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Alarme noturno e enurese:

uma revisão baseada na
evidência
Joana Pinto Carneiro,1 Ana Menezes,1 Sofia Correia Pinto2

RESUMO
Introdução: A enurese noturna (EN) é um problema comum em idade pediátrica, atingindo cerca de 15% das crianças entre os
cinco e os seis anos de idade. Pela sua elevada prevalência, várias modalidades terapêuticas têm surgido no sentido de atenuar
o seu impacto, muitas vezes estigmatizante para a criança e família. Entre as opções disponíveis para o seu tratamento sobressai
o alarme noturno (AN), tratamento comportamental com efeito condicionado a nível do sono.
Objetivo: Rever a evidência científica existente quanto à eficácia do alarme noturno como opção terapêutica no tratamento
da enurese noturna.
Metodologia: Foi efetuada uma pesquisa bibliográfica nas principais bases de dados internacionais, utilizando os termos MeSH:
Nocturnal enuresis AND Clinical alarms. Foi igualmente consultado o Índex RMP usando os termos de pesquisa (DeCS) “Enurese
noturna” e “Alarme”.  Como critérios de inclusão foram selecionados: meta-análises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos
aleatorizados, estudos observacionais e orientações clínicas, tendo sido incluídos artigos em língua inglesa e portuguesa, de
janeiro de 2005 a janeiro de 2015. Para atribuição do nível de evidência (NE) foi utilizada a escala Oxford Centre for Evidence-
-Based Medicine 2011.
Resultados: Depois de analisados os 52 artigos resultantes da pesquisa, foram incluídos nove artigos: três revisões sistemáticas,
três estudos originais e três normas de orientação clínica. Na maioria da literatura analisada foi identificado benefício acrescido
do AN quando comparado com as restantes terapêuticas não farmacológicas. Nos estudos que estabeleceram comparação com a
desmopressina, o alarme noturno mostrou resultados equiparáveis, excetuando-se menor risco de recaída com o AN e melhor res-
posta na EN com capacidade vesical noturna diminuída. Como aspetos menos positivos enumeram-se os resultados mais tardios
do AN, a necessidade de colaboração por parte dos pais e o risco de menor adesão ao tratamento. No que respeita às orientações
clínicas elaboradas por entidades reconhecidas, as recomendações são concordantes com os resultados dos restantes estudos.
Discussão/Conclusão: Considerando os resultados promissores do alarme noturno (Nível de evidência 1, Força de recomen-
dação A), importa que o médico de família considere a sua potencial indicação nos casos de EN resistentes às medidas iniciais,
evitando-se a necessidade de intervenção farmacológica e/ou referenciação hospitalar precoce.

Palavras-chave: Enurese noturna; Alarme.

INTRODUÇÃO rese entre as diversas populações, parece existir uma

enurese noturna (EN) é um problema comum uniformidade na sua prevalência mundial, com atingi-

A em idade pediátrica, sendo a queixa urológi-

ca mais frequentemente observada ao nível
dos cuidados de saúde primários (CSP).1-2
Apesar das variáveis étnicas e culturais que tendem
a determinar diferenças no significado social da enu-
mento em cerca de 15% das crianças dos cinco aos seis
anos. A partir desta idade, o índice de resolução es-
pontânea é de 15% ao ano, sendo que a probabilidade
de resolução espontânea da enurese é tanto menor
quanto maior for a duração da enurese. A EN é também
duas a três vezes mais frequente em rapazes do que em
1. Médica Interna de Medicina Geral e Familiar. USF Garcia de Orta – ACeS Porto raparigas.1,3
Ocidental
2. Médica Interna de Medicina Geral e Familiar. USF S. João do Porto – ACeS Porto
No que respeita aos dados epidemiológicos existem
Ocidental ainda poucos estudos em Portugal. Parte destes foram

