Tese Tiago

Departamento de Sociologia
A Gestão das Incertezas nas Certezas da Gestão:

uma abordagem sociológica sobre os efeitos da empresarialização
hospitalar nas relações profissionais
Tiago Correia
Tese submetida como requisito parcial para obtenção do grau de
Doutor em Sociologia
Júri:
Doutora Maria Teresa Geraldo Carvalho, Professora Auxiliar,
UNIVERSIDADE DE AVEIRO
Doutora Helena Maria Rocha Serra, Professora Auxiliar,

INSTITUTO SUPERIOR DE ECONOMIA E GESTÃO
Doutor Carlos Miguel Ferreira, Professor Adjunto Convidado,

ESCOLA SUPERIOR DE GESTÃO – INST. POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO
Doutor Pierre Guibentif, Professor Associado com Agregação,

ISCTE – INSTITUTO UNIVERSITÁRIO DE LISBOA
Orientadora:
Doutora Graça Carapinheiro, Professora Catedrática,
Co-orientador:
Doutor Alan Stoleroff, Professor Associado,
Maio, 2011
Aos meus pais, por me terem ensinado a querer
ir mais além …
Tiago Correia
Agradecimentos
Embora o caminho que um trabalho desta natureza exige seja solitário, e não obstante a
responsabilidade individual das ideias aqui expressas, a sua concretização dependeu de
imprescindíveis contributos, tanto profissionais, como pessoais. É, por isso, devido o
reconhecimento a todos aqueles cujo apoio permitiu a que se chegasse a este resultado.
O meu primeiro agradecimento dirige-se aos orientadores científicos desta tese,

professora Graça Carapinheiro e professor Alan Stoleroff. Por terem acreditado neste
projecto desde o seu início e na minha capacidade para o concretizar. Desde os tempos da
minha formação na licenciatura que representam a cultura de exigência, rigor e autonomia
que tanto valorizo. A pertinência dos vossos comentários foi, sem dúvida, determinante
para o fim a que se chegou. Em segundo lugar, deixo um reconhecimento público ao CIES-
IUL, centro de investigação onde tenho vindo a desenvolver grande parte do meu percurso
profissional, por proporcionar um ambiente científico plural e desafiante e por todo o apoio
logístico colocado à disposição. Em terceiro lugar, à FCT, pela bolsa de doutoramento
concedida, o que permitiu o financiamento necessário para a correcta condução dos
trabalhos ao longo dos últimos 4 anos (ref. SFRH/BD/35841/2007). Em quarto lugar, mas
sem menos importância, agradeço a todos os profissionais de saúde que, directa ou
indirectamente, permitiram a realização deste estudo. Sem a vossa disponibilidade e
confiança não teria sido possível chegar a este ponto. Refiro-me não só a médicos e
gestores, como também a enfermeiros que, embora não fazendo parte do objecto de estudo,
se revelaram elementos fundamentais durante a recolha de dados. Este agradecimento
estende-se ainda a outros médicos, directores clínicos e gestores hospitalares que acederam
realizar as entrevistas exploratórias.
Entre as pessoas que me foram acompanhando nos avanços e recuos naturais num
trabalho com estas vicissitudes, destaco alguns nomes. Tal referência, contudo, não ignora
todos aqueles que sabem que estiveram de alguma forma envolvidos neste percurso, e para
os quais todas as palavras de agradecimento não são suficientes. À memória da Dra.
Nazaré Pinheiro, para que fique imortalizado o reconhecimento a uma pessoa que partiu
cedo demais e cujas competências profissionais e humanas fazem-nos falta. À professora
Noémia Lopes, pela estimulante partilha da sua experiência. Aos professores Julia Evetts,
Lilia Blima Schraiber, Ellen Kuhlmann e Pierre Guibentif, pela disponibilidade para uma
interlocução crítica a working papers desta tese.
I
Tiago Correia
Ao professor Carlos Miguel Ferreira, pelo seu modo de ver e ensinar a ciência e por
nunca ter duvidado. Ao Hélder Raposo, Cristina Roldão e restantes colegas que, no âmbito
de conferências e redes de investigação, tiveram a amabilidade de contribuir com opiniões
tão pertinentes. Aos meus colegas e amigos Vanessa de la Blétière, Pedro Jacobetty, Joana
Zózimo, Jorge Silva e Daniela Mourão, pelos momentos de pura evasão científica.
Já num plano pessoal e familiar, também muitos são aqueles cuja presença foi de
uma importância inestimável. À minha avó Francisca, aos meus pais, tios – Natália e
Alfredo – e primos – João e Ricardo –, pela constante preocupação que esta tese também
lhes trouxe e por ter sido um tema excessivamente presente nos nossos momentos de
reunião. Aos meus amigos mais próximos, Paulo, António, Miguel, Francisco e Joaquim,
que entraram na minha vida há tanto tempo quanto este trabalho. Por passeios, jantares e
serões tão revigorantes em momentos de cansaço.
Aos meus prezados amigos João Mesquita e Pereira Né. Igualmente pela constante
presença e genuína preocupação. Pelos momentos de boa disposição e pelas conversas que
em tantos dias me permitiram desligar.
Por último, um reconhecimento especial a ti, Nádia, por seres esse porto de abrigo.
Por todas as ausências físicas e mentais que este trabalho exigiu. Pela partilha nos
momentos de desânimo e cansaço e pela paciência na desorganização da nossa vida.
Obrigado também pelo teu sempre desafiante espírito crítico.
II
Tiago Correia
Resumo
Este trabalho analisa alterações verificadas no sector hospitalar público português,

decorrente de uma situação transversal entre os países dotados de modelos de Estado-
Providência: a dificuldade de coadunar a acumulação da riqueza à sua distribuição. A
solução tem passado pela empresarialização dos prestadores, gerindo o sector público em
convergência com regras outrora circunscritas ao sector privado.
Até agora não se sabia o alcance e limitações destas mudanças, sobretudo tendo em
conta o poder profissional detido pela medicina. No fundo, os hospitais representam
sistemas abertos, cuja realidade não pode destrinçar influências externas e internas. Além
disso, e ao contrário do que se esperaria, profissionalismo e managerialismo são forças não
necessariamente opostas. Esclarece-se, por isso, as condições para a sua articulação. Em
causa está uma nova configuração da burocracia hospitalar não prevista pelas teorias
organizacionais, e que reforça o poder profissional da medicina.
Recorrendo a uma metodologia intensiva-qualitativa num estudo de caso, avança-se

com uma proposta de teorização da acção individual por intermédio de uma perspectiva
sistémica, que articula dimensões instituicionais e individuais. Uma das conclusões a que
se chega é a não adequação de modelos normativos de acção que ignorem as liberdades
individuais e discricionariedade permitidas pelos lugares ocupados. O modo como os
indivíduos constroem e usam os seus papéis profissionais introduz efeitos nas relações
entre médicos e gestores que importa conhecer. Comprova-se que os indivíduos são mais
do que meros receptáculos de influências sociais, fazendo usos de interesses e expectativas
que, em articulação com influências inculcadas, diversificam o curso da acção.
Palavras-Chave: sistema; estrutura-Acção; reflexividade; Nova Gestão Pública, Serviço

Nacional de Saúde, hospital, medicina.
III
Tiago Correia
Abstract
This work focuses on recent changes in the Portuguese hospital sector derived from a
commonly felt situation among those countries where the welfare model was developed:
the difficulty to coadunate the wealth accumulation to its distribution. The solution has
been the „empresarialização‟ [corporatization] of the health providers, applying to the
public organizations once restricted management rules of the private sector.
A further attention on the scope and limits of such changes is required, mainly if
we take into consideration professional power held by medicine. Hospital results as an
open system influenced both by external and internal pressures. Contrary to what could be
expected, professionalism and managerialism are not necessarily opposite forces, being
explained the conditions for such articulation. At stake is a not predicted hospital
bureaucracy's configuration by organizational theories that allows the strengthening of the
medical power under a managerial context.
A qualitative-intensive methodology applied to a case study allowed the

theorization of the individual action by a systemic perspective that articulates institutional
and individual dimensions. One of the main conclusions reached is the non adequacy of
normative models for action that ignores the individual freedom and the discretionarity
associated to certain social positions. The way how individuals assemble and use their
professional roles introduces several deflections on the doctors-managers relation that is
important to understand. It proves therefore that individuals are much more than just
receivers of social influences and the course of their actions is diversified by a
combination of their own interests and expectations and inculcated influences.
Key-Words: system; structure-action; reflexivity; New Public Management, National

Health Service, hospital, medicine.
IV
Tiago Correia
Índice
Índice de quadros VII

Índice de figuras VIII
Glossário de siglas IX
1. Introdução 1
CAPÍTULO I:
DELIMITAÇÃO DO OBJECTO DE ESTUDO
2. Notas sobre um posicionamento na sociologia 11
3. Uma análise sistémica das relações profissionais num

contexto de mudança 15
CAPÍTULO II:
CONSTRUÇÃO ANALÍTICA DE UM OLHAR SOBRE AS PROFISSÕES DE SAÚDE
4. O fechamento das teorias das profissões no seu objecto de estudo 29
5. Uma abordagem das profissões pela acção reflexiva 53
6. Delimitando o entendimento sobre a reflexividade individual 69

6.1. A estrutura cognitiva da acção 69
6.2. A Reflexividade entre aprendizagens e interesses 99
CAPÍTULO III:
PROPRIEDADES SISTÉMICAS EM PERSPECTIVA
7. Estado-Providência, NGP e medicina 115

7.1. Delimitando o entendimento sobre a NGP 115
7.1.1. Da desburocratização à burocratização da gestão hospitalar 117
7.1.2. A profissão médica entre o Estado e a NGP 126
7.2. NGP em Portugal 138
7.2.1. Características da NGP em Portugal 138
7.2.2. Os novos significados da concepção pública de cuidados de saúde 161
V
Tiago Correia
8. O hospital sob a NGP 169

8.1. Da envolvente ao interior do hospital 169
8.2. Profissionalismo(s) médico(s) na NGP 193
8.3. Managerialismo e profissionalismo: forças em sentido contrário? 211
9. Dos constrangimentos às possibilidades da acção 225

9.1. Captando o sentido do vivido na estruturação dos espaços de acção 225
9.1.1. O caso de um serviço médico de base conservadora 228
9.1.2. O caso de um serviço médico de base empresarial 234
9.2. A reflexividade como produto e produtor da realidade social 241
9.3. Para uma compreensão geral do profissionalismo médico:
perfis reveladores 255
9.3.1. “Não tenho medo de nada nem de ninguém”:
a reprodução da tradição 257
9.3.2. “Levei sempre muito a peito o facto de fazer bem”:
o peso dos valores 259
9.3.3. “Não tendo ninguém, quem está lá sou eu”:
a confiança nos afectos 260
9.3.4. “Tenho cada vez mais cuidado na forma como o abordo”:
a reinvenção pelos fins 262
CAPÍTULO IV
REFLEXÃO METODOLÓGICA
10. Estratégia metodológica 265

10.1. Reflexões sobre a experiência de investigação 272
10.2. A agência reflexiva em observação 281
11. Conclusão 285
12. Fontes 301
13. Bibliografia 303
Anexos I-XXXIII
Curriculum Vitae XXXV
VI
Tiago Correia
Índice de quadros
2.1. Relação entre orientação dos interesses e

estrutura cognitiva da acção 96
3.1. Comparação entre estatutos jurídicos dos hospitais

públicos portugueses 148
3.2. Dimensões do tipo ideal de burocracia reforçadas na NGP 151
3.3. Contabilização dos prestadores hospitalares

em Portugal Continental (2008) 152
3.4. Estrutura analítica da gestão hospitalar em perspectiva sistémica 171
3.5. Traços característicos dos hospitais enquanto

burocracias profissionais divisionalizadas 195
3.6. Traços característicos de dois serviços médicos paradigmáticos 213
3.7. Impactes dos interesses da acção na estruturação

dos contextos de interacção 226
VII
Tiago Correia
Índice de figuras
2.1. Modelo analítico da acção profissional 53
2.2. Princípios da estrutura cognitiva da acção 82
2.3. Vectores orientadores dos interesses 95
3.1. Evolução da despesa consolidada orçamentada para o MS (2002-2009) 153
3.2. Evolução dos gastos orçamentados para o SNS (2002-2009) 154
VIII
Tiago Correia
Glossário de Siglas
AA# – Código para os médicos entrevistados no serviço de cirurgia

AB# – Código para os médicos entrevistados no serviço de medicina interna
AG# – Código para os gestores entrevistados
ARS – Administração Regional de Saúde
CA – Conselho de Administração
EPE – Entidade Pública Empresarial
GDH – Grupo de Diagnóstico Homogéneo
MF – Ministério das Finanças
MS – Ministério da Saúde
NGP – Nova Gestão Pública
PPP – Parceria Público-Privada
SA – Sociedade Anónima
SNS – Serviço Nacional de Saúde
SPA – Sector Público Administrativo
IX
Tiago Correia
1. INTRODUÇÃO
O rigor favorecido pela distância temporal permite afirmar que o início desta investigação
em 2007 teve, até hoje, um percurso linear quanto ao seu objecto. Tal linearidade,
comprovada desde logo pelo próprio título – o mesmo que suportou esta reflexão ainda
como projecto de investigação –, justifica-se por um interesse científico anterior que se foi
materializando em reflexões prévias.1
A questão de base desta tese, traçada e proposta desde a sua fase mais embrionária
aos seus Orientadores Científicos, foi perceber sob um ponto de vista sociológico as
consequências do processo de empresarialização hospitalar nas relações profissionais entre
médicos e gestores, num quadro político de forte intervenção na saúde e em particular no
sector hospitalar.
O fenómeno da empresarialização pode ser lido como uma das consequências

decorrentes das contradições do modelo distributivo da riqueza e do modo como a
actividade pública foi pensada no pós 2ª Guerra Mundial entre os países dotados de
modelos de providência, sem que, para já, seja claro como os actuais contornos políticos de
natureza mais liberal se irão consolidar no futuro. Esta tendência identifica-se entre a
maioria dos países europeus, a que se juntam outros casos paradigmáticos como a Nova
Zelândia ou o Brasil.
A questão de fundo é que a consensualidade em torno da insustentabilidade do

actual modelo político e financeiro contrasta com a incerteza quanto à solução a adoptar.
1
Referência que se faz tanto a um artigo científico desenvolvido no âmbito de uma cadeira de
licenciatura com o apoio da sua docente, Prof. Doutora Graça Carapinheiro (Correia, 2007), como a
um posterior projecto de investigação financiado pela FCT sob a coordenação do Prof. Doutor Alan
Stoleroff, intitulado: Mudança Organizacional e Relações do Emprego na Administração Pública
em Portugal: o papel dos sindicatos e dos trabalhadores (resumo do projecto consultável no
endereço electrónico: http://www.cies.iscte.pt/projectos/ficha.jsp?pkid=231). Como se verá, alguns
dos seus resultados constituem também elementos de reflexão neste trabalho.
1
A gestão das incertezas nas certezas da gestão
As posições variam entre a legitimidade atribuída a políticas de natureza mais liberal e a

necessidade de reforço dos mecanismos de protecção social garantidos pelos Estados.2
Assim, e de uma forma ainda muito introdutória, por empresarialização entende-se

uma ideologia que encontra na importação de mecanismos outrora característicos da gestão
privada a solução para uma actividade pública apta a lidar com constrangimentos
financeiros e fiscais.
A pertinência empírica que o processo de empresarialização aplicado aos hospitais

coloca prende-se com o facto de envolver uma articulação de diferentes esferas da
sociedade, desde os seus níveis mais amplos, como se viu nas tendências político-
ideológicas, até aos contextos mais próximos da vida quotidiana, como a prestação de
cuidados de saúde. Transpondo para o plano teórico esta complexa multidimensionalidade,
e dado o actual estado de maturidade da reflexão sociológica, desenvolve-se uma análise
que articula as instâncias (ou estruturas) e o agir (acção). Isto significa que, sob pena de se
cair numa simplificação excessiva da análise social, e considerando que parte significativa
da tradição sociológica foi construída nas tensões insuperáveis entre a estrutura e a acção,
o quadro conceptual hoje disponível permite superar o princípio de que estas dimensões se
anulam nos efeitos e nos processos. Aliás, para Elias (1993), a relação entre indivíduo e
sociedade, individualidade e pluralidade, é muitas vezes pensada sem os cuidados
conceptuais que permitem descortinar os sentidos da relação recíproca destas duas
entidades.
Por isso, afigurou-se como determinante uma reflexão que incidisse no contexto
macrossocial responsável pela alteração dos contextos de trabalho, como também na forma
como os indivíduos reflectem estas mudanças e reflectem sobre si mesmos, procurando
nesse nível a compreensão como as possibilidades de acção são concretizadas
2
A referência que se faz a ideologias liberais não pode ser tida sob um ponto de vista essencialista.
Quer isto dizer que a designação liberalismo, à parte de implicações filosóficas de base que
respeitam a iniciativa e a autonomia individuais (Boudon e Bourricaud, 2004), envolve,
necessariamente, formas específicas de materialização cultural e política. Será, por isso, redutor
considerar um modelo de liberalismo que sirva como tipo-ideal e que permita situar num
continuum diferentes modelos, consoante o seu grau de proximidade ou de afastamento em relação
a esse tipo. Assim sendo, entende-se que o liberalismo aplicado à organização política respeita um
princípio genérico de maior afastamento da intervenção directa do Estado (enquanto representante
de interesses comuns) na condução da vida social nas suas múltiplas vertentes, independentemente
dos seus contornos mais específicos num dado momento e num dado contexto.
2
Tiago Correia
individualmente. Trata-se de um posicionamento que visa legitimar a relação entre o

social/estrutura e o individual/acção, sem ignorar a existência prévia e balizadora dos
espaços para a acção.
É com o recurso a uma interpretação sistémica da realidade social que se concretiza

este princípio, compreendendo que as dinâmicas ocorridas no hospital não podem estar
dissociadas de diferentes contextos e funções. Estes contextos referem-se a vários sistemas
que envolvem o hospital, tais como o sistema hospitalar ou o sistema de saúde, os quais
são influenciados por um sistema politico-financeiro nacional, por sua vez respeitante de
orientações politico-financeiras supra-nacionais.
Por outro lado, importa considerar diferentes saberes profissionais em presença

nestes contextos, que apesar de terem a medicina como saber estruturante, envolvem outros
profissionais de saúde, mas cada vez mais, áreas científicas outrora afastadas, como a
gestão, a economia, o direito ou a engenharia. Por essa razão, torna-se limitativo pensar a
prestação de cuidados no hospital ignorando a progressiva complexidade organizacional
que os tem caracterizado nas últimas décadas. Há muito que a actividade central do
hospital – relação médico/doente – envolve domínios que a transcende, fazendo com que
nestes espaços se encontrem dinâmicas transversais a qualquer outra organização de tipo
empresarial. Negociar preços de compra de inputs (e.g. medicamentos ou os mais variados
utensílios médicos e/ou de enfermagem), contratualizar a actividade efectuada, parcelando
o desempenho individual de cada serviço, quantificar o preço por doente em função de
uma determinada doença, pensar na eficiência dos recursos existentes, enviar notas de
débito aos utilizadores pelo serviço prestado representam alguns exemplos daquilo que
hoje se pode definir como sendo a actividade da organização hospitalar, em que se tende a
assumir a prestação de um serviço. Neste caso, está em causa a prestação de cuidados de
saúde.
Não é, por isso, fortuita a referência que ainda agora se fez a utilizadores – na
lógica de consumidores – e não a doentes. Isto significa que actualmente a cura passa a
assumir mais uma dimensão pensada sob a lógica da prestação de serviços, o que
necessariamente exige que se equacione aspectos como a qualidade do serviço prestado, a
responsabilização dos profissionais e o pagamento por esse serviço. A saúde além de um
estado biológico, psicológico e social e de um direito instituído é também uma actividade
económica e, nesse sentido, um negócio.
3
De acordo com o que foi dito, estas alterações organizacionais decorrem de uma
envolvente política que tem estado em verdadeira mutação. A prestação pública de
cuidados é um dos pilares base da concepção de qualquer Estado-Providência3, porventura
dos mais dispendiosos e que maior visibilidade e preocupação suscita às populações e aos
decisores políticos. Por estar intrinsecamente ligado à esfera político-ideológica, o
exercício de prestação de cuidados de saúde, na figura do seu prestador mais emblemático
– o hospital –, encontra-se exposto aos ciclos e tendências políticas.4 Por conseguinte, uma
análise sobre o hospital obriga a uma reflexão sobre o próprio Estado, não ignorando a
compreensão sobre o modelo instituído de negociação e de decisão políticas.
Há medida que se avança nestes elementos introdutórios de reflexão vai-se

tornando mais explícita a pertinência sociológica desta investigação. Além disso, a
multiplicação de estudos e de abordagens provenientes das ciências económicas e
empresariais quanto a esta questão contrasta com um relativo vazio dos contributos da
sociologia. E como Crozier e Friedberg (1977) chamam a atenção, a sociologia conduz a
todo um outro quadro de reflexão sobre as organizações. Mais do que procurar um modelo
que defina o que é uma boa organização („which is the one best way?‟), aquilo que
responde é ao conhecimento sobre as complexas condicionantes que envolvem essas
organizações, além dos mecanismos utilizados para responder a essa complexidade.
Elege-se uma abordagem feita nos serviços hospitalares (cf. Carapinheiro, 1993),
mas com uma ancoragem teórica que supera alguns dos seus particularismos empíricos.
Tratando-se de uma interpretação sobre os efeitos da empresarialização hospitalar nas
relações profissionais, há uma convocação central, mas não exclusiva, da sociologia das
profissões, campo que se cruza com a sociologia das organizações e com a sociologia da
saúde, indo buscar igualmente respostas à teoria sociológica. Afinal, o ponto elementar
deste trabalho é teorizar sobre a acção humana organizada (cf. Crozier e Friedberg, 1977).
3
Desde logo, ao se falar em qualquer Estado-Providência pressupõe-se a existência não de um
único modelo, mas de várias concretizações do princípio genérico de universalização de direitos
sociais.
4
Tomar o hospital como o prestador mais emblemático da prestação pública de cuidados relaciona-
se com a particularidade “hospitalocêntrica” do sistema de saúde português (Campos, 1984).
Contudo, apesar de maiores ou menores variações, é possível concluir que o hospital desempenha
transversalmente uma função determinante na configuração de qualquer sistema de saúde. Quer
pela sua dimensão, quer pela especialização dos cuidados diferenciados aí prestados, envolve um
número considerável de profissionais e verbas muito significativas para o seu funcionamento.
4
Tiago Correia
Falar em campos sociológicos não significa que se tenha sobre eles um

entendimento rígido. Pelo contrário, esboça-se uma tentativa de superar fronteiras entre
espaços sociológicos, os quais, muitas vezes, conduzem à ideia de que as particularidades
dos respectivos objectos empíricos podem autonomizar diferentes sociologias. Claro está
que uma das particularidades desta ciência é a sua condição pluriparadigmática, o que,
aliás, permite a existência simultânea de diferentes posicionamentos teóricos. Outra coisa
bem diferente é considerar que o objecto empírico de cada área da sociologia possa
conduzir à assunção de imunidade em relação à teoria social. Porventura, a principal
pertinência conceptual deste trabalho, além da sua óbvia pertinência empírica, é contribuir
com um outro modo de olhar as profissões. Não um olhar de ruptura, mas que
complemente os entendimentos consolidados a este nível e que, de algum modo, parecem
ter abdicado de pensar explicitamente sobre a matriz base do pensamento sociológico.
Afinal, como Alexander (1986) refere, é em torno da noção de estrutura que a teoria
sociológica começa.
Neste sentido, embora possam ser identificadas diferentes correntes de pensamento

consolidadas na teoria das profissões, argumenta-se a existência de uma convergência em
torno dos respectivos referenciais analíticos. Tende-se a privilegiar uma abordagem
institucional, paralelo a um processo de fechamento da sociologia das profissões no seu
objecto empírico. Neste trabalho pretende-se reforçar o debate da sociologia das profissões
numa conceptualização complementar do profissionalismo e, consequentemente integrar
outros entendimentos sobre as relações profissionais.
Para Max Weber (1983), o aspecto diferenciador de base entre a sociologia e a

história seria o facto da primeira ciência reflectir sobre os padrões sociais, enquanto a
segunda faz sobressair a singularidade e as suas consequências sobre a continuidade da
ordem social. Isto significa que, apesar da busca pela regularidade social, a sociologia não
tem necessariamente que conceptualizar os indivíduos através de usos passivos que estes
fazem de todo o tipo de regras sociais que, no seu conjunto, definem as características de
uma dada sociedade. Emerge, assim, a necessidade de entendimento sobre o modo como as
regularidades, processos inequívocos no quotidiano das diferentes esferas sociais, se
compatibilizam com uma leitura do indivíduo que supera o estatuto de mero receptáculo de
tais influências externas. Daí colocar-se a tónica no entendimento sobre as razões para os
comportamentos e os significados individualmente construídos em torno da actividade
5
profissional, ou seja, o modo como a individualidade das trocas sociais decorre e se

relaciona com um conjunto de elementos estruturais que a enquadra e lhe confere sentido.
A proposta reside, então, em deslocar o nível analítico das profissões para os

profissionais, como passo fundamental para conceptualizar a acção individual
desenvolvida nos contextos de trabalho. Esta perspectiva tende a assumir-se tanto mais
importante quanto maior for a liberdade de acção concedida estruturalmente aos
indivíduos, dado que as suas acções assumem consequências mais directas e marcantes
sobre as estruturas sociais.
O argumento de que a existência de regularidades sociais exteriores não pode, por

si só, pressupor um conhecimento cientificamente inteligível e previsível dos
comportamentos humanos não deve, por outro lado, ser confundido com um enfoque
centrado na subjectividade dos fenómenos sociais. Concebe-se a liberdade de acção como
a capacidade dos indivíduos para, ora consciente ora inconscientemente, tomarem
decisões. No entanto, essa é uma capacidade delimitada por fronteiras como, por exemplo,
os lugares sociais ocupados e as experiências passadas quanto aos resultados da acção.
Criam-se expectativas decorrentes de aprendizagens sobre o que virá a acontecer, e
orienta-se a acção nesse sentido. Por outras palavras, trata-se de uma articulação construída
entre a existência de estruturas mentais internas, não necessariamente conscientes quando
accionadas numa determinada acção, e motivos conscientes e reflexivos que orientam
determinadas opções em detrimento de outras.
Como se percebe, este constitui um modo de estabelecer a relação entre o indivíduo

e uma dimensão específica da sociedade, o desempenho de uma actividade profissional,
não ignorando a sua relação com outras dimensões da vida social. Os comportamentos
sociais são conceptualizados como resultado de uma filtragem operada na definição de
subjectividades adaptáveis ao curso das vivências sociais.
Estas subjectividades decorrem de um processo de subjectivação, ou melhor

dizendo, de objectivação no nível individual, onde se projecta interiormente a realidade
externa. Optar pela designação de objectivação individual em detrimento de subjectivação
pretende captar a interiorização de realidades complexas. Simplificando este argumento,
considera-se que o conhecimento individual subjectivo da realidade decorre de formas
individuais, e não necessariamente coincidentes, de apropriação de uma realidade exterior,
que é muito mais do que una, unívoca e linear. Não significa que não exista uma realidade
6
Tiago Correia
social externa e anterior ao indivíduo, mas a multiplicidade de aspectos que podem ser
interiorizados individualmente faz com que se criem diferentes objectividades em função
das dimensões externas retidas. Cada indivíduo representa, então, uma síntese de
construções que se objectivam em comportamentos. São modos não necessariamente
semelhantes de ocupar os mesmos lugares estruturais, dependendo das experiências e
aprendizagens individuais passadas – que incluem influências de natureza cultural, social,
política e económica, bem como experiências de interacções e contextos de aprendizagem
– e de interesses que podem sucessivamente diferenciar o sentido conferido à acção. Trata-
se, portanto, de uma compreensão sobre os contextos de acção por intermédio da produção
discursiva dos seus intervenientes, além de se perceber o sentido da acção que suporta essa
produção discursiva (produção individual de racionalidades reflexivas).
Importa reiterar desde início que o objectivo traçado para esta pesquisa não foi –
nem tinha forma de ser – chegar a um absoluto e inequívoco entendimento sobre a acção. É
com base numa abordagem exclusivamente sociológica que se analisam comportamentos,
sabendo que existem outros domínios relativos aos comportamentos humanos que têm que
ficar de fora deste projecto, claramente delimitado no seu espaço científico. Em todo o
caso, um aspecto foi constantemente ponderado ao longo da construção deste trabalho.
Seguindo a linha de pensamento weberiano, houve o cuidado de que a compreensão dos
sentidos que os indivíduos atribuem aos seus comportamentos têm forma de ser melhor
apreendidos através de estratégias de investigação que privilegiem um contacto mais
aprofundado entre observador e observado. Isto não significa que o objectivo tenha sido
“pormo-nos na pele dos outros” ou “reflectir como os médicos ou os gestores reflectem”.
Tão pouco significa um processo epistemológico baseado na mera interpretação de
comportamentos, ignorando a sua explicação. Uma investigação com esta natureza,
baseada em técnicas de recolha de informação prolongadas no tempo, com contactos
sistemáticos com o objecto em análise num único estudo de caso, facilmente pode ser alvo
de toda uma discussão sobre as condições de replicação do conhecimento produzido, além
dos possíveis desvios causados pela interacção entre sujeito e objecto.
Embora este trabalho contribua com um modelo explicativo dos comportamentos,

em momento algum defende-se a sua replicação apriorística a qualquer outro contexto
social de acção. Por outro lado, o entendimento sobre a finalidade das acções dos
profissionais, em vez de dificultado pela presença quotidiana do investigador foi, em boa
verdade facilitado. Relações de confiança e de partilha foram-se consolidando, ao ponto de
7
terem sido determinantes para o fim deste trabalho. Afinal, como Pinto (1984b) reitera, a
base compreensiva do projecto que Weber traça para a sociologia, habitualmente pouco
entendida, revela-se, na verdade, epistemologicamente sistemática e racionalmente
controlável. Isto porque tem na sua base um processo de distanciamento e de
contextualização daquilo que é imediatamente observado. Distanciamento em relação a
evidências imediatas e contextualização das trajectórias sociais e dos espaços de acção
permitidos num qualquer campo social.
Além de tudo isso, qualquer interacção sujeito/objecto, por muito pontual que seja,
introduz sempre desvios e causa ruídos ao que habitualmente acontece. Em nenhum caso a
subjectividade do investigador – além das suas particularidades etárias, morfológicas,
discursivas, etc. –, é passível de ser totalmente anulada. Estando consciente do seu papel e
dos objectivos que pretende alcançar, contactos formais e informais com os diversos
actores representam uma forma de esbater obstáculos e resistências habituais quando
qualquer interacção se baseia no não conhecimento dos seus interlocutores. No fundo, está
presente a forma como se interpreta o objecto de estudo, o que neste caso foi mais como
um “objecto-sujeito” do que propriamente “objecto-objecto”. Houve uma noção das suas
avaliações, opiniões, inseguranças e curiosidades em relação ao investigador. Portanto, à
investigação científica e à sociologia em particular não se vislumbra qualquer benefício
ignorar esta condição activa e interactiva que se estabelece entre o investigador e o seu
objecto de estudo, sendo, pelo contrário, útil mobilizar essa condição dos sujeitos em
análise para o resultado da investigação.
Os argumentos aqui introduzidos serão desenvolvidos em quatro capítulos, cada um

deles marcando os grandes momentos deste trabalho. No capítulo I, apresentam-se dois
pontos, onde se dá conta de um posicionamento perante a sociologia (ponto 2) e onde se
delimita o objecto de estudo, justificando o interesse conceptual numa análise sistémica
das relações profissionais em contexto de mudança dos hospitais públicos portugueses
(ponto 3). O capítulo II dedica-se à construção conceptual por detrás da proposta de uma
abordagem das profissões por intermédio da reflexividade. De um modo mais
pormenorizado, dá-se atenção ao espaço que as profissões ocupam na sociologia da saúde e
aquilo que se argumenta como o tendencial fechamento do campo das profissões sobre o
seu objecto de estudo (ponto 4). Depois disso, avança-se então para a reflexão sobre as
dinâmicas, estruturas e componentes da acção por intermédio de uma perspectiva sistémica
(ponto 5), aprofundada com um subsequente debate sobre o binómio não-consciência e
8
Tiago Correia
consciência dos comportamentos, considerando o lugar da reflexividade individual entre as

aprendizagens e os interesses (ponto 6).
Fechado esse momento, a atenção volta-se para os processos empíricos em causa ao

longo do capítulo III. Como se trata de uma abordagem sistémica, a interpretação que se
faz sobre as realidades hospitalares no actual contexto de mudança decompõe-se em três
propriedades. Inicia-se com um olhar sobre as políticas de saúde (ponto 7), onde o enfoque
será sobre o significado da NGP para a prestação de cuidados de saúde e para a própria
concepção do Estado. Com o recurso a documentos legislativos, define-se os contornos da
implementação da NGP em Portugal e as implicações da tendencial mercadorização dos
cuidados de saúde.
O ponto 8 está focalizado na conceptualização dos processos empíricos analisados

no estudo de caso seleccionado, com base numa estratégia metodológica de natureza
intensiva e qualitativa. Optou-se por, primeiro, centrar a abordagem na relação processual
entre a medicina e a gestão hospitalar, compreendendo as determinantes sistémicas do
hospital e destas duas profissões. O objectivo é perceber formas de diferenciação internas à
profissão médica e, nesse sentido, desiguais poderes entre duas especialidades médicas
paradigmáticas face à autoridade burocrática prosseguida pela gestão. Ainda assim, a ideia
genérica é que em nenhum caso o profissionalismo médico é posto em causa.
Finda essa discussão, o ponto 9 retoma o debate sobre a relação entre estrutura e
acção, justificando a presença de diferentes sentidos nos comportamentos responsáveis
pela estruturação de diferentes espaços organizacionais. Analisa-se a reflexividade numa
dupla vertente, enquanto produto e produtor da realidade social, evidenciando o modo
como entre vários tipos-ideiais de orientação dos comportamentos humanos se encontram
diferentes justificações para o modo como se define o profissionalismo médico, se
estabelece a relação inter-profissional com a gestão hospitalar e, consequentemente, os
resultados organizacionais. Afinal, a prova é que procurar “the one best way” não
compreende a complexidade inerente à acção humana.
Deixou-se para último lugar a reflexão metodológica (capítulo IV). Mais do que
uma exposição descritiva de técnicas e procedimentos, o objectivo é dar conta dos
resultados da experiência desta investigação e reflectir sobre as implicações metodológicas
da análise da produção discursiva da reflexividade (ponto 10). Termina-se o trabalho com
as conclusões (ponto 11).
9
Tiago Correia
CAPÍTULO I:
DELIMITAÇÃO DO OBJECTO DE ESTUDO
2. NOTAS SOBRE O POSICIONAMENTO NA SOCIOLOGIA
Sem desvirtuar outras etapas na produção do conhecimento científico em sociologia, a

reflexão sobre a escolha do enfoque teórico assume uma importância acrescida. Molda o
olhar com que se compreende a realidade social, condicionando de forma indelével os
momentos subsequentes da investigação. A isto se chama o primado da função de comando
da teoria discutido por autores como Pinto (1984a, 1985) ou Almeida e Pinto (2001).
O facto de se salientar a importância desta fase da investigação tem por objectivo

deixar de uma forma explícita a consciência crítica com que as opções teóricas foram
tomadas, tendo havido uma ponderação constante das implicações que decorrem para a
concretização da pesquisa, como também para o capital científico já existente. Por outras
palavras, tem-se uma especial atenção àquilo que têm sido argumentos na sociologia a
nível internacional (e.g. Turner, 2001) sobre o estado da teoria sociológica e que acabam
por se transpor para o debate nacional (e.g. Costa, 1999; Pires, 2007). Neste trabalho,
partilha-se, por isso, as preocupações dos efeitos perversos quanto à balcanização das
teorias sociológicas para a cumulatividade do conhecimento científico. Ultrapassando a
mera retórica discursiva, pretende-se evitar um posicionamento depreciativo face ao capital
científico fornecido pelas diferentes perspectivas, valorizando os contributos e avanços
teóricos que conduziram ao actual estado da reflexão sociológica.
Como se percebe, o problema equacionado prende-se com a condição

pluriparadigmática da sociologia (Silva, 2006). A forma encontrada para lidar com a
multiplicidade teórica existente, para, deste modo, chegar a um instrumento conceptual o
mais sustentado possível na compreensão dos processos empíricos em causa, teve como
pressuposto a potencialidade dos procedimentos comparativos entre teorias (cf. Guibentif,
2007). Deu-se, por isso, uma especial atenção à necessidade de autonomizar a construção
conceptual, procurando por via do mecanismo da comparação, uma síntese conceptual
capaz de compreender a realidade empírica segundo diferentes ofertas intelectuais já
sustentadas.
Obviamente que se fizeram escolhas teóricas e de autores, apontando, quando

necessário, limitações e revisões a contributos já existentes para o objectivo aqui presente.
11
À ciência em geral e à sociologia em particular não interessa uma passividade ou

acriticismo na utilização dos conceitos teóricos, embora o criticismo e a reflexividade da
prática científica não tenham que legitimar uma postura de redução da sua pluralidade.
Aliás, é na existência específica destas escolhas que se encontra o interesse da sociologia,
permitindo que no mesmo tempo e no mesmo espaço, os mesmos fenómenos sociais sejam
perspectivados por diferentes ângulos de análise. Não se pode, por isso, pressupor que
essas escolhas não tenham envolvido um processo crítico e reflexivo sobre os contributos
que num dado momento e para um dado contexto pareceram mais adequados. Haverá, por
certo, outras formas de analisar este fenómeno, pelo que a avaliação da adequação das
escolhas teóricas tem de ter em conta aquilo que constitui uma escolha individual
cientificamente orientada. Afinal, não é nestes termos que também se pode falar na postura
reflexiva que Bourdieu (1989, 1992) discute nas ciências sociais?5
O posicionamento teórico pretendido neste trabalho encontra-se bem expresso, por

exemplo, numa comunicação de Freidson (2006) entoada em registo de balanço à sua obra
conceptual construída nos últimos 40 anos. Em Pourquoi je suis aussi un interactionniste
symbolique, percebe-se que o seu objectivo é transmitir a crença epistemológica naquilo
que designa por eclectismo teórico. Demarca-se de perspectivas que, em sua opinião,
contribuem para a reificação de espaços científicos, como se a teoria sociológica fosse
impossível de ser compatibilizada nas suas diferentes abordagens. 6 Além disso, Freidson
alerta para a excessiva simplificação que a categorização de espaços científicos pode
5
Robbins (2007), num trabalho de sistematização da obra de Pierre Bourdieu, considera que fica
expresso desde os seus contributos mais antigos (e.g. Sociologie de l‟Algérie de 1958) que as
ciências sociais não representam realidades objectivas das relações sociais, mas antes
representações de realidades sociais. O que isto significa é que sendo a sociologia uma ciência
reflexiva, a sua actividade fica intimamente marcada por quem a desenvolve. Nessa medida,
respeita formas de objectivação de modos subjectivos cientificamente orientados de interpretação
da realidade social. Contrariamente ao que Leibniz afirma, Bourdieu (1989: 23) considera não ser
possível confiar numa leitura positivista dos automatismos do pensamento, como se a interpretação
humana conseguisse obter uma leitura cega dos símbolos que interpreta. Retenha-se então o seu
argumento: “O habitus científico é uma regra feita homem ou, melhor, um modus operandi
científico (…): espécie de jogo científico que faz com que se faça o que é preciso fazer no momento
próprio, sem ter havido necessidade de tematizar o que havia que fazer, e menos ainda a regra que
permite gerar a conduta adequada. O sociólogo que procura transmitir um habitus científico
parece-se mais com um treinador desportivo de alto nível do que com um professor da Sorbonne.”
6
Utiliza-se o termo de reificação no sentido discutido por Giddens (1984), que na análise dos
fenómenos sociais tende-se a sobrevalorizar as propriedades estruturais com a rigidez própria das
leis da natureza, o que acaba por ignorar o papel da agência humana na mudança do seu curso.
12
Tiago Correia
implicar, afirmando que, não obstante considerar-se um interaccionista simbólico, não

deixa igualmente de ser, em diferentes ocasiões, weberiano, marxista, funcionalista ou
apenas um narrador.7
O que esta ideia traduz é que abordar a realidade social sob uma perspectiva não
anula a existência de um conjunto de outras tantas que não deixam de ter validade apenas
por não serem referenciadas. A complexidade intrínseca à realidade social não permite, por
isso, um qualquer projecto científico que se proponha a conhecê-la em toda a sua
envergadura. A primeira compartimentação é, desde logo, feita ao nível dos campos
disciplinares. Neste caso, trabalha-se no interior do raciocínio sociológico segundo as suas
premissas, procedendo-se às restantes delimitações no interior desse campo científico. É
importante perceber que estas delimitações, primeiro científicas, e depois teóricas, não têm
subjacente uma ideia de redução da realidade social a esse discurso, nem tão pouco podem
ser vistas como desagregações de processos empíricos que são interdependentes. O que
estas escolhas traduzem então é a perspectivação da realidade social.
7
Tradução livre do original em francês.
13
Tiago Correia
3. UMA ANÁLISE SISTÉMICA DAS RELAÇÕES PROFISSIONAIS NUM

