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    O documento apresenta tabelas com os valores mensais de contribuição para diferentes planos de saúde coletivos de acordo com faixas etárias. Também lista os procedimentos e valores de coparticipação, além da rede hospitalar referenciada para cada região.

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    PRODUTO COLETIVO ADESÃO

    VITAL COM ESSENCIAL VIX


    FAIXA IDEAL ES COM SUPERIOR COM SUPERIOR COM
    COPART QC COM COPART COPART QC COPART QC COPART QP
    ETÁRIA ADESÃO QC ADESÃO ADESÃO ADESÃO ADESÃO

    00 – 18 anos R$ 132,01 R$ 140,79 R$ 158,28 R$ 200,77 R$ 265,25

    19 – 23 anos R$ 165,01 R$ 175,98 R$ 197,85 R$ 250,97 R$ 331,57

    24 – 28 anos R$ 181,52 R$ 193,58 R$ 217,63 R$ 276,06 R$ 364,72

    29 – 33 anos R$ 203,30 R$ 216,81 R$ 243,75 R$ 309,18 R$ 408,49

    34 – 38 anos R$ 233,79 R$ 249,33 R$ 280,31 R$ 355,56 R$ 469,77

    39 – 43 anos R$ 268,86 R$ 286,73 R$ 322,36 R$ 408,90 R$ 540,24

    44 – 48 anos R$ 322,63 R$ 344,08 R$ 386,83 R$ 490,69 R$ 648,29

    49 – 53 anos R$ 409,74 R$ 436,98 R$ 491,27 R$ 623,18 R$ 823,32

    54 – 58 anos R$ 532,67 R$ 568,07 R$ 638,65 R$ 810,13 R$ 1070,32

    59 anos acima R$ 788,35 R$ 840,75 R$ 945,20 R$ 1198,99 R$ 1584,06

    Grupos de
    Grupos de municípios,
    municípios, Estadual, estado Estadual, estado Estadual, estado
    sendo eles:
    ABRANGÊNCIA sendo eles: do espirito santo do espirito santo do espirito santo
    Vitória, Vila Velha,
    Vitória, Vila Velha, (Região 3) (Região 3) (Região 3)
    Cariacica, Serra,
    Cariacica, Serra. Guarapari e Aracruz.

    ACOMODAÇÃO Quarto coletivo Quarto coletivo Quarto coletivo Quarto coletivo Quarto individual

    CÓDIGO ANS 486.295/20-3 483.483/19-6 485.388/20-1 483.488/19-7 483.487/19-9

    DATA DE ADESÃO DATA DE VIGÊNCIA VENDIMENTO DO BOLETO

    Dia 01 a 15 Dia 01 do 1° mês subsequente Todo dia 01 de cada mês


    Dia 16 a 31 Dia 15 do 1° mês subsequente Todo dia 15 de cada mês

    *Reajuste em Dezembro de 2021


    PRODUTO COLETIVO ADESÃO

    ESSENCIAL SUL SAMP NACIONAL


    FAIXA SAMP NACIONAL SAMP EXECUTIVO SAMP EXECUTIVO
    COM COPART COM COPART COM COPART NACIONAL COM NACIONAL COM
    ETÁRIA QC QC QP COPART QC COPART QP

    00 – 18 anos R$ 143,21 R$ 282,89 R$ 332,75 R$ 340,28 R$ 402,45

    19 – 23 anos R$ 179,01 R$ 353,61 R$ 415,93 R$ 425,34 R$ 503,06

    24 – 28 anos R$ 196,91 R$ 388,97 R$ 457,52 R$ 467,88 R$ 553,37

    29 – 33 anos R$ 220,54 R$ 435,64 R$ 512,43 R$ 524,02 R$ 619,77

    34 – 38 anos R$ 253,62 R$ 500,99 R$ 589,29 R$ 602,63 R$ 712,74

    39 – 43 anos R$ 291,66 R$ 576,14 R$ 677,69 R$ 693,02 R$ 819,65

    44 – 48 anos R$ 349,99 R$ 691,37 R$ 813,22 R$ 831,63 R$ 983,58

    49 – 53 anos R$ 444,49 R$ 878,03 R$ 1032,79 R$ 1056,16 R$ 1249,15

    54 – 58 anos R$ 577,83 R$ 1141,44 R$ 1342,63 R$ 1373,01 R$ 1623,89

    59 anos acima R$ 855,19 R$ 1689,34 R$ 1987,09 R$ 2032,06 R$ 2403,36

    ACOMODAÇÃO Quarto coletivo Quarto coletivo Quarto individual Quarto coletivo Quarto individual

    CÓDIGO ANS 483.489/19-5 488.870/21-7 488.869/21-3 488.867/21-7 488.870/21-7

    DATA DE ADESÃO DATA DE VIGÊNCIA VENDIMENTO DO BOLETO

    Dia 01 a 15 Dia 01 do 1° mês subsequente Todo dia 01 de cada mês


    Dia 16 a 31 Dia 15 do 1° mês subsequente Todo dia 15 de cada mês

    *Reajuste em Dezembro de 2021


    REDE HOSPITALAR

    REGIÃO HOSPITAL

    AFECC
    Santa casa de Misericórdia
    Maternidade santa Paula
    VITÓRIA
    Maternidade Santa Úrsula
    Pro matre

    Hospital Meridional
    CARIACICA
    Hospital São Francisco

    Vitória Apart Hosp.