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realizados na região Norte e apresentam prevalências destas crianças (cerca de 80 a 85% dos casos), sendo esta
distintas, fruto do recurso a diferentes definições de a tipologia abordada na revisão que se segue.6-7
enurese, tamanhos amostrais e idade das populações Relativamente à etiologia da EN, esta permanece mal
estudadas, que tornam difícil a comparação entre eles. esclarecida, considerando-se provável causa multifa-
Segundo Bandeira e colaboradores, a prevalência de torial. Existe a noção de que se trata de um grupo mui-
enurese em crianças entre os cinco e os onze anos, no to heterogéneo de crianças, em que há sobreposição de
Norte de Portugal, foi de 6,9%. A procura de ajuda pro- inúmeros fatores com intensidades variáveis e daí, tam-
fissional verificou-se apenas em metade dos casos de bém, a grande variabilidade de resposta ao tratamen-
enurese (51%), sendo que apenas em um terço das to.9-10 Várias teorias têm sido estudadas. A fisiopatolo-
crianças com enurese foi experimentada alguma forma gia mais aceite, atualmente, parece assentar no dese-
de tratamento.4 Num outro estudo, realizado na região quilíbrio de três áreas principais: presença de poliúria
Norte, que incluiu crianças entre os cinco e os seis anos noturna (resultante da deficiência relativa da hormona
inscritas em 30 unidades de saúde, verificou-se uma antidiurética – vasopressina – durante a noite, com dé-
prevalência de 16,4% concordante com a bibliografia bito urinário superior ou igual a 130% da capacidade ve-
relacionada.5 sical esperada para a idade), capacidade funcional ve-
Face ao impacto desta problemática na criança e fa- sical noturna diminuída e dificuldade em despertar a
mília, têm sido vários os esforços na elaboração de criança enurética.9-10
orientações clínicas e uniformização de conceitos no Dos vários trabalhos publicados foi identificado um
sentido de facilitar a sua abordagem em consulta. As- padrão hereditário, cuja transmissão é autossómica do-
sim, em 2014, a Sociedade Internacional de Continên- minante, com penetrância elevada (90%). Estudos de
cia na Criança (ICCS) entendeu que a enurese noturna genética molecular identificaram os cromossomas 12q,
poderia ser denominada apenas de enurese, definindo- 13q e 22 e os respetivos marcadores genéticos relacio-
-se como a perda involuntária de urina durante o sono, nados com a enurese noturna, não sendo possível a as-
numa idade em que já é esperado existir controlo vesi- sociação genótipo-fenótipo por haver grande hetero-
cal (>5 anos). No entanto, por uma questão prática po- geneidade de locus. Assim, a probabilidade de a crian-
der-se-á manter o termo corrente de enurese noturna. ça apresentar enurese se ambos os pais tiveram enure-
O uso do termo enurese diurna, por sua vez, foi substi- se ou se apenas um teve ou nenhum é de, respetiva-
tuído pela nomenclatura “incontinência diurna”, sen- mente, 77%, 44% e 15%. Esta relação é encontrada na
do que nictúria corresponde à micção voluntária que maioria dos estudos, sendo mais frequente história fa-
ocorre durante a noite.6-8 Ainda no que respeita à sua miliar paterna do que materna.11
classificação, a EN pode ser definida como primária No que respeita ao ambiente psicossocial e familiar
quando a criança nunca foi continente durante o sono sabe-se também que os fatores psicológicos ou psicos-
ou secundária quando, após um período mínimo de somáticos só, raramente, são causa de enurese primá-
seis meses de continência, há recorrência das perdas ria e estão mais vezes implicados na enurese secundá-
urinárias noturnas.1,6-7 Quanto à gravidade da enurese, ria. Desta forma, nas crianças com EN primária, as al-
esta é entendida como ligeira se acontecer menos de terações comportamentais ou psicológicas parecem ser
duas vezes por semana ou grave se a criança molhar a mais uma consequência do que uma causa.12
cama todos os dias da semana.6-7 Atendendo à abordagem inicial desta problemática
A EN deve ainda ser subclassificada em monossin- em CSP, é fundamental o esclarecimento da criança e
tomática, quando isolada, ou não monossintomática, família acerca da fisiopatologia, história natural e evo-
sempre que existam associados sintomas miccionais lução da enurese, visando não culpabilizar a criança
diurnos, nomeadamente incontinência urinária diur- afetada. A idade em que a enurese é considerada um
na, contínua ou intermitente, aumento ou diminuição «problema» varia, dependendo das famílias e do con-
da frequência das micções, urgência miccional, altera- texto biopsicossocial em que a criança se insere. A EN
ções do jato urinário e/ou infeções urinárias. A enure- pode tornar-se significativa para a criança quando in-
se noturna monossintomática corresponde à maioria terfere com a sua capacidade de socialização (e.g., não

