Fisiologia renal

Resumo
do Léo

T. 19.1
 Resumo do Léo

Sumário
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................................04
1.1 Classes de néfrons..............................................................................................................................04

1.2 Funções do rim...................................................................................................................................04

1.3 Mecanismos básicos da função renal.................................................................................................04

1.4 Composição da urina..........................................................................................................................04

1.5 Regulação da função renal.................................................................................................................05

1.6 Fluxo sanguíneo renal.........................................................................................................................05

2 FILTRAÇÃO GLOMERULAR................................................................................................................05

2.1 Estrutura do glomérulo........................................................................................................................05

2.2 Composição da barreira de filtração...................................................................................................06

2.3 Seletividade da barreira de filtração...................................................................................................06

2.4 Pressão efetiva de ultrafiltração (PEUF)..............................................................................................07

2.5 Permeabilidade e área da barreira......................................................................................................07

2.6 Forças de Starling nos capilares.........................................................................................................07

2.7 Aula prática de filtração glomerular.....................................................................................................09

2.8 Autorregulação....................................................................................................................................10

2.9 Mecanismo miogênico........................................................................................................................10

2.10 Feedback tubuloglomerular...............................................................................................................10

2.11 Alterações da resistência arteriolar e seus efeitos no fluxo e na filtração glomerular......................11

2.12 Outros fatores que influenciam o FSR e a IFG..................................................................................12

3 FISIOLOGIA DO TÚBULO PROXIMAL................................................................................................13

3.1 Histologia do túbulo proximal e a reabsorção de sódio.....................................................................13

3.2 Tipos de transporte.............................................................................................................................13

3.3 Passos do transporte de solutos e água do túbulo ao capilar............................................................14

3.4 Concentração de solutos em função do comprimento do túbulo proximal.......................................14

3.5 Primeira metade do túbulo proximal...................................................................................................15

3.6 Transporte de sódio............................................................................................................................15

3.7 Reabsorção de HCO3-........................................................................................................................15

3.8 Secreção de prótons...........................................................................................................................15

3.9 Segunda metade do túbulo proximal..................................................................................................16

3.10 Transporte de sódio..........................................................................................................................16

3.11 Transporte de cloreto........................................................................................................................16

3.12 Secreção de prótons.........................................................................................................................16

3.13 Consumo renal de oxigênio..............................................................................................................16

3.14 Reabsorção de água e solutos.........................................................................................................17

3.15 Reabsorção de glicose.....................................................................................................................17

3.16 Curva de titulação da glicose............................................................................................................17

3.17 Reabsorção de proteínas, oligopeptídeos e aminoácidos no túbulo proximal.................................18

3.18 Reabsorção de proteínas..................................................................................................................18

3.19 Reabsorção de oligopeptídeos.........................................................................................................18

3.20 Reabsorção de aminoácidos............................................................................................................19

3.21 Secreção de ânions e cátions orgânicos no túbulo proximal...........................................................19

3.22 Secreção de ânions...........................................................................................................................19

3.23 Secreção de cátions.........................................................................................................................20

3.24 Balanço glomerulotubular - Regulação do transporte de solutos e água pelo túbulo proximal......20

3.25 Alterações na reabsorção devido a alterações no VEC....................................................................21

3.25 Regulação hormonal do transporte no túbulo proximal...................................................................21

3.26 Fim do túbulo proximal.....................................................................................................................22

4 ALÇA DE HENLE...................................................................................................................................22

4.1 Ramo fino descendente......................................................................................................................22

4.2 Ramo fino ascendente........................................................................................................................22

4.3 Ramo espesso ascendente.................................................................................................................22

5 TÚBULO CONTORCIDO DISTAL.........................................................................................................23

5.1 Reabsorção de sódio e cloreto...........................................................................................................23

6 TÚBULO CONECTOR E DUCTO COLETOR.......................................................................................23

6.1 Células principais................................................................................................................................24

6.2 Células intercalares.............................................................................................................................24

2
 Resumo do Léo
7 COMPARAÇÃO DA REABSORÇÃO DE SÓDIO AO LONGO DO NÉFRON.......................................25

8 REGULAÇÃO HORMONAL DOS MECANISMOS DE TRANSPORTE NOS SEGMENTOS DISTAIS

DO NÉFRON.............................................................................................................................................26

8.1 Aldosterona.........................................................................................................................................26

8.2 Peptídeo natriurético atrial..................................................................................................................27

8.3 Urodilatina...........................................................................................................................................28

8.4 ADH (Hormônio antidiurético).............................................................................................................28

8.5 Estrutura molecular das aquaporinas.................................................................................................28

8 FORMAÇÃO DA URINA CONCENTRADA E DILUÍDA.......................................................................29

8.1 A osmolaridade muda quando o filtrado flui ao longo do néfron........................................................29

8.2 Relação entre ADH, excreção de solutos, fluxo e osmolaridade urinários.........................................29

8.3 Variação da permeabilidade ao longo do néfron................................................................................30

8.4 Como se forma a hipertonicidade medular?.......................................................................................30

8.5 Troca de calor por contracorrente.......................................................................................................30

8.6 Mecanismo de multiplicação por contracorrente...............................................................................31

8.7 Concentração de sódio, cloreto e ureia no interstício........................................................................31

8.8 Recirculação de ureia entre os ductos coletores medulares internos e as porções profundas da alça
de Henle....................................................................................................................................................32

8.9 Como se conserva a hipertonicidade medular?.................................................................................33

8.10 Controle da excreção renal de uma urina concentrada e diluída.....................................................33

8.11 Excreção de urina concentrada........................................................................................................34

8.12 Excreção de urina diluída..................................................................................................................34

8.13 Osmolaridade do fluido tubular e porcentagem de água filtrada remanescente..............................34

9 REGULAÇÃO RENAL DE VOLUME EXTRACELULAR.......................................................................35

9.1 Balanço de água.................................................................................................................................35

9.2 Rins conservam volume, não podem restabelecer volume perdido...................................................36

9.3 Regulação de sal e balanço de água..................................................................................................36

9.4 ADH.....................................................................................................................................................37

9.5 Experimento com hipófise em cérebro de cachorro...........................................................................37

9.6 Controle osmótico e hemodinâmico da secreção de ADH.................................................................38

9.7 Sede....................................................................................................................................................38

9.8 Limiar da secreção de ADH e sensação de sede...............................................................................39

9.9 Três vias pelas quais a redução do volume efetivo circulante e a baixa pressão arterial aumentam a
liberação de ADH......................................................................................................................................39

9.10 Balanço de sódio..............................................................................................................................39

9.11 Efeito da variação abrupta da ingestão de sódio sobre o peso corporal e a excreção renal de
sódio.........................................................................................................................................................39

9.12 Efeito do balanço positivo de Na+ na excreção urinária do íon.......................................................40

9.13 Volume circulante efetivo..................................................................................................................40

9.14 Sensores do volume circulante efetivo.............................................................................................41

9.15 Nervos simpáticos renais..................................................................................................................41

9.16 Sistema renina-angiotensina-aldosterona........................................................................................41

9.17 Peptídeo natriurético atrial................................................................................................................43

9.18 Resposta integrada à redução do volume extracelular.....................................................................43

9.19 Resposta integrada à expansão do volume extracelular..................................................................44

10 DIURÉTICOS.......................................................................................................................................44

11 TÉCNICA DE CLEARANCE OU DEPURAÇÃO.................................................................................47

11.1 Equilíbrio de massa no rim................................................................................................................47

11.2 Clearance ou depuração...................................................................................................................47

11.3 A depuração da inulina é utilizada para medir taxa de filtração glomerular.....................................48

11.4 A depuração da creatinina é utilizada para medir TFG na prática clínica.........................................49

11.5 A depuração do PAH é utilizada para medir o fluxo plasmático renal..............................................49

11.6 Cálculo da reabsorção de água........................................................................................................49

11.7 Cálculo da fração de filtração...........................................................................................................49

12 PRÁTICA DE FUNÇÃO RENAL NO HOMEM....................................................................................49

12.1 Clearance de água livre.....................................................................................................................50

12.2 Transporte efetivo de água no coletor...............................................................................................50

13 EXERCÍCIO 3 DA PÁGINA 14 DA APOSTILA....................................................................................55

13.1 Entendendo os fluxos renais.............................................................................................................57

13 REGULAÇÃO RENAL DO BALANÇO DE POTÁSSIO.......................................................................57

3
 Resumo do Léo

INTRODUÇÃO
CLASSES DE NÉFRONS
- Justamedulares (12 a 15% do total): são os
glomérulos próximos do limite córtex-medula e
com alça de Henle longas.

- Corticais (85 a 88% do total): são os glomérulos

em região média ou superficial do córtex e com
alça de Henle curtas.

FUNÇÕES DO RIM
- Algumas delas serão revisadas com calma no
decorrer do estudo, mas basicamente são:

- Regulação do volume e composição eletrolítica

do compartimento extracelular (interstício e
vasos), que permite ao rim participar da:

- Regulação da osmolaridade do Volume

ExtraCelular (depende do conteúdo de água
do VEC e do conteúdo de sódio);

- Regulação da pressão arterial;

- Regulação do equilíbrio ácido-base;

- Homeostase do meio interno;

- Excreção de resíduos metabólicos (ureia, ácido úrico, creatinina);

- Função endócrina (eritropoetina, vitamina D - 1,25 diidroxicolicalciferol, renina);

MECANISMOS BÁSICOS DA FUNÇÃO RENAL

- Filtração - processo pelo qual uma parte do
plasma passa do capilar glomerular para dentro da
cápsula de Bowman.

- Reabsorção - processo pelo qual substâncias do

fluido tubular atravessam epitélio tubular e vão para
capilares peritubulares.

- Secreção - processo pelo qual uma substância

passa dos capilares peritubulares para o fluido
tubular.

* Consequência -> rim excreta determinada

quantidade de urina (quantidade filtrada -
quantidade reabsorvida + quantidade secretada =
quantidade excretada de urina).

COMPOSIÇÃO DA URINA
- Só para dar uma noção geral da urina:

- Normalmente, possui pH mais ácido que o plasma

sanguíneo devido à secreção de ácidos na urina.

- Em geral, a urina ao acordar é mais escura por ser

concentrada a noite inteira, portanto sua osmolaridade
é maior na primeira urina do dia.

- A concentração de sódio no plasma é mantida em

torno de 140 mEq/L.

- Na urina, não há concentrações consideráveis de

glicose, aminoácidos, proteínas, células sanguíneas,
leucócitos ou bilirrubinas. Assim, urina com algum
destes componentes indica algum tipo de doença, seja
na via urinária, seja sistêmica.

4
 Resumo do Léo
REGULAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
- O rim é regulado pelos sistemas endócrino e nervoso:

- Sinais neurais: fibras simpáticas que se originam no plexo celíaco; rim não possui inervação
parassimpática, nem motora.

- Sinais hormonais:

- Glândula adrenal: aldosterona, cortisol, catecolaminas (adrenalina e noradrenalina);

- Glândula hipófise: ADH (vasopressina);

- Coração: peptídeos natriuréticos;

- Paratireóides: paratormônio (PTH);

- Angiotensina II;

- Sinais parácrinos:
- Prostaglandinas;

- Endotelina;

- Urodilatina;

- Óxido nítrico;

FLUXO SANGUÍNEO RENAL

- Sangue arterial circula da medula
para o córtex, enquanto o sangue
venoso faz o caminho oposto.

- Do débito cardíaco, em torno de

20-25% passa para o rim
(equivalente a 1200-1300 mL/min).
Em plasma, isso equivale a
600-700 mL/min. A fração de
filtração (porcentagem de volume
plasmático filtrado), equivale a 20%
ou 125 mL/min.

- Em torno de apenas 10% do

sangue da artéria renal perfunde a
medula. Os outros 90% perfundem
o córtex, uma vez que os
glomérulos estão no córtex.

- A quantidade de sangue que chega pela artéria é apenas 1% maior do que o que sai pela veia. Este
1% perdido corresponde à urina.

- A circulação renal é peculiar por apresentar, após um capilar (glomerular), uma nova arteríola
(eferente). Depois, há uma segunda rede de capilares (peritubulares e vasos retos). Só então vai às
vênulas e veias. Ou seja, são duas redes de capilares em série separados por uma arteríola eferente.
Isso implica que a primeira rede de capilares
(glomerulares) está localizada entre dois vasos
de resistência (arteríolas; alteram seu diâmetro).

FILTRAÇÃO GLOMERULAR
- Processo pelo qual um ultrafiltrado plasmático sai
dos capilares glomerulares e passam para túbulos
proximais.

- Como especificado acima:

- Em torno de 20% do plasma que passa pelo

rim compõe o filtrado;

- Em torno de 19% é reabsorvido dos túbulos

para capilares peritubulares e vasos retos;

- Em torno de 1% é eliminado na forma de urina;

ESTRUTURA DO GLOMÉRULO

- Capilar glomerular: proveniente da arteríola aferente e com destino à arteríola eferente. O endotélio
deste capilar é fenestrado (poros com tamanho aproximado de 700 Å).

- Cápsula de Bowman: composta por um lúmen (expansão do túbulo proximal) para o qual o filtrado
se dirige. Esta cápsula é composta de células epiteliais na parede parietal e na parede visceral (que
envolve os capilares). As células epiteliais da parede visceral se chamam podócitos.

5
 Resumo do Léo
COMPOSIÇÃO DA BARREIRA DA FILTRAÇÃO

- Endotélio capilar fenestrado: os capilares

glomerulares são fenestrados com poros de
até 700 Å, atuando como a primeira estrutura
da barreira.

- Membrana basal: formada por colágeno,

elastina e proteoglicanas ricas em ácido
siálico. Este ácido é eletricamente negativo.

- Epitélio da cápsula de Bowman: formando a

parede visceral da cápsula, os podócitos
envolvem os capilares e emitem
prolongamentos denominados pedicélios,
que restringem a área capilar disponível para
a passagem de substâncias na filtração. Além
disso, ancorada entre dois pedicélios há uma
estrutura proteica, denominada diafragma,
em forma de rede com diversos poros de
aproximadamente 80 Å, a qual restringe ainda
mais as substâncias possíveis de serem
filtradas, limitando-se a água, eletrólitos,
pequenos solutos, pequenas proteínas e
aminoácidos. As principais proteínas que
compõem este diafragma são nefrina e
podocina.

* Proteinúria: maior concentração de

proteínas (principalmente albumina) na urina. Algumas doenças genéticas podem determinar a
não expressão de alguma destas proteínas do diafragma, levando ao aumento do poro. A perda
de carga elétrica da membrana basal também pode gerar proteinúria.

* Algumas doenças inflamatórias renais também alteram a rede do diafragma, provocando

alterações na filtração.

SELETIVIDADE DA BARREIRA DE FILTRAÇÃO

Em função do tamanho
- Em função do tamanho (raio da molécula), a seletividade
de uma molécula é observada pela razão da concentração
desta molécula na cápsula de Bowman sobre a
concentração da mesma no plasma.

- Conclui-se que moléculas menores possuem

filtrabilidade maior do que moléculas maiores.

- A albumina, por exemplo, tem concentração na cápsula

de Bowman de aproximadamente 0,03% da concentração
no plasma, logo sua filtração é muito baixa por ser uma
molécula muito grande.

Em função do tamanho e da carga elétrica

- Criando-se um sintético chamado Dextrano, cuja carga
pode ser controlada, observou-se que, além do tamanho,
a filtração também era dependente da carga elétrica de
cada substância.

- A igual raio (tamanho), a filtrabilidade do Dextrano com

carga negativa é menor do que o Dextrano de carga
positiva. Isso porque na barreira de filtração há
predomínio de cargas negativas, como o ácido siálico
da membrana basal. Porém, além da membrana basal, o
capilar fenestrado já apresenta um glicocálix
predominantemente negativo e, também, na superfície dos
pedicélios há predomínio de carga negativa.

- No plasma, os elementos carregados são proteínas e

eletrólitos (íons). Entretanto, esta barreira elétrica não se
aplica a eletrólitos. Isso porque, quando a molécula tem
6
 Resumo do Léo
um tamanho muito pequeno, a filtrabilidade em função
da carga não se aplica, pois há prevalência da
seletividade por tamanho.

- Dessa forma, a barreira é predominantemente

aplicada sobre a filtração de proteínas carregadas
negativamente, como a albumina, que sofre ação
tanto da barreira por tamanho, quanto da barreira por
carga.

* Caso haja perda das cargas negativas da barreira de

filtração, o Dextrano aniônico - e portanto as moléculas
negativamente carregadas - deixa de sofrer ação da
seletividade por carga, ficando sujeito somente à
seletividade por tamanho.

* Eletrólitos ligados a proteínas sofrem seletividade em

função da própria proteína. Somente eletrólitos livres no
plasma sofrem ação direta da barreira.

PRESSÃO EFETIVA DE ULTRAFILTRAÇÃO (PEUF)

- A PEUF é um conceito importante para entender a matemática das forças de Starling. Vamos a ela:

PEUF = (Pc − Pi ) − (πc − π i )

- Destrinchando a equação, percebemos que a PEUF depende de duas pressões: hidrostática (P) e
oncótica (π). Mais do que isso, depende da diferença destas pressões entre dois meios: interior de
um capilar (c) e interstício (i).

- Analisando estas duas pressões, percebemos que, enquanto a pressão hidrostática é como uma
força repulsiva - ou seja, no local de maior pressão hidrostática há tendência de expulsão de fluidos
deste local -, a pressão oncótica é como uma força atrativa, ou seja, no local de maior pressão
oncótica há tendência de atraimento de fluidos para este local. Vale ainda lembrar que a pressão
oncótica é realizada, principalmente, pela concentração de proteínas - por isso está fortemente
ligada ao sangue, uma vez que a quantidade de proteínas no interstício é muito menor que a do
sangue. É aquela situação vista em ensino médio: o fluido vai da menor para a maior concentração.

- A PEUF é importante porque indica se, em determinado capilar, há saída de fluidos ou entrada:

- PEUF positiva: a diferença de pressão hidrostática é maior do que a diferença de pressão

oncótica. Isso significa que há predomínio da saída de fluidos do capilar.

- PEUF zero: a diferença de pressão hidrostática é igual à diferença de pressão oncótica. Isso
significa que nenhuma pressão predomina sobre a outra e temos o equilíbrio de forças.

- PEUF negativa: a diferença de pressão oncótica é maior do que a diferença de pressão

hidrostática. Isso significa que há predomínio da entrada de fluidos no capilar.

PERMEABILIDADE E ÁREA DA BARREIRA

- Além da PEUF, o fluxo de fluidos entre dois compartimento depende da permeabilidade da barreira
(a qual não se altera fisiologicamente) e da área/superfície desta barreira:

- Permeabilidade: quanto mais permeável, maior o fluxo de fluidos por uma barreira.

- Área/ superfície: quanto maior o diâmetro do capilar, maior a área e, portanto, maior o fluxo de
fluidos através da barreira. Células mesangiais são capazes de alterar o diâmetro dos capilares.

- A união da permeabilidade com a área da barreira é chamada de coeficiente de ultrafiltração (Kf)

- Conclusão: o fluxo depende do coeficiente de ultrafiltração (Kf) e da pressão efetiva de ultrafiltração

(PEUF), portanto:

Flu xo = K f . PEUF

FORÇAS DE STARLING NOS CAPILARES

- Neste tópico, vamos entender como a força hidrostática e a força oncótica (chamadas forças de
Starling) atuam no capilar glomerular para que a filtração seja possível. Além disso, é crucial
entender o porquê da existência de uma segunda arteríola (a eferente) após uma rede de capilares
(os glomerulares) ser importante para o processo de filtração.

- Em qualquer capilar, a entrada e a saída de fluidos é controlada pelas forças de Starling e, como
vimos, pode ser determinada pelo cálculo da PEUF.