CONTEXTO DE MUDANÇA
Tendo por base o princípio que a definição dos campos científicos resulta de intersecções
conceptuais sobre os objectos reais (Bourdieu, Chamboredon, Passeron, 1983), o objectivo
deste trabalho é apresentar uma abordagem das relações profissionais em contexto
hospitalar – especificamente entre médicos e gestores – numa conceptualização que não se
encerra nesse objecto empírico.
Os contextos hospitalares foram assim analisados enquanto espaços empíricos de

observação, com pressupostos teóricos que, devidamente repensados, podem ter utilidade
para outros contextos ou relações sociais que ultrapassam a questão do uso dos papéis
profissionais entre médicos e gestores. Neste sentido, e olhando para aquilo que
Carapinheiro (1993: 11 e ss.) define como uma sociologia dos serviços hospitalares, a
abordagem teórica escolhida para este trabalho acaba por ter um outro enfoque.
Compreende-se a sociologia dos serviços hospitalares como uma perspectiva que se define
em relação a um contexto empírico específico e ao desempenho de papéis sociais
(profissionais) inseparáveis desse espaço. É para a especificidade dessa realidade social
que se convocam outras sociologias como a sociologia das profissões, a sociologia das
organizações ou a sociologia da saúde.
Portanto, enquanto essa perspectiva se baseia nas especificidades de uma unidade

empírica para a sua definição enquanto domínio sociológico, a abordagem sociológica que
aqui se desenvolve utiliza essa unidade empírica para a verificação de certas dinâmicas
sociais que não se esgotam nesses espaços. É uma sociologia feita nos serviços hospitalares
com o recurso a múltiplos referenciais teóricos que procuram interpretar os mecanismos
responsáveis pela acção organizada. Uns respeitam as suas particularidades, mas outros
superam os processos da realidade hospitalar.8
Afinal, esta perspectiva é o resultado de uma reflexão crítica não depreciativa que
procura, na articulação simultânea entre os níveis micro e macro, a compreensão dos
8
Esta distinção entre uma sociologia “nos” e “dos” serviços hospitalares não se baseia nos mesmos
pressupostos da distinção clássica proposta por Straus (1957) entre a sociologia “na” e “da”
medicina. Enquanto essa distinção manifestava a procura de afirmação da sociologia no plano
científico, sobretudo, em relação à medicina enquanto objecto de estudo, a distinção que aqui se
apresenta diz respeito ao enfoque sociológico central escolhido para a orientação da pesquisa
sociológica.
15
comportamentos humanos. Trata-se de uma forma de problematizar aspectos de ordem

individual, aliás, que se coadunam com as correntes de pensamento que têm vindo a ter
recentemente visibilidade na sociologia (e.g. Lahire, 2002, 2005, 2008). Como é afirmado
por Frère (2004: 95), existem hoje em dia condições para reverter o raciocínio sociológico,
questionando conceitos e definindo novas formas de interpretação da realidade social. Por
exemplo, se outrora o habitus representou um modo de compreender a materialização dos
factos sociais nos comportamentos humanos, um dos desafios legítimos a colocar é
compreender os processos subjacentes à possibilidade de ajustamentos em diferentes
situações, considerando a articulação da pluralidade mental dos indivíduos com os diversos
contextos de interacção.9
Como se afirmou, esta abordagem teórica não se esgota nos hospitais, embora
nestes contextos organizacionais sejam reveladas especificidades indispensáveis para o
desenvolvimento conceptual que se pretende. A escolha dos hospitais enquanto espaços de
observação ficou a dever-se à preponderância assumida no sistema de saúde português,
traduzido quer pelo número de profissionais envolvidos, quer pelos montantes financeiros
que o seu funcionamento exige.10
Uma das características mais importantes que justifica a escolha dos hospitais diz
respeito à existência de uma profissão (médica), cujo exercício profissional é caracterizado
por uma autonomia técnica de concepção e de execução do seu trabalho. Por outras
palavras, trata-se de uma profissão dotada de capacidade de auto-regulação, mas também
9
A este nível é reveladora a afirmação de Corcuff (2001: 115 apud. Frère, 2004: 96): “(…) every
agent is given a plural mental and corporeal repertory, which makes several modes of engagement
in, and adjustment to, action possible. The components in this repertory are not perceived as
dispositions, in the potentially deterministic sense in which Pierre Bourdieu uses the word, but as
skills and capacities, to be used or not in a given action depending on the encountered situation.”
10
No ponto 7.2.1. são apresentados dados jurídicos e políticos que comprovam o ainda
“hospitalocêntrismo” do sistema de saúde português que Correia de Campos designou em 1984.
Em todo o caso, um olhar para os recursos humanos afectos aos hospitais e centros de saúde
permite desde já ilustrar este argumento. De acordo com a Direcção Geral de Saúde (2007), para o
ano de 2006, enquanto nos centros de saúde estavam 26.971 pessoas ao serviço entre médicos
(7.096), pessoal de enfermagem (7.236), outro pessoal técnico superior (464), pessoal técnico (913)
e outro pessoal (11.262), nos hospitais contabilizavam-se 92.214 pessoas ao serviço, entre médicos
(16.549), pessoal de enfermagem (30.077), outro pessoal técnico superior (2.688), pessoal técnico
(16.693), outro pessoal (26.207). Por outro lado, é de salientar que esta centralidade dos hospitais é
transposta para a pesquisa sociológica, sendo os contextos empíricos preferenciais da investigação
realizada em Portugal (Antunes e Correia, 2009).
16
Tiago Correia
de direcção e controlo sobre outras actividades profissionais, detendo uma consequente

autoridade profissional, potencialmente concorrente com a autoridade racional-legal
formalmente definida pela estrutura organizacional. Portanto, nos hospitais encontra-se
uma dupla autoridade – designada por sistema dual de autoridade (Goss, 1963), de tal
modo importante que conduziu à reconfiguração da concepção weberiana do tipo-ideal de
burocracia.11
Em termos empíricos, o objectivo prende-se com uma análise sobre o actual

contexto de mudança ideológica na prestação pública de cuidados hospitalares. A questão
está em saber como interpretar este momento de possível reconfiguração da história da
medicina e dos hospitais, imposta por um enquadramento politico-financeiro distinto
daquele que emergiu com a consolidação do modelo de bem-estar entre os países
europeus.12 Foi nesse contexto que os saberes profissionais em geral, e os saberes médicos
em concreto, foram alvo de uma protecção e valorização ideológicas, o que explica o poder
social e profissional detido pela medicina nos dias de hoje (Harrison, 1999; Kuhlmann,
2006; Evetts, 2006a).
Não sendo certo que o actual momento possa ser interpretado como uma
substituição dos sabres profissionais dos quais os Estado mais dependem, até porque seria
bastante redutor assumir que os saberes-poderes do conhecimento médico são postos em
causa nos hospitais e na sua actividade assistencial, o facto é que mudanças jurídico-
normativas têm vindo a marcar o funcionamento dos hospitais públicos um pouco por toda
a Europa e não só, com uma crescente centralidade dada à área científica da gestão (vd.
Doolin, 2002 para a Nova Zelândia; Jespersen, 2008 para a Dinamarca e Noruega; Cecílio,
1997 para o Brasil; Grech, 2002 para Malta; Kirkpatrick, et al, 2007 para Inglaterra e
Dinamarca; Currie, Finn e Matin, 2009 para Reino Unido; Herreros, 2007 para França;
Boyce, 2008 para a Austrália; Carvalho, 2005 para Portugal).
Com base numa leitura sistémica da realidade social, considera-se as organizações

hospitalares como uma parte de um conjunto mais alargado de prestadores de cuidados
com os quais se relacionam, além de ser parte integrante de esferas macrossociais como a
política e a economia. Em todo o caso, o hospital não é a unidade organizacional
11
Esta teorização de Goss é baseada no trabalho original de Wilson (1942) sobre as universidades
americanas.
12
Os quais variam entre a universalidade dos serviços nacionais de saúde – modelo de beveridge –
e os sistemas de cuidados de saúde baseados em mecanismos de segurança social privados –
modelo de Bismarck (van der Zee & Kroneman, 2007).
17
considerada neste trabalho, mas sim os serviços médicos, dado as lógicas de interacção que
aí ocorrem terem de ser perspectivadas em relação aos níveis organizacional e supra-
organizacional.
Neste ponto, importa introduzir os contributos de Herreros (2007), onde é

apresentada uma importante distinção analítica para compreender o funcionamento
hospitalar. O autor considera, por um lado a instituição e, por outro, a organização. O seu
argumento é que as actuais reformas prosseguidas nos hospitais tendem a quebrar a sua
dimensão institucional, por uma elevada diferenciação sentida na dimensão
organizacional. Neste sentido, por instituição entende-se um meta-nível de regulação que é
interiorizado pelos actores que desempenham os seus papéis profissionais nesses
contextos. Trata-se da definição abstracta de todo o tipo de normas e valores que regulam
os hospitais e que permitem explicar a reprodução das práticas profissionais. O nível da
organização, por seu lado, respeita o funcionamento em particular de cada hospital,
interiorizando o meta-nível institucional.
Esta delimitação permite então perceber que estando as reformas políticas da saúde
centradas na melhoria do funcionamento das organizações hospitalares, estas têm vindo a
ser impulsionadas por uma crescente diferenciação interna (do nível organizacional),
levando à reconfiguração do nível institucional que caracterizou o sector público no
avançar do século XX. Em todo o caso, e contrariamente à ideia avançada por Herreros
sobre o declínio da instituição hospitalar, a opção aqui é considerar a sua reconfiguração.
Em consonância com uma ideia expressa anteriormente, uma das maiores cautelas
epistemológicas que um trabalho sociológico debruçado sobre fenómenos políticos – e,
nesse sentido, ideológicos – deve ter é não cair numa leitura essencialista desses processos.
O facto de um modelo estar ameaçado nos moldes em que foi historicamente pensado não
significa o seu fim, mas antes a sua reconfiguração sob moldes diferentes. Neste sentido,
está hoje em causa um modelo de intervenção estatal na prestação de cuidados de saúde,
em que de um sector outrora uniformizado passa a existir a possibilidade de diferenciação
interna. Não deixa de ser uma actividade pública, mas baseada em pressupostos distintos
que necessitam de ser discutidos.
Acautelado o significado dos processos que estão a reconfigurar a dimensão

institucional dos hospitais, as dinâmicas que actualmente definem a dimensão
organizacional e que constituem os principais obstáculos à regulação da instituição são: (I)
“o fetichismo das regras”, em que a procura da qualidade tem sido prosseguida pela
18
Tiago Correia
crescente uniformização e padronização dos actos profissionais, além de que os

profissionais são responsabilizados por esta prossecução em nome da imagem pública do
hospital e dos serviços aí prestados; (II) a lógica “como se”, ou seja, a definição de planos
prospectivos mais ambiciosos, em que se criam cenários para avaliar o desempenho
organizacional em diferentes contextos possíveis, e; (III) “a crispação das identidades”
decorrente das mudanças impulsionadas pelas duas orientações anteriores. (Herreros, 2007:
28 – 30) Tende, assim, a ser criada uma diferenciação interna no hospital, em que as suas
estruturas internas assumem os seus territórios para disputa por lugares estratégicos e por
relações privilegiadas, isto é, na procura de uma maior importância e melhor desempenho
para o reconhecimento do hospital.
Segundo o autor, os principais factores que impulsionaram esta mudança são

sintetizadas em três grandes processos (Ibid.: 56 – 6). Em primeiro lugar, a perda relativa
de prestígio médico, em que os doentes de hoje são mais críticos, exigentes e conscientes
em relação ao que é suposto ser feito quanto à sua saúde e bem-estar.13 Em segundo lugar,
as actividades profissionais em torno da medicina reivindicam cada vez mais jurisdições
profissionais pertencentes à profissão dominante, embora com processos incompletos de
profissionalização e limitações estruturais quanto ao seu fechamento social. Em terceiro e
último lugar, os problemas económicos que têm pautado a generalidade dos países
traduzem-se em repercussões óbvias para orientações restritivas por parte dos gestores
hospitalares.
Ter por base uma leitura sistémica e falar da relação dos níveis de interacção mais
baixos com aqueles onde estes se constituem, não pode ser tido como uma simplificação,
nem tão pouco linearidade, em relação aos processos aí existentes. Um dos desígnios
elementares da perspectiva sistémica é a modificação recíproca da natureza ou dos
13
Este argumento será referido em diferentes momentos deste trabalho, pelo que importa reiterar
que falar na perda relativa de poder da medicina não significa, pelo menos linearmente nem por
enquanto, uma quebra do poder social e simbólico do saber médico. Ou seja, hoje em dia é verdade
que, tanto os doentes, como a opinião pública em geral são mais vigilantes, conscientes e críticos
em relação aos procedimentos médicos (e.g. Espanha, 2010), sem que, contudo, se possa falar
noutro tipo de saber que concorra efectivamente pelo monopólio detido pelo saber médico (pense-
se nas chamadas medicinas alternativas que não têm tido forma de se apropriar dos espaços da
medicina, estando, por outro lado, a ser trazidas para a própria regulação biomédica, e.g. Bodeker,
2002). Num trabalho recente sobre a relação da população portuguesa com a sua saúde, demonstra-
se não haver, por enquanto, qualquer fonte de saber, pericial ou leiga, concorrente com o saber
médico nas opções e conselhos que os indivíduos seguem em saúde (Espanha, et al, 2010).
19
comportamentos dos seus elementos (Barouch, 1989), isto é, uma influência que se situa,
quer nos níveis superiores em relação aos inferiores, quer nos níveis inferiores em relação
aos superiores. Ora, esta relação de duplo sentido pressupõe que não se considere os níveis
mais baixos de interacção como meras reproduções dos seus níveis mais abrangentes. Já
Carapinheiro (1993) referiu que os hospitais, enquanto componentes de um sistema
influenciado pela esfera política, não podem ser tomados como meros receptáculos dessas
influências. Apresentam modos específicos de interacção decorrentes de determinantes
próprias da organização, o que respeita o princípio discutido por Crozier e Friedberg
(1977) ou Crozier (1989) de que qualquer organização é uma relação entre o vivido e as
ideias, ou seja, uma intrínseca dependência das ideias às estruturas e processos próprios de
um contexto em particular.
Além de se fazer depender a concretização dos projectos de mudança dos seus

contextos, uma perspectiva como a de Barouch (1989), claramente enquadrada no
raciocínio do sistema-actor de Crozier e Friedberg (1977), permite que se fale na acção
individual. Aos indivíduos constituintes de um sistema é atribuída a capacidade de reflexão
e, consequentemente, de intervenção sobre esse mesmo sistema.
Dizer que se parte de uma leitura sistémica não deve, apesar de tudo, abrir o debate
de controvérsia sobre diferentes perspectivas no seu interior, dado que cada uma delas
conduz a implicações epistemológicas distintas. Por sistema entende-se tão só o princípio
de um conjunto de unidades em inter-relações mútuas, ou uma unidade global de inter-
relações organizada entre elementos, acções ou indivíduos.14 Partindo dos contributos de
Bonitzer (apud. Barouch, 1989: 178), a mais-valia da abordagem sistémica reside em se
assumir como um método de interpretação dos fenómenos com base na relação entre o
objecto de conhecimento, as representações desse objecto e o sujeito do conhecimento. O
propósito fundamental é assim contrariar leituras simplistas e/ou reducionistas sobre o
modo como os comportamentos ocorrem, tanto pela sua determinação como pela sua
vacuidade, pelo que a análise sobre as decisões associadas à acção tem que ter em conta o
contexto que rodeia o indivíduo, ou seja, uma realidade objectiva onde se elaboram
complexos processos de interpretação e de avaliação.
Como se verá em seguida, isto não significa que se adopte uma leitura apenas
consciente e activa da acção individual. Considerando o que foi dito por Frère (2004) sobre
14
A primeira definição cabe a Von Bertalanffy enquanto a segunda a Morin (para um debate mais
pormenorizado sobre as controvérsias na interpretação sistémica vd. Barouch, 1989: 176 e ss.).
20
Tiago Correia
o habitus e sobre a necessidade de inverter o raciocínio sociológico, se por um lado se

contesta uma mera reprodução inconsciente de comportamentos, por outro, não será
adequado cair num pendor teórico antagónico que ignore a existência de tais mecanismos.
O posicionamento defendido reside na articulação de aprendizagens passadas com a
capacidade estratégica da acção individual, princípio aliás encontrado em Crozier e
Friedberg (1977: 9) ao afirmarem que a racionalidade não deve ser tomada por entidade
abstracta, ao depender de condições materiais, estruturais e de contexto que definem
possibilidades e constrangimentos de acção.15
O princípio elementar da teorização destes autores é a contingência intrínseca às

estruturas sociais. Considera-se impossível anular espaços de acção onde os indivíduos
com a sua interacção estruturam os resultados do próprio sistema. O que Crozier e
Friedberg (Ibid.) quiseram provar foi que a análise sociológica deve operar um esquema
conceptual suficientemente rigoroso para que compreenda, não só os constrangimentos da
acção individual, como a liberdade no interior desses constrangimentos.
Decorrente dessa premissa epistémica reconhece-se a incapacidade de avançar com

uma matriz teórica macrossocial que tenha a veleidade de teorizar os mecanismos da acção
individual, isto porque o sistema de acção é concreto.16 A interpretação da acção deve
15
Barouch (1989: 194) chama a atenção que a utilização do termo estratégia por parte desses
autores conduz recorrentemente à ideia errada de que eles se baseiam num princípio puramente
activo da acção, considerando, por isso, mais seguro o termo lógica do actor. Além disso, reitera
que o modo como Crozier conceptualiza a estratégia inclui uma dimensão não intencional/não
consciente da acção e dá como exemplo que muito raramente os indivíduos têm presente e claro os
seus objectivos, e ainda mais raramente têm projectos coerentes. Em todo o caso, uma leitura atenta
por essa obra permite perceber que os autores não teorizam com a sistematicidade que se considera
necessária os mecanismos orientadores da acção individual, especialmente sabendo que os
indivíduos agem nem sempre em consciência. A este nível, o conceito de reflexividade parece
muito útil para perceber o sentido da acção. Em traços gerais, segundo Archer (2007), a
reflexividade medeia o actor e a estrutura, ou nas palavras de Lash (2000), indivíduos detentores de
conhecimento têm a possibilidade de reflectir sobre si e sobre as suas condições sociais de
existência.
16
Mantendo a definição original dos autores, por sistema de acção concreto entende-se “un
ensemble humain structuré qui coordonne les actions de ses participants par les mécanismes de
jeux relativement stables et qui maintient sa structure, c‟est-à-dire la stabilité de ses jeux et les
rapports entre ceux-ci, par des mécanismes de régulation qui constituent d‟autres jeux” (Crozier e
Friedberg, 1977: 246).
21
assim partir das condicionantes específicas dado por um quadro de interacção (i.e. os
mecanismos de regulação vigentes e os recursos de poder possíveis).
De um modo mais explícito, as questões de partida do estudo foram: em que

sentido o aumento de poder jurídico atribuído pelo poder político aos gestores hospitalares
afecta a autonomia médica? Estará a medicina sob um maior controlo „panóptico‟
administrativo?17 É de salientar que o enfoque sobre os modos individuais de interiorização
das responsabilidades e competências profissionais constituiu uma atenção conceptual
adoptada já no decorrer do trabalho empírico desta investigação. Embora as orientações
teóricas iniciais fossem claras quanto à necessidade de compreensão das relações
profissionais, sobretudo de autoridade, de autonomia e de poder entre médicos e gestores,
depressa se percebeu que por detrás destas dinâmicas estavam em causa processos de uma
amplitude conceptual mais abrangente que ultrapassavam a existência institucional dessas
dimensões.
A ideia de que um entendimento institucional dessas dimensões não seria suficiente

para conceptualizar as relações profissionais foi sendo consolidada com o emergir de duas
interrogações, que cada vez mais se afiguraram como centrais em todo o processo: por que
motivo num mesmo serviço alguns médicos concordam com a existência de gestores no
CA do hospital e com as medidas adoptadas, enquanto outros têm uma postura mais crítica,
afirmando que apenas outros médicos podem verdadeiramente compreender as dinâmicas
organizacionais do hospital? Consequentemente, como explicar que alguns médicos
concordem com a necessidade de reforçar o controlo administrativo por parte dos gestores
hospitalares devido à despesa pública, enquanto outros consideram inaceitável, ofensivo e
perverso sujeitar os médicos a esse controlo?
Como se disse, tal não anula a existência de mecanismos de natureza mais ampla
que influenciam níveis mais concretos de interacção – até porque esta é uma análise
sistémica. O argumento central é tão só o reconhecimento de que a interpretação da acção
exige uma aproximação ao elemento responsável pela continuidade de qualquer sistema: o
indivíduo. Não é assim possível procurar extrapolar modelos normativos de acção, dado
que a extrapolação é apenas exequível no domínio dos mecanismos de estruturação dos
comportamentos e não no domínio dos comportamentos em si.
17
Aplicou-se o termo panóptico no sentido em que Foucault (1975) o desenvolve.
22
Tiago Correia
Olhando então para a realidade hospitalar portuguesa através deste enfoque,

compreende-se o actual momento de intervenção política nos sistemas de saúde como uma
concretização ampla e variável, que afecta, num modo diferenciado e nem sempre
previsível, as relações inter-profissionais. A questão é que não existe grande
consensualidade política quanto às interpretações e significados conferidos à
implementação da NGP entre as diferentes experiências internacionais. Tais indefinições
dizem respeito a uma amplitude na concretização das medidas de reforma dos sistemas de
saúde, deixando num espaço de acção relativamente alargado o modo como os
profissionais os implementam.
Ora, a variabilidade da concretização destes projectos políticos tende a ser

indicativa de que se torna difícil procurar separar as medidas dos seus intervenientes.
Diferentes resultados operados por pessoas distintas com responsabilidades de
concretização desses projectos são indicativos da necessidade de compreensão da sua
acção individual. Os comportamentos dos intervenientes de um qualquer sistema resultam
sempre de estruturas internalizadas em relação aos lugares estruturais ocupados e de
interesses específicos manifestados. Deste ponto de vista, considera-se que a introdução de
critérios de gestão de natureza empresarial, com implicações sobre a autonomia de
concepção do trabalho e de controlo da actividade, varia em função da configuração das
relações inter-profissionais nos diferentes contextos sociais, bem como do modo como
essas configurações institucionais – incluindo a autonomia de funções e a autoridade
profissional – são individualmente percepcionadas.
Esta é uma interpretação cuja aplicação tanto se refere aos gestores, mandatados
pelo poder político de uma gestão eficaz e eficiente dos hospitais públicos, como aos
médicos, figuras centrais no funcionamento dos hospitais modernos, sendo os responsáveis
pela definição e concretização da prestação de cuidados de saúde, e cuja influência se
estende a determinadas áreas da própria gestão hospitalar (especificamente por via dos
cargos de director de serviço e director clínico).
É fundamentalmente este motivo que justifica a escolha da profissão médica para a

análise da concretização dos novos modelos jurídicos de gestão hospitalar. Não obstante o
envolvimento de outros saberes na prestação de cuidados de saúde, o papel dominante da
medicina na estruturação desses outros saberes, ou seja, na estruturação da divisão social
do trabalho (Freidson, 1970), deixa antever que a introdução destas medidas nos hospitais
23
desencadeie manifestações mais acentuadas por parte da profissão médica.18 Note-se que
estas medidas visam reconfigurar algumas jurisdições definidas entre a gestão hospitalar e
a medicina, afectando, consequentemente, o sistema dual de autoridade potencialmente
conflituoso que relaciona estas duas profissões.
Considerando este um processo de alteração organizacional enquadrado numa

mudança económica e social das estruturas mais amplas das sociedades ocidentais
modernas, a problemática tem tanto mais pertinência sociológica quanto maior for a
indefinição das relações sociais criadas por estes contextos. Deste modo, e contrariamente
ao que outras ciências possam esperar encontrar, um contexto de maior pressão para
dimensões quantitativas da actividade produtiva (racionalização) não significa linearmente
que seja possível encontrar a melhor forma (racional) de organizar, hierarquizar e
distribuir o trabalho e os recursos envolvidos. Na medida em que se equaciona a alteração
de algumas das premissas em que assentou a prestação de bens/serviços públicos sob o
modelo de providência iniciado nos anos 50, colocam-se problemas sobre os novos
arranjos de interacção que este quadro suscita. Está em causa a compreensão de como os
grupos de pessoas passam a cooperar em sistemas mais complexos e que exigem novos
princípios de desenvolvimento dos melhores meios produtivos. Ou seja, como mobilizar os
diferentes saberes em presença para atingir novos fins? Fins que vão desde os resultados
políticos e financeiros à mais elementar distribuição de tarefas médicas num qualquer
serviço médico hospitalar.
Assume-se o indivíduo como ponto analítico central, servindo de porta de entrada

para a compreensão das suas práticas. Este entendimento permite trazer para o plano das
acções individuais, neste caso em particular para o exercício profissional da medicina e da
gestão, o papel que representa a reflexão individual sobre o espaço social envolvente que
constrange os indivíduos e a reflexão que estes fazem sobre si mesmos.
Está em causa uma ligação analítica, dificilmente desagregável na sua verificação

empírica, em que, por um lado, se apresenta o indivíduo nas suas determinantes sociais e,
por outro, o indivíduo no desempenho dos seus papéis profissionais. Quer isto dizer que,
18
Esta referência ao lugar estrutural da medicina na organização da prestação de cuidados de saúde
limita, consequentemente, o espaço permitido a outras actividades profissionais para exercer as
suas pressões. Por exemplo, a respeito do processo de profissionalização das profissões na área das
tecnologias de saúde em Portugal veja-se Lopes (2006), cujos argumentos são extensíveis à
enfermagem.
24
Tiago Correia
não se pode destrinçar a esfera pessoal da profissional, como se estes representassem

espaços autónomos e perfeitamente estanques entre si. A sua articulação é de tal modo
profunda, que apenas no plano analítico faz sentido discuti-las em separado. A dificuldade
– ou mesmo impossibilidade – de o fazer no plano empírico relaciona-se com a
necessidade de conhecer à partida uma relação causal difícil de estabelecer: será mais a
esfera pessoal a influenciar a esfera profissional ou o contrário? Além disso, mesmo que se
chegue a essa compreensão, será possível tomar essa relação como constante entre os
indivíduos ou mesmo nas diferentes fases da vida de um indivíduo? Que motivos podem
estar na base da inversão dos pesos destas duas esferas da vida?
Embora a dimensão das aprendizagens sociais (em sentido lado) seja preponderante
na condução da vida profissional – aliás como em qualquer outra dimensão da vida –,
existem elementos de socialização educacional e, posteriormente, profissional que vão
configurando, de um modo muito complexo, a construção das práticas e representações dos
indivíduos, isto é, os entendimentos que eles edificam sobre o mundo que os rodeia. Por
isso, sem ser possível avançar com um modelo explicativo sobre as causalidades mantidas
de parte a parte, é nesta dupla relação entre a existência individual e as práticas
profissionais que este trabalho se debruça. O interesse é explorar como as influências
sociais externas à profissão influenciam o modo como o profissionalismo é
individualmente interiorizado e activado, como também perceber como as racionalidades
profissionais decorrentes de um profissionalismo institucionalizado, influenciam os modos
de entendimento sobre dinâmicas sociais, em particular questões relativas ao Estado e à
prestação da saúde enquanto bem público.
Ter o poder de decisão não é um atributo uniformemente distribuído no espaço

social, estando dependente de factores como os lugares estruturais ocupados. Daí
considerar-se a profissão médica como um dos casos paradigmáticos de possibilidade de
liberdade de acção individual no desempenho profissional – aquilo que em Champy (2009)
é referido como prudência, em Freidson (1994) por autonomia e em Evetts (2001) por
discricionariedade –, liberdade essa que ultrapassa a actividade profissional, contagiando
outras esferas da vida social.19
19
A referência que se faz é à ideia de superioridade e idoneidade que acompanha os titulares da
actividade médica em qualquer contexto social que se encontrem. Pode-se entender como uma
forma de estigmatização positiva, em que se criam expectativas e se inferem qualidades e
perfeições unicamente pela profissão detida (sobre estigma vd. Goffman, 1980).
25
Não quer isto dizer que apenas nas profissões onde é assegurada uma significativa
discricionariedade profissional, ou seja, onde as decisões individuais revelam ser
preponderantes para a configuração das estruturas e dos processos profissionais, há
relevância em conceptualizar a reflexividade individual. Basta recordar as conclusões que
Goffman (1974a) apresenta sobre as prisões e asilos para perceber a capacidade adaptativa
dos indivíduos nos contextos sociais possivelmente mais restritivos para o exercício da
individualidade. Existe sempre a possibilidade de desvios aos comportamentos esperados
porque, com graus mais ou menos variáveis, a contingencialidade é intrínseca à condição
humana. Ainda assim, um maior espaço para a decisão individual faz com que a
reflexividade assuma uma importância acrescida para as opções do exercício da actividade
profissional. As múltiplas possibilidades de decisão fazem sobressair os modos como os
papéis profissionais são individualmente interiorizados e, consequentemente,
desempenhados. Daí a referência que para os objectivos deste trabalho, a análise
sociológica das profissões deva sair das profissões em si e situar-se nos profissionais.20
A expectativa não é contribuir com uma teoria geral das profissões. A mais-valia
desta abordagem reside tão só na necessidade de conceptualizar os sentidos conferidos à
acção em contexto profissional, dada a existência de uma profissão onde a actividade
quotidiana é caracteriza por elevados níveis de indeterminação e interpretação. Tais
processos decorrem tanto da natureza dos saberes profissionais, em que se exige um
exercício mental de escolha dos procedimentos em função da especificidade da situação
com a qual o profissional se depara, ou seja, de adaptação do abstracto ao concreto, como
também de superioridade e controlo face a outros saberes profissionais. O facto de se
considerar a medicina como uma profissão dominante, isto é, com capacidade de controlo
interno concomitante com um controlo externo (conteúdo do trabalho das restantes
ocupações na saúde, Freidson, 1970, 1985, 1986), torna sem dúvida central a questão da
tomada de decisão.
20
Ideia semelhante é encontrada em Elias (1993), segundo o qual qualquer função social deve ser
compreendida na sua vertente externa (porque existem) como na sua vertente individualizada
(como é desempenhada): “tanto a [função] do director de fábrica ou do mecânico como a de uma
mulher casada sem profissão ou de um estranho e de um pai, todas elas são funções que um ser
humano tem para outros seres humanos, que um indivíduo tem para outros indivíduos. Só que cada
uma destas funções está orientada para outros; é tão dependente do funcionamento desta como
esta dela; (…)” (p.34).
26
Tiago Correia
Já Antunes (2003: 82 – 3) argumentara que não obstante o raciocínio médico estar

suportado numa metodologia científica hipotético-dedutiva, permanece um espaço de
maior arbitrariedade, a “opinião do perito”, decorrente dos conhecimentos adquiridos nas
experiências profissionais individuais. Interpretação convergente com Schraiber (2008:
38), segundo a qual o saber científico co-existe com um “saber operante” ou um “saber
tecnologicamente operado”. Trata-se de uma complementaridade intrínseca entre a
orientação pela teoria e a orientação pela experiência, isto é, uma objectividade adquirida
teoricamente e outra objectividade adquirida pela prática que, segundo Antunes (Ibid.),
deve relativizar de um certo modo o entendimento epistémico sobre a objectividade
médica. Aquilo que se retira das suas palavras é que qualquer decisão médica está
invariavelmente dependente do seu interveniente, dado a progressão profissional
(experiência) conduzir a uma tendencial substituição dos conhecimentos teóricos pelos
conhecimentos adquiridos pela prática.
Ainda a respeito de uma objectividade científica que é individualizada, o mesmo

autor chama a atenção para uma dimensão do profissionalismo particularmente interessante
no caso da medicina, e que no fundo respeita a existência de uma vertente interiorizada
referida já neste trabalho. Com base no trabalho de Swick (2000), o autor discute a
dimensão moral do profissionalismo, dimensão esta que contém: um compromisso social
ou altruísmo; a necessidade constante de progresso de conhecimento; e o direito de auto-
regulação. Porque a dimensão moral tem uma existência social, portanto,
institucionalizada, mas também uma existência individual, ao respeitar princípios morais
individualmente percepcionados, comprova-se a necessidade de explorar o modo como os
profissionais fazem uso e materializam estes princípios nas suas práticas profissionais.
Deste modo, embora a reflexividade possa ser considerada enquanto característica

inata e intrínseca aos indivíduos, as suas consequências sobre a configuração
organizacional não são semelhantes entre diferentes profissões. Quanto maior o grau de
autonomia detido, mais consequências o self profissional trará para os resultados
organizacionais. Por exemplo, ainda que de forma semelhante um médico e um enfermeiro
construam para si e para as restantes pessoas com quem lidam representações sobre o seu
papel profissional, e tenham percepções formadas sobre o que devem ou não fazer na sua
prática profissional, facilmente se percebe que as implicações dessas construções
individuais nos usos dos papéis profissionais não são semelhantes. No caso do enfermeiro
existe um controlo mais significativo, quer por via da organização da hierarquia interna da
27
profissão, quer por via do controlo externo exercido pela medicina, não deixando um
espaço tão significativo para as marcas da individualidade como é mais flagrante no caso
da profissão médica.
28
Tiago Correia
CAPÍTULO II:
CONSTRUÇÃO ANALÍTICA DE UM OLHAR SOBRE AS PROFISSÕES DE
SAÚDE
4. O FECHAMENTO DAS TEORIAS DAS PROFISSÕES NO SEU OBJECTO DE

ESTUDO
Inicia-se esta discussão com a identificação de alguns dos traços característicos da

sociologia da saúde em Portugal. Sendo expectável que a prática sociológica nacional
incorpore tendências e debates externos, o objectivo passa por entender a configuração do
raciocínio sociológico na saúde e, assim, situar o contributo que se apresenta entre o capital
teórico existente.21
Face à necessidade de um corpo docente dotado de autoridade científica para

leccionar e orientar estudos pós-graduados, atribui-se a emergência da sociologia da saúde
em Portugal à tese de doutoramento de Graça Carapinheiro (Antunes e Correia, 2009).
Seguindo orientações, quer de tradição francófona, quer de tradição anglo-saxónica,
Carapinheiro (1993) fez convergir dimensões como o poder e a racionalidade médica para
os contextos hospitalares, locais privilegiados de produção e reprodução desse poder.
Denominou a sua abordagem como uma sociologia dos serviços hospitalares, fazendo
confluir perspectivas da sociologia das organizações, das profissões e da saúde, às quais
associou outras formulações de natureza mais alargada como a questão dos processos
sociais de vigilância e de controlo exercidos pela medicina.
Muito embora nos dias de hoje a sociologia da saúde em Portugal apresente um

indubitável estado de difusão, traduzido quer no aumento das instituições que conferem o
grau de doutor na especialidade de saúde, quer nos temas privilegiados, Antunes e Correia
(Ibid.) demonstram continuar a existir um núcleo mais restrito de autores nacionais – Graça
Carapinheiro e Boaventura de Sousa Santos – e estrangeiros – Foucault, Herzlich,
Goffman, Freidson e Parsons – que permitem traçar uma relativa confluência nas
construções teóricas das investigações de âmbito nacional. Atente-se ao facto que falar
numa relativa e não total confluência diz respeito ao efeito que a filiação institucional
21
Partes constituintes deste ponto representam debates que já foram alvo de avaliações inter-pares
(Correia, 2009b, 2009c, 2010a, 2010b).
29
imprime às opções de investigação, sendo, por este motivo, redutor considerar uma
homogeneidade na prática da investigação portuguesa em sociologia da saúde.22
A existência desta relativa confluência teórica pode ser tomada como indicativa de
que a sociologia da saúde portuguesa atravessa ainda um processo de consolidação
científica. Se por um lado, permanecem por explorar certos domínios empíricos, por outro,
aqueles que têm sido estudados, pelo reduzido número de investigações, assumem ainda
um estatuto pioneiro.23
Não sendo aqui o lugar para desenvolver esta questão, o que interessa realçar é que
as investigações nacionais no domínio da sociologia da saúde têm atribuído um lugar de
destaque à análise das profissões (e.g. Carapinheiro, 1993; Lopes, 2001a; Serra, 2004;
Carvalho, 2005; Tavares, 2007; Areosa e Carapinheiro, 2008). Nestas, reconhecem-se nos
contributos de Freidson (1970, 1986, 1994, 2001) e de Foucault (1975) uma importante
ancoragem teórica.24 Se no caso de Freidson essa influência é expressa principalmente
através do papel das profissões na divisão do trabalho e nas consequentes relações de
autoridade, nas trajectórias de profissionalização, na constituição de jurisdições
profissionais e nas estratégias existentes na procura de manutenção de monopólios vários
(por exemplo da educação e da formação ou do controlo da prática profissional), por seu
lado, o pensamento de Foucault permite uma leitura do modelo biomédico como forma de
poder e, nestes termos, de sujeição dos comportamentos.25 A forte influência que Freidson
22
“Efeito de escola” que os autores encontram de forma mais demarcada na Faculdade de
Economia da Universidade de Coimbra (FEUC) do que propriamente no Instituto Superior de
Ciência do Trabalho e da Empresa (ISCTE), onde Graça Carapinheiro introduz um efeito particular
em relação à sociologia característica aí desenvolvida.
23
A existência deste pioneirismo nalgumas áreas da saúde leva a considerar, para já, insensato falar
na consolidação de linhas de investigação emergentes, por estarem ainda directamente dependentes
dos seus primeiros intervenientes. É por exemplo o caso das representações e construções sociais,
tanto da medicina como da doença (Antunes e Correia, Ibid.).
24
Ainda que a referência não exaustiva a investigações nacionais sobre profissões respeite o espaço
empírico da saúde, não podem ficar omissos outros contributos no panorama nacional, entre os
quais, Gonçalves (1996) sobre os economistas, Rodrigues (1999) sobre os engenheiros ou Caria
(2005) sobre os veterinários.
25
Em traços gerais, Foucault (1975) utiliza a noção de disciplina numa vertente de estruturação dos
comportamentos dos indivíduos. O poder disciplinar, entendido enquanto conjunto de técnicas
passíveis de serem apropriadas pelos indivíduos, tem uma aplicação directa sobre a
conceptualização das organizações, especificamente aquelas onde a medicina desenvolve o seu
modelo de compreensão dos corpos, das doenças e, consequentemente, dos sujeitos.
30
Tiago Correia
demonstra ter na conceptualização sociológica das profissões em Portugal comprova os

argumentos de Sciulli (2005: 917) de que esse autor, inserido na corrente revisionista, a par
de outros como Johnson, Larson ou Collins, mantém uma preponderância no actual debate
da sociologia das profissões.
A preocupação de Freidson passa, em traços gerais, pelos processos de

transformação social das ocupações em profissões e no modo como estas se relacionam
com o Estado, com outros grupos profissionais, com os seus clientes e com o fechamento
do seu saber (e.g. Dingwall e Lewis, 1983; Walby e Greenwell, 1994; Timmermans, 2008).
Associando aos contributos foucauldianos, um conhecimento (científico) adquirido em
instituições de ensino reconhecidas para a sua reprodução transforma-se numa
micropolítica de disciplina que assegura uma ordem de acção também ao nível
profissional. Por conseguinte, o exercício da profissão tende a ser entendido pelo ponto de
vista da aquisição de conhecimentos que regulam a prática individual, o que nessa medida
permite compreender e delimitar diferentes racionalidades profissionais.
Como se disse anteriormente, é nesta articulação de contributos que se situa parte

das abordagens da sociologia das profissões de saúde que tem caracterizado as
investigações de âmbito nacional. Saberes e Poderes no Hospital de Graça Carapinheiro
apresenta com clarividência um posicionamento teórico interaccionista que analisa o
processo de construção de lógicas de dominação e de controlo exercido pelos saberes da
profissão médica, perspectiva teórica que aliás tem vindo a orientar análises sociológicas
recentes que conferem um lugar de destaque à reflexão de autores como Berger e Luckman
(e.g. Serra, 2004).
Mapeados os contributos fundamentais na teorização das profissões de saúde em