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quer ir dormir à casa dos amigos porque tem vergonha sência de qualquer tratamento, outra modalidade te-
de molhar a cama).1,6-7 rapêutica ou em esquema combinado. O outcome prin-
Numa primeira fase, o médico de família deve privi- cipal baseou-se na redução de noites molhadas/sema-
legiar as recomendações educacionais e comporta- na e na taxa de resolução da enurese (14 noites secas
mentais que passam pela instituição de medidas anti- consecutivas). Foram excluídos os estudos que não
enuréticas (insistir na micção ao deitar, no reforço hí- cumprissem os critérios de inclusão, por divergirem do
drico diurno com restrição nas horas prévias ao deitar); objetivo do trabalho, por serem artigos repetidos ou es-
uso de calendário de registo de noites secas e molha- tarem incluídos nas MA ou nas RS.
das, com premiação das noites secas (recurso ao «mapa Para atribuição do nível de evidência (NE) foi utili-
de estrelas»); desaconselhar o uso de fraldas (pelo seu zada a escala Oxford Centre for Evidence-Based Medici-
efeito regressivo), favorecendo o uso de proteção de ne 2011.
cama e produtos laváveis/descartáveis. A criança deve
ser ainda incentivada a assumir responsabilidade, não RESULTADOS
apenas pelo problema em si, mas também pelo trata- A pesquisa efetuada resultou na identificação de 52
mento. Assim, perante cada episódio de perda notur- artigos, tendo sido excluídos 43. Dos contemplados na
na deve ser a criança a trocar, lavar o pijama e roupas revisão consideraram-se três revisões sistemáticas, três
de cama.1,6-7 estudos originais e três normas de orientação clínica,
Quando estas opções não são suficientes, o médico perfazendo um total de 6.393 crianças e jovens estuda-
de família deve recorrer a outras modalidades terapêu- dos.
ticas que podem, nem sempre, envolver intervenção A descrição dos artigos encontra-se resumida por
farmacológica e/ou mesmo referenciação para consul- categorias nos Quadros I, II e III.
ta hospitalar. Um desses exemplos é o alarme noturno A revisão sistemática da Cochrane, de Glazener e co-
(AN), tratamento comportamental com efeito condi- laboradores, publicada em 2005, teve como objetivo
cionado a nível do sono, cujos resultados têm mereci- principal avaliar a eficácia do AN na redução da taxa de
do especial atenção por parte dos profissionais de saú- enurese (definida como 14 noites secas consecutivas)
de. Face a este pressuposto, pretende-se com este tra- em comparação com nenhum tratamento, abordagem
balho rever a evidência existente sobre o uso do AN na comportamental simples (que contempla treino de re-
EN, estabelecendo linhas orientadoras adequadas à sua tenção vesical, mapa de noites secas com recompensa,
abordagem em CSP. despertar noturno, micção noturna programada), des-
mopressina e outras intervenções (uso de antidepres-
METODOLOGIA sivos tricíclicos, outros fármacos, psicoterapia, dieta,
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas princi- alarme com recurso a choques elétricos). Os outcomes
pais bases de dados internacionais, utilizando os ter- secundários consistiram na avaliação da redução do
mos MeSH Nocturnal enuresis AND Clinical alarms. Foi número médio de noites molhadas por semana, na taxa
igualmente consultado o Índex RMP, usando o termo de de recidiva após sucesso inicial, no número médio de
pesquisa (DeCS) “Enurese Noturna” e “Alarme”. Como noites molhadas/semana após cessar o tratamento e na
critérios de inclusão foram selecionados: meta-análises presença de eventos adversos. Nesta revisão foram in-
(MA), revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos alea- cluídos 56 ensaios clínicos aleatorizados que contem-
torizados (EAC), estudos observacionais e orientações plaram um total de 3.257 crianças, das quais 2.345 usa-
clínicas (NOC), tendo sido incluídos artigos em língua ram AN, entre os cinco e os 16 anos.13
inglesa e portuguesa, de janeiro de 2005 a janeiro de Os resultados mostraram que 2/3 das crianças atin-
2015. giram 14 noites secas consecutivas com o uso de AN vs.
A população em estudo incluiu todas as crianças e 4% do grupo controlo sem tratamento (risco relativo
jovens entre os cinco e os dezoito anos com diagnósti- [RR] para falha do tratamento 0,38; intervalo de con-
co de EN, cuja intervenção fosse o uso do AN em mo- fiança a 95% [IC]: 0,33-0,45). No que respeita à aborda-
noterapia, comparativamente ao uso de placebo, au- gem comportamental simples, não houve diferenças

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QUADRO I. Revisões sistemáticas

