“Dor cronica e dor

neuropática como
elas acontecem”
Luiz Cláudio Modesto Pereira
Neurocirurgião funcional do HBDF e H. Santa Luzia
Membro da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor –
SBED
Membro da Sociedade Internacional para Estudo da
dor
 Simples ou
complicado?
Definição de dor:
"Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável
vinculada à imagem simbólica de dano tecidual presente ou
potencial ou descrita como relacionada à lesão.”

Os componentes sensorial, cognitivo, mnéstico , afetivo e

comportamental estão interligados
Dor crônica
“Dor que perdura além do tempo de recuperação, cicatrização ou
estímulo doloroso” - “Dor que persista por mais de 3 ou 6 meses,
apesar do tratamento”
“Dor por fenômenos diferentes da dor aguda, relacionada a cancer,
processos crônicos ou degenerativos, lesão do Sistema Nervoso ou
causa não identificada.

Segundo Bônica 30 % dos americanos sofrem de condições que se

associam a dor crônica...
Temporalidade da dor

Período de tempo
transcorrido até resolução

<1 mês >3 meses

•Geralmente < 3 meses •Dor superior a 3 meses, contínua ou
recorrente2
•Função Protetora/ Dor de Alarma
•Usualmente não exerce função protetora3
•Frequentemente resulta de lesão tecidual •Dor que persiste após a resolução da
identificável que, ao ser resolvida, resulta
condição causal
em desaparecimento da dor
•Afeta a saúde e a qualidade de vida3
•Frequentemente auto-limitada •Pode ser considerada como uma doença
por si só
1. Cole BE. Hosp Physician. 2002; 38: 23-30.
2. 2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain.
•Difícil tratamento
2001.
3. 3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996.
Dor crônica:
Evolução pós lesional : Melhora x estável x piora
• prognóstico pós lesão reparada do SNP:
Tipos mais freqüentes
de dor crônica
• Dor nociceptiva
– Dor miofascial
– Dor pós operatória
• Dor oncológica
• Dor neuropática
– Neuralgias e díneas...
– Dor por deaferentação
– Sind. Dolorosa Comp. Regional
– Dor central
• Dor difusa
 Dor neuropática
Relato de caso

1948 - Neuralgia pós herpetica

• Alcoolização do Nervo infra-orbital
• DXT gânglio de Gasser
• Ressecção parcial-total V (sensitivo)
• Bloqueio do gânglio esfenopalatino
• Bloqueio do gânglio estrelado
Sugar O, Bucy PC. AMA Arch Neurol Psychiatry.
1951 Feb;65(2):131-45 .
Dor neuropática
Relato de caso

• Excisão do cortex sensorial contralateral

para face
• Excisão do cortex sensorial ipsilateral
para face

Sugar O, Bucy PC. AMA Arch Neurol Psychiatry.

1951 Feb;65(2):131-45 .
Relato de caso
• Electroconvulsoterapia
• Lobotomia bilateral prefrontal

Resultados:
“Pain was not as troublesome as
before”
Paciente satisfeito sem iniciativa
Paciente morreu 8 meses após o
último procedimento
Sugar O, Bucy PC. AMA Arch Neurol
Psychiatry. 1951 Feb;65(2):131-45
.
 Descreva as
anormalidades
desenhadas
Descreva o
impacto
 Tipos de dor
Nociceptiva e Neuropática...

Reações FISIOLÓGICAS
adequadas a estímulos
dolorosos
Reações INADEQUADAS
Exemplos resultantes de lesão ou
• Cervicobraquialgia e Lombociatalgia alteração funcional
• Radiculopatia cervical, torácica e lombar direta do Sistema Nervoso
• Dor Oncológica
• Neuropatia Compressiva (ex. Síndrome do túnel
do carpo)
Dor crônica é frequente
Prevalência de Dor Crônica na População Geral

Salvador (BA)

(n=2.297 com idade superior a 20 anos)

Sá KN et al. Pain 2008; 139;498-506

 Prevalência estimada de dor
Neuropática nos EUA *
Condição No. casos

Neuropatia diabética dolorosa 600,000

Neuralgia Pos-Herpética 500,000
Dor Cancer-associada 200,000
Lesão da medula espinhal 120,000
Causalgia e distrofia simpática (dor complexa regional) 100,000

