Aula 04 Slides

07/10/2019
Universidade de São Paulo

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
NEUROFISIOLOGIA DA NOCICEPÇÃO
& PERCEPÇÃO DE DOR
MECANISMOS DE MODULAÇÃO CENTRAL E PERIFÉRICA
NÚCLEO DE PESQUISA EM DOENÇAS CRÔNICO-DEGENERATIVAS
LABORATÓRIO DE ANÁLISE DA POSTURA E DO MOVIMENTO HUMANO - LAPOMH
Anamaria Siriani de Oliveira
Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor
TÓPICOS
Receptores sensoriais e fibras nervosas

Neurotransmissores e substâncias facilitatórias e inibitórias
Transmissão Neural
– Neurônios de 1ª, 2ª e 3ª ordem
Nocicepção (dor aguda inflamatória e dor crônica)

Vias ascendentes e projeções centrais
Vias descendentes
Sensibilização periférica e central
Mecanismos de modulação
– Teoria das Comportas
– Mecanismos Descendentes
– Influência da Neuromatriz
Percepção da Dor
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Receptores Sensoriais
Fontes de Estímulos
Externa –Exterocepção
Interna – Interocepção (vísceras)

– Propriocepção
(músculos, tendões, articulações)
Responsável pela transdução de diferentes energia (especifidade) para

estimulo elétrico
Cada estímulo irá gerar um determinado valor de resposta no receptor –

potencial receptor (abertura de canais de Na+ de forma gradual)
Receptores Sensoriais
Neurônio Especializado Células Epiteliais Especializadas
Mecanorreceptores
Termorreceptores
Proprioceptores
Nociceptores
Eletromagnéticos
Quiomiorreceptores
A
C
2
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Termorreceptores
10 ... 20
Temperatura °C
Termorreceptores + Terminações nervosas livres
Morno Quente Escaldante
Dor por
Frio
Dor por
Calor
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Potencial de ação no receptor
Potencial de Receptor Potencial de Ação
OU Neurônio de
Primeira Ordem
Canais de Sódio 1º nó de Ranvier

Regulados por
Pressão
Canais de Sódio Quanto mais potencial de

Regulados por receptor maior frequência de
Voltagem potenciais de ação
Recepção de Estímulos Nociceptivos vs. Percepção de Dor
É um mecanismo de proteção!
A dor deve ser compreendida como uma percepção complexa
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Informação vital sobre receptores
Receptores estão espalhados por todo o corpo e

eles captam uma variedade de estímulos
Embora tenhamos começado pelos receptores da

pele, músculos e ossos, a maior parte dos
receptores estão localizados no cérebro e
respondem a substâncias químicas
Quando o nível crítico de excitação de um neurônio

é atingido, então uma mensagem é enviada para
medula espinhal em forma de pulso elétrico
Quando uma mensagem de perigo/ameaça

(nociceptiva) atinge a medula espinal, essa causa a
liberação de substâncias químicas excitatórias na
sinapse
Explain Pain - Butler & Moseley, 2013
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Neurônios de Primeira Ordem
Quatro Tipos de Neurônios de 1ª Ordem:
– A (alfa)
– A (beta)
– A (delta)
– C
Fibras A e A = rápidas, de grande diâmetro

Fibras A e C = lentas, de pequeno diâmetro
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Diâmetro de fibras e velocidade de condução
0,5 m/s
30 m/s
Classificação por Grupos

Grupo Ia – Ø17 micrômetros – A fuso
Grupo Ib - Ø16 micrômetros - A  OTG
Grupo II - Ø8 micrômetros - A  e γ – fuso e tato
Grupo III – Ø3 micrômetros - A  delta
Grupo IV – Ø2 a 0,5 micrômetros - C
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Neurônios Aferentes de Primeira Ordem

