Questionário Hiper Permeab Intest

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Questionário de Hiperpermeabilidade Intestinal

Nome: ___________________________________________________________________
Sexo: ( ) Masculino( ) Feminino Data:_______________

Preencha baseando-se na seguinte pontuação:

0 = sintoma ausente ou raramente presente


1 = sintoma leve /ocasional
2 = sintoma moderado / freqüente
3 = sintoma severo / muito freqüente

1. Diarréia e/ou constipação 0 1 2 3

2. Dor ou distensão abdominal

3. Muco ou sangue nas fezes

4. Dor ou inchaço nas articulações, ou artrite

5. Fadiga freqüente ou crônica

6. Alergias, intolerâncias e sensibilidades alimentares

7. Congestão nasal ou dos seios nasais

8. Asma ou alergia nas vias aéreas

9. Eczema ou urticária

10. Confusão, memória ruim ou alterações de humor

11. Inflamações freqüentes ou crônicas

12. Uso de antiinflamatórios

13. História de uso de antibióticos

14. Consumo de álcool freqüente ou o seu uso lhe faz mal

15. Retocolite ulcerativa, Doença de Crohn ou Doença Celíaca 0 1 2 3

Total de Pontos

Fonte: LIPSKY E. Digestive Wellness, Keats Publishing, 2000.


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