- Para entendermos o funcionamento dos capilares glomerulares, antes vamos entender como
funciona um capilar sistêmico qualquer do corpo, representado aqui por um CAPILAR MUSCULAR:

7
 Resumo do Léo
- Início do capilar: o sangue percorre exercendo maior pressão hidrostática nas paredes do
vaso (Pc = 32 mmHg), enquanto no interstício esta força é bem menos proeminente (Pi = 1
mmHg). Da mesma forma, a força oncótica no capilar (πc = 25 mmHg) é maior do que a do
interstício (πi = 2 mmHg). Entretanto, colocando-
se os valores na equação da PEUF, percebemos
que a diferença de pressão hidrostática é maior
do que a diferença de pressão oncótica e,
portanto, a PEUF fica positiva, resultando no
favorecimento da saída de fluidos do capilar para
o interstício (filtração).

- Final do capilar: conforme o sangue passa pelo

capilar, a saída de fluidos ocorrida no início
determina aumento da concentração de proteínas
(uma vez que o endotélio capilar é pouco
permeável a proteínas), ocasionando aumento da
pressão oncótica no interior do capilar (πc = 25
mmHg). Paralelo a isso, o próprio deslocamento
com atrito do sangue pelo capilar e a presença de
uma vênula (ou seja, um vaso de alta capacitância) após o capilar determinam queda da
pressão hidrostática (Pc = 15 mmHg). Assim, colocando-se os valores na equação da PEUF,
observamos que a diferença de pressão oncótica passou a ser maior que a diferença de
pressão hidrostática, resultando em PEUF
negativa e, portanto, ocasionando a entrada de
fluidos no interior do capilar (absorção).

- Agora que já entendemos as forças de Starling nos

capilares comuns, vamos entender como estas forças
atuam nos CAPILARES GLOMERULARES:

- Conforme há deslocamento do sangue na circulação

renal, há uma queda da pressão hidrostática, sendo a
maior queda de pressão das arteríolas para os
capilares (gráfico ao lado).

- Dentro dos capilares glomerulares (CG), a pressão

hidrostática se mantém relativamente constante. Isso
se dá porque, diferentemente dos capilares sistêmicos,
após os capilares glomerulares não há uma vênula
(alta capacitância) e sim uma nova arteríola (alta
resistência). Além disso, nos capilares glomerulares a
pressão hidrostática de entrada do sangue é maior do
que a dos capilares sistêmicos.

- Outro ponto a ser observado é a presença da cavidade

da cápsula de Bowman (CB), a qual substitui o
interstício dos capilares sistêmicos na análise das
ações das forças de Starling. Vamos à análise:

- Início do capilar: em comparação com os

capilares sistêmicos, como dito, o sangue chega
com pressão hidrostática ainda maior (PCG = 50
mmHg). A pressão oncótica, comparada aos
sistêmicos, é a mesma (πCG = 25 mmHg). Os
valores na cápsula de Bowman, no entanto, são
diferentes. A pressão hidrostática da cápsula de
Bowman (PCB = 10 mmHg) é dez vezes maior que a do interstício. A pressão oncótica da
cápsula (πCB = 0mmHg) é nula. Colocando-se os valores na equação da PEUF, obtemos
diferença de pressão hidrostática maior do que oncótica e uma PEUF ainda mais positiva do
que nos capilares sistêmicos (mostrando a adaptação do glomérulo à filtração).

- Final do capilar: pressão hidrostática no capilar pouco se reduz (PCG = 45 mmHg), enquanto
a pressão oncótica aumenta grandemente (πCG = 35 mmHg) devido à perda de fluidos. Na
cápsula os valores são mantidos. Com isso, obtém-se PEUF zero, ou seja, não há absorção
ou filtração, mostrando mais uma vez a adaptação do glomérulo à filtração.

8
 Resumo do Léo
AULA PRÁTICA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR

- Neste tópico, vamos analisar os efeitos na filtração glomerular por néfron (FPN) quando da alteração
dos seguintes fatores:

1. Fluxo plasmático glomerular (Qa): conforme

o gráfico do exercício 1, quando se aumenta
o Qa, a FPN também aumenta. Isso pode ser
entendido do seguinte modo: se o fluxo
aumenta, significa que mais sangue passa no
glomérulo por unidade de tempo. Em outras
palavras, aumenta-se a matéria-prima para a
filtração, portanto a FPN aumenta.

2. Diferença de pressão hidrostática (ΔP):

conforme o gráfico do exercício 2, quanto
maior for a ΔP, maior será a FPN. Isso
ocorre, conforme explicado, pela maior
atuação desta pressão na análise das forças
de Starling, ou seja, quanto maior a variação
de pressão hidrostática, maior a tendência de
saída de fluidos do interior do capilar para a
cápsula, portanto maior a FPN.

* ΔP em torno de 20 mmHg determina FPN

igual a zero, ou seja, não há filtração.
Abaixo deste valor, hipoteticamente,
haveria uma “filtração reversa” (passagem
de fluidos da cápsula de Bowman para o
capilar glomerular), entretanto isso não
ocorre porque a cápsula não é um
compartimento fechado, isto é, os fluidos
se esvaem pelo túbulo proximal,
impossibilitando a filtração reversa.

3. Coeficiente de filtração do néfron (Kf):

primeiro devemos lembrar que este coeficiente
é dado pela permeabilidade e pela área do
capilar. Dito isso, verificamos que, em
condições fisiológicas, a permeabilidade nunca
muda, portanto o Kf só pode ser alterado pela
área do capilar. Observando o gráfico do
exercício 3, percebemos que não há uma
relação linear entre Kf e FPN. Em determinado
ponto, a FPN atinge um platô. Isso ocorre pois
há uma relação inversa entre PEUF e Kf. Basta
pensarmos no aumento da área do capilar, a
qual determinaria aumento da filtração até o
ponto em que as pressões de entrada de
fluidos da cápsula para o capilar se tornam
maiores que as pressões de saída do fluido do
capilar para a cápsula (redução da PEUF). Ou
seja, com o aumento do Kf, há diminuição da
PEUF, inibindo o aumento da filtração.

4. Concentração plasmática da albumina (Ca):

conforme o gráfico do exercício 4, a
diminuição da Ca leva ao aumento da filtração.
Isso ocorre porque, com menos albumina no
capilar, diminui-se a pressão oncótica do
capilar, a qual é determinante do retorno de
fluidos da cápsula de Bowman para o capilar.
Assim, com menos albumina, maior é o efeito
da pressão hidrostática dentro do capilar em
expulsar os fluidos do capilar para a cápsula
(aumento da filtração).

9
 Resumo do Léo
AUTORREGULAÇÃO

- De forma simples, a lógica da autorregulação é manter o fluxo sanguíneo renal (FSR) constante
mesmo com alterações na pressão arterial média entre 80 a 180 mmHg, realizando a
manutenção da filtração glomerular. Lembrando que ela só atua em situações fisiológicas.

- Caso não existisse a autorregulação,

pequenas alterações na pressão arterial
levariam a alterações no FSR e,
consequentemente, a alterações na taxa de
filtração glomerular, promovendo excreção
de líquidos e solutos de forma súbita,
alterando o balanço hídrico e eletrolítico.

- Certo, mas como é possível manter o fluxo

constante se o fluxo é dependente das
variações de pressão? Conforme nos indica
a fórmula a seguir:

Q = ΔP/R

- No qual Q é o fluxo, ΔP é a variação de

pressão e R é a resistência.

- Se a variação de pressão é diretamente

proporcional ao fluxo, a única forma de
manter o fluxo constante é modificando a resistência para que o ΔP seja contrabalanceado, ou seja,
alterando o diâmetro das arteríolas aferente e eferente. Tal função é realizada de duas formas:
mecanismo miogênico e feedback tubuloglomerular.

Mecanismo miogênico
- Trata-se da propriedade intrínseca à musculatura lisa
vascular (VML), a qual possui a propriedade de se contrair
quando submetida a alguma distensão

- Em primeira análise, o aumento da pressão arterial média

(PAM), que também ocorre a nível renal, leva a um aumento da
pressão na arteríola aferente. Por alguns instantes, este
aumento de pressão passa para o capilar glomerular,
aumentando a pressão de filtração e promovendo aumento do
ritmo de filtração glomerular (RFG).

- Entretanto, tal aumento de pressão a nível de glomérulo não se

prolonga. Isso porque, concomitantemente, o aumento da
pressão na arteríola aferente promove distensão do músculo
liso arteriolar, que responde exercendo constrição. A
constrição provoca aumento da resistência, ocasionando
diminuição da pressão no capilar glomerular. Assim, por
retroalimentação negativa, com diminuição da pressão no
capilar, há a estabilização do ritmo de filtração glomerular.

Feedback tubuloglomerular

- Como dito acima, há um curto instante antes da ação do

mecanismo miogênico em que o aumento da PAM
é passado ao capilar, aumentando a pressão de
filtração e, por consequência, aumentando o fluxo
ao longo do túbulo.

- Este aumento de fluxo no túbulo atinge a mácula

densa na altura do túbulo distal. Mas o que é a
mácula densa e qual seu papel no feedback?

Mácula densa

- Trata-se de um conjunto especializado de

células do túbulo distal, responsável pela
secreção de substâncias parácrinas com
atuação na contração da arteríola aferente.

10
 Resumo do Léo
- Seu funcionamento ocorre da seguinte forma:

1. O aumento do RFG e, por

consequência, do fluxo tubular,
leva a uma maior disponibilidade
de NaCl ao nível da mácula.

2. As células da mácula densa

possuem cotransportadores Na+/
2Cl-/K+ na membrana apical. Este
cotransporte estimula a ação da
Na+/K+ATPase ao disponibilizar
mais sódio no citosol.

3. Com o aumento da atividade da

ATPase, elevam-se os níveis de
ATP e ADO (adenosina) na célula,
as quais são secretadas como
substâncias parácrinas.

4. ADO e ATP atingem receptores A1

e P2X na célula muscular lisa,
aumentando os níveis de cálcio
intracelular, promovendo a constrição da arteríola aferente, reduzindo o RFG.

ALTERAÇÕES DA RESISTÊNCIA ARTERIOLAR E SEUS EFEITOS NO FLUXO E NA FILTRAÇÃO

GLOMERULAR
- Para entendermos como o fluxo e a filtração são modulados
pelas arteríolas aferente e eferente, é costume que se relacione
as arteríolas com torneiras. Vamos então entender cada
processo:

A. Constrição da arteríola aferente: seguindo a analogia da

torneira, quando a arteríola aferente exerce constrição é
como uma torneira que se fecha, portanto o aumento da
PAM não passa ao glomérulo, diminuindo o fluxo sanguíneo
renal (FSR) e a pressão hidrostática no capilar glomerular
(PCG). Consequentemente, a intensidade da filtração
glomerular (IFG) diminui.

B. Constrição da arteríola eferente: nesse caso, é como se o

sangue tivesse “dificuldade em sair do glomérulo”. Assim, a
PCG aumenta, aumentando a IFG. Entretanto, há uma
ressalva a ser feita nesta situação. Caso a constrição seja
intensa, o fluxo se reduz tanto que a filtração fica
prejudicada. Basta imaginar que, em elevada constrição, a
“torneira” de saída se fecha e não chega sangue suficiente
para fazer a filtração, portanto a IFG diminui em elevada
constrição.

C. Dilatação da arteríola eferente: ao contrário do caso B,

aqui é como se o sangue “saísse muito facilmente do
glomérulo” (aumento do FSR). Com isso, a PCG diminui e a
IFG também.

D. Dilatação da arteríola aferente: nesta situação, a PAM

passa mais facilmente ao glomérulo (aumento do
FSR), gerando aumento da PCG e aumento da IFG.

- Analisando como a resistência das arteríolas aferente (Ra) Nota: CÉLULAS MESANGIAIS
e eferente (Re) afetam TFG e FSR, traçamos os gráficos:
São células mioepiteliais com
propriedades contráteis, localizadas
no polo vascular do glomérulo e nos
interstícios dos capilares
glomerulares. Quando se contraem
(sob ação de angiotensina, por
exemplo), contribuem para a redução
da área glomerular disponível para
filtração.
11
 Resumo do Léo
OUTROS FATORES QUE INFLUENCIAM O FSR E A IFG
- Para entendermos cada um deles, vamos tomar a tabela a seguir como base e comentar cada um
dos efeitos.

Vasoconstritores
- Para entender suas ações, vamos partir do princípio de que todos são liberados e atuam a partir de
um estímulo comum: diminuição do volume de líquido extracelular (VLEC).

1. Nervos simpáticos: atuam principalmente sobre a arteríola aferente, mas o tônus simpático é
mínimo em situações normais. Em condições especiais, como a diminuição do VLEC (como
desidratação), a redução da PAM, fortes emoções (como medo e dor), e a realização de
exercícios físicos, por exemplo, ocorre uma necessidade sistêmica do corpo em aumentar a
resistência vascular periférica e aumentar o débito cardíaco. Para isso, há uma descarga
simpática generalizada, a qual pode afetar a arteríola aferente, gerando contração da mesma, o
que reduz o FSR e reduz a IFG. Observação: perceba que este caso pode gerar confusão, pois
se trata de uma reduz de pressão arterial associada a um aumento da resistência da arteríola
aferente (contrariando o que vimos na autorregulação). Entretanto, tratam-se de situações
diferentes. Nesse caso, os nervos simpáticos atuam para atender a uma necessidade sistêmica,
e não para atender as necessidades renais.

2. Angiotensina II: produzida tanto nos rins quanto de forma sistêmica, contrai ambas as
arteríolas, promovendo redução do FSR e da IFG.

3. Endotelina: liberada pelo endotélio dos vasos renais, pelas células mesangiais e pelas células
do túbulo distal, promove vasoconstrição das arteríolas aferente e eferente, reduzindo o FSR e a
IFG.

Vasodilatadores

- Os vasodilatadores, por outro lado, possuem estímulos variados para a liberação dos mesmos. A
mais distinta é a prostaglandina, a qual possui como estímulo para sua liberação o mesmo estímulo
dos vasoconstritores, isto é, a diminuição do VLEC. Vejamos a seguir:

4. Prostaglandinas (PGE1, PGE2, PGI2): de forma análoga aos vasoconstritores, prostaglandinas

são liberadas pela diminuição do VLEC. Embora por raciocínio pensemos que, por serem
vasodilatadoras e estimularem o aumento da IFG, as prostaglandinas devessem possuir o
aumento do VLEC como estímulo, isso não ocorre porque elas são liberadas em conjunto com
os vasoconstritores. Entretanto, não exercem conflito com eles pois elas possuem ação apenas
de modulação da vasoconstrição, inibindo uma constrição exagerada.

5. Óxido nítrico: produzido pelo endotélio, possui ação de contrabalançar os vasoconstritores.

Assim, quando os vasoconstritores promovem fluxo intenso e grande cisalhamento nas paredes
dos vasos, NO é produzido e liberado para dilatação das arteríolas aferente e eferente.

6. Bradicinina: fator vasodilatador que estimula a liberação de NO e prostaglandinas, aumentando

IFG e FSR.

7. Peptídeos natriuréticos (PNA, PNE): esses sim são liberados quando há aumento do VLEC.
Tanto o peptídeo natriurético atrial como o encefálico (PNA e PNE) dilatam a arteríola aferente e
contraem a arteríola eferente. Isso promove aumento da IFG, com pouca alteração do FSR.

12
 Resumo do Léo
FISIOLOGIA DO TÚBULO
PROXIMAL

- Certo! Agora que já entendemos como

funciona a filtração e o funcionamento do
glomérulo, vamos partir para o restante do
néfron, iniciando pelo túbulo proximal.

- Vale lembrar que o que temos agora no

fluido tubular é o filtrado glomerular, isto é:

- Água;

- Eletrólitos;

- Pequenos solutos (glicose, ureia,

creatinina);

- Proteínas de baixo peso molecular;

- Albumina (baixa quantidade filtrada);

- Essa é a composição do filtrado porque,

como vimos, o glomérulo seleciona por
tamanho e carga elétrica.

HISTOLOGIA DO TÚBULO PROXIMAL E A

REABSORÇÃO DE SÓDIO

- Formado por apenas uma camada de

células, o epitélio tubular possui duas
diferentes polaridades:

- Polaridade anatômica: divide as células

em polo apical e em polo basolateral.

- As células apresentam junções

oclusivas (formadas por claudinas e
ocludinas) dividindo os polos. Tais
junções dificultam o movimento de
substâncias entre os polos da
membrana, embora não totalmente
impermeável, pois possuem poucas
cristas nas junções (epitélio leaky).

- Além disso, possuem borda em

escova (microvilosidades), ou seja,
especialização própria para aumentar
a superfície de absorção, uma vez
que o túbulo proximal é responsável
por 2/3 de toda a reabsorção do
néfron.

- Polaridade funcional: diferentes

proteínas transmembrana se localizam em
cada polo anatômico, especificando a
função de cada polo para o transporte de
sódio do lúmen do túbulo ao capilar
peritubular, conforme será visto depois.

- Bomba Na+/K+ ATPase: localizada

exclusivamente na membrana
basolateral.

- Canal de sódio: localizado na

membrana apical.

TIPOS DE TRANSPORTE

- Vale ressaltar que há dois tipos de transporte

no túbulo proximal:

- Transcelular: quando o transporte é

realizado através da célula.

- Paracelular: quando o transporte é feito

através das junções entre as células.

13
 Resumo do Léo
PASSOS DO TRANSPORTE DE SOLUTOS E
ÁGUA DO TÚBULO AO CAPILAR

1. Criação de gradiente eletroquímico:

bomba Na+K+ ATPase, na membrana
basolateral, bombeia 3Na+ para interstício
e 2 K+ para dentro da célula, criando um
gradiente eletroquímico favorável à
passagem de sódio do lúmen para a célula.

2. Transporte ativo secundário de sódio:

aproveitando o transporte ativo primário
feito pela bomba, sódio passa do lúmen
para a célula, através da membrana apical.

3. Transporte de ânions e água: o gradiente

eletroquímico entre o lúmen e o interstício
promove a passagem de ânions entre estes
dois meios através da célula. Além disso,
devido à passagem de ânions e sal (sódio),
fica estabelecido um gradiente de
osmolaridade entre os meios, promovendo a passagem de água do lúmen ao interstício.

4. Fim da reabsorção: Passagem das substâncias do interstício para o capilar peritubular.

CONCENTRAÇÃO DE SOLUTOS EM
FUNÇÃO DO COMPRIMENTO DO TÚBULO
PROXIMAL
- No gráfico ao lado, temos, nas ordenadas,
a relação entre a concentração da
substância no fluido tubular (TF) pela
concentração da mesma substância no
plasma (P), ou seja, expressa o quanto da
substância ainda permanece no túbulo ou já
foi reabsorvido. Enquanto, nas abscissas,
temos o comprimento do túbulo proximal.

- Este gráfico é utilizado para observarmos

quais substâncias são reabsorvidas e em
que momento isso acontece. Entretanto, é
preciso que usemos, em concomitância, o
gráfico de baixo, o qual demonstra a
polaridade do lúmen do túbulo em cada
porção representada no gráfico de cima.
Isso significa que, nas primeiras porções
do túbulo proximal, temos um lúmen negativo em relação ao interstício. Por outro lado, nas últimas
porções, temos um lúmen positivo em relação ao interstício. Isso porque nas porções iniciais há
grande reabsorção de sódio (Na+), deixando o lúmen negativo, enquanto nas porções finais há
grande reabsorção de cloreto (Cl-), deixando o lúmen positivo.

- Algumas observações podem ser feitas a respeito do gráfico:

1. Grande quantidade de fluido é reabsorvida durante todo o túbulo proximal. Isso pode ser
concluído pela pequena alteração na razão FT/P do sódio, pois o sódio é reabsorvido
simultaneamente à água. Uma vez que concentração é uma relação massa/volume, a de sódio
permanece relativamente constante no decorrer do túbulo.

2. A inulina é uma substância não tóxica, extremamente pequena e que não interage com nenhum
epitélio, passando totalmente pelo túbulo sem sofrer reabsorção. Isso pode ser concluído pelo
aumento acentuado da relação FT/P desta substância, explicado pela reabsorção de fluidos.

3. A queda da razão para o HCO3- é reflexo do aumento da razão para o Cl-. Tal fato decorre da
maior reabsorção de bicarbonato na primeira metade do túbulo proximal, enquanto o cloro é
reabsorvido na segunda metade do túbulo. Dessa forma, o HCO3- tem queda brusca logo no
início do gráfico, enquanto a razão para o cloro aumenta até sofrer uma inflexão resultante da
sua reabsorção.