    SERRA (atendimento no plano ideal das 22h ás 7h)

    Hospital Metropolitano

    Vila Velha Hospital


    Hosp. São Luiz
    VILA Hosp. Santa Monica
    VELHA
    Hosp. Praia da Costa
    Hosp. Evangélico
    AFONSO CLAUDIO Hosp. São Vicente de Paulo

    ALEGRE Casa de Caridade são José

    ANCHIETA Movimento de educação promocional do ES

    ARACRUZ Hosp. Maternidade São Camilo

    BOA Hospital Rural de Boa Esperança


    ESPERANÇA
    Hospital Evangélico

    CACHOEIRO DE
    Hospital Infantil São Francisco de assis
    ITAPEMIRIM

    GUAÇUI Santa Casa de misericórdia de Guaçuí

    ITAPEMIRIM Hosp. Evang. De Cachoeiro de Itapemirim - litoral

    Casa de Saúde Santa Maria


    COLATINA
    Fundação Social Rural de Colatina

    DOMINGOS Fundação Hospitalar Domingos Martins


    MARTINS

    GUARAPARI Hospital São Pedro

    ITARANA Fundação Medico Assist. do trabalho Rural de Itarana

    JOÃO NEIVA Associação de beneficência e cultura de João Neiva


    LINHARES Fundação Beneficente Rio Doce

    MIMOSO DO SUL Hospital Apóstolo Pedro

    MONTANHA Sociedade Beneficente e cultural de Montanha


    MUNIZ FREIRE Santa Casa de Misericórdia Jesus Maria José
    NOVA VENÉCIA Soc. Beneficente São Camilo – Hospital São marcos
    PEDRO CANARIO Assoc. Beneficente São Pedro
    SANTA MARIA
    Fund. Hospitalar Beneficente Concordia
    DE JETIBA
    SANTA TEREZA Assoc. Congregação de Santa Catarina
    SÃO MATEUS
    SÃO MATEUS Hosp. E maternidade São Mateus

    VENDA NOVA DO Hospital Padre Máximo


    IMIGRANTE

    *Reajuste em Dezembro de 2021


    Consulte as atualizações da rede referenciada no site: www.samp.com.br
    Para maiores informações acesse www.vitoriabeneficios.com.br
    Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores e sujeito a
    alteração.

    Plano de Saúde coletivo por adesão de acordo com as


    Resoluções Normativas da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS
    REDE REFERENCIADA SUJEITA A ALTERAÇÕES PELA OPERADORA,
    SEM AVISO PRÉVIO.
    ESSES MATERIAIS CONTEM INFORMAÇÕES RESUMIDAS PREVALECENDO AS CONDI-
    ÇÕES DO CONTRATO DE ADESÃO.

    DOCUMENTAÇÃO NECESSARIA

    Titular:
    - Cópia Legível do RG, CPF, e do comprovante de residência atualizado.
    Dependentes:
    - Cônjuge: Cópia legível do RG, CPF e da certidão de casamento;
    - Filhos até 17 anos: cópia legível do RG e CPF;
    - Filhos de 18 a 24 anos incompletos: cópia legível do RG, CPF e declaração de facul-
    dade;
    - Cópia do CNS – Cartão Nacional de saúde (TITULAR E DEPENDENTE);
    - Comprovante de situação cadastral OBRIGATORIA

    PROCEDIMENTOS VALORES DE COPARTICIPAÇÃO

    Consultas realizadas em ambiente ambulatorial R$ 15,00


    e no Pronto SAMP
    Consulta realizada em pronto socorro R$ 30,00
    Sessões de fisioterapia R$ 5,00
    Sessões de psicologia, nutrição, fonoaudiologia, R$ 10,00
    acupuntura e terapia ocupacional
    Procedimentos ambulatoriais tipo l (de 5 a 10,00) R$ 2,50
    Procedimentos ambulatoriais tipo ll (10,01 a 20,00) R$ 5,00
    Procedimentos ambulatoriais tipo lll (de 20,00 a 30,00) R$ 10,00
    Procedimentos ambulatoriais tipo lV ( de 30,01 a 50,00) R$ 15,00
    Procedimentos ambulatoriais tipo V (de 50,01 a 100,00) R$ 25,00
    Procedimentos ambulatoriais tipo Vl (de superior a 100,00) R$ 40,00

    *Reajuste em Dezembro de 2021

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