Comment

Disfunção do Trato Urinário Inferior em Crianças:

Revisão de Literatura
Geniefesson Leandro da Silva Feitoza¹, Lucas Benevides Maia¹,
Débora Laésia Saraiva Ribeiro¹, Lucas Leimig Telles Parente¹,
Rodrigo Emmanuel Leimig Telles Parente¹, Maria Valéria Leimig Telles²

Resumo: A disfunção do trato urinário inferior (DTUI) é um quadro comum em crianças, manifestando-se
principalmente por incontinência urinária (IU), infecção do trato urinário (ITU), refluxo vesicoureteral (RVU) e
constipação. A Sociedade Internacional de Continência (ICS) define a IU como a perda involuntária de urina em
maiores ou igual a 5 anos, sendo considerado um sintoma de armazenamento. É uma doença multipatogênica
envolvendo o sistema nervoso central, ritmo circadiano (sono/vigília) e alterações funcionais da bexiga. O sexo
feminino tem mais propensão a sofrer com IU devido a algumas diferenciações anatômicas em relação ao sexo
masculino. Metodologia: Revisão bibliográfica a partir das bases de dados LILACS, MedLine, Scielo e Pubmed,
realizada nos meses de julho e agosto de 2018. As palavras-chaves foram urinary incontinency, urology, chil e
enuresis e os critérios de inclusão foram idioma espanhol, inglês e português publicados de 2009 a 2018,
relacionados com o tema do estudo, e os de exclusão foram artigos anteriores a 2009 e os artigos não relacionados
ao tema. Dos 57 artigos selecionados, foram utilizados 17. Discussão: A DTUI pode apresentar-se de diversas
formas, com a combinação de múltiplos sinais e sintomas, por vezes acompanhada também de alterações do trato
gastrointestinal. Essa apresentação clínica pode alterar de forma importante o convívio social dessas crianças,
provocando comorbidades psicológicas, o que afeta diretamente o desenvolvimento desses pacientes. O
diagnóstico passa por um olhar atento e uma anamnese adequada, buscando identificar essas alterações miccionais,
podendo estar associado a exames complementares. O tratamento deve ser individualizado, iniciando com
alterações comportamentais e informações sobre a doença até um tratamento farmacológico quando for adequado.
Conclusão: Diante da repercussão clínica e psicológica de tal patologia, faz-se importante um diagnóstico precoce
e um tratamento adequado, evitando mais transtornos e melhorando o aspecto social e psicológico do paciente e
de seus familiares.

Palavras-chave: Trato urinário, Saúde da criança, vesicoureteral, constipação.

Lower Urinary Tract Dysfunction in Children:

A Literature Review
Abstract: Low urinary tract dysfunction (LUT) is a common condition in children, manifesting mainly through
urinary incontinence (UI), urinary tract infection (UTI), vesicoureteral reflux (VUR) and constipation. The
International Continuum Society (ICS) defines UI as involuntary loss of urine over 5 years and is considered a
storage symptom. It is a multipathogenic disease involving the central nervous system, circadian rhythm
(sleep/wake) and functional changes of the bladder. The female sex is more likely to suffer from UI due to some
anatomical differentiations in relation to the male sex. Methodology: Bibliographic review from LILACS,
MedLine, Scielo and Pubmed databases, carried out in July and August 2018. The keywords were urinary
incontinence, urology, chil and enuresis, and the inclusion criteria were Spanish language, English and Portuguese
published from 2009 to 2018, related to the theme of the study, and those of exclusion were articles prior to 2009
and articles not related to the topic. LUT can be present in a variety of ways, with a combination of multiple signs

__________________________________________
1Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte, Ceará, Brasil.
2Médica. Doutorado em Neurologia / Neurociências pela Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP. Professora da
Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte, Ceará, Brasil. Contato: [email protected].
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and symptoms, sometimes accompanied by changes in the gastrointestinal tract. This clinical presentation can
significantly alter the social life of these children, provoking psychological comorbidities, which directly affects
the development of these patients. The diagnosis goes through a close look and an adequate anamnesis, seeking to
identify these voiding changes, and may be associated with complementary tests. Treatment should be
individualized, starting with behavioral changes and information on the disease until a pharmacological treatment
when appropriate. Thus, in view of the clinical and psychological repercussion of such pathology, it is important
to have an early diagnosis and an appropriate treatment, avoiding more disorders and improving the social and
psychological aspect of the patient and their relatives.