4. É também na porção inicial do túbulo que glicose e aminoácidos são reabsorvidos

avidamente, por isso há queda da razão FT/P para estas substâncias.

14
 Resumo do Léo
PRIMEIRA METADE DO TÚBULO PROXIMAL

TRANSPORTE DE SÓDIO

- Como vimos, a força eletroquímica de

entrada do sódio na célula tem origem
na bomba Na+K+ATPase da membrana
basolateral. Além disso, um canal de
vazamento de potássio contribui para
formação do gradiente eletroquímico.

- Do lado apical, a reabsorção de sódio

ocorre, principalmente, de duas formas
nesta primeira metade do túbulo:

A. Antiporte: sódio e próton -> com a

entrada de sódio por gradiente
eletroquímico, o próton (oriundo da
anidrase carbônica, conforme
veremos abaixo) passa a ser
secretado no lúmen tubular.

B. Simporte: sódio e glicose ->

entram na célula por transporte
ativo secundário (efeito da bomba)
e se dirigem à membrana
basolateral, na qual o sódio passa
ao interstício pela bomba
Na+K+ATPase e a glicose passa
via GLUT 2, sendo reabsorvidos.

* Existem outros modos pelos quais o sódio é reabsorvido, mas serão vistos mais para frente em
tópicos específicos e analisados conjuntamente no final (pg. 25).

REABSORÇÃO DE HCO3-

- Para entendermos isso, é preciso que

lembremos da função da enzima
anidrase carbônica (CA). Esta enzima
promove a conversão de gás carbônico
(CO2) e água (H2O) em ácido carbônico
(H2CO3), que por sua vez se converte
em bicarbonato (HCO3-) e próton (H+),
e vice-versa.

- Nas células da primeira metade do

túbulo proximal, este processo ocorre
da seguinte forma:

1. H2O e CO2 no interior da célula

são convertidos pela CA a HCO3-
e H+.

2. O próton é então secretado no

lúmen tubular por antiporte com o
sódio, como vimos acima, ou
então é secretado via H+ATPase.

3. No lúmen, este próton se une ao

bicarbonato do túbulo para formar
H2CO3 e, este, por sua vez, sofre conversão a H2O e CO2 através da CA presente na
membrana plasmática das células. O gás carbônico retorna por difusão ao interior da célula.

4. A partir daí o processo se repete, CA convertendo CO2 e H2O em próton e HCO3-. Este
bicarbonato precisa ser reabsorvido ao interstício e depois ao capilar peritubular. Para isso, há
dois processos:

- Simporte: sódio e bicarbonato -> para cada sódio, três bicarbonatos são levados juntos.

- Antiporte: cloreto e bicarbonato -> para cada cloreto, um bicarbonato é antiportado.

SECREÇÃO DE PRÓTONS

- Os dois mecanismos já foram vistos: antiporte com sódio (80% do total secretado) e bomba
H+ATPase (20% do total secretado).

15
 Resumo do Léo
SEGUNDA METADE DO TÚBULO PROXIMAL
TRANSPORTE DE SÓDIO
- Nesta segunda metade, a reabsorção de
sódio ocorre de dois modos:

- Antiporte: próton e sódio -> via

transcelular de reabsorção.

- Difusão através das junções: via

paracelular de reabsorção. Dá-se
devido à polaridade positiva do lúmen
(obtida pela reabsorção de cloreto
explicada a seguir), o que promove a
difusão de Na+ para o interstício.

- A reabsorção transcelular para o

interstício e depois para o sangue, como
visto, ocorre pela bomba Na+K+ATPase.

TRANSPORTE DE CLORETO
- A principal mudança da primeira para a
segunda metade do túbulo proximal é a
substituição de bicarbonato (HCO3-) por
cloreto (Cl-) como principal ânion
transportado.

- Como vimos anteriormente no gráfico de polaridade do túbulo (pg. 14), na primeira metade a
polaridade era negativa devido à reabsorção de sódio e à concentração crescente de íons cloreto.
Pois bem, é agora, na segunda metade, que há a troca de voltagem do lúmen para uma polaridade
positiva. Isso, como visto, ocorre por reabsorção de cloreto por duas formas:

- Antiporte: ânions e cloreto -> os ânions podem ser OH-, HCO2-, oxalato, etc.

- Difusão através das junções: a elevada concentração de cloreto no fluido tubular gera força
propulsora para a difusão deste íon do túbulo para o interstício.

- A passagem transcelular de cloreto para o interstício e depois para o sangue ocorre pelo
cotransporte com potássio.

- A reabsorção de sódio e de cloreto é, em suma, a recaptação de NaCl na membrana apical da

célula (67% do NaCl filtrado é reabsorvido no túbulo proximal).

SECREÇÃO DE PRÓTONS

- Como visto (pg. 15), ocorre por antiporte com sódio.

- Após secretados, H+ e ânion se combinam no lúmen tubular para formar o complexo H+-ânion.

- O acúmulo deste complexo no lúmen acaba fornecendo gradiente para a reciclagem do mesmo
através da membrana. Assim, retornando à célula, próton e ânion podem se dissociar e promover a
recaptação de mais NaCl.

CONSUMO RENAL DE OXIGÊNIO

- Apenas para que tenhamos ideia da

importância da reabsorção de sódio no
rim, o nível de consumo de oxigênio
renal é analisado a partir da taxa de
sódio reabsorvido.

- O alto consumo de oxigênio do rim se

dá, portanto, pelo alto nível de transporte
ativo de Na+. Isso porque, basicamente,
todo o transporte de sódio depende da
atividade da bomba de Na+K+ATPase,
isto é, alto gasto de ATP.

- Caso seja alterada experimentalmente a

reabsorção de sódio, a relação
encontrada com o consumo de oxigênio
é uma relação direta, conforme mostra o
gráfico ao lado, embora o consumo de
oxigênio renal não seja exclusivamente
da reabsorção de sódio.

16
 Resumo do Léo
REABSORÇÃO DE ÁGUA E SOLUTOS
- Acontece, basicamente, por um gradiente de
osmolaridade - estabelecido pela reabsorção
de solutos, como sódio e glicose -, uma vez que
não há pressão hidrostática suficiente.

- O túbulo proximal reabsorve cerca de 67% da

água filtrada. Isso porque o epitélio deste
túbulo é altamente permeável à água, em outras
palavras, possui grande número de aquaporinas,
tanto na membrana apical quanto na basolateral.

- Vale ressaltar que uma fração de água também é

reabsorvida nas junções entre as células.

- O acúmulo de fluido e solutos no interstício

aumenta a pressão hidrostática deste meio e
promove a passagem do fluido e dos solutos
para os capilares.

REABSORÇÃO DE GLICOSE
- Transportada exclusivamente por via transcelular.

- Entra na membrana apical por cotransporte com sódio (cotransportador SGLT).

- É reabsorvida na membrana basolateral por carregador GLUT.

PRIMEIRA METADE DO TÚBULO

PROXIMAL
- Responsável pela maior parte da
reabsorção (cerca de 98%).

- O cotransportador aqui é o SGLT 2,

o qual trabalha na estequiometria
de uma molécula de sódio para
uma molécula de glicose.

- Nesta porção, portanto, o

cotransporte tem alta capacidade,
mas baixa afinidade.

SEGUNDA METADE DO TÚBULO

PROXIMAL
- O cotransportador aqui passa a ser
o SLGT 1, que trabalha sob a
estequiometria de duas moléculas
de sódio para uma de glicose.

- Nesta porção, portanto, o

cotransporte tem baixa capacidade,
mas alta afinidade.

- Isso acontece porque, nesta porção do túbulo proximal,

a concentração de glicose no lúmen é menor do que no
citosol, sendo necessário uma maior afinidade para o
transporte contra o gradiente.

CURVA DE TITULAÇÃO DA GLICOSE

- Este gráfico representa a relação entre a glicose
plasmática (abscissas) e as taxas de reabsorção,
filtração e excreção da mesma (ordenadas).

- Primeira observação a ser feita no gráfico diz respeito à

filtração. Como demonstrado, tal função cresce
linearmente com o aumento da glicose plasmática.

- Outra análise bastante importante é a faixa escura

vertical no gráfico, a qual se refere à variação fisiológica
da concentração de glicose plasmática, ou seja, de
uma situação em jejum a uma situação de estado bem
alimentado. Como demonstrado, na faixa fisiológica,
nenhuma glicose é excretada.

17
 Resumo do Léo
- Observemos agora a concentração de 300 mg/dL de glicose plasmática. Como indicado, refere-se
ao limiar plasmático antes da excreção. Isso significa que, acima deste valor, a glicose passa a ser
excretada na urina (o gráfico aponta para 200 mg/mL, mas na prova é cobrado 300 mg/dL).

- Por último, vamos dar um foco à concentração em torno de 400 mg/mL de glicose plasmática, a
qual determina, aproximadamente, o ponto em que a excreção passa a aumentar linearmente e a
reabsorção atinge um platô. A este ponto, chamamos de máximo tubular (saturação). Quer dizer que
os transportadores de glicose das porções inicial e final do túbulo proximal (SLGT2 e SLGT1) estão
saturados (350mg/min glicose reabsorvida) e não podem responder a aumentos da glicose filtrada.

REABSORÇÃO DE PROTEÍNAS, OLIGOPEPTÍDEOS E AMINOÁCIDOS NO

TÚBULO PROXIMAL

- São transportados exclusivamente por via transcelular.

REABSORÇÃO DE PROTEÍNAS

- De toda a proteína filtrada no

glomérulo, 99% é reabsorvida no
túbulo proximal e menos de 1%
é excretado (até 150 mg/dia de
proteínas na urina é normal).

- O processo se dá por
endocitose:

- Proteínas são endocitadas via

clatrina.

- Endossomo se liga ao
lisossomo para proteólise em
aminoácidos.

- Aminoácidos são transportados

para o sangue.

* Proteinúria: dá-se quando

proteínas na urina superam
159mg/dia. Causas:

- Defeito na filtração de
proteínas por aumento da
permeabilidade da barreira de
filtração (diafragma)(pg. 6) e por perda de cargas negativas na barreira.

- Defeito na endocitose do túbulo proximal.

- Excesso de proteínas de baixo peso molecular no plasma. Exemplo: mieloma múltiplo, no qual
há um excesso na produção de proteínas de baixo peso molecular, as quais são filtradas no
néfron e superam a capacidade de reabsorção renal.

REABSORÇÃO DE OLIGOPEPTÍDEOS
- Ocorre de duas formas:

1. Cotransporte com H+: entram

na célula como oligopeptídeos
em cotransporte com H+ e,
dentro da célula, sofrem ação de
peptidases, sendo clivados em
aminoácidos (os quais são
transportados ao sangue).

2. Clivagem em aminoácidos:
oligopeptídeos sofrem ação de
peptidases na membrana apical,
sendo clivados em aminoácidos
ainda no lúmen tubular. Os
aminoácidos então entram na
célula em cotransporte com
sódio e depois são transportados
ao sangue.

18
 Resumo do Léo
REABSORÇÃO DE AMINOÁCIDOS
- Aminoácidos são livremente filtrados
no glomérulo e são totalmente
reabsorvidos nos ramos tubulares,
ou seja, não deve haver aminoácidos
na urina.

- De todo o filtrado, 99% dos

aminoácidos são reabsorvidos no
túbulo proximal e os outros 1% são
reabsorvidos em segmentos
posteriores do néfron.

- Ocorre de duas formas:

1. Proteínas transportadoras:
específicas para cada
aminoácido, proteínas
transportadoras da membrana
apical levam estes elementos
do lúmen ao interior da célula.

2. Cotransporte com Na+: leva

aminoácidos para o interior da célula aproveitando o gradiente de sódio gerado pela bomba.

- Posteriormente, os aminoácidos são levados ao interstício e sangue por difusão facilitada ou

cotransporte com sódio.

- Ainda na membrana basolateral, há cotransporte de sódio e aminoácidos no sentido inverso para

que a própria célula do túbulo os utilize em metabolismos internos.

SECREÇÃO DE ÂNIONS E CÁTIONS ORGÂNICOS NO TÚBULO PROXIMAL

- Certo! O entendimento deste tópico

é importante na clínica porque esta é
a forma de excreção de muitos
fármacos (compostos tóxicos
exógenos) e de produtos finais do
metabolismo (compostos tóxicos
endógenos).

SECREÇÃO DE ÂNIONS

- O ácido para-amino-hipúrico (PAH) é

um composto exógeno que compete
pela via secretória de ânions
orgânicos em geral. Uma vez que
esta via possui baixa especificidade
- ou seja, vários ânions diferentes
são secretados pela mesma via -, na
clínica, alguns fármacos secretados
dessa forma, como a penicilina,
podem ser mantidos por mais tempo
no organismo ao se infundir PAH na
corrente sanguínea para competir
por esta via se secreção.

- Via de secreção de ânions:

- Analisemos, portanto, a via de secreção de PAH,

pois é da mesma forma que ocorre a secreção
dos ânions orgânicos da tabela ao lado.

- A remoção de PAH do sangue para o interior da

célula do túbulo proximal ocorre por antiporte
com alfa-cetoglutarato (alfaKG). Isso porque o
sódio entrando na célula (seguindo o gradiente
formado pela bomba Na+K+ATPase) leva
consigo o alfa-cetoglutarato para aumento da
concentração deste no interior da célula. Com
esta elevada concentração intracelular, o alfa-
cetoglutarato sai da célula seguindo seu
19
 Resumo do Léo
gradiente e, em troca, promove a
entrada de PAH na célula.

- Já na membrana apical, a
secreção de PAH para o lúmen
tubular ocorre através da troca de
ânions luminais (A-) ou por meio
da difusão facilitada eletrogênica,
estimulada pelo potencial de
membrana interior negativo.

SECREÇÃO DE CÁTIONS

- De forma equivalente aos ânions, a

secreção de cátions serve para
compostos endógenos e exógenos
e, no caso dos cátions, estão
especificados na tabela ao lado.

- Via de secreção de cátions:

- Diferentemente dos ânions, os

cátions são captados pela célula
por transportadores com
diferentes especificidades de
substratos. Porém, todos estes
transportes são impulsionados
pela grande diferença de potencial
negativa da célula.

- A secreção na membrana luminal é feita por

antiporte com H+ ou por proteína carregadora.

BALANÇO GLOMERULOTUBULAR - REGULAÇÃO DO TRANSPORTE DE

SOLUTOS E ÁGUA PELO TÚBULO PROXIMAL

- O gráfico ao lado nos mostra que há relação direta

entre a quantidade de fluido filtrado no glomérulo
(eixo x) e a quantidade de fluido reabsorvido no
túbulo proximal (eixo y). Isso porque o túbulo
proximal sempre reabsorve 2/3 do fluido filtrado.

- Este balanço glomerulotubular pode ser entendido

de duas formas:

- Fatores luminais: proteínas transportadoras

presentes na membrana apical do túbulo
proximal percebem aumento da concentração
de soluto no túbulo e aumentam sua ação.

- Forças de Starling nos capilares

peritubulares: normalmente, a força
predominante é a que tende a levar fluidos do
lúmen para o capilar, embora haja uma
pequena força que tende a levar fluidos de
volta ao lúmen. Isso é o oposto do ocorrido na filtração no capilar glomerular, porque lá a
pressão hidrostática (Phid) predomina sobre a oncótica e ocorre a filtração. Entretanto,
conforme o sangue sai de um vaso de resistência (arteríola) para o capilar peritubular, há uma
20
 Resumo do Léo
queda da Phid, levando a uma
baixa Phid no capilar peritubular
(cai de 50mmHg para 20mmHg).
Por outro lado, a pressão oncótica
do glomérulo até o capilar
peritubular não varia (35mmHg).
Com isso, há predominância de
pressão oncótica no capilar
peritubular, levando a reabsorção
de fluidos.

* Fração de filtração
aumentada: em frações de
filtração normais, as forças de
Starling promovem a
reabsorção de fluidos com
pequeno refluxo ao lúmen.
Com o aumento da fração
de filtração, há uma
diminuição da pressão
hidrostática no capilar
peritubular (devido à
remoção de fluidos dos
vasos) e também aumento
da pressão oncótica por
maior concentração de
proteínas (as quais, como
vimos, são filtradas em
baixíssimas quantidades),
estimulando ainda mais a
reabsorção de fluidos no
capilar peritubular.

ALTERAÇÕES NA REABSORÇÃO
DEVIDO A ALTERAÇÕES NO VEC
- Expansão do volume extracelular:
origina-se de fatores como retenção
de sódio, insuficiência vascular
periférica, etc. Qualquer que seja a
origem, o aumento do VEC gera
aumento de fluidos no capilar
peritubular, aumentando a pressão
hidrostática (Pc) e diminuindo a
pressão oncótica (πc). Com isso,
ocorre a diminuição da reabsorção
por determinação das forças de
Starling.

- Contração do volume
extracelular: dado, por exemplo,
por eliminação de sódio na urina, a
diminuição do VEC gera diminuição
de fluidos no capilar peritubular,
diminuindo Pc e aumentando a πc.
Assim, há a determinação de
aumento da reabsorção.

REGULAÇÃO HORMONAL DO TRANSPORTE NO TÚBULO PROXIMAL

- Angiotensina II: incremento na reabsorção de NaCl e água.

- Nervos simpáticos: incremento na reabsorção de NaCl e água.

- Dopamina: redução na reabsorção de NaCl e água.

* Serão vistos em detalhes mais para frente (pg. 41).

21
 Resumo do Léo
FIM DO TÚBULO PROXIMAL

- No fim, temos um fluido livre de glicose,

proteínas, aminoácidos, peptídeos e com
menor quantidade de bicarbonato, embora a
osmolaridade permaneça igual à plasmática.

ALÇA DE HENLE
- Conforme a imagem ao lado, a alça é
composta por três partes:

- Ramo fino descendente: inicia na

medula externa e termina na medula
interna.

- Ramo fino ascendente: inicia na medula

interna e termina na divisão com a medula
externa.

- Ramo espesso: vai do início da medula

externa até o córtex, na altura da mácula
densa.

RAMO FINO DESCENDENTE

- Reabsorve 20% da água filtrada, devido à

presença de aquaporinas.

- Apresenta baixos níveis de transporte de

solutos (quase exclusivamente passivo e
paracelular).

- Realiza pequena secreção de ureia

(transportador UT2).

* Osmolaridade do fluido tubular aumenta

(hipertônico em relação ao plasma e, assim,
também ao filtrado).

RAMO FINO ASCENDENTE

- Epitélio impermeável à água (não tem

aquaporinas).

- Reabsorção passiva e paracelular de Na+ e

Cl-.

- Secreção passiva de ureia para o interior do túbulo .

* Osmolaridade do fluido tubular diminui.

RAMO ESPESSO ASCENDENTE

- Significativo transporte transcelular (células

ricas em mitocôndrias).

- Impermeável à água (células não

apresentam aquaporinas).

- Continua a reabsorção de NaCl.

- Portanto, continua a redução da

osmolaridade do fluido tubular.

- Vejamos então as funções em cada

membrana:

- Membrana basolateral:

- Bomba Na+K+ATPase: promovendo

gradiente para entrada de sódio na
membrana apical da célula.

- Canal de vazamento para potássio:

para continuidade da função da bomba.

- Cotransportador K+Cl-: promove a

saída de potássio e cloro para o
interstício.

- Antiporte HCO3-Cl-: com a entrada de cloreto a favor de seu gradiente para o interior da célula,
há a reabsorção de bicarbonato para o interstício (20% é reabsorvido aqui).

22
 Resumo do Léo
- Membrana apical:

- Cotransportador Na+2Cl-K+: seguindo gradiente de sódio, dois cloretos e um potássio são

carregados.

- Furosemida: como veremos mais para frente (pg. 45), este diurético atua neste transportador.

- Canal de vazamento para potássio: permite secreção de parte do potássio que havia entrado
via cotransporte.

- Antiporte Na+H+: semelhante ao visto no túbulo proximal, permite a secreção de prótons

(originados da anidrase carbônica) e acidificação do fluido tubular.