Esclerose Múltipla 50,000

Dor fantasma 50,000

Pos-AVE 30,000
HIV-associada 15,000
Neuralgia Trigeminal (tic douloureux) 15,000

Dor lombar crônica 2,100,000

Total (excluindo dor lombar) 1,680,000

BennettTotal (incluindo
GJ. Hosp dor lombar)
Pract. 1998;33:95-114. 3,780,000
Prevalência e impacto econômico
Dor Lombar Crônica Dor lombar
alguma x
Sem dor
lombar
No Brasil: 1994 ~ 5.000.000 pacientes
consultaram por dor na coluna
Prevalência estimada de dor lombar crônica:
14,7%,
• ex-fumantes (19,7%),
• pessoas com circunferência da cintura
acima da normalidade (16,8%)
• escolaridade baixa (17,4%) So 1 x
2a X em 1 ano

Impacto da Lombalgia Crônica (Dados do Reino

Unido e OMS)
• 1/5 dos gastos totais a saúde
• 1,5% do produto interno bruto
• 3x o custo de todos os tipos de câncer
• Custos com medicação representam
apenas 1% do custo total
Só 1 X
2a X na vida
Phillips CJ. Expert Rev Pharmacoeconomics
Outcomes 2006; 6(5):591-601
afastamento

Almeida ICGB. Rev. bras. ou consulta

ortop. vol.43 no.3 Mar. 2008

Prevalência de Dor Neuropática nos EUA

*Assume-se que 1 de cada 10 pacientes com dor de coluna tem um componente de dor neuropática
†Considera-se que os estimados são conservadores obs

Bennett GJ. New frontiers in mechanisms and therapy of painful

peripheral neuropathies. Acta Anaesthesiol Sin. 1999 Dec;37(4):197-
203.Links
 Neuropatia Diabética Dolorosa

NDD
•10-32%
•DM Tipo 1
•1-11%
DM Tipo 2
•20-30%

aCognos. Neuropathic Pain. 1999.

bCognos. Emerging Treatments in Neuropathic Pain. 2001.

Dick P et al, Neurology, 1993. Galer BS. Neurol Clin, 1998

 Evolução
Dor persistente por Herpes Zoster
80
70
60  1 month
% of patients

 1 year
50
40
30
20
10
0
0 19 29 39 49 59 69  70
Age (y)

DeMorgas JM, Kierland RR. Arch Dermatol. 1957;75:193-196.

Dor neuropática
História natural
Historia natural da dor
neuropatica crônica:
POUCO SE SABE!!! – GRANDE DIVERSIDADE

• “Causalgia” – prognóstico ruim em

10 anos
– 64 % melhoram
– somente 29% ficam sem dor,
– 15% com força maior que 15% da
força normal
J HAnd Surg 2001,26:151-4
Dor neuropática :

• Mecanismos Patológicos:
– Injuria direta
Terminação
– Compressão Axonio
GRD
– Inflamação Medular
– Isquemia Vias
Central
– Infecção
Desmielinização
– Quimica Lesão axonal
– Metabólica Reorganização

– Neoplasia...
Mecanismo da Dor Neuropática

Lesão Nervosa

Alterações anatômicas
e funcionais no SN

Atividade espontânea e/ou

excessiva de neurônios nociceptivas
...
Amplificação de campos receptores
Reorganização de sinapses conexões e circuitos

Sintomas de Dor Neuropática

Fisiopatologia da dor
Neuropática
Noções essenciais
Fisiologia da nocicepção

• 1 • 4

• 5

• 2 • 3
 Características de resposta
percepção sensorial

• Localização
– Inibição Lateral
– Campo Receptor
• Intensidade
• Duração
• Adaptação
– Receptores Tônicos
(lentos)
– Receptores fásicos
(rápidos)
Campos receptores
 Convergencia e divergencia

Human Physiology – 2004 - Dee Unglaub Silverthorn

 Inibição lateral

Human Physiology – 2004 - Dee Unglaub Silverthorn

Resposta dimensionada
Padrões de
neurotrasmissão
sensitização de
receptores
Transcrição
protéica
 Fisiopatologia

Processamento e interação

Modulação da dor

Mecanismos centrais

Mecanismos medulares

Mecanismos periféricos
Fisiologia da nocicepção

• 1

• 2
Mecanismos periféricos
• Ativação e Sensitização de
Nociceptores
Resumo
Fisiopatologia
Dor neuropática - Mecanismos
A) Patologia de nervos / raízes
 Estimulação aferente excessiva X deficitária,
 Formação de neuromas e/ou terminais
anormais
 Sensitização de receptores periféricos ...
Fisiologia da nocicepção