Keywords: Urinary tract, Child's health, vesicoureteral, constipation.

Introdução

A disfunção do trato urinário inferior (DTUI) ou LUTS (do inglês Lower Urinary Tract
Symptoms) é uma expressão que caracteriza todos os distúrbios miccionais, seja na fase de
enchimento ou na fase esvaziamento, não havendo patologia neurológica ou obstrução do trato
urinário. Em crianças, é um quadro comum, manifestando-se principalmente por incontinência
urinária (IU), infecção urinária, refluxo vesicoureteral e constipação (BALLEK; MCKENNA,
2010). Entre essas queixas, destaca-se a IU, afetando muitas crianças em idade escolar, com
uma prevalência entre 6,3 e15,0% entre crianças (CUPELLI et al.,2014).
A Sociedade Internacional de Continência (ICS) definiu a IU como o relato de qualquer
perda involuntária de urina em pessoas com idade maior igual a 5 anos. Podemos subdividir a
incontinência em contínua ou intermitente e em diurna ou enurese. A enurese, por sua vez, é
classificada de acordo com o quadro clínico do paciente: sem outros sintomas urinários e sem
disfunção da bexiga, é definida como enurese monossintomática (EM); com a associação de
pelo menos um outro sintoma urinário é classificado como enurese não monossintomática
(ENM). Uma vez que os sintomas LUTS cessam, a enurese muda de não monossintomática
para monossintomática (AUSTIN et al. 2014).
Johan e colaboradores (2012) definiram a fisiopatologia da enurese como complexa,
pois envolve o sistema nervoso central, ritmo circadiano e alterações funcionais da bexiga.
Eliminações disfuncionais é outro termo que pode ser usado quando coexistem sintomas
de LUTS associados com disfunção intestinal (VASCONCELOS et al. 2013).

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 Para Franco (2011), há cada vez mais estudos relacionando os sintomas LUTS com
disfunção intestinal. Essa relação é explicada pelo fato de o trato geniturinário e o trato
gastrointestinal dividerem a mesma embriologia, região anatômica e ramos nervosos. Outra
região comum a ambos os sistemas, é o assolho pélvico, atuando no controle do ato miccional
e da evacuação. Sintomas comuns incluem urgência miccional, enurese noturna e incontinência
fecal (CUPELLI et al.,2014).
A prevalência dos sintomas de DTUI apresenta-se de forma variável na literatura, com
trabalhos que variam entre 2 e 25%. Essa variação se deve principalmente às diferentes
terminologias usadas pelos pesquisadores (VAZ, G.T. et al.,2011).
No Brasil, observou-se prevalência de sintomas miccionais de 22,8% em crianças de 3
a 9 anos, sendo 10,5% para os meninos e 33,8% para as meninas; em crianças de 6 a 12 anos,
a prevalência foi de 21,8%, sendo 10,7% meninos e 31,1% meninas, se assemelhando á
epidemiologia mundial (BURNS, et al. 2017).

Metodologia

O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica a partir das bases de dados
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura
Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online
(SciELO), Cochane Library e Pubmed. realizada nos meses de julho e agosto de 2018.
As palavras-chaves utilizadas foram “urinary incontinency”, “urology”, “child” e
“enuresis”, e os critérios de inclusão compreendem artigos nos idiomas espanhol, inglês e
português publicados no período entre 2009 e 2018, relacionados com o tema do estudo, e os
critérios de exclusão foram artigos anteriores a 2009 e os artigos não relacionados ao tema. A
busca apresentou 57 resultados, dos quais apenas 17 foram selecionados após a aplicação dos
critérios de inclusão e exclusão.