Limiar baixo
Terminação Nervosa Livre

Limiar alto

Receptores Polimodais
mecânica, elétrico, químico (potássio, bradicinina etc)
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Neurônios Aferentes de Primeira Ordem
Estímulos térmicos, mecânicos, químicos e elétricos podem

ser nociceptivos dependendo da intensidade e frequência
Receptores nociceptores - são descritos três tipos:

a) Nociceptores termo-sensíveis : excitados por temperaturas
acima de 45 graus e no congelamento.
b) Nociceptores mecano-sensíveis: sensíveis a deformações
nocivas.
c) Nociceptores quimio-sensíveis: excitados por substâncias
químicas
d) Nociceptores polimodais: excitados por mais de um tipo de
estímulo.
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Dor rápida e dor lenta
Dor Rápida – epicrítica – discriminativa

localizadas na pele
Dor Lenta – protopática - pouco definida

localizadas na pele e profundos em ligamentos e músculos
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Neurotransmissores: facilitadores e inibidores da transmissão sináptica
Substâncias transmissoras sintetizadas,

armazenadas em vesículas e liberadas na
terminação de um neurônio após um estímulo
Na fenda sináptica, ligam ao sítio receptor do
próximo neurônio sempre que disponível e é
possível desativa-los
Facilitam: fazendo o neurônio seguinte mais

responsivo ou reduzindo a ação de inibição
neuronal
Inibem: fazendo o neurônio menos responsivo ou
ativando neurônios inibitórios
Liberação no sentido drômico (periferia-

segmentar/central) e antidrômico
(central/segmentar-periferia)
up- and down-regulation
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Em
resumo!
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“Neurotransmissores”
Neurotransmissores excitatórios
– Glutamato
Ca, Mg, NMDA – alteração do limiar de excitabilidade da célula de
transmissão
– Cininas (substância P, neurocinina A e neurocinina B)

SP- informa o SNC a ocorrência da lesão, inflamação, modula ações
– Peptideo gene-relacionado a Calcitonina

– Polipeptídios vasoativos intestinais
– Somatostatina
Inflamação
– Bombesina - neuropeptídeo
age na substância gelationosa
Neurotransmissores inibitórios
– ácido gamma amino butírico (GABA)
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Facilitadores e Inibidores da Transmissão Sináptica
Certas substâncias não são verdadeiros neurotransmissores, mas podem facilitar

ou inibir a atividade sináptica:
Transmissores amino-biogênicos
– Serotonina: ativa nas vias descendentes
Receptores pré (up) e pós sinápticos (down-regulation) criando neurotoxicidade e
amplificação
– Norepinefrina: inibe a transmissão da dor entre os neurônios de 1ª e 2ª ordem
Péptides neuroativos
– Encefalina: opióide ativo nas vias descendentes
– Betaendorfina: opióide endógeno ao SNC
– Substância P: dos neurônios primários de pequeno diâmetro
A substância P inicia os impulsos elétricos que vão das fibras aferentes
primárias para a medula espinhal, ou seja, a substância transmissora entre as
fibras aferentes de 1ª & 2ª ordem (up-regulation é liberação drômica)
A substância P promove também down-regulation e liberação antidrômica
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Transmissão Neural (Neurônios de Primeira Ordem)
Neurônios de 1ª ordem ou
aferentes primários transmitem
impulsos dos receptores
sensoriais até o corno dorsal da
medula espinhal
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Neurônios de primeira ordem
A beta Poucas A delta

Tato e pressão A delta Térmicos e Mecânicos
C Poucas C
A delta
Lâminas de Rexed
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Distribuição dos dendritos de neurônios de primeira ordem
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Neurônios de primeira ordem
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Transmissão Neural (Neurônios de 2ª Ordem)
Aferentes de 2ª ordem conduzem

mensagens sensoriais do corno
dorsal para o cérebro
Aferentes de 2ª ordem são

categorizados como:
– wide dynamic range/ largo
espectro
– nociceptive specific/ específicos
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Transmissão Neural (Neurônio de 2ª Ordem)
Interneurônios
Aferentes de 2ª ordem wide

dynamic range recebem inputs
das fibras C, A beta e A gama e
A delta (dor difusa)
Aferentes de 2ª ordem
nociceptive specific respondem
exclusivamente à estimulação
nóxia recebem inputs somente
das fibras A delta (epicritica)
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Neurônios de segunda ordem
A beta A delta em alta intensidade de