• 3
Neurônios e circuitos
nociceptivos medulares
Modulação espinhal
Teoria do portão
Mecanismos centrais -
transmissão
nociceptiva
Eventos sensitizadores:
• “Wind Up”
• LTP
• Sprouting

***Alterações genéticas precoces pós anóxia

– Fatores de transcrição
– Expressão genética
• Morfologia
• Função
Fisiologia da nocicepção

• 1 • 4

• 5

• 3
Canais iônicos

Voltage-gated calcium channel

Gabapentin Oxcarbazepine

*
*
Receptores e
canais ionicos

No, Glut…
Fisopatologia - Dor crônica
Múltiplos mecanismos de Sensitização
• Periféricos:
 Sopa química, receptores, canais iônicos
 Neuroma e terminais aferentes, pot. ectópicos
• Centrais
 Espinhais :
•Subs. P, glutamato ...
 Processamento central
 Inibição descendente
 Facilitação descendente
 lobo frontal

Vias
Ansidedade
Depressão
Hostilidade

ascendentes tálamo medial

tálamo sensitivo
específico
córtex insular

hipotálamo
Neurovegetativas: amígdala
>< PA, FC, palidez/hiperemia,
retenção urinária, <trânsito Trato espinoamigdaliano
uninário/gastrointestinal
Comportamento
Neuroendócrinas: >HAD, ACTH,
reações neurovegetativas
melanotrófico, -endorfina vocalização, congelamento
Neuroimunitárias: < imunidade dilatação pupilar
Comportamento: reações cardiorespiratórias
sono, apetite, sexo, lazer medo
memória
Anormalidades da coagulação do
sangue, imobilismo
formação reticular do tronco
Cedido por
encefálico
Alerta
Dr. Manoel Jacobsen Teixeira Reações automáticas
Projeções talâmicas
Projeções hipotalâmicas

Trato paleoespino talâmico Trato neoespinotalamico

Trato reticuloespinal Trato espinorretículo talâmico
Fisiologia da nocicepção

• 4

• 5

• 2 • 3
 Sistema ascendente Cortex discriminativo
Amig
+ PAG
+ Area SI
VMH
Cortex Afetivo
L
+ N Cortex limbico
Tronco R
cerebral C M Talamo
VPL VPM Amigdala
+ PO Intra
lam
MEDULA
espinhal I I SN
Formação Autonomico
reticular
- Hipotálamo

Nucleo
TEPB
Estimulo - Paraparabraquial
Doloroso TET
TER
Centros superiores de processamento da
nocicepção

• Dor referida
– Teoria de projeção convergente
– Relação segmentar entre tecidos superficiais e
profundos
– Sensação projetada
– Reflexos de extensão
– Mudanças na resposta autonômica
Fisiopatologia
Dor neuropática - Mecanismos
B) Nível Central
• Perda de neurônios inibidores medulares
• Reorganização de aferentes primários (Ab por C e Ad)
• Atividades ectópicas (ganglio da raiz dorsal, corno post...)
• Deaferentação - dissociação de perda sensorial
 T. espinotalâmicos X cordão posterior
 Via multisináptica paleoespinotalâmica
 Reorganização de circuitaria – campos recep. e proj...
Teoria de
competição entra
as vias
 mecanismos de sensitização neuropática

Perda da inibição Excesso Nocicepção

Vias modulatórias
descendentes
 Cedido por
Dr. Manoel Jacobsen Teixeira Dor – Supressão
Linfócitos
Cérebro Neutrófilos
GABA Macrófagos
Lobo Acetilcolina Mastócitos Encefalinas
Frontal Dopamina
Serotonina
Noradrenalina
Encefalinas

AMIG
Hipotálamo
Endorfinas
Aferente Aδ (III)
C (IV)

Tronco encefálico Glutamato

Encefalinas Aspartato
Serotonina Acetil-colina
Noradrenalina Dopamina
Substância P
Histamina
Calcitonina
Neurotensina
Neurotensina
CPME
Encefalinas
Adenosina
GABA Vasopressina
Serotonina Glicina
Noradrenalina Dopamina
Somastostatina Substância P
Calcitonina (CGRP)
Processos controladores
Fisiopatologia da Dor

SNC DOR

breve

Lesão

persistente

Inflamação

“anormal”