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Discussão

Nos neonatos, o reflexo sacral da medula espinal é o único responsável por eliminar a
urina. Com o passar do tempo, os reflexos primitivos começam a ser suprimidos, o que leva ao
aumento da capacidade vesical, reduzindo a frequência miccional. Por volta do segundo ao
quarto ano de idade, inicia-se o desenvolvimento da sensação consciente da bexiga e, nesse
momento, a criança inicia o autocontrole do ato miccional (REYNARD; BREWSTER; BIERS,
2013).
A ICCS classifica esses distúrbios, conforme descrito a seguir:

1. Bexiga hiperativa (BHA)

Para Austin e colaboradores (2014), a BHA é caracterizada por urgência urinária,

normalmente acompanhada de micções frequentes e noctúria, com ou sem IU, na ausência de
infecção do trato urinário (ITU) ou outra patologia. É o tipo mais prevalente da DTUI, e está
associada à hiperatividade detrusora. Crianças acometidas se utilizam de algumas manobras,
como cruzar as pernas, apertar a genitália com a mão, sentar-se por cima da perna, com o
objetivo de manter-se continente.

2. Adiamento miccional

São crianças com incontinência diurna que utilizam manobras para contenção.
Associado à redução no número de micções, há sensação de urgência e redução da ingesta de
líquidos, a fim de evitar perdas urinárias. Nessas crianças, há elevada incidência de
comorbidades psicológicas ou distúrbios comportamentais (VASCONCELOS et al., 2013).

3. Bexiga hipoativa:

Uma condição em que a frequência urinária é baixa e há necessidade de aumentar a

pressão intra-abdominal para iniciar, manter ou completar a micção. As crianças podem
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apresentar frequência reduzida de micções. Pode acontecer devido a uma capacidade de
contração diminuída do músculo detrusor e/ou uma grande complacência vesical (NEVEUS et
al., 2006).

4. Micção disfuncional

Disfunção que ocorre apenas na fase de esvaziamento. Os músculos do assoalho pélvico

se contraem durante o ato miccional, impedindo-a de acontecer. Para o diagnóstico, é preciso
uma avaliação da urofluxometria livre (início do estudo urodinâmico) com demonstração de
curvas com fluxo intermitente (interrompido) ou staccato (flutuante), associado ao exame US
para avaliar o resíduo pós-miccional. Os sintomas podem variar desde uma micção
incoordenada até o quadro mais grave de dissinergia vésico-perineal. Pode resultar em lesão do
trato urinário e RVU. Essa expressão é usada para pacientes neurologicamente íntegros
(REYNARD; BREWSTER; BIERS, 2013).

5. Obstrução

Ocorre um impedimento ao fluxo urinário durante a micção. É caracterizado por um

aumento da pressão do músculo detrusor com um fluxo urinário diminuído (NEVEUS et al.,
2006).

6. Incontinência por estresse

É a liberação de urina durante o esforço físico ou aumento da pressão intra-abdominal,

como ocorre no espirro e na tosse (NEVEUS et al., 2006).

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7. Incontinência do riso

Refere-se à perda urinária durante o riso. Uma teoria é que o riso possa induzir a
diminuição do tônus de forma generalizada com relaxamento uretral, levando à incontinência
urinária (CHANDRA et al., 2002). A função da bexiga se mantém preservada quando não há
riso (AUSTIN et al., 2014).

8. Refluxo vaginal

Ocorre quando meninas que possuem controle da micção apresentam episódios de perda
urinária em pequenas quantidades logo após urinar (NEVEUS et al., 2006).

9. Frequência urinária diurna aumentada

Aumento da frequência miccional em que pequenos volumes são liberados a cada

micção. O paciente não apresenta outros sintomas diurnos ou noturnos associados. Excluir
outros diagnósticos, como diabetes tipo I, diabetes insipidus nefrogênica, ITU ou síndrome viral
(NEVEUS et al., 2006).

10. Enurese noturna

A enurese é tanto um sintoma quanto uma condição de incontinência intermitente que

ocorre durante o período em que a criança dorme (AUSTIN et al., 2014). De acordo com o
DSM-5 e CID-10, enurese é significativa se ocorre > 1 episódio por mês e uma frequência de 3
episódios ao longo de 3 meses. Propõe-se, ainda, qualificar como frequente (4 episódios por
semana) ou infrequente (<4 episódios por semana).
Enurese monossintomática é definida como enurese sem outros sintomas LUTS
(excluindo noctúria). Enurese não monossintomática define a presença de outros sintomas
LUTS. Enurese primária é quando o paciente permanece seco por um período inferior a 6 meses,
e na secundária ocorre uma recidiva dos sintomas após 6 meses de continência (NEVEUS et

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al., 2006). Predisposição familiar, fatores psicológicos, ITU e constipação também contribuem
para a enurese noturna.