Tato e pressão disparo - NS - ajudam na
informação somatosensória
C – interneurônio inibitório e
“se possível” com WDR
Ajudam na informação
afetiva-motivacional,
Poucas C autonômica e cognitiva da
dor.
A delta – WRD e em alta

intensidade de disparo ,
informam nocicepção
através deles, tanto de
origem somática quando
visceral.
“Dor Referida”
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Dor Visceral e Referida
https://youtu.be/yIHeN8g2E_0
Fisiologia da Dor Stephan Altmayer
19:35 a 22:29
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Neurônios 2ªordem – Trato (neo)espinotalamico lateral e espinoreticulotamico
Espinoretículo Talâmico
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Trato espinoreticulotalâmico e trato (neo)espinotalâmico lateral
Fibras C – dor lenta – trato

espino(reticulo)talâmico ou
paleoespinotalâmico – núcleo ventro-
posterior e núcleo medial – projeções
subcorticais não-somatosensorial
(formação reticular, sistema límbico,
hipotálamo, lobo frontal) (afetivo,cognitivo,
autonômico)
Temperatura e dor
A delta – dor rápida – trato espinotalâmico
lateral ou neoespinotalâmico – núcleo
ventro-postero-lateral (sistema leminiscal)
– córtex somatosensorial (sensório-
discrimitativo)
Pressão e tato leve
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Informação vital sobre a transmissão na medula
Os receptores dos neurônios mensageiros

de perigo/ameaça (neurônio de segunda
ordem) são ativados pelas substâncias
excitatórias liberadas e quando a excitação
crítica do mensageiro é atingida, então a
mensagem de perigo é enviada para o
cérebro
A mensagem é processada em todo cérebro

e, se o cérebro concluir que você está em
perigo e precisa tomar alguma atitude
(comportamento), ele produzirá a sensação
de dor
O cérebro ativa vários sistemas que juntos

trabalham para livrar você do perigo/ameaça
e isso é muito bom
Explain Pain - Butler & Moseley, 2013
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Transmissão Neural (Neurônios de 3ª Ordem)
Todos esses neurônios fazem

sinapse com os neurônios de
3ª ordem, os quais levam as
informações aos vários
centros cerebrais, nos quais
as aferências são integradas,
interpretadas e influenciadas
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Tálamo somatosensorial (VPL/VPM) e córtex (áreas 3a, 3b, 1 e 2)
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Representação somatossensorial no corte e plasticidade
PLASTICIDADE
Winder Penfield
Longa duração do quadro álgico ou alta
Mapeamento cerebral sensitivo e motor intensidade de dor – Sensibilização neuronal,
alterando a representação da área de dor a nível
talâmico e cortical
Woof & Salter, 2000
Flor H. 2003. Cortical reorganization and chronic pain: implications for rehabilitation
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Projeções centrais
DOR – “Sofrimento” DOR “Localização”

Dimensão Afetiva - Motivacional
Dimensão Sensitiva Discriminativa
Dimensão Cognitiva - Avaliativa
Avaliativa Lobo Frontal Córtex Somato-Sensorial

Emocional Sistema Límbico
Autonômica Hipotálamo
Sensibilização NÚCLEO NÚCLEO
Cognitiva-Afetiva INTRALAMINAR VENTROBASAL
TÁLAMO
Sensibilização Controle
Periférica Descendente
FORMAÇÃO RETICULAR
NOCICEPTORES
TSR TST
MEDULA ESPINAL
Quadrante Anterolateral Contralateral
PROCESSAMENTO SEGMENTAR
Fibras A-delta Sensibilização

Fibras C Central
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Neuromatriz da dor
Estudos de neuroimagem e
neurofisiológicos demonstraram
que os estímulos nociceptivos
suscitam respostas em uma
extensa rede cortical incluindo
áreas somatossensoriais, insulares
e cingulares, bem como áreas
frontal e parietal. Esta rede, muitas
vezes referida como a "matriz da
dor", é vista como representante
da atividade pela qual a
intensidade e desagrado suscitado
pela percepção de um estímulo
nociceptivo são representados
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Ter dor e como ir na padaria
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Sensibilização Periférica
Dor nociceptiva
Processo inflamatório por lesão tecidual
Inflamação neurogênica (liberação
antidrômica pela maior frequência de
estímulos no gânglio dorsal)
Sensibilização periférica inclui