Portugal, importa perceber como os paradigmas nas profissões evoluíram. Convocando os
contributos de Torstendahl (1990: 44 – 5), o estudo das profissões pode ser dividido em
três grupos de abordagens. Em primeiro lugar, as que caracterizam as profissões, o
profissionalismo e a profissionalização, de modo a obter uma base adequada de
classificação de pessoas e de ocupações. Perspectivam os grupos profissionais por via da
sua história e pré-história. Para Torstendahl, tratam-se das abordagens que analisam as
ocupações claramente identificadas enquanto profissões. Em segundo lugar, as abordagens
que se centram nas relações (sobretudo de conflito) entre grupos profissionais. Dizem
respeito às ocupações que visam o seu processo de profissionalização, isto é, de conquista
de poder sobre a sua actividade. Em terceiro lugar, as abordagens que se debruçam sobre
31
as relações de um determinado grupo ocupacional ao longo do tempo com respeito a outros

grupos ocupacionais. Procuram-se mudanças, tanto na sua constituição, como na sua
condição no contexto da sociedade em que se insere. Este tipo de problematização permite
compreender principalmente como as profissões se reconfiguram em contextos de
mudança social.
Nestes termos, surge com alguma clareza a ideia de que entre as abordagens
consideradas é atribuído um lugar de destaque às profissões em si. Sem querer por
enquanto aprofundar este argumento, o importante a salientar neste momento é que a
análise das profissões, ora pelas suas características ora pelos seus processos, apresenta
uma centralidade em torno da vertente institucional. Na realidade, um dos traços marcantes
que se irá identificar na sociologia das profissões, e que acaba por levar ao argumento
central neste trabalho, é que a construção deste campo de saber seguiu um processo
tendencial de fechamento sobre si mesmo, isto é, encerrado sobre o seu objecto empírico,
ou seja, nas próprias profissões.
Pode-se associar este processo, desde logo, às preocupações precursoras de autores

clássicos como Weber, Durkheim ou Spencer, para os quais as profissões são as formas
modernas dos antigos ofícios, aparecidas para responder às novas exigências sociais e
económicas (Dubar, 1991). Este modo de conceber a existência das profissões – diga-se
que determinante num dado momento histórico, político e social – acabou por condicionar
o desenvolvimento deste debate, imprimindo na sociologia das profissões uma
configuração identitária muito própria.
Tal fechamento comprova-se olhando para as interrogações centrais que emergiram

desde a segunda metade do século XX, período em que se deu a sua sedimentação teórica.
Trata-se de questões que permanecem nos nossos dias, ainda que possam apresentar um
maior grau de sofisticação conceptual: “o que é uma profissão?”, “como é que uma
ocupação se transforma em profissão?”, “sob que condições ocorre essa
transformação?”, “qual a função social das profissões?”, “qual o sentido da evolução das
profissões?” (Rodrigues, 2002: 3).
Olhando para a forma como Rodrigues (Ibid.) mapeia o que foi e o que tem sido a
ancoragem teórica da sociologia das profissões percebe-se o porquê desta absoluta
necessidades de pensar as profissões em si mesmas. São, assim, separadas em duas as
tradições teóricas na análise das profissões: uma centrada na estrutura e outra no processo,
32
Tiago Correia
e que acabam por divergir nos temas, nos objectivos, nas problemáticas e nas
metodologias.26
As abordagens centradas na estrutura consideram as profissões como grupos reais,

que partilham valores e uma ética de serviço à sociedade (vd. Parsons, 1966; Merton,
1982). A divisão do trabalho representa um processo de diferenciação funcional, já que as
profissões evoluem de estruturas organizativas anteriores, por via tanto da sua capacidade
para responder a necessidades sociais essenciais, como pela sua evolução técnica e
material.
As abordagens centradas no processo, por sua vez, não analisam as profissões como
grupos reais, mas como categorias construídas socialmente suportadas por uma ideologia
de profissionalismo. Constituem, por isso, uma crítica à natureza essencialista que a
existência de um tipo-ideal de profissão pressupõe. Na medida em que valorizam uma
interpretação contextualizada histórica, económica, política e socialmente, assume-se a
divisão do trabalho como um facto social resultante de relações de negociação e de conflito
na obtenção de autonomia funcional. Por autonomia entende-se o exercício do trabalho
sem o controlo de outras profissões e das organizações onde a actividade profissional é
desenvolvida (cf. Freidson, 1970). Cabe dizer ainda que esta orientação pelos processos
inclui formas interligadas, mas não inteiramente coincidentes, de conceptualizar as
profissões, como é o caso das perspectivas de Johnson (1972), Larson (1977) ou Collins
(1990).27
Como se viu anteriormente, esta constitui a abordagem predominante no domínio

das profissões de saúde ao nível da investigação nacional, onde as dinâmicas de
fechamento social das profissões (Hugman, 1991) e, consequentemente, de reforço da sua
26
Para uma síntese mais completa ver Rodrigues (2002: 131 – 2). Salientar apenas que embora esta
discussão seja construída com base em autores da segunda metade do séc. XX, o pensamento, tanto
funcionalista como interaccionista, tem início anos antes. No caso do interaccionismo são
apontados contributos iniciais da Escola de Chicago, enquanto no funcionalismo autores dos anos
30, como Carr-Saunders (ver Sciulli, 2005 ou Saks, 1983).
27
Isso é explícito, por exemplo, no caso dos vectores explicativos do poder profissional. Johnson
parece centrar-se mais na obtenção de poder por via da relação assimétrica entre o profissional e os
seus clientes, enquanto Larson confere maior atenção à questão do fechamento das profissões
enquanto capacidade de controlo do acesso à actividade e do seu mercado. Collins, por seu lado,
reflecte sobre o modo como as profissões obtêm poder na sua relação com a estrutura capitalista.
33
posição na divisão social do trabalho são perspectivadas, tendo a socialização profissional

como mecanismo de transmissão de aprendizagens sociais e culturais.
Um outro modo de entender estas diferenças relaciona-se com um hiato entre a

perspectiva francófona e a perspectiva anglo-americana (Evetts, 2006b). Se a primeira tem
suportado toda uma linha de investigação sobre a socialização profissional e o modo como
esses processos conduzem à partilha de identidades profissionais, a segunda, tem
privilegiado a dimensão dos poderes e dos privilégios ocupacionais.
Actualmente, esta segmentação continua a ser evidente mesmo perante

desenvolvimentos recentes que procuram formas mais ou menos híbridas de ligar
pressupostos associados a essas duas formas distintas de conceber as profissões. Há, no
entanto, uma diferença entre o debate característico até aos anos 70 e aquele que se
desenvolveu, grosso modo, na segunda metade dos anos 80. Se nas perspectivas, tanto
funcionalista como interaccionista, é imediatamente reconhecível os traços teóricos
responsáveis pelo seu afastamento conceptual, nesta vaga mais recente de propostas
passam a vigorar posições de síntese que equacionam as fraquezas e virtuosidades de uma
e de outra.
É à análise sistémica de Abbott (1988) que habitualmente se atribui o começo desta

terceira corrente (e.g. Rodrigues, 2002), a que se juntam outros autores cuja posição é mais
comparativa do que propriamente sistémica (e.g. Torstendahl, 1990; Siegrist, 1990).
Convém mencionar que situar no trabalho de Abbott o marco inicial desta terceira corrente
não anula o facto de há muito tempo serem procuradas formas de compatibilizar o
pensamento funcionalista ao interaccionista. Veja-se o caso de Wilensky (1964) em que a
partir do seu trabalho começou a parecer redutor assumir um posicionamento que
contradiga linearmente qualquer uma das perspectivas anteriormente consolidadas.
Como se disse, o traço característico desta nova fase nas teorias das profissões é a
articulação e complexificação daquilo que outrora se sedimentou como duas escolas de
pensamento distintas – veja-se, por exemplo, a opção de Rodrigues (2002: 4) em designar
esta como “a abordagem sistémica e comparativa ou a procura de modelos complexos”.
Ainda assim, isto não significa que hoje em dia tenham deixado de existir propostas que
assumidamente continuam a salientar as distâncias entre o funcionalismo e o
interaccionismo. Evetts (2003; 2006b) fala de um intenso debate em torno da questão do
profissionalismo, considerando existir uma corrente que procura reequacioná-lo sob o
34
Tiago Correia
ponto de vista do seu valor normativo positivo para a ordem social (e inclui os contributos
mais recentes de Freidson próximos da teoria dos sistemas de Parsons), distinta de outra,
cuja interpretação do profissionalismo continua a ser numa lógica dos efeitos negativos de
uma ideologia de controlo e de fechamento por parte das ocupações. A autora insere-se
nesta última perspectiva, indo buscar aos contributos de Foucault a dimensão da
normalização e do controlo social.
Ainda assim, um exemplo explícito da forma como hoje em dia se privilegiam

abordagens síntese na sociologia das profissões é encontrado em Champy (2009). O autor
realça a existência de algumas incompatibilidades conceptuais entre o funcionalismo e o
interaccionismo, por exemplo, no que representa uma profissão. No entanto, o seu
objectivo é salientar elementos de ambas as perspectivas e o modo como a sua articulação
permite avanços na conceptualização das profissões. Se por um lado, considera que deve
ser mantida como irredutível a natureza de determinadas actividades, dada a função que
envolvem e a sua responsabilidade na vida social, por outro, argumenta que existem
mecanismos alargados de defesa dos monopólios por parte de outras ocupações que não
são apenas detidos pelas profissões. Simplificando, se é verdade que a natureza das
funções diferencia o lugar das profissões na sociedade, ou seja, o grau de complexidade e
incerteza que as suas decisões envolvem, é igualmente verdade que não se pode esperar
encontrar determinadas características que, invariavelmente, diferenciem as profissões de
outras ocupações. Isto porque, é imprudente ignorar os processos de conquista dos
diferentes monopólios. Em suma, e na esteira do raciocínio de Abbott, Champy (Ibid.)
considera relevante a ideia de que as profissões são configurações contingentes, mas cuja
actividade pode encontrar uniformidades espaciais decorrente das suas jurisdições
35
profissionais serem reconhecidas por instâncias da sociedade, como o Estado ou os seus

clientes.28
Num outro domínio da discussão, o contributo de Champy permite comprovar

aquilo que anteriormente se disse ser o fechamento do campo das profissões sobre si
mesmo. Com efeito, nesta terceira fase de síntese permanece uma construção conceptual
totalmente alheada dos argumentos e dos protagonistas da esfera da teoria social. Sabendo
que a ordem social, portanto, a padronização dos comportamentos sociais, é o ponto
elementar do pensamento sociológico (Pires, 2007), a sociologia das profissões tem
analisado as profissões nas e pelas profissões, ficando de fora a reflexão sobre os
pressupostos epistemológicos de se adoptar um posicionamento funcionalista,
interaccionista ou de síntese entre esses dois contributos.
Este é, contudo, um alheamento puramente discursivo, dado que adoptar uma

perspectiva funcionalista e/ou interaccionista implica sempre uma opção sobre o
entendimento que se confere à estrutura e à acção social. Por exemplo, em que medida é
possível separar no pensamento de Parsons o seu entendimento essencialista das profissões
(1966) do modo como concebe a teoria dos sistemas sociais (1951)?
O argumento que se apresenta é que este fechamento das profissões pelas

profissões, comprovado, desde logo, pelas questões fundamentais que se têm colocado
neste campo da sociologia (cf. Rodrigues, 2002: 3, apud. p. 32), conduz àquilo que se pode
designar como o predomínio de uma análise institucional. Embora não seja condição
determinante, as análises de tipo institucional assumem maior dificuldade em
28
Estes pressupostos teóricos levaram Champy a considerar quatro objectos sociológicos distintos.
O primeiro e que mais interessa nesta discussão refere-se a um conjunto de profissões que, com
base no conceito de prudência de Aristóteles, procedem mais do que outras a um raciocínio de
adaptação à singularidade. É o caso de profissões como a medicina em que a complexidade
inerente às suas funções faz com que a tomada de decisão revele maiores níveis de indeterminação.
De algum modo, a proposta do autor acaba por constituir a base daquilo que Freidson (1994) se
refere como sendo autonomia ou Evetts (2001) por discricionariedade. O poder destas profissões
decorre de demonstrarem socialmente os benefícios que o seu fechamento profissional pressupõe
para a qualidade do serviço prestado. O segundo objecto refere-se a actividades judiciais cujo
fechamento decorre das suas funções de criação dos conteúdos legais, através dos quais um país se
rege. O terceiro objecto dá conta de actividades cujas funções são assumidas pelo Estado como
tendo um carácter de interesse nacional. São actividades que, contrariamente às anteriores, não se
vêm protegidas por algum grau de indeterminação dos seus saberes, mas que são considerados
centrais para o desenvolvimento de um país (o autor pensa no sector dos transportes). O quarto
objecto sociológico diz respeito a todo o resto de actividades que não são consideradas profissão.
36
Tiago Correia
conceptualizar a dimensão individual da acção: ou simplesmente não a consideram por não

ser essa a preocupação do seu enfoque ou, por via dos seus pressupostos teóricos, os
comportamentos dos indivíduos em contexto profissional assumem uma lógica de
reprodução em conformidade com as estruturas sociais que os delimitam.
No caso em particular da sociologia das profissões, esta ideia é algo evidente,

independentemente de a questão ser posta em termos das estruturas ou dos processos, dado
que a preocupação de base tem sido a compreensão sobre o modo como as profissões se
relacionam com outras estruturas: saberes, Estado, clientes e outras profissões. Por
exemplo, que elementos teóricos a sociologia das profissões oferece para explicar como,
nos mesmos contextos, os profissionais numa mesma posição hierárquica na estrutura
profissional podem exibir formas de actuação diferentes ou mesmo contraditórias? Como
se comprova pelas palavras de Evetts (2006b: 135):
in these ways, the normative value system of professionalism in work, and how to behave,
respond and advise, is reproduced at the micro-level in individual practitioners and in the
workplaces in which they work. Some of the differences in occupational socialization
between occupations have been identified but the general process of shared occupational
identity development via work cultures, training and experience was regarded as similar
across occupations and between societies.
É certo que se pode argumentar que os processos que estão no cerne da leitura
interaccionista contemplam variações internas. Sendo verdade, ver-se-á mais adiante em
que sentido, esta análise processual centrada em dinâmicas institucionais mostra limitações
no nível de explicação que se pretende chegar sobre os motivos da acção dos profissionais.
Deste modo, e decorrente do princípio de uniformização das práticas individuais

pela pertença a uma dada socialização profissional, tanto os autores funcionalistas como os
interaccionistas acabaram por ir abdicando do entendimento que os modos de existência e
de reprodução das profissões, como em qualquer outro grupo social, envolve sempre algum
tipo de acção dos seus membros constituintes. Isto porque, a análise das dinâmicas de
configuração das profissões tem estado centrada, sobretudo, nas implicações de outras
estruturas externas como aquelas que se referiram anteriormente.
O recente debate tido por Sciulli (2005) é paradigmático desta configuração das
teorias no interior das profissões. Na esteira de trabalhos prévios, a questão fundamental
que continua a ser equacionada e a centrar parte significativa da atenção dos protagonistas
é a adequação das características invariáveis das profissões, ou seja, o tipo-ideal de
profissão que permita alcançar a “integridade definicional” do conceito. O objectivo do
37
autor continua a ser superar aquilo que entende ser as indefinições sobre o profissionalismo
que, na sua opinião, advêm de escolhas epistemológicas menos capazes de se abstrair das
suas manifestações empíricas mais evidentes e particulares. Critica perspectivas que,
segundo o seu ponto de vista, contribuem tanto para um “relativismo tipológico” (e.g.
Siegrist, 1990), como para uma relevância pouco útil conferida à consciência
sociopsicológica que os profissionais têm sobre o desempenho da sua profissão (e.g.
Burrage, Jarausch e Siegrist, 1990).
Olhando para a proposta de Burrage, Jarausch e Siegrist (1990), é referido que

perante a dificuldade de se teorizar as profissões, por um lado, decorrente de estas serem
categorias sociais e um conceito científico e, por outro, pelo facto de co-existir um vasto
leque de correntes de pensamento, deve construir-se um modelo de análise das profissões
sensível às variações históricas. A finalidade é superar as limitações que os autores
consideram existir nas teorizações que procuram aspectos de convergência e de unificação
entre as profissões, anulando as suas diferenças e especificidades. Com recurso a
definições de autores como Collins ou Kocka, consideram essencial que a
profissionalização seja entendida enquanto processo social, o que implica uma dimensão
institucional que inclua variações contextuais específicas no tempo e no espaço, e uma
dimensão política, já que a institucionalização das profissões invariavelmente passa pela
relação com o Estado.
Siegrist (1990), por sua vez, analisa a profissionalização também enquanto

processo, ancorando o conceito nas suas fronteiras históricas. Segundo o autor, embora o
conceito possa ser perspectivado em várias dimensões analíticas, devendo, além disso,
incluir um entendimento sobre o carácter histórico das estruturas e dos processos onde se
desenvolve, representa uma elevação de status cultural, social e económico, em que os
profissionais desenvolvem estratégias que servem como orientações de formas de conduta
específicas.29
29
De forma sintética, o autor enumera como dimensões analíticas do processo de
profissionalização: (I) a aquisição do título académico, como forma de legitimação que o exercício
profissional depende da posse de conhecimentos especializados e restringindo o acesso à profissão;
(II) a existência de políticas que estruturam a divisão do trabalho e dos saberes, elevando o
conhecimento profissional especializado em relação ao conhecimento leigo; (III) como meio de
obtenção e consequente manutenção de status económico e social, por via do monopólio sobre as
oportunidades e funções da profissão; (IV) como consciência colectiva e representação partilhada
de interesses e estratégias.
38
Tiago Correia
Importa salientar que o diagnóstico que se apresenta à teorização das profissões não
tem por base uma leitura redutora dos múltiplos contributos existentes, até porque este
campo é marcado por um sólido e frutuoso capital científico acumulado. Aliás, como
Harrison (1999: 50) afirma, não é possível propor uma perspectiva das profissões contrária
àquelas que têm vindo a ser desenvolvidas, na medida em que essas são conceptualizações
amplas e, por isso, passíveis de enquadrar diferentes princípios teórico-epistemológicos.
Como se disse anteriormente, trabalhos amplamente consagrados discutem a

diferenciação interna nas profissões. Freidson (1985, 1986) há muito que se refere às
profissões como grupos heterogéneos de indivíduos, defendendo a necessidade de evitar
cair em análises redutoras das relações profissionais. Contudo, se por um lado, Freidson
transcende uma interpretação globalizante e simplificadora das profissões, por outro,
baseia os seus argumentos apenas em dimensões relativas à configuração do campo
profissional. Na sua formulação, é a posição ocupada na estrutura profissional ou em
diferentes segmentos profissionais com práticas diversas que justifica tais diferenciações
internas. Ora, a crítica à natureza essencialista das profissões, ao ser construída com base
em argumentos presos aos processos profissionais, acaba por não sair de uma vertente
institucional, não havendo qualquer referência a pressupostos conceptuais que permitam
descortinar o sentido da acção individual nesse espaço internamente diferenciado. Neste
sentido, se se avança com o argumento que as profissões se constituem como espaços
internamente diferenciados, cruzados por dinâmicas processuais contingentes, a proposta
teórica não pode depois ignorar que esses contextos são também produzidos e reproduzidos
por formas individualizadas de apropriação das possibilidades e constrangimentos
existentes. Daí se ter dito que este fechamento na sociologia das profissões ocorre pelas
profissões serem unicamente explicadas por dimensões próprias das profissões.
A outros contributos de relevância da corrente interaccionista amplamente citados

pode-se apresentar o mesmo argumento. É o caso de Strauss (et al, 1982), em que
salientaram a existência de diferentes formas de comportamento que os doentes
manifestam quando a expectativa social é a sua subjugação e padronização face às
prerrogativas médicas. Não obstante tratarem-se de formas diversas de condução da acção,
mesmo perante constrangimentos sociais, a base teórica nunca é trazida para este domínio.
Trata-se de uma análise sobre interacções sociais, mas cuja explicação não teoriza o
princípio de qualquer interacção social: o motivo para se fazer ou deixar de fazer.
39
Noutro contributo, Strauss (et al, 1963) designaram a existência de uma ordem
negociada nos hospitais, para se referirem a complexas, informais e não previsíveis
negociações entre diferentes profissões, e que tal facto se deve a interesses pessoais.
Bucher e Strauss (1961), por seu lado, demonstram que, apesar de objectivos e dinâmicas
explícitas estruturalmente definidas, as interacções profissionais seguem outras direcções
informais. Perrow (1963) alerta para a existência de objectivos operacionais além dos
expectáveis objectivos oficiais. Stelling e Bucher (1972) teorizam a existência de uma
autonomia elástica nas relações inter-profissionais.
Como se percebe, todos estes contributos conceptualizam as relações quotidianas

sem verdadeiramente explicarem como é que elas são accionadas. Sabendo que a ordem
negociada advém de relações informais, como teorizar que em diferentes momentos
possam existir diferentes comportamentos não necessariamente convergentes? Por que
motivo existem objectivos operacionais que podem divergir mais do que outros dos
objectivos oficiais? Será sempre uniforme a discrepância entre tais objectivos? Por que é
que a autonomia é elástica e o que explica, além das posições ocupadas nas estruturas, a
sua extensão numas situações e retracções noutras?
Outros contributos mais recentes, ainda que teorizem sobre a existência de

processos sociais ao nível “micro”, acabam por continuar a não sair da sociologia das
profissões para a sua interpretação, reforçando o fechamento a que se tem dado conta. É o
caso do debate sobre o profissionalismo proposto por Evetts (2003, 2006b) em resposta ao
trabalho de Sciulli (2005). A autora refere a necessidade de compreender o
profissionalismo em termos de uma ideologia disseminada nas mais diversas esferas da
sociedade, que acaba por contaminar os discursos dos próprios profissionais. Apoiando-se
no pensamento de Foucault, esta questão tende a ser conceptualizada em termos dos efeitos
que os processos sociais desencadeiam como um mecanismo eficaz de criação de
comportamentos.
Note-se que em momento algum se põe em causa a existência de tais processos.

Pelo contrário, aquando da delimitação analítica pensada para este trabalho, será dado
conta da existência de diferentes níveis supra-individuais com importantes consequências
sobre a forma como a realidade social é individualmente interpretada e activada.
Portanto, percebe-se claramente que todas estas conceptualizações sobre as

profissões envolvem processos que têm na sua base a dimensão da acção dos profissionais
40
Tiago Correia
e não apenas a existência de processos profissionais. Assim sendo, se por um lado

apresentam a mais-valia de contribuir para uma análise dos processos quotidianos de
trabalho – e é inegável o seu contributo a este nível –, por outro, acabam por deixar sem
explicação as circunstâncias de tais processos. É como se invariavelmente ocorressem e
sempre com os mesmos contornos.
Dito de outro modo, o que está em causa é a existência de modos de activação dos
processos profissionais por parte dos indivíduos no desempenho das suas profissões, sendo
neste sentido que se argumenta a necessidade de sair da sociologia das profissões para
compreender o domínio das profissões. O âmbito de análise está sobretudo no
entendimento sobre a acção social realizada em contexto profissional, e isso transcende a
construção deste campo sociológico. Enquanto a teoria das profissões não descer o seu
enfoque analítico, a acção dos profissionais irá continuar a ser uma “Caixa de Pandora” por
abrir.
É importante ter alguma prudência na forma como se interpreta os argumentos que

se têm vindo a apresentar. Não obstante num ponto posterior ser dada atenção a toda a
discussão teórica que envolve a ideia de conceptualizar as profissões por intermédio da
acção social, interessa por agora ir alertando para alguns dos seus princípios conceptuais
norteadores. O objectivo é ir clarificando os entendimentos que se tem a este nível, mas
também ir dando conta da relevância desta proposta e como se relaciona com o capital
científico existente na sociologia das profissões.
De facto, o que está em causa não deve ser remetido para abordagens designadas
por sociopsicológicas (e.g. Burrage, Jarausch e Siegrist, 1990). Não se está, por isso, a
equacionar a construção do profissionalismo por intermédio das crenças dos profissionais.
Aliás, não é de todo a construção genérica do profissionalismo que interessa neste trabalho,
dado que em termos empíricos a discussão está centrada no caso específico do exercício da
profissão médica em contexto hospitalar. Por este motivo, não importa particularmente
perceber se a evolução da profissionalização ocorre primeiro pela sua institucionalização
externa, ou enquanto ideologia entre profissionais que partilham aspirações e lealdades.
Sabendo que a existência de tais ideologias é inequívoca no espaço médico, sendo uma
41
profissão paradigmática em termos do seu fechamento (saberes, protecção e lealdade)30,

este trabalho procura desenvolver uma perspectiva teórica tendo como unidade analítica as
acções dos profissionais médicos nos seus contextos organizacionais.
Ainda assim, é de referir que não se partilha a crítica de Sciulli (2005) aos
contributos de Burrage, Jarausch e Siegrist (1990), dado que não parece que nessa
abordagem esteja em causa a redução de um modelo de profissionalismo aos processos
cognitivos. Estes apenas são incluídos em relação a dimensões institucionais e políticas, o
que até se reveste de utilidade quando se procede a uma discussão das profissões como
aquela que se propõe fazer neste trabalho. As relações inter-profissionais definem-se em
relação a espaços de acção – jurisdições, utilizando a terminologia de Abbott (1988) –,
pelo que a alteração desses espaços desencadeia necessariamente um conjunto de reacções,
umas mais esperadas que outras.
Considerar aquilo que Burrage e seus colegas designam por ideologia permite
conceptualizar a uniformidade e a consistência de objectivos partilhados entre os
profissionais, bem como o conhecimento privilegiado que os profissionais têm da sua
própria profissão. Uniformidade que é transmitida pela socialização profissional, sem
significar uma redução de práticas individuais. Conhecimento que não respeita apenas o
conhecimento técnico e/ou científico transmitido formalmente, mas também os
conhecimentos informais que caracterizam a vida organizacional e que são impossíveis de
desprezar.
Como pertinentemente os autores mencionam, estas duas dimensões – a

proximidade inter-pares e o conhecimento fechado dentro da profissão – constituem
formas de poder. Qualquer intervenção externa da profissão à sua jurisdição profissional,
especificamente as alterações definidas no plano político, necessita da negociação com os
elementos internos da profissão, para que possam ser aceites e efectivamente aplicadas.
30
Se na medicina a ideologia surge antes da sua institucionalização por parte do Estado, as
restantes ocupações profissionais que se estabeleceram após essa apresentam a dinâmica
precisamente inversa, isto é, a ideologia emerge após a sua institucionalização delimitada pelo
Estado como por outras profissões responsáveis pela divisão social do trabalho (Wilensky, 1964).
42
Tiago Correia
Esta negociação tende a ser tanto mais necessária quanto maior for o grau de
discricionariedade detido.31
Note-se que a opção neste trabalho não é fechar a conceptualização das profissões
aos processos cognitivos, o que implicaria a anulação teórica da vertente estrutural das
profissões pela sua vertente subjectiva, como se vê, por exemplo, em Forbes e Hallier
(2006). Os autores discutem as variações intra-profissionais dos médicos no plano
individual, socorrendo-se da ancoragem psicológica das identidades sociais através de
Tajfel, pouco útil e demasiadamente incompleto para o nível de problematização
sociológica que aqui se pretende, apresentando-se fortemente armadilhada por evidências
empíricas mais imediatas.
Conceber, por outro lado, a análise de processos relacionais ignorando as práticas

sociais que os reproduzem ou alteram seria legitimar uma compartimentação dos sujeitos
ignorando as suas múltiplas influências, além de desconsiderar a relação existente entre os
processos sociais e modo como esses processos são interpretados e alvo de apropriação por
parte dos seus intervenientes.
Veja-se este argumento em alguns dos contributos incontornáveis na sociologia das

profissões. Allsop e Mulcahy (1998) propõem analisar as identidades profissionais dos
médicos através da relação com os utentes dos serviços, concluindo que, contrariamente ao
que sugerem autores por eles considerados como pós-modernistas (e.g. Giddens, Weeks e
Cohen), a identidade profissional tende a ser dominante em relação às restantes
identidades. Apesar de este se apresentar como um interessante contributo ao nível da
reconstrução identitária na medicina, parece reificar as identidades, como se fosse possível
dissociar, a não ser no plano analítico, a identidade profissional da identidade social.
Analisar a identidade profissional de modo independente em relação a outros processos
identitários anteriores ou mesmo concomitantes, contribui para que não se consiga
promover um debate sobre as variações internas às profissões, já que se valoriza aquilo que
diferencia e especifica as profissões entre si.
31
Evetts (2001) aponta para a necessidade de distinção entre os conceitos autonomia e
discricionariedade referidos por Freidson, considerando que o segundo traduz de um modo mais
completo e complexo o significado da decisão individual no exercício profissional. Deste ponto de
vista, por discricionariedade entende a capacidade individual de tomada de decisão tendo em vista
o respeito por interesses do próprio profissional e dos clientes, tendo por base cálculos e avaliações
de constrangimentos organizacionais, económicos, sociais, políticos e burocráticos.
43
Num contributo mais inicial de Evetts (1998) sobre o caso dos engenheiros é
possível identificar uma preocupação teórica semelhante à que aqui se apresenta. A autora
considera que a conceptualização da identidade profissional acaba por se centrar sobretudo
na partilha de experiências, entendimentos e saberes especializados, bem como nos modos
de concepção dos problemas e as suas possíveis soluções decorrentes de uma mesma base
educacional e treino profissional. Por conseguinte, perspectivas amplamente difundidas e
aceites como a análise sistémica de Abbott (1988) podem colocar algumas questões. Nessa
abordagem analisa-se como as profissões se influenciam mutuamente, considerando-as
como partes constituintes de um sistema social em relação de disputa pelo domínio de
conhecimentos e dos seus processos de aplicação – jurisdições profissionais. Os elementos
de variação intra-profissional estão contemplados, mas são sobretudo justificados através
de mecanismos de diferenciação na estrutura interna da profissão (por exemplo, o grau de
divisão do trabalho ou a existência de carreiras profissionais).
Ainda que Evetts (Ibid.), à semelhança de argumentos apresentados por DiMaggio

(1989), critique o modelo de Abbott, por considerar que não dá atenção ao conteúdo do
conhecimento sob disputa, a limitação que aqui interessa salientar é a assunção de que a
disputa entre jurisdições profissionais apenas pode ser tida segundo uma perspectiva
institucional, pressupondo que é uniformemente reconhecida entre os indivíduos inseridos
numa mesma jurisdição profissional. Uma vez mais, apenas se considera a variação pela
posição ocupada na estrutura interna da profissão.
Já Walby e Greenwell (1994) interpretam a relação inter-profissional, no caso

concreto entre médicos e enfermeiros, através dos lugares ocupados na divisão social do
trabalho, considerando como principal variável explicativa o tempo de exercício da prática
profissional. De um modo semelhante, o que se aponta à sua análise é que de fora fica, uma
vez mais, o elemento-chave que as disputas ou os conflitos inter-profissionais nos
contextos de trabalho apenas acontecem por intermédio da percepção de que existe uma
tentativa de usurpação das jurisdições profissionais institucionalizadas.
Como se percebe, colocar o problema nestes termos desloca a explicação dos

lugares estruturais detidos pelos indivíduos, para o modo como os papéis profissionais
associados a esses lugares são mobilizados por quem os ocupa. A diferença reside em
considerar o profissionalismo não apenas como conjunto de atitudes ou estratégias próprias
das profissões que detêm uma autonomia funcional e autoridade de controlo sobre outras
ocupações, mas como formas individuais e hipoteticamente diferenciadas de manifestar
44
Tiago Correia
atitudes ou estratégias de controlo sobre uma determinada jurisdição profissional ou sobre

a jurisdição profissional de outras ocupações. Estas formas individualizadas dependem do
profissional, do contexto onde a actividade é desenvolvida e do lugar da profissão na
divisão social do trabalho.
Considerar, como Walby e Greenwell (Ibid.), que a diferença no profissionalismo

reside na autoridade técnica e científica decorrente da experiência profissional conduz à
expectativa que todos os profissionais mais novos, por um lado, e todos os profissionais
mais velhos, por outro, ajam de uma forma uniforme relativamente a outras profissões e
manifestem univocamente o seu profissionalismo. É precisamente devido a este tipo de
explicações que anteriormente se mencionou que, sem estar em causa o seu papel, a
socialização profissional tende a ser hiper-valorizada relativamente a outras agências de
socialização anteriores e paralelas a essa, além de desconsiderar formas individualizadas de
compreensão dos comportamentos profissionais, quer de cooperação, quer de conflito.
Como já se deu conta, procede-se a uma análise sobre os processos relacionais entre
profissões, num contexto de intervenção política sobre os contornos das respectivas
jurisdições profissionais, centrando como ponto analítico fundamental o facto de os
comportamentos dos profissionais derivarem de objectivações individuais interiorizadas da
realidade social. Por esta via, considera-se mais pertinente conceber as profissões enquanto
formações sociais de partilha de características situacionais, onde reside um sentimento
identitário de pertença, de valores e de atitudes comuns, além de disposições que impelem
para um comportamento semelhante (Kocka, 1990), mas sem que isso se traduza num
pendor excessivamente estruturalista sobre a acção. A reprodução como a mudança nos
comportamentos é mediada por processos localizados nos próprios indivíduos.
Recordando um outro aspecto já veiculado, este argumento não põe em causa a

pertinência de um olhar institucional sobre as profissões, compreendendo as determinantes
sociais, políticas e económicas na sua configuração. Também ao nível da reflexão realizada
em Portugal, não se põe em causa a pertinência do capital teórico acumulado neste
domínio, principalmente dedicado aos modelos normativos de acção decorrentes da posse
de determinados saberes profissionais, e no modo como essa normatividade tem por base
um conflito entre as posições ocupadas numa divisão social do trabalho (Carapinheiro,
45
2006: 148).32 No entanto, parece redutor continuar a construir a sociologia das profissões
como um campo sociológico que é, ignorando os princípios elementares da sociologia.
Reitera-se que a questão fundamental aqui presente é que não há qualquer vantagem em
dissociar o debate das profissões da influência da estrutura e do papel conferido à acção.
Na medida em que a relação entre estrutura e acção é incontornável em qualquer

posicionamento teórico, nas abordagens sobre as profissões terá de ser compreendida a
premissa teórica: confere-se um maior pendor para a estrutura, para a acção, ou então
propõe-se um equilíbrio analítico, e note-se que esse equilíbrio não é mais do que analítico,
entre a estrutura e a acção.
Como se irá perceber no decorrer deste trabalho, o equacionar desta questão

decorreu do enfoque metodológico escolhido. Tendo-se privilegiado estratégias de
natureza qualitativa-intensiva, tornou-se mais saliente o problema que as abordagens
institucionalistas das profissões podem encerrar, isto é, interpretações que mais facilmente
caem em leituras reificantes da realidade social. Ainda assim, esta necessidade não se
opera apenas em níveis analíticos centrados nos indivíduos ou em grupos de indivíduos.
Considerar, por exemplo, a institucionalização de saberes e no modo como disciplinam os
32
Além dos modelos normativos de acção, Carapinheiro refere como outros aspectos analisados as
formas negociadas de acção decorrentes da importância que as relações de comunicação informais
e a estrutura social informal representam para o funcionamento hospitalar.
46
Tiago Correia
corpos (Foucault, 1975) representa um óbvio pendor teórico para o peso da estrutura sobre
a acção.33
Pensando na ordem social, a valorização da estrutura sobre a acção significa

considerar a pertença profissional como um dado de comum valor entre os indivíduos,
estruturando de forma relativamente homogénea os comportamentos e os modos de
entendimento da realidade social. Consequentemente, não se problematiza com a
importância que se considera devida o facto de os indivíduos terem consciência de si e do
espaço social envolvente, isto é, uma compreensão sociológica sobre as capacidades
cognitivas associadas à interiorização de estruturas sociais.
Sistematizando então os pontos fundamentais desta análise relativamente à

construção conceptual da sociologia das profissões, salientou-se uma tendencial
desconexão entre a reflexão macrossociológica e este campo da sociologia – uma vez mais
importa dizer que se tratam de omissões discursivas decorrentes da forma como as
questões no interior da sociologia das profissões foram sendo colocadas. A pertença à
profissão tende a ser assumida como estruturante e diferenciadora de grupos de indivíduos,
valorizando-se aquilo que constituem as práticas e representações resultantes de uma
33
Ainda que não se pretenda aprofundar este debate, não é consensual o modo como os contributos
de Foucault são interpretados. Autores como Armstrong (1995) ou Williams e Calnan (1996) dão
conta de perspectivas crescentes que rejeitam a noção de corpos dóceis por corpos reflexivos, numa
clara alusão aos problemas conceptuais inerentes ao macro-estruturalismo de Foucault. Noutra
dimensão dos contributos de Foucault, Reed (1993) também considera que o modelo da vigilância
e do controlo modernista desse autor esconde e determina processos intra-organizacionais,
propondo em alternativa uma análise que faça sobressair as relações entre a agência e a estrutura.
Crozier e Friedberg (1977) criticam Foucault por considerarem que o poder terá que ser
conceptualizado não como uma estrutura de autoridade ou como um atributo que se adquire como
qualquer outro meio de produção, mas como o produto de uma relação mantida, mobilizada e
controlada numa estrutura de um determinado jogo. Quer isto dizer que o poder advém do próprio
jogo, onde se definem os espaços de acção permitidos, mas que são mobilizados por diferentes
objectivos por parte dos indivíduos quando desempenham esse jogo. Por outro lado, existem outras
perspectivas (e.g. Tobias, 2005: 66) que dão conta que, embora o pensamento de Foucault esteja
associado aos constrangimentos da acção, principalmente por via dos seus textos mais recentes, o
autor é um filósofo da liberdade. Evetts (2003: 406) também refere que o conceito de disciplina em
Foucault tem mais uma dimensão internalizada e proactiva do que externa e reactiva.
47
semelhante socialização profissional (i.e. um conjunto de conhecimentos formais

adquiridos desde a frequência do ensino e que se estende às experiências de trabalho).34
Do ponto de vista teórico, o aspecto que é questionado é o pressuposto de que a

socialização profissional possa ser conceptualizada como independente de outras fontes de
socialização prévias e paralelas a essa. Um olhar dessa natureza facilmente incorre num
posicionamento analítico pouco sensível em relação àquilo que o indivíduo foi antes de ser
trabalhador e aquilo que o indivíduo é enquanto trabalhador, ou seja, uma análise
compartimentada dos sujeitos, como se as suas práticas profissionais e as suas
representações sobre o exercício dessa profissão fossem estanques quanto a influências
sociais passadas e simultâneas à vida profissional.
Acabam por se demarcar fronteiras com esse tipo de abordagens, principalmente

pela forma como os comportamentos individuais são interpretados. Enquanto para essas
abordagens o papel dos profissionais depende do ambiente institucional onde essa
actividade é desenvolvida, na formulação que aqui se apresenta o papel dos profissionais
permanece como variável dependente, mas não só de configurações institucionais
concretas, como também do modo como os próprios profissionais interiorizam e
percepcionam reflexivamente a sua actividade, o que remete para o domínio das suas
representações e dos seus interesses. Procura-se, assim, superar uma posição analítica que
penda tanto para um estruturalismo da acção individual, como para um não
reconhecimento da existência de quadros sociais objectivos que balizam os horizontes dos
sujeitos sociais. Por outras palavras, complexifica-se a ideia de racionalidades profissionais
por intermédio da reflexividade individual. Não se trata de anular a existência de
racionalidades decorrentes do exercício de determinada actividade, mas antes compreender
que a acção individual em contexto profissional decorre de uma combinação não linear
entre racionalidades constituídas no quotidiano profissional, interesses presentes e futuros
e trajectórias de vida.
Importa considerar, em todo o caso, que argumentar sobre o fechamento tendencial

da sociologia das profissões sobre o seu objecto empírico não invalida a existência de
perspectivas recentes que alertem precisamente para a necessidade de compreensão do
34
Sobre o papel da socialização escolar no caso dos médicos destaca-se os contributos clássicos de
Merton (1957) ou Becker (et al, 1961), mais tarde repensados por autores como Baszanger (1983)
que se centram na experiência quotidiana da prática médica como principal elemento produtor da
socialização profissional.
48
Tiago Correia
modo como os indivíduos fazem uso dos seus papéis profissionais. Por exemplo, Harrison
(1999) contraria a ideia de formas fixas e previsíveis de apropriação do exercício
profissional da medicina por considerar que estas envolvem espaços de liberdade
intrínsecos. Argumenta que perante ameaças externas percepcionadas é possível encontrar
uma padronização de discursos, mas que esse nível mais imediato não capta que no
quotidiano as demarcações de campos acabam por se relativizar.
De modo semelhante, Causer e Exworthy (1999) discutem que as dinâmicas no

relacionamento profissional entre profissões e gestão devem ir além da mera dicotomia.
Neste sentido, propõem uma tipologia capaz de captar diferenças associadas ao facto de os
indivíduos na mesma posição formal interpretarem e, por conseguinte, desempenharem os
seus papéis de diferentes formas em função do percurso profissional.35
Doolin (2002), por seu lado, comprova que os discursos macrossociais em torno
dos benefícios da gestão e dos seus mecanismos de actuação influenciam, em graus
variáveis, a subjectividade dos médicos e a forma como constroem a sua identidade
profissional. Considera, por isso, necessário compreender a influência que a interpretação
individual representa nos resultados da acção, identificando a possibilidade de aceitação,
de resistência ou mesmo de compromisso dos médicos face à introdução de mecanismos de
gestão nos hospitais.
Associado a isso, um texto mais recente de Evetts (2006a) examina o modo como o
profissionalismo tem vindo a assumir diferentes significados na teorização sobre as
35
Em breves traços, Causer e Exworthy apresentam como elementos da sua tipologia, em primeiro
lugar, os profissionais-actuantes, cujas responsabilidades se relacionam com o exercício da
actividade profissional quotidiana. Esta categoria subdivide-se nos actuantes puros, que não detêm
qualquer responsabilidade de supervisão e os actuantes quasi-gestores, que embora não tenham a
designação formal de gestores, incluem nas suas responsabilidades a supervisão de actividades. Em
segundo lugar, os profissionais-gestores, cujas responsabilidades incluem a gestão do trabalho dos
outros profissionais e dos recursos. Esta segunda categoria também se subdivide, neste caso entre
os profissionais-gestores actuantes e os profissionais-gestores não actuantes: os primeiros mantêm
a par com a sua actividade de gestão alguma da sua prática profissional, enquanto os segundos se
dedicam em exclusivo à gestão dos profissionais e dos recursos. A terceira e última categoria é
designada por gestores-gerais, os quais assumem a responsabilidade máxima sobre a gestão dos
empregados profissionais, não se ligando à gestão corrente da actividade. Também esta categoria é
desdobrada entre os gestores-gerais com influência profissional e os gestores-gerais sem influência
profissional, caso os gestores tenham tido ou não um percurso profissional prévio.
49
profissões.36 Embora a autora se baseie em Foucault, o que se traduz numa análise sobre o
modo como os discursos se institucionalizam e normativizam os comportamentos,
considera necessário compreender os discursos dos profissionais dado que através deles se
torna possível compreender como, individualmente, a profissão é aceite, incorporada e
instrumentalizada pelo indivíduo no exercício da actividade profissional.
Noutra perspectiva, Kirkpatrick (et al, 2007), analisam as possibilidades de