Autor/Ano NE
Glazener, et al. Intervenções: AN vs. nenhum tratamento; AN vs. abordagem comportamental simples*; AN vs. 1
(2005) desmopressina; AN vs. outras intervenções.
Outcome: Redução da taxa de enurese**
56 ECA*** (n=3.257 crianças, 2.345 usaram AN)
Resultados:
- Desmopressina apresentou efeito mais imediato, embora o AN tenha provas de maior sucesso a
longo prazo [4/22 (18%) vs. 16/24 (67%), RR de 0,27; IC de 95%: 0,11-0,69].
- AN foi mais eficaz que os tricíclicos durante o tratamento (RR 0,73; IC de 95%: 0,61-0,88).
- Não houve diferenças significativas entre o AN e outras intervenções simples comportamentais.
Caldwell, et al. Intervenções: Métodos comportamentais simples (MCS)*** vs. nenhum tratamento; MCS isolada vs. 1
(2013) outro método comportamental (outro simples, AN ou combinado); MCS vs. tratamento farmacológico
(em monoterapia ou em combinação).
Outcome: Redução da taxa de enurese**; redução do número de noites molhadas/semana.
16 ECA (n=1.643 crianças, 865 c/MCS)
Resultados:
- MCS detém eficácia inferior ao AN, tendo por base a redução de noites molhadas/semana (RR 2,25;
IC de 95%: 0,30-4,20).
- AN foi o método mais eficaz em atingir 14 noites secas consecutivas (RR 2,73; IC de 95%: 1,75-4,26).
Kiddoo, et al. Intervenções: Dry bed training***** vs. nenhum tratamento; Dry bed training vs. AN; Dry bed training e 1
(2015) AN vs. nenhum tratamento; AN vs. nenhum tratamento; hipnoterapia vs. AN; acupuntura vs. acupuntura
simulada.
Outcome: número de noites secas ininterruptas
5 ECA (n=969 crianças)
Resultados:
- Maior número de noites secas consecutivas com AN.
- Uso combinado do AN e Dry bed training demonstrou maior eficácia comparativamente com a
acupuntura, hipnoterapia e Dry bed training isolado.

significativas entre esta e o AN. A desmopressina, por velhas (>7 ou 8 anos de idade). Este dispositivo poderá
sua vez, teve efeito mais imediato na redução das noi- ser usado, no entanto, em crianças mais novas, depen-
tes molhadas, embora o AN tivesse provas de maior su- dendo da capacidade da criança, motivação e com-
cesso a longo prazo [4/22 (18%) vs. 16/24 (67%), RR de preensão do alarme. Quanto ao benefício em associar
0,27; IC de 95%: 0,11-0,69]. Em relação aos outros tipos o AN à desmopressina, os resultados não foram eluci-
de intervenções, o AN foi mais eficaz, particularmente dativos.
em comparação com os antidepressivos tricíclicos (RR A utilização de um alarme imediato que acorda a
0,73; IC de 95%: 0,61-0,88). Em contrapartida, os auto- criança (em comparação com um alarme que acorda
res acrescentam que o preço do tratamento com tricí- apenas os pais) mostrou melhores resultados. Num dos
clicos ou drogas afins é consideravelmente mais aces- ensaios, as crianças preferiram um AN junto ao corpo
sível do que com o AN ou a desmopressina. do que junto à almofada, bem como um alarme sono-
Ainda relativamente aos resultados desta RS, identi- ro versus do tipo vibratório mas, de um modo geral,
ficou-se maior eficácia do AN na enurese frequente não houve evidência de superioridade de um em rela-
(mais de duas vezes por semana) e nas crianças mais ção a outro.

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QUADRO II. Estudos originais

Autor/Ano NE
Kwak, et al. ECA (127 crianças ≥5anos com EN) 2
(2010) Intervenção: Desmopressina vs. AN
Outcome: Redução da taxa de enurese**; recaída (>1 episódio de enurese/semana)
Resultados:
- Eficácia na redução da taxa de enurese comparável entre desmopressina e AN (77,8% e 82%,
respetivamente)
- Recidiva mais frequente após o tratamento com desmopressina (50% vs. 12% (AN) (p=0,005).
Evans, et al. ECA [251 crianças ≥ 5anos com EN severa (cerca de 5,5-5,6 noites molhadas/semana)] 2
(2011) Intervenção: Desmopressina vs. AN
Outcome: redução do número de noites molhadas/semana
Resultados: Não houve diferença entre desmopressina e AN durante o tratamento para atingir noites
secas (37,5% vs. 32,2%). A adesão ao tratamento com AN durante o estudo foi menor em comparação
com a desmopressina (50-78% vs. 95-98%).
Önol, et al. ECA (n=146 crianças) com EN monossintomática primária sem resposta ou com resposta parcial 2
(2014) ao tratamento inicial
Intervenções: Tratamento aleatório com AN e desmopressina, durante 6 meses; eficácia a longo termo
entre AN e a desmopressina liofilizada.
Outcome: Compliance ao tratamento de forma mensal, recorrendo ao diário de noites molhadas. Taxas
de sucesso: redução de >90% noites molhadas por mês ao fim dos 6 meses e aos 12 meses.
Resultados:
- Maior taxa de abandono com o AN (30,7% vs. 5,2%). A taxa de sucesso aos 6 meses foi 76,8% e
61,8% nas crianças com desmopressina e AN, respetivamente.
- Aos 12 meses, 77,8% das crianças que tinham sido medicadas com desmopressina e 75% das que
usaram AN, não apresentaram recidiva de EN.