hipersensibilidade mecânica e
térmica ao calor
Se um paciente queixa de dor em um

nível vertebral durante uma manobra
diagnóstica e então você aplica um
modalidade de calor superficial e a
sensibilidade local não piora ou só
aparece na manobra, então não há
sensibilização periférica
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Sensibilização Periférica
Hiperalgesia Primária
Amplificação a intensidade de dor
causada por um estímulo nóxico térmico
ou mecânico
Alodinia Primária
Presença de percepção de dor causada
por um estímulo não nóxico toque leve,
ou seja um terminação nervosa livre
“silencioso” que tem o limiar reduzido
pela presença da “sopa inflamatória”
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Hu et al. 1992. Mudança neuropática no campo mecanorreceptivo cutâneo de um neurônio
registrado no núcleo caudado do trigêmeo. O neurônio é um WDR visto que ativou sensação
de tato (preto) e pressão (cinza).
Se o tempo de instalação da resposta de aumento do campo receptivo (aumento da excitabilidade do 2º neurônio)

acontece em no máximo 10 min após o evento nociceptivo, a sensibilização central acontece independente da
cronificação da dor?
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Sensibilização periférica: além do dano tecidual
O que pode influenciar a Sensibilização Periférica?
Lesão Tecidual Inflamação

Lesão Tecidual Inflamação
Problemas no Sono Estresse Respostas Imunológicas
Nociceptores podem sofrer plasticidade e permanecer “sensibilizados”

mesmo após o evento inicial ter cessado
Reichling e Levine Trends in Neuroscience 2009

Schuh-Hofer et al 2013
McMahon et al Nature Neurosciene 2015
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Informação vital sobre sensibilização periférica
A lesão tecidual causa inflamação que ativa

os receptores de perigo/ameaça e faz com
os neurônios fiquem mais sensíveis
A inflamação tem curta duração porque o

processo de cura é também relativamente
rápido
A cura do tecido depende de suprimento

sanguíneo e das exigências do tecidos, mas
todos podem ser curados, mesmo os nervos
Os próprios nervos e o gânglio da raiz dorsal

podem estimular os receptores de perigo
Quando a lesão está no nervo o movimento

e o estresse costumam fazer pior. A boa
notícia é que existe pessoas que tiveram
seus nervoso machucados e vivem sem dor
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Sensibilização central
ou plasticidade uso-dependente
Lesão
Nervosa
Lesão tecidual
Inflamação Sensibilização
WDR
Resposta amplificada ao Diminuição do limiar Expansão dos campos

impulso aferente receptivos
Aferência não nóxica torna-se
Dor exagerada dolorosa Dor difusa e sensibilidade
aumentada
Hiperalgesia Secundária Alodínia Secundária
Na medula espinhal, a estimulação repetida (em força constante) de aferentes da raiz dorsal, incluindo fibras C nociceptiva, pode provocar um
aumento progressivo no número de potenciais de ação gerados por neurônios e interneurônios. Este fenômeno é denominado “Wind-Up" e é
usado como um modelo celular de sensibilização que se desenvolvendo ao nível do sistema nervoso central.
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Sensibilização Central
Hiperalgesia
Primária
Mecânica e
Térmica Wind-Up Potencialização
Hiperalgesia Expansão de Campo Receptivo

Secundária
Mecânica
NO CORNO DORSAL
SNP SNC Despolarização
Excessiva
INFLAMAÇÃO ou LN Corno Dorsal Dor Excitotoxicidade
Fibra C – Glutamato Pós
Sináptico que interage
com receptores NMDA
Atividade
Neurônio de 2ª Receptor NMDA
Espontânea nas
ordem WDR sintetiza Óxido Nítrico e
Fibras C hiperexcitabilidade libera pré-sináptico
ON aumenta a
Mecanoreceptores Núcleo do expressão de canais n-
de Baixo Limiar Corno Dorsal Toque
cálcio voltagem
A-delta dependente que são
amplamente
Toque / Pressão responsivos a
glutamato e SP
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Neurofisiologia da Dor
Substâncias na Sensibilização
Periférica e Central
22:29 a 22:18
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Via descendente “inibitória” – via do SNC a medula
A estimulação das vias descendentes do Influência