variação das estratégias profissionais em diferentes países europeus. O seu objectivo é
demonstrar que o profissionalismo depende das configurações que as profissões assumem
em contextos sociais e políticos distintos. Apoiados em Abbott, os autores exploram a sua
ideia por via da acção estratégica dos grupos profissionais. Embora o enfoque analítico
esteja ancorado na vertente institucional das profissões, considerando a acção colectiva dos
profissionais – entendida como agência profissional –, este contributo constitui uma
verdadeira aproximação à interpretação sobre a acção profissional que aqui se tenta
legitimar, ainda que não problematize a agência individual. Aliás, é referido pelos autores
que a ideia de projectos colectivos e identidades partilhadas não negam aquilo que é
designado por uma solidariedade fragmentada.
Importa ainda salientar outros dois contributos recentes que, embora não teorizem
as implicações epistemológicas das suas posições com o rigor considerado merecido e
necessário, revestem-se de grande utilidade para a discussão teórica e apreciação empírica
que se apresenta neste trabalho. Timmermans (2008) destaca a necessidade de uma
abordagem sobre as profissões por via da ligação dos níveis micro e macro. A premissa é
que, se por um lado, a posição das profissões no nível macro condiciona o comportamento
dos profissionais, por outro, o comportamento nos contextos de trabalho acaba por
influenciar o posicionamento macro das profissões. A ideia teórica fundamental é que o
conhecimento das relações inter-profissionais exige considerar as posições estruturais que
as profissões ocupam num dado contexto espacial e temporal, que delimitam os espaços de
acção dos profissionais, sem deixar de conferir um dinamismo a essas estruturas,
precisamente por via da acção dos profissionais, os quais, em última análise, podem
reconfigurar as jurisdições profissionais. Timmermans parte da noção de espaço protegido
36
Como se viu, o seu entendimento varia entre o altruísmo para a perspectiva funcionalista,
controlo e fechamento social para autores interaccionistas e uma posição intermédia, em que
representa formas específicas de controlo do trabalho com vantagens e desvantagens para autores
como Freidson.
50
Tiago Correia
no mercado que cada profissão possui – “market shelter” ideia introduzida por Freidson
(1994) – para explicar os comportamentos dos profissionais, sobretudo com outras
profissões que procuram competir sobre as mesmas jurisdições.
Já Currie, Finn e Matin (2009) discutem as consequências das políticas de

modernização no National Health Service para a organização interna da profissão médica,
nomeadamente entre as jurisdições entre os clínicos gerais (“General Practioners”) e os
clínicos gerais com interesse especializado (“General Practioners with Specialist Interest”).
Do ponto de vista teórico, legitima-se a necessidade de uma abordagem das profissões sob
um nível micro, dado considerar-se existir lacunas na conceptualização da forma como as
identidades profissionais são afectadas por mudanças políticas no sistema das profissões
inglesas. O enfoque reside na discussão sobre as renegociações constantes que se
estabelecem entre as fronteiras inter-profssionais, bem como entre estas e as fronteiras
intra-profissionais. Atendendo-se às suas palavras:
The challenge facing the GPSI [General Practioner with Specialist Interest] initiative
however is not only an inter-professional one, but an intra-professional one. As case studies
illustrate, there were different views among GPSI themselves as to how the role should be
developed, and whether expanding their remit through either diversification into a new niche
or substitution resulted in gains or losses for GPs. (Id., Ibid.: 277)
Por conseguinte, confirma-se a ideia de que considerar as fronteiras das jurisdições

profissionais como mutáveis relaciona-se não só com mudanças institucionais nas
profissões mas, também, com filtragens operadas pela agência humana sobre essas
mudanças. Entende-se que as relações inter-profissionais constituem processos em si,
envolvendo valores culturais específicos partilhados e regras disseminadas e reconhecidas
entre os indivíduos, ou seja, uma existência institucional, em convergência com o
pensamento de Foucault. Contudo, a correcta compreensão destes processos exige uma
verdadeira articulação micro-macro. Quando se afirma que esta articulação deve ser
verdadeira, estão em causa as abordagens que interpretam os comportamentos individuais
como reflexo de estruturas supostamente externas e independentes aos indivíduos. Embora
estruturantes, as pertenças profissionais não negam espaços de acção de abrangência
variável, pelo que o relacionamento inter-profissional deve contrariar a noção
uniformizadora e apenas constrangedora da acção, como se fosse possível assumi-la
segundo uma mera reprodução de estruturas sociais.
51
Em suma, estes últimos exemplos de abordagens permitem comprovar uma certa

atenção que começa a ser dada ao nível individual. De acordo com os argumentos
expostos, os vários contributos mencionados constituem diferentes abordagens de grande
utilidade para a forma como se pretende trazer os conceitos fundamentais da teoria
sociológica para o domínio da sociologia das profissões. Ainda assim, percebe-se que estas
são, no entanto, perspectivas ainda recentes e não disseminadas, além de carecerem de uma
fundamentação teórica que efectivamente reflicta sobre os processos conceptuais
envolvidos quando se opta por uma perspectiva sistémica de articulação macro-micro
analiticamente centrada no indivíduo e não nas instituições. É a esta discussão que se irá
proceder no ponto seguinte, deixando-se explícito como pode a sociologia compreender a
objectivação individual das estruturas profissionais. Deste modo, o aspecto fundamental
considerado é o sentido que se confere à acção no interior de grupos relativamente
homogéneos. Trata-se de uma efectiva preocupação de conexão de diferentes níveis
analíticos em que se reflecte sobre a articulação de mecanismos responsáveis pela
reprodução dos comportamentos e a liberdade individual de acção, ou seja, capacidade de
introdução de mudanças nas estruturas sociais.
52
Tiago Correia
5. UMA ABORDAGEM DAS PROFISSÕES PELA ACÇÃO REFLEXIVA
Tendo em conta o que se disse sobre o posicionamento em relação ao capital teórico

característico na sociologia das profissões, são tomadas opções conceptuais sobre a
estrutura e a acção que abrem a teorização das profissões a outros domínios conceptuais. A
preocupação é evitar cair em qualquer tipo de reificação dos comportamentos individuais:
nem os médicos discordam necessariamente dos gestores apenas por serem médicos, nem
os gestores procuram constranger a actividade médica apenas pelo que o poder médico
representa face ao controlo administrativo. Estas são relações de uma natureza bem mais
complexa e, por isso, dificilmente compreendidas por qualquer perspectiva de pendor
institucional dado que a sua base ancora naquilo que é a contingencialidade individual.
Como Lahire (2005) refere, a sociologia não pode procurar na complexidade do real modos
puros de agir e de ver por parte dos indivíduos, supostamente garantidos pela partilha de
semelhantes condições objectivas e relacionais.
Figura 2.1. – Modelo analítico da acção profissional
Partindo de uma leitura sistémica centrada no nível individual (cf. Crozier e

Friedberg, 1977), conceptualiza-se o indivíduo como agente. Isto significa que se entende
o desempenho dos papéis sociais num dado contexto como uma síntese constituída por
53
regras associadas ao desempenho desses papéis, por interesses pessoais, por influências
passadas e por percepções que os agentes detêm sobre si, como também têm sobre os
papéis desempenhados e sobre os agentes com quem se relacionam.37
Em termos analíticos, deixa-se o curso da acção em aberto, não inclinando à partida

para o estruturalismo da acção individual, mas não deixando de reconhecer a existência de
estruturas sociais externas e anteriores que limitam os horizontes das possibilidades
individuais. Afinal, a capacidade de introdução de mudanças nas estruturas sociais não é
uniformemente distribuída no espaço social. Depende dos lugares ocupados e dos tipos de
recursos detidos (Crozier e Friedberg 1977; Mouzelis 1991; Elias; 1993; Boudon e
Bourricaud, 2004).
Contudo, ter o poder para incidir sobre a estrutura não significa que se queira fazê-
lo. Por isso, contextos de reprodução social não traduzem a ausência ou erradicação da
individualidade. A reprodução social é compatível com a existência de processos
cognitivos avaliativos em relação às estruturas (“é melhor eu não mudar”), daí o argumento
sobre a necessidade de conhecer os sentidos que são individualmente atribuídos à acção. A
mudança, além de depender dos lugares sociais ocupados, depende de como a agência
interpreta esses lugares e os objectivos associados ao desempenho desses papéis sociais.
Por outras palavras: dota-se o agente de inteligibilidade (Pires, 2000).
37
O debate actual na teoria sociológica sobre a designação actor e agente é muito sensível, por
envolver entendimentos conceptuais distintos. Segundo Pires (2007: 38), a agência respeita “o
indivíduo socialmente constituído, na totalidade das suas determinações”, pelo que “o
desempenho dos papéis é condicionado não só pelos sistemas de regras que os especificam como
também pelas intersecções presentes e passadas (…) de diferentes tipos de papéis, bem como pelas
posições sociais ocupadas pelos agentes, as quais condicionam as possibilidades diferenciais de
exercício daqueles papéis.” A opção pela agência afigura-se determinante para perceber a
reflexividade, sendo este um ponto de diferença em relação à noção de actor veiculada por Crozier
e Friedberg (1977). Tendo em mente o óbvio desfasamento temporal em relação ao contributo
desses autores, a sua importante teorização de conexão macro-micro através da acção estratégica
ocorrida no interior de sistemas de acção concretos faz-se considerando, sobretudo, os mecanismos
presentes que, tanto constrangem, como expandem as possibilidades de acção dos actores. De
facto, e embora se tenha visto logo no início deste trabalho – nota de rodapé 15 – que Crozier e
Frieberg argumentam que a estratégia é compatível com a não consciência, o que permite
considerar uma dimensão passada de aprendizagens que se rotinizam (tornam-se “naturais” ou
“normais” e por isso não conscientes), além das regras presentes, a sua teorização está muito mais
centrada na contingencialidade das relações presentes do que na sua articulação sistemática com a
construção reflexiva do self.
54
Tiago Correia
Um aspecto fundamental nesta ideia é que não está a ser posta em causa a
existência de padrões de comportamento resultantes de pressões estruturais externas, nem
tão pouco se está a remeter a acção individual a uma mera componente individualista.
Como se pode observar na esquematização apresentada, segue-se o princípio do dualismo
da estrutura (Archer, 1995), onde se definem, prévia e externamente, os espaços de acção
permitidos que, por via da comunicação e interacção, se ligam com quem os perpetua.38
Não esquecendo que um dos pressupostos teóricos centrais deste trabalho relaciona-
se com o não fechamento dos campos científicos nos seus objectos empíricos, há no
entanto que considerar um conjunto mais específico de dimensões estruturais que,
conceptualmente, se afiguram como mais pertinentes para a análise da acção profissional.
É sob dois mecanismos que se garante esse não fechamento dos comportamentos em
contexto profissional nas profissões: por um lado, a própria natureza das dimensões
estruturais consideradas que, como se irá discutir, envolvem processos específicos à vida
profissional e outros de natureza política mais alargada; por outro lado, a inclusão das
socializações pessoais (além das profissionais) na base da construção da reflexividade,
dando conta de processos sociais mais amplos, prévios e paralelos às influências próprias
dos processos de trabalho.
Dito isto, o sistema concreto de acção em discussão é definido por três níveis
estruturais distintos: um macrossistema de influência supranacional, onde emergem
ideologias sobre o significado da actividade pública e, consequentemente, sobre a função
da NGP; um nível organizacional onde essa ideologia se materializa em orientações e
regras, dependendo das contingências próprias de cada organização, mas também de outros
sistemas nacionais, como o sistema político e financeiro;39 e, um nível das jurisdições
profissionais, isto é, os espaços de acção e de responsabilidade de cada profissão.40 Autores
38
O princípio do dualismo da estrutura baseia-se na relação causal entre estrutura e acção,
contrariando a ligação recursiva pressuposta pela dualidade da estrutura (Giddens, 1984, 2000a).
Archer analisa as estruturas existentes previamente à acção, delimitando os espaços em que
ocorrem as interacções sociais, de acordo com a perspectiva realista. Nesta, o estatuto ontológico
do mundo social difere do mundo natural, em primeiro lugar, porque as estruturas sociais apenas
existem com as acções que elas estruturam, em segundo lugar, porque as estruturas sociais existem
em função do entendimento que os indivíduos têm sobre elas, e em terceiro lugar porque as
estruturas sociais não são imutáveis (Bhaskar, 1979).
39
Aqui contempla-se, por exemplo, a noção de contexto discutida por Caria (2005).
40
De fora desta delimitação analítica ficaram os lugares ocupados na estrutura interna das
profissões. Não é que se desconsidere a sua relevância nas relações profissionais em contexto
55
como Freidson (1994, 2001), ou mais recentemente Champy (2009), referem que estes
espaços detidos pelas profissões podem advir de dois processos: tanto como o resultado de
atribuições sociais externas à profissão, devido à função social que desempenha, como dos
processos corporativos de fechamento e de conquista.41
Pensando no caso concreto dos espaços de acção da profissão médica, Schraiber

(2008) considera necessário incluir não só a dimensão do saber, como também a dimensão
do trabalho. Sem contestar o papel do saber como elemento estruturador e diferenciador
da medicina enquanto profissão, é hoje impossível ignorar as estruturas próprias do mundo
do trabalho para compreender (e.g. organização social da produção dos serviços
assistenciais e o mercado profissional). O desempenho de uma profissão, como qualquer
outro trabalho assalariado, isto é, uma actividade remunerada dependente de uma entidade
empregadora, envolve processos de sujeição e de aceitação às suas regras constituintes. A
sujeição garante a previsibilidade, imprescindível a qualquer organização complexa de tipo
burocrático (cf. Weber, 1983). A aceitação, por sua vez, prende-se com a necessidade
financeira, social e mesmo emocional que os indivíduos no contexto das sociedades
capitalistas modernas têm de desempenhar uma profissão, ou seja, a vontade de se
sujeitarem a essas regras. Existem assim contextos mais específicos à profissão e outros
hospitalar. Aliás, essa dimensão será convocada nos capítulos referentes aos processos empíricos
analisados, sobretudo quando se trata da influência exercida pelos directores de serviço. A sua não
inclusão neste ponto de reflexão prendeu-se com a necessidade de garantir um espaço de abertura
àquilo que habitualmente é tomado como a principal variável explicativa dos comportamentos
individuais. A questão pode ter pertinência para outros contextos que não envolvam a profissão
médica, contudo, o resultado das análises empíricas demonstrou que os lugares da estrutura da
carreira médica (especialista, especialista graduado e chefe de serviço) acabam por não ser a
variável fundamental na estruturação das dinâmicas hospitalar. A entrada na profissão (após
realizado o exame de especialidade de inscrição na Ordem) e a discricionariedade envolvida nesse
acesso garante por si só espaços alargados de autonomia a estes profissionais. Por isso, a questão
não deve ser posta em termos do lugar formal ocupado, pois, sobretudo, na relação com outras
profissões, o estatuto mobilizado é o da profissão e não o da categoria profissional. Neste sentido, e
como argumentado anteriormente, mais do que fazer depender os comportamentos do lugar
ocupado, a explicação das acções reside dos processos apresentados na esquematização.
41
Tema amplamente discutido no ponto 4.
56
Tiago Correia
mais amplos decorrentes dos processos sociais nos quais as profissões ocupam um
determinado espaço e função, cada um com as suas estruturas e regras específicas.42
Olhando especificamente para as regras que estruturam a actividade profissional,

não se circunscrevem a uma única fonte ou natureza. Podem ser definidas pela entidade
empregadora (regras organizacionais), como por uma chefia em particular (regras de um
serviço/departamento), pela própria profissão (código deontológico), ou mesmo regras
sociais de convivência e respeito institucional. Todas elas podem assumir um carácter
formal ou informal, dependendo do curso das interacções sociais concretas.
Um outro argumento facilmente compreensível é que quanto menor for a vertente

liberal da profissão mais intensa se torna a sujeição a regras e mais se sente a estruturação
exercida por diferentes intervenientes. Pelo contrário, quanto maior for a componente
liberal do trabalho maior é a fuga a um tipo de controlo mais directo por parte da
organização onde se desempenha a actividade. Neste sentido, a pertença a uma qualquer
profissão (incluindo a medicina, mesmo com a sua dupla condição tecnológica e liberal,
isto é, assalariada e privada), compreende a aceitação e sujeição a uma ordem social
composta por todo um conjunto de regras transversais à sociedade; outras de natureza
específica à profissão; e ainda outras decorrentes da organização onde se trabalha. A
questão é que o sistema de regras sociais que organiza e coordena as interacções
profissionais é de natureza mais ou menos intensa, tácita, informal, como também
42
É também neste sentido que se pode compreender o trabalho de Carapinheiro (1993) sobre a
análise da profissão médica em contexto hospitalar. A autora convoca a dimensão do poder médico
decorrente dos saberes socialmente produzidos em contextos específicos de interacção com outros
saberes profissionais e leigos.
57
sancionadora (Giddens, 1984; Burns e Flam, 2000), não havendo forma de procurar modos
únicos de agir perante as estruturas organizacionais.43
Aplicando esta mesma base dos sistemas abertos às próprias relações intra-
profissionais, deve-se conceptualizar a possibilidade de divergência e contradição da acção
mesmo no interior de campos profissionais relativamente estáveis e homogéneos. Para
Crozier e Friedberg (1977), o elemento aglutinador capaz de perpetuar um sistema desta
natureza, ou seja, de tendencial estabilidade mesmo sem mecanismos internos de controlo
e de dominação suficientemente formalizados para assegurar a reprodução das regras
definidoras das profissões, é a partilha de uma dimensão ética individualmente
reconhecida. Por outras palavras, trata-se da solidariedade social que Durkheim (1977)
refere existir com a divisão do trabalho.
Posto isto, as profissões podem ser claramente assumidas como instituições (Burns
e Flam, 2000), por respeitarem tais sistemas de regras sociais próprias não necessariamente
extensíveis a outras profissões: por exemplo, aquilo que Freidson (1970) designa por
“mentalidade clínica” como sendo todo um conjunto de regras e racionalidades
específicas à medicina. Em cada um desses sistemas sociais existem relações, regras e
comportamentos esperados, portanto, lógicas que organizam e coordenam as interacções
43
Nas leituras efectuadas de aprofundamento a esta discussão ficou-se com a noção que parte do
pensamento de Giddens, sobretudo em The Constitution of Society (1984), acaba por ser relegada
para um plano algo periférico na reflexão em torno da teoria sociológica em Portugal. Talvez se
possa justificar com a centralidade que o raciocínio de Pierre Bourdieu assume. Em todo o caso,
num ponto mais adiante discute-se as possibilidades de articulação entre as formulações destes dois
autores, sobretudo na ideia que o habitus e a reflexividade não respeitam necessariamente
diferentes entendimentos epistemológicos sobre a acção e estrutura. Deste modo, embora Bourdieu
tenha adquirido uma enorme centralidade nas teorias sociológicas contemporâneas, os contributos
de Giddens sobre os processos constituintes da acção não devem ser menosprezados. Como se pode
observar na perspectiva dos sistemas de regras sociais de Burns e Flam (2000), apesar de os autores
identificarem alguns contrastes com a perspectiva de Giddens, destacam a pertinência de algumas
das suas premissas: “o quadro teórico partilha várias características das contribuições
metateóricas e ontológicas de Giddens (1976, 1984): o conceito de agentes conhecedores, o seu
empenho activo em processos normativos e na reprodução e transformação da estrutura social, a
dualidade da estrutura, a natureza recursiva da actividade humana, as consequências não
pretendidas da actividade humana, entre outras.” (p. 329)
58
Tiago Correia
entre os agentes sociais, mesmo sem uma existência formal e comum entre os membros
pertencentes a esse sistema. 44
Contudo, e como já foi sendo afirmado, não é somente pela componente estrutural
que se analisam as profissões, considerando também a componente da acção. Atendendo às
palavras de Schraiber (2008), o trabalho quotidiano ao inserir-se nas configurações mais
gerais do mundo do trabalho, não deixa de ter uma existência singularizada. Está em causa
um processo que resulta da ligação entre os intervenientes de diferentes estruturas, cada
uma delas apresentando as respectivas regras, e o modo como esses intervenientes
percebem o seu lugar e o lugar dos outros nesses espaços onde as interacções sociais têm
lugar. Daí a ideia de a articulação sistémica entre o sistema e o actor está intrinsecamente
aberta à acção individual (Crozier e Friedberg, 1977). Para os autores, o argumento é que
simplesmente se torna impossível conceptualizar o nível institucional sem se saber como o
“jogo” é individualmente jogado.
Fundamentalmente, o que está em causa é a premissa que a ordem social, sendo

tanto interna como externa – dupla vertente referida já por Durkheim (1887a, apud.
Alexander, 1986) – constitui um aspecto central, já que permite uma leitura da acção
individual variavelmente constrangida pela ordem oriunda de certos campos sociais. Isto
traduz-se na impossibilidade de procurar num qualquer grupo social formas inequívocas de
respeito pela ordem social, sabendo, à partida, que a primeira condição para essa maior
variabilidade de comportamentos depende dos recursos de poder detidos socialmente pelo
grupo e individualmente por cada membro desse grupo.
Neste sentido, olhando para a profissão médica, a eficácia do controlo e dominação

interna tende apenas a existir entre categorias da carreira médica muito díspares na
estrutura profissional (sobretudo entre internos e especialistas), esbatendo-se na relação
44
Importa dizer que, apesar de se seguir problematizações não inteiramente coincidentes,
encontram-se similitudes entre os pressupostos e interrogações do modelo teórico de Burns e Flam
(2000) com alguns dos argumentos que aqui são equacionados para a análise dos comportamentos
profissionais. Por exemplo, enquanto nesta investigação se dá uma especial atenção ao conceito de
reflexividade, nos seus contributos esse conceito surge com uma frequência mais pontual. Isso não
significa que os autores não se refiram à reflexividade, até porque se baseiam nos argumentos de
Margaret Archer, autora incontornável a esse respeito. No entanto, é mais comum ver-se no seu
trabalho a referência a noções como “regras explícitas”, “interesses particulares”, “interpretações”
ou “criação” que, na sua essência, confluem com a delimitação que aqui se procura sobre a
reflexividade.
59
quotidiana inter-pares.45 Percebe-se, por isso, em que medida a inclusão daquela dimensão
ética/solidária explica a agregação de indivíduos quando, estruturalmente, existem
condições para que a diferenciação da acção individual possa pôr em causa a ordem social
desse sistema.
Outra forma de entender esta ligação diz respeito à função social desempenhada
pelos sistemas simbólicos (Bourdieu, 1989). A partilha de símbolos actua como
mecanismo de integração, ao sujeitar os indivíduos a um conhecimento comum por
intermédio da comunicação. As ideologias são produzidas, quer por via do grupo
(profissão médica ou um determinado serviço), quer por via de quem (agente) os produz
num determinado campo. Ora, o poder decorrente dos sistemas simbólicos, criados e
definidores de um determinado campo, apenas existe por intermédio da sua mobilização
pelas partes integrantes numa relação não ilusória mas determinada a cada contexto em
particular (Id.; Ibid.)
Olhando para o nível grupal (ou de classe), o sistema simbólico responsável pela
dominação exercida pela medicina – não apenas na organização hospitalar, como nos
diversos espaços sociais – ancora-se no conhecimento (expertise) detido e mantido sob
monopólio. A função social deste fechamento individualmente percepcionado e que
garante a relativa estabilidade da profissão no tempo e espaço é a ética de orientação para o
doente. Argumento semelhante pode-se aplicar à gestão hospitalar. A profissão apresenta
uma reduzida diferenciação interna, em parte, devido ao seu acesso ser apenas feito após a
formação superior, não existindo mecanismos formais internos de controlo e padronização
45
De forma sintética, o internato surge como uma fase intermédia na formação médica. Os
“internos” já não são designados como “alunos” – aqueles que ainda estão na fase educativa das
faculdades –, mas também ainda não assumiram o estatuto de “médico” – denominação utilizada
após o exame de acesso a uma especialidade na Ordem dos Médicos. Revela ser uma fase híbrida,
dado que para outros profissionais (e.g. enfermeiros ou gestores) é comum ouvir-se a designação de
“doutor” para se dirigirem a um interno, estatuto que não se aplica na relação com os membros
mais velhos da profissão. De facto, é uma regularidade que os “médicos”, isto é, os especialistas se
refiram aos internos como “interno do ano X”, e os internos se refiram aos especialistas como
“doutores”. Entre os especialistas, os mais novos continuam habitualmente a referir-se aos seus
antigos “tutores” (especialista responsável pelo interno) por “doutor”, salvo em situações de
amizade ou proximidade pessoal. Entre especialistas com uma relativa proximidade etária foi mais
habitual ser usado o nome próprio (notas do diário de campo).
60
Tiago Correia
dos seus comportamentos.46 O reconhecimento social atribuído ao conhecimento detido

por esta profissão baseia-se na sua função social e ética em torno da gestão do bem público
para o benefício do doente.
Considerando que a ordem social não contradiz a contingência da acção individual,

nem o contrário, e compreendendo que esta última tanto assume uma componente
interpretativa como estratégica (Alexander, 1988), parte-se do princípio que estes sistemas
simbólicos, além de estruturadores são também estruturados pelos indivíduos que os
partilham. É neste quadro de referenciação que importa equacionar o interesse, consciente
ou não, de respeito pelas regras do funcionamento da profissão ou mesmo da organização
onde se trabalha. É por isso que na esquematização apresentada o nível da estrutura está
situado não só numa fase precedente e externa à agência, delimitando os seus espaços de
acção, como numa segunda fase, é situado incorporando a reflexividade individual do
agente. Simplificando, com base em Bourdieu (2001, 2002), define-se uma dupla vertente
das estruturas: uma externa e anterior ao indivíduo e outra individualmente internalizada.47
Deste modo, a realidade social torna-se também objectivada individualmente (Boudon,
2003), dado que os comportamentos, enquanto manifestação de exteriorizações individuais
de interioridades, decorrem de um processo prévio de internalização da exterioridade. Esta
internalização envolve, como se vê, capacidades reflexivas construídas numa articulação
entre influências, quer sociais quer profissionais, e interesses e expectativas.
Por reflexividade entende-se o exercício cognitivo realizado quotidianamente pelos

indivíduos, assumindo o papel de definir e situar os contextos sociais exteriores que os
envolvem (Archer, 2007), pois na base está a capacidade destes pensarem na existência das
entidades “eu”, “nós” e “eles” (Elias, 1993). Por reflexividade entende-se a mediação entre
46
Inicialmente, através de cursos pós graduados leccionados pela Escola Nacional de Saúde
Pública. Nos anos mais recentes outras instituições de ensino formalizaram mestrados em
administração hospitalar (Entrevista exploratória a Administrador Hospitalar).
47
Tanto no seu trabalho mais recente, como em reflexões anteriores Schraiber (2008) apresenta
uma conceptualização muito semelhante da acção profissional dos médicos. A este nível da relação
entre interiorização da exterioridade e exteriorização da interioridade a autora faz confluir o
pensamento de Bourdieu ao de Sartre. Curiosamente, os contributos de Bourdieu foram
consolidados contra perspectivas como as do segundo autor por, em sua opinião, deixar um espaço
irrealisticamente alargado às possibilidades de acção individual. Como se verá no capítulo seguinte
aprofunda-se a discussão sobre os mecanismos possíveis de acção, deixando já expressa a ideia que
se partilha a necessidade de trazer um carácter mais activo para os comportamentos, sem que isso
contrarie a existência de estruturas cognitivas naturalizadas que condicionam o campo do possível.
61
a estrutura e a acção, dado que a influência das estruturas sobre a decisão individual ocorre
mediante um processo avaliativo/reflexivo individual sobre essas condições
condicionantes. Desta definição ressalta o processo contínuo de interrogação do indivíduo
sobre si enquanto sujeito num contexto social objectivo e enquanto objecto em relação a
outros sujeitos. Como Archer (Ibid.: 73) argumenta, “o pensamento reflexivo é um
sinónimo de conversas interiores por não ser apenas uma autoconsciência vaga, mas uma
exploração questionante do sujeito em relação ao objecto, incluindo o sujeito como
objecto, desprovido da necessidade de qualquer resultado prático ou intencional.”48
Considerar que a construção da reflexividade decorre de socializações profissionais,

mas também sociais envolve todo o debate sobre a construção das “representações de
identidades” (cf. Costa, 1999). De acordo com Dubar (1991) ou mesmo Pinto (1991), as
identidades profissionais não devem ser resumidas às identidades de trabalho. Isto significa
que a compreensão sobre o desempenho de um determinado papel profissional deve partir
de uma concepção holística dos indivíduos, compatibilizando as imagens individualmente
construídas em relação à actividade profissional – e note-se a temporalidade indissociável à
evolução dessas identidades – a identidades sociais fornecidas por quadros mais amplos de
socialização. Salienta-se, assim, o papel que as trajectórias individuais representam nesse
processo, diluindo o peso restritivo da estruturação dos campos profissionais. Por outras
palavras, as posições de ambos os autores convergem na crítica “[a]o pressuposto de
impregnação automática de toda a existência social pelos acontecimentos profissionais”
(Pinto, 1991: 221), dado que “as categorias significativas das trajectórias [sociais] não
48
Tradução livre do original em inglês. Na medida em que o entendimento pretendido sobre a
reflexividade está centrado em interpretações, Lynch (2000: 33 – 4) considera incontornável a
referência ao programa etnometodológico de Garfinkel: “The reflexivity of accounts implies
interpretation – expressing, indicating or recognizing meaning – but, more than that, it alludes to
the embodied practices through which persons singly and together, retrospectively and
prospectively, produce account-able states of affairs. According to this view, reflexivity is
ubiquitous and unremarkable”
62
Tiago Correia
são necessariamente as mesmas que estruturam os campos da prática social”(Dubar,

1991 : 78).49
Ora, a forma que se encontra para questionar esta impregnação automática dos
acontecimentos profissionais em toda a existência social opera-se por intermédio do
conceito de reflexividade, isto é, considerando os modos distintivos intrínsecos aos agentes
sociais e que se traduz numa leitura da pertença profissional simultaneamente estruturadora
e estruturada pela agência reflexiva.
Num contributo mais recente, Dubar (2006), complexifica a interpretação daquilo

que designa por abordagens clássicas. Dá visibilidade aos modos individualizados de
absorção da realidade social exterior, fazendo sobressair o papel das subjectividades, ou
como se viu anteriormente, das objectividades individuais.50 A questão fundamental
apresentada pelo autor é que, dada a natureza social dos indivíduos, a alteração de
condições sociais de existência conduzem a repercussões individualmente sentidas
decorrentes do modo como os indivíduos interpretam essas mudanças na realidade social.51
O autor define uma forma específica de identidade – que lhe chama de reflexiva –
como uma apropriação de um Eu em respeito à pertença a grupos locais e às respectivas
manifestações culturais, bem como a sistemas de regras que condicionam e delimitam o
desempenho dos papéis sociais. Na realidade, as construções narrativas não podem ignorar
os entendimentos (biográficos) que os indivíduos apresentam de si ao longo da sua
experiência de vida (incluindo obviamente as trajectórias sociais). É neste sentido que
Dubar (Ibid.: 147) inclui o conceito de alternation desenvolvido por Berger e Luckmann,
49
Tradução livre do original em francês. Em Portugal, Tavares (2007) apresenta um importante
contributo de conceptualização das identidades profissionais nas profissões de saúde. Na esteira
dos autores referidos, Tavares contribui com um modelo explicativo que se mostra sensível quanto
à heterogeneidade indissociável à construção individual das identidades. As suas principais
conclusões situam-se ao nível da influência escolar e, posteriormente, dos contextos de trabalho, na
produção de referenciais identitários dos técnicos de cardiopneumologia, que se define em três
níveis inter-relacionados: a identificação com o campo da prestação de assistência centrado na
valorização em torno do doente, a identificação com as tecnologias da saúde em sentido lato e, por
último, a identificação com os grupos mais específicos de trabalho.
50
Relembrando a opção pela designação de objectividades individuais, procura-se escudar a
subjectividade do estatuto desestruturado ou impreciso que facilmente lhe é atribuído. A
objectividade é individual porque se constrói através da absorção de elementos parciais da
realidade social externa. A verdade para cada indivíduo depende do que ele filtrou da realidade e
dos processos intra-individuais que dão sentido a essas informações.
51
Pense-se no modo como Goffman (1974b, 1993) discute a noção de contextos.
63
respeitando um processo de “transformação de si”, ou seja, de abandono de uma dada

construção de identidade por outra. Isto significa que a mudança das relações objectivas
implica ajustamentos subjectivos a essas novas condições, ajustamentos, esses que
decorrem fortemente daquilo que o indivíduo foi. Na medida em que as sociedades
modernas são pautadas por uma diversidade de papéis sociais, é um dado significativo
considerar os indivíduos numa conceptualização que responda – ou procure responder – a
essa co-existência complexa e não compatível com modelos redutores da acção humana.
Retomando a interpretação do esquema que define o alcance analítico desta

proposta, e tendo por base a dupla existência das estruturas sociais, externas e
simultaneamente internas aos indivíduos, olha-se novamente para os três níveis estruturais
considerados. Neste sentido, o actual contexto político, a sua implementação em cada
organização e serviço médico e as relações profissionais dependentes das jurisdições
definidas podem ser entendidas como uma simbiose entre constrangimentos e
possibilidades, exterioridades e interioridades.
Em primeiro lugar, entendendo a NGP como uma ideologia ampla e de conteúdo

vago sobre como a actividade pública deve ser prestada em função dos actuais imperativos
financeiros e económicos (Pollitt, 1990), a sua materialização em cada país não pode ser
dissociada dos seus intervenientes políticos. Está em causa a discricionariedade
profissional e o poder detido no exercício dessa actividade política (cf. Crozier e Friedberg,
1977). Pense-se, por exemplo, nas medidas que definem um Estado-Providência. Embora
possa ser argumentado que concretizações divergentes desse modelo se fiquem a dever a
complexas configurações da realidade específica de cada país ou grupo de países (e.g.
Esping-Andersen 1990, 1996; Ferrera 2000), o modo como aqui se está a problematizar
esta questão permite equacionar nessas especificidades a interiorização que os políticos
responsáveis pela condução da vida política dos países concebem do significado do
Estado-Providência. Articulando com as dimensões presentes na reflexividade,
consideram-se as suas convicções políticas, interesses e pactos com outros intervenientes
no modelo, além do modo como constroem para si e para os outros o papel e função desse
modelo de Estado. Deste ponto de vista, os políticos podem ser considerados como sujeitos
simultaneamente individuais e colectivos, dado serem eles os responsáveis pelo modo
como um dado sistema já existente se configura no presente e, por conseguinte, no futuro,
em função do que foi no passado. Afinal, o Estado-Providência é também uma ideologia
genérica intrinsecamente presa a quem governa. Os políticos estão envolvidos em
64
Tiago Correia
estruturas que os envolvem e os socializam, mas as suas acções – como de qualquer outro
agente – é o resultado do modo como individualmente objectivam a realidade em seu
redor. Um líder não é igual a outro e as medidas políticas devem problematizar essa
individualidade.
Se a NGP é uma ideologia diferenciadamente materializada, em segundo lugar a

sua implementação organizacional tem também que ser entendida como o resultado de
intervenções específicas, ou seja, considerar os gestores hospitalares também como sujeitos
individuais e colectivos. Porque cada organização é concebida como um sistema humano
não generalizável nas suas condições e processos, quer formais, quer informais, qualquer
mudança introduzida a esse nível tem que combinar a especificidade da organização – a
chamada cultura organizacional –, com os gestores que a lideram, com os seus membros e
com o bem ou serviço que prestam. O que é negociado nos jogos organizacionais está
intimamente dependente das suas partes constituintes e estas são influenciadas por sistemas
externos e internas à organização, como por modos individuais de desempenho dos papéis
profissionais, dependentes de expectativas e interesses.52
Em terceiro lugar, mesmo que não esteja em causa a definição institucional das
jurisdições profissionais, a partir do momento em que se considera que são
individualmente apropriadas pelos profissionais nas suas relações quotidianas, não se pode
ignorar que passam a estar dependentes da acção individual reflexiva. Veja-se o seguinte
exemplo onde se concretiza pela primeira vez a reflexividade na análise das relações
profissionais. De acordo com a configuração das jurisdições profissionais nos hospitais
portugueses, o médico nomeado como director de serviço tem capacidade para poder
decidir aspectos tão estruturais como a especialização do serviço, as regras do seu
funcionamento ou a definição das equipas médicas.53 São decisões circunscritas ao “seu”
52
Este nível analítico centra-se, em larga medida, na discussão de Turner (2001) sobre os papéis
nas organizações. Salienta o peso dos contextos de interacção onde se estruturam papéis de
dominação e de status e onde se legitimam actores responsáveis por essa definição (role definers).
53
Cf. Decreto-lei n.º 188/2003 que regulamenta a Lei da Gestão Hospitalar (Lei n.º27/2202)
actualmente em vigor. Deste ponto de vista, a delimitação que se faz a Portugal decorre
precisamente do princípio que as relações organizacionais, mesmo as formais, não podem ser
simplesmente generalizadas. É a consequência de serem sistemas humanos e não tecnocratas
conforme Crozier e Friedberg (1977) afirmam. Por isso, sem um conhecimento sobre os contornos
das estruturas profissionais e das relações permitidas noutros contextos não se pode avançar com
raciocínios indutivos menos cautelosos.
65
serviço em particular primeiramente devido ao director em causa.54 Como consequência,

não pode surpreender a impossibilidade de procurar dois serviços exactamente iguais nas
suas características e processos internos, mesmo que partilhem a mesma especialidade
médica.
Um exemplo adicional prende-se com a relação profissional entre a medicina e a

enfermagem. Embora as principais pesquisas sobre as interacções entre estas duas
actividades mencionem que a medicina estrutura o espaço de acção do trabalho de
enfermagem, o que aponta para a existência de reminiscências tayloristas na divisão do
trabalho no campo da saúde (e.g. Chauvenet 1972; Freidson 1970, 1985, 1986), foi de
grande relevância comprovar que, sistematicamente, uma enfermeira-chefe em particular
era responsável pela reconfiguração de algumas esferas definidas entre a medicina e a
enfermagem. Note-se que a capacidade para introduzir mudanças nas jurisdições
profissionais está sempre circunscrita às suas fronteiras. Quer isto dizer que não se está a
considerar uma modificação dos espaços de acção que definem e diferenciam cada
profissão, mas sim os espaços que são mais periféricos a esse núcleo.
Administração de soro ou colheita de sangue para fazer análises são o caso típico
daquilo que se entende por trabalho médico delegado, de natureza pouco diferenciada e
predominantemente executória. Em todo o caso, alturas em que essa enfermeira-chefe
estava presente passavam os médicos, tanto os mais velhos como os mais novos – por
delegação dos primeiros – a realizar essa tarefa. O argumento apresentado pela “chefe”
(expressão habitualmente usada pela generalidade dos profissionais para se referirem à
figura de enfermeiro-chefe) é que “isso não é trabalho para os enfermeiros. Se os Srs.
Doutores o quiserem, que façam eles. Isso é trabalhar para os Srs. Doutores!” (notas do
diário de campo).
54
“Meu” ou “seu” serviço são atribuições de posse habitualmente encontradas nos discursos dos
directores de serviço, como na generalidade dos profissionais no contexto hospitalar, sendo a
excepção os gestores hospitalares (notas do diário de campo). Não esquecer que conforme Decreto-
Lei n.º188/2003 é o CA que nomeia esta figura entre os médicos mais graduados na carreira médica
(“chefe de serviço”). Deste ponto de vista, e retomando a teorização de Goss (1963), dado que está
em presença a autoridade racional-legal e a concorrência com a autoridade carismática e formal dos
directores de serviço percebe-se esta não atribuição do serviço aos directores como a sua
propriedade pode ser tomada como indicativa de uma forma de legitimação que os gestores tentar
assegurar num contexto estruturado pela medicina. Para os gestores trata-se de um cargo da sua
responsabilidade directa por tempo definido, contrariamente à noção mais enraizada e habitual,
mesmo com as mudanças jurídicas recentes, de perpetuação das funções dos directores de serviço.
66
Tiago Correia
Dado que esta situação não se verificou com todos os enfermeiros-chefe, além de
que dependia dos médicos em causa e da relação que com eles mantinha, percebe-se que
em causa não está necessariamente o lugar ocupado na estrutura profissional, mas o modo
como os profissionais desempenham reflexivamente os seus papéis profissionais em
contextos de interacção. Até porque noutros serviços são efectivamente os enfermeiros que
efectuam estas tarefas sem que os respectivos enfermeiros-chefe se oponham. O caso
descrito demonstra a necessidade de explorar sociologicamente não apenas as estruturas
sociais externas, mas também o modo como estas são individualmente internalizadas por
cada agente. Afinal, não existem modos de agir unívocos e lineares.
Após os argumentos expressos, o entendimento que se tem do profissionalismo

respeita a existência de ideologias institucionalizadas que agregam de um modo coeso
grupos de indivíduos pela partilha de racionalidades técnicas e científicas. Estas
racionalidades são transmitidas em instituições credenciadas para esse efeito, com regras e
estruturas relativamente estáveis reproduzidas no tempo e no espaço, ainda que
potencialmente variáveis em função de contingências dos contextos de trabalho onde elas
se exercem. Esta existência externa estável mas contingente do profissionalismo associa-se
a uma existência interiorizada nos profissionais. Como consequência, a reprodução das
regras e estruturas destes grupos, além de dependentes dos factores associados à ordem
social, é filtrada por uma agência constituída por percepções e interesses de natureza
individual, variáveis temporal e contextualmente, que diversificam o modo de activar o
profissionalismo.
Em síntese, os pontos analíticos fulcrais explorados nesta abordagem sobre a

componente reflexiva da acção profissional relacionam-se com uma articulação entre
experiências, interesses, processos de auto-construção e contextos de acção. Como se
referiu, o objectivo é procurar uma explicação para as aparentes contradições dos
comportamentos individuais em contexto profissional. A contradição apenas existe
enquanto tal, se se tiver por base um quadro de comportamentos definidos pelos lugares
sociais. Ora, o reconhecimento que aqui se faz é que qualquer acção respeita uma estrutura
interna dotada de coerência e consistência, mas que somente pode ser entendida no nível
individual. Sistematizando, está em causa:
(I) O modo como os papéis profissionais estruturalmente definidos são reflexivamente

objectivados pelos indivíduos em função de socializações profissionais;
67
(II) Por outro lado, importa não fechar este entendimento a processos mais específicos aos
contextos de trabalho, percebendo a base onde se constrói a imagem projectada da
profissão;
(III) O modo como a alteração dos contextos de actuação dos profissionais interfere na
condução da acção rotinizada: desfasamentos e correspondências entre experiências
passadas e expectativas futuras;
(IV) Porque os indivíduos têm a capacidade de atribuir significados e valorizar certos

factos da sua vida e dos contextos que os rodeiam, é necessário perceber o sentido da
acção em função de diferentes disposições que co-existem no seu interior;
(V) Por conseguinte, dá-se visibilidade aos entendimentos que os profissionais manifestam
de si, dos outros e das estruturas sociais que os envolvem, neste caso em concreto
sobre as mudanças no sector da saúde e a presença de gestores dotados de
competências alargadas.
68
Tiago Correia
6. DELIMITANDO O ENTENDIMENTO SOBRE A REFLEXIVIDADE