Lesão do
sistema nervoso

Cervero & Laird 1991 Phisiol. Sci 6. 268. 273

Fisiopatologia da Dor

SNC DOR

breve

Lesão

persistente

Inflamação

“anormal”

Lesão do
sistema nervoso
Fisiopatologia Clássica da Dor Neuropática

Mecanismos Periféricos

Neurônios periféricos
(hiperexcitabilidade)

Mecanismos Centrais

Descargas
Perda da Inibição
Anormais

Hiperexcitabilidade do
Sistema Nervoso Central
(sensibilização central)
 Descargas Ectópicas

A hiperatividade induzida pela lesão do

nervo é devida a alterações funcionais
Percepção
dos canais iônicos
da Dor

Lesão nervosa

Modulação Input
Descargas ectópicas
caudorrostral rostrocaudal

Fibra nociceptiva aferente

Medula espinal
Perda dos controles inibitórios

A perda de modulação rostrocaudal

causa dor exagerada devido ao
Percepção de
desbalanço entre sinais caudorrostrais e
dor exagerada
rostrocaudais

Estímulo
nociceptivo Perda da
Estímulo
modulação
caudorrostral
rostrocaudal

Fibra nociceptiva aferente

Medula espinhal
 Sensibilização Central

Percepção
Logo após a lesão do nervo, o aumento na atividade
da Dor
neuronal no corno posterior da medula espinal pode
induzir sensibilização central
Lesão nervosa Estímulo
Modulação
rostrocaudal caudorrostral

Fibra aferente nociceptiva

Percepção
As descargas anormais induzem sensibilização central da Dor
(alodínea)
Estímulo Estímulo
tátil Modulação
rostrocaudal caudorrostral

Fibra tátil intacta

Manifestações da dor neuropática

Gracely RH, et al. Pain. 1992;51:175-194.

Dor neuropática
Apresentação:
Complexidade de sintomas da
dor neuropática
• Anormalidades Sensoriais:
– Fenômenos Positivos sensoriais
• Dor espontânea mantida
• Dor espontânea paroxística
• Hiperalgesia
– Fenômenos Negativos sensoriais
• Déficits Sensoriais variáveis - qualquer modalidade (dor, tato...)
Alodínea e hiperalgesia
Função sensorial patológica a
estímulos sensoriais e dolorosos
Hyperpathia

Hyperalgesia

Magnitude
of pain Allodynia

Normal

Stimulus intensity
Dor neuropática - SNP:

• Exemplos Periféricos
– Mononeuropatia - compressão/entrapment
– Mononeuropatia múltipla
– Plexopatia
– Monoradiculopatia
– Poliradiculopatia
– Poliradiculoneurites
– Polineurpatias metabólicas, intoxicações
medicamentosas/criminosas/ ambientais, auto-imunes
GB/ PIDC/vasculites, hereditárias Fabry, amiloidose e
idiopáticas
Dor neuropática - SNC:

• Exemplos Centrais :
– Hemimedula (Brown-Sequard)
– Transecção Completa = mielite transversa
– Mielopatia Disseminada
– Síndromes do tronco cerebral
– Lesões Talâmicas
– Lesões corticais
Tipos de Neuropatia
Sinais e sintomas em pacientes com
dor neuropática
• Somação:
– Uma percepção anormal dolorosa progressiva a estímulos repetidos, embora com
estímulos constantes

• Pós sensação “After-sensation”:

– Persistência anormal de uma percepção sensorial pr4ovocada por um estimuloque
já cessou.
• plasticidade central e “wind-up”
Sinais e sintomas em pacientes com
dor neuropática
• Parestesia:
– Uma sensação anormal, espontânea ou evocada por estimulo,que não é dolorosa ou
desconfortável

• Disestesia:
– Uma sensação anormal, espontânea ou evocada por estimulo,que é dolorosa ou
desconfortável, não ususal, ou perturbadora (frio que incomoda)
• plasticidade central e periférica
Sinais e sintomas em pacientes com
dor neuropática
• Hiperpatia:
– Uma dor e reação exagerada a um estimulo, especialmente se com estimulos repetitivos
- a mais complexa anormalidade sensitiva.
• plasticidade central e “wind-up”
Repercussão global da dor no
individuo

• Orgânica
– Nocicepção e dor
– Memoria e cognição
– Motricidade
– Afetividade e comportamento
• Social
– Família
– Trabalho
– Amigos
• Economica
• Pscio-Comportamental
– Auto-avaliação
– Afetividade...
Como investigar e tratar