- DDP transepitelial: é a diferença de potencial medida entre o lúmen tubular e o interstício. Observa-
se, no ramo espesso ascendente, que o lúmen é positivo (10mV). Isso ocorre porque os dois
cotransportadores da membrana apical são eletricamente neutros, mas o canal de vazamento para
potássio torna o lúmen eletricamente positivo. Com isso, nas junções entre as células, há
permeabilidade a cátions (Na+, K+, Ca2+, Mg2+), promovendo reabsorção de sódio (observa-se que
metade da reabsorção de sódio é paracelular).

- Segmento diluidor: uma vez que o ramo ascendente espesso não reabsorve água e reabsorve
NaCl, tanto por via transcelular, quanto por via paracelular, a osmolaridade do fluido tubular reduz
significativamente, inclusive ficando hipo-osmótico em relação ao plasma.

TÚBULO CONTORCIDO DISTAL

REABSORÇÃO DE SÓDIO E CLORETO

- Membrana apical:

- Cotransportador Na+Cl-: aproveitando o

gradiente de sódio gerado pela bomba
Na+K+ATPase, cloreto entra na célula.

- Diuréticos tiazídicos: como veremos mais

para frente (pg. 45), estes diuréticos atuam
bloqueando este cotransportador.

- Além disso, vale ressaltar que o túbulo

contorcido distal é impermeável à água.

- Membrana basolateral:

- Cotransportador K+Cl-: promove a

passagem de potássio e cloreto para o
interstício.

- Canais de cloreto: promove passagem de

cloreto para o interstício.

TÚBULO CONECTOR E DUCTO

COLETOR

- O túbulo conector também é referido como

“porções finais do túbulo contorcido distal”.

- DDP transepitelial: negativa no lúmen, o que

favorece a secreção de potássio.

- São os primeiros segmentos do néfron em

que coexistem dois tipos celulares:

- Células principais: possuem cílio central

na membrana apical, como veremos (pg.
63). Estão envolvidas em:

- Reabsorção de sódio.

- Secreção de potássio.

- Reabsorção de água (regulada por

ADH).

- Células intercalares: possuem algo como

microvilosidades na membrana apical.
Estão envolvidas em:

- Secreção de prótons.

- Reabsorção de bicarbonato.

- Reabsorção de potássio (em

situações de hipocalemia).

- Analisemos a seguir estas funções.

23
 Resumo do Léo
CÉLULAS PRINCIPAIS

- Membrana basolateral:

- Bomba Na+K+ATPase: promovendo

ativamente gradientes favoráveis, como
de costume.

- Canal de vazamento para potássio:

reabsorção de potássio.

- Aquaporinas (AQP3 e AQP4): permitem

reabsorção de água. Não sofrem ação do
ADH.

- Membrana apical:

- Canal para sódio (ENaC): pela primeira

vez há um canal para reabsorção de sódio
(em todos os outros segmentos acontecia
por transportadores).

- Amiloride: como veremos (pg. 46), este

canal é inibido pelo diurético Amiloride.

- Canal para potássio: permite a secreção

de potássio por difusão passiva.

- Aquaporina (AQP2): permite reabsorção

de água. É estimulada por ADH.

- Via paracelular:

- Reabsorção de ânions, principalmente cloreto, devido DDP negativa no lúmen (dada pela
reabsorção de sódio).

* Adendo: em resumo, lúmen só é negativo no início do néfron (túbulo proximal) e no final (d. coletor).

CÉLULAS INTERCALARES

- São importantes na regulação do pH

sanguíneo. Isso porque são divididas em dois
tipos com funções diferentes: intercalares alfa
e intercalares beta.

Células intercalares alfa

- Estão em maior quantidade do que as beta.
Dessa forma, em situações normais, suas
funções prevalecem sobre a atuação das
beta, especialmente na secreção de prótons
e na reabsorção de bicarbonato.

- Membrana apical:

- H+ATPase: atua na secreção dos prótons

provenientes da anidrase carbônica.

- H+/K+ATPase: também atua na secreção

dos prótons provenientes da anidrase, mas
reabsorvendo potássio (funciona mais em
situações de hipocalemia).

- Membrana basolateral:

- Antiporte HCO3-Cl-: atua na reabsorção

do bicarbonato proveniente da anidrase.

- Canais de potássio: atuam na reabsorção

de potássio.

- Canais de cloreto: passagem de cloreto ao

interstício.

Células intercalares beta

- Ao contrário das alfa, secretam bicarbonato
no lúmen tubular e reabsorvem prótons.

- Isso ocorre porque o antiporte HCO3-Cl- está

na membrana apical, enquanto a H+ATPase
está na membrana basolateral.

* Em situações de alcalose sanguínea (alto

pH), células beta são estimuladas. Assim, há
maior reabsorção de prótons para o sangue.

24
 Resumo do Léo
COMPARAÇÃO DA REABSORÇÃO DE SÓDIO AO LONGO DO NÉFRON

- A excreção de sódio na urina é menos de 1%

do filtrado no glomérulo.

- Comparemos agora a reabsorção de sódio

vista em cada segmento do néfron.

- Membrana basolateral: Como vimos, na

membrana basolateral, a reabsorção de
sódio ocorre, geralmente, da mesma
forma: Na+K+ATPase. A única exceção a
isso é o cotransporte Na+HCO3- do túbulo
proximal, o qual também envia sódio da
célula para o interstício.

- Membrana apical: cada segmento tem

um modo de transporte:

- Túbulo proximal: sódio é transportado

na primeira metade acoplado a diversos
solutos como glicose, aminoácidos,
fosfato, sulfato, lactato e outros ácidos
mono e dicarboxílicos. Além destes
cotransportadores, há o antiporte
Na+H+. (Aqui, vale lembrar, que há
retorno de sódio ao lúmen - negativo -
por via paracelular).

- Ramo espesso ascendente: por via

transcelular, há o cotransportador
Na+2Cl-K+ e o antiporte Na+H+. (Aqui,
por possuir voltagem lúmen-positiva, há
importante reabsorção de sódio por via paracelular)

- Túbulo distal: ocorre por cotransporte Na+Cl-.

- Túbulo conector e ducto coletor: acontece através da célula majoritária: a célula principal. Nela,
há os canais para sódio.

25
 Resumo do Léo
REGULAÇÃO HORMONAL DOS MECANISMOS DE TRANSPORTE NOS
SEGMENTOS DISTAIS DO NÉFRON

ALDOSTERONA
- A partir da administração intravenosa de
aldosterona, podemos observar alguns
efeitos agudos na excreção urinária de alguns
eletrólitos.

- Nos gráficos ao lado, temos a representação

da taxa de excreção de Na+, Cl-, K+ e NH4+
nas ordenadas e os dias representados no
eixo das abscissas. Admitindo que a faixa
vertical amarela representa o período de
administração de aldosterona, podemos
perceber que, com o hormônio, há diminuição
da excreção de sódio e cloreto e aumento da
excreção de potássio e prótons (os quais
envolvem a formação NH4+).

- Tais consequências são obtidas dos efeitos

da aldosterona, os quais são os seguintes:

- Estimula a reabsorção de NaCl pelo ramo

espesso da alça de Henle, T. Contorcido
distal e ducto coletor (interessante notar
que é justamente o oposto da ação dos
diuréticos vistos, os quais inibem a
reabsorção de NaCl nestes segmentos).

- Estimula a secreção de K+ pelas células

principais do túbulo conector e ducto
coletor.

- Estimula a secreção de prótons nas

células intercalares (estímulo da H+ATPase
na membrana apical).

Efeitos genômicos da aldosterona sobre o

transporte de Na+ nas células principais

- Aldosterona passa do sangue

para o interstício e, por ser
lipossolúvel, não necessita
de receptores de membrana
para ser captada pela
célula.

- Difundindo-se pela
membrana celular,
aldosterona se liga a um
receptor mineralocorticóide
no citosol e migra para o
núcleo.

- No núcleo, atua na
estimulação de:

- Síntese e inserção de
novam bombas
Na+K+ATPase na
membrana basolateral.

- Síntese e inserção de
canais para sódio na
membrana apical.

- Dessa forma, há aumento da reabsorção de sódio, o que torna o lúmen mais negativo e estimula a
secreção de potássio.

Efeitos não genômicos da aldosterona

- Além dos efeitos a nível nuclear, aldosterona também atua no aumento da cinética dos canais de
sódio, dos canais de potássio e da bomba Na+K+ATPase.

26
 Resumo do Léo
Efeito paradoxal da aldosterona
- Este tópico diz respeito à diferença na
secreção de potássio dependendo da
quantidade de aldosterona liberada pela
glândula suprarrenal. Para isso, dois
estímulos nos demonstram este paradoxo: a
diminuição do volume de líquido extracelular
(LEC) e a hipercalemia (aumento da
concentração de potássio no sangue).

- Diminuição do volume de LEC (promove

liberação moderada de aldosterona -
estimulada por angiotensina II): nesse
caso, através do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, o qual será
visto em detalhes mais adiante (pg. 41),
angiotensina II (AII) atua na liberação de
aldosterona e as duas atuam nas células
do túbulo distal e do ducto coletor. No
túbulo distal, AII estimula a ação da
quinase WNK a promover a ação do
transportador na reabsorção de NaCl. Já
no ducto coletor, enquanto AII estimula diretamente o canal de sódio (ENaC) à reabsorção e inibe
o canal de potássio através da mesma quinase WNK, a aldosterona (em níveis moderados)
somente estimula o ENaC (por meio da quinase SGK).

- Hipercalemia (promove liberação elevada de aldosterona - estimulada diretamente por potássio

plasmático): por não envolver o sistema renina-angiotensina-aldosterona, no túbulo distal a AII não
estimula a WNK e, consequentemente, não há estímulo da AII para reabsorção de NaCl nestas
células. No ducto coletor, na situação de hipercalemia, os elevados níveis de aldosterona, além da
mesma estimulação do ENaC, promove a inibição da WNK, o que gera aumento da atividade
dos canais de potássio para excreção deste íon. Vale ressaltar também que a hipercalemia
também estimula a bomba Na+K+ATPase, facilitando a captação de potássio do interstício para o
interior da célula e promovendo gradiente favorável à reabsorção de sódio da membrana apical.

PEPTÍDEO NATRIURÉTICO ATRIAL

- Inibe a reabsorção de NaCl no ducto coletor
medular.

- Inibe a reabsorção de água estimulada por

ADH (vasopressina) no ducto coletor.

Funcionamento:

- Ao contrário da aldosterona, a qual atua

contra a diminuição do volume de líquido
extracelular, o peptídeo natriurético atrial
(ANP, PAN ou PNA) atua contra o aumento
do volume plasmático.

- Nesse caso, o maior volume de sangue nos

átrios promove estiramento da parede atrial,
o que estimula a secreção de ANP.

- O ANP, então, atua nos rins da seguinte

forma:

- Dilatação da arteríola aferente e constrição

da arteríola eferente: como vimos (pg. 11),
a constrição da arteríola eferente, quando
não é extrema, atua como uma “torneira“
dificultando a saída do sangue do
glomérulo, o que aumenta a pressão capilar
glomerular e, consequentemente, a taxa de filtração glomerular. Isso quer dizer que, dentre outras
substâncias, a quantidade de sódio filtrada é maior.

- Diminuição da secreção de renina: através da não efetivação do sistema renina-angiotensina-

aldosterona, os níveis de aldosterona diminuem e, portanto, a reabsorção de sódio diminui.

- Estes dois fatores têm como consequência o aumento da excreção de sódio.

27
 Resumo do Léo
URODILATINA
- Secretado pelo túbulo distal e ducto coletor, atua direta e unicamente na função renal.

- De forma semelhante ao ANP, é estimulada pelo aumento da pressão arterial e do volume de líquido
extracelular.

- Também atua na inibição da reabsorção de NaCl e água no ducto coletor medular.

ADH (HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO)

- Aumenta a permeabilidade do ducto
coletor à água, atuando nas células
principais.

- Estimula a reabsorção de NaCl pelo

ramo espesso ascendente, túbulo
contorcido distal e ducto coletor.

- Aumenta a permeabilidade do ducto

coletor medular interno à ureia.

Funcionamento:

- Secretado pela hipófise posterior, é

estimulado pela diminuição do volume
de líquido extracelular.

- Ligando-se a receptores V2 na
membrana basolateral das células
principais dos túbulos e ductos
coletores, o ADH (também conhecido
como AVP - arginina vasopressina)
promove a ativação da proteína G, estimulando a adenilil ciclase para gerar cAMP.

- AMPc, então, ativa a proteína quinase A, a qual fosforila diversas proteínas de estímulo à síntese de
aquaporinas do tipo 2 (AQP2) no núcleo.

- Estas aquaporinas são integradas a vesículas, as quais, também sob estímulo das proteínas
fosforiladas, são fundidas à membrana apical, aumentando o número de AQP2 e, portanto,
aumentando a reabsorção de água.

ESTRUTURA MOLECULAR DAS AQUAPORINAS

- Trata-se de uma família de proteínas canais que transportam água.

- Atualmente, são conhecidos diversos tipos: de AQP0 a AQP12.

- Sua estrutura é formada por um tetrâmero, ou seja, quatro poros para a água.

- Cada tetrâmero é formado por seis proteínas transmembrana que formam um poro.

- Estão distribuídas por todo o néfron, com exceção das porções impermeáveis.

- A AQP2 é o único tipo modulada por hormônios, mais especificamente por ADH.

28
 Resumo do Léo
FORMAÇÃO DA URINA CONCENTRADA E DILUÍDA
- É sabido que os rins apresentam capacidade de excretar urina tanto hiposmótica, quanto
hiperosmótica em relação ao meio interno. A osmolaridade urinária humana varia de 50-70 mOsm a
1200 mOsm.

- Além disso, o volume excretado também é alterado de acordo com o meio interno.

- Para controlar a concentração da urina, os rins variam a quantidade de Na+ e água reabsorvidos no
néfron distal (túbulo distal e ducto coletor).

A OSMOLARIDADE MUDA QUANDO O FILTRADO FLUI AO LONGO DO NÉFRON

- Embora o que defina se a urina

excretada será concentrada ou diluída
seja o néfron distal, precisamos lembrar
que a osmolaridade do filtrado é
alterada ao longo de todo o néfron:

1. No túbulo proximal, como vimos

(pg. 22), o líquido permanece
isosmótico em relação ao meio
interno. Ao sair do túbulo
proximal, o fluido tubular vai
perdendo água no ramo
descendente, concentrando-se até
atingir a osmolaridade do
interstício medular.

2. No ramo ascendente espesso,

ocorre o oposto, pois ele é
impermeável à água, mas
reabsorve solutos, diminuindo a
osmolaridade (segmento diluidor).

3. No néfron distal, a permeabilidade

é controlada por hormônios.

4. Por fim, a osmolaridade da urina depende da reabsorção no ducto coletor.

- Vale ressaltar que o interstício no néfron possui osmolaridade crescente do córtex para a medula.

RELAÇÃO ENTRE ADH, EXCREÇÃO DE SOLUTOS, FLUXO E OSMOLARIDADE URINÁRIOS

- Primeiramente, é preciso que observemos a linha
tracejada horizontal no gráfico. Tal linha representa
a excreção renal de solutos em função do ADH
(AVP). Portanto, a primeira conclusão obtida a partir
do gráfico é que a excreção total de solutos não
depende do nível de ADH circulante. Isso porque
existe uma excreção obrigatória de solutos por via
renal, o que representa, aproximadamente, 600
mOsm de ureia, ácido úrico, eletrólitos, entre outros.

- Agora, vamos dar atenção à curva da taxa de fluxo

urinário. Considerando que o eixo das abscissas
representa o nível de ADH plasmático, observamos
que o aumento de ADH promove a redução do
fluxo urinário. Este fato é compreensível, dado que
o efeito do ADH é justamente a maior reabsorção de
água (isto é, menor excreção da mesma).

- Por último, analisemos a curva de osmolaridade da

urina. Se nos deslocarmos para a direita no gráfico,
percebemos que o aumento de ADH é acompanhado pelo aumento da osmolaridade da urina.
Isso porque, para uma mesma quantidade de solutos excretadas, quanto menor o volume de fluidos
eliminado (alto nível de ADH), maior a concentração dos solutos, ou seja, aumenta a osmolaridade.

- De forma resumida:

- Baixa concentração de ADH: excreção de alto volume urinário e baixa concentração de solutos.

- Alta concentração de ADH: excreção de baixo volume urinário e alta concentração de solutos.

- Vale ressaltar que o fluxo urinário nunca pode ser zero, pois existe uma gama de solutos de excreção
obrigatória. Este fluxo urinário mínimo depende de ureia, NaCl e KCl, mas não de glicose.

29
 Resumo do Léo
VARIAÇÃO DA PERMEABILIDADE AO LONGO DO NÉFRON

- Vamos analisar agora

separadamente a permeabilidade
de cada segmento do néfron aos
diferentes solutos:

- Ramo descendente fino: muito

permeável à água e fracamente
aos solutos, como NaCl e ureia.
À medida que desce em direção
à medula, a qual é
hiperosmótica, a água vai sendo
reabsorvida (AQP1).

- Ramo ascendente fino: é

impermeável à água e à ureia,
mas muito permeável ao NaCl.
Dessa forma, conforme sobe em
direção ao córtex mais
hiposmolar, o NaCl vai sendo
reabsorvido.

- Ramo ascendente espesso: é

impermeável à água e à ureia,
mas permeável ao NaCl.
Reabsorvendo ativamente o
NaCl, este ramo é conhecido
como segmento diluidor do
néfron.

- Túbulo distal: é impermeável à

ureia, reabsorve ativamente o
NaCl e depende de ADH para ser
permeável à água.

- Ducto coletor cortical: idêntico

ao túbulo distal.

- Ducto coletor medular: é

permeável à ureia, reabsorve
ativamente o NaCl e, mesmo na
ausência de ADH, é permeável à
água.

* Ação do ADH: estimula a

reabsorção de NaCl no ramo ascendente espesso, aumenta permeabilidade à água tanto no túbulo
distal, quanto no ducto coletor cortical e aumenta a permeabilidade a água e ureia no ducto coletor
medular.

COMO SE FORMA A HIPERTONICIDADE MEDULAR?

- A resposta para esta pergunta é o mecanismo de multiplicação por contracorrente.

- Entretanto, por ser um mecanismo um

pouco complicado, vamos analisar antes a
troca de calor por contracorrente que
ocorre significativamente nas patas de
aves que habitam lugares gelados.

TROCA DE CALOR POR

CONTRACORRENTE

- Imagine uma situação em que os vasos

sanguíneos não são próximos. Nesse
caso, o calor que chega no vaso logo é
dissipado ao ambiente e o sangue resfria.

- Agora imagine que as porções dos vasos

mantêm contato íntimo. Dessa forma, o
sangue que chega por um vaso troca calor
com a porção cuja corrente de fluxo é
contrária e o aquece.

30
 Resumo do Léo
MECANISMO DE MULTIPLICAÇÃO
POR CONTRACORRENTE

- Como vimos, a medula renal possui

osmolaridade maior do que o córtex
renal. A origem disso está na
multiplicação por contracorrente, a
qual veremos agora.

- Antes de iniciarmos a análise passo

a passo, devemos ter em mente que
o ramo descendente é permeável à
água, mas não aos solutos,
enquanto o ramo ascendente é
impermeável à água, mas permeável
aos solutos.

- Agora observe o último instante da

imagem (número 7). Essa é a
situação final, ou seja, o que a
multiplicação por contracorrente nos
proporciona (hipertonicidade
medular). Para entendermos como
chegamos lá, vamos seguir o passo
a passo:

1. Imagine um fluido parado e

isotônico em relação ao
interstício.

2. Em seguida é ativado um mecanismo que remove sal do ramo ascendente (fica hipotônico) para
o interstício (fica hipertônico), criando um gradiente de osmolaridade entre o ramo ascendente e
o interstício e, também, entre o ramo ascendente e o ramo descendente.

3. Nesta etapa, ativa-se a permeabilidade à água no ramo descendente, transportando água deste
ramo ao interstício, aumentando a osmolaridade do ramo descendente. Isso gerou
hipertonicidade do ramo descendente e do interstício e gerou hipotonicidade do ramo
ascendente.