INDIVIDUAL
6.1. A ESTRUTURA COGNITIVA DA ACÇÃO
No ponto anterior reflectiu-se sobre as limitações associadas à compreensão da

estruturação da acção individual apenas por intermédio da pertença a um dado grupo
profissional. Sem pôr em causa que as profissões constituem formas de organização social
superior (Durkheim, 1977), viu-se em que sentido e sob que argumentos se critica a ideia
de reprodução automática dos comportamentos.
Pensando nos pressupostos conceptuais por detrás da ideia de diluição da

capacidade de variação dos comportamentos, legitima-se um entendimento dos grupos
profissionais enquanto geradores relativamente estáveis de habitus (Bourdieu, 2001, 2002).
De facto, e ainda que o habitus não tenha uma aplicação explícita às particularidades do
campo das profissões, a forma como estas tendem a ser conceptualizadas facilmente as
aproximam de grupos que se constituem em torno “de uma harmonização objectiva das
práticas e das obras de modo a conferir-lhes a regularidade ao mesmo tempo que a
objectividade que definem a sua racionalidade específica” (Bourdieu, 2002: 169), ou seja,
de um mecanismo gerador de “habitus de grupo ou de classe” (Ibid.: 174). A necessidade
de encontrar o “chefe da orquestração” (Ibid.: 169) acaba por valorizar a semelhança entre
indivíduos com a mesma pertença profissional e a dissemelhança em relação aos
indivíduos de outras pertenças profissionais. Tende a sobressair a reprodução das práticas
sociais através da existência de processos relativamente homogéneos de socialização
organizacional e profissional, responsáveis pela estruturação das representações
individuais. Num posicionamento analítico como esse, em que se confere uma maior
importância às estruturas profissionais, o modo com os indivíduos concebem o poder e
autoridade dos papéis profissionais estão exclusivamente dependentes da posição ocupada
na estrutura interna da profissão, como na estrutura da organização.
É fundamentalmente face a estas premissas teóricas que se propõe uma visão do

desempenho profissional com base na reflexividade individual. A análise sobre a
reflexividade constitui, na verdade, parte da teoria sociológica em pleno avanço na
discussão internacional. Embora não se conheçam, por enquanto, linhas de investigação
consolidadas sobre a sua aplicação nas profissões, é identificável uma preocupação
sociológica crescente quanto à compreensão dos comportamentos sociais, não apenas na
69
sua regularidade, mas também nos seus desvios e aparentes contradições. Afirmar que a
reflexividade entrou na actual agenda sociológica significa o retornar da análise
sociológica ao estudo do indivíduo que vive em sociedade (Hamel, 2007).55
Decorrente de autores contemporâneos já disseminados e amplamente revisitados

(e.g. Bourdieu, 1992; Giddens, 1984; Lash, 2000) e de outros cujos contributos apresentam
desenvolvimentos mais recentes (e.g. Archer, 2007), a análise sobre a reflexividade tem
vindo a ser trabalhada sob perspectivas que vão desde as dinâmicas gerais da sociedade,
passando pelo relacionamento dos indivíduos com a sociedade, com outros indivíduos, ou
ainda analisando a relação dos indivíduos consigo mesmos (Casanova, 2004). Como se
verifica, o conceito envolve uma abrangência analítica, de tal modo significativa, que este
pode ser apontado como um dos principais motivos que dificultam a delimitação dos
posicionamentos analíticos pretendidos. A esta dificuldade acresce a inovação que cada
autor reconhece na sua abordagem, tanto por via de críticas ou contestações directas aos
restantes contributos (e.g. veja-se o posicionamento de Archer em relação a Bourdieu ou a
Giddens56), como por uma total indiferença quanto à existência de outras perspectivas
55
Noutras linhas de investigação no campo da saúde estas formulações acabam por ter maior
desenvolvimento do que no caso específico das profissões. Por exemplo, os estudos sobre as
racionalidades leigas convocam o tema da reflexividade recorrendo à perspectiva de Giddens (veja-
se em Portugal o caso de Lopes, 2001b, 2007). Noutro domínio da sociologia, Casanova (2004)
apresenta-se como um dos poucos autores portugueses a ter analisado a reflexividade social,
suportando-se fundamentalmente nos contributos de Lash e de Bourdieu.
56
A perspectiva de Archer apresenta-se como alternativa àquilo que a autora designa por
confluência (entre a estrutura e a acção) das propostas de Giddens e Beck, por um lado, e de
Bourdieu, por outro. Como explicitamente se pode constatar, “while theorists of „reflexive
modernity‟ assign an excessive freedom of subjective identity formation to social subjects today,
the usage of the concept of „habitus‟ under such changed circumstances, assumes an exaggerated
continuity in the socialization of personal identities.” (Archer, 2007: 48)
70
Tiago Correia
teóricas (e.g. apesar de contemporâneos, é significativa a total ausência de referência

mútua entre Giddens e Bourdieu57).
Reiterando novamente a preocupação quanto a uma não balcanização do

pensamento sociológico, considera-se possível compatibilizar algumas das ideias
defendidas por estes autores tendo em vista uma conceptualização da reflexividade que
concretize os objectivos deste trabalho. Isto quer dizer que não se encontra numa única
proposta teórica da reflexividade o enquadramento necessário para a matriz conceptual
pretendida, sendo, por isso, necessário articular algumas premissas distintas, aliás, como
tem vindo a ser realizado até agora.
O estudo sobre a reflexividade ilustra o que Nowotny (2005) refere como a

complexidade dos fenómenos. Exige, por isso, uma postura crítica quanto a
posicionamentos que reduzem a realidade social ao que ela tem de simples e de linear,
afastando, ou pelo menos minimizando, processos responsáveis por efeitos indesejados ou
incompreensíveis à análise. Por um lado, este é um campo de estudo consolidado e
dominado pelas ciências médicas e da vida. Por outro, a reflexividade traz para o debate
57
Cf. Pires (2007). Numa passagem do trabalho de Robbins (2007) sobre a evolução do
pensamento de Bourdieu, encontra-se uma possível justificação sobre o motivo de Bourdieu evitar
envolver-se em respostas a autores seus contemporâneos. Na esteira das limitações apontadas à
etnometodologia, Bourdieu considera que a análise da realidade social envolve processos de
interpretação e subjectivação mesmo por parte dos cientistas no exercício pleno da sua actividade
científica. Neste sentido, a crítica directa a outros autores pressupõe que seja possível elevar-se a
um estatuto de verdade determinados pressupostos ou premissas teóricas: “Bourdieu genuinely
could not understand how someone could spend time in writing a book on someone in order to
expose the shortcomings of that person‟s endeavour. That is to say that Bourdieu assumed that any
engagement with the work of another author was a form of interpersonal engagement, involving an
elective affinity. Responses to texts had to be the responses of persons to persons, and he had little
interest in „critiquing‟ the positions of others by reference to supposed meta-criteria of validity.”
(p. 88)
71
dúvidas quanto a um posicionamento excessivamente sócio-centrado.58 Neste sentido,

reconhece-se a necessidade e mais-valia de um posicionamento epistemológico que
ultrapassa a rigidez e a demarcação de disciplinas científicas. Não quer isto dizer que este
trabalho tenha a pretensão de analisar a reflexividade em toda a sua complexidade
processual. Uma visão dessa natureza concretiza-se apenas por intermédio de um projecto
trans-científico que ultrapassa a sociologia ou a biologia em particular, apontando para
uma ecologia de saberes entre diferentes paradigmas científicos.59
Abordar a reflexividade sob um ponto de vista sociológico depressa nos conduz

para as suas fronteiras científicas. Por exemplo, que outros factores de índole não social
estão em causa no processo da cognição e da consciência? Como se poderá cruzar esses
outros factores com os factores que a sociologia conhece e pode controlar? Estas são duas
das perguntas que ficam sem resposta neste trabalho e que comprovam a abrangência e
complexidade conceptual que a compreensão sobre a reflexividade envolve. Desde logo,
58
Apesar da devida distância teórica e de objecto, considera-se útil para o pensamento que aqui se
procura desenvolver alguns argumentos defendidos por Dores (2005). Tecendo uma leitura crítica
acerca dos contributos de António Damásio, naquilo que se interpreta como uma exploração
sociológica sobre a epistemologia, a pertinência da sua discussão para o entendimento que se tem
neste trabalho sobre a reflexividade prende-se com as dúvidas que as abordagens excessivamente
sociocentradas despertam. Nomeadamente, por ignorarem os efeitos introduzidos por “mecanismos
neurobiológicos e também sociais das emoções, dos sentimentos e dos estados de espírito” nos
comportamentos dos indivíduos (Dores, Ibid.: 133). Se por um lado, os mais elementares
compêndios de sociologia instruem as pessoas pouco familiarizadas com o pensamento sociológico
para as implicações decorrentes da divisão cartesiana entre corpo e mente operada pela concepção
biomédica dominante nas sociedades ocidentais actuais (e.g. Giddens, 1997 ao nível da sociologia
da saúde), em Dores lê-se que, por outro lado, a sociologia não pode operar sem o reconhecimento
que o corpo e a mente respeitam uma mesma unidade: “Se a teoria social concebesse cada
indivíduo como um ser que nasce, cresce, se desenvolve e vive diferentes condições de vida e,
portanto, exprime as suas competências inatas e aprendidas de acordo com as suas decisões
próprias e as condições do meio (em vez de o conceber de forma estereotipada como ser adulto,
branco, activo, de boa saúde, com rendimentos satisfatórios e masculino), nesse caso os indivíduos
complexos que somos, também morríamos.” (p. 133)
59
Existem outros tipos de ecologias reivindicadas no pensamento sobre as ciências sociais. Por
exemplo, com base na vertente epistemológica da teoria crítica alemã, Boaventura de Sousa Santos
(1999, 2002) discute sobre uma ciência pós-moderna. Nesse caso, a ecologia não é apenas entre
paradigmas científicos, mas também entre o conhecimento científico e o conhecimento quotidiano.
Trata-se da passagem de um monoculturalismo para um multiculturalismo. Entre as diversas
implicações, autores como Pinto (1984, 1985) argumentam sobre a refutação dos obstáculos
epistemológicos presentes no racionalismo crítico.
72
Tiago Correia
porque teria que se controlar essa relação entre aprendizagem e emoção: as vivências
sociais configuram as emoções, ou as emoções, biologicamente pré-existentes no cérebro
humano, podem condicionar as vivências sociais? Entre vários contributos esta questão
tem sido discutida (e.g. Elias, 1991; Williams, 2001), não se pretendendo entrar neste
debate. Em todo o caso, tem-se como pressuposto o papel das vivências sociais para a
explicação da reflexividade, deixando os outros motivos de ordem biológica e psicológica
em aberto. Ainda assim, este pressuposto é mantido num certo grau de contingencialidade,
valorizando a influência exercida por diferentes contextos de interacção, a existência de
interesses individuais abertos e variáveis, além de outras determinantes de natureza mais
estrutural. Como se irá discutir neste ponto, trazer a epistemologia de Weber irá permitir
perceber como os sentimentos são elementos constituintes dos interesses individuais,
dependentes dos interlocutores e dos contextos de interacção e, por isso, não passíveis de
serem activados de forma inconsciente e uniforme, como os mecanismos de socialização
pressupõem.
Sendo a reflexividade um processo simultaneamente neurobiológico e social, tem-

se consciência do espaço que fica por explorar no que diz respeito à cognição. Procedendo-
se à interrogação da vertente social da reflexividade, resta aceitar outros pressupostos,
esses sim do lado das neurociências, como constantes ou invariáveis. A aposta é num
contributo sobre a influência das aprendizagens sociais nos modos de pensar. Modos de
pensar que os indivíduos fazem sobre si e sobre os outros. Se Damásio (2003: 44 – 5, apud.
Dores, 2005: 126) se propõe discutir “a maquinaria intrínseca da emoção”, ainda que fale
na componente social das emoções e que Dores articula com o pensamento durkheimeano,
o que aqui se pretende é compreender que, dada a existência dessa maquinaria intrínseca
ao Homem – e tomando-a como constante, embora se saiba que não o é –, as vivências
sociais passadas influenciam o modo como ele se interpreta e interpreta o espaço social que
o envolve no presente. Mais, será a partir dessas vivências, ou seja, das relações sociais,
que se situa a base dos interesses que podem desencadear acções futuras.
Feita esta primeira delimitação teórica sobre a reflexividade, balizando-a no espaço

concreto da sociologia e definindo-lhe os seus contornos mais gerais, importa proceder a
delimitações analíticas mais precisas.
A primeira, é relativa ao âmbito da reflexividade em causa. Neste sentido, não

interessa compreender se a reflexividade é o resultado de uma propriedade da vida social
impulsionada pela crescente individualização das relações sociais (e.g. Beck, 1992, 2000),
73
ou se, caso contrário, a alteração das condições estruturais impulsionada pela crescente
especialização flexível dos modelos produtivos conduz à progressiva desvalorização de
uma reflexividade comunitária por uma livre e conhecedora agência (e.g. Lash, 2000). O
objectivo deste trabalho centra-se na análise dos processos cognitivos da reflexividade
individual, portanto, de conhecimento que o indivíduo tem sobre si mesmo e sobre os
restantes indivíduos, isto é, uma auto-reflexividade que respeita a reflexão da agência sobre
si (Lash, 2000; Lynch, 2000).60
Ainda que não se pretenda entrar no debate sobre a reflexividade estrutural, importa
apenas considerar o argumento de Lash (2003) que, contrariamente à linearidade sistémica
de Parsons e à linearidade da agência de Habermas, toma a reflexividade segundo um
princípio de não linearidade decorrente da configuração das instituições modernas. Neste
sentido, a reflexividade, enquanto opção de acção crítica decorrente da atribuição
individual de significados, está diferentemente possibilitada em função de formas culturais
específicas (Alexander, 1996). Também Elias (1993) argumenta que o carácter específico
permitido aos indivíduos não é o resultado de uma auto-criação, mas o produto de
possibilidades estruturalmente permitidas. Nesse sentido, atribui ao processo civilizacional
a explicação para a transferência de elementos de auto-consciência e de interesses para
esferas interiores, individuais e aparentemente autonomizadas.
A análise sobre a reflexividade individual parte assim da premissa que a

modernidade possibilita, em múltiplos sentidos, a possibilidade de reflexão do indivíduo
sobre si mesmo ou, nas palavras de Dubar (2006: 189), “a primazia dos Eus sobre os
Nós.” Sendo argumentado que a modernidade permite a realização de escolhas e, daí,
graus variáveis de indeterminação da acção, convém não esquecer que uma maior
determinação sobre a acção não deixa de significar processos de interpretação e avaliação
da parte dos indivíduos, ou seja, reflexividade. Reflexividade que define o querer ou não
60
Giddens (1990: 26) em As Consequências da Modernidade refere os termos de análise da
reflexividade no sentido particular que interessa desenvolver neste trabalho: “Há um sentido
fundamental em que a reflexividade é uma característica que define toda a acção humana. Todos
os seres humanos se mantêm em contacto com os fundamentos daquilo que fazem como elemento
essencial de o fazerem. Noutro lugar, designei este processo por controlo reflexivo da acção,
usando esta frase para chamar a atenção para o carácter crónico dos processos envolvidos. A
acção humana não incorpora séries de interacções e de razões agregadas, mas sim um controlo
consistente – e, como sobretudo Erving Goffman nos mostrou, um controlo que nunca afrouxa – do
comportamento e dos seus contextos. Este não é o sentido de reflexividade que está
especificamente relacionado com a modernidade, embora seja a base necessária para ela.”
74
Tiago Correia
querer, poder ou não poder agir em conformidade. A determinação é um constrangimento

que, embora tenha primeiramente uma existência externa ao indivíduo, manifesta-se por
processos de objectivação individual. Quer isto dizer que o “não posso fazer” terá por base
uma avaliação individual sobre um determinado constrangimento externo, isto é, uma
escolha, segundo dimensões prospectivas e retrospectivas, de ponderação sobre o que
implica agir em conformidade ou em divergência.
Embora, à primeira vista, conceptualizar a interpretação que os agentes fazem sobre

si e sobre os outros possa parecer uma análise sobre a construção social da realidade, as
diferenças epistemológicas com essa perspectiva são algo significativas. Na realidade, não
se pretende uma leitura sobre a forma como crenças e comportamentos sociais
convergentes se institucionalizam em ordens sociais, o que, transpondo para este caso
concreto, resultaria numa análise sobre processos em que percepções comuns sobre o que é
ser médico ou gestor levaria a uma construção social do profissionalismo. Algo diferente é
o objectivo de compreender que as relações sociais ocorrem em estruturas que as
configuram, mas que, além disso, a acção individual envolve a existência interna das
estruturas sociais. Por outras palavras: estão em causa processos de objectivação individual
do profissionalismo, processos esses que se problematizam sobretudo na relação com a
reflexividade. Afinal, como Bourdieu (1986) afirma, o entendimento sobre o sentido
prático da acção necessita que se conheçam as condições sociais que estão na sua base.
A segunda delimitação analítica prende-se com o modo como a reflexividade,

enquanto capacidade cognitiva inata aos indivíduos, se relaciona com as estruturas sociais.
Está uma vez mais em causa a relação entre as aprendizagens sociais e a reflexividade.
Embora Lash (2000) refira que nos trabalhos de Beck e Giddens a conceptualização da
componente cognitiva da reflexividade ignora o efeito de desiguais distribuições dessa
capacidade entre as estruturas sociais, o entendimento que aqui se apresenta é que uma
abordagem dessa natureza não tem necessariamente que implicar essa desconsideração.
A análise da reflexividade pela vertente cognitiva respeita apenas um modo de

compreensão sobre a tomada de decisão (Giddens, 2000b: 71). A tomada de decisão –
comportamentos dotados de poder para alterar algo – depende daquilo que o indivíduo
espera do futuro e daquilo que foi o seu passado, além do modo como se posiciona no
espaço relacional, o que, por si só, não anula o papel que variáveis de natureza estrutural
representam no campo das possibilidades. Uma análise sobre a componente cognitiva da
reflexividade pode, e deve, ser articulada com condições estruturais determinantes na
75
consolidação dessa capacidade. É precisamente nesta articulação entre a cognição da

reflexividade e a existência de condições sociais desiguais que se pode situar contributos
como os de Juan (1991; et al, 1997) ou de Archer (1995, 2007) e, assim, superar algumas
das limitações habitualmente apontadas à teorização de Anthony Giddens. Em primeiro
lugar, Juan (et al, 1997) considera que os indivíduos apresentam formas distintas de se
adaptar a imposições institucionalizadas na vida cultural, e que essas variações decorrem
de modos de vida singulares. Tais modos de vida são configurados pela situação social
actual, pelo passado (onde se pode incluir toda a trajectória social e relacional dos
indivíduos), e por projectos.61 Nestes termos, a acção é definida enquanto capacidade,
dotada ou não de consciência quanto aos sentidos conferidos, e que se distribui de forma
desigual no espaço social. Por esse motivo defende que a acção constitui uma capacidade,
sendo, nesse sentido, um atributo pessoal, mas que se estabelece numa relação de
dependência com o ambiente social envolvente.
Como é salientado por autores como Turner (1988) ou Collins (1988), na vivência
quotidiana os indivíduos têm a capacidade de interpretar o que os seus actos foram em
consequência de actos anteriores e que irão desencadear actos futuros, em si e noutros
indivíduos. Envolve a capacidade intrínseca à cognição humana para os indivíduos se
situarem e situarem os outros na interacção, embora se deva considerar que parte das
acções quotidianas não se reveste de uma consciência reflexiva. Ou seja, o indivíduo
quando actua nem sempre tem consciência que o está a fazer, podendo não ter igualmente
uma consciência de si (self) nem dos outros a quem se destina a sua acção.62
Neste sentido, apenas se pode falar de acções reflexivas quando essas acções são
desencadeadas num estado de consciência, embora a consciência da acção não pressuponha
necessariamente uma reflexividade, enquanto propriedade da cognição humana. Dito de
outra forma, o facto de os indivíduos terem consciência da sua acção (“sei que faço”) não
significa que tenham que saber reconhecer os seus motivos (“porque o faço”), constituindo
esse o domínio da reflexividade. Contudo, a capacidade de identificação dos motivos da
acção apenas ocorre em estados conscientes, portanto em momentos em que os indivíduos
61
Relativamente aos projectos, encontra-se uma similitude com a noção de interesses referida por
Archer (1995).
62
Convocando sinteticamente um debate antigo, por self, entende-se um processo contínuo de auto-
desenvolvimento dos indivíduos em função de aprendizagens de interacções. Representa um
processo de interiorização de comportamentos e expectativas em relação ao que deve ser feito e as
consequências daí decorrentes (vd. Mead, 1934).
76
Tiago Correia
de algum modo sabem que desencadeiam comportamentos. Como se percebe, está em

causa uma perspectiva, não sobre os estados de consciência e de reflexividade, mas sobre
as dimensões processuais que suportam esses estados.
Perante esta distinção entre o domínio do consciente, por um lado, e do não

consciente, por outro, torna-se necessário explorar como se constitui a consciência da
acção, assim como a reflexividade, sabendo que acções não conscientes e não reflexivas
podem passar para o domínio da consciência reflexiva, do mesmo modo que acções
conscientes reflexivas podem passar para o domínio do não consciente e do não reflexivo.
De modo a clarificar esta discussão considere-se a forma como Giddens teoriza a

estrutura da acção. O autor atribui à intencionalidade uma existência rotineira,
argumentando que esta pode ser ou não acompanhada pela consciência quanto aos seus
objectivos: “Tal intencionalidade é um traço rotineiro da conduta humana, não
implicando que os actores tenham em mente objectivos conscientemente definidos no
decurso das suas actividades” (Giddens, 2000a: 16). Como se percebe, Giddens suporta-se
numa noção de intenção segundo um sentido amplo e, por isso, prévio em relação à
consciência quanto à sua finalidade. Contudo, esse entendimento esbarra com um
significado mais estrito ligado à etimologia da palavra do latim intentǐo + ōnis. Conforme
o Dicionário da Língua Portuguesa Contemporânea da Academia de Ciências de Lisboa
(2001): “acção de se inclinar ou de se dispor, de tender para um fim. (…) Aquilo que se
planeou ou se pretende fazer ou conseguir. (…) Desejo ou vontade de fazer alguma coisa.
(…) Pensamento ou ideia que preside a alguma coisa.” (p. 2131).
No sentido de clarificar o entendimento que neste trabalho se confere à

intencionalidade humana, a opção é incluir diferentes níveis de consciência que permitam
assim perceber os diferentes mecanismos responsáveis pela intencionalidade, o que
legitima um sentido mais abrangente sobre o que é intencional. O motivo desta opção
prende-se com a ideia de que a intencionalidade consciente – portanto o sentido da palavra
mais próximo à sua etimologia – esconde um processo cognitivo base que são as
aprendizagens sociais. Deste modo, considerar que a intencionalidade é apenas uma
orientação propositada, respeita uma lógica sincrónica e essencialista da decisão humana,
ignorando que acções que hoje possam ser rotinizadas, e portanto accionadas sem
consciência, podem ter sido no passado acções conscientes. À partida, isto rejeita
claramente perspectivas como, por exemplo, a teoria da acção reflectida (Fishbein e Ajzen,
1975), segundo a qual, a acção presume sempre a existência de uma ponderação ou uma
77
escolha. Apreende-se que aí é dado um sentido restrito à intenção, ignorando todo um

conjunto de processos habituais – portanto uma diacronia – no modo como os indivíduos
se comportam.63
Em todo o caso, também não parece que a forma como Giddens elabora essa ideia
seja a mais adequada para fugir às dificuldades semânticas que esta discussão envolve.
Deste modo, enquanto Giddens considera que a intencionalidade é “[o] traço rotineiro da
conduta humana”, parece mais adequado atribuir essa componente à não consciência da
acção, dado ser esse o mecanismo de maior regularidade no uso dos papéis sociais. Acções
que não envolvem o reconhecimento sobre o “saber”, são reproduzidas automaticamente,
não havendo um “querer” consciente, mas sim um “querer” cristalizado no interior não
consciente do indivíduo. Por outro lado, aquilo que Giddens entende como os “objectivos
conscientemente definidos no decurso das suas actividades” representam o nível de
consciência reflexiva em que os indivíduos sabem identificar “porque fazem” e “para que
fazem”. A este respeito, já Weber (1983: 70) referira que:
A acção real acontece, na maior parte dos casos, com obscura semiconsciência, ou plena
inconsciência, do sentido mencionado. O agente sente mais, de um modo indeterminado, do
que sabe ou tem ideia clara; actua, na maior parte dos casos, por instinto ou hábito.” (…)
Uma acção, efectivamente, com sentido, quer dizer, clara e com absoluta consciência é, na
realidade, um caso limite. Toda a consideração histórica ou sociológica tem que ter em conta
este facto nas suas análises da realidade.
Em Crozier e Friedberg (1977) ideia semelhante é apresentada em relação à

estratégia. Os autores consideram que apenas raramente os indivíduos tem objectivos
claros e coerentes quanto à acção a adoptar, pelo que estes assumem variavelmente uma
natureza ambígua, explícita e contraditória. Contudo, os autores acabam por desconsiderar
que a mais directa consequência disso é que a acção, além de ofensiva (apropriação de
interesses) e defensiva (alargamento da margem de liberdade detida), reproduz-se também
sem uma consciência disso.
Faz-se aqui uma ressalva ao ter sido escolhido um entendimento amplo da

intencionalidade que, como se verá, inclui processos que vão da não consciência à
consciência. A reflexão sobre a estrutura da acção constrói-se por intermédio de processos
sociais externos ao indivíduo, daí que anteriormente se tenha referido uma leitura
63
É de salientar o papel que Silva e Pinto (2001) atribuem à epistemologia genética Piaget,
sobretudo por permitir um entendimento da inteligência enquanto processo de conhecimento que
desfaz, por definitivo, a desagregação redutora de sujeitos e realidade.
78
Tiago Correia
diacrónica da intencionalidade (o que hoje não é intencional pode já ter sido). Importa,
contudo, considerar que os processos incluídos na reprodução automática não consciente
dos comportamentos não respeitam apenas aprendizagens sociais. A mero título de
exemplo, pense-se em reacções biológicas (e.g. respiração). Ora, sendo este um trabalho
sociológico, a opção é situar todo esse tipo de funções biológicas e características psíquicas
num domínio próprio de intencionalidade biológica à margem do quadro de reflexão que se
apresenta.
Traçada esta demarcação, a forma como aqui se discute a estrutura da acção parte
do binómio fundamental consciência/não consciência da acção, sendo por essa via que se
espera compreender a própria noção de reflexividade. Como se verá de seguida, as
clarificações analíticas que têm de ser mobilizadas para controlar o conceito de
reflexividade envolvem aspectos que transcendem o âmbito do objecto empírico em causa
neste trabalho. No entanto, a sua não referência iria prejudicar o entendimento que se
procura sobre os motivos da aparente indeterminação dos comportamentos dos
profissionais em contexto organizacional.
Paulo Ferreira da Cunha refere na introdução da 2ª edição portuguesa do livro

“Fundamentos da Sociologia” de Max Weber (1983) que “para Weber, os seres civilizados
atribuem ao mundo uma significação, o que decorre de perante ele assumirem uma
posição consciente (acto de vontade, prova de capacidade dado que o homem civilizado só
é se o puder e quiser ser)” (p. 13) Partindo destas palavras, o que se pretende analisar é
essa capacidade que os indivíduos têm para atribuir significados ao mundo que os rodeia.
Claro está que essa atribuição e, consequentemente, realização de práticas significantes é
um processo constante no dia-a-dia dos indivíduos, mas que tem de ser articulado com a
não consciência disso.64
Por outro lado, é de notar que sendo esta discussão útil no plano teórico não se
espera encontrar no espaço empírico formas puras de acção não conscientes e não
64
Esta teorização acaba por isso por se afastar do pensamento de Luhmann sobre a acção
individual como um sistema psíquico autopoiético, procurando na compatibilização dos esquemas
teóricos de diversos autores, entre os quais Giddens e Bourdieu, o entendimento da estrutura da
acção. Por exemplo, segundo Guibentif (2009), Luhmann reitera que tudo o que é ou não
controlado pelo indivíduo deve ser tomado por consciente, o que contradiz o domínio da não
consciência discutida neste trabalho. Ainda assim, será prudente considerar que além de algumas
diferenças teóricas, muitas vezes poderão estar em causa questões de terminologia, o que não
invalida que em alguns momentos se trace um paralelismo com contributos desse autor.
79
reflexivas. A simples presença de uma pessoa externa ao contexto de trabalho, assim como
a interacção verbal como aquela que acontece em entrevista ou em conversas informais,
convoca sempre um estado consciente e um consequente processo de filtragem linguística
ou comportamental da parte dos indivíduos observados. Ainda assim, a auto-reflexão
desencadeada para a produção de um discurso do indivíduo sobre si mesmo reveste-se de
grande utilidade sociológica revelando a forma de captar o sentido do vivido, portanto, os
motivos para os comportamentos desencadeados. Mesmo que no capítulo metodológico se
analise com maior pormenor esta questão, importa ter presente o incontornável efeito
mediador do discurso na compreensão da reflexividade humana. Afinal, a
linguagem/comunicação – principal instrumento de ligação entre as estruturas (ou
sistemas) sociais e o indivíduo – ao ser omitida pelas correntes de pensamento sobre as
profissões, tomam-na como uniforme e desprovida de responsabilidade na estruturação da
acção.
É em dois sentidos que a linguagem introduz desvios à compreensão da acção. Em

primeiro lugar, os óbvios desfasamentos entre o domínio do pensamento e a sua
verbalização, além dos desvios existentes entre o emissor e a interpretação do receptor da
mensagem. Em segundo lugar, os desvios causados pela consciência dos comportamentos
adoptados quotidianamente, ou seja, a filtragem que a racionalização da acção pressupõe,
sobretudo com interlocutores externos ao seu campo social. Esta segunda dimensão tem
implicações metodológicas significativas na observação directa de comportamentos e de
diálogos, bem como em situações em que se produzem discursos numa conversa
propositada com um elemento externo ao serviço e à profissão. O que isto significa é que
quando se interroga alguém sobre os motivos ou os fins de um determinado
comportamento realizado, mesmo que este tenha sido desencadeado sem consciência,
transita instantaneamente para um domínio mais ou menos consciente que permite
identificar o “saber” e o “querer”, o que por si só constitui uma filtragem insuperável.
Dando um exemplo a este nível, uma expressão usada pelos médicos aquando da
organização diária das diferentes tarefas do serviço é: “hoje não posso passar visita [à
enfermaria] porque vou para o bloco [operatório]” (notas do diário de campo). A forma
habitualmente empregue para dizer “ter que ir para o bloco operatório”, associada a outras
designações usadas de forma coloquial (“hoje o programa operatório são dois fígados e
uma tiróide”, in notas do diário de campo), acabam por revelar uma relação quase que
ritualista do acto de operar despido de qualquer orientação ética ou moral. Contudo,
80
Tiago Correia
quando interpelados pelo investigador sobre as suas motivações profissionais, toda essa
componente invisível ganha uma expressão dominante na produção discursiva de todos os
médicos. Este valor ganha mais relevância nos discursos quando interpelação é feita por
um indivíduo não médico e externo ao serviço. Por exemplo, em entrevista a um cirurgião
foi empregue propositadamente a palavra “corpo” em vez de “pessoa” para perceber a sua
reacção:
[habitualmente, na vossa prática quotidiana, sentem que cada corpo que operam é uma nova
oportunidade que eventualmente podem dar?] Nós não chamamos corpo…cada indivíduo,
cada homem… (AA6, Cirurgião)
O que isto demonstra é a existência de formas distintas de referência à actividade

cirúrgica habitual, mediante a consciência ou não quanto à observação de terceiros sobre o
que é dito e consciência quanto às implicações dos seus discursos. Afinal, sendo a
operação o elemento diferenciador das especialidades cirúrgicas em relação às
especialidades médicas, rotineiramente tende a ser referido de forma padronizada e
desumanizada entre os discursos inter-pares. Contudo, transformam-se significativamente
quando os médicos são interpelados a pensar e, consequentemente, a falar sobre isso. O
bloco cirúrgico passa a revelar-se como o lugar de excelência do médico onde os desígnios
de Deus são substituídos pela perícia do Homem na capacidade de gerar, ou não, vida.
Perde-se toda a vertente impessoal e padronizada para dar lugar a uma relação de
intimidade entre quem opera e quem é operado.
Fechando este parêntesis, e equacionando uma forma de interpretação da estrutura

cognitiva da acção, decompõe-se em três níveis de intencionalidade quatro tipos de acções.
Estes três níveis respeitam as características das acções, sendo: (A) as acções não
conscientes e não reflexivas, decorrendo de um nível de intencionalidade não consciente;
(B1) as acções de consciência espontânea e (B2) de reflexão espontânea, que representam
um nível de intencionalidade discursiva e, (C) as acções conscientes reflexivas, que
representam um nível de intencionalidade instrumental. Importa reiterar que esta
esquematização não visa uma desagregação dos comportamentos como se fossem somente
de uma ou outra característica. Esta matriz tem como propósito único a decomposição
analítica dos diversos vectores que constituem os motivos dos comportamentos humanos,
longe, como Bourdieu (2002) refere, de se poder chegar a preditores da acção.
81
Figura 2.2. – Princípios da estrutura cognitiva da acção
Em primeiro lugar, as acções não conscientes/não reflexivas (A) representam os

comportamentos automaticamente reproduzidos sem consciência dessa reprodução. Trata-
se de um domínio intrínseco à existência individual, em que se age influenciado por dois
princípios diferentes, mas com implicações semelhantes no sentido da acção. O primeiro
decorre de influências normativas de natureza cultural/moral/ideológica. O segundo, de
conjuntos mais próximos de socializações que incluem esses quadros mais amplos e outros
processos relativamente restritos presos aos agentes socializadores mais directos. De um
modo ou de outro, estão em causa as estruturas mais elementares da acção apreendidas de
conjuntos, ora mais gerais ora mais restritos, de influências sociais.
Como se disse, tais princípios influenciam os comportamentos a num nível em que

os indivíduos não têm qualquer consciência disso. Pense-se no respeito pela integridade
física ou o princípio de salvar a vida. Representam um domínio geral que pauta um dos
funcionamentos mais elementares das sociedades ocidentais modernas e que orienta os
demais comportamentos nesse sentido, sem que os indivíduos pensem habitualmente sobre
isso. É isto que acontece quando se vai ao médico e se sabe que ele irá “tentar tudo ao seu
alcance para ajudar”. Outro exemplo muito habitual é quando alguém se sente mal num
qualquer espaço público e rapidamente se pergunta por um médico, ou então sabe-se que
se houver algum médico por perto ele irá prontamente ajudar a resolver a situação. Estes
82
Tiago Correia
domínios raramente são percepcionados porque se espera que à partida isso não seja posto
em causa nas mais variadas interacções.
O mesmo acontece com os outros tipos de comportamentos aprendidos por

socializações mais próximas e restritas aos agentes socializadores, que incluem também
esse domínio cultural/moral/ideológico ou de grupos sociais relativamente abrangentes.
Este nível mais próximo ao indivíduo respeita aquilo que habitualmente se atribui como
sendo a personalidade de cada um. Comportamentos “instintivamente” agressivos,
medrosos, aventureiros, emotivos, entre outros não podem estar dissociados de
aprendizagens sociais que estão na sua base, ou seja, incorporados por imitações que
puderam ou não ser sancionadas ou valorizadas, e que vêm ao de cima automaticamente
nas situações mais diversas. A questão é que a natureza social do indivíduo não permite
considerar o instinto das suas acções sem equacionar o que é intrínseco à sua existência: a
socialização. Note-se que o próprio entendimento sobre a agressividade, o medo, a
aventura ou a emoção têm uma componente invariavelmente social, respondendo, portanto,
mais a uma definição relacional do que essencialista de validade universal. O seu
significado decorre, primeiramente, dos princípios culturais/morais/ideológicos definidores
de uma qualquer sociedade (e.g. “o que é ser-se medroso? O que é ser-se emotivo? Quais
as consequências associadas a essas características?)
Olhando agora para o nível da consciência espontânea (B1), trata-se de acções de

tipo não consciente/não reflexivo transitadas para o domínio do discurso verbal. O
indivíduo sabe identificar discursivamente o que faz, mas reproduz automaticamente
estruturas interiorizadas sem qualquer manifestação de uma consciência reflexiva, isto é,
consciência de si enquanto self, consciência dos outros com quem interage e consciência
dos fluxos sociais onde se insere. Pressupõe uma reprodução automática das influências
sociais mais amplas e mais específicas que caracterizam a vivência social dos indivíduos,
ou seja, os princípios adquiridos ao longo da sua trajectória de vida.
Na medida em que os motivos da acção são passíveis de serem identificados mas de

forma não reflectida – “sei que faço/quero”, mas o “porquê” mantém-se num espaço de
não conhecimento reflexivo – este tipo de acções representa o modo como os indivíduos
manifestam os seus habitus (Bourdieu, 2001, 2002). Pense-se novamente nos exemplos
usados anteriormente: uma situação em que um médico salva a vida de alguém fora da sua
actividade profissional e afirma de forma espontânea “é normal os médicos ajudarem as
pessoas” ou “fiz a minha obrigação”. Estes casos dão conta do que constitui a normalidade
83
– “é suposto ser assim” – sem que o indivíduo tenha pensado realmente sobre isso. Usando
um outro exemplo mais direccionado para a discussão empírica neste trabalho, imagine-se
a situação em que um médico diz “não são os gestores que sabem as necessidades dos
doentes”. Nestes casos, tanto há uma espontaneidade nos impulsos discursivos (algo
reproduzido instantaneamente através do discurso após um qualquer estímulo), como
discursos que, não sendo necessariamente espontâneos, o médico não sabe identificar o
motivo da acção ou da opinião por estar intrinsecamente preso às suas influências sociais.
Ainda neste segundo nível, em que as acções apresentam uma intencionalidade

