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    Ficha Anamnese Depilacao

    Enviado por

    Nathalia Souza
    Este documento contém uma ficha de anamnese para depilação que coleta informações pessoais do cliente e sua história médica, incluindo alergias, medicamentos, cirurgias e condições de saúde. O cliente autoriza o procedimento de depilação e o registro fotográfico.

    Direitos autorais:

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    Nathalia Souza
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    de 1

    FICHA DE

    ANAMNESE
    NOME: _________________________________________________________________________________________
    DATA DE NASCIMENTO: _______________________ INDICAÇÃO: ______________________________________
    PROFISSÃO: _____________________________________________________________________________________
    CELULAR: ___________________________________ RECADO: ________________________________________
    ENDEREÇO: _____________________________________________________________________________________
    RG: ________________________________________ CPF: ___________________________________________
    AVALIAÇÃO PRÉ PROCEDIMENTO

    JÁ FEZ ALGUM TIPO DE DEPILÇÃO? ( )NÃO ( )SIM ESPECIFIQUE: ___________________________________________________


    ESTÁ EM TRATAMENTO MÉDICO? ( )NÃO ( )SIM ESPECIFIQUE: ___________________________________________________
    TEM ALGUMA ALERGIA? ( )NÃO ( )SIM ESPECIFIQUE: ___________________________________________________
    FEZ CIRURGIA RECENTE? ( )NÃO ( )SIM ESPECIFIQUE: ___________________________________________________
    TEM PROBLEMA DE PELE? ( )NÃO ( )SIM ESPECIFIQUE: ___________________________________________________
    ALTERAÇÕES CARDÍACAS? ( )NÃO ( )SIM DISTÚRBIO CIRCULATÓRIO? ( )NÃO ( )SIM
    ESTÁ GESTANTE? ( )NÃO ( )SIM AMAMENTANDO? ( )NÃO ( )SIM
    DISTÚRBIO HORMONAL? ( )NÃO ( )SIM É ATLÉTICO(A)? ( )NÃO ( )SIM
    TEM HIPERTENSÃO ARTERIAL? ( )NÃO ( )SIM É DIABÉTICO? ( )NÃO ( )SIM
    ESTÁ UTILIZANDO ÁCIDO? ( )NÃO ( )SIM ESPECIFIQUE: ___________________________________________________
    TRATAMENTO DERMACOLÓGICO? ( )NÃO ( )SIM ESPECIFIQUE: ___________________________________________________
    VASOS OU VARIZES? ( )NÃO ( )SIM ESPECIFIQUE: ___________________________________________________
    FOLICULITE? ( )NÃO ( )SIM ESPECIFIQUE: ___________________________________________________
    MANCHAS? ( )NÃO ( )SIM ESPECIFIQUE: ___________________________________________________
    TEVE TUMOR OU LESÃO CANCEROSA NA ÁREA A SER DEPILADA? ( )NÃO ( )SIM
    ESPECIFIQUE: ______________________________________________________________________________________
    AUTORIZA O REGISTRO FOTOGRÁFICO DO ANTES E DEPOIS E SUA DIVULGAÇÃO? ( )NÃO ( )SIM

    AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS, NÃO CABENDO A PROFISSIONAL A RESPONSABILIDADE POR INFORMAÇÕES OMITIDAS NESTA AVALIAÇÃO.
    AUTORIZO A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMETO DE EPILAÇÃO CONFORME MINHA ESCOLHA.
    ME COMPROMETO A SEGUIR TODOS OS CUIDADOS NECESSÁRIOS APÓS PROCEDIMENTO.

    DATA: _____________________________ ASSINATURA: _______________________________________________________________

    REGISTRO DOS ATENDIMENTOS


    DATA DA DEPILAÇÃO: ___________________________________________ DATA DA DEPILAÇÃO: ________________________________________
    AXILAS MEIA PERNA AXILAS MEIA PERNA
    BUÇO BRAÇO BUÇO BRAÇO
    VIRILHA CAVAGA PEITORAL VIRILHA CAVAGA PEITORAL
    VIRILHA COMPLETA ABDOMÉM VIRILHA COMPLETA ABDOMÉM
    PERNA INTEIRA OUTRO:_____________________ PERNA INTEIRA OUTRO:____________________

    Nathalia Ferreira de Souza - [email protected] - CPF: 150.033.207-01

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