Entre as desvantagens do uso do AN, os autores re- oito dos ensaios. De referir também que sete ensaios fo-
ferem o seu efeito mais tardio em relação à desmo- ram do tipo quasi-experimental. Apenas 26 dos ensaios
pressina (duração mínima do tratamento é de três me- incluídos avaliaram os resultados a longo prazo após o
ses) e a necessidade de colaboração por parte dos fa- tratamento concluído, situação considerada limitativa,
miliares, com consequente maior abandono da tera- uma vez que a eficácia continuada é o objetivo princi-
pêutica. No que respeita aos eventos adversos, apenas pal do tratamento.
um estudo declarou explicitamente não haver efeitos Na revisão sistemática da Cochrane, de Caldwell e
secundários. Os restantes relataram avaria do alarme, colaboradores, publicada em 2013, foi avaliada a eficá-
falsos positivos, suscetível de assustar a criança ou fa- cia dos métodos comportamentais simples (MCS), que
miliares durante a noite, potenciando episódios de con- consistem em comportamentos ou ações que podem
flito familiar. Em dois dos ensaios, o não cumprimen- ser alcançados pela criança sem grande esforço. Tais
to ou desistência do uso de AN foi atribuído à dificul- métodos incluíram a realização de treino de retenção
dade em utilizar e compreender o funcionamento do vesical, recurso ao mapa de noites secas, sistema de re-
equipamento. compensa de noites secas e despertar noturno progra-
Entre os estudos incluídos, o método de ocultação de mado. Os MCS foram avaliados em comparação com
grupos foi de boa qualidade metodológica em apenas nenhum tratamento, outro método comportamental

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QUADRO III. Orientações clínicas

FR
National Institute for “O AN deve ser usado como tratamento de primeira linha nas crianças com EN sem resposta A
Health and Care eficaz com as medidas educacionais”. “(…) está particularmente indicado se a criança
Excellence21 apresentar baixa capacidade vesical e familiares que colaborem no processo terapêutico,
NICE Guidelines devendo ser complementada com outros métodos comportamentais simples.”
October 2010
International Children’s “A abordagem primária da EN deve incluir o treino vesical, o AN e/ou a desmopressina”. “O AN A
Continence Society19 deve ser considerado em todas as crianças, especialmente se os pais estiverem motivados”. “A
J Urol. February 2010 desmopressina é a alternativa mais adequada na EN com poliúria noturna”.
Practical consensus “O AN bem como a desmopressina são intervenções eficazes para a EN em crianças que A
guidelines for the apresentem resposta insuficiente com as medidas iniciais. A escolha da terapêutica nestes
management of casos depende do tempo de resposta desejada, do empenho da família, presença de poliúria
enuresis20 noturna e capacidade vesical.”
Eur J Pediatr. 2012

(outro simples, AN ou MCS combinado) e com trata- informação sobre os participantes, nomeadamente se
mento farmacológico (através do recurso à desmo- houve inclusão de crianças com causas orgânicas de
pressina, oxibutinina, imipramina ou amitriptilina). Os enurese ou incontinência urinária diurna (que podem
outcomes primários consistiram na redução da taxa de responder de forma diferente às intervenções).
enurese (definida como 14 noites secas consecutivas) Relativamente à revisão sistemática de Kiddoo, 2015,
e na redução do número de noites molhadas por se- foram incluídos cinco ECA (n=969 crianças). As inter-
mana, após término do tratamento. Como outcomes venções contempladas abrangeram o uso do Dry bed
secundários consideraram-se: o número de noites mo- training (programa intensivo que combina mapa de
lhadas por semana a longo prazo após o tratamento es- noites secas com recompensa, medidas antienuréticas
tar concluído, taxa de recaída e presença de eventos como micção ao deitar, despertar noturno para esva-
adversos. Foram incluídos 16 ensaios clínicos aleatori- ziar a bexiga, reforço hídrico diurno e restrição nas ho-
zados para um total de 1.643 crianças, 865 das quais ras prévias ao deitar) vs. nenhum tratamento; Dry bed
com MCS.14 training vs. AN; Dry bed training e AN vs. nenhum tra-
Dos resultados obtidos, os MCS parecem ter eficácia tamento, AN vs. nenhum tratamento, hipnoterapia vs.
inferior ao AN, tendo por base a redução de noites mo- AN, acupuntura vs. acupuntura simulada. O outcome
lhadas/semana (RR 2,25; IC de 95%: 0,30-4,20). A úni- primário baseou-se na capacidade de atingir o maior
ca comparação, em que se verificou diferença estatis- número de noites secas ininterruptas. Os outcomes se-
ticamente significativa, foi entre o AN e o treino de re- cundários incluíram: número médio de noites molha-
tenção vesical. AN foi também o método mais eficaz em das por semana, taxa de recidiva após o sucesso inicial,
atingir 14 noites secas consecutivas (RR 2,73; IC de 95%: número médio de noites molhadas após o fim de tra-
1,75-4,26). Os autores deste estudo referem, no entan- tamento e presença de efeitos adversos.15
to, que a qualidade metodológica dos 16 estudos in- Dos resultados apresentados verificou-se maior nú-
cluídos foi baixa, com amostras pequenas na maioria mero de noites secas consecutivas com o AN. O uso
dos estudos. De acrescentar também que apenas 10 dos combinado do AN e Dry bed training demonstrou tam-
16 estudos deram informações sobre os resultados de bém maior eficácia, comparativamente com a acu-
acompanhamento após a intervenção ter sido concluí- puntura, hipnoterapia e Dry bed training isolados. Nes-
da. Outro potencial viés está relacionado com a falta de te estudo, os autores consideram que o AN representa