Ponte Central
trato dorsolateral da medula espinhal Locos
Coeruleus
pelos aferências das fibras aferentes A-
(tato e pressão) e também A (dor rápida)
Núcleo
Substância
e C (dor lenta), resulta num “reforço Magno
Cinzenta
da
químico ao fechamento das Periaquidutal
Rafe
comportas” aos impulsos de dor
conduzidos pelas fibras aferentes A e C Trato
Espinoencefálico WDR
na modulação segmentar
neurônio
Trato
Dorsolateral
Há indícios de que as experiências Liberação de

Liberação de Norepinefrina
prévias, condicionamento operante, Serotonina
influências emocionais, o ambiente e
contexto, entre outros fatores influenciem Encefalina
Célula de
nessa via e, portanto, na transmissão da interneurônio Transmissão
*Llberação de Encefalina encefalinérgico
mensagem, na percepção (consciência)
da dor e no comportamento doloroso fibras A e C Substância
Gelatinosa no
Corno Dorsal da
*A ação inibitória das fibras largas de tato e pressão Aβ também é mediada por encefalina Medula Espinal
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Inibições da
Nocicepção no SNC
Perdoem ele dizer dor quando é nocipeção!

26:09 ao fim
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O que acontece se a dor persiste?
A nocicepção persistente pode ser um comando para reorganização cortical

(neuroplasticidade)
Estímulos físicos, cognitivos ou comportamentais repetidos ou intensos

causam reorganização por efeito da sensibilização
“Falha” de habituação à estimulação prolongada ou de intensidade forte
Alterações funcionais e químicas no cérebro com ampliação de receptores,

canais iônicos abertos por mais tempo (potenciação de longa duração ou
“memória”), aumento de campo receptor e envolvimento de mais regiões
Redução da modulação inibitória da nocicepção
Provável contribuição de células da glia (neuroinflamação)
Mudança de comportamento - condicionamento operante
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Há 40 anos não se sabia a participação do cérebro
Pain: its physiology and rationale for management.

“Assim, o córtex pode desempenhar um papel ainda
Part I. Neuroanatomical Substrate of Pain
Beverly Bischop
pouco definido na dor, mas é presumido não ser parte
Physical Therapy (1980)
importante de uma via de dor específica”
Hoje sabemos que o córtex sofre modificações

na medula ampliando ou reduzindo a
nocicepção mas que também sofre
modificações em decorrência da nocicepção
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Aumento persistente na atividade

periférica ou no corno dorsal da
medula favorece a
neuroplasticidade cerebral
BOTTON UP
OVERACTIVITY
Aumento da atividade
nociceptiva
BOTTON UP LOW
ACTIVITY
Diminuição da atividade
Inibitória
50
A plasticidade causada pela excitotoxidade muda as respostas esperadas das terapias
EM PESSOAS SEM DOR PERSISTENTE DISFUNÇÃO DA ANALGESIA ENDÓGENA DURANTE

EXERCÍCIO AERÓBICO EM PACIENTES COM DOR
Esforço aeróbico maior que 60-70% do VO2máx MUSCULOESQUELÉTICA PERSISTENTE OU WIDESPREAD
Goldfarb et al 1997 Koltyn 2000
Síndrome de fadiga crônica – 5min de

Ativam mecanismos opiódes endógenos e não opiódes caminhada a 5km/h e 3 estágios de aumento
que aumentam o limiar de dor progressivo da inclinação de 5
Droster et al 1991 Marek et al. 1992
Aumentou o limiar de dor em saudáveis
Diminuiu o limiar de dor nos pacientes
Efeito antidepressivo
Ransford 1982
Whiteside et al 2004
Sensação subjetiva de bem estar

Nutter 1988 Simons & Birkimer 1988 Whisplash crônica
Van Oosterwijck et al 2010
Socialização Dor crônica lombar
Guvevivh et al 1994 Ferrel et al 1997 Hoffman et al 2005
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Via descendente “inibitória” – via do SNC a medula
A estimulação das vias descendentes do Influência

