TABELA DE VENDAS PROMOCIONAL - PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL

SALVADOR - BA
Para contratos assinados de 01/01/2023 a 30/06/2023
NOSSO PLANO - FRANQUIA PLANOS ODONTOLÓGICOS
COPARTICIPAÇÃO SEM COPARTICIPAÇÃO COM COPARTICIPAÇÃO SEM COPARTICIPAÇÃO
SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA REFERÊNCIA AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA ODONTOLÓGICO
ACOMODAÇÃO ENFERMARIA APARTAMENTO ENFERMARIA ENFERMARIA APARTAMENTO SEM ACOMODAÇÃO
ASSISTÊNCIA Médica ¹ Médica ² Médica ¹ Médica ² Médica ¹ Médica ² Médica ¹ Médica ² VALOR PROMO VALOR
REGISTRO ANS 485.113/20-7 485.114/20-5 436.062/01-1 485.115/20-3 485.116/20-1 487.836/21-1
CÓD. INTERNO 11806 11278 11807 11280 9574 11810 11861 11811 11284 2737
00 a 18 anos R$ 264,49 R$ 286,36 R$ 396,75 R$ 418,62 R$ 2.274,65 R$ 206,65 R$ 228,52 R$ 309,97 R$ 331,84 R$ 20,87 R$ 60,43
19 a 23 anos R$ 349,13 R$ 378,00 R$ 523,71 R$ 552,58 R$ 3.002,54 R$ 272,78 R$ 301,65 R$ 409,16 R$ 438,03 R$ 20,87 R$ 60,43
24 a 28 anos R$ 401,50 R$ 434,70 R$ 602,27 R$ 635,47 R$ 3.452,92 R$ 313,70 R$ 346,90 R$ 470,53 R$ 503,73 R$ 20,87 R$ 60,43
29 a 33 anos R$ 449,68 R$ 486,86 R$ 674,54 R$ 711,73 R$ 3.867,27 R$ 351,34 R$ 388,53 R$ 526,99 R$ 564,18 R$ 20,87 R$ 60,43
34 a 38 anos R$ 472,16 R$ 511,20 R$ 708,27 R$ 747,32 R$ 4.060,63 R$ 368,91 R$ 407,96 R$ 553,34 R$ 592,39 R$ 20,87 R$ 60,43
39 a 43 anos R$ 533,54 R$ 577,66 R$ 800,35 R$ 844,47 R$ 4.588,51 R$ 416,87 R$ 460,99 R$ 625,27 R$ 669,40 R$ 20,87 R$ 60,43
44 a 48 anos R$ 650,92 R$ 704,75 R$ 976,43 R$ 1.030,25 R$ 5.597,98 R$ 508,58 R$ 562,41 R$ 762,83 R$ 816,67 R$ 20,87 R$ 60,43
49 a 53 anos R$ 898,27 R$ 972,56 R$ 1.347,47 R$ 1.421,75 R$ 7.725,21 R$ 701,84 R$ 776,13 R$ 1.052,71 R$ 1.127,00 R$ 20,87 R$ 60,43
54 a 58 anos R$ 1.212,66 R$ 1.312,96 R$ 1.819,08 R$ 1.919,36 R$ 10.429,03 R$ 947,48 R$ 1.047,78 R$ 1.421,16 R$ 1.521,45 R$ 20,87 R$ 60,43
59 ANOS OU MAIS R$ 1.576,46 R$ 1.706,85 R$ 2.364,80 R$ 2.495,17 R$ 13.557,74 R$ 1.231,72 R$ 1.362,11 R$ 1.847,51 R$ 1.977,89 R$ 20,87 R$ 60,43
MIX - FRANQUIA REGULAMENTO PROMOÇÃO "SAÚDE INTEGRAL"
COPARTICIPAÇÃO SEM COPARTICIPAÇÃO
SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA 1. No ato de contratação do plano de assistência médica, o cliente poderá optar,
ACOMODAÇÃO ENFERMARIA APARTAMENTO caso possua interesse, pela contratação concomitante do plano de assistência
ASSISTÊNCIA Médica ¹ Médica ² Médica ¹ Médica ² odontológica, através de instrumentos distintos, hipótese na qual será beneficiado
REGISTRO ANS 469.974/13-2 469.980/13-7 com desconto no valor da mensalidade de ambos os produtos.
CÓD. INTERNO 11808 11404 11809 11407
00 a 18 anos R$ 363,97 R$ 385,84 R$ 545,93 R$ 567,80
2. O desconto mencionado no item "1" do presente regulamento será concedido
19 a 23 anos R$ 480,44 R$ 509,31 R$ 720,63 R$ 749,50
durante a vigência concomitante do plano de assistência médica e plano de
24 a 28 anos R$ 552,51 R$ 585,71 R$ 828,72 R$ 861,93
29 a 33 anos R$ 618,81 R$ 656,00 R$ 928,17 R$ 965,36
assistência odontológica. Caso algum dos planos seja cancelado, o cliente perderá
34 a 38 anos R$ 649,75 R$ 688,80 R$ 974,58 R$ 1.013,63 o benefício concedido nesta promoção, restabelecendo-se imediatamente o valor
39 a 43 anos R$ 734,22 R$ 778,34 R$ 1.101,28 R$ 1.145,40 original da mensalidade, sem desconto, conforme indicado na coluna "Médica 2" do
44 a 48 anos R$ 895,75 R$ 949,57 R$ 1.343,56 R$ 1.397,39 respectivo produto.
49 a 53 anos R$ 1.236,14 R$ 1.310,41 R$ 1.854,11 R$ 1.928,40
54 a 58 anos R$ 1.668,79 R$ 1.769,05 R$ 2.503,05 R$ 2.603,34 3. Além do desconto no valor da mensalidade, conforme indicado no item "1" deste
59 ANOS OU MAIS R$ 2.169,43 R$ 2.299,77 R$ 3.253,97 R$ 3.384,34 regulamento, a contratação concomitante do plano de assistência médica e plano de
assistência odontológica beneficiará o cliente com a cobrança de uma única taxa de
COPARTICIPAÇÃO POR PROCEDIMENTO PLANO NOSSO PLANO MIX adesão.
PROCEDIMENTO NOSSO PLANO TX. ADESÃO R$ 25,00 R$ 25,00
4. Atenção! Os termos desta promoção não se aplicam ao produto "Referência"
Consultas Eletivas 25,00% Limitado a R$ 15,00
(registro nº 436.062/01-1).
Consultas de Urgência 25,00% Limitado a R$ 25,00
Exames Simples 25,00% Limitado a R$ 15,00 Após a devida leitura do presente regulamento, bem como, ainda, devidamente
Exames Complexos 25,00% Limitado a R$ 61,83 esclarecido de quaisquer dúvidas oriundas de seus termos, o cliente declara sua
Terapias 50,00% Limitado a R$ 55,71 ciência e concordância no campo abaixo indicado:
Obs: Cobrança de coparticipação por procedimento realizado
( ) Ciente dos termos da Promoção "Saúde Integral", manifesto
Notas: interesse em minha adesão.
Assistência Médica ¹: Plano de assistência médica com desconto no valor da mensalidade, em caso de contratação concomitante do plano de assistência
odontológica.
Assistência Médica ²: Plano de assistência médica sem desconto no valor da mensalidade, em caso de não contratação concomitante do plano de assistência
odontológica. CIÊNCIA DOS FATORES MODERADORES