11. Disfunção da bexiga e intestino (BBD, do inglês bladder/bowel dysfunction)

A BBD inclui anormalidades no trato urinário inferior podendo incluir padrões

intestinais anormais como constipação e encoprese, predispondo crianças a ITU, IU e desfechos
com RVU (BURGERS, 2013). Consiste em múltiplos sintomas, como IU diurna e enurese,
alteração da frequência urinária, urgência miccional e constipação. O quadro clinico pode variar
e o diagnóstico é frequentemente por exclusão. Há pouca padronização para diagnosticar de
forma confiável essa disfunção (DRZEWIECKI, 2012).

Comorbidades associadas

Além da correlação entre sintomas urinárias e gastrointestinais, outra associação bem

documentada é entre sintomas urinários, em especial a enurese, e comorbidades psicológicas
(ARLEN, 2014). Especialmente os distúrbios do comportamento, que afetam de 20 a 40% das
crianças com enurese e 30 a 40% com incontinência diurna (BAUER, 2012).
Esses pacientes exibem mais problemas comportamentais e/ou psicológicos, como
ansiedade, déficit de atenção, hiperatividade ou transtornos de conduta. Mesmo aqueles com
enurese monossintomática frequentemente exibem taxas mais altas (FRANCO, 2011). Ainda
não está claro se a incontinência é um resultado de problemas comportamentais, ou o inverso
(CUPELLI et al.,2014).
Vaz e colaboradores (2011) realizaram um estudo na cidade de Belo Horizonte, onde
encontrou aproximadamente um quarto das crianças com sintomas miccionais relatando
eventos estressantes em suas vidas. Por isso, a importância de uma observação atenta (CHING
et al., 2015).

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Diagnóstico

Uma história completa e um exame físico minucioso são as principais ferramentas para
avaliação de crianças com disfunção de LUTS. Observar a criança para manobras de contenção,
expressões de urgência ou outros problemas comportamentais (AUSTIN et al., 2014).
A investigação detalhada dos hábitos miccionais e intestinais pode ser feita usando um
diário miccional e/ou questionários estruturados. O ambiente social da criança e o
desenvolvimento geral e comportamental também devem ser formalmente avaliados e
registrados. Análise e cultura de urina é suficiente para excluir infecção. Se possível, deve
observar-se a criança durante a micção (ABRAMS et al., 2010).
O Diário das eliminações deve ser usado em maiores de 5 anos para aferir a capacidade
da bexiga da criança. Medição do volume com um mínimo de 3 a 4 dias para melhor precisão
dos resultados. Qualquer vazamento de urina durante o dia, bem como volumes de ingestão de
fluidos também devem ser registrados (JOHAN et al.,2012).
A urofluxometria é um exame simples que estuda as características do fluxo urinário.
Para melhor sensibilidade, o paciente deve ter controle esfincteriano, e o volume total urinado
deve corresponder a pelo menos 50% da capacidade vesical esperada (CVE) para a idade
(AUSTIN et al., 2014).
Esse exame pode ser associado com a eletromiografia dos músculos do assoalho pélvico,
podendo evidenciar uma hiperatividade desses músculos ou uma incoordenação
vesicoesfincteriana. É importante quantificar o resíduo pós-miccional através do US após o
exame (FRANCO, 2012).
Como método de imagem, o exame fundamental é a ultrassonografia de vias urinárias
(AUSTIN et al., 2014). Só ela é capaz de medir o volume da bexiga pré e pós-miccional, o
volume de urina residual, espessura da parede da bexiga, contrações involuntárias,
comportamento da pelve e ureter durante o período de enchimento, esvaziamento vesical e
alterações anatômicas das vias urinárias (VASCONCELOS et al., 2013). Pode avaliar-se o reto,
seu diâmetro transversal, presença de fezes na ampola retal, que sugerem ou não constipação
e/ou impactação fecal. O diâmetro do reto de forma isolada não é um preditor de constipação
e/ou impactação fecal (FRANCO et al., 2013).