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um dos tratamentos mais eficazes a longo prazo e com sono e adesão à terapêutica.17
poucos efeitos secundários. Relativamente aos resultados obtidos, cerca de 32%
O ECA, de Kwak e colaboradores, publicado em 2010, das crianças que usavam o AN desistiram contra cerca
foi desenhado com o objetivo de avaliar a eficácia do de 7% das que começaram com desmopressina. Numa
AN em crianças com enurese resistente ao tratamento análise global foi encontrada uma proporção similar
farmacológico (pharmacotherapy-resistant nocturnal na redução das noites molhadas/semana em ambos os
enuresis – PRNE). As crianças foram divididas em três grupos (desmopressina: 37,5% vs. AN: 32,2%), bem
grupos: no grupo 1 foram incluídas crianças com res- como na capacidade em atingir continência total (des-
posta parcial ou ausência de resposta à desmopressi- mopressina: 32% vs. AN: 37%). A adesão foi maior com
na; no grupo 2, aquelas que não obtiveram resposta sa- desmopressina: 95-98% de pacientes tomaram mais de
tisfatória com desmopressina mais oxibutinina; no gru- 75% dos comprimidos vs. os 50-78% que usaram AN
po 3, crianças que apresentaram recidiva de EN após mais de 75% das noites. A duração média do sono au-
sucesso prévio com farmacoterapia. Neste estudo fo- mentou em cerca de 1,02h no final do tratamento com
ram incluídas 127 crianças (100 no final) com EN e ida- desmopressina (IC 95%: 0,045, 1,99). O AN apresentou,
de igual ou superior a cinco anos.16 assim, resultados equiparáveis à desmopressina em
No geral, 53,7%, 40% e 52,4% das crianças dos gru- atingir as noites secas, apesar da menor adesão ao tra-
pos 1, 2, e 3 apresentaram resposta completa (RC) com tamento.
AN, respetivamente. Estas diferenças não foram esta- O ECA de Önol e colaboradores, publicado em 2014,
tisticamente significativas (p=0,798). Nos grupos 1 e 2, pretendeu, de igual forma, avaliar a eficácia a longo ter-
54,4% (31/57) dos que apresentavam benefício parcial mo entre AN e a desmopressina liofilizada em crianças
prévio com farmacoterapia e 36,4% (8/22) daqueles com EN monossintomática, procurando determinar,
sem resposta primária tiveram RC com AN. em simultâneo, quais os fatores preditores no sucesso
Em termos de capacidade da bexiga, havia 60 crian- da terapêutica.18
ças com capacidade vesical noturna diminuída e 40 Foram incluídas 146 crianças com EN monossinto-
com uma capacidade de bexiga normal. Destas, 34 mática primária tratadas aleatoriamente com AN e des-
(56,7%) e 16 (40%), respetivamente, apresentaram RC mopressina durante seis meses. Durante este período
após o uso de AN. No entanto, esta diferença não al- foi avaliada a compliance ao tratamento de forma men-
cançou significância estatística (p=0,247). sal, recorrendo ao diário de noites molhadas. Foram
Do total de crianças com RC, 60,7%, 88,9% e 54,5% calculadas as taxas de sucesso (redução mais de 90%
dos grupos 1, 2, e 3 não apresentaram recaída seis me- noites molhadas por mês) ao fim dos seis meses e aos
ses após a interrupção do tratamento com o AN, res- 12 meses (seis meses após término da terapêutica).
petivamente. Este estudo permitiu determinar a utili- Assim como sucedeu no ECA de Evans, registou-se
dade do AN como estratégia terapêutica eficaz para maior taxa de abandono com o AN (30,7% vs. 5,2%). A
crianças com PRNE. taxa de sucesso aos seis meses foi 76,8% e 61,8% nas
O ECA de Evans e colaboradores, de 2011, por sua crianças com desmopressina e AN, respetivamente. Aos
vez, pretendeu avaliar a eficácia a longo prazo da des- 12 meses, 77,8% das crianças que tinham sido medica-
mopressina em comparação com o AN. Este estudo das com desmopressina e 75% das que usaram AN não
contemplou apenas crianças ≥5 anos de idade com EN apresentaram recidiva de EN. No entanto, ajustando a
grave (média 5,5-5,6 noites molhadas/semana), perfa- taxa de sucesso com a intenção de tratar, esta foi mais
zendo um total de 251 crianças divididas em dois gru- alta para a desmopressina (68,8% vs. 46,2%). Da análi-
pos: um sob terapêutica com desmopressina (0,2-0,4mg se das multivariáveis verificou-se que a terapia de gru-
por dia) e outro com AN. A eficácia foi avaliada pela re- po, a severidade da EN (>5 noites molhadas/semana) e
dução percentual no número médio de noites molha- a avaliação mensal pelos médicos assistentes foram fa-
das/semana ao longo de 12 meses (seis meses de trata- tores preditores independentes de cura aos seis meses
mento + seis meses de follow up) pelo número de crian- de tratamento.
ças que atingiram continência, pela duração média do Segundo as orientações da International Children’s