O diagnóstico é 90 % clínico!
• Ouça a história, entenda
• Participe na anamnese
• Questione especificamente
• Anote detalhes
• Use escalas e questionários
• Faça exame direcionado
• Faça exame detalhado
• Cuidado com crenças e mitos
 Avaliação de pacientes com dor
neuropática
• Caracterização Multi-axial dos diagnósticos de dor
– Ia: Primário — severidade da dor
– Ib: Primário — duração da dor (aguda e crônica)
– IIa: Etiologia Medical
– IIb: Comorbidades Médicas
– IIIa: Comorbidades Psiquiátricas (depressão, ansiedade)
– IV: Mecanismos (neuropático , inflamatório)
– V: Impacto da dor e disabilidade
Dor neuropática - SNP

• Achados positivos e negativos no exame da

sensibilidade
• Achados negativos no exame motor com
alguns positivos
• sudorese, temperatura, coloração da pele,
características de unhas e pelos, pressão
arterial, pulsos e edema - SNA
Como sua dor
parece?
Como descrevê-la?
• Queimação, ardor frio...
• Pressão, constrição...
• Aguda, pontada, corte...
• Agulhas, formigamento...
• Dormência, anestesia ruim
• Pior que dor...
• Angustiante ...
Como a dor se
apresenta
Tabelas ...
• Complexidade
sitomática
Avaliação clinica
Diagnóstico
por imagem

• Rx
• Exame contrastado
(Mielografia,
discografia...)
• Tomografia
Computadorizada
• Ressonância
Magnética
• Ultrasonografia
• Cintilografia
• ....
Exames funcionais
Exames especiais
Interferência da intensidade de dor na
função e qualidade de vida
Functional impact significantly correlates with pain severity
(P<0.0001) – measured with BPI
8-10
6-7 General activity
5 Relations with others
Relations with others
Ability to walk
3-4 Ability to walk
Work
Work Work
Sleep
Enjoyment Sleep Sleep
Enjoyment of life
of life Enjoyment Enjoyment
1-2 Overall mood Mood Mood
Overall mood

Cleeland CS, et al. Pain. 1996;67:267-273.

Rosenfeld B, et al. Pain. 1996;68:323-328.
Dor neuropática

A história e o exame físico :

• O diagnóstico da dor neuropática é
essencialmente baseado na história e o exame
físico
– Será o numero e severidade e sintomas e sinais que levará ao diagnóstico da dor
neuropática e de seu impacto.
Tratamento Da dor Crônica
Princípios:
• Compreender que é doença
biopsicosocial ...
• Compreender que a terapia é
multidisciplinar.
• Compreender que a mensuração é
essencial.
• Compreender que os resultados
finais visam qualidade de vida e
reintegração.
A melhor dica !

“Polifarmacia Racional…
& reabilitação física
& reintegração psicosocial”
 Tratamento neurocirúrgico
da dor
 Pontos importantes
 O tratamento da dor crônica é
multidisciplinar.
 Os tratamentos devem visar a melhoria da
qualidade de vida e redução da dor.
 O tratamento deve ser escalonado ou
seqüencial e progressivo, quanto a custos e
riscos.
 A falha de um tratamento é ditada pelo
paciente e/ou por instrumentos válidos.
O ideal de tratamento: Etapa 1
Paciente Médico Assistente
•Exame físico adequado
•Exames clínicos
•Diagnóstico
•Tratamento

Médico especialista
•Parecer , exames e tratamentos
•Perspectivas e prognóstico

Relatórios e copias de exames

O ideal de tratamento: Etapa 2
Clínico em dor
•Coleta detalhada de dados
•Mensuração da dor
•Tratamento medicamentoso

Fisiatria / reabilitação física

Psicologia e psiquiatria
Acupuntura
Anestesiologia
Neurocirurgia
Esquema clássico da OMS
Uso de opiáceos – “papaver somniferum”- em dor cônica de
origem maligna
Avaliando o Paciente com Dor

Informações Completas Recursos auxiliares

sobre a Dor

Qualidade Escala visual analógica (EVA)

Intensidade Questionário McGill de Dor

Duração Escalas de Dor Neuropática

Padrão Escalas de avaliação

comportamental

McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, Morley S, Williams AC. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. Health Technol Assess.
1997;1(6):i-iv, 1-135. Review.
 Tratamento da Dor