Ponte Central
trato dorsolateral da medula espinhal Locos
Coeruleus
pelos aferências das fibras aferentes A-
(tato e pressão) e também A (dor rápida)
Núcleo
Substância
e C (dor lenta), resulta num “reforço Magno
Cinzenta
da
químico ao fechamento das Periaquidutal
Rafe
comportas” aos impulsos de dor
conduzidos pelas fibras aferentes A e C Trato
Espinoencefálico WDR
na modulação segmentar
neurônio
Trato
Dorsolateral
Há indícios de que as experiências Liberação de

Liberação de Norepinefrina
prévias, condicionamento operante, Serotonina
influências emocionais, o ambiente e
contexto, entre outros fatores influenciem Encefalina
Célula de
nessa via e, portanto, na transmissão da interneurônio Transmissão
*Llberação de Encefalina encefalinérgico
mensagem, na percepção (consciência)
da dor e no comportamento doloroso fibras A e C Substância
Gelatinosa no
Corno Dorsal da
*A ação inibitória das fibras largas de tato e pressão Aβ também é mediada por encefalina Medula Espinal
52
A dor crônica influencia do exercício sobre a modulação descendente
BOTTON UP LOW
ACTIVITY
Diminuição da atividade
Inibitória
Exercícios atuam aqui!
BOTTON UP
OVERACTIVITY
Aumento da atividade
nociceptiva
Butler & Moseley, 2013. Explain Pain
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Potenciação de Longa Duração – Memória de Dor
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A contribuição das células da glia Chamessian & Zhang Science 2016
Produção e liberação de citocinas pró-inflamatórias

(TNF-alfa, interleucinas 1 beta e 8, BDNF) e
sensibilização dos neurônios do corno dorsal
Maior atividade das células da glia do tálamo de
pessoas com dor lombar (medido por PET-Scan)
comparado com controles
Ji et al. Pain 2013
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Redução
Emotional and de serotonina
Painful Physical Symptoms:e norepinefrina
A Shared Neurochemical Link in Depression?1-3
Desregulação da 5-HT e da NE no
cérebro está fortemente associada
à depressão
Por causa desse mesmo
desequilíbrio de 5-HT e NE da
medula espinhal, o cérebro pode
perceber uma dor amplificada em
sinal
1. Gallagher RM, et al. Semin Clin Neuropsychiatry. 1999;4(3):203-220.

2. Basbaum AI, et al. Ann Neurol. 1978:4(5):451-462.
3. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383.
56
Alteração da representação no córtex somatossensorial
Winder Penfield
Mapeamento cerebral sensitivo e motor
PLASTICIDADE
Reorganização no córtex motor relacionada a
dor fantasma crônica em membro superior.
Os pacientes tiveram que enrugar os lábios.
Observe a ativação mais medial/superior e mais

espalhada na área do córtex somatossensorial
nos pacientes com dor no membro fantasma
Flor H. J Rehabil Med. 2003 May;(41 Suppl):66-72
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A dor crônica provoca mudanças no tamanho e organização do mapa

somatossensorial de pacientes com Síndrome de Dor Complexa
Regional
Malhöfner et al Neurology 2003
A dor crônica pode reduzir

a área de representações
dos dedos e afetar o
processamento tátil
Juottonen, et al 2002
Paciente com dor crônica exibe alteração proprioceptivo e pode não ser capaz de acertar
um alvo há apenas 10 cm de distância
Ghez et al 1995
58
Imprecisão e espalhamento pela desinibição intracortical
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Reorganização do córtex motor
Figura 2. Mapas normalizados do córtex motor direito e Figura 5. Volume dos mapas sos fascículos
esquerdo para os fascículos curtos/profundos do curtos/profundos do multifidus (DM) e do longissimus
multifidus (DM; painel esquerdo) e longissimus erector erector spinae (LES) dos grupos sadios (branco) e dor
spinae (LES) (LES; painel direito), para grupos sadios lombar (preto). Média e intervalos de confiança de 95%
(Healthy- painel superior) e dor lombar (LBP - painel são mostrados. Observe o volume reduzido do mapa no
inferior). Linhas pontilhadas denotam planos sagital e grupo com lombalgia em comparação com indivíduos
frontal, intersectando-se no vértice. Observa-se que os saudáveis. *P <0,05. R indica direita; L, esquerda.
mapas corticais motores para o multifidus se sobrepõem
ao longissimus erector spinae no grupo lombalgia,
enquanto o DM está localizado posteriormente em
comparação ao LES no grupo saudável.
Tsao et al. Spine 2011 Oct 1;36(21):1721-7
60
Matriz de saliência - V. Legrain et al. Progress in Neurobiology 93 (2011) 111–124
Matriz de Saliência
Rede cortical com função de detecção, orientação