discursiva, identifica-se um segundo tipo de acções que são as de reflexão espontânea
(B2). A diferença entre estas acções e as de consciência espontânea (B1) diz respeito ao
facto de o indivíduo poder manifestar um conhecimento reflexivo sobre si, embora os
motivos do seu comportamento não envolvam um nível de cognição que passe para o
domínio da consciência reflexiva. A reflexão espontânea (B2) pressupõe que o indivíduo
justifica para si e para os outros determinados comportamentos, mas sem desenvolver uma
intencionalidade instrumental. Pense-se por exemplo nas situações em que se afirma “sou
médico porque sempre gostei de ajudar as pessoas”, ou “sou sensível ao ponto de não
poder assistir ao sofrimento dos outros”, como ainda “os gestores não fazem nada no
hospital porque ninguém me controla”.
Neste nível, a legitimação das acções respeita uma ordem interna que se reproduz,
como uma natureza interior que impele o indivíduo a agir de determinado modo,
independentemente da sua consciência. Neste tipo de situações há uma consciência da
acção a par de um nível de reflexividade (autoconsciência), embora não seja procurada a
possibilidade de desvio a essa forma de comportamento. Note-se que esta delimitação entre
acções de consciência espontânea (B1) e acções de reflexão espontânea (B2) é sobretudo
analítica. Visa salientar que a reprodução automática de comportamentos pode envolver
uma mera consciência com a acção, como também uma consciência do self em relação a
isso.
Por último, a consciência reflexiva (C) corresponde ao que usualmente se designa

por intencionalidade. Os indivíduos sabem “o que fazem”, “porque fazem” e “para que
fazem”. Como se observa na figura, este nível tanto permite a reprodução como a mudança
de comportamentos, não sendo, por isso, correcto pressupor que acções reflexivas
conduzam necessariamente a alterações dos comportamentos esperados. Neste sentido, a
84
Tiago Correia
consciência associada à reflexividade não é considerada enquanto propriedade libertadora

de indivíduos supostamente presos a forças que os impelem num determinado sentido.
O argumento é que as acções tanto decorrem de estruturas internas constituintes do

habitus, como de processos reflexivos accionados em função de interesses e contextos
específicos. Torna-se, por isso, redutor considerar simplesmente que “cada agente, saiba-o
ou não, queira-o ou não, é produtor e reprodutor de sentido objectivo e, porque as suas
acções e as suas obras são o produto de um modus operandi do qual não é produtor e que
não domina conscientemente encerram uma intenção objectiva, como diz a escolástica,
que supera sempre as suas intenções conscientes.” (Bourdieu, 2002: 175). Ainda que as
acções resultem de um modus operandi fornecido por quadros amplos de experiências
passadas, como considera Bourdieu, o que aliás se viu na ideia que tanto existem
comportamentos anteriormente reflexivos que se automatizam na acção presente, como
estruturas internas ao indivíduo, cristalizadas sucessivamente através de influências sociais
prévias, importa não ignorar que o agente pode ou não querer/poder produzir ou reproduzir
certas influências sociais.
Deste modo, retoma-se a ideia prévia de que existe uma relação entre a consciência
da acção e a reflexividade, ainda que estas não se sobreponham linearmente. Esta relação
estabelece-se em dois sentidos. Em primeiro lugar, acções não conscientes estão
desprovidas de reflexividade, ou seja, de autoconsciência, consciência dos outros, dos
contextos sociais e de interesses. Em segundo lugar, acções conscientes e reflexivas podem
tornar-se em acções automaticamente reproduzidas. Esta reprodução tende a situar-se na
consciência espontânea (B1) e na reflexão espontânea (B2), porque o domínio do não
consciente / não reflexivo (A) remete para aspectos mais profundos de influências sociais
e, portanto, mais distantes da consciência reflexiva. Quer isto dizer que acções
anteriormente reflexivas, caso se rotinizem – dado o interesse ou falta de capacidade
(poder) para o indivíduo mudar –, podem constituir-se como estruturas de acção que
reproduzem automaticamente o passado. A intencionalidade associada a este tipo de
processo deixa a instrumentalidade e passa para a espontaneidade que, tanto pode ser
consciente (B1), como reflexiva (B2).
Considerar que acções não reflexivas decorrem tanto de cristalizações das

influências sociais passadas, que constituem matrizes para a acção presente, como de
rotinizações de acções previamente conscientes e reflexivas, portanto resultantes da
capacidade de escolha dos indivíduos, exige que se apresente um claro entendimento sobre
85
esses dois processos. A cristalização, por um lado, representa a presença mais profunda de
influências sociais adquiridas em fases iniciais de socialização e sem qualquer
possibilidade de consciência quanto a essas influências. A rotinização, por outro, traduz
acções que antes de serem não reflexivas passaram por avaliações individuais sobre os
objectivos e os resultados pretendidos. Aliás, dado que esse processo envolve decisões, o
indivíduo tem a noção que pode haver uma melhor forma para alcançar determinados
objectivos. Retomando os exemplos dados anteriormente, o facto de um médico agir
instantaneamente para salvar vidas decorre de aprendizagens que antes de serem não
reflexivas, e por isso, reproduzidas automaticamente, fizeram parte do domínio consciente
e reflexivo. A consciência inicial dos objectivos pode advir do medo de sanções, no caso
de incumprimento das regras formal ou informalmente estabelecidas, como por interesses
ou expectativas futuras. A questão fundamental é que essa consciência transita para um
domínio mais intrínseco do indivíduo, reproduzindo-se por essa via. Note-se que as
sanções respeitam não só mecanismos mais directos de controlo (por exemplo, chefias
hierárquicas), mas também formas mais generalizáveis e disseminadas de controlo social
(o caso em que um médico se recusa a ajudar alguém num espaço público está também
sujeito a julgamentos morais).
Esta distinção entre a cristalização e a rotinização permite conferir a abertura

conceptual atrás reivindicada à acção profissional. Neste sentido, além das aprendizagens
profissionais sobre “como se ser médico”, existe já todo um conjunto de influências,
rotinizadas no caso de aprendizagens mais recentes ou cristalizadas no caso de
aprendizagens de fases iniciais das socializações. É neste sentido que se compatibiliza o
pensamento de Bourdieu com a reflexividade, considerando que as acções actuais
decorrem de estruturas pré-reflexivas, assim como de aspectos que trazem o domínio do
não-consciente para o domínio do consciente. A reflexividade decorre numa primeira fase
do processo de socialização mas, numa segunda, articula-se recursivamente com ele.
Analisando a passagem, tanto da consciência espontânea (B1) como da reflexão

espontânea (B2) para a consciência reflexiva (C), verifica-se que isso pode ocorrer por via
de situações que fogem à prática rotinizada, o que representa uma relação dialéctica entre
situações esperadas e situações vividas, como por via de interesses ou projectos dos
indivíduos. Ambos os mecanismos envolvem aquilo que na terminologia de Luhmann
(apud. Guibentif, 2009) surge como a delimitação entre hetero-referência e auto-referência.
Embora a noção de consciência proposta por esse autor esteja mais direccionada para
86
Tiago Correia
aquilo que neste trabalho se assume como reflexividade, a questão é que ter percepção de
si pressupõe uma divisão consciente entre o “eu” e os “outros” e, no fundo, a origem desse
processo é a mesma: uma relação entre indivíduo/sociedade que em momentos se afigura
como dialéctica.65
Assim se compreende como determinadas situações conduzem a que a reprodução

automática dos comportamentos se transforme em acções dotadas de uma intencionalidade
instrumental, podendo tanto implicar uma reprodução como uma mudança em função
desses interesses. Utilizando como exemplo a relação entre a gestão hospitalar e a
medicina, por alteração da prática rotinizada entende-se situações em que subitamente se
modificam procedimentos disseminados e aceites. Quanto maior for o desfasamento entre a
expectativa e a experiência mais facilmente uma acção transita para o domínio do
reflexivo. Auto-avalia-se, avalia-se os interlocutores responsáveis por isso e avalia-se o
“jogo” (usando a terminologia de Crozier e Friedberg, 1977) entre as possibilidades à sua
disposição. Estão incluídos não só recursos, como também conhecimentos aprendidos,
sobretudo aquilo que se considera como as melhores acções para esbater o mais possível a
dialéctica existente.
Considerando a existência de interesses ou projectos individuais como o segundo

canal de passagem para a consciência reflexiva, um indivíduo embora saiba que deva, por
exemplo, respeitar determinadas regras para a sua continuidade numa organização ou
serviço, poderá não fazê-lo ou alterar o modo como o faz em função do que pretende.
Como se percebe, não se partilha uma noção dos interesses que os reduz a uma
ordem calculista e/ou egoísta, em que a motivação individual aparece presa à maximização
de benefícios por via de comportamentos eficientes, isto é, obter mais resultados com
menos recursos/esforços empregues. Por interesses entende-se, tal como Boudon (2003),
em sentido lato a existência de objectivos que se concretizam de forma a atingir
determinados propósitos, independentemente da sua natureza. O interesse pode ser
precisamente o inverso da eficiência entre meios e fins, ou seja, não querer atingir
resultados, mesmo que se tenham os recursos à disposição para o fazer, sem que o motivo
seja necessariamente instrumental: “não faço agora porque se o fizer depois terei mais
65
Que em Luhmann se encontra referenciado como o “paradoxo da unidade da diferença”: “a
diferença [entre o indivíduo e os outros] é percepcionada porque se distinguiu o percepcionado
(hetero-referência) da qualificação (auto-referência) e que estes dois elementos foram
relacionados numa operação de comparação” (Guibentif, 2009: 6).
87
benefícios”. De modo semelhante, Crozier e Friedberg (1977) apresentam uma

interpretação ampla da racionalidade considerando que comportamentos não esperados em
determinados contextos – e que por isso são rotulados como irracionais – podem constituir
uma opção estratégica para lidar com pressões externas percepcionadas como fortemente
constrangedoras.66
Esta questão convoca o debate de Weber (1983) sobre a racionalidade da acção.

Embora o autor considere que as acções racionais são tão-somente acções em que se sabe
identificar o seu sentido orientador (“motivos”) – dado que têm um “carácter consciente e
inteiramente livre [que se opõe a toda] a espécie de vinculação íntima própria da
submissão a um erro costume entranhado” (p. 83) –, na verdade, Weber acaba por
legitimar um sentido de racionalidade mais específico. Embora se perceba que não seja
esse o propósito, trata-se de um sentido que se considera correr um maior risco de
contribuir para uma leitura dos interesses como aquela que atrás se contestou.
Em os “Fundamentos da Sociologia” fica-se com a noção que o objectivo

fundamental de Weber é traído por um certo etnocentrismo que o autor confere à lógica
capitalista. Exemplo nítido desta afirmação encontra-se no seguinte excerto:
“compreendemos que aquele que dispara a arma o faz em ordem a executar alguém, ou
em defesa contra o inimigo (racional), ou por vingança (afectiva e, neste sentido
irracional)” (p. 54). O modo de justificar esta distinção entre os motivos que suportam o
acto de tirar a vida a alguém representa um tipo específico de racionalidade válido, mas
para um conjunto de sociedades delimitadas histórica e espacialmente. Nestas, matar por
defesa tem uma legitimidade legal diferente da encontrada em homicídios motivados por
emoções (vingança, ciúme, medo, amor, etc.). Esses motivos constituem, também ao nível
jurídico, justificações de carácter mais irreflectido em relação ao que nestas sociedades é
socialmente aceite como comportamentos adequados. Mas quando se pensa no homicídio
justificado por quebra de honra e de fidelidade percebe-se, historicamente, o quão mutável
a norma é e, neste sentido, o quão mutável a racionalidade pode ser.
O facto deste trabalho ir buscar ao pensamento weberiano importantes suportes

teóricos e mesmo epistemológicos não inviabiliza que a homenagem que lhe é prestada
inclua o repensar de algumas das suas formulações. São, fundamentalmente, dois os
aspectos que merecem atenção. Em primeiro lugar, e como se viu, o modo como Weber
66
Nesta formulação os autores baseiam-se em contributos de Weber, Schutz, Berger e Luckmann,
Goffman ou Sartre.
88
Tiago Correia
entende a racionalidade. Neste sentido, o autor apresenta dois tipos distintos de acções: o
“modo de conduta simplesmente reactivo”, constituído por impulsos decorrentes de
emoções, como por exemplo, o medo, a cólera, a ambição, a inveja, o ciúme, ou o amor e a
“acção com sentido” (p. 49). Isto traduz-se numa clara desagregação entre emoções e
sentido, considerando que a racionalidade se orienta para um único fim. Sendo um fim
supostamente desprovido de sentimentos, comprova-se aquilo que se argumentou quanto
ao significado restrito que Weber confere à racionalidade, reduzindo-a ao significado
válido no espírito do capitalismo.67 Esta acaba por se revelar como uma contradição
elementar na proposta de Weber, na medida em que não obstante considerar a
possibilidade de co-existência de variações e contradições dos comportamentos, reduz a
racionalidade a um sentido da acção característico de determinados contextos:
para a sociologia não representa nenhuma dificuldade o reconhecimento de que diferentes

ordens contraditórias podem valer umas ao lado de outras no mesmo círculo de homens. E
mais, o mesmo indivíduo pode orientar a sua conduta por diversas ordens contraditórias e
não só de um modo sucessivo, coisa comum, mas também numa mesma acção. (Id.; Ibid.:
86)
Além disso, Weber inclui de forma predominantemente, para não dizer exclusiva,
motivos de ordem psíquica e sentimental na conduta reactiva, ou seja, as emoções são
remetidas para o domínio mais imprevisível da acção humana, desconsiderando o papel de
outros vectores nessas reacções como as aprendizagens ou as influências sociais que se
cristalizam ou rotinizam nos comportamentos não conscientes accionados
instantaneamente.68
Perante essa ideia impõe-se uma interrogação elementar: serão dissociáveis os

significados atribuídos ao mundo – racionalmente falando – e o efeito que os sentimentos
imprimem nessa significação? Olhando para o exemplo apresentado por Weber sobre a
morte motivada por vingança, esta emoção pode não estar desprovida de racionalidade
67
Aponta-se o trabalho de Williams (2001) um importante contributo de reflexão sobre o papel das
emoções no espaço da racionalidade.
68
Apesar da vertente cultural em que se baseia a construção social das emoções (e.g. Hochschild,
1983 apud. Peterson, 2006), este é um debate ainda por resolver no âmbito da sociologia das
emoções. Por exemplo, Greenwood (1994, apud. Williams, 2001: 49) parte de uma perspectiva
realista, considerando a existência intrínseca das emoções e, neste sentido, independentemente das
designações sociais que adquirem. Não põe em causa a construção discursiva na atribuição de
significado às emoções, mas considera que a sua existência natural convoca atributos universais.
Para uma leitura mais aprofundada sobre esta questão, remete-se para a leitura de Williams (2001).
89
caso o indivíduo reconheça ser esse o motivo que orienta a sua acção. Isto significa que se
deve despir a racionalidade do seu significado estritamente eficiente e instrumental para
incluir toda e qualquer acção conscientemente orientada por um sentido. Torna-se racional
– e neste sentido reflexiva – qualquer acção que o indivíduo sabe o objectivo por que age,
independentemente de poder não ser o comportamento socialmente esperado. Afinal, em
consonância com o afirmado anteriormente, concebe-se a dupla existência das
propriedades estruturais: interna e externa aos indivíduos.
Na senda deste argumento, os indivíduos agem consoante o seu conhecimento das

estruturas sociais (Boudon, 2003). Isso significa que, se por um lado, existem estruturas
sociais externas e independentes dos indivíduos, por outro, as estruturas são
individualmente interiorizadas, pelo que a sua validade pode não coincidir no espaço
social, ainda que haja uma norma dominante, reconhecida e aceite. Ainda assim, o facto de
se considerar que a racionalidade individual transcende as expectativas sociais quanto à
racionalidade esperada, não significa que os desvios à normalidade sejam constantes.
Pensa-se é nas possibilidades de acção que vão além da mera reprodução de expectativas.
Matar por iniciativa e não por reacção a uma ameaça súbita representa a possibilidade
consciente de não cumprimento de comportamentos esperados, após uma avaliação interna
dos benefícios e prejuízos que a condução de tal acção pode implicar.69 Portanto, o que isto
traduz é que acções socialmente inesperadas podem nem sempre ser irracionais, desde que
envolvam uma ponderação e avaliação das consequências em agir contra a norma social.
O segundo aspecto do pensamento weberiano que merece atenção relaciona-se com

a ligação entre os níveis epistemológico e conceptual. Embora seja inequívoco que a
análise de Weber sobre a acção apresente uma forte componente de teorização focalizada
no nível individual, contrariando as tendências objectivista e materialista dominantes no
seu tempo (cf. Pinto, 1984b), e que se identifica na introdução do seu livro ao ser
apresentado ao leitor uma decomposição de Weber nas múltiplas influências que o
permitem explicar enquanto produto social, cultural e ideológico (por exemplo, os seus
contextos de socialização e os contextos de socialização dos seus pais), é incontornável
levantar hoje interrogações quanto à adequação dessa explicação apenas por intermédio de
69
Tem de ser considerado que no momento em que se toma a decisão de agir, pode-se não ter
consciência de todas as implicações daí decorrentes (aquilo que em Giddens, 1984 é tido por
efeitos não esperados da acção), o que justifica um posterior arrependimento. Arrepender, significa
que após a acção e o conhecimento efectivo das suas consequências, chega-se à conclusão que os
prejuízos não superam os benefícios.
90
Tiago Correia
dinâmicas macrossociais. Obviamente que os seus contributos, assim como de outros

clássicos como, Marx ou Durkheim, são bem datados no tempo e no escaco e caracterizam
uma fase da disciplina ancorada em perspectivas históricas que, definitivamente, não se
prosseguem hoje em dia.70
Porventura, uma das consequências mais significativas desse enfoque é a utilização

dos tipos-ideiais enquanto instrumentos analíticos de compreensão da acção, e que cuja
utilização apresenta virtuosidades incontestáveis, como por exemplo, ao nível da
dominação (legal, tradicional e carismática). No entanto, já se justificou em que medida
considerar que as emoções conduzem a acções irreflectidas, pressupondo que existe um
tipo de acção unicamente racional, demonstra uma dicotomia entre sentimentos e interesses
que pode armadilhar a compreensão sobre a acção ao reduzi-la a um sentido que não se
pode esperar encontrar no plano da realidade social, nem no plano conceptual. Considerar
esta desagregação mesmo nas sociedades capitalistas representa uma simplificação
excessiva da acção: qual a utilidade de se pensar como seria uma acção puramente
racional, tal como Weber propõe em diversos momentos? Como despir os comportamentos
de interesses vários que vão além da eficiência dos interesses na procura de maximização
dos resultados? Adoptando a proposta de Elias (1993) ou mesmo de Alexander (1996), não
será isso um produto decorrente da configuração de determinadas estruturas sociais na
modernidade (ou na civilização)?
Não se contesta a utilização de tipos-ideais na construção de dimensões analíticas.

O que está em causa é interrogar a sua adequação em propostas científicas que se ocupem
das estruturas internas existentes nos indivíduos. Embora se pudesse argumentar que esta
avaliação que se faz aos tipos-ideais representa uma leitura pouco prudente por ser
demasiado restrita e simplificadora, importa afirmar que se tem em linha de conta a
reflexão de Schnapper (2000). Afirmando-se como uma weberiana que discute as
70
Não sendo o intuito de comparar os projectos de cada um desses autores clássicos para a
sociologia, importa considerar que, decorrente do próprio momento histórico de afirmação desta
ciência, mas também daquilo que era o capital científico acumulado disponível, a análise
sociológica tendia para uma explicação das mudanças assente nas estruturas sociais (e.g.
solidariedade mecânica e orgânica, feudalismo e capitalismo – e comunismo –, sociedade
tradicional e sociedade moderna). Concretamente em relação a Weber, muito pertinentemente
Schnapper (2000), afirmara que “[a pesquisa] tem por sentido e por eficácia inscrever a
compreensão das condutas dos indivíduos numa análise mais ampla e mais histórica das
sociedades, e ajudar a compreender a singularidade das sociedades históricas, em particular a
nossa, objectivo principal da ambição sociológica.”
91
virtuosidades da utilização das tipologias na compreensão sociológica – quanto a nós

correcta e muito pertinente – não parece que esses argumentos contradigam as
interrogações que aqui se levantam aos contributos de Weber. Parece é que a desagregação
veiculada pelo autor tem muito mais utilidade para um esquema conceptual centrado na
análise dos princípios macrossociais definidores das sociedades (pense-se na relação entre
o capitalismo e a ética protestante), onde aí se pode argumentar a existência de uma acção
típica que define o capitalismo enquanto tal, principalmente quando se compara com outras
estruturas sociais.
Dito isto, não se põe em causa e existência de determinados tipos de acção – as

reacções – desprovidas de ponderação. Fazendo a ponte para a esquematização
anteriormente apresentada, trata-se das acções pertencentes ao domínio da não
consciência/não reflexividade que se desencadeiam instantaneamente. Aquilo que se
questiona é que este tipo de comportamentos instantâneos possa ser atribuído meramente a
sentimentos reactivos, desconsiderando outras dimensões como a estrutura internalizada
dos indivíduos (como se viu, por processos de rotinização e/ou de cristalização).
Por outro lado, existem acções que, obviamente, são orientadas consciente e
reflexivamente para a obtenção de determinados fins mediante o emprego de certos meios.
A interrogação que se coloca neste ponto é em que medida este tipo de acções estão
desprovidas de sentimentos. Isto significa que não chega colocar aspectos de ordem
emocional e a racionalidade como opostos na menor ou maior consciência da acção. A
produção de sentimentos não tem que representar uma ausência de racionalidade, dado que
é também uma fonte de atribuição de sentido sobre a realidade. Afinal, será a razão assim
tão contraditória ou independente dos desígnios do coração?
Sistematizando então os argumentos reiterados, é o modo como se repensa a

racionalidade da acção que acaba por resolver as questões apontadas à formulação original
de Weber. A capacidade de manter a racionalidade com a abertura conceptual, tal como se
propôs, permite considerar a existência de diversas influências que, com intensidades
diversas e em situações diversas, permitem perceber individualmente o sentido atribuído à
acção.
O que se põe em causa é a adequação entre o esquema compreensivo das acções de

Weber e o princípio elementar defendido neste trabalho sobre a existência de estruturas
internas nos indivíduos. Se no interior de cada indivíduo existem estruturas que, associadas
92
Tiago Correia
a interesses conjunturais e a contextos de interacção, justificam os motivos da acção, não

se pode reduzir a racionalidade a um tipo específico e característico de acção como estando
desprovido de elementos como, por exemplo, as emoções ou as aprendizagens. Tal
assumpção conduz a uma ideia de racionalidade tecnicocientifica que não é legítima
procurar linearmente nos comportamentos quotidianos.
Não se questiona a utilidade conceptual dos tipos-ideais na racionalização dos

comportamentos humanos, nem tão-pouco se argumenta sobre a não existência de uma
forma específica de racionalidade de natureza mais calculista, em que certos sentimentos
podem ser minimizados face a interesses que têm por base uma lógica de eficiência entre
meios e fins. Deste ponto de vista, os tipos-ideais constituem-se como instrumentos
demasiado rígidos para compreender como um indivíduo tem, em diferentes momentos,
diversos interesses em função dos vectores existentes dentro de si.
Por isso, apresenta-se mais adequada a ideia que os interesses incluem dimensões,
entre as quais, as emoções. Emoções, como aquelas que Weber enumera (e.g. medo,
cólera, ambição, inveja, ciúme, ou amor), são intrínsecas às interacções sociais,
envolvendo a própria definição de fins (interesses). Além disso, a base sentimental que
suporta as emoções em interacção e a sua mobilização nas acções são também resultado de
aprendizagens sociais.71 Tome-se em consideração, por exemplo, a ideia de que as
mulheres tendem a ser mais emotivas que os homens. Este princípio de base cultural e
ideológica é um suporte para a condução de comportamentos, interiorizando que a
presença/ausência de determinados afectos irá facilitar/dificultar a concretização de
determinados interesses consoante o tipo de comportamentos que os indivíduos
manifestem.
Por outro lado, e como se referiu anteriormente, a conceptualização da acção por

intermédio da capacidade de sentir para a atribuição de sentido não significa que se
desenvolva aprofundadamente o papel das emoções nas relações profissionais. Defende-se
unicamente que essa dimensão não deve ser remetida para aspectos imprevistos da
orientação da acção e marcados pela ausência de sentido. Conhecer sentimentos pode
facilitar a compreensão da racionalidade, considerando o sentido que os indivíduos
atribuem ao mundo que os rodeia, bem como a definição dos interesses que procuram
concretizar. Em consonância com ideias expressas, trata-se de considerar a dupla
71
Este argumento remete para o trabalho não editado de Turner e Molnar (1993, apud. Turner,
1994).
93
existência das estruturas sociais, simultaneamente dentro e fora dos indivíduos, e não
apenas considerar que os comportamentos são um produto linear de dinâmicas sociais que
inegavelmente padronizam uma sociedade.
Assegurando estes pressupostos conceptuais, os diferentes tipos de acção que

Weber (1983: 75 e ss.) discute – (I) tradicional, (II) afectiva, (III) racional quanto aos
valores e (IV) racional quanto a fins – podem ser transformados em diferentes vectores que
constituem os interesses no interior de cada indivíduo.72 Como se observa na
esquematização abaixo apresentada, delimitam-se estes vectores quanto à maior ou menor
estabilidade da sua influência nas práticas sociais. Uma orientação tende a ser mais
duradoura na influência sobre as práticas sociais (caso da tradição e dos valores) por não
estar tão dependente dos contextos específicos de interacção, nem dos interlocutores, o que
é determinante tanto para a orientação pelos afectos ou fins.
Importa realçar que esta delimitação pela maior ou menor estabilidade não anula o
facto de todas elas serem produtos sociais. Isto é, são as aprendizagens sociais
(socialização em sentido lato) as principais responsáveis pela configuração da(s)
orientação(ões) predominante(s) na condução da acção, podendo haver a possibilidade de
orientações pelos afectos ou pelos fins se apresentarem tão estáveis como as orientações
pela tradição ou pelos valores. Consequentemente, cada uma destas orientações tende a ser
accionada de forma menos consciente quanto maior for o seu enraizamento por processos
de rotinização ou de cristalização.
72
Faz-se uma chamada de atenção para a designação do tipo de acção afectiva. Embora na sua
formulação original, affection remeta de forma mais linear para o termo sentimento (“a socially
constructed pattern of sensations, expressive gestures, and cultural meanings organized around a
relationship to social object, usualy another person”, cf. Gordon, 1981: 566), neste trabalho
explora-se apenas a dimensão afectiva dos sentimentos. Como Strauss (et al, 1985: 132 – 140)
fazem notar, o sentimento no trabalho em saúde pode-se fazer sentir em várias dimensões, tais
como: o trabalho em interacção e as regras morais, o trabalho de confiança, a consciência do
contexto de trabalho e a rectificação do trabalho. Neste sentido, não são estas as dimensões que se
exploram neste trabalho, mas o modo mais restrito como os sentimentos de afectividade (partilha,
proximidade, afastamento, etc.) existente na relação entre os profissionais condicionam as
interacções sociais. Por afectos entende-se o modo como os indivíduos constroem e mantêm as
ligações sentimentais com os restantes indivíduos, portanto, um produto específico da capacidade
de sentir.
94
Tiago Correia
Figura 2.3. – Vectores orientadores dos interesses
Mais estável
Orientação pela Orientação pelos

tradição valores
Orientação pelos Orientação pelos

afectos fins
Menos estável
Vendo o lado do vector mais estável, a orientação pela tradição entende-se todo o
tipo de influências sociais passadas que são reproduzidas automaticamente por ter sido
sempre assim. Quanto à orientação pelos valores, pode estar em causa um conjunto
alargado de orientações determinantes para a condução da acção. No caso empírico em
discussão inclui-se valores profissionais, de ligação ao SNS e ao serviço público ou aos
doentes. Tal como Weber propõe, pode-se incluir valores éticos, estéticos ou religiosos,
mas contrariamente à sua ideia, não se considera que tenham sempre que ser conduzidos de
forma consciente no curso da acção (e.g. “não sou eu quem vai desrespeitar o meu superior
hierárquico”). Em termos do vector menos estável, portanto de natureza mais
contingencial, foi anteriormente discutido em que medida se considera que os afectos,
enquanto parte constituinte de sentimentos, são mais do que meras respostas reactivas.
Respeitam a ligação sentimental e a entrega emocional que os indivíduos estabelecem com
quem se relacionam ou mesmo com instituições que os rodeiam. O que importa reter deste
vector é que se torna preponderante na compreensão sobre as variações das interacções
sociais conforme os interlocutores presentes. Por último, a orientação pelos fins, respeita a
ponderação entre meios e fins, portanto, a acepção instrumental que normalmente se vê
associada aos interesses.
No sentido de sistematizar o entendimento conceptual sobre os processos

cognitivos que suportam a acção, organiza-se no quadro seguinte a relação entre os quatro
tipos-ideais que constituem a orientação dos interesses e a estrutura cognitiva do
95
pensamento segundo os seus patamares mais distantes: não consciência/não reflexividade

(A) e consciência reflexiva (C).
Quadro 2.1. – Relação entre orientação dos interesses e estrutura cognitiva da acção
Não consciência/Não reflexividade Consciência reflexiva

(A) (C)
Tradição Reprodução automática Reprodução automática
Reprodução automática/
Valores Reprodução automática
Mudança ou reprodução reflexiva
Fins ------ Mudança ou reprodução reflexiva
Afectos Reprodução automática Mudança ou reprodução reflexiva
Um aspecto prévio que deve ser tido em conta diz respeito ao facto de não ser
possível procurar no espaço empírico comportamentos puros quanto à sua orientação
fundamental. Aliás, os cruzamentos e influências entre tradições, valores, fins e afectos,
tanto se podem identificar na rotinização para a não consciência, como para o desencadear
de acções de natureza reflexiva. Portanto, uma qualquer acção pode ter na sua base um dos
quatro vectores que constituem os interesses, como combinações variáveis. Ilustrando com
um exemplo aproximado aos processos empíricos em análise neste trabalho, o facto de um
médico agir em conformidade com as regras do serviço pode significar uma reprodução
automática, logo, não consciente/não reflexiva, por intermédio de um dos três vectores dos
interesses (tradição, valores e afectos), como também pode traduzir um interesse
consciente e reflexivo por intermédio de valores (consciência da necessidade de respeito
pela hierarquia profissional), dos fins (pensar nas contrapartidas de cumprir as regras) ou
dos afectos (ter uma relação de natureza sentimental com quem define as regras) em agir
desse modo esperado.
Como se observa na esquematização, os diferentes vectores dos interesses
conduzem a processos de comportamento não necessariamente comuns entre si. Os afectos
existem, quer no domínio consciente e reflexivo, em que o indivíduo sabe justificar para si
os motivos das suas acções, quer numa existência rotinizada ou cristalizada e, por isso, não
consciente. Afectos podem estar latentes nas interacções sociais, como mudar em relação à
mesma pessoa em diferentes momentos ou em função do interlocutor em presença. Os fins,
por seu lado, assumem apenas uma natureza consciente e reflexiva, na medida em que a
96
Tiago Correia
rotinização para o domínio de não consciência não reflexiva não é compatível com uma
orientação dos comportamentos desencadeados por um motivo que é intrinsecamente
consciente: saber que se faz e porque se faz, podendo reproduzir ou mudar reflexivamente
o curso da acção. Quanto à tradição e aos valores, ambos envolvem reproduções
automáticas, mesmo no nível de consciência reflexiva. De algum modo pode parecer
contraditório afirmar a existência de uma reprodução automática no nível da reflexividade,
na medida em que anteriormente foi argumentado que este domínio pressupõe um
conhecimento do self sobre si mesmo. Esta questão é, na verdade, mais fácil de justificar
do que aparenta, acabando por legitimar o que se verá mais adiante sobre o entendimento
de Bourdieu (2001, 2002) quanto à reflexividade. Segundo o autor, a reflexividade não
existe enquanto propriedade desagregada dos processos de habitus, ou seja, aquilo que o
indivíduo pensa sobre si e sobre os outros constitui um reflexo das aprendizagens sociais.
Neste sentido, é correcto afirmar que a consciência é compatível com uma reprodução
automática, contudo apenas no que diz respeito a orientações centradas naquilo que sempre
foi ou naquilo que é normal ser. Haverá, portanto, uma componente do raciocínio
consciente que acaba por responder de forma relativamente linear às influências sociais
marcantes, reproduzindo-as. No entanto, e como se vê, esta é apenas uma das
possibilidades de entender os comportamentos reflexivos, em que as restantes dão
evidência à acção, não apenas enquanto produto social, mas como produtor do social. Em
relação aos valores, concebe-se, em todo o caso, a possibilidade de mudança ou reprodução
reflexiva no domínio da consciência reflexiva. Quer isto dizer que os valores, tanto
respeitam princípios de ordem moral mais estáveis e impregnados nos indivíduos, como se
contempla a possibilidade de haver uma escolha reflexiva sobre os sistemas morais que os
podem enquadrar. Aliás, questão que remete para a diversificação dos papéis sociais
desempenhados em diferentes contextos.
Em suma, o ganho conceptual que esta construção analítica permite baseia-se no
facto de compreender os diferentes motivos que, de forma mais ou menos articulada entre
si, conduzem a uma reprodução ou mudança na acção. Tal como Weber (1983: 84) refere,
existe uma “representação da ordem legítima”, que permite perceber o modo como cada
indivíduo valoriza diferentes sentidos orientadores para a sua acção. Por conseguinte, a
reprodução tanto pode advir de práticas rotinizadas ou cristalizadas, como pode significar o
interesse, ou falta dele (estrategicamente falando) para agir, como também medo ou
insegurança. Do mesmo modo, a mudança, pode advir de motivos que vão desde os
afectos, como ao interesse em beneficiar com essa mudança. Afinal, como Lovell (2003)
97
interpreta do trabalho de Judith Butler, a grande limitação de autores incontornáveis no

pensamento sociológico contemporâneo, como Bourdieu ou Foucault foi não terem
conceptualizado a existência psíquica do poder. Segundo Butler, essa existência, que
medeia o poder social e o self, permite compreender o papel da agência humana nas formas
distintivas de acção. Esta ideia tem subjacente que, contrariamente ao argumentado por
Durkheim (1886, apud. Alexander, 1986), o actor adaptativo – como o autor se refere –
não tem necessariamente que estar imbuído com motivos egoístas na forma como responde
a condicionantes externas. Neste sentido, a dimensão ético-moral, simultaneamente social
e individual, permite perceber em que sentido a acção individual é muito mais do que uma
acção egoísta.
Voltando a tomar em linha de conta os contributos de Crozier e Friedberg (1977), é

considerado que as fontes de poder numa organização – e consequentemente os
mecanismos responsáveis pela indeterminação das estruturas – são: (I) o controlo de uma
competência (expertise) particular; (II) o controlo pela especialização funcional daí
correspondente; (III) o controlo de elementos envolventes à organização; (IV) o controlo
da comunicação e informação; (V) o controlo das regras organizacionais (Id.; Ibid.: 71). Se
por um lado, esta perspectiva tem como ganho fundamental explicar os motivos pela
incerteza implícita numa contingência estrutural, por outro, isso não pode legitimar a ideia
que a posse de tais recursos pressuponha a sua utilização nos mesmos moldes e
circunstâncias. É, fundamentalmente, através do sentido orientador da acção que se
completa esta perspectiva sistémica. Toda a conceptualização dos autores peca apenas por
não considerar que, além de se procurar os recursos de poder responsáveis por um dado
jogo negociado, é imprescindível saber os motivos que impelem os indivíduos a agir.
Médicos cuja acção tende a ser orientada mais por valores ou pela tradição podem fazer
usos distintos dos recursos de poder detidos quando comparados com médicos cuja
orientação tenda a ser para os fins.
É neste sentido que se compreende como os sistemas humanos se perpetuam ou se

modificam. A sua manutenção tanto envolve a não posse de recursos para mudar, como o
não interesse em mudar ou, ainda, o interesse em não mudar. Não interesse em mudar
traduz-se na não intenção de querer fazer algo por falta de conhecimento (pense-se nos
recursos transmitidos através do habitus), enquanto o interesse em não mudar já se
relaciona com uma consciência reflexiva em ter a intenção de não fazer. Uma coisa é o
“não quero fazer” e outra é o “não quero fazer porque …”.
98
Tiago Correia
Tanto o não interesse, como o interesse em não fazer podem ser desencadeados pela
orientação da acção valorizada pela continuidade (tradição e/ou valores) como por afectos
ou mesmo fins. As situações de mudança representam uma relação dialéctica entre os
interesses pessoais (por qualquer um dos quatro vectores) e as regras presentes numa dada
interacção social – contexto (cf. Caria 2002) –, ou seja, uma não adequação do sistema aos
interesses dos agentes que negoceiam esse jogo.
Deste modo, e para concluir, entende-se que o desempenho dos papéis profissionais
respeita, em primeiro lugar, a existência de uma ordem externa que, através de
socializações educacionais e posteriormente profissionais, se vão tornando também ordens
individualmente interiorizadas. Uma menor determinação dos comportamentos individuais
traduz-se em situações em que os recursos de poder detidos pelos agentes permitem um
espaço de acção mais alargado em função de um daqueles quatro vectores de orientação da
acção. Resultam de uma situação dialéctica entre as regras específicas presentes na
interacção e o tipo de orientação da acção mobilizado, consciente ou inconscientemente,
pelos agentes. Por outro lado, uma maior determinação dos comportamentos individuais
traduz-se, na não posse dos recursos de poder necessários para introduzir essas mudanças.
Há, ainda, que considerar o não interesse em mudar, por motivos ético-morais ou
estratégicos. Estes motivos são de natureza alargada, incluindo dimensões mais amplas da
vida social (e.g. respeito pela vida humana), como dimensões específicas à profissão (e.g.
dever de tratar do doente) e ainda dimensões individuais construídas com base nas
trajectórias de vida e nos interesses – instrumentalmente falando – (e.g. não se deve
contrariar as ordens do director de serviço). A maior determinação dos comportamentos
pode ainda ficar a dever-se a influências cristalizadas ou rotinizadas (cf. Figura 2.2.) que se
reproduzem automaticamente, ou seja, de forma inconsciente/não reflexiva.
6.2. A REFLEXIVIDADE ENTRE APRENDIZAGENS E INTERESSES
Como foi já referido, pistas empíricas apontaram para a necessidade de descer o enfoque
analítico da profissão para o centrar nos profissionais. Este pressuposto obriga a que se
rejeite, à partida, a oposição entre médicos e gestores apenas por serem médicos e gestores.
Essa é uma ideia reificada dos grupos profissionais, que faz depender os comportamentos
individuais tão-somente das racionalidades técnico-científicas específicas a cada profissão.
99
Em termos epistemológicos, colocar as práticas como o resultado exclusivo da

pertença a determinados grupos tem por base uma valorização que se considera redutora e
algo excessiva do papel que os factos sociais (no sentido durkheimeano do conceito)
representam no curso da acção.73 Aliás, como se pode verificar em registos de Sedas Nunes
(1979) acerca dos passos inaugurais da sociologia em Portugal, procurar os factores sociais
na explicação de comportamentos não pode conduzir a uma ideia quase mecanicista do
papel desses factores na explicação das regularidades sociais. Posição idêntica é
encontrada em Boudon e Bourricaud (2004), segundo os quais, a sociologia
contemporânea tem visado um uso excessivo dos princípios causais da acção, fazendo da
socialização um “conceito ou uma teoria precisa”. (p. x).
Obviamente que esta procura não põe em causa, nem poderia pôr, a explicação de
factos sociais por outros factos sociais, o que constituiria a anulação de uma das mais
fundamentais bases onde assenta o pensamento sociológico (sobre esta questão vd. Pinto,
1984a). Apenas se afirma que os factos sociais podem ser compreendidos de uma forma
mais complexa, envolvendo não só reproduções automáticas decorrentes de determinantes
sociais, como também o uso das práticas individuais.
Neste sentido, não se questiona que as profissões se constituam como importantes

grupos de diferenciação entre os indivíduos, também ao nível da construção de
73
Bourdieu (1989: 8) afirma que na esteira Kantiana, Durkheim afigura-se como um autor idealista
por considerar que “a objectividade do sentido do mundo define-se pela concordância das
subjectividades estruturantes (senso = consenso)”. Se por um lado, é um dado adquirido o sentido
conferido por Durkheim aos factos sociais como parte integrante da estrutura social supra-
individual, por outro, é importante ter a consciência quanto à abrangência da linha de pensamento
desse autor. Num importante contributo sobre esta questão, Alexander (1986) preocupa-se em
traçar períodos, alguns deles contraditórios, sobre o modo como Durkheim explica a existência da
ordem social. Deste modo, não deve causar surpresa que alguns dos contributos do autor apelem
mais a uma vertente estrutural das causas da ordem social, enquanto outros, a uma dimensão mais
subjectiva. Exemplo do primeiro pendor é encontrado na sua reflexão sobre o Suicídio: “Durkheim
(1951: 299 (1897)) defines suicidogenic currents as composed of a „collective force of a definite
amount of energy‟, they reflect a social substratum which is itself composed of „beliefs and
practices (1951: 170 (1897)) and they form a society which Durkheim (1951: 310 (1897))
describes as, in the last analysis, having a „physical existence.‟” (Alexander, Ibid.: 99) Por outro
lado, o pendor subjectivista do seu pensamento encontra-se em Essai sur l‟origine de l‟idée de doit
(apud. Alexander, Ibid.: 97), em que: “he [Durkheim] writes (1893a: 292), only „completely
interior sentiments‟ that can be relied on, for „it is inside the conscience and not outside, it is in the
sympathetic and altruistic disposition and not in the sentiments of interest that it is necessary to go
look for the solution.‟”
100
Tiago Correia
racionalidades tecnicocientificas e de identidades não extensíveis e aplicáveis a outros