Remoção das causas

• Melhora do sofrimento: físico / mental NC funcional
Opióides, AINEs
• Melhora da qualidade de vida: física / mental / social Adjuvantes, Reabilitação
• Profilaxia de complicações: Psiquiatria/Psicologia *
Bloqueios Anestésicos (s/n)
Procedimentos
Opióides Fortes Neurocirúrgicos Funcionais
AINES
Adjuvantes, Reabilitação
Psiquiatria/Psicologia *
Opióides fracos
AINEs
Adjuvantes, Reabilitação
AINEs Psiquiatria/Psicologia *
Adjuvantes
Reabilitação
Psiquiatria/Psicologia*

Escala Modificada da Dor Oncológica

*Suporte Saúde Mental
 Medicações para tratar a dor neuropática

Sensibilização Vias inibitórias

central rostrocaudais
(receptores NE/5HT,
opióides)
Gabapentina
Lamotrigina Agentes adrenérgicos alfa
Ca2+ Levetiracetam Opióides
Oxcarbazepina ISRNs
Pregabalina ISRSs 1. Periféricos
Tramadol 2. Sensibilização central
ADTs 3. Vias inibitórias
Dextrometorfano
Cetamina
NMDA Metadona
Mecanismos periféricos
Memantina
Carbamazepina
Lamotrigina
Lidocaína
Na+
Oxcarbazepina
Topiramato
ADTs

NE: norepinefrina; 5HT: 5-hidroxitriptamina; NMDA: N-Metil D-Aspartato;

ISRN: ihibidor seletivo da recaptação de noradrenalina;
ISRS: inibidor seletivo da recaptação de serotonina; ADT: antidepresivos tricíclicos
 Primeira - linha
● Antidepressivos
(tricíclicose inibidores duais da recaptação da NA / 5HT)
● Inibidores dos canais de cálcio α2-δ
● Lidocaina tópica

Segunda - linha
● Tramadol
● Opióides

Terceira - linha
● Antiepilépticos,
● Outros Antidepressivos (diciclicos),
● Antagonistas dos receptores NMDA,
● ETC: Mexiletina , Capsaicina, Canabinóides.

Robert H Dworkin.. AlecB. O’Connor, Miroslav Backonja,john T.

Farrar;,NannaB. Finnerup , TroelS. Jensen, Eija A.Kalso, John Loeser,
Christine Miaskowski, Turo J Nurmicohae, Russel K. Portnoy, Andrew
S.C.Rice, BrettR.Stacey, Rolf-Detlef Treede, Dennis C, Turk. Mark S
Wallace.
Número necessário para tratar na dor neuropática
periférica

Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain. 2005 Dec 5;118(3):289-305.
Epub 2005 Oct 6. Review.
Sítios de ação
de fármacos
em dor crônica
Nonsteroidal Anti-inflammatory
Agents (NSAIDs) by Class
Class Drugs
Generic
Salicylic acids Choline magnesium
Trisalicylate

Indoleacetic acids Sulindac

Indomethacin
Etodolac

Pyrrolacetic acids Tolmetin sodium

Ketorolac tromethamine

Propionic acids Ketoprofen

Ibuprofen
Naproxen

Naphthylalkanones Nabumetone
Pharmacologic Management
Antidepressants Amitriptyline, imipramine, desipramine,
nortriptyline

Anticonvulsants Carbamazepine, oxcarbazepine,

clonazepam, gabapentin, lamotrigine,
phenytoin, valproic acid, topiramate

Antiarrhythmics Lidocaine, mexiletine

Topical formulations Capsaicin, lidocaine, aspirin

Others Tramadol, NMDA antagonists,

clonidine, opioids
Anticonvulsivantes/Neuromodulador
es
Mecanismos de Ação Drugs
 Carbamazepine  Phenytoin
Na+ channel blocker  Lamotrigine  Valproate
 Oxcarbazepine  Zonisamide

 Ethosuximide  Gabapentin
Ca++ channel blocker
 Oxcarbazepine  Zonisamide

GABA receptors  Barbiturates  Benzodiazepines

 Vigabatrin  Tiagabine
GABA metabolism
 Valproate  (Gabapentin)
 Carbamazepine  Lamotrigine
Glutamate receptors
 Felbamate  Topiramate

Glutamate metabolism  (Gabapentin)

Anticonvulsivantes e
dor Neuropática* Second-generation 
 First-generation
 Gabapentin†
 Carbamazepine†
 Lamotrigine†
 Divalproex sodium‡
 Levetiracetam‡
 Phenytoin†
 Oxcarbazepine†
 Valproic acid‡
 Tiagabine‡
 Clonazepam‡
 Topiramate‡
 Phenobarbitol‡
 Zonisamide‡

*Not approved by the FDA for this use.