da atenção e reação à ocorrência de eventos
sensoriais salientes e significativos para a
integridade do corpo independentemente do canal
sensorial através do qual esses eventos são
transmitidos
Rede atua como um sistema defensivo

sinalizando ameaças potencialmente prejudiciais
para o corpo, a ênfase não está mais na
qualidade da sensação provocada por estímulos
nocivos, mas na ação provocada pela ocorrência
de ameaças potenciais
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07/10/2019
A matriz de dor em questão
Rejeição social ativa as mesmas áreas

envolvidas no processamento da dor
então...
Ressonância magnética funcional usada
como diagnóstico da dor?
Uso como prova jurídica?
mas e as pessoas sem dor que ativam as
mesmas áreas cerebrais?
62
Processamento da dor no cérebro envolve uma rede de estruturas que conferem a experiência pessoal
4 controles pareados por idade

24 estímulos
mecânicos no dorso
da mão
estímulo nociceptivo
transiente
Neste estudo encontrou-se respostas de

ativação da matriz de dor em indivíduos
congenitamente incapazes de experimentar
dor semelhantes a controles. Portanto, não é
possível usar a ativação da matriz de dor
como “diagnóstico” ou para testar efeito de
2 pacientes com insensibilidade congênita a dor
medicamentos, já que a matriz pode ser
ativada frente a um estimulo saliente
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Sensibilização por medo – pensamentos virais
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Exposição gradativa a exercícios e atividades
Neuromatriz da dor ou Pain Neurotag
Neurotag = Rede Neural (orquestra) – um resultado
Pain Neurotag - redes funcionais de neurônios em diferentes

áreas do cérebro envolvidas no processamento da dor
Neurotag primária: afeta uma ação no “órgão” final p.ex. um

comando motor e a percepção da dor
Neurotag secundária: influencia na ação de uma neurotag

primária seja por modular o número de neurônios ou a
precisão na ativação da rede
Wallwork et al. Br J Sports Med. 2016 Aug;50(16):990-6
65
32
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Conceito dominante de relação dor e movimento
Nocicepção
Conduzido
externamente
Ameaça Detectada
Visualmente
Expectativa de
Ameaça Neurotag Primária
Dor
de Dor
Conduzido
internamente
Percepção do estado
tecidual atual
Movimento
Percepção corporal
de posição/local
Dor causa prejuízo ao movimento
como um ciclo vicioso
Ameaça Social
Eliminar a dor normaliza o movimento
66
Conceito alternativo da relação dor e movimento sob a ótica da neurotag
Nocicepção
Conduzido
externamente
Ameaça Detectada
Visualmente
Neurotag Primária Dor
Expectativa de de Dor
Ameaça
Neurotag Primária
Movimento
de Movimento
Conduzido
internamente
Percepção do estado
tecidual atual
Da mesma forma que nocicepção não é suficiente ou
Percepção corporal necessária para a percepção de dor, não deve ser
de posição/local impedimento para o movimento
Embasa o uso de treinamentos de imagética motora como

Ameaça Social forma de dissociar as respostas de dor e movimento
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33
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As contribuições cerebrais para dor além da nocicepção – Woo et al. 2016
‘anti-pain’ effects em várias regiões para valor

motivacional (cortéx pré frontal ventromedial and núcleo
accumbens), contexto e memória (hipocampo and
parahipocampo) e contexto cognitivo (cortéx pré frontal
dorsolateral)
‘pro-pain’ effects em regiões que recebem as aferências

nociceptivas (incluindo operculo, insula e cortex
cingulado) e regiões frontais associadas a processos
cognitivos de alto nivel como (p.ex. cortéx pré frontal
dorsomedial)
68
A neuroplasticidade decorrente da dor pode acontecer em diferentes níveis
Modificações no Cérebro
Modificações no corno
dorsal da medula espinal
Hiperexcitabilidade e
Sensibilização dos
Neurônios Primários
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34
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Neuroplasticidade e Nociplastia – O Sistema Hipersensível
Amplificação sensorial
Chen, Curr Pain Headache (2009)
Mudanças nas representações sensoriais