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Continence Society (ICCS), publicada em 2010, a abor- No que respeita às orientações clínicas elaboradas
dagem primária da EN deve incluir o treino vesical, o por entidades reconhecidas e acima descritas, as reco-
AN e/ou a desmopressina. O AN deve ser considerado mendações são concordantes com os resultados do es-
em todas as crianças, especialmente se os pais estive- tudo.
rem motivados. A desmopressina, por outro lado, é a al- Considerando os resultados promissores do AN (Ní-
ternativa mais adequada na EN com poliúria noturna vel de evidência 1, Força de recomendação A), impor-
(força de recomendação A).19 ta que o médico de família considere a sua potencial in-
Relativamente aos consensos publicados em 2012 dicação nos casos de EN resistentes às medidas iniciais,
pela Sociedade Europeia de Nefrologia Pediátrica e pela evitando-se a necessidade de intervenção farmacoló-
Academia Americana de Pediatras, o AN bem como a gica e/ou referenciação hospitalar.
desmopressina são intervenções eficazes para a EN em
crianças que apresentem resposta insuficiente com as REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
medidas iniciais. A escolha da terapêutica, nestes casos, 1. Gonzalez Jr ET, Tu ND. Approach to the child with nocturnal enuresis.
UpToDate. 2009;17(1).
depende do tempo de resposta desejada, do empenho
2. Reis A, Coelho P. Enurese nocturna: orientação pelos cuidados de saú-
da família, da presença de poliúria noturna e da capa- de primários [Nocturnal enuresis: management in primary health care].
cidade vesical noturna (força de recomendação A).20 Rev Port Clin Geral. 2007;23(3):279-88. Portuguese
Com base nas guidelines do National Institute for 3. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Current diagnosis &
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9780071463003
ladas em 2015, recomenda-se o AN como tratamento
4. Bandeira A, Barreira JL, Matos P. Prevalência da Enurese Noturna em
de primeira linha nas crianças com EN sem resposta efi- crianças em idade escolar na Zona Norte de Portugal [Prevalence of
caz às medidas iniciais educacionais. Está indicado, em nocturnal enuresis in children of elementary school age]. Nascer Cres-
particular, se a criança apresentar baixa capacidade ve- cer. 2007;XVI(2):65-9. Portuguese
sical noturna e familiares que colaborem no processo 5. Gomes CA, Henriques S, Tavares A, Fonseca C. Enurese em crianças por-
terapêutico, devendo ser complementada com outros tuguesas: prevalência e relação com hábitos de sono e pesadelos [Enu-
resis in Portuguese children: a study of its prevalence and association
métodos comportamentais simples (força de reco-
with sleep habits and nightmares]. Rev Port Med Geral Fam.
mendação A).21 2012;28(5):338-42. Portuguese
As três NOCs recomendam, assim, com uma força de 6. Austin PF, Bauer SB, Bower W, Chase J, Franco I, Hoebeke P, et al. The
recomendação A, que o AN deve estar entre as opções standardization of terminology of lower urinary tract function in chil-
de primeira linha no tratamento da EN, sempre que as dren and adolescents: update report from the Standardization Com-
medidas iniciais não forem suficientes para reverter o mittee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2014;
191(6):1863-5.e13.
quadro.19-21
7. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et
al. The standardization of terminology of lower urinary tract function
CONCLUSÃO in children and adolescents: report from the Standardisation Commit-
Na maioria da literatura analisada foi identificado tee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006;176
benefício acrescido do AN quando comparado com as (1):314-24.
8. American Psychiatric Association. Enuresis. In: Diagnostic and statisti-
restantes terapêuticas não farmacológicas. Nos estu-
cal manual of mental disorders DSM-IV. Washington: APA; 2000.
dos que estabeleceram comparação com a desmo- 9. Caldwell PH, Deshpande AV, Von Gontard A. Management of noctur-
pressina, o AN mostrou resultados equiparáveis, exce- nal enuresis. BMJ. 2013;347:f6259.
tuando-se menor risco de recaída com o AN e melhor 10. Butler RJ, Holland P. The three systems: a conceptual way of unders-
resposta na EN com capacidade vesical noturna dimi- tanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol. 2000;34(4):270-7.
nuída. Como aspetos menos positivos enumeram-se 11. Von Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eiberg H, Rittig S. The ge-
netics of enuresis: a review. J Urol. 2001;166(6):2438-43.
os resultados mais tardios do AN, a necessidade de co-
12. Costa T. Enurese nocturna: fisiopatologia e tratamento. Rev Hosp Crian-
laboração por parte dos familiares e o risco de menor ças Maria Pia. 2006;XV(3):S174-9.
adesão ao tratamento. Ressalva-se ainda a resposta 13. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enu-
mais eficaz da desmopressina na EN com poliúria no- resis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911.pub2.
turna. 14. Caldwell PH, Nankivell G, Sureshkumar P. Simple behavioural interven-