Após a devida leitura do presente regulamento, bem como, ainda, devidamente

Observações:
esclarecido de quaisquer dúvidas oriundas de seus termos, o cliente declara sua
- A contratação do plano de assistência odontológica será realizada por instrumento próprio, em termo de adesão distinto do plano de assistência médica. ciência e concordância nos campos abaixo indicados:

- Os planos de assistência médica para grupos familiares, a partir de 02 (duas) vidas, poderão sofrer desconto de até 5% (cinco por cento) no valor de sua ( ) Ciente da incidência da Franquia nas Internações e de seu valor de R$ 1.950,00
mensalidade no ato da contratação. (mil novecentos e ciquenta reais) em todos os planos de segmentação assistencial
"AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA" contidos nesta tabela.
- Os preços contidos na tabela dos produtos "Nosso Plano" e "Mix" abrangem exclusivamente a cobertura de assistência médica. Os valores relativos aos produtos
de assistência odontológica estão contidos na tabela "Planos Odontológicos". ( ) Ciente da incidência de coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) nos
grupos de procedimentos, 50% (cinquenta por cento) nos grupos de procedimentos
Atenção! de terapias, e dos seus limitadores de valor informados no quadro "VALOR MÁXIMO
- No verso desta folha estão contidos os índices de reajuste por mudança de faixa etária, permitindo assim o pleno conhecimento da mudança do valor de sua DE COPARTICIPAÇÃO POR PROCEDIMENTO".
mensalidade em decorrência da variação de idade.
- Para os descontos do Plano Familiar, só será considerada a quantidade de beneficiários inscritos no ato da contratação. Casa haja inclusões posteriores à ( ) Ciente, ainda, que o valor da Franquia será reajustado anualmente conforme
contratação, não haverá incidência de novo desconto. Caso haja cancelamento posterior à contratação e que faça o contrato não se classificar mais no grupo de previsto em contrato.
desconto, o mesmo será reduzido ou até mesmo deixará de ser aplicado.

DECLARAÇÃO DE OFERTA E RECUSA DO PLANO-REFERÊNCIA

SALVADOR - BA, _____ de ________________ de 20_____
( ) Declaro, para os devidos fins, que me foi ofertada a contratação de plano-referência, o qual encontra-
se registrado na ANS sob o n° 436.062/01-1, cujas características estão previstas no art. 10 da Lei n° ___________________________________________
9656/98. Declaro, ainda, que por mera liberalidade recusei a oferta, optando pela contratação de produto Assinatura do Contratante ou Responsável Legal
diverso.
__________________________________________
Assinatura do Representante Comercial Autorizado