4. Agora, retomando o fluxo do fluido no interior do túbulo, temos a redistribuição da

osmolaridade, levando parte da hipertonicidade do ramo descendente ao ramo ascendente.

5. Aqui, repete-se o passo 2 de remoção de sal da porção ascendente.

6. Neste passo, repetimos o passo 3 para remover água da porção descendente.

7. Dessa forma, repetindo sucessivamente os passos de 4 a 6, chegamos ao quadro 7, no qual

obtemos um alto gradiente vertical e horizontal.

- Com isso, podemos entender o porquê de a água ser reabsorvida em todo o ducto coletor. A partir
da remoção de sal no ramo ascendente e no túbulo distal, obtemos um fluido extremamente diluído.
Ao atingir o ducto coletor, a osmolaridade intersticial é sempre maior do que a tubular, promovendo a
remoção de água.

CONCENTRAÇÃO DE SÓDIO,
CLORETO E UREIA NO INTERSTÍCIO
- O gráfico ao lado nos mostra a
concentração de sódio, cloreto e
ureia em cada porção do interstício
do néfron.

- Após análise, percebemos que,

como vimos, na medula a
concentração de solutos no
interstício é muito maior do que no
córtex.

- Outra observação possível é a

superioridade da concentração de
sódio e cloreto no córtex, em relação
à ureia, e a inversão desta relação na
medula interna, na qual a
concentração de ureia é muito maior
do que a dos outros solutos.

31
 Resumo do Léo
RECIRCULAÇÃO DE UREIA ENTRE OS DUCTOS COLETORES MEDULARES INTERNOS E AS
PORÇÕES PROFUNDAS DA ALÇA DE HENLE
- Como vimos, a hipertonicidade
medular é obtida pelo mecanismo
de multiplicação por contracorrente,
a partir do transporte de NaCl no
ramo ascendente.

- Além disso, a hipertonicidade

medular também depende da
recirculação de ureia, como
veremos agora:

- No glomérulo, a ureia é livremente

filtrada. Ao atingir o túbulo
proximal, é reabsorvida por
difusão via transcelular e por via
paracelular, deixando apenas 50%
do filtrado no lúmen tubular.

- No ramo descendente fino, a ureia

é secretada em sua porção mais
profunda (na qual a concentração
de ureia no interstício é maior)
através de difusão facilitada
(transportador UT-A2).

- Atingindo o ramo ascendente fino,

continua sendo secretada via
difusão facilitada, em
aproximadamente 50%.

- Dessa forma, ao atingir o ramo

ascendente espesso, a
concentração de ureia é
semelhante à filtrada.

- No ducto coletor medular interno,

55% da ureia é reabsorvida por
via transcelular (difusão facilitada),
no qual o transporte se dá por UT-
A1 na membrana apical (é
estimulado por ADH) e por UT-A3
na membrana basolateral.

- Destes 55% reabsorvidos, 50% é

o secretado no ramo ascendente
fino e 5% é removido pelo
sangue.

- Assim, apenas 15% da ureia é

realmente excretada na urina.

- Vale ressaltar que a reabsorção de

ureia depende do fluxo urinário. Ou
seja, quanto mais água é reabsorvida, mais ureia é reabsorvida e a excreção da mesma diminui.

32
 Resumo do Léo
COMO SE CONSERVA A HIPERTONICIDADE MEDULAR?
- A resposta a esta pergunta
está na disposição dos vasos
sanguíneos na medula em
forma de alça (vasos retos) e,
novamente, no sistema de
contracorrente.

- Na imagem A, temos uma

situação hipotética de como
seriam se os vasos
possuíssem apenas um
sentido em direção à medula,
sem retorno. Nesta situação,
haveria remoção de água e
reabsorção de solutos
progressivamente, o que faria
com que o sangue ficasse
extremamente hipertônico ao
deixar a medula.

- Na figura a, no entanto,
temos a situação real, em
que os vasos retos
apresentam forma de alça.
Nesse caso, ao fluir em
direção à medula hipertônica,
o sangue perde água para o
interstício e reabsorve solutos
do mesmo. Assim, ao atingir a forquilha, o sangue apresenta uma elevada concentração. Por outro
lado, ao ascender em direção ao córtex hipotônico, a situação inversa ocorre, ou seja, passa a
reabsorver água do interstício e a perder solutos para o mesmo.

- Além deste mecanismo, devemos lembrar que 90% da circulação renal passa no córtex e apenas
10% passa pela medula através dos vasos retos, o que também contribui para a manutenção da
hipertonicidade medular.

Relação entre fluxo dos vasos retos e tonicidade medular

- Este tópico não foi apresentado pelo professor no meu ano. Entretanto, uma prova muito antiga
explorou este conhecimento, portanto coloco aqui. Caso o professor não tenha passado este
conteúdo em aula, sinta-se livre para pular o tópico.

- Vamos lá! Em resumo:

- Fluxo sanguíneo aumentado nos vasos retos: nesse caso, imagine que o sangue, ao passar pelo
ramo descendente dos vasos retos, tem menos tempo para entrar em equilíbrio com o interstício,
não absorvendo tanto sal do meio. Dessa forma, ao chegar ao ramo ascendente, o sangue estará
mais diluído do que deveria e, portanto, vai ter maior capacidade de absorver sais e menor
capacidade de absorver água. Logo, o interstício medular fica mais diluído do que deveria e a
capacidade de concentração da urina diminui, levando a aumento da diurese (porque reduz a
capacidade do ducto coletor de reabsorver água) e aumento da natriurese (porque o fluido tubular
fica muito diluído, reduzindo a capacidade de reabsorção de Na+ do ducto coletor).

- Fluxo sanguíneo diminuído nos vasos retos: acontece tudo ao contrário. No ramo descendente
dos vasos retos, há maior tempo para interação entre sangue e interstício, reabsorvendo mais
sais. Ao chegar no ramo ascendente, o sangue hipertônico possui maior capacidade de
reabsorver água. Logo, o interstício medular fica mais concentrado e a capacidade de
concentração da urina aumenta.

CONTROLE DA EXCREÇÃO RENAL DE UMA URINA CONCENTRADA E

DILUÍDA

- Como vimos (pg. 29), o que determina a concentração ou diluição da urina é a variável reabsorção
de sal e água no néfron distal (túbulo distal e ducto coletor).

- Agora, vamos detalhar o funcionamento de cada uma destas situações.

33
 Resumo do Léo
EXCREÇÃO DE URINA CONCENTRADA

- Também conhecida como antidiurese,

esta situação ocorre, por exemplo, por
restrição de água.

- Osmolaridade intersticial crescente do

córtex para a medula, com o máximo
de 1200 mOsm.

- O fluido no ducto coletor torna-se

progressivamente mais concentrado,
aproximando-se da concentração do
interstício.

- Isso porque ocorre intensa reabsorção

de água via aquaporinas no ducto
coletor.

- Na antidiurese, temos níveis máximos

de ADH.

- A osmolaridade máxima é de 1200

mOsm e o volume excretado é mínimo
(500-600 mL/dia).

EXCREÇÃO DE URINA DILUÍDA

- Também conhecida como diurese

aquosa, esta situação ocorre, por
exemplo, em consumo elevado de
água.

- Osmolaridade intersticial crescente do

córtex para a medula, com o máximo
de 500 mOsm.

- O fluido no ducto coletor torna-se

progressivamente mais diluído.

- Isso porque, além de se tornar

relativamente impermeável à água, o
ducto coletor continua a bombear
NaCl para fora.

- Na diurese aquosa, temos níveis

mínimos de ADH (nunca chega a zero
em situações fisiológicas).

- A osmolaridade mínima é de 50-60

mOsm e o volume excretado é máximo
(15-18 L/dia)

OSMOLARIDADE DO FLUIDO TUBULAR E

PORCENTAGEM DE ÁGUA FILTRADA REMANESCENTE
- Com posse de todos os dados acima, podemos traçar o
gráfico ao lado, no qual é demonstrado a osmolaridade do
fluido (ordenadas) em cada porção do néfron (abscissas),
além de expressar, em porcentagem, o quanto de água
filtrada ainda resta no túbulo.

- Como já vimos diversas vezes, a osmolaridade não se altera

no túbulo proximal, uma vez que a remoção de solutos é
proporcional à remoção de água (restando 35% de água).

- À medida que passa pelo ramo descendente fino, a

osmolaridade aumenta devido à remoção de água sem
remoção significativa de solutos (restando 25% de água).

- Nos ramos ascendentes da alça de Henle e no túbulo

contorcido distal, por serem impermeáveis, não há alteração na porcentagem de água restante,
entretanto a remoção de solutos promove queda na osmolaridade tubular (segmento diluidor).

- Nos ductos coletores, duas situações são possíveis:

- ADH máximo: a osmolaridade aumenta devido à remoção de água (restando menos de 1%).

- ADH mínimo: a osmolaridade diminui devido à remoção de sal (restando 10% de água).

34
 Resumo do Léo
REGULAÇÃO RENAL DE VOLUME EXTRACELULAR

- A osmolaridade e o volume de
fluidos corporais são mantidos
dentro de uma estreita faixa de
variação, apesar de grandes
variações na ingestão de solutos e
água.

- O volume de LEC (líquido

extracelular) é regulado para
manter a pressão sanguínea e
garantir a correta perfusão dos
tecidos. O volume de LEC é
controlado ajustando o
conteúdo de NaCl do corpo.

- A osmolaridade extracelular é
regulada para evitar alterações
no volume das células. A
osmolaridade extracelular é
controlada ajustando o
conteúdo de água do corpo.

- Considerando a capacidade dos rins

de excretarem quantidades variáveis
de água e solutos, é fácil entender o
papel primordial que estes órgãos
possuem neste processo regulatório
de volume extracelular.

- Observando a fórmula:
osmolaridade = nº de solutos
osmoticamente ativos (principal
Na+)/ volume (principal H2O),
compreendemos que a
osmolaridade dos
compartimentos extracelulares
dependem do conteúdo de
sódio e do conteúdo de água.

- O conteúdo de sódio e de água,

por sua vez, dependem do
aportes de sódio e de água
(ingestão) e das perdas de
sódio e de água (em fezes,
urina, suor e respiração). É aí
que entra o rim, na regulação
da excreção de sódio e água.

BALANÇO DE ÁGUA

- A regulação da osmolaridade está

relacionada ao balanço de água: o
aporte de água ao organismo é
equivalente à quantidade eliminada
do mesmo:

- Caso haja perda maior que

aportes, há balanço negativo e,
obviamente, um déficit de H2O
(regulado pela sede e pelo
ADH).

- Caso haja aportes maiores que

perdas, há balanço positivo e,
obviamente, um excesso de
água (regulado pela excreção
urinária).

35
 Resumo do Léo
RINS CONSERVAM VOLUME, NÃO PODEM RESTABELECER VOLUME PERDIDO
- O corpo funciona como uma
caneca:

- Para encher de água, deve-se

repor com líquidos do meio
externo (ingestão de água),
representado pelo volume ganho.

- O volume de água que será

reciclado pelo rim é definido pela
regulação da taxa de filtração
glomerular (TFG).

- Os rins conservam volume

através da reciclagem do líquido,
reabsorvendo H2O de forma
regulada e eliminando os
excessos da mesma na urina.

- Se o aporte é baixo, o rim pode

reduzir a eliminação na urina, mas
se o volume diminui muito, a TFG
zera.

- Se o aporte é alto, o rim pode

compensar através da perda de
volume na urina.

REGULAÇÃO DE SAL E BALANÇO

DE ÁGUA

- Duas situações:

- Déficit de água:

- Em ocorrendo uma perda de

água maior do que perda de
sódio, há aumento da
osmolaridade extracelular.

- A menor quantidade de água

no sistema vascular leva à
redução da pressão nos átrios.

- Em resposta, há estímulo à
sensação de sede e à
secreção de ADH.

- E, então, há aumento da
reabsorção de água.

* Nem todo déficit de água

leva a aumento da
osmolaridade. No caso de
hemorragias, por exemplo, há perda de água na mesma proporção em que há perda de
solutos.

- Excesso de água:

- Acontece devido à ingestão de água superior à ingestão de sódio, o que leva à redução da
osmolaridade e ao aumento da volemia.

- Isso diminui sensação de sede e inibe ADH.

- E, por fim, há diminuição da reabsorção de água, sendo excretada na urina.

36
 Resumo do Léo
ADH
- É sintetizado no hipotálamo e é secretado
pela neuro-hipófise:

- No hipotálamo, há neurônios
osmorreceptores (detectam alterações
na osmolaridade do plasma).
Dependendo do nível de água
extracelular, o volume destes neurônios
se alteram e eles transformam isso em
potenciais de ação para os centros de
síntese de ADH (núcleos supraóptico e
paraventricular) no hipotálamo anterior.

- O ADH produzido é então transportado

para a hipófise posterior, na qual é
armazenado. Quando estimulada pelos
neurônios osmossensíveis, libera o
ADH.

- Além disso, o centro cardiovascular no bulbo

reúne informações de todo o sistema
cardiovascular (coração, veias e artérias),
provenientes de barorreceptores do seio
carotídeo e da aorta. Com estas
informações, o hipotálamo também pode ser
modulado e, consequentemente, a liberação
de ADH.

EXPERIMENTO COM HIPÓFISE EM

CÉREBRO DE CACHORRO
- Isso foi um experimento que fizeram para
comprovar a atuação da hipófise no controle
do fluxo urinário (através do ADH) a partir da
osmolaridade.

- Observando o gráfico A ao lado, de fluxo

urinário (eixo y) pelo tempo (eixo x), fizeram a
experiência de infundir uma solução
hiperosmótica de NaCl na corrente
sanguínea do cachorro e perceberam a
redução do fluxo urinário com posterior
retorno ao normal. Depois disso, removeram
a neuro-hipófise do cachorro, maceraram e
infundiram no sangue do animal.
Novamente, constataram a redução do fluxo
urinário.

- Observando o gráfico B ao lado, o qual

representa o fluxo urinário (eixo y) pelo
tempo (eixo x), mas de um cachorro cuja
neuro-hipófise foi removida, fizeram o
experimento de infundir uma solução
hiperosmótica de NaCl e não perceberam variação na diurese. Entretanto, ao infundir o macerado de
neuro-hipófise no sangue, observaram a diminuição do fluxo urinário.

- Conclusão: neuro-hipófise é a responsável pelo controle do fluxo urinário a partir da alteração de

osmolaridade plasmática.

37
 Resumo do Léo
CONTROLE OSMÓTICO E HEMODINÂMICO DA SECREÇÃO DE ADH
- Para observar a variação na concentração plasmática de
ADH, conforme se variam a osmolaridade e a pressão ou
volume sanguíneo, dois gráficos podem ser montados
(imagem ao lado):

- Gráfico 1: no eixo x, a osmolaridade do plasma; no eixo

y, a concentração plasmática de ADH.

- Com aumento da osmolaridade do sangue, há

aumento da secreção de ADH. Variações de 1% na
osmolaridade plasmática são suficientes para
alterar a concentração de ADH no plasma.

- Com diminuição da osmolaridade do sangue, há

diminuição da secreção de ADH até aproximadamente
zero (mas nunca chega a zero em indivíduos normais).

- Gráfico 2: no eixo x, a porcentagem de mudança no

volume ou pressão sanguíneos; no eixo y, a
concentração plasmática de ADH.

- Com aumento do volume ou da pressão, há

diminuição da secreção de ADH até um nível mínimo
próximo de zero. Mudanças no volume ou na
pressão devem ser maiores que 10% para se obter
alterações na concentração de ADH no plasma.

- Com a diminuição do volume ou da pressão, há

aumento da secreção de ADH.

Interação entre os estímulos de osmolaridade, pressão e

volume
- Partindo-se de uma curva controle (normal), alterar a
osmolaridade significa alterar a concentração plasmática
de ADH, ou seja, significa caminhar em cima de uma
mesma curva.

- Por outro lado, alterar o volume ou a pressão significa alterar a

sensibilidade desta curva, ou seja, significa deslocar a curva
para a direita (aumento da pressão ou do volume; menor
sensibilidade dos osmorreceptores) ou para a esquerda
(diminuição da pressão ou do volume; maior sensibilidade dos
osmorreceptores).

SEDE
- Mudanças na osmolaridade plasmática, no volume sanguíneo
ou na pressão arterial alteram também a percepção de sede.

- O centro da sede está localizado na região ântero-lateral do

hipotálamo (órgão subfornical e órgão
vasculoso da lâmina terminal).

- O mecanismo da sede e o ADH atuam de

forma conjunta para manter o balanço de
água.

* Adendo: em casos extremos, a hipernatremia

(concentração plasmática de sódio maior do
que 145 mEq/L) - causada por desidratação,
por exemplo - pode levar a um desvio
osmótico de água para fora das células
neuronais, causando, além da sede,
confusão, convulsão e até coma.

OSMORRECEPTORES HIPOTALÂMICOS
- Alterações da osmolaridade do VEC
provoca alteração do volume destes
neurônios, abrindo ou fechando canais
sensíveis à distensão e alterando a
frequência de potenciais de ação.

38
 Resumo do Léo
LIMIAR DA SECREÇÃO DE ADH E
SENSAÇÃO DE SEDE
- O gráfico ao lado, representando a atividade
dos dois parâmetros no eixo y e a
osmolaridade plasmática no eixo x, nos
mostra o limiar de osmolaridade necessário
para que cada parâmetro comece a atuar.

- Observa-se que a secreção de ADH é

anterior à sensação de sede. Logo, o ajuste
urinário precede a sede.

- Uma pequena desidratação leva a uma

pequena alteração da osmolaridade, o que
culmina no ajuste renal através do ADH sem
alterar a sede. Entretanto, caso persista o
aumento da osmolaridade, há o estímulo da
sensação de sede.

TRÊS VIAS PELAS QUAIS A

REDUÇÃO DO VOLUME EFETIVO
CIRCULANTE E A BAIXA PRESSÃO
ARTERIAL AUMENTAM A
LIBERAÇÃO DE ADH
1. Este slide parece complexo, mas
vamos passo a passo. Iniciemos
a análise na diminuição do
volume circulatório efetivo (por
exemplo, choque hemorrágico ou
choque hipovolêmico). Isso é
responsável pela diminuição da
taxa de disparos das fibras
aferentes vagais através dos
receptores de baixa pressão do
átrio esquerdo. Como
consequência, há a sinalização
para neurônios do tronco cerebral
e há o aumento da liberação de
ADH pelo hipotálamo.

2. A segunda via é a de secreção de

renina. Novamente, a redução do
volume circulatório efetivo atua, mas desta vez sobre o aparelho justaglomerular, desencadeando a
liberação de renina, tendo como consequência a formação de angiotensina II, a qual atua sobre
receptores para a liberação de ADH.

3. Outra via é a queda da pressão arterial, a qual faz com que barorreceptores de alta pressão no
seio carotídeo estimulem a liberação de ADH.

BALANÇO DE SÓDIO

- A regulação do VEC está relacionada ao

balanço de Na+: em condições fisiológicas o
rim mantém este volume constante ajustando
a excreção de NaCl de tal forma que iguale à
quantidade ingerida na dieta.

EFEITO DA VARIAÇÃO ABRUPTA DA

INGESTÃO DE SÓDIO SOBRE O PESO
CORPORAL E A EXCREÇÃO RENAL DE NA+

- Para analisarmos como a ingestão abrupta de

sódio influencia na excreção do mesmo,
observemos uma experiência em um
indivíduo de 70kg.

- Na imagem ao lado temos dois gráficos: o de

39
 Resumo do Léo
cima apresenta o peso corporal do indivíduo em quilogramas. O de baixo representa a ingestão e a
excreção renal de sódio no decorrer dos dias.

- Antes de qualquer coisa devemos saber que, em condições normais, a ingestão de sódio se
equivale à excreção renal do mesmo. No gráfico de baixo, o primeiro traçado representa uma
ingestão de sódio de 10 mEq e uma excreção renal em igual quantidade (linha tracejada horizontal).