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wetting. J Pediatr Urol. 2011;7(1):21-9. As autoras declaram não ter conflitos de interesse.
18. Önol F, Guzel R, Tahra A, Kaya C, Boylu U. Comparison of long-term ef-
ficacy of desmopressin lyophilisate and enuretic alarm for mono- ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
symptomatic enuresis and assessment of predictive factors for success: Joana Pinto Carneiro
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tion of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardiza-
tion document from the International Children’s Continence Society. Recebido em 16-02-2016
J Urol. 2010;183(2):441-7. Aceite para publicação em 01-05-2017

ABSTRACT
NOCTURNAL ALARM THERAPY AND ENURESIS: AN EVIDENCE-BASED REVIEW
Introduction: Nocturnal enuresis is a common problem, affecting about 15% of children between the ages of five and six years.
Different treatments have been studied in order to diminish the potentially stigmatizing impact of NE, both for the child and
the family. These include nocturnal alarms and behavior modification affecting sleep. 
Aim: The aim of this review was to assess the evidence for the effectiveness of nocturnal alarms in the treatment of nocturnal
enuresis.  
Methods: A bibliographic review of international databases was conducted, using the MeSH terms ‘Nocturnal enuresis’ AND
‘Clinical alarms’. We also consulted the Índex RMP database using the search terms Enurese noturna and Alarme. We selected
meta-analyses, systematic reviews, randomized controlled trials, observational studies, and clinical guidelines written in Por-
tuguese and English that were published between January 2005 and January 2015. The Oxford Centre for Evidence-Based Me-
dicine criteria were used to establish the Level of Evidence (LE).
Results: From a total of 52 articles found, nine met the inclusion criteria. These included three systematic reviews, three clini-
cal trials, and three guidelines. Most studies found that NA is more beneficial than other non-pharmacologic options. When
compared to desmopressin, the use of NA has shown equivalent effectiveness. Its use is associated with less risk of relapse and
a better response when NE occurs due to diminished nocturnal bladder capacity. However, beneficial results take longer to ap-
pear with NA, parental collaboration is needed, and there is a risk of decreased adherence to this treatment. Clinical guidelines
agree with the results of published trials. 
Discussion: Given the potential benefits of nocturnal alarms in the treatment of nocturnal enuresis (Level of Evidence 1, Strength
of Recommendation A), the family doctor should consider this treatment for NE resistant to initial measures, thus avoiding the
need for pharmacologic intervention or premature referral.

Keywords: Nocturnal enuresis; Clinical alarms.

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