Ficha de Avaliação para Pediatria

FICHA DE AVALIAÇÃO EM PEDIATRIA
ANAMNESE:
Nome:_________________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/_____/_______. Idade:_________. Sexo: M ( ) F ( )
Data da avaliação:_____/______/_______. Data do início:____/_____/_______
Diagnóstico de origem:____________________________________________________
Responsável pela criança:__________________________________________________
Telefone: _____________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA:
Gravidez (saúde da mãe, movimentos fetais, parto, peso ao nascer, gestação
programada, pré-natal, intercorrências):_______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXAME FÍSICO:
Tônus (pescoço, tronco e membros):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________
Padrões Motores e Posturais:
Supino:________________________________________________________________
Prono:_________________________________________________________________
Sentada:_______________________________________________________________
Em pé:_________________________________________________________________
Marcha:________________________________________________________________
Correr:_________________________________________________________________
Saltitar:________________________________________________________________
Pular obstáculos:_________________________________________________________
Manipulação de objetos:___________________________________________________
AVD’s:
Alimentação:____________________________________________________________
Higiene:_______________________________________________________________
Vestuário:______________________________________________________________
1. Avaliação postural (descrição de alinhamento ativo de tronco, controle de tronco,

base de suporte).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Avaliação do controle da função motora (marcha, assimetrias, descrição de controle
de movimento, amplitude de movimento, força, coordenação, ritmo, iniciação e
sequenciamento do movimento, execução da tarefa).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
Medicação:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cirurgia prévia:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Órteses:________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Exames complementares:__________________________________________________
______________________________________________________________________
Objetivo /preocupação dos Pais:____________________________________________

______________________________________________________________________
Se criança maior ou adolescente: função que deseja como meta: __________________

______________________________________________________________________
Objetivos:_______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tratamento:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Recife,_________________________________
_____________________________________
Avaliador

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FICHA DE AVALIAÇÃO EM PEDIATRIA

1. Avaliação postural (descrição de alinhamento ativo de tronco, controle de tronco,

Objetivo /preocupação dos Pais:____________________________________________

Se criança maior ou adolescente: função que deseja como meta: __________________

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