- No experimento, aumentou-se a ingestão de sódio de 10 mEq/dia para 150 mEq/dia. Como

sabemos, isso promove o aumento da osmolaridade plasmática e, como vimos (pg. 39), há estímulo
à secreção de ADH e à sede, provocando aumento da água livre de soluto. Isso se traduz no
ganho de peso de 1 kg.

- Esta expansão do volume extracelular sinaliza para que os rins aumentem gradualmente a
excreção de sódio. Por um período, a ingestão de sódio (linha continua) passa a ser maior do que a
excreção (linha tracejada), resultando em um balanço positivo de sódio, até que seja atingido um
novo estado de equilíbrio em que a excreção se equivale aos 150 mEq de sódio ingeridos. Vale
ressaltar que não é o aumento da concentração de sódio que promove a excreção do mesmo, isso
porque o aumento do sódio é acompanhado por retenção de líquidos, o que, em si, não altera a
concentração. Portanto, é a expansão do volume extracelular que promove excreção de sódio.

- Seguindo o experimento, reduziu-se a ingestão de sódio de 150 mEq/dia para 10 mEq/dia. Como
consequência, há a redução do volume de líquido extracelular e, consequentemente, diminuição
gradual da excreção de sódio. Por um período, a excreção de sódio supera a ingestão e ficamos
com uma balanço negativo de sódio, até que seja novamente atingido o estado de equilíbrio.
Nesse caso, há a perda de 1 kg do peso corporal anteriormente adquirido.

EFEITO DO BALANÇO POSITIVO DE Na+ NA

EXCREÇÃO URINÁRIA DO ÍON

- O gráfico ao lado representa o que

acabamos de discutir: a excreção renal de
sódio é proporcional à ingestão deste íon.

- Nas ordenadas, representa-se a excreção

renal de Na+. Nas abscissas, o ganho de
líquido extracelular (LEC) como
consequência da quantidade de sódio retida
pelo corpo.

- Dessa forma, podemos perceber que a

ingestão de quantidades cada vez maiores
de Na+ resulta em acumulação de volumes
cada vez maiores de LEC. Com isso,
aumenta-se linearmente a excreção de
sódio.

VOLUME CIRCULANTE EFETIVO (VCE)

- Como vimos, mudanças na ingestão de sódio induzem alterações no volume extracelular (VEC).
Entretanto, devemos lembrar que o VEC pode ser dividido em duas porções:

- Interstício -> 3/4 do total

- Sangue (volemia) -> 1/4 do total

- Normalmente, a concentração de eletrólitos no interstício é igual à do sangue.

- O volume circulante efetivo é aquela porção do VEC que está contido dentro do sistema vascular e
que efetivamente perfunde os tecidos.

- Considerando que não há mecanismo de sensores no interstício e que todos os sensores de

alterações do VEC estão localizados no sistema vascular, é o volume circulante efetivo que
determina a regulação do VEC. Assim, o organismo identifica as alterações no volume circulante
efetivo e “deduz” a mesma alteração para o interstício.

- Em um indivíduo normal, o balanço de Na+ determina o volume extracelular e o volume vascular

(volume circulante efetivo). Este, por sua vez, influencia a pressão arterial e o débito cardíaco.

40
 Resumo do Léo
SENSORES DO VOLUME CIRCULANTE EFETIVO
- São eles:

- Barorreceptores no sistema vascular:

- Baixa pressão (são os mais importantes. Mais sensíveis à distensão, portanto mais eficientes):

- Átrios cardíacos;

- Vasos pulmonares;

- Alta pressão:

- Seio carotídeo;

- Arco aórtico;

- Aparelho justaglomerular dos rins (arteríola aferente);

- Barorreceptores hepáticos;

- Receptores para [Na+] no sistema nervoso central;

- Atuam da seguinte forma:

- Estes sensores geram quatro sinais paralelos, hormonais ou neurais, para alterar a excreção renal
de sódio a partir da detecção de alterações no volume circulante efetivo. Estes sinais são os
seguintes: divisão simpática do SNA, sistema renina-angiotensina-aldosterona, secreção de ADH
e peptídeo natriurético atrial. O ADH nós já vimos (pgs. 28 e 37), vejamos agora os outros.

NERVOS SIMPÁTICOS RENAIS

- Aumento da atividade destes nervos leva a uma diminuição na excreção renal de NaCl:

- Diminui filtração glomerular: isso porque nervos simpáticos aumentam a resistência vascular renal
e, como vimos, isso gera diminuição do fluxo sanguíneo renal, o que diminui a pressão
hidrostática nos capilares glomerulares, diminuindo a taxa de filtração glomerular.

- Aumenta secreção de renina: esse é um efeito indireto, o qual entenderemos a seguir.

- Aumenta reabsorção de NaCl: no túbulo proximal, ramo espesso da alça de Henle, túbulo
contorcido distal e ducto coletor.

- Dessa forma, estas ações têm como consequência o aumento do volume circulante efetivo.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA
- Aumento da atividade deste sistema
leva a uma diminuição na excreção
renal de NaCl.

- Angiotensina II: estimula a

reabsorção de NaCl no túbulo
proximal.

- Aldosterona: estimula a reabsorção

de NaCl no ramo espesso da alça de
Henle, túbulo contorcido distal e
ducto coletor.

- Dessa forma, estas ações têm como

consequência o aumento do volume
circulante efetivo.

Funcionamento:

- A renina é uma protease produzida

pelas células granulares do aparelho
justaglomerular renal. Quando há
diminuição do volume circulante
efetivo, estas células liberam a renina, a
qual cliva o angiotensinogênio
produzido pelo fígado para formar
angiotensina I.

- A ECA (enzima conversora de

angiotensina) é produzida no endotélio
vascular, principalmente no pulmão, e
atua na conversão de angiotensina I a
angiotensina II, a qual atua no córtex
adrenal para liberar aldosterona.

41
 Resumo do Léo
Como o aparelho justaglomerular
detecta a diminuição do volume
circulante efetivo (VCE) para liberar
renina?
- Existem três maneiras:

- Mecanismo barorreceptor:
receptores de estiramento nas
células granulares das arteríolas
aferentes percebem a redução da
pressão de perfusão renal por
diminuição da distensão da
parede das arteríolas aferentes, o
que diminui a concentração de
cálcio intracelular, aumentando a
liberação de renina.

- Mecanismo do sistema nervoso

simpático: barorreceptores do
centro de controle cardiovascular
percebem a diminuição da
pressão sanguínea sistêmica e
sinalizam para o bulbo estimular,
via neurônios simpáticos, a
liberação de renina pelas células
granulares.

- Mecanismo da mácula densa:

com a redução do VCE, há uma
queda na TFG. Isso gera
diminuição da concentração de
NaCl na mácula densa, a qual
estimula as células granulares a
secretarem renina por meio de
uma retroalimentação parácrina.

- A renina, por fim, gera uma cascata

que culmina com o aumento da
pressão sanguínea.

Ações sistêmicas da angiotensina II

- Após atuação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona para a
liberação de angiotensina II, essa, no
plasma, possui as seguintes funções:

- Age no túbulo proximal,

aumentando reabsorção de sódio,
como vimos.

- Age no córtex da glândula adrenal,

aumentando a secreção de
aldosterona, como também vimos.

- Age no hipotálamo, estimulando a

sede e a secreção de ADH
(vasopressina), resultando no
aumento do volume circulante
efetivo, o que resulta no aumento da
pressão arterial.

- Além disso, age nas arteríolas,

estimulando vasoconstrição e no
centro de controle cardiovascular no
bulbo, aumentando a resposta
cardiovascular. Ambos têm como
consequência o aumento da
pressão arterial.

42
 Resumo do Léo
PEPTÍDEO NATRIURÉTICO ATRIAL
- O aumento do volume sanguíneo
leva ao estiramento das células
atriais, o que promove o aumento
da secreção de PNA e o aumento
na excreção renal de NaCl:

- Aumento da filtração glomerular.

- Diminuição da secreção de
renina.

- Diminuição da secreção de
aldosterona.

- Diminuição da secreção de ADH

e de sua ação no DC.

- Diminuição da reabsorção de
NaCl e água no ducto coletor
medular.

- Ao contrário da resposta simpática

e do sistema renina-angiotensina-
aldosterona, o PNA tem como
consequência a diminuição do
volume circulante efetivo.

RESPOSTA
INTEGRADA À
REDUÇÃO DO
VOLUME
EXTRACELULAR

- Vamos agora unir

tudo o que vimos no
balanço do sódio a
partir dos sensores
do volume circulante
efetivo e suas
respostas à redução
do volume
extracelular.

- A contração do
volume gera aumento
da atividade
simpática. Com seu
efeito vasoconstritor,
há diminuição da
TFG, além de
aumentar a
reabsorção de sódio
no túbulo proximal.

- Além disso, tanto a

atividade simpática,
quanto a própria
contração de volume
atuam no aumento da
secreção de renina,
gerando angiotensina
II, a qual aumenta a
reabsorção de sódio
no túbulo proximal e estimula a liberação de aldosterona.

- Nos átrios, a contração de volume diminui a secreção de PNA e, no hipotálamo, a contração de

volume aumenta a secreção de ADH.

- Por fim, ADH e aldosterona agem no ducto coletor aumentando a reabsorção de sódio e água,
diminuindo a excreção de ambos e promovendo aumento do volume circulante efetivo.

43
 Resumo do Léo
RESPOSTA INTEGRADA
À EXPANSÃO DO
VOLUME
EXTRACELULAR

- Em oposição à situação
anterior, vejamos as
respostas em cada
sistema quando há
aumento do volume
circulante efetivo.

- Como consequência,
ocorre diminuição da
atividade simpática.
Assim, há redução da
reabsorção de Na+ no
túbulo proximal,
aumento da TFG e
redução da secreção de
renina.

- Com menor
concentração de renina,
menor quantidade de
angiotensina II é
formada e menor
quantidade de
aldosterona é liberada.

- Nos átrios, a expansão

de volume promove
secreção de PNA, o
qual diminui a secreção
de ADH, diminui a
secreção de renina e
aldosterona, aumenta a
TFG e diminui a reabsorção de sódio e água no ducto coletor.

- Além disso, há secreção de urodilatina pelo próprio rim para a redução da reabsorção de sódio e
água no ducto coletor.

- Devido a estes fatores, há maior excreção de Na+ e água.

DIURÉTICOS

- São fármacos que inibem a reabsorção de sódio em algum ponto do néfron, aumentando a
excreção de Na+ e água, reduzindo, portanto, o volume de líquido extracelular. Embora alterem a
excreção de água, nenhum destes diuréticos atuam em aquaporinas, sendo a maior excreção de
água dada em consequência da maior osmolaridade tubular, que evita a reabsorção de água.

- São utilizados no tratamento de diversas patologias, como hipertensão, edema causado por
insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, etc.

- Família de fármacos diuréticos:

- Diuréticos de alça: atuam no ramo espesso da alça de Henle, bloqueando o transporte de sal.

- Exemplo: Furosemida.

- Diuréticos tiazídicos: atuam no túbulo contorcido distal, bloqueando o transporte de sal.

- Exemplo: Hidroclorotiazida.

- Poupadores de potássio (retentores): bloqueia canais de sódio nas células principais do ducto
coletor.

- Exemplo: Amiloride, espironolactona (esta bloqueia receptor para aldosterona, ou seja, para
mineralocorticóides).

* Diurese osmótica ou gerada por soluto: trata-se de uma situação especial em que um soluto
pouco permeável é infundido no plasma. Dessa forma, ao chegar no lúmen tubular, a osmolaridade
tubular se torna tão elevada que reduz a reabsorção de água e Na+, promovendo a excreção dos
mesmos. Portanto, não se trata de um fármaco diurético, mas de um soluto com ação diurética.

- Exemplo: Manitol.

44
 Resumo do Léo
MECANISMO DE AÇÃO DA FUROSEMIDA
- Atua no ramo espesso da alça de Henle,
ligando-se ao transportador Na+K+Cl-,
substituindo o cloreto no transporte e,
dessa forma, desativando o
transportador.

- Por este motivo, o transporte de íons

como um todo - que era dependente do
transportador - fica reduzido. Isso faz
com que a DDP do lúmen deixe de ser
positiva e passe a ser quase zero, o que
também reduz o transporte paracelular de
cátions, que era dependente da diferença
de potencial.

- Uma vez que a reabsorção de sais nos

segmentos posteriores, isto é, o túbulo
distal e o ducto coletor, não apresentam
reabsorção de sal suficiente para
contrapor a reduzida reabsorção no ramo
espesso da alça de Henle, a excreção de
sódio e água aumenta (efeito natriurético
e diurético).

Efeito caliurético da furosemida (elimina

potássio como efeito colateral
indesejado)

- Dois fatores explicam este efeito:

1. A própria diminuição da reabsorção

paracelular de cátions no ramo
espesso (o que inclui o potássio).

2. A maior oferta de sódio para o

túbulo distal e ducto coletor. Uma
vez que estes ramos contribuem
para a reabsorção sódio e a
eliminação passiva de potássio, a
maior disponibilidade de sódio gera,
por consequência, maior secreção
passiva de potássio.

* Este efeito colateral, se muito acentuado, pode levar o indivíduo a hipocalemia (diminuição da
concentração plasmática de potássio). Esta hipocalemia pode levar a alterações na excitabilidade
neural e cardíaca. Isso gera, por exemplo, transtorno do ritmo cardíaco (arritmia). Este efeito varia de
pessoa para pessoa. Isso pode ser evitado pela administração simultânea de outro diurético, como
um poupador de potássio, ou pelo aumento da oferta de potássio na dieta (banana, laranja, etc).

MECANISMO DE AÇÃO DOS

TIAZÍDICOS
- Atuam na membrana luminal das
células do túbulo convoluto distal,
bloqueando transportador Na+Cl-.

- Entretanto, como o túbulo convoluto

distal é responsável pela reabsorção de
apenas 4 a 5% do sódio filtrado, o
poder diurético dos tiazídicos é
limitado.

* Assim como os de alça, os tiazídicos

promovem a excreção de potássio
através da maior oferta de sódio ao
túbulo conector e ducto coletor.

45
 Resumo do Léo
MECANISMO DE AÇÃO DOS
RETENTORES DE POTÁSSIO
(Amiloride)
- Atuam na membrana luminal das
células principais dos túbulo conector
e ducto coletor, bloqueando canal de
sódio (ENaC - canais de sódio
específicos do ducto coletor).

- Com isso, diminui a reabsorção de

sódio e, por consequência, a
eliminação de potássio, retendo-o.

Ação antagonista dos retentores de

potássio à aldosterona

- Normalmente, a aldosterona atua em

receptor intracelular que se dirige ao
núcleo para estimular a produção de
canais de sódio e de bombas Na-K,
aumentando a reabsorção de sódio e
a secreção de potássio.

- A espironolactona (um retentor de

potássio) bloqueia o receptor de aldosterona, impedindo sua ativação.

- Uma vez que túbulo conector e ducto coletor reabsorvem apenas 2-3% do sódio filtrado, os
retentores de potássio possuem fraca potência natriurética. Assim, são utilizados, sobretudo, para
prevenir a depleção de potássio associada ao uso de tiazídicos e diuréticos de alça.

MECANISMO DE AÇÃO DO MANITOL

- Em situação normal, a reabsorção de sódio
no túbulo proximal acontece de forma
intensa, o que promove a reabsorção
simultânea de água via aquaporina 1 e via
junções intercelulares. Devido a isso, o
gradiente de concentração do sódio através
da parede tubular é baixa e há pouco retorno
de sódio em direção ao lúmen.

- Quando o manitol é administrado, ele

aumenta grandemente a concentração no
lúmen tubular. Dessa forma, a quantidade de
água reabsorvida é muito menor e o sódio é
diluído no lúmen, reduzindo sua
concentração. Em decorrência disso, o
retorno de sódio através do espaço
intercelular aumenta.

- Assim, explica-se o efeito diurético e

natriurético do manitol.

Efeito caliurético do manitol

- Em situação normal, a reabsorção

paracelular de água arrasta consigo uma
série de íons, como sódio, potássio, cálcio e
magnésio.

- Quando do uso do manitol, a reduzida

reabsorção paracelular de água também leva
a uma redução na reabsorção dos íons,
dentre os quais se inclui o potássio. Além
disso, há maior disponibilização de sódio
para o túbulo distal e para o ducto coletor, o
que, como vimos, também aumenta a
excreção de potássio.

* Embora atuem no túbulo proximal, diuréticos

osmóticos possuem ação moderada, pois
são, em parte, compensados pela porção
espessa da alça de Henle.

46
 Resumo do Léo
TÉCNICA DE CLEARANCE OU DEPURAÇÃO

EQUILÍBRIO DE MASSA NO RIM

- Para entendermos o conceito de
clearance, devemos ter em mente
que nenhuma massa pode ser
perdida no caminho. Portanto,
tudo que entra na artéria renal
deve ser igual à soma do que sai
na veia renal mais o que sai na
urina.

- Para fazermos uma simples

quantificação de uma substância
em um vaso ou túbulo, utilizamos
a concentração da mesma. Se
quisermos, agora, saber esta
quantia na unidade de tempo,
precisamos multiplicar a
concentração pelo fluxo do local
em análise. Dessa forma, se
quisermos obter, por exemplo, a
quantidade de uma substância x
que é excretada na urina, basta
multiplicarmos a concentração
desta substância na urina (Ux)
pelo fluxo urinário (V).

- Portanto, mantendo a relação de equilíbrio de massas no rim, podemos criar uma igualdade de
entrada e saída de uma substância x por unidade de tempo:

Entrada arterial de x = Saída venosa de x + Saída de x na urina

PX ,a . FPRa = PX ,v . FPRv + Ux . V

- Em que:

- PX ,a ePX ,v = são as concentrações plasmáticas da substância x na artéria e na veia.

- FPRaeFPRv = são as taxas de fluxo plasmático renal na artéria e na veia.

- Ux = é a concentração de x na urina.

- V = é o fluxo urinário.

CLEARANCE OU DEPURAÇÃO

- Frequentemente, associa-se - de forma incorreta

- depuração com a quantidade de soluto que é
filtrado no glomérulo para ser excretado. O
termo depuração, entretanto, é corretamente
definido como o volume de plasma necessário
para suprir certa quantidade de uma substância
excretada na urina durante um período de tempo
(a unidade do clearance é mL/min).

- Em outras palavras, imagine uma substância x.

Agora, pense em uma quantidade “y” (em
termos de massa) desta substância, que é
excretada na urina em um intervalo de tempo.
Por último, imagine quanto de plasma (em
termos de volume - mL) é necessário para que
esta quantidade “y” seja filtrada neste intervalo
de tempo (min). Pois bem, a este volume de
plasma chamamos de depuração da substância.
Ou seja, trata-se do volume de plasma que foi
totalmente limpo (totalmente depurado) do
soluto em um dado período de tempo, quando
este plasma passava pelos rins.

47
 Resumo do Léo
- Para ficar claro, tenha em mente que a depuração descreve um volume virtual de plasma que seria
totalmente depurado da substância, enquanto o fluxo plasmático renal descreve um volume muito
maior de plasma, o qual é só parcialmente depurado do soluto (depuração é uma parte do FPR).

- Ora, se para que uma quantidade “y” da substância x seja totalmente depurada basta um volume
virtual de plasma (o qual vamos representar por Cx, do inglês clearance), podemos substituir o fluxo
plasmático renal arterial (FPRa ) na equação de equilíbrio de massas por Cx:

PX ,a . Cx = PX ,v . FPRv + Ux . V

- Além disso, se para este volume de plasma (Cx) toda a substância é depurada no glomérulo, não há
concentração plasmática de x na veia, o que zera a saída venosa de x e a equação fica assim:

PX . Cx = Ux . V

- Em que:

- Cx = volume depurado;

- PX = concentração plasmática da substância x;

- Ux = concentração urinária da substância x;

- V = fluxo urinário;

- Isolando o volume depurado, chegamos à equação clássica da depuração, que descreve o volume
virtual de plasma que ficaria totalmente livre de um soluto em determinado intervalo de tempo:

Ux . V
Cx =

Px
- Portanto, se você sabe o volume de urina que foi excretado e o tempo que foi necessário para esta
excreção, você encontra o fluxo. Agora, basta analisar as concentrações da substância na urina e no
plasma e pronto! Substitua na fórmula acima e você encontrará o clearance da substância.