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Edição eletrônica em http://idonline.emnuvens.com.br/id
 O estudo urodinâmico é considerado o padrão-ouro. A cistometria faz a avaliação da
fase do enchimento da bexiga, ela analisa a relação entre o volume e a pressão vesical. São
registrados parâmetros, como a sensibilidade vesical, a atividade detrusora, a complacência e a
capacidade vesical (CHAPPLE; MACDIARMID; PATEL, 2009). Ele é capaz de diagnosticar
diversos padrões de alteração funcional, classificando os casos em hiperatividade detrusora e/ou
a micção disfuncional por incoordenação vesicoesfincteriana ou obstrução (CHAPPLE;
MACDIARMID; PATEL, 2009).
A Uretrocistografia miccional deve ser solicitada em crianças de ambos os sexos com
ITU de repetição e com hidronefrose detectada ao exame ultrassonográfico de vias urinárias
com o objetivo de detectar alterações morfofuncionais da bexiga, refluxo vesicoureteral ou
alterações anatômicas da bexiga e uretra (HOEBEKE et al., 2010).

Tratamento

O tratamento inicial deve ser sempre baseado em técnicas comportamentais (uroterapia).

Essa técnica atua por meio da informação e desmitificação, informando aos pacientes sobre a
doença, as modificações comportamentais importantes, a alteração do estilo de vida e
desfazendo conceitos preconcebidos.
Outra alternativa é a terapia de alarme com um grau A de recomendação do ICS, para
enurese, no entanto, pode ser usado também durante o dia. Esse método funciona com a
colocação de um sensor na fralda ou roupa do paciente que dispara sempre que entra em contato
com a urina, fazendo que a criança perceba e cesse o ato miccional, devendo ir ao banheiro
esvaziar a bexiga. O alarme deve ser usado de forma contínua por pelo menos de 2 a 3 meses.
Há também a terapia de neuromodulação transcutânea, com a estimulação do nervo
tibial posterior fornecendo neuromodulação para o assolho pélvico através do plexo do nervo
sacral. É uma alternativa interessante que vem ganhando espaço.
O tratamento farmacológico vem em ultimo caso, após a ineficácia de todos os outros
comportamentais e de neuromodulação. A oxibutinina é a droga de escolha, sendo a principal
medicação prescrita e aprovada pelo Food And Drug Administration (FDA). Sua ação
anticolinérgica tem como principal função diminuir a hiperatividade vesical. A desmopressina
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pode ser utilizada para reduzir o volume urinário produzido durante a noite, tornando-se uma
opção na enurese. Os alfa-bloqueadores, podem ser utilizados como drogas de segunda linha, a
doxazosima demonstrou resultados satisfatórios.

Conclusões

A DTUI pode apresentar-se de diversas formas, desde forma monossintomática a com

múltiplos sinais e sintomas. Na maioria das vezes, a queixa não parte da criança ou dos seus
pais, que podem considerar o quadro apresentado como algo normal para idade, principalmente
quando acomete crianças. Por isso, faz-se necessária uma anamnese detalhada e um
questionamento específico para esse sistema, na busca de um diagnóstico adequado e precoce,
evitando mais transtornos ao paciente e melhorando o aspecto social e psicológico do paciente
e de seus familiares.

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Como citar este artigo (Formato ABNT):

FEITOZA, Geniefesson Leandro da Silva; MAIA, Lucas Benevides; RIBEIRO, Débora Laésia Saraiva;
PARENTE, Lucas Leimig Telles; PARENTE, Rodrigo Emmanuel Leimig Telles; TELLES, Maria
Valéria Leimig. Disfunção do Trato Urinário Inferior em Crianças: Revisão de Literatura. Id on Line
Rev.Mult. Psic., 2018, vol.12, n.42, Supl. 1, p. 133-144. ISSN: 1981-1179.

Recebido: 29/10/2018;
Aceito: 03/11/2018

144 Id on Line Rev. Mult. Psic. V.12, N. 42, Supl. 1, p. 133-144, 2018 - ISSN 1981-1179
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