grupos. No entanto, incluir nesse raciocínio a estruturação das estruturas por intermédio de
quem as compõe e reproduz permite uma fuga mais eficaz à tentação de procurar apenas a
semelhança de comportamento entre indivíduos pertencentes aos mesmos grupos sociais, e
a dissemelhança em relação a outros grupos distintos. A questão é que a existência
quotidiana de regularidades de conduta nas práticas dos profissionais não pode obscurecer
toda uma existência individualizada da sua pertença.
Incluir esta dimensão na problematização sociológica acaba por suavizar a divisão

que Durkheim defende logo desde o início de “As Regras do Método Sociológico” para o
objecto de análise da sociologia enquanto ciência social. Sabendo que esta articulação
entre estruturação e subjectividade representa um aspecto não inteiramente estável ao
longo da evolução do pensamento de Durkheim (cf. Alexander, 1986), o ponto de vista que
aqui se adopta é que a consciência individual não pode ser tomada pela sociologia em
oposição às dinâmicas sociais de natureza macro e que se situam numa posição superior à
sua existência individual. Perante a evolução do debate actual, isso representaria uma
divisão pouco útil entre indivíduo e sociedade, relegando para um lugar demasiado
secundário a capacidade do indivíduo ter consciência de si, dos outros, dos contextos de
interacção, do seu passado, presente e futuro, o que, invariavelmente, influencia a
activação das suas acções.74
Para que se compreenda as implicações do projecto sociológico neste debate é

necessário que as vivências sociais sejam definidas. Casanova (2004: 1), ao analisar a
natureza social dos comportamentos humanos, refere que o social deve ser entendido sob
diversos significados. Em primeiro lugar, falar na natureza social dos comportamentos
implica o reconhecimento de que não é definitiva nem monolítica, havendo reconstruções
sucessivas das práticas e representações individuais. Em segundo lugar, são sociais no
sentido durkheimeano de explicação de factos sociais por outros factos sociais (vd.
Durkheim, 2001). Em terceiro lugar, as naturezas são sociais porque existem
comportamentos mais cristalizados do que outros, portanto, um grau diferenciado na
naturalização dessas naturezas. Em último lugar, são sociais no sentido em que não são
apenas determinadas, podendo igualmente determinar relações sociais.
74
Obviamente que os contributos de Durkheim não podem ser descontextualizados do seu tempo.
Importa salientar que a legitimidade que o autor procurava para a sociologia envolvia cortes
epistemológicos significativos, sobretudo em relação a disciplinas como a física ou a biologia.
101
Como se viu, nesta investigação analisam-se os comportamentos sociais sob uma

dupla influência, isto é, o reconhecimento de que existem orientações sociais que se
naturalizam no interior dos indivíduos, afectando os seus modos de entendimento sobre o
mundo exterior e, consequentemente, as suas acções, mas compatibilizando com a ideia de
que os comportamentos individuais não decorrem apenas dessas naturalizações, devendo-
se valorizar as capacidades reflexivas dos agentes sociais. 75 O argumento de base é que a
reflexividade não anula a naturalização do social. Tal ideia implicaria uma liberdade no
espaço social conceptualmente pouco útil, para não dizer empiricamente irrealista. Por
isso, falar em reflexividade pressupõe que os comportamentos sejam influenciados por
naturezas sociais, do mesmo modo que falar na natureza social dos comportamentos não
deve anular a existência da reflexividade. Afinal, segundo Lynch (2000), a reflexividade
não deve ser tomada como uma perspectiva teórica radical, nem tão pouco como um
programa teórico crítico.76 Está em causa uma dimensão da natureza humana e da realidade
social – o pensamento –, não extinguindo a natureza humana e a realidade social a essa
capacidade. Deste modo, a reflexividade não deve ser confundida com uma moral
epistemológica, mas antes “uma propriedade inevitável do modo como as acções (…) se
desenrolam, fazem sentido e são incorporadas nas definições sociais.” (Id., Ibid.: 26 – 7)
77
. Este entendimento esclarecedor que Lynch apresenta sobre a reflexividade procura,
antes do mais, evitar que se confunda a noção de reflexividade com conotações que de
facto ela não assume, inclusive nesta investigação:
I recommend this limited notion of reflexivity for the simple reason that it avoids the
academic pretentions and fractiousness that can arise from equating reflexivity with a
particular intellectual orientation, cultural condition or political perspective. (p. 27)
Mesmo assim, nas teorias sociológicas não apresenta grande consensualidade a este
nível, tanto por estranhas omissões entre autores contemporâneos (referência a Giddens e a
Bourdieu), como por delimitações algo redutoras em relação a contributos já existentes
75
Segundo Casanova (2004: 19), “falar em “naturalização” parece constituir um modo
apropriado para referenciar o estatuto interiorizado e estruturante das acções sociais (…). A
naturalização é a interiorização de orientações que os agentes passam a considerar como
naturais”.
76
Segundo as suas palavras que transmitem exactamente aquilo que é o objectivo nesta
investigação: “I shall argue that the meaning and epistemic virtues ascribed to reflexivity are
relative to particular conceptions of human nature and social reality” (Id.,Ibid.: 26).
77
Tradução do original em inglês.
102
Tiago Correia
(referência de Archer a Giddens e Bourdieu). Tendo uma vez mais por base a preocupação
quanto a uma não balcanização das teorias sociológicas, considera-se que o entendimento
apresentado sobre a reflexividade, enquanto capacidade de monitorização avaliativa e
interpretativa feita pelos agentes a si mesmos, aos contextos sociais que os envolvem e aos
seus interlocutores, apenas pode ser prosseguido através de uma ampla articulação
conceptual.
Tendo-se constatado que as acções individuais representam a exteriorização de

processos individuais de objectivação da realidade social, torna-se fundamental
compreender os mecanismos de interpretação da realidade social. Por outras palavras,
sabendo que se deve considerar uma distância entre a normatividade das estruturas
colectivas e a subjectividade individual, própria de uma acção reflexiva dos indivíduos
(Dubet, 1994), aquilo que habitualmente é tido como personalidade depende de
referenciais identitários dominantes na sociedade e dos processos mais próximos de
socialização (Dubar, 2006).
Recordando os contributos de Frère (2004), não obstante o lugar de destaque

ocupado pelo pensamento de Bourdieu na reflexão sociológica contemporânea, é hoje em
dia argumentado que um dos seus principais instrumentos conceptuais – habitus – está
refém de uma opacidade difícil de se libertar. Para Frère, é este o motivo para o qual a
sociologia tem vindo a dedicar uma especial atenção a uma vertente psicológica, de modo
a trazer para um lugar de maior destaque a componente activa da acção (intenção) que em
Bourdieu parece ficar presa a determinantes sociais. É fundamentalmente este o debate que
se convoca neste ponto, procurando assim esclarecer a base teórica que suporta a
capacidade reflexiva dos agentes sociais.
Segundo Bourdieu (2002) o “Esboço de uma Teoria da Prática” não deve permitir
uma separação entre o objectivismo e subjectivismo, sob pena de uma visão da realidade
social ancorada tanto em determinações, como em construções individuais e subjectivadas
da realidade social.78 De facto, esta formulação dialéctica entre estruturas objectivas e as
disposições internas aos indivíduos, onde essas estruturas se actualizam e reproduzem
revelou ser um passo conceptual determinante para estabelecer a relação entre
78
Segundo Fowler (1996), o modo como Bourdieu desenvolve esta ideia aproxima-o da
perspectiva realista, já atrás referida sobre Roy Baskar ou Margaret Archer. Não esquecer esta
aproximação não é consensual, pois a própria Archer (2007) apresenta-se como crítica de Giddens
e de Bourdieu.
103
exterioridade e interioridades, o que constitui o mecanismo base aqui considerado para a

reflexividade.
O habitus representa assim o “sistema de disposições duráveis e transponíveis que,

integrando todas as experiências passadas, funciona em cada momento como uma matriz
de percepções, de apreciações e de acções” (Id.; Ibid.), que dilui as incompatibilidades
conceptuais entre a estrutura e a acção. Os indivíduos apresentam-se como sínteses
constituídas por conjuntos alargados de experiências e aprendizagens, cujas influências
ficam patentes em modos de agir automática e inconscientemente accionados. Aliás,
aquando da figura 2.2. viu-se em que sentido este princípio é trazido para esta pesquisa,
considerando tanto os processos de cristalização como de rotinização responsáveis pela
praxis não reflexiva e não consciente.
Contudo, a questão da reflexividade é o ponto de discórdia na teorização sobre a

relação entre acção e estrutura. Por exemplo, apesar de Bourdieu (1992) salientar a
existência da reflexividade enquanto mecanismo impulsionador das práticas, além do
habitus, e de referir o não determinismo entre as práticas e as disposições, já que os
contextos podem introduzir diferenças na condução das acções, vários autores têm
chamado a atenção para as suas limitações (entre as mais variadas propostas veja por
exemplo, Alexander, 1995, Archer, 2007 ou Hamel, 2007), sobretudo, e nos termos que
aqui interessa, o papel pouco central da reflexividade como vector explicativo das práticas
sociais.79
79
Partindo dos contributos de Pires (2007), o qual fornece uma interpretação de síntese e de
organização das diferentes correntes de pensamento sociológico, a teoria prática formulada por
Bourdieu cai numa contradição entre a conjugação do campo e do habitus: “Como já argumentei
noutro texto (Pires, 2003: 49-50), o grau e o tipo de sistematicidade das relações entre disposições
deveriam constituir um problema analítico, não um a priori conceptual. Acresce que o carácter
holista do conceito de habitus contribui para solucionar a tensão entre pluralidade e holismo na
definição bourdiana de estrutura externa a favor do pólo holista, enfraquecendo as componentes
mais originais da proposta do conceito de campo. De facto, existe uma tensão irresolúvel entre
uma concepção plural da estrutura externa (que acentua a autonomia relativa dos campos) e a
concepção holista da estrutura internalizada (habitus enquanto sistema de disposições).” (p. 38)
Neste sentido, se Bourdieu é criticado por conferir à sistematicidade das acções individuais uma
inevitabilidade, caindo numa leitura “sub-reflexiva dos actores”, o teorema da “dualidade da
estrutura” de Giddens (1984), por outro lado, cai numa leitura “hiper-reflexiva dos actores” (Pires,
Ibid.: 36; vd. Frère, 2004 a respeito do pendor sub-reflexivo existente na teorização de Bourdieu,
ou Alexander, 1988, 1995, que considera essa teoria como sendo demasiado opaca, generalista e
104
Tiago Correia
Neste sentido, embora Bourdieu refira que o habitus põe “em evidência as
capacidades «criadoras», «activas» [e] «interventivas»” (1989: 61), além de definir a
histerese dos habitus como desfasamento entre ocasiões e disposições, e a considere
condição inerente à reprodução social, o autor toma essas situações, sobretudo, ao nível do
habitus de grupo ou de classe, como “ocasiões falhadas”, “impotência” ou “crises
históricas” (2002: 179). Representam desvios ao que é expectável em cada campo social,
logo, à reprodução e conformidade decorrentes da cumplicidade ontológica entre o habitus,
o habitat e as posições num determinado campo.
Como se verificou, o argumento sobre esta interpretação relativa à constituição da

normalidade da acção no interior de campos específicos é que a acção, ao respeitar uma
ordem regulada, é individualmente percepcionada e sujeita a interpretações e interesses não
necessariamente convergentes com as expectativas do grupo onde se insere, nem com
estruturas lineares de pensamento (vd. Caria, 2002 ou Adkins, 2003).80
A inclusão desta pequena variação na formulação de Bourdieu permite

complexificar o que pode ser considerado como acção normalizada. Por muito mutável e
adaptável que o habitus possa ser conceptualizado, os motivos das acções permanecem em
demasia num alegado nível pré-reflexivo. Aliás, Bourdieu (2002) desconsidera a
reflexividade enquanto avaliação cognitiva individual sobre a realidade social envolvente
(entenda-se estruturas sociais), pois encara esse exercício como sendo socialmente
determinado. Por outras palavras, na medida em que os indivíduos têm uma existência
social, dado que são constituídos por influências sociais que definem o seu pensamento, a
reflexividade constitui um reflexo do habitus.
Considerando o ponto de vista que aqui interessa, questiona-se que a explicação dos
comportamentos individuais decorra simplesmente de estruturas pré-reflexivas. O facto de
determinista). Não obstante esta interpretação crítica em relação aos contributos de Bourdieu,
noutros trabalhos que claramente se situam na sua esteira consideram que os argumentos de
Bourdieu são facilmente associados a uma simplificação excessiva em torno da reprodução das
práticas sociais (e.g. Casanova, 2004; Fowler, 2006).
80
Se dúvidas restam sobre o pendor para a regularidade da praxis no pensamento de Bourdieu,
atente-se ao seguinte excerto: “Em suma, ninguém pode lucrar com o jogo, nem mesmo os que o
dominam, se se envolver no jogo, sem de deixar levar por ele: significa isto que não haveria jogo
sem a crença no jogo e sem as vontades, as intenções, as aspirações que dão vida aos agentes e
que, sendo produzidas pelo jogo, dependem da sua posição no jogo e, mais exactamente, do seu
poder sobre os títulos objectivados do capital específico” (Bourdieu, 1989: 85 – 6).
105
a reflexividade não ser uma condição natural, dado que é influenciada pelas estruturas
sociais que enquadram os indivíduos, não desvirtua a sua conceptualização em termos de
capacidade cognitiva de auto-compreensão, de compreensão dos outros, do espaço social
envolvente e das avaliações e expectativas que os indivíduos formulam. Afinal, os campos
da socialização são insuficientes para perceber a inteligibilidade da acção (Boudon e
Bourricaud, 2004).
Aquilo que se considera como a limitação na teoria de Bourdieu é o facto de

conferir ao habitus uma amplitude de tal ordem que engloba todos os interesses e os seus
contrários. Dado que toda a possibilidade de escolha individual é incorporada nas
influências sociais, esse elevado nível de abstracção acaba por obscurecer a existência de
motivos da acção que se diversificam em função dos contextos da interacção, do
interlocutor e de interesses individuais que se alteram no tempo e no espaço (Adkins,
2003).
O modo que se encontra para fazer face a esta aparente contradição entre as
influências sociais e a reflexividade na acção reside, como Bourdieu propõe, em não situá-
los no mesmo nível conceptual. Quer isto dizer que não se trata de procurar o vector
explicativo dos comportamentos, como se o habitus e a reflexividade respeitassem
mecanismos distintos de acção. A reflexividade emerge contextualizada por percursos
sociais, mas sem que isso se traduza numa desconsideração do seu papel na condução da
acção, tal como a “Teoria da Prática” parece fazê-lo. Defender a compreensão da
reflexividade não invalida a ideia que os contextos de interacção são moldados por
estruturas sociais objectivas para uma dada realidade social, nem que os processos de
interacção decorrem de interiorizações individuais que justificam formas esperadas de
comportamento (“o que é suposto/esperado fazer”).
Como Frère (2004) argumenta, o que está em causa é a excessiva opacidade em que
o habitus se encerra e que acaba por contribuir em muito para a sua deturpação e falta de
entendimento. Frère, em linha de pensamento com autores como Boudon, salienta que o
estatuto de “caixa negra” em que o habitus reside decorre do facto de Bourdieu não lhe ter
conferido substância empírica. Daí a necessidade da sua articulação com outros conceitos
que permitam incluir o funcionamento psicológico (no sentido da individualidade da
agência humana).
106
Tiago Correia
Como é óbvio, o elevado grau de abstracção da “teoria da prática” não pode levar a
pressupor que Bourdieu tenha ignorado ou rejeitado as possibilidades de variação da acção.
Refere, por exemplo, que a interacção social é definida, tanto pela “estrutura objectiva” da
relação entre os grupos correspondentes, como pela “estrutura conjuntural” da relação de
interacção, ou ainda que os interesses resultam da relação entre as disposições e as
situações (Bourdieu, 2002: 177). No entanto, a sua necessidade em apresentar o habitus
como mecanismo gerador de práticas acaba por desvirtuar outros mecanismos de activação
da acção, e isso é incontornável nas suas próprias palavras: “Em suma, produto da
história, o habitus produz práticas, individuais e colectivas, e portanto história, em
conformidade com os esquemas engendrados por essa mesma história” (Id., Ibid.: 178).
Logo, é impossível não interpretar o esquema conceptual Bourdieu numa vertente mais
constrangedora da acção do que capacitadora.81
Dado que o objectivo nesta investigação reside precisamente na compreensão sobre

as consequências que a acção individual representa sobre o quotidiano organizacional dos
hospitais, procurar apenas as suas influências sociais ignora muitos dos contextos e
interesses que condicionam o seu curso. Reitera-se uma vez mais que não se trata de
expressar que os interesses individuais sejam independentes de influências sociais, mas
considerar que os contextos onde decorrem a acção, os projectos futuros dos indivíduos e o
modo como estes objectivam a realidade social permitem compreender variações na
condução da acção.
Estes vectores que complexificam os motivos da acção revelam maior importância

ao considerar-se indivíduos possuidores de “status” e de poder carismático como é o caso
dos médicos nas sociedades modernas. O poder de acção detido em contexto
organizacional, devido à autonomia técnica intrínseca ao seu exercício profissional, traduz-
se numa possibilidade alargada de acções. Neste sentido, e aproveitando as palavras de
Breton (1995: 115), não se concorda com o autor quando afirma que “a criança não é uma
página em branco onde os outros escrevem o que deveria ser, ele detém uma criatividade
81
Ao ler-se a teoria da prática fica-se com a ideia de uma visão da acção mais por via dos seus
constrangimentos sociais do que propriamente por via das suas possibilidades. Por exemplo,
quando o autor justifica que as acções quotidianas respeitam princípios inconscientes do ethos,
expressa-o no sentido de reprodução das estruturas sociais: “isso não é para nós” (Bourdieu, 2002:
165). Porque não dizê-lo em termos contrários?, ou seja: “isso é para nós”.
107
ímpar que o coloca em posição de actor face às normas familiares”82. Segundo a noção de
reflexividade que aqui se defende, os indivíduos quando nascem são considerados como
uma página em branco (tendo forçosamente que se ignorar o papel de condicionalismos
biológicos, tal como se referiu anteriormente aquando da discussão sobre os contributos de
António Damásio). Como Elias (1993: 17) fez notar, não é então possível dissociar a
existência individual e o seu auto-desenvolvimento da relação com os processos sociais.
É neste sentido que, não obstante os processos de individualização dos indivíduos,
ou seja, todos os elementos que configuram a existência única e irrepetível de um self, é
possível considerar a criança como uma página que vai sendo escrita por todos os
intervenientes nas suas aprendizagens sociais, ao ponto de influenciar o modo como ele se
vê e se relaciona com os outros, portanto, a sua reflexividade. Daí a importância do
pensamento de Bourdieu, pois, como refere, as interacções sociais apenas podem ser
correctamente compreendidas caso se considere que os seus intervenientes possuem dentro
de si formas objectivadas da realidade social decorrentes da sua posição social. A isto
acrescenta-se a existência de interesses ou projectos que introduzem diferenciações na
forma como o mesmo indivíduo pode querer conduzir a sua acção.
Ignorando então o papel de factores biológicos que não têm forma de ser aqui
compreendidos, a reflexividade deve estar inscrita no processo de aprendizagens sociais.
Neste sentido, o I, isto é, a capacidade activa, criativa e recreativa dos indivíduos na forma
como interpretam e interagem com o espaço social envolvente (cf. Mead, 1934), encontra
explicação nas influências sociais exercidas pelas experiências inscritas nas suas
trajectórias sociais, bem como nos lugares estruturais ocupados. Como resultado, a
consciência que o indivíduo tem de si e dos outros, está intimamente interligada com essas
experiências passadas, pelo que a reflexividade não se anula pela existência de influências
sociais, e vice-versa. A socialização influencia aquilo que constitui a reflexividade e esta
permite que os indivíduos interpretem a sua própria socialização.
Neste dualismo entre o peso conferido à estrutura e à acção, emergiu uma linha de
argumentação quanto às implicações da teoria de Bourdieu. Entre os mais diversos
contributos, destaca-se o de Bernard Lahire (2002, 2008) que, não saindo da esteira de
Bourdieu, tem como preocupação o desenvolvimento de uma abordagem que considere,
82
Tradução livre do original em francês. Esta discordância com a afirmação de Breton não invalida
os seus argumentos sobre a influência que vectores educacionais e culturais assumem nas práticas e
representações em relação ao caso concreto da construção social dos significados da dor.
108
Tiago Correia
em diferentes graus a influência das aprendizagens passadas. Argumentando que o habitus

acaba por se afigurar como um instrumento conceptual algo rígido e que contribui para
uma visão algo abstracta das influências passadas sobre os comportamentos actuais, Lahire
propõe a sua substituição pelo conceito de disposições, o que na opinião de Pires (2007)
permite resolver a contradição contida na teoria prática.
As disposições são definidas enquanto efeitos que constituem tendências,

inclinações, propensões para se perceber o sentido e a forma da acção em contextos sociais
específicos. Não vêm legitimar uma “singularidade irredutível dos destinos individuais,
nem [da] “liberdade de escolha” de indivíduos “autónomos” (e deslastrados de todos os
determinantes sociais)”, pelo contrário esta visão permite compreender de que modo “a
estrutura de conjunto das sociedades engendraram [as acções individuais].” (Lahire,
2008: 15).
Relacionando com os objectivos deste trabalho, a mais-valia desta abordagem é o

facto de os indivíduos serem analisados através de uma existência social que torna
compatível a adesão simultânea a diferentes instituições, grupos e campos de força, ou
seja, analisar o social individualizado. Os indivíduos podem, assim, ser considerados como
uma síntese de selfs que se manifestam em diferentes momentos (Cohen, 1994). O self
constitui-se por uma pluralidade simultânea de pertenças sociais e simbólicas, sendo esta a
consequência expectável de uma sociedade cujo funcionamento apela a uma crescente
diferenciação social, com múltiplos papéis a serem desempenhados em simultâneo e, que
além disso, demonstra um elevado nível de mudança social não inteiramente compatível
com a rotinização intrínseca ao habitus.
Posto isto, e aceitando o passo teórico que o habitus dê lugar às disposições, aquilo
que se pretende é incluir na explicação dos comportamentos o domínio da capacidade
reflexiva dos indivíduos. Neste sentido, a reflexividade deve ser considerada como
capacidade absoluta apenas em termos potenciais. Isto, porque a própria definição de
interesses presentes e futuros tem de ser procurada no passado, não sendo possível
conceber que todos os actores tenham ao mesmo tempo a possibilidade de ter os mesmos
interesses. Portanto, a reflexividade, sendo uma característica inata de pensamento, activo
e recreativo, não pode estar teoricamente dissociada das influências sociais, incluindo a
desigual distribuição de recursos. Isto significa que os entendimentos que o actor faz de si,
das suas acções e do mundo, estão balizados. Inclusive, a noção de mudança (“mudar de
109
vida”) não é uniformemente sentida, embora, virtualmente todos os actores tenham

capacidade cognitiva para o fazer.
Esta atitude, ou falta dela, demonstra em que sentido não é correcto pressupor a
reflexividade como liberdade absoluta de acção e contrária a influências sociais. Neste
sentido em particular, não parece muito útil referir a reflexividade como sinónimo da
“democratização da vida individual” (Kaufmann, 2001). Se por um lado se contesta a mera
estruturação da acção individual, por outro, não se pode legitimar uma capacidade
ilimitada de acção, por muito que se defenda a capacidade de escolha dos actores.
A liberdade de acção está inscrita por referenciais introduzidos ao longo das

experiências passadas, sendo esse o motivo para que se afirme que os actores são
inicialmente livros em branco. Aquilo que são, mas sobretudo, aquilo que querem ser
depende da história escrita. Essa escrita é inicialmente feita por agentes socializadores e à
medida que o indivíduo cresce, e cresce consigo a sua capacidade de consciência de si e
dos outros, ele próprio vai intervindo activamente sobre os agentes responsáveis por essa
escrita. A questão é que as influências iniciais não desaparecem simplesmente à medida
que o actor vai adquirindo essa capacidade. A socialização e a reflexividade permanecem
interligadas ao longo da existência social recreativa, pelo que as principais implicações
desta conceptualização prendem-se com a rejeição do pensamento que os comportamentos
actuais são meras adequações de estruturas interiorizadas, convocadas automaticamente.
É precisamente para defender esta ideia que os contributos de Alexander (1988)

apareceram anteriormente como tão significativos. Sendo o seu objectivo legitimar as
possibilidades de acção individual contingente, dentro de envolventes externas que as
constrangem, o autor considera que, se por um lado, as envolventes são o resultado de
acções individuais, por outro a acção será o resultado da envolvente que a constrange. O
autor conceptualiza a acção através das dimensões da interpretação e da estratégia.83 A
interpretação, por um lado, é composta por dois processos, o de invenção e o de
tipificação. O processo de invenção respeita o entendimento subjectivo do mundo por parte
dos indivíduos, o qual envolve o processo de tipificação, ou seja, modos específicos de
classificação existente individualmente em função das socializações passadas. Neste
sentido, o entendimento é tipificado em função de entendimento prévios já existentes nos
83
Uma e outra não representam diferentes tipos de acção, nem tão pouco representam diferentes
ênfases em diferentes momentos do curso da acção. Devem antes ser conceptualizadas como
coexistindo em simultâneo, pelo que a sua distinção é apenas analítica e não empírica.
110
Tiago Correia
indivíduos e que decorrem das suas experiências passadas. Por este motivo, Alexander
considera-o um processo interaccional e não apenas uma qualidade da consciência
individual. A invenção não envolve, contudo, apenas um processo de tipificação em
relação ao passado, o que corresponderia apenas a uma reprodução estática do passado. É
precisamente neste nível que situa a contingencialidade do presente que, influenciada por
generalizações do passado, apresenta sempre algo de novo, numa lógica de sucessiva
conceptualização da realidade ou, porque não, de criação da realidade: “only because
invention is hidden within phenomenological conformity can culture be so plastic and
individual action proceed in such an extraordinary fluid way” (Ibid.: 314).
A estratégia, por sua vez, permite que a acção se desprenda apenas do

entendimento subjectivo e individual da realidade, representando igualmente a capacidade
de transformação e de mudança que os actores têm sobre ela. No entanto, os recursos de
mudança – tempo, energia e conhecimento – ao serem limitados serão apenas utilizados em
situações consideradas proveitosas para a utilização desses recursos, ou seja, dependendo
do conhecimento que os actores têm da realidade e daquilo que esperam conseguir alterar.
Do mesmo modo que a estratégia está dependente da interpretação da realidade, a própria
interpretação pode ser vista como um processo estratégico, já que não é igualmente
partilhada entre todos os actores. Os entendimentos individuais dependem, por isso, de
julgamentos sobre o que merece ou não intervenção e, assim sendo, sobre a aplicação dos
recursos escassos.
Tendo por base este entendimento da componente da acção, a forma como a

reflexividade é aqui compatibilizada inclui noções de interpretação e de estratégia. A
mudança ou reprodução reflexivas são estratégias, mas estas dependem da forma como a
realidade social foi interpretada individualmente. Por isso mesmo é que a estratégia não é
um elemento de igual valor entre indivíduos, nem mesmo para um indivíduo ao longo da
sua trajectória social. Como se propôs, a definição de interesses depende de uma complexa
articulação entre trajectória social e os modos como os actores se auto-interpretam e
interpretam os outros.
São estes os contributos que permitem conceptualizar a interiorização da

exterioridade como produto de influências sociais que se articulam com um self (e
consequentemente com o I e com o me) capaz de avaliar e escolher. Por isso, a inculcação
pela prática não é suficiente para explicar as razões das práticas sociais, sendo necessário
compreender como os indivíduos as interpretam e se relacionam com essas inculcações.
111
Sintetizando então os pontos-chave nesta discussão sobre a estrutura cognitiva da

acção:
(I) Importa distinguir a consciência da acção da consciência reflexiva. Embora sejam

dimensões associadas, comportamentos reflexivos ocorrem apenas em estados
conscientes, sendo, por outro lado possível falar em estados de consciência
relativamente à acção sem que sejam dotados de reflexividade (saber “que se faz”
pode não pressupor que se saiba “porque se faz”);
(II) A intencionalidade da acção (“querer”) pode não ser reflexiva nos casos em que, por
via das influências sociais passadas, há interesses espontaneamente reproduzidos por
cristalizações ou rotinizações;
(III) Por isso, os comportamentos actuais tanto envolvem estruturas não conscientes que se
cristalizam nas aprendizagens sociais, como resultam de acções conscientes e
reflexivas accionadas em função de interesses ou projectos pessoais, ou de alteração
dos contextos rotinizados;
(IV) Como Giddens (1984) refere, abordagens sociológicas têm dificuldade em analisar o
inconsciente (o que mesmo assim permite refutar perspectivas freudianas), e fazê-lo
deverá ser por referência ao consciente. Assim, os instrumentos teóricos adquiridos
não permitem ir além desta compreensão da não consciência por referência à
consciência, o que, nestes termos, significa considerar que tanto a rotinização como a
cristalização – no sentido de acções não intencionais/não conscientes – se traduzem
em acções que foram interiorizadas pelos indivíduos ao longo do tempo, ao ponto da
sua utilização se processar sem a necessidade de consciência sobre “como é feita” e
“porque é feita”;
(V) Portanto, esta leitura baseia-se numa interpretação processual e diacrónica da relação
entre estados de consciência e de não consciência;
(VI) Existe uma relação mútua entre a reprodução automática e a reprodução ou mudança
reflexivas, dado que, se por um lado, as influências sociais condicionam a
reflexividade, por outro, acções reflexivas podem rotinizar-se em acções reproduzidas
automaticamente;
(VII) Acções conscientes reflexivas não conduzem necessariamente a alterações de

comportamentos rotineiros. A reprodução da acção é, por isso, compatível com a
112
Tiago Correia
intencionalidade instrumental (“não mudo porque não quero/não tenho interesse em

mudar”);
(VIII) Giddens (1984, 2000a), com base nos contributos de Goffman (1993), considera
que existem sempre consequências não intencionais da acção, integrando-as na própria
dinâmica de reprodução social.84 No entanto, contrariamente ao que argumenta, os
efeitos não intencionais da acção podem ser intrínsecos à própria reflexividade. Ou
seja, deve-se equacionar sempre desfasamentos entre o que o indivíduo pensa fazer e
aquilo que acaba por fazer (como se exterioriza a interioridade) e desfasamentos entre
o que o indivíduo faz e o modo como os outros interpretam (como se interioriza a
exterioridade). Por isso, a acção envolve processos avaliativos e interpretativos, pelo
que a contingência é parte intrínseca dos comportamentos sociais.
(IX) Na medida em que a acção reflexiva tem na sua base uma complexa articulação entre
influências passadas e atribuições simbólicas/valorativas, não se pode em causa o
cunho impresso pelas trajectórias e lugares ocupados. Equaciona-se, paralelamente, os
diferentes contextos de interacção, os interlocutores presentes, os vários momentos da
vida e os interesses futuros.
84
De facto, a ideia de que as consequências não intencionais da acção não constituem ameaças às
acções rotinizadas decorre da crítica à perspectiva funcionalista de Merton (1957), que as analisa
sob o ponto de vista da irracionalidade da acção (funções latentes). Então, em alternativa, Giddens
baseia-se no argumento de Goffman (1993) de que no processo comunicacional um indivíduo, de
forma intencional, ou não, produz dois tipos de expressões: aquelas que resultam da comunicação
verbal no sentido restrito do termo (expressão que transmite) e que o emissor melhor controla e os
atributos que os receptores atribuem a essa expressão comunicacional (expressão que emite), a qual
poderá ser não coincidente com a primeira, fugindo ao controlo do emissor. Existe, portanto, um
processo inferencial na interacção social, que, apesar de influenciado pelo emissor, pelo conteúdo
da informação e pela forma como é disponibilizada, produz efeitos que não pode antecipar que é a
interpretação desses elementos.
113
Tiago Correia
CAPÍTULO III:
PROPRIEDADES SISTÉMICAS EM PERSPECTIVA
7. ESTADO-PROVIDÊNCIA, NGP E MEDICINA
7.1. DELIMITANDO O ENTENDIMENTO SOBRE A NGP
A atenção centra-se agora nas propriedades sistémicas que enquadram os comportamentos

dos agentes sociais. Recordando o que se disse anteriormente, as propriedades sistémicas
que interessam ao objecto empírico em discussão dizem respeito à emergência de uma
ideologia sobre a NGP entre os países dotados de modelos de Estado-Providência, ao modo
como essa ideologia se materializa nas diferentes organizações e contextos médicos e, por
último, às jurisdições profissionais onde se definem os espaços de acção profissional
permitidos.85
O hospital apresenta-se como um ponto intermédio entre níveis que o envolvem e o

condicionam nas suas funções e modos de funcionamento e o conjunto das interacções que
aí ocorrem. Consequentemente, a configuração organizacional é uma realidade intrínseca
às estruturas e processos próprios desse espaço, além de que não pode ser dissociada dos
seus intervenientes. A mais directa implicação desta premissa é a impossibilidade de inferir
modos de acção dos profissionais. São irrepetíveis por serem uma consequência de
85
Neste nível da discussão é de todo conveniente deixar uma referência ao caso norte-americano,
por recentemente ter sido aprovado pelo seu senado a universalização do acesso a cuidados de
saúde típica dos princípios presentes nos modelos de SNS entre os países europeus. Deste modo,
não se considera que o exemplo americano possa ser referido para efeitos da NGP, tal como outros
países fora do espaço europeu que apresentam configurações de Estado-Providência. A realidade
do sistema financeiro e de comparticipações sociais, o papel desempenhado pelo sector privado na
actividade da saúde, o âmbito de abrangência desse SNS e mesmo resistências ideológicas
marcantes na história Norte-Americana não podem levar a que se pense, pelo menos por enquanto,
na uniformização com os princípios do modelo europeu. Por outro lado, falar num modelo europeu
não pressupõe que se ignorem as diferenças nas características políticas, financeiras e produtivas
entre países, configurando de um modo muito particular a forma como os princípios ideológicos de
“bem-estar” se concretizam nos respectivos níveis nacionais. A propósito da discussão sobre os
modelos europeus de estado vd. Esping-Andersen (1990) ou Ferrera (2000).
115
configurações estruturais muito próprias, sabendo, por outro lado, que essas configurações
estruturais são o produto de uma relação dualista entre estruturas e acções.86
Dizer que as acções são irrepetíveis não significa que sejam imprevisíveis. Deste
modo, não obstante a regularidade em torno da padronização dos comportamentos,
decorrente de aprendizagens passadas e de mecanismos sociais que garantem a sua
tendencial reprodução, os diferentes sentidos conferidos aos interesses individuais podem
fazer divergir o curso das interacções. Daqui decorre que a compreensão sobre as
interacções sociais depende do conhecimento dos recursos de poder existentes num
determinado sistema de acção e do modo como os agentes os mobilizam.
Classificando de um outro modo aqueles três níveis sistémicos, está em causa uma
dimensão política, uma dimensão do trabalho e uma dimensão das relações profissionais.
Comum a todos eles está presente a dimensão da contingencialidade da acção, dada a
impossibilidade de tomar as configurações institucionais como autónomas dos agentes
responsáveis pela sua materialização. Aquilo que se está a argumentar é a existência de
uma ligação complexa que toma o nível institucional não apenas como entidade externa,
mas, simultaneamente, como interna aos agentes sociais (cf. princípio do pensamento de
Bourdieu, 2001, 2002). Aliás, aquando da figura 2.1., deu-se conta que a existência
anterior das estruturas/propriedades sistémicas responsável pela delimitação dos
comportamentos individuais foi já o resultado de estruturas/propriedades sistémicas
interiorizadas que, em função de outras prévias a essas, definiram aquilo que num dado
espaço e momento é o sistema de regras sociais vigente. É por isso que estas diferentes
dimensões não são operacionalizadas respectivamente como um nível macro, meso e
micro, dado que uma demarcação desse tipo poderia contribuir mais facilmente para uma
separação hermética que se procura evitar entre objectividade externa e objectivações
individuais.
Incluir a dimensão política e a dimensão do trabalho na compreensão das relações

profissionais decorre do princípio de que a análise das profissões (incluindo a medicina)
não está completa sem a referência aos processos políticos e laborais, quer nacionais quer
supranacionais, que configuram o sentido da intervenção institucional nos palcos
organizacionais. Esta questão tende a ser mais importante quanto mais permeável for a
profissão à esfera do Estado. No caso particular da medicina em Portugal, embora a
86
Esta ideia sintetiza a perspectiva sistémica de Crozier e Friedberg (1977) e Barouch (1989), bem
como o princípio realista de autores como Bhaskar (1979) e Archer (1995, 2007).
116
Tiago Correia
profissão nunca tenha abandonado a sua vertente liberal mesmo com o surgimento do SNS
em fins dos anos 70 (cf. Carapinheiro e Pinto, 1987; Carapinheiro, 2006), o facto é que a
evolução da actividade é indissociável da evolução dos próprios hospitais modernos, que
foram passando para a alçada dos Estados à medida que a gestão da saúde e da doença se
foi transformando numa dimensão da vida pública (e.g. Coe, 1984). Neste sentido, embora
a medicina tenha uma capacidade de auto-regulação decorrente da transferência de
competências do Estado para a Ordem dos Médicos, a definição das políticas públicas
revela sempre impactes sobre a configuração do trabalho médico.87
Sabendo então que as relações profissionais entre médicos e gestores têm que estar
enquadradas pelo conhecimento dos processos políticos e laborais que as afectam, neste
capítulo será visto o que significa a NGP, para daí se perceber as implicações decorrentes
sobre a própria concepção do Estado.
7.1.1. Da desburocratização à burocratização da gestão hospitalar

Convocando o pensamento de Burns e Flam (2000: 131 – 154), as reformas
políticas podem ser consideradas como reestruturações dos sistemas de regras sociais.
Apresentam-se outras ideologias e outros valores que legitimam a alteração dos detentores
de poder. De modo semelhante, nas palavras de Crozier e Friedberg (1977), processos de
mudança demonstram a alteração de um jogo, tendo que se perceber quais os novos
recursos de poder em presença e os seus mecanismos de regulação.
A literatura académica é relativamente convergente na ideia de que os imperativos

financeiros dos últimos 15 anos do século XX estiveram na base das limitações apontadas
à ideia de Estado-Providência. De facto, as suas premissas tornaram-se muito mais difíceis
de assegurar devido a uma multiplicidade de factores que vão desde aspectos demográficos
a aspectos de ordem financeira e económica. O consenso de hoje é que o modo como a
prestação pública foi pensada após a Segunda Grande Guerra – e em particular a prestação
de cuidados de saúde – tornou-se insustentável (Walby e Greenwell, 1994; Exworthy e
Halford, 1999).
É neste contexto que a NGP emerge nos anos 80 no Reino Unido, Austrália e Nova
Zelândia alargando-se depois em diferentes ritmos à generalidade dos países dotados de
modelos públicos de intervenção (e.g. OECD, 1995; Barzelay, 2000, 2001; Gomes, 2001;
87
Sobre o significado, o papel e o alcance do associativismo público, ver Rodrigues (2004).
117
Ferlie, et al, 1996; Gruening, 2001; Bach e Kessler, 2007; Kirkpatrick, et al, 2007, em
Portugal, vd. OPSS, 2009).
A NGP tem como característica fundamental a reconfiguração dos serviços

públicos, introduzindo instrumentos e mecanismos de gestão outrora circunscritos ao
sector empresarial privado. À gestão, enquanto área científica, é atribuída uma neutralidade
– para não dizer superioridade – na condução das actividades em contexto de mercado
(Hood, 1995; Exworthy e Halford, 1999). De mudanças pontuais e restritas a sectores ou
sub-sectores da sociedade, os fundamentos do managerialismo estendem-se hoje às
estruturas e à cultura das instituições públicas (e.g. Pollitt, 1990; Traynor, 1996, Ferlie, et
al, 1996).88
Delimitando o entendimento substantivo que se pretende conferir à NGP, importa

considerar tanto a sua filosofia administrativa como os seus argumentos administrativos
(Hood e Jackson, 1991). Por outras palavras, a NGP envolve uma amplitude conceptual
que pode ir desde o nível político-ideológico, passando por configurações organizacionais,
e questões de liderança executiva (Barzelay, 2001). Neste sentido, uma análise
compreensiva sobre esta temática exige ir além de uma mera descrição de medidas
políticas e de alterações generalizadas no funcionamento organizacional. Tem, assim, que
se ter presente o contexto, os objectivos, os instrumentos políticos e as escolhas que estão
por detrás das variações empíricas que a concretização da NGP pode envolver.
Ainda assim, e mesmo considerando que a NGP representa uma ideologia

demasiado vaga, cuja concretização é compatível com variações muito significativas no
modo como se concretiza em cada realidade empírica (Pollitt, 1990; Hood, 1991), além de
se envolver em contradições de base (Walby e Greenwell, 1994), torna-se inequívoco que
o significado da prestação de serviços públicos tem-se alterado em relação ao modelo de
sector público pensado aquando da construção do Estado-Providência ainda na década de
40. Como Exworthy e Halford (1999: 6) referem:
traditionally, the public sector has been characterized by Taylorist management, described as
bureaucratic, inflexible, conformist and principally concerned with control and cost cutting.
88
Carvalho (2005) refere que na literatura portuguesa o termo managerialism tem sido traduzido
como gerencialismo ou como managerialismo. Concorda-se com os argumentos apresentados pela
autora quando opta pelo managerialismo, afirmando que entre os dois termos é “o que melhor
circunscreve a complexa dimensão do conceito, permitindo-nos, simultaneamente, significar a
sobreposição dos critérios de gestão aos critérios políticos de governação e manter a dignidade
académica do termo gestão.” (p. 23)
118
Tiago Correia
By contrast, the new managerialism emphasized innovation, creativity and empowerment.