A DEPURAÇÃO DA INULINA É UTILIZADA

PARA MEDIR TAXA DE FILTRAÇÃO
GLOMERULAR
- Agora imagine uma substância que seja
livremente filtrada no glomérulo, não seja
reabsorvida, secretada, sintetizada,
degradada ou acumulada nos túbulos, e que
seja inerte e não tóxica. A inulina foi
descoberta como uma dessas substâncias.

- A inulina é um polissacarídeo que pode ser

administrado via endovenosa e, por ser
livremente filtrada no glomérulo, é
encontrada na urina com as mesmas
concentrações que é encontrada no plasma.
Este fato nos indica que, além de ser
livremente filtrada, ela não sofre qualquer
alteração nos túbulos. Portanto, utilizando a
depuração da inulina, obtemos uma medição fiel da taxa de filtração glomerular (TFG). Substituindo
Cx na equação clássica da depuração pela depuração da inulina (CI), obtemos a TFG, portanto:

UIn . V
CIn = TFG =

PIn
- Porém, atenção! Ser “livremente filtrada” não significa que toda a inulina que chega no glomérulo vai
ser filtrada (isto é, passar para a cápsula de Bowman), assim como nem todo o plasma que chega ao
glomérulo passa para a cápsula (isso não faria sentido, pois só sobrariam células sanguíneas e
proteínas na arteríola eferente). Ser livremente filtrada significa que a concentração filtrada é igual à
concentração que chega no glomérulo (lembre-se de que concentração é uma relação massa/
volume). Em outras palavras, a quantidade de inulina filtrada é proporcional à quantidade de plasma
filtrado (como mostra o retângulo, representando o plasma, com quatro bolinhas pretas,
representando a inulina, na imagem acima). Assim, a concentração de inulina na arteríola aferente é
igual à concentração na cápsula de Bowman e é igual à concentração na arteríola eferente.

- Todavia, pela necessidade de ser administrada via endovenosa e pela dificuldade de determinação
dos níveis plasmáticos da inulina, fez-se necessário descobrir uma substância endógena com as
mesmas propriedades da inulina para que fosse utilizada na prática clínica.

48
 Resumo do Léo
A DEPURAÇÃO DA CREATININA É UTILIZADA PARA MEDIR TFG NA PRÁTICA CLÍNICA

- Descobriu-se que a creatinina possui prioridades semelhantes às da inulina e, portanto, pode ser
utilizada para se estimar a TFG. Para isso, basta coletar amostras do sangue e da urina do paciente,
analisar as concentrações de creatinina em ambas, verificar o fluxo urinário e realizar o cálculo
simples da fórmula abaixo:

UCr . V
CCr = TFG =

PCr
- Vale lembrar que a fonte de creatinina plasmática é o metabolismo normal de creatina fosfato (ou
fosfocreatina) no músculo.

A DEPURAÇÃO DO PAH É UTILIZADA

PARA MEDIR O FLUXO PLASMÁTICO
RENAL

- O ácido para-amino hipúrico (PAH) é

outra das substâncias utilizadas para
se estimar funções renais.

- Assim como a inulina, o PAH é uma

substância livremente filtrada,
excretada, não é reabsorvida, mas
possui uma diferença em relação à
inulina: é totalmente secretado. Isso
significa que, embora todo o PAH não
seja filtrado no glomérulo e se
encaminhe para os capilares
peritubulares, nestes capilares o PAH é
totalmente secretado e, portanto, a
saída de PAH pela veia renal é nula.
Dessa forma, a depuração do PAH
pode ser utilizada para se estimar o
fluxo plasmático renal (ou fluxo sanguíneo renal - FSR) através da fórmula:

UPAH . V
CPAH = FPR =

PPAH
CÁLCULO DA REABSORÇÃO DE ÁGUA
- Para descobrirmos a quantidade total de água reabsorvida nos túbulos, basta subtrairmos a taxa de
filtração glomerular (ou seja, o volume que está saindo dos capilares glomerulares e entrando nos
túbulos) pelo fluxo urinário (ou seja, somente o que está sendo efetivamente excretado). O que sobra
só pode ser o que foi reabsorvido nos túbulos e não foi excretado, ou seja, a água que foi
reabsorvida. Assim, temos:

H2Oreabsor vida = TFG − V

CÁLCULO DA FRAÇÃO DE FILTRAÇÃO

- A fração de filtração (FF) nos fornece uma estimativa de quanto do fluxo plasmático renal está
realmente sendo filtrado. Portanto, obtemos este parâmetro pela fórmula:

TFG
FF =

FPR
PRÁTICA DE FUNÇÃO RENAL NO HOMEM

- Nesta última prática, vamos analisar as funções renais no homem, no que diz respeito a
concentração e diluição da urina, a partir do acompanhamento de 6 voluntários em 6 situações
diferentes: um dos voluntários sem ingerir qualquer coisa, outro ingerindo água enquanto está
sentado, mais um ingerindo água enquanto está em pé, um quarto ingerindo uma solução de NaCl,
outro ingerindo cerveja e um último ingerindo diurético.

- Antes de observarmos cada situação, precisamos conhecer dois conceitos ainda não explorados.

49
 Resumo do Léo
Clearance de água livre (CH2O)
- Nos casos em que há excreção de urina hipo-osmótica em relação ao plasma - em outras palavras,
urina diluída - podemos separá-la em duas porções: uma porção formada por solutos e água em
concentração isosmótica ao plasma (a qual chamamos de clearance osmolar - Cosm) mais uma
porção de água livre de solutos (a qual chamamos de clearance de água livre - CH2O). Assim,
deduzimos que o fluxo urinário é formado pela soma do clearance osmolar mais o clearance de água
livre, isto é:

V = Cosm + CH2O

- Se ajustarmos a fórmula, percebemos que, para o cálculo do clearance de água livre (volume virtual
de plasma depurado de água livre de soluto), basta termos o valor do fluxo urinário e reduzir o
clearance osmolar deste valor, logo:

CH2O = V − Cosm

- O valor do clearance osmolar pode ser obtido pela fórmula clássica do clearance:

Uosm . V
Cosm =

Posm
- Em que:

- Uosm = osmolaridade da urina;

- Posm = osmolaridade do plasma;

- A excreção de água livre de soluto depende de dois fatores:

- Água livre de soluto gerada pela reabsorção de soluto sem reabsorção de água no ramo
ascendente da alça de Henle.

- Água excretada na urina final quando o ducto coletor esteja impermeável, ou seja, na ausência de
ADH circulante.

C
Transporte efetivo de água no coletor (TH O)2
- Nos casos em que há excreção de urina hiperosmótica em relação ao plasma - em outras palavras,
urina concentrada - podemos separá-la em duas porções: uma porção formada por solutos e água
em concentração isosmótica ao plasma (a qual chamamos de clearance osmolar - Cosm) mais uma
porção com os solutos em excesso. A água que deveria acompanhar estes solutos em excesso,
para que eles obtivessem uma concentração isosmótica ao plasma, é a água que foi reabsorvida no
C
ducto coletor e, por isso, chamamos transporte efetivo de água no coletor (TH ), o qual é mediado
2O
pelo ADH.

- Dessa forma, o fluxo urinário é formado pelo clearance osmolar menos o transporte efetivo de água
no coletor, isto é:

V = Cosm − THC O
2

- Se ajustarmos a fórmula, percebemos que, para o cálculo do transporte efetivo de água no coletor,
basta termos o valor do clearance osmolar e reduzirmos o fluxo urinário deste valor, logo:

THC2O = Cosm − V

Resumo
- Um indivíduo, portanto, apresenta sempre uma das seguintes situações:

- Urina hipotônica: nesse caso haverá um clearance de água livre.

- Urina hipertônica: nesse caso haverá transporte efetivo de água no coletor.

- Urina isotônica: nesse caso o fluxo urinário é igual ao clearance osmolar.

50
 Resumo do Léo
DESCRIÇÃO DO EXPERIMENTO
- Seis indivíduos do sexo masculino, com idade entre 18 e 20 anos, deveriam tomar café da manhã às
7 horas da manhã e não ingerir mais líquidos para participar do experimento às 9 horas. Neste
horário, foram orientados a irem ao banheiro para fazer a primeira coleta de urina. Ao retornarem,
cada um ingeriu o seguinte:

- Assim, após a ingestão, cada voluntário fazia uma nova coleta de urina de 40 em 40 minutos (para
análise de volume urinário, excreção de sódio, excreção de potássio, osmolaridade e pH da urina) e
uma coleta de gota de sangue (para análise da osmolaridade do plasma). Os resultados obtidos
foram estes:

51
 Resumo do Léo

- Considerando que no tempo zero o intervalo também foi de 40 minutos, pede-se para que seja
calculado, para cada voluntário em cada intervalo, o fluxo urinário (V = volume/tempo), a excreção
urinária de sódio em mEq/min (ou seja, UNa + . V), a excreção urinária de potássio em mEq/min (ou
C
seja, UK + . V), o clearance osmolar e o TH (sinal negativo) ou CH2O (sinal positivo).

2O
- Após obtidos os valores dos cálculos acima, montam-se gráficos para comparação entre os
voluntários em cada parâmetro analisado, conforme abaixo:

Fluxo urinário

- Furosemida: trata-se de um
diurético de alça que atua no
ramo espesso, reduzindo a
reabsorção de sais e,
consequentemente, de água, o
que mantém perdas por mais
tempo, ou seja, maior fluxo
urinário.

- Água-deitado: eliminou mais

urina que sentado, devido ao
maior retorno venoso
proporcionado pela posição.

* O aumento do fluxo no
intervalo de 40 para 80 minutos
é maior que de 0 para 40
porque é o tempo necessário
para o ADH diminuir.

52
 Resumo do Léo
- Água-sentado: reteve mais água que deitado - ou seja, menor fluxo urinário - devido à diminuição do
retorno venoso.

- Cerveja: etanol inibe o ADH. Isso diminui a reabsorção de água e aumenta a diurese.

- Soro fisiológico: não há perda de água livre. Houve expansão de volume, mas não há inibição de
ADH (pois não altera osmolaridade, isto é, trata-se de uma expansão isosmótica). Isso ocorre
porque, como vimos (pg. 38), a alteração do VEC só é suficiente para aumentar o fluxo urinário
quando ultrapassa 10%, ao contrário da osmolaridade, que basta 1% de mudança para provocar
alteração do fluxo urinário.

- Antidiurese: mantém baixa excreção de urina por todo o tempo, pois há baixa ingestão de líquidos.
Continua concentrando urina.

Excreção urinária de sódio

- Furosemida: trata-se da
situação de maior
excreção de sódio, pois
este diurético atua
inibindo o transportador
Na+K+Cl- e restringindo a
reabsorção de sais,
incluindo o sódio.

- Água deitado: assim

como no caso da cerveja,
ambas as situações
promovem a maior
excreção de água, o que
dilui o fluido tubular.
Dessa forma, a força
motriz para a reabsorção
paracelular de sais é
menor, o que inclui a
reabsorção de sódio.

- Água sentado: possui excreção de sódio menor quando comparada à situação de água-deitado em
decorrência da menor excreção de água, o que aumenta a força motriz de reabsorção paracelular de
sais.

- Cerveja: mesmo caso da situação água-deitado.

- Soro fisiológico: também tem excreção de sódio reduzida pela menor excreção de água.

- Antidiurese: ainda que com baixo fluxo, uma quantidade pequena de sódio continua sendo
excretada, exceto no caso em que o fluxo é zero, no qual a excreção de sódio também é nula, óbvio.

Excreção
urinária de
potássio

- Furosemida:
como vimos, a
alta excreção
de potássio,
quando da
administração
de furosemida,
provém do
efeito
indesejado
deste diurético
(efeito
caliurético).

- O raciocínio
para as demais
situações segue a lógica do sódio: maior fluxo tende a maior excreção de sais. O gráfico de K+ não
se equivale ao gráfico de Na+ porque a excreção de K+ varia conforme o organismo e os hábitos
dos voluntários.

53
 Resumo do Léo
Clearance osmolar
- Neste parâmetro,
percebemos que as
curvas de soro
fisiológico e de
antidiurese mantêm-
se relativamente
constantes, pois
estão concentrando
urina (o tempo de 80
minutos para a curva
de antidiurese foge
ao padrão devido ao
fluxo nulo).

- Vale observar que os

outros parâmetros
apresentam uma
queda relativa no
tempo de 80 minutos
devido à brusca
queda da osmolaridade da urina neste instante pela diminuição da reabsorção de água:

- Furosemida: diminui a reabsorção de sódio na alça de Henle, diminuindo reabsorção de água. A

água que é eliminada é tamanha que diminui a osmolaridade da urina. Embora este diurético
também promova excreção de sódio, não é suficiente para contrapor a diluição feita pela água.

- Água-sentado e água-deitado: a expansão do volume promove inibição de ADH, diminuindo

reabsorção de água no ducto coletor, diluindo a urina.

- Cerveja: álcool inibe ADH, diminuindo reabsorção de água no coletor, diluindo a urina.

Transporte efetivo de
C
água no coletor (TH O)
2
e clearance de água
livre (CH2O)
- Furosemida: como
dito acima, os
valores positivos
representam o
clearance de água
livre. Isso explica o
porquê de a linha do
furosemida ser a
mais proeminente,
afinal maior é a
excreção de água
livre de solutos.

- O raciocínio para os
demais também
acompanha a ideia de fluxo: quanto maior o fluxo, maior a excreção de água livre de solutos. No
caso das situações de antidiurese e soro fisiológico, as linhas mantêm-se em valores negativos
porque se tratam de situações nas quais há reabsorção de água pelo ducto coletor.

54
 Resumo do Léo
Osmolaridade urinária
(Uosm)
- Uma vez que a
osmolaridade aumenta
quanto menor a
quantidade de água
remanescente no
fluido tubular, os
parâmetros que
cursam com
diminuição da
reabsorção de água
apresentam menor
osmolaridade urinária.
Assim:

- Furosemida, água-
sentado, água-
deitado e cerveja:
são parâmetros que
tendem a aumentar a excreção de água, o que promove a redução da osmolaridade urinária,
como representado no gráfico.

- Antidiurese e soro fisiológico: são parâmetros que demandam a retenção de água e, portanto, a
menor excreção da mesma. Isso é responsável pela maior osmolaridade urinária, conforme o
gráfico. Vale ressaltar que a assimetria da curva de antidiurese no tempo de 80 minutos é devida à
ausência de urina (fluxo igual a zero) neste período, isto é, sem urina não há como mensurar a
osmolaridade urinária.

EXERCÍCIO 3 DA PÁGINA 14 DA APOSTILA

- Este exercício frequentemente é solicitado pelos professores e costuma gerar dúvidas nos alunos
todo ano devido a imprecisões na apostila disponibilizada no Moodle. Assim, coloco aqui as
respostas do exercício corrigidas pelos professores. Vamos a ele.

- Certo! A primeira dúvida que costuma surgir é sobre o valor de hematócrito. Este valor nada mais é
do que a porcentagem do sangue representada pelos elementos celulares. Logo, se 47%
corresponde a eritrócitos, leucócitos e plaquetas, o 53% restante representa o volume plasmático.
Entretanto, este valor só deve ser levado em consideração para o cálculo do fluxo sanguíneo renal
(FSR) solicitado na letra C.

- Outra dúvida frequente é em relação às unidades apresentadas nos valores de concentrações. A

unidade mg% representa mg de soluto por 100 mL de solvente. Entretanto, não há necessidade de
conversão ou alteração para utilização nas fórmulas, porque, quando utilizadas, as unidades
semelhantes se anularão nas frações.

- Caso tenha dúvidas quanto à diferenciação entre os fluxos renais, veja a explicação da pg. 57.

- Além disso, nos cálculos que solicitam “concentração plasmática” de uma das substâncias, deve-se
usar a concentração na artéria renal, pois na veia renal a substância não mais influencia (sai do rim).

55
 Resumo do Léo
1. Vamos aos cálculos:

a. Para calcular o ritmo (velocidade ou taxa) de filtração glomerular, como vimos (pg. 48),
utilizamos a depuração da inulina. Isso porque, sendo uma substância livremente filtrada,
livremente excretada e não sofrendo alteração nos túbulos (reabsorção e secreção), a
depuração da inulina indica a taxa de filtração glomerular. Assim, pegamos os valores de
concentração urinária de inulina (UIn), de fluxo urinário (V) e de concentração plasmática de
inulina (PIn) e colocamos na fórmula a seguir para descobrirmos o RFG:

UIn . V 500.2
RFG = = = 100m L /min

PIn 10
Como dito, as unidades de concentração poderiam ser colocadas (mg%), mas se anulariam.

b. O volume total de água reabsorvida pode ser obtido subtraindo o fluxo urinário (V) do ritmo de
filtração glomerular (RFG). Em outras palavras, se pegarmos tudo o que foi filtrado (RFG) e
retirarmos o que foi excretado (V), o que sobra é a parte que foi reabsorvida nos túbulos. Assim:

Água reabsorvida = RFG - V = 100 mL/min - 2 mL/min = 98 mL/min

Lembrando que o RFG foi encontrado na questão anterior e o V foi dado no enunciado.

c. Esta alternativa costuma gerar muitas dúvidas por causa de um erro na apostila. O texto
explicativo de fluxo plasmático renal efetivo (FPRE), no final da página 11 da apostila e início da
página 12, apresenta corretamente que este dado pode ser encontrado utilizando o clearance
do PAH. Contudo, logo em seguida o texto tenta explicar o fluxo sanguíneo renal e coloca uma
fórmula começando com as iniciais FPRE, o que está errado. Assim, basta substituirmos a sigla
FPRE por FSR na segunda fórmula da página 12 e o erro está consertado:

ClPAH
FSR =

(1,0 − hem atocr ito)

Antes de calcularmos o FSR, porém, devemos encontrar o clearance do ácido para-amino

hipúrico (PAH), que é um indicativo do fluxo plasmático renal efetivo (FPRE). Chama-se efetivo

porque se refere à parte do fluxo que entra no rim e efetivamente passa para filtração no néfron,

ou seja, não inclui a parte do fluxo que entra no rim para nutrir as células do órgão. O PAH pode

ser utilizado como referência para o fluxo sanguíneo renal porque, como vimos (pg. 49), além de

livremente filtrado e excretado, este ácido é totalmente secretado nos túbulos e não é

reabsorvido. Em outras palavras, todo o PAH que chegar ao rim efetivamente será eliminado na

urina. Assim, utilizando os dados fornecidos na tabela da concentração urinária de PAH (UPAH),

de fluxo urinário (V) e de concentração plasmática de PAH (PPAH), obtemos o FPRE:

UPAH . V 600.2
FPR E = ClPAH = = = 600m L /min

PPAH 2
Encontrado o valor do clearance do PAH, basta substituirmos na fórmula do FSR, além de

usarmos o valor de hematócrito igual a 0,47 (ou 47%):

600
FSR = = 1132,075m L /min

(1,0 − 0,47)
d. Como vimos (pg. 49), a fração de filtração (FF) é uma estimativa de quanto do sangue que
efetivamente chega ao rim (FPRE) está sendo realmente filtrado (RFG), portanto:

RFG ClIn 100

FF = = = = 0,1666... = 16,66%

FPR E ClPAH 600

56
 Resumo do Léo
Entendendo os fluxos renais

- É possível que você tenha dúvidas em relação à diferença entre fluxo sanguíneo renal (FSR), fluxo
plasmático renal (FPR), fluxo sanguíneo renal efetivo (FSRE) e fluxo plasmático renal efetivo (FPRE).
Portanto, segue abaixo uma definição de cada um deles com um desenho representativo para
clarear estes conceitos.

- FSR: trata-se de todo o sangue que

perfunde os rins, seja para nutrição
do órgão, seja para filtração no
glomérulo. O FSR (assim como todo
e qualquer sangue) pode ser
dividido em duas partes:

- Elementos figurados: são os

componentes celulares do sangue
(eritrócitos, leucócitos, plaquetas).
Em condições fisiológicas, esta
parte não é filtrada no glomérulo.