e motoras
Diers et al., J Clin Neurophysiol (2007)
Mudanças de percepção da imagem

corporal
Navarro, Int Rev Neurobiol (2009)
Mudanças no controle motor

Zhang et al., Neurscience (1998)
Achados bilaterais
Vartiainen et al., J Pain (2009)
Persistência e a amplificação da dor

Chen, Curr Pain Headache (2009)
70
Informação essencial nociplastia
Quando a dor persiste, o alarme do sistema de perigo

torna se mais sensível
Os neurônios mensageiros de perigo (2ª ordem) torna-se

mais excitável e produz mais receptores para as
substâncias químicas excitatórias
O cérebro começa a ativar neurônios que liberam

substâncias químicas excitatórias no corno dorsal da
medula
O sistema de resposta se tornam mais ativos e começam a

contribuir para o problema
O Cérebro se adapta tornando mais eficiente em produzir

dor (a melodia da dor)
os receptores de perigo dos tecidos contribuem cada vez

menos para mensagem de perigo que chega ao cérebro
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E NA SEGUNDA-FEIRA QUANDO EU ENCONTRAR MEUS

PACIENTES???
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Quantos pacientes com sensibilização central vou encontrar na segunda-feira?
Estudo que mostrou que o tempo de

duração de sintomas não significa
que o paciente tem dor com
predomínio de sensibilização
central
149 pacientes de um ambulatório

de fisioterapia musculoesquelética
do sistema público
54% Nociceptivos
25% Neuropática Periférica
21% Sensibilização central
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Quantos pacientes com sensibilização central vou encontrar na segunda-feira?
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07/10/2019

Universidade de São Paulo

LABORATÓRIO DE ANÁLISE DA POSTURA E DO MOVIMENTO HUMANO - LAPOMH

Anamaria Siriani de Oliveira

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Receptores sensoriais e fibras nervosas

Nocicepção (dor aguda inflamatória e dor crônica)

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Interna – Interocepção (vísceras)

Responsável pela transdução de diferentes energia (especifidade) para

Cada estímulo irá gerar um determinado valor de resposta no receptor –

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Neurônio Especializado Células Epiteliais Especializadas

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Termorreceptores + Terminações nervosas livres

Morno Quente Escaldante

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Potencial de ação no receptor

Potencial de Receptor Potencial de Ação

Canais de Sódio 1º nó de Ranvier

Canais de Sódio Quanto mais potencial de

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Recepção de Estímulos Nociceptivos vs. Percepção de Dor

A dor deve ser compreendida como uma percepção complexa

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Informação vital sobre receptores

Receptores estão espalhados por todo o corpo e

Embora tenhamos começado pelos receptores da

Quando o nível crítico de excitação de um neurônio

Quando uma mensagem de perigo/ameaça

Explain Pain - Butler & Moseley, 2013

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Neurônios de Primeira Ordem

Quatro Tipos de Neurônios de 1ª Ordem:

Fibras A e A = rápidas, de grande diâmetro

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Diâmetro de fibras e velocidade de condução

Classificação por Grupos

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Neurônios Aferentes de Primeira Ordem

Terminação Nervosa Livre

Terminação Nervosa Livre

Terminação Nervosa Livre

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Neurônios Aferentes de Primeira Ordem

Estímulos térmicos, mecânicos, químicos e elétricos podem

Receptores nociceptores - são descritos três tipos:

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Dor rápida e dor lenta

Dor Rápida – epicrítica – discriminativa

Dor Lenta – protopática - pouco definida

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

Neurotransmissores: facilitadores e inibidores da transmissão sináptica

Substâncias transmissoras sintetizadas,

Facilitam: fazendo o neurônio seguinte mais

Liberação no sentido drômico (periferia-

Neurofisiologia da Nocicepção e Percepção de Dor

– Cininas (substância P, neurocinina A e neurocinina B)

– Peptideo gene-relacionado a Calcitonina