†Published randomized controlled trials.
‡Clinical anecdotes and/or published case series.
Antidepressivos - Mecanismos de ação na dor :
1 Inibidor de recaptação não específico de monoaminas(IMI)
2 Inibidor de recaptação da serotonina(DES)
3 Inibidor de recaptação da noradrenalina(CLO,NOR)
4 Efeito anti muscarínico
5 Efeitos antagonistas:anti-histamínico, Subt P, alfa
adrenergico(AMI)
 1 a 3 são inibidores medulares e mesencefálicos da dor (Yaksh et
al.,1988).
 Bloqueio de receptores NMDA (Iversen & Mackay, 1979)
 Ação direta em nervos aferentes sensitivos(Mao et al.,1993)
 Ação na dor por distenção intestinal independe de 1 a 4 . (Su,
G.F. Gebhart,1998)
Manejo de antidepressivos e
tricíclicos na dor
Patol/ Meuralgia Neuropatia Central
NTT pós herpes diabética pós AVC
C/S 2.3 3 (2.4±4) 1.7 (1±3)
SSRI (1.7±3.3),
+ 2.4 (2.0±3.0)
neurol
éptico
SSRI 3-8, 6.7
(3.4±435)
 Estudos randomizados em dor
neuropática
Índices de
Tratamento:
Exercícios
Técnicas pouco invasivas
no controle da dor
• Bloqueios
anestésicos
• Acupuntura
Topical Treatments
for Neuropathic Pain

Capsaicin Lidocaine patch 5%

Qual dor neuropática responde a
qual tratamento?
 Síndromes compressivas
 Neuralgias e dineas...
X
 Dor por deaferentação
 Dor complexa regional

 Dores evocadas
X
 Dores espontâneas
 Queimação
X
 Choques
Escala de tratamento
cirúrgicio da dor
Diagnóstico !
Tratamento baseado em evidências
Procedimentos neuromodulatórios
 Infusões de fármacos
 Neuroestimulação
Procedimentos corretivos
Procedimentos lesivos

?
Tratamento neurocirúrgico da
dor
Resumo:
 Interrupção das vias da dor
 Do nervo Trigêmio , Nervos VII , IX, X , XI, etc
 Do sistema simpático?
 Neurotomias, rizotomias e ganglionectomias
 Da medula espinhal,
 Do tronco cerebral, diencéfalo ...
 Estimulação elétrica do SNP/C - sistemas supressores de dor
 Nervos, Medula
 Cerebral profunda, Cortex
 Infusão de fármacos no SNC
 Epidural, subdural, intraventricular
Terapia da dor crônica

• Terapia medicamentosa
da dor crônica
– O Modelo ideal é a Dor neuropática
– Quanto à medicação tem seu alvo
• na causalidade ,
• nas características da dor
• na patofisiologia
Topical Medications
 Capsaicin
 Inconsistent trial results; potential burning upon application
 EMLA
 May help some patients with allodynia
 Clonidine gel
 Pilot studies suggest efficacy; controlled trial in progress
 Unstudied custom compounds
 Doxepin, other TCAs, gabapentin, opioids, ketamine, guanethidine
Qual dor neuropática responde
a qual tratamento?
• Síndromes compressivas
• Neuralgias e dineas...
X
• Dor por deaferentação
• Dor complexa regional

 Dores evocadas
X
 Dores espontâneas

 Queimação
X
 Choques
O ideal de tratamento da dor cronica:
Tratamento da lesao traumatica
Fisiatria / reabilitação física
Clínico em dor - neurologista
•Coleta detalhada de dados
•Mensuração da dor
•Tratamento medicamentoso
+ Fisiatria / reabilitação física
Psicologia e psiquiatria
Acupuntura
Anestesiologia
Neurocirurgia funcional
Rizotomia
percutânea
Estimulação elétrica do sistema nervoso
para o alívio da dor

 Estimulação dorsal
medular (DCS)
 Sacral
 “Lombar”
 Toráxica
 Cervical
Obrigado
Conclusões