- Plasma: é a parte líquida do

sangue, na qual proteínas, sais
minerais, gás carbônico, etc.,
estão dissolvidos em água. Em
condições fisiológicas, essa é a
parte que pode ser efetivamente
filtrada no glomérulo.

- FPR: se considerarmos apenas a

parte “plasma” do FSR, obtemos o
FPR. Em outras palavras, trata-se de
toda a parte plasmática do sangue
que perfunde o rim, seja para nutrição do órgão, seja para filtração no glomérulo.

- FSRE: de todo o sangue que chega ao rim, uma porção dele se dirige especificamente para a
nutrição do órgão e outra porção se dirige para a filtração no glomérulo (a qual formará a urina). A
porção do sangue que chega ao rim e se dirige para a filtração no glomérulo é chamada de FSRE.

- FPRE: assim como o FSR, o FSRE pode ser dividido em elementos figurados e plasma. A parte
plasmática do FSRE é conhecida como FPRE. Em outras palavras, é o plasma que chega ao rim e
se dirige especificamente para a filtração no glomérulo (isto é, para a produção da urina).

* Adendo: uma vez que parte do plasma (FPRE) é filtrado, a partir da arteríola eferente o valor de
hematócrito aumenta, pois maior é a proporção de elementos figurados sobre o plasma.

REGULAÇÃO RENAL DO BALANÇO DE POTÁSSIO

EFEITOS DAS VARIAÇÕES NA

CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE
POTÁSSIO SOBRE O POTENCIAL DE
MEMBRANA DE MÚSCULO
ESQUELÉTICO
- Apenas para lembrarmos, o potencial
de repouso da membrana é
dependente da concentração
plasmática de potássio, assim:

- Em casos de hipocalemia
(concentração plasmática de
potássio menor que 3,5 mEq/L),
ocorre hiperpolarização da
membrana. Ou seja, o potencial de
repouso atinge valores mais
negativos.

- Em casos de hipercalemia
(concentração plasmática de
potássio maior que 5,0 mEq/L), ocorre despolarização da membrana. Ou seja, o potencial de
repouso atinge valores menos negativos.

57
 Resumo do Léo
HOMEOSTASE DO POTÁSSIO
- Quando falamos na
homeostase do K+, nos
referimos basicamente a dois
equilíbrios:

- Balanço interno: trata-se da

distribuição do K+ entre o
meio extracelular e
intracelular.

- Em situações normais, a
concentração de potássio
no fluido extracelular
(FEC) é de 4,5 mmoles/L e
no fluido intracelular (FIC)
é de 140 mmoles/L.

- Esta diferença é mantida,

majoritariamente, pela
bomba Na+K+ATPase.

- Dos estoques
intracelulares, 75% do
potássio é mantido em
células musculares e os
outros 25% se distribuem nas outras células.

- Balanço externo: referente ao ajuste da excreção renal de K+ e da ingestão do íon.

- Em situações normais, a ingestão de potássio na dieta deve ser igual à excreção do mesmo
(90% excretado na urina e 10% excretado nas fezes).

INCREMENTO RÁPIDO NA
CONCENTRAÇÃO
PLASMÁTICA DE POTÁSSIO

- Através deste experimento,

podemos constatar quanto
tempo e como o organismo
lida com aumentos rápidos na
concentração do íon.

- No gráfico de cima,
apresenta-se a
concentração plasmática de
potássio (eixo y) e o tempo
em horas (eixo x).

- No gráfico de baixo,
mostra-se a fração de
incremento de potássio
(eixo y) e o mesmo tempo
em horas do gráfico
superior (eixo x).

- O gráfico de cima nos mostra

que, realizado o incremento de
potássio plasmático, logo em
seguida há queda nos níveis plasmáticos do íon.

- Observando o gráfico de baixo, percebemos que esta queda inicial do potássio no plasma se dá por
uma translocação do íon para o interior das células (em cerca de duas horas). Simultaneamente,
mas de forma mais demorada, ocorre aumento da excreção renal do K+, até que os níveis normais
sejam restabelecidos.

58
 Resumo do Léo
FATORES QUE INFLUENCIAM A DISTRIBUIÇÃO DE POTÁSSIO NO PLASMA

- Fatores fisiológicos: mantêm constante a concentração plasmática de potássio.

- Epinefrina;

- Insulina;

- Aldosterona.

- Fatores fisiopatológicos: modificam a concentração plasmática normal de potássio.

- Equilíbrio ácido-básico;

- Osmolaridade plasmática;

- Lise celular;

- Exercício.

- Vejamos a seguir cada um destes fatores.

FATORES FISIOLÓGICOS

- Vamos iniciar na imagem

ao lado pela ingestão
alimentar. Um alimento
rico em potássio gera
aumento de K+ no
plasma (hipercalemia), o
que estimula a secreção
de insulina no pâncreas.
Além disso, por si só, a
ingestão de alimento é
capaz de estimular a
secreção de insulina pela
necessidade de captação
de glicose pelas células.

- O potássio elevado atua

também na medula da
glândula adrenal para
promover a liberação de
epinefrina, a qual atua
em adrenoceptores do
tipo beta 2 para
promover a captação de
potássio pelas células.

- Como vimos (pg. 27), a

liberação de aldosterona
na glândula adrenal é
estimulada diretamente
pelo aumento do
potássio plasmático. Este
hormônio, por sua vez,
atua no ducto coletor do
néfron para aumentar a
excreção de potássio.

* Vale ressaltar que

epinefrina também
estimula diretamente a
secreção de
aldosterona pelo
córtex da glândula
adrenal.

- Os três hormônios
(insulina, epinefrina e
aldosterona) atuam nas
células dos tecidos
estimulando a bomba Na+K+ATPase para a captação de potássio e redução da concentração
do mesmo no plasma.

59
 Resumo do Léo
FATORES FISIOPATOLÓGICOS

- Exercício físico: durante a realização de atividades físicas, há maior liberação de potássio pelas
células, o que promove hipercalemia e a resposta fisiológica do corpo como acabamos de ver.

- Lise celular: como vimos, a maior parte do potássio é armazenada no compartimento intracelular.
Assim, em casos de trauma, a lise celular ocasiona o extravasamento de potássio no sangue,
gerando hipercalemia.

- Osmolaridade plasmática: esta relação entre aumento de osmolaridade plasmática e liberação de

potássio está relacionada ao volume celular. Quando a osmolaridade plasmática aumenta, há maior
saída de água da célula e, consequentemente, contração da mesma. Com a célula diminuída, a
concentração de potássio intracelular aumenta e promove um gradiente favorável à saída do íon da
célula para o meio extracelular.

- Balanço ácido-básico: alcalose de qualquer origem (metabólica ou respiratória) diminui a

concentração plasmática de potássio por aumentar a captação celular de K+. A acidose respiratória
tem pouco ou nenhum efeito sobre o potássio plasmático. Acidose metabólica aumenta.

- Acidose respiratória ocorre quando há aumento da pCO2 pela retenção de CO2 em casos de
hipoventilação. Já a acidose metabólica é mais produzida por ácidos inorgânicos (HCl, H2SO4).

- A acidose metabólica aumenta o potássio do plasma porque promove a captação de H+ pelas

células e a liberação de K+ para que seja mantida a eletroneutralidade. Isso se deve ao efeito da
acidose em inibir transportadores que geram acúmulo de potássio nas células (como a bomba
Na+K+ATPase, o transportador Na+K+2Cl, etc.). Além disso, devemos ter em mente que a entrada
de prótons nas células se deve à tentativa das mesmas de tamponar as variações de H+
plasmático.

- A capacidade reduzida dos ácidos orgânicos em aumentar a concentração plasmática de potássio

é explicada por dois motivos: primeiro, os ânions dos ácidos orgânicos entram na célula junto com
o H+, anulando a necessidade de saída do K+ para manutenção da eletroneutralidade; segundo,
ânions orgânicos também estimulam a secreção de insulina, a qual, como vimos, estimula a
captação de K+.

MANEJO RENAL DE POTÁSSIO

- Até agora estávamos vendo como o corpo

se adapta sistemicamente às variações de
potássio. Daqui pra frente vamos ver como
o rim reage a variações de potássio.

FRAÇÃO DA CARGA FILTRADA DE

POTÁSSIO REMANESCENTE NO FLUIDO
TUBULAR AO LONGO DO NÉFRON
- Vamos entender o gráfico ao lado. No eixo
y, há a concentração de potássio no fluido
tubular em relação à plasmática. Assim, a
linha tracejada no número 1 representa a
concentração de potássio no túbulo que é
igual à concentração plasmática de
potássio. No eixo x, apresenta-se as
porções do túbulo (proximal e distal) e no
final o que foi excretado na urina. As cores
representam diferentes indivíduos: azul
(indivíduo controle com concentração plasmática de potássio normal), verde (indivíduo com carência
de K+, ou seja, hipocalemia) e laranja (indivíduo com hipercalemia).

- A primeira nuvem listrada, mais para a esquerda do gráfico, mostra que, independente do indivíduo,
o túbulo proximal sempre reabsorve K+ (note que toda a nuvem está abaixo da concentração
plasmática de potássio, representada pela linha tracejada no número 1).

- No ramo distal, a reabsorção ou secreção de K+ é regulada e varia entre os indivíduos:

- Controle: a nuvem azul nos mostra que há grande reabsorção de K+ nas primeiras porções dos
ramos distais e nas porções finais a concentração tubular aumenta, indicativo de secreção do íon.

- Carência de K+: a nuvem verde mostra que, com baixo potássio plasmático, há tendência para
reabsorção do íon em toda a extensão dos ramos distais e inibição da secreção do mesmo.

- Carga de K+ (hipercalemia): a nuvem laranja deixa claro que, conforme nos deslocamos nos ramos
distais, há secreção de potássio cada vez maior, ultrapassando o nível plasmático de K+.

- Por último, percebemos que a hipercalemia é a única com [K+] na urina superior à do plasma.

60
 Resumo do Léo
TRANSPORTE TUBULAR DE POTÁSSIO

- Vamos relembrar tudo o que já vimos

para cada porção do túbulo.

- Na membrana basolateral, a captação

de potássio sempre se dá por bomba
Na+K+ATPase. É possível que haja
canais de potássio e cloreto também,
mas sem grande importância.

- Na membrana apical, cada segmento

apresenta sua peculiaridade:

- Túbulo proximal: na porção final do

TP há reabsorção via paracelular,
seguindo o gradiente elétrico
(também há canal de secreção de
K+, mas é insignificante).

- Ramo espesso: reabsorve tanto pelo

transportador Na+K+2Cl-, quanto
pela via paracelular (a qual é
permeável a cátions). O canal de
secreção de K+ aqui também não
merece grande atenção.

- Células principais: o canal para sódio

reabsorve Na+ e promove gradiente
para secreção de K+ pelo canal para
potássio. Além de um cotransporte
K+Cl- para secreção.

- Células intercalares: em situações

controle e de hipercalemia, esta
célula tem papel secundário, sendo
predominante a ação das células
principais. Em situações de
hipocalemia, estas células passam a
ter papel acentuado e promovem
reabsorção de potássio e secreção
de prótons através da bomba K+H+.

- De forma geral, podemos afirmar que o

túbulo proximal e o ramo espesso
sempre reabsorvem potássio (cerca de
87%). Os ramos distais, por sua vez,
possuem reabsorção variável: em
hipercalemia ou em situações normais
há maior secreção de K+, aumentando
a sua excreção; em casos de
hipocalemia há reabsorção de potássio,
diminuindo sua exceção.

CONTROLE DA EXCREÇÃO RENAL DE

POTÁSSIO

- Diversos fatores atuam para a alterar a

secreção ou a reabsorção de potássio.
Estes fatores são:

- Fatores que aumentam a secreção:

- Hipercalemia;

- Aldosterona;

- ADH;

- Aumento do fluxo tubular;

- Alcalose.

- Fatores que aumentam a reabsorção:

- Hipocalemia.

- Vejamos a seguir cada um deles.

61
 Resumo do Léo
HIPERCALEMIA

- O gráfico ao lado nos mostra a relação entre a

concentração de potássio no plasma (eixo x) e a
secreção de K+ (eixo y).

- Fica fácil observar que quanto maior a

concentração plasmática de potássio maior a
excreção do mesmo.

- Portanto, em hipercalemia, há estímulo à

secreção de potássio.

* A relação inversa também é verdadeira, isto é, a

hipocalemia diminui a secreção de K+.

ALDOSTERONA

- No gráfico ao lado, há a relação entre a

concentração de aldosterona no plasma (eixo x)
e a secreção de potássio (eixo y).

- A reta superior nos apresenta um animal em

hipercalemia. A reta inferior nos mostra um
animal controle.

- Em ambos os animais, o aumento da

aldosterona no plasma promove aumento da
secreção de K+. A diferença é que no caso do
animal hipercalêmico o ponto inicial de secreção
de potássio já está aumentado graças à
hipercalemia, a qual por si só já aumenta a
secreção do íon, como vimos anteriormente.

Mecanismo da aldosterona

- Aldosterona age em 3 pontos na célula

principal do ducto coletor:

- Estimula a bomba Na+K+ATPase na

membrana basolateral para captação
de potássio.

- Estimula o canal de sódio na

membrana apical para reabsorção de
Na+, o que aumenta o gradiente
eletroquímico (de -25mV a -30mV)
para a secreção de potássio.

- Aumenta a permeabilidade do canal

de secreção de potássio na
membrana apical para secreção de
potássio.

- Há um canal para potássio na

membrana basolateral, mas não merece
atenção na análise.

62
 Resumo do Léo
ADH (HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO)
- O efeito do ADH sobre o ducto coletor é
estimular o canal de sódio a reabsorver
Na+ e assim promover gradiente
eletroquímico favorável à secreção de
potássio. Entretanto, este efeito se
contrapõe a outro efeito do ADH:
redução do fluxo tubular.

- Como veremos a seguir, a diminuição do

fluxo urinário leva à redução da secreção
de K+. Dessa forma, se por um lado o
ADH estimula a secreção do potássio,
por outro lado ele inibe. O resultado final
é um balanço constante de K+, como
mostra a figura ao lado.

AUMENTO DE FLUXO DO FLUIDO

TUBULAR

- Como dito, o fluxo interfere na secreção

de potássio.

- No gráfico ao lado, temos a relação entre

a taxa de fluxo tubular (eixo x) e a
secreção de potássio (eixo y). No
retângulo está mostrada a velocidade
normal de fluidos no interior do ducto
coletor.

- Independente da situação, quanto maior

o fluxo, maior a secreção de potássio.
Quando relacionamos com a [K+]
plasmática, percebemos que quanto
maior o potássio plasmático, mais
sensível a curva se torna e maior é a
influência do aumento do fluxo em
aumentar a secreção do K+.

Mecanismo celular
- A razão pela qual o aumento do fluxo
estimula a secreção de potássio é a
presença do cílio central (pg. 23) nas
células principais do ducto coletor.

- Este cílio se dobra mais ou menos

conforme o fluxo tubular é maior ou
menor, respectivamente.

- Com a inclinação do cílio, há a abertura

de canais de cálcio na membrana apical
e este cálcio estimula os canais de
secreção de potássio na membrana
apical.

- Dessa forma, quanto maior o fluxo, maior

a inclinação, maior a entrada de cálcio e
maior a estimulação para secreção de
potássio.

63
 Resumo do Léo
EFEITO DO PH NA SECREÇÃO DE POTÁSSIO

- Como dito, a alcalose é um dos fatores que

aumentam a secreção de potássio, enquanto a
acidose diminui a secreção do íon.

- No gráfico ao lado, temos a relação entre a [K+]

no plasma (eixo x) e a secreção de potássio (eixo
y).

- Conforme aumenta o pH (alcalose), a reta fica

mais sensível, ou seja, maior a excreção renal de
potássio sob aumento de potássio no plasma.

Acidose metabólica aguda x crônica

- Este tópico parece bem confuso, então é preciso

atenção!

- Primeiro vamos ter em mente que alcalose

(aguda ou crônica) sempre estimula a secreção
de potássio (como acabamos de ver no gráfico
ao lado). A única diferença é que a alcalose crônica vai promover maior excreção do que a aguda,
mas isso é intuitivo.

* Aqui cabe uma conclusão interessante. Como vimos (pg. 60), a nível sistêmico, a alcalose
promove captação de K+ pelas células. Agora, vemos que a alcalose promove secreção de K+
pelos rins. Ou seja, a alcalose estimula a hipocalemia tanto a nível sistêmico como a nível renal.

- Agora, quando se trata de acidose, dependendo da duração (aguda ou crônica), o efeito obtido na
secreção de potássio é oposto! Vejamos a seguir:

- Acidose aguda: quando o pH

plasmático reduz abaixo do
normal repentinamente, obtém-
se um efeito local renal como
apresentado no gráfico acima:
menor secreção de potássio.
Isso se deve a dois mecanismos:

1. Inibição da Na+K+ATPase:
como o baixo pH inibe esta
bomba, a força
eletroquímica para a saída
de potássio pelo canal
apical fica reduzida.

2. Redução da
permeabilidade da
membrana apical ao K+.

- Acidose crônica: por outro lado,

quando o pH do plasma fica
reduzido por um período
prolongado, o efeito deixa de ser
local para ser sistêmico (pg. 60):

- Células do músculo
esquelético: aumenta a ação
do trocador H+K+ para
reabsorver H+ (tamponamento)
e secretar K+ no plasma,
gerando hipercalemia e,
consequentemente, aumento na secreção de aldosterona.

- Células do túbulo proximal: o pH reduzido diminui a reabsorção de NaCl e água no TP através

da inibição da bomba Na+K+ATPase. Isso promove queda do volume circulante efetivo, o que
leva ao aumento da liberação de aldosterona, como vimos (pg. 41). Além disso, a menor
reabsorção de NaCl e água no TP gera aumento do fluxo tubular.

- Os níveis elevados de aldosterona e o aumento do fluxo tubular chegam às células principais do

túbulo distal e ducto coletor para estimular a atividade da Na+K+ATPase, elevar o gradiente de
K+ e aumentar a permeabilidade do íon na membrana apical. Como resultado, tem-se o
aumento da secreção e da excreção do potássio.

64
 Resumo do Léo
EFEITOS OPOSTOS DA REDUÇÃO
DO VEC SOBRE A SECREÇÃO DE
POTÁSSIO

- A acidose plasmática não é o

único fator a ter efeitos opostos
sobre a secreção de potássio. As
variações de VEC também.

- No caso da contração do VEC,

observamos três efeitos:

1. Diminuição do fluxo tubular:

com contração do VEC há
redução da taxa de filtração
glomerular e diminuição do
fluxo tubular que chega ao
túbulo distal e ducto coletor, o
que gera redução da secreção
de potássio.

2. Aumento dos níveis de

angiotensina II: devido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, os níveis de AII
aumentam e, consequentemente, aumentam os níveis de aldosterona, a qual estimula a
secreção de potássio no túbulo distal e ducto coletor.

3. Aumento de K+ plasmático: a redução do VEC também gera um pequeno aumento de potássio

plasmático, o que atua na liberação de aldosterona, a qual estimula a secreção de potássio no
túbulo distal e ducto coletor.

- Uma vez que os níveis aumentados de aldosterona e de K+ plasma atuam conjuntamente para
estimular a secreção de potássio, o fluxo tubular reduzido em nível distal não é suficiente para se
contrapor. Portanto, o resultado é o aumento da secreção de potássio.

EFEITOS OPOSTOS DA EXPANSÃO

DO VEC SOBRE A SECREÇÃO DE
POTÁSSIO

- No caso da expansão do VEC,

observamos dois efeitos:

1. Redução da aldosterona: isso

promove diminuição da
secreção de potássio.

2. Aumento do fluxo a nível

distal: a expansão do volume
gera redução da reabsorção
proximal, o que aumenta o
fluxo a nível distal,
estimulando a secreção de
potássio.

- Nesse caso, os dois efeitos se

contrabalançam e a alteração na
secreção de potássio é irrelevante.

Honrado pela preferência. Espero ter sido útil. Boa prova!

ACABOU!
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