The new managers are policy „entrepreneurs‟ highly motivated, resourceful, and able to shift
the frame of reference beyond established norms and procedures.
Contudo, um olhar mais preciso demonstra que a NGP não representa uma
alternativa ao modelo de “bem-estar”, mas a forma encontrada para adaptar a
universalização de determinados direitos sociais (como a educação e a saúde) que se
constituem como definidores da concepção do Estado-Providência, num momento em que
as condições económicas, financeiras e demográficas dificultam a sua sustentabilidade.
Esta alteração tem sido de tal modo significativa que implicou também uma
redefinição da própria noção dos utilizadores dos serviços públicos, passando a assumir a
designação de consumidores. Nesta óptica, os consumidores, detêm a sua quota-parte de
responsabilidade na escolha e utilização eficiente dos serviços públicos, o que comprova
que as reformas recentes no modelo de “bem-estar” estão orientadas para uma cidadania
activa e para um envolvimento consciente dos utilizadores dos recursos públicos (Lister,
2001).
Dado que esta lógica está imbuída um pouco por todas as esferas sociais e não
apenas em sub-sectores em concreto, torna-se útil a convocação do pensamento de
Foucault (1975) sobre a vigilância e o controlo exercido pelas estruturas sociais. O que
parece estar a acontecer é que, sob a égide da ideologia managerialista, intensifica-se o
processo social de controlo da actividade, esperando prever as práticas profissionais e,
assim, garantir a prossecução de critérios de eficácia e de eficiência. Segundo du Gay
(2000), este processo ilustra o princípio de que o funcionamento da sociedade é pensado à
semelhança do funcionamento empresarial.89
Como já se percebeu, uma das implicações fundamentais desta abertura da gestão

dos serviços públicos ao domínio científico da gestão situa-se ao nível da abertura dos
89
Apesar de tudo, este é um controlo que deve ser entendido principalmente como expectativa
política e de determinadas áreas científicas como é o caso da gestão, não significando que o
aumento da normatividade das regras sociais corresponda na medida exacta ao aumento da
estruturação dos comportamentos individuais. Essa correspondência negaria então toda a tese atrás
defendida sobre as capacidades activas e reflexivas dos agentes sociais no interior de sistemas
abertos. Deste ponto de vista, é necessário distinguir o teor normativo das actuais regras que
legitimam processos de estruturação macrossociais do modo como essas regras são interpretadas e
utilizadas por agentes sociais dotados de reflexividade e que ocupam lugares profissionais com
autonomia no seu desempenho profissional.
119
serviços públicos às regras concorrenciais do sector privado. A ideologia de base é que a

prestação de serviços públicos pode vir a ser mais eficiente e racional com a concorrência
entre prestadores públicos e entre prestadores públicos e prestadores privados (Ferlie, et al,
1996). Convocando a reflexão de Santos (1987: 24 – 5), estas mudanças na intervenção
pública associam-se à discussão das racionalidades desenvolvida por Max Weber.
Enquanto a acção dos Estados nas sociedades capitalistas modernas seguiu princípios da
racionalidade burocrática, significando um maior enfoque sobre o controlo normativo das
actividades, os processos de mudança em causa dão conta que essa racionalidade se
articula cada vez mais com os resultados (outputs) outrora circunscritos à racionalidade
capitalista do sector empresarial.90
Uma das premissas fundamentais encontradas na NGP é a descentralização de

competências dos níveis central e regional (governo e administrações regionais) para os
contextos de trabalho (organizações), consubstanciando um processo de agilização e
simplificação da tomada de decisão. Aliás, a desburocratização dos serviços tem sido o
argumento político legitimador destas medidas, em que se considera necessário um modelo
de acção menos dispendioso e rígido, tendencialmente mais adaptado às exigências
colocadas pela exposição da actividade pública às dinâmicas da esfera privada.
A questão que esta tendencial descentralização de competências coloca, é saber em

que medida o actual processo de alteração da concepção em que se baseia a intervenção
pública na saúde pode significar um pendor da racionalidade capitalista sobre a
racionalidade burocrática. Mesmo que esta demarcação seja puramente analítica, importa
pensar na adequação de conceptualizar estas duas racionalidades como contrárias. O
argumento que aqui se procura provar é que, contrariamente àquilo que um olhar menos
atento pode mostrar, a descentralização de competências de gestão para o nível
organizacional, fazendo convergir o funcionamento dos hospitais com o funcionamento
empresarial é perfeitamente compatível com o princípio elementar da racionalidade
burocrática, isto é, o controlo normativo das actividades.91
90
Cf. Dubar (2006: 87), a expressão “racionalidade instrumental” como base de entendimento
sobre a modernização económica teve origem não em Weber, mas nos filósofos da Escola de
Frankfurt (Adorno, Horkeimer ou Habermas), referindo-se à subordinação de todas as lógicas de
acção à consolidação do sistema tecno-burocrático, à importância do dinheiro e da potência.
91
Este representou o âmbito de discussão em Correia (2009a).
120
Tiago Correia
Em primeiro lugar, este debate exige que se assegure um entendimento da

burocracia objectivo e despido de todas as conotações que foram afundando o conceito nas
suas contradições e disfunções:
a razão decisiva para o progresso da organização burocrática foi sempre a superioridade

puramente técnica sobre qualquer outra forma de organização. (…) Precisão, velocidade,
clareza, conhecimento dos arquivos, continuidade, discrição, unidade, subordinação rigorosa,
redução do atrito e dos custos de material e pessoal – são levados ao ponto óptimo na
administração rigorosamente burocrática, especialmente em sua forma monocrática. (Weber,
1982: 249)
Com o conceito de burocracia, Weber procurou conceptualizar o modelo produtivo

capaz de lidar com os processos sociais característicos das sociedades capitalistas. É nesse
sentido que emerge a importância de redução das situações causadoras de incerteza,
insegurança e conflitualidade que, em sua análise, poderiam conduzir ao desaparecimento
das organizações. Os atributos desta forma de organização são a garantia de estabilidade
organizacional, através da constituição de rotinas, da impessoalidade das relações
profissionais, da especialização e do respeito por hierarquias formais.
Desprovendo então o conceito de todas as suas conotações não há qualquer

princípio na sua definição que contrarie a agilização e simplificação da tomada de decisão
associadas à NGP, e em concreto ao funcionamento organizacional pensado para os
hospitais públicos actuais. À semelhança do que Walby e Greenwell (1994) referem, a
ideia que sobressai destas dinâmicas é que um contexto de inegável pressão para os
resultados, decorrente da racionalidade capitalista, apenas pode ser garantido por via de um
reforço da racionalidade burocrática.
Também Hoggett (1996) aponta para a ideia de que a descentralização de

competências para o nível organizacional não é incompatível com o tipo-ideal de
burocracia de Weber. Considera que a introdução de processos de inovação nos hospitais
do NHS tem implicado até o reforço de medidas de controlo tipicamente burocráticas.
Aliás, segundo Kuhlmann (2006) a confiança que caracteriza a relação dos sistemas leigos
com os sistemas periciais tem-se vindo a transferir para as organizações burocráticas, na
medida em que são elas que apresentam os instrumentos e os mecanismos essenciais para a
transparência na prestação de serviços. Baseando-se na teorização de Anthony Giddens, a
autora refere que a existência de confiança (“crença”) depende da existência prévia de uma
“prova”. Neste sentido, a transparência e a “prova” constituem já expectativas sobre o
funcionamento das organizações burocráticas.
121
Embora a relação entre a crescente descentralização de competências e o reforço de

mecanismos de controlo burocrático seja, à primeira vista, um paradoxo, respeita a
articulação de dois processos perfeitamente compatíveis. Isto, porque a obtenção dos
resultados organizacionais esperados necessita da prossecução de regras que salvaguardem
esse desempenho, não sendo, duas lógicas distintas de conceber o funcionamento
organizacional. Em boa verdade a descentralização de competências relaciona-se com um
processo de burocratização dos serviços públicos. Aliás, de que outra forma se garante o
controlo sobre o desempenho organizacional sem a presença de mecanismos de controlo da
actividade dos profissionais?
A ideia de que a burocracia não contradiz a descentralização de competências e,

que pelo contrário, tal descentralização envolve um reforço de aspectos tipicamente
burocráticos, necessita de uma divisão analítica entre o nível da „fiscalização-gestão‟, que
representa a relação entre a tutela e o órgão de gestão hospitalar e o nível da „gestão-
profissão‟, que representa o funcionamento intra-organizacional, especificamente na
relação entre o órgão de gestão hospitalar e os profissionais.92 Desde logo, esta delimitação
comprova a centralidade que a gestão hospitalar adquire no actual funcionamento da
prestação pública de cuidados. Se por um lado responde directamente à tutela pelo
desempenho organizacional e, consequentemente, pelo desempenho dos profissionais, por
outro, tem de garantir a aceitação e adesão dos profissionais aos seus procedimentos
administrativos, sabendo-se à partida o quão complexa é a concretização desse objectivo
(e.g. Goss, 1963; Carapinheiro, 1993).
Do ponto de vista da „fiscalização-gestão‟, facilmente se percebe o papel da tutela

com respeito ao controlo do desempenho organizacional, estando em causa uma maior
legitimidade conferida à racionalidade burocrática pensada por Weber, sobretudo perante
um contexto generalizado de restrição orçamental. A cada CA dos hospitais é exigido um
elevado rigor na condução dos objectivos previamente definidos, estando contemplado,
normativamente, que o seu desrespeito pode justificar a sua destituição. Não se
pretendendo discutir em que medida estas competências ministeriais têm sido
efectivamente aplicadas, a sua relevância prende-se com o elevado controlo governamental
sobre o desempenho hospitalar. A definição prévia dos indicadores e dos resultados através
da contratualização da actividade hospitalar é o melhor exemplo do modo como o
92
A referência é feita ao caso das organizações hospitalares, mas o seu princípio genérico tem
aplicação a qualquer sector público sujeito a medidas da NGP.
122
Tiago Correia
pensamento weberiano está a ser aplicado à NGP. Tomar as organizações hospitalares e a

actividade aí desenvolvida como passível de ser quantificada e alvo de previsibilidade para
lidar com a ineficiência do sector é um elemento característico do controlo burocrático.
Descendo a análise para o nível intra-organizacional, isto é, na dimensão „gestão-

profissão‟, a necessidade de processos de burocratização dos hospitais sob a égide da NGP
ganha maior evidência. A introdução de instrumentos de controlo da actividade
característicos da NGP (e.g. controlo biométrico, corpo de gestores especializados,
responsabilização dos profissionais pelos gastos, avaliação de desempenho, entre outros
mecanismos) não é mais que o reforço da autoridade administrativa sobre a autoridade
profissional (utilizando a terminologia de Goss, 1963 ou de Carapinheiro, 1993).
A procura de previsibilidade implica o estabelecimento de regras e um controlo

mais efectivo sobre o comportamento dos profissionais. Trata-se de uma relação tutela-
gestão-profissionais, que se concebe em equilíbrio, para que os resultados organizacionais,
portanto, a actividade dos profissionais, esteja em conformidade com a contratualização
definida com a tutela. Como se percebe, os CA adquirem uma importância acrescida, já
que apenas podem concretizar os objectivos definidos conseguindo adequar a autonomia e
a autoridade profissional dos médicos a regras organizacionais relativamente bem
definidas. Como Ritzer (2004) refere, os médicos passam então a ser responsabilizados
pela rentabilização do hospital.93 Processos como a avaliação da necessidade da utilização
de tecnologias, a gestão de gastos e um maior controlo sobre a actividade médica, acarreta
uma nova divisão de tarefas nos hospitais públicos que coincide com o princípio que
Weber (1982) entende como fundamental na constituição de burocracias: a intensificação e
o envolvimento que as tarefas administrativas representam na gestão das organizações.
É também notória a relação entre a NGP e os princípios da gestão científica

referidos por Taylor (1947). Em consonância com as conclusões apresentadas por Walby e
Greenwell (1994), um dos aspectos que a NGP parece ter recuperado e aplicado com maior
intensidade é o aumento da divisão do trabalho, em que a fronteira entre a esfera
93
Mesmo não esquecendo que o autor analisa a situação dos médicos no contexto americano, os
seus argumentos têm uma verdadeira aplicação à situação vivida entre os países europeus. A este
respeito afirma que: “seguindo o princípio de obtenção de lucro das organizações médicas, todas
as burocracias médicas estão actualmente a pressionar a medicina em direcção à maior
calculabilidade. Mesmo as organizações médicas sem fins lucrativos (…) estão a empregar
gestores profissionais e a instituir sofisticados sistemas de contabilidade.” (Ibid.: 74)
123
administrativa e a esfera profissional ganha maior demarcação. Hoje, as competências de

gestão e de organização administrativa estão associadas a um corpo especializado de
profissionais de gestão, mesmo nos hospitais, cuja evolução histórica esteve intimamente
ligada à evolução do conhecimento tecnicocientifico da profissão médica (sobre a evolução
dos hospitais modernos vd. Coe, 1984; Turner, 2006).
Além da evidência que a NGP é concebida com o recurso à racionalidade

burocrática, esta discussão não pode ignorar que, decorrente de maiores atribuições de
gestão financeira e patrimonial conferida aos CA, as competências de gestão e de
organização administrativa estão associadas a um corpo especializado de saberes, o que
coloca a questão se estará em causa a reconfiguração do papel detido pela medicina no
hospital. Historicamente, a medicina foi alargando as suas competências na actividade
hospitalar, deixando de se circunscrever à prestação de cuidados de saúde e influenciando
cada vez mais a gestão hospitalar, ao ponto do seu papel profissional acumular um misto
de competências administrativas e profissionais difíceis de dissociar (e.g. Coe, 1984;
Turner, 2006).
Como será visto, não há consensualidade no debate científico quanto às

consequências que estas mudanças podem representar sobre a autonomia e autoridade da
medicina em contexto hospitalar, variando entre as perspectivas que atestam a
proletarização e/ou desprofissionalização da medicina e aquelas que reiteram que a
autoridade e ideologia médica não são questionadas. Por agora, refere-se apenas que
reconfigurando, ou não, o papel detido pela medicina, é incontornável que o actual modelo
dos hospitais públicos modernos, dotados de instrumentos de gestão empresarial, conduz à
existência de um conjunto de profissionais não médicos com competências específicas ao
nível da gestão hospitalar e que são responsabilizados pela condução da actividade
organizacional. Daí o argumento que existe uma maior divisão do trabalho com base nos
contributos clássicos de Taylor.
Havendo um conjunto de saberes administrativos da proficiência de profissionais

que não os médicos, a quem cabe a gestão administrativa dos hospitais, e perante o actual
contexto financeiro que impele a tutela ministerial a exigir-lhes um controlo do
desempenho organizacional, a linha de autoridade administrativa dos hospitais tende a ser
reforçada. Neste quadro, todas as situações que não coincidem com o que é
administrativamente definido assume o estatuto de desvio e, como tal, de evitar.
Fundamentalmente, é neste espaço do que é potencialmente causador de incerteza e de
124
Tiago Correia
instabilidade que se inclui a linha de autoridade profissional da medicina, já que, não

estando necessariamente dependente da linha de autoridade administrativa, os interesses
particulares dos profissionais podem justificar desvios ao formalmente estabelecido (Gabe,
et al, 1994; Hunter, 1994).
Em suma, falar na agilização da gestão dos hospitais públicos por via da

descentralização de competências para o nível hospitalar não é o mesmo que falar na
desburocratização dos sistemas de saúde. Pelo contrário, identificou-se que, não obstante a
autonomia técnica dos gestores hospitalares na execução da sua actividade, o actual
contexto de controlo orçamental que funciona necessariamente como princípio orientador
da actividade hospitalar, deixa antever a legitimação de uma racionalidade com um pendor
técnico próximo ao que Weber argumentou. Neste sentido, a descentralização de
competências dos níveis central e regional para o nível organizacional pode não resultar
necessariamente num espaço de acção alargado dos CA. Como Learnmonth (2003) refere,
o momento actual de prestação de cuidados deixa fomentar a aplicação de uma concepção
predominantemente técnica aos hospitais, contrariando de algum modo a leitura destas
organizações enquanto palco de contextos relacionais de múltiplos poderes, incluindo
lógicas de funcionamento que, em graus variáveis, ultrapassam as formalmente
estabelecidas (Crozier e Friedberg, 1977). Deste modo, e contrariamente a certas dinâmicas
empresariais encontradas noutros sectores de actividade (cf. Heydebrand, 1989; Johnson,
et al, 2009), o sector hospitalar está a reforçar os seus princípios burocráticos.
Olhando para os contributos de Johnson et al (2009), a revisão de literatura sobre a

pós-burocracia é consensual quanto à existência de formas mais adaptáveis e flexíveis de
organização, sendo, por isso, menos hierárquicas e mais ligadas em redes de
funcionamento. Nestas, os trabalhadores revelam maiores níveis de autonomia responsável,
dado que a volatilidade do emprego suscita neles o envolvimento e a cooperação para que
se atinjam os fins organizacionais. Por conseguinte, é em dois planos que se situa a
diferença para com o modelo tipicamente burocrático: o funcionamento organizacional e o
envolvimento dos trabalhadores. Do ponto de vista do funcionamento interno, cabe à
gestão novas formas de comunicação e participação com os trabalhadores, para que se
promova o seu envolvimento com uma autonomia responsável. Do ponto de vista dos
trabalhadores, os defensores da pós-burocracia partem do princípio que os trabalhadores
são investidos de um exercício discricionário, cuja cooperação é activa e mesmo criativa
perante as exigências decorrentes das mudanças imperativas que caracterizam a sociedade
125
moderna (e.g. globalização e desenvolvimento tecnológico). Estes dois planos demonstram

que o envolvimento do trabalhador com a organização e vice-versa constitui o principal
meio de responder aos desafios colocados pela modernidade (a este respeito veja-se por
exemplo Castells, 1996).
Ora, os princípios que de um modo generalizado têm norteado a intervenção dos

Estados no sector hospitalar não coincidem com o aspecto elementar que suporta a
concepção de pós-burocracia: autonomia responsável dos trabalhadores. O que se pretende
com a NGP é a responsabilização dos trabalhadores, procurando assim controlar os seus
níveis de autonomia, em que a autonomia é considerada como factor que potencia desvios
ao formalmente definido. Assim, o envolvimento dos trabalhadores pretendido pela NGP
não ocorre por via da sua participação, como o modelo pós-burocrático pressupõe,
esperando antes uma aceitação e cumprimento das regras organizacionais. Se para a pós-
burocracia a autonomia responsável é a condição essencial para se conseguir lidar com a
incerteza, para a gestão empresarial dos hospitais essa incerteza é ultrapassada pelo
aumento do controlo profissional.
7.1.2. A Profissão Médica entre o Estado e a NGP

De acordo com os argumentos apresentados, os motivos para a mudança na forma
de pensar os significados dos serviços públicos podem ser encontrados em alterações das
orientações políticas no último quartel do séc. XX, relacionadas com o fim do consenso
sobre o Estado-Providência (Walby e Greenwell, 1994; Exworthy e Halford, 1999). Com
efeito, os autores referem que a orientação política verificada nos anos 80 de viragem à
direita, com medidas reformistas de base conservadora, coexistiu com uma configuração
dos partidos de esquerda para a aceitação de medidas de descentralização de competências,
tendo em vista uma melhor utilização de recursos. Portanto, o actual sucesso e,
consequente disseminação do managerialismo advém dos consensos reunidos pelas
diferentes orientações político-partidárias: se da direita é a solução para o controlo dos
gastos públicos, expondo a prestação de serviços públicos à concorrência de mercado para
um controlo mais eficiente da despesa, da esquerda assistiu-se a uma crescente valorização
de formas descentralizadas de gestão dos serviços públicos.
Estas alterações na orientação política entre os países onde se constituiram modelos

de bem-estar relacionam-se com aquilo que alguns autores consideram como sendo as
contradições implícitas do Estado-Providência, sobressaídas com a alteração da situação
126
Tiago Correia
financeira dos anos 70 (e.g. Offe, 1984; Santos, 1987, 1992). As contradições em causa
prendem-se com a necessidade de uma articulação sustentada entre a capacidade do Estado
para garantir a acumulação de riqueza, para que a jusante esta possa ser distribuída
segundo políticas de justiça social.
Do ponto de vista do Estado, a abertura da prestação de serviços públicos ao

mercado pode representar uma maior demarcação entre aquilo que é a sua função de
regulação e de prestação (vd. Mishra, 1995). Por outras palavras, ainda que a introdução de
regras de gestão não implique necessariamente que o Estado se demita das suas funções de
prestação, a entrada do sector público no mercado concorrencial em presença com a
actividade privada pode significar maior facilidade – e mesmo interesse – para o Estado
contratualizar com outros prestadores privados, ou com o seu sector indirecto, as suas
funções de prestação. Foi genericamente esta dinâmica identificada no Reino Unido a
partir de 1991, ano em que o managerialismo foi introduzido politicamente (Hunter, 1994).
Importa, por isso, elucidar alguns dos argumentos sobre os princípios definidores
do Estado-Providência. Santos (1987: 15) refere que “o Estado afirma-se portador do
interesse geral, acima e além dos interesses particulares das diferentes classes sociais.”
Note-se que contrariamente à ideia de um interesse geral, o autor opta por falar num
interesse autónomo, em que se conjugam interesses político-partidários com interesses
particulares, onde se pode incluir a ideia da acção corporativa. De modo semelhante,
Mozzicafreddo (2002) considera que por via do modelo eleitoral, directo ou indirecto, os
Estados constituem-se enquanto sistemas de orientação das preferências colectivas.
Porventura, este é o primeiro argumento que permite contrariar a ideia de uma única forma
de Estado-Providência, dado que as ideologias partidárias são universos político-simbólico
variáveis, espacial e temporalmente.
Cruzando as ideias de Boaventura de Sousa Santos e de Juan Mozzicafreddo, é

importante ter em linha de conta que o aprofundar das políticas sociais características dos
Estados-Providência conduzem a uma contradição de base: independentemente da
conjuntura economicofinanceira, os direitos sociais adquiridos, além de não serem
retirados, são frequentemente intensificados. Para Boaventura de Sousa Santos (1987)
trata-se do papel que o “direito” representa para o Estado-Providência, enquanto Juan
Mozzicafreddo (2002) designa-o por “consolidação das normas de bem-estar”. Aliás, dada
a base eleitoral dos regimes democráticos, compreende-se como os interesses partidários
127
valorizam, ainda que em graus variáveis, as políticas de feição social tendo em vista a sua
continuidade no poder político.
Acontece que este modelo foi mostrando paulatinamente como o aumento das
exigências do Estado com as suas responsabilidades sociais dificilmente se equilibra em
relação às exigências para assegurar a acumulação necessária a essa distribuição.
Utilizando as palavras de Santos (Ibid.), já há muito tempo que se percebeu que esta não é
uma relação de soma positiva como teoricamente poderia ser pensado, mas uma relação de
soma nula. Mesmo em países onde o modelo providência foi bem consolidado e
aprofundado, e consequentemente, onde esta articulação entre acumulação e distribuição
pode não ser tão problemática, persiste uma desarticulação potencial relacionada como a
maior oscilação da conjuntura económica e financeira quando comparada com a
institucionalização de direitos sociais. Deste modo, a relação de soma nula referida por
Santos não é apenas uma dinâmica característica em países como Portugal, onde a
consolidação do modelo providência foi demasiado rápida e pouco sustentável, sendo uma
contradição implícita à definição teórica do princípio da universalização em que assenta o
modelo de beveridge.94
Além destes condicionalismos de natureza política e financeira, que têm vindo a

justificar alterações na concepção sobre a prestação pública de serviços, é possível associar
uma outra dinâmica que, embora de natureza distinta, é indicativa de mudanças sociais
mais abrangentes. Se por um lado, a emergência do Estado-Providência no pós Segunda
Guerra Mundial suportou o modo como o poder profissional (profissionalismo) se
constituiu nas organizações, os problemas e contradições do Estado-Providência têm vindo
a reconfigurar essa distribuição de poder, considerando uma maior descrença ou mesmo
desconfiança em relação ao grau de autonomia concedido aos profissionais.
Esta é a posição veiculada por Harrison (1999). Segundo o autor, enquanto o pós
segunda grande guerra ficou marcado por um compromisso com a autonomia clínica por
parte das instâncias políticas, a partir de 1991, ano de reforma profunda no NHS, assiste-se
94
Recorde-se nota de rodapé n.º 12.
128
Tiago Correia
a uma maior necessidade de controlo e legitimação das suas decisões.95 Turner (2006), de
um modo semelhante, identifica que a “Era Dourada” para a medicina pode ser balizada
entre 1910 e 1973, período em que o seu profissionalismo se ancorou simultaneamente no
poder político e na confiança pública generalizada. Para Turner, tais apoios decorrem tanto
do Estado como da opinião pública.96
Como foi referido anteriormente, não é claro que estas alterações possam ser
interpretadas como um posicionamento anti-profissionalista. Exworthy e Halford (1999)
consideram que estas políticas de intensificação da presença da gestão nos serviços
públicos traduzem a necessidade de, pelo menos, substituir os profissionais não-gestores
responsáveis pela gestão dos serviços perante os problemas de sustentabilidade do
financiamento público. Mais do que uma oposição em relação ao poder profissional, trata-
se de assegurar um maior controlo político sobre o modo como os dinheiros públicos são
utilizados. Aliás, como Harrison (1999) faz notar, a ideologia médica enquanto ideologia
dominante nos serviços de saúde, não é questionada num quadro de maior controlo de
gestores profissionais nos serviços de saúde.
Convocando a teorização de Giddens (1990), esta questão relaciona-se com a

alteração no modo como os sistemas periciais se articulam. Os saberes biomédicos, sem
perderem o papel de dominância em relação ao exercício da actividade clínica, são
questionados pelo poder político quanto às suas capacidades de gestão dos serviços de
saúde. Nos dias de hoje, a validade é procurada na objectividade dos números, em que a
expectativa é prevenir o risco e a incerteza por intermédio de modelos matemáticos ou
formas probabilísticas (Gabe, 2004). Assim deve ser interpretada a tendencial atribuição da
95
Sobre a confiança conferida à profissão médica por parte do poder político, pode ver-se em
alguns documentos legislativos que serviram de base para o SNS inglês “Whatever the
organization, the doctors taking part must remain free to direct their clinical knowledge and
personal skill for the benefit of their patients in the way which they feel to be best” (Ministry oh
Health, 1994: 26 apud. Harrison, 1999: 51)
96
Estas posições têm na sua base o princípio foucauldiano de governamentalidade, segundo o qual
Johnson (1996) considera que o poder médico decorre do seu reconhecimento enquanto saber
especializado por parte do Estado. Neste sentido não é correcto pressupor o antagonismo entre o
Estado e as profissões.
129
gestão dos serviços de saúde à área científica da gestão, cuja introdução se faz sentir ao
ponto da adopção da sua linguagem técnica (e.g. budget, case mix, stakeholders).97
Parece estar em causa a relação ambivalente de confiança e de cepticismo que

Giddens refere entre os sistemas periciais e os sistemas leigos, dado que o reforço de
competências aos órgãos de gestão pode conduzir a uma maior legitimidade social
atribuída pelo sistema leigo ao papel que os gestores desempenham na gestão dos bens
públicos. Esta é a posição valorizada por autores como a Traynor (1996), Dent (2005) ou
Turner (2006). Traynor considera que os esforços de redução da despesa na saúde estão
relacionados com uma generalizada quebra de confiança na autoridade médica. De modo
semelhante, Dent refere a introdução da Comissão de Regulação das Profissões de Saúde
no Reino Unido como um elemento de importância significativa para a quebra de
confiança generalizada na medicina por parte da opinião pública. Turner baseia-se
explicitamente na linguagem utilizada por Giddens, dizendo que se verificam
ambiguidades e tensões da confiança leiga com os sistemas periciais, sendo essa uma
característica das sociedades modernas.
Esta discussão, embora associada a dinâmicas recentes nas sociedades, tem vindo a
ser descrita na literatura das profissões. Merton (1982) é um bom exemplo disso,
considerando que a generalizada quebra de confiança nas profissões, em especial nas
profissões de saúde devido à sua actividade se desenvolver directamente em relação ao
bem-estar físico dos indivíduos, decorre de um desfasamento entre aquilo que constitui o
altruísmo institucionalizado e aquilo que constitui a prática profissional efectiva.98 Por
outras palavras, Merton considera que o criticismo crescente nas sociedades modernas em
relação às profissões decorre da não correspondência entre aquilo que são as expectativas
socialmente disseminadas sobre os comportamentos profissionais e aquilo que os
indivíduos experienciam quando contactam directamente com os profissionais.
97
De facto, é significativo o modo como a linguagem técnica da gestão faz parte do quotidiano dos
serviços públicos de saúde. Não só os gestores, como os médicos, enfermeiros e técnicos incluíram
no seu léxico todo o tipo de estrangeirismos característicos do discurso científico da gestão (notas
do diário de campo).
98
Evetts (2006a) analisa a evolução do profissionalismo e da confiança nas profissões, referindo
que essa confiança foi um processo social do século XIX que marcou fortemente a compreensão
sociológica das profissões ao longo do século XX, sobretudo em relação aos advogados, médicos e
sacerdotes que actuariam tendo em vista um altruísmo para a comunidade. Estes são pressupostos
teóricos inequívocos, por exemplo, para a teorização de Parsons.
130
Tiago Correia
Embora seja inequívoco um maior cepticismo leigo em relação à medicina, segundo

Kuhlmann (2006) aquilo que actualmente se assiste é a uma co-existência aparentemente
paradoxal entre o aumento do controlo sobre os sistemas periciais ao mesmo tempo que
neles se depositam elevados níveis de confiança (e dependência). Quer isto dizer que a
confiança dos sistemas leigos nos sistemas periciais não diminui, articulando-se com um
aumento de controlo por parte das organizações burocráticas. Deste modo, embora o
espaço de intervenção atribuído politicamente ao sistema pericial da gestão possa levar a
uma maior confiança do sistema leigo nesses saberes para a administração dos serviços
públicos, importa compreender em que sentido o aumento da confiança leiga na área
científica da gestão é efectivamente operada à custa de um crescente cepticismo leigo em
relação à capacidade da medicina para gerir a prestação pública de cuidados.
De facto, a ocorrer um crescente cepticismo leigo em relação à medicina, este deve

ser entendido como estando circunscrito apenas à gestão hospitalar, não sendo extensível a
outras componentes da prática clínica, nem à importância dos saberes médicos na
prestação de cuidados de saúde. Mesmo considerando que o altruísmo institucionalizado
referido por Merton em torno da medicina não corresponde ao altruísmo apreendido pelo
sistema leigo, não é de supor que a medicina perca o seu lugar estrutural e exclusivo na
área da saúde. Além disso, não é tão pouco claro que mesmo ao nível da jurisdição da
gestão hospitalar possa ser atestada a diminuição do poder médico. Com base nos
argumentos de Harrison (1999), o que se tem vindo a verificar é uma redistribuição dessa
dominância internamente na medicina, sendo conferido maior poder aos médicos que
ocupam lugares de gestão.99
Sendo este um processo em pleno desenvolvimento nas sociedades modernas, para

já, parece mais correcto discutir estas mudanças em termos da reconfiguração das
jurisdições dos sistemas periciais, neste caso entre a área de intervenção da gestão e da
medicina, salientando claramente que a “cultura pericial não é uma cultura única e
coerente” (Burns e Flam, 2000: 137).
Ainda que as relações profissionais entre médicos e gestores estejam em plena

reconfiguração, Harrison dá conta de um conjunto de contributos (e.g. Freidson, 1985;
99
Segundo dados apresentados por Kuhlmann (2006), entre a generalidade dos países europeus, a
confiança nos médicos apresenta valores mais elevados do que a confiança depositada nos sistemas
de saúde. Estes dados comprovam não ser claro que o crescente cepticismo sobre a prática clínica
se traduza linearmente numa falta de confiança sobre os médicos.
131
Mechanic, 1991) que rejeitam as perspectivas de perda de poder dos médicos. Esta posição
decorre do facto dos saberes biomédicos não deixarem de se assumir como centrais na
organização e funcionamento dos serviços de saúde. Freidson (1994) considera que o
profissionalismo não é ameaçado nas grandes organizações, pois o que poderia constituir
essa ameaça diz respeito ao controlo dos profissionais. Para Freidson, esse controlo não se
efectiva porque as burocracias não monopolizam a alocação dos recursos, a definição das
obrigações dos profissionais sobre a organização e sobre os clientes, o sistema de avaliação
do trabalho e as formas de supervisionar o trabalho profissional.
Ainda segundo o mesmo autor, as teses que vaticinam a quebra de poder médico
têm tido até agora uma validade limitada, na medida em que os profissionais não deixam
de ser geridos por elementos da sua profissão. Neste sentido, a autonomia profissional não
será perdida, mas antes redistribuída (a respeito das teses sobre a redistribuição de poder
no interior da profissão vd. Causer e Exworthy, 1999; Dent, 2005; Harrison, 1999; Hunter,
1994). Por outro lado, Freidson (2001) considera ainda que o profissionalismo não tem
sido posto em causa desde o início deste processo, pois tanto o Estado como os agentes
económicos privados não pretendem anular as competências profissionais.
O que está em causa é uma perspectiva sobre as relações inter-profissionais que

rejeita tanto as teses da desprofissionalização (e.g. Haug, 1973), como da proletarização
da medicina (e.g. McKinlay e Arches, 1985). Em traços gerais, a desprofissionalização
pode ser associada ao fenómeno que Giddens (1990) define por modernidade reflexiva. A
desprofissionalização relaciona-se então com a quebra do prestígio e da confiança nos
saberes especializados das profissões, o que se repercute no poder e autoridade conferidos
aos profissionais. Entende-se este como o cepticismo que há pouco se referiu, perante um
sistema leigo mais informado, escolarizado e consciente acerca dos riscos a que estão
sujeitos. A proletarização, por seu turno, decorrente daquilo que pode ser associado ao
pensamento marxista, representa um processo de aumento de poder das burocracias sobre
os profissionais, retirando-lhes autonomia no exercício de funções.
Os contributos de Exworthy e Halford (1999) permitem compreender em que

medida o profissionalismo não será ameaçado pelo managerialismo. Os autores procuram
contrariar os discursos, simultaneamente académicos e sociais, que distinguem os gestores
dos profissionais, como se os primeiros fossem uns “burocratas” (no sentido weberiano),
que procuram incessantemente a definição de regras com base no exercício de uma
autoridade hierárquica, enquanto os segundos, dotados de conhecimentos especializados
132
Tiago Correia
que lhes trariam uma autoridade profissional, fossem altruístas e fechados aos seus
interesses profissionais. Obviamente, o resultado das relações inter-profissionais, com este
quadro de teorização, seria conflituoso.100
Como se constata, há alguma dificuldade em situar claramente até que ponto a

autonomia profissional e, consequentemente, o profissionalismo são afectados pelo
managerialismo, dado que os resultados empíricos variam entre as teses da
desprofissionalização e da proletarização, às teses de redistribuição do poder dentro da
medicina, passando ainda por propostas intermédias que alertam para reconfigurações
profundas nos serviços de saúde, sem que isso afecte o papel dos médicos e ponha em
causa o lugar que estes ocuparam com o desenvolvimento do Estado-Providência.
Entendendo que o profissionalismo varia em função das diferentes configurações

que os processos de profissionalização podem apresentar (Dent, 2005, Kirkpatrick, et al,
2007), esta divergência do debate científico sobre as consequências que as reformas
políticas representam para o relacionamento inter-profissional nos hospitais não deve ser
interpretada simplesmente como indefinição dos processos em causa. Apesar de serem
mudanças recentes, principalmente em Portugal, a sua concretização no Reino Unido há
quase 20 anos deixa antever que tais descontinuidades possam ser em si conclusões deste
processo.
100
Nestas perspectivas que consideram haver um entendimento pouco preciso da relação entre
médicos e gestores, caso se valorize a existência de racionalidades profissionais distintas, autores
como Flynn (1999) optam por salientar as contradições entre os valores e práticas entre a gestão e a
profissão. O autor apresenta um modelo tipo-ideal dessas contradições, focando como dimensões:
(I) a fonte de legitimidade, (II) os objectivos, (III) o modo de controlo, (IV) os clientes, (V) o grupo
de referência e, (VI) a regulação. Nestes termos, se por um lado, o managerialismo é caracterizado
por: (I) uma autoridade hierárquica, (II) cujos objectivos são a eficiência e a maximização do lucro,
(III) em que o modo de controlo se exerce por via de regras a que se espera uma sujeição por parte
dos profissionais, (IV) sendo a organização o seu cliente, (V), respondendo a superiores
burocráticos e, (VI) cuja regulação é essencialmente hierárquica. Por outro lado, o profissionalismo
é identificado como: (I) tendo no conhecimento especializado a fonte da sua legitimidade, (II) os
objectivos estão relacionados com a competência técnica, (III) em que o modo de controlo se
exerce por via de confiança e dependência em relação aos seus saberes inacessíveis, (IV) cujos
clientes são essencialmente indivíduos, (V) tendo os colegas como grupo de referência e, (VI)
possuindo uma auto-regulação segundo uma lógica colegial. Não obstante o autor referir a
dificuldade em encontrar organizações burocráticas rígidas, ao ponto de se poder identificar um
desfasamento puro entre estes tipo-ideais, dá conta da sua utilidade para a compreensão que os
objectivos, os valores, os grupos de referência e os modos de controlo da actividade demarcam
duas racionalidades distintas, potencialmente conflituosas.
133
O argumento é que as variações entre modelos políticos, sociais e económicos

explicam porque os estudos apontam para conclusões distintas sobre as consequências dos
managerialismo para o profissionalismo, o que, neste sentido, legitima a ideia crítica de
Crozier e Friedberg (1977) quanto a exercícios de inferência dos resultados da acção.
Recordando essa ideia-base, os sistemas de acção são concretos e este reconhecimento
exige uma atenção particular aos mecanismos de regulação desse sistema, bem como aos
recursos de poder mobilizáveis na condução dos comportamentos.
O que está em causa é a questão inicialmente colocada no início deste trabalho, ou

seja, se o profissionalismo pode ou não ser considerado como abstracção da realidade
social, em prol da sua “integridade definicional” (vd. Sciulli, 2005). Ora, o que estas
variações empíricas mostram é que apesar da necessidade de uma conceptualização forte
do profissionalismo que, epistemologicamente, não o deixe dependente das suas
manifestações sociais e culturais, esses são aspectos incontornáveis e justificativos da falta
de consenso no debate científico sobre as consequências que o managerialismo representa.
Como se discutiu, este debate apresenta um conjunto relativamente alargado de

perspectivas. Destacaram-se os contributos de Sciulli (2005) que critica aquilo que entende
como um relativismo tipológico presente nas abordagens de autores como Siegrist (1990)
ou Burrage, Jarausch e Siegrist (1990). Embora essa seja a interpretação de Sciulli, não é
de todo explícito que a perspectiva de Burrage e, principalmente, de Siegrist legitimem um
relativismo conceptual, obviamente pouco útil à conceptualização dos processos de
profissionalização: “I opt for an approach to research which aims at meaningful
generalizations but which in no way ignores the warnings of the hermeneutical method or
the individualizations of historiography.” (Siegrist, 1990: 179).
Siegrist não ignora a necessidade da generalização na conceptualização das

profissões, chegando a apresentar quatro tipos-ideais. No entanto, aquilo que o autor
chama a atenção é para a articulação de processos mais amplos e invariáveis da
134
Tiago Correia
profissionalização com variações sociais e históricas específicas.101 Neste sentido, Siegrist

contesta um entendimento teleológico do processo de profissionalização, referindo-se
explicitamente às abordagens estruturo-funcionalistas que, em sua opinião, tomam a
profissionalização como um processo de modernização incessante voltado para o objectivo
de um desenvolvimento último do poder profissional: “in this case, professionalization
appears to be part of an overall development towards rationalization, differentiation, and
universal elements of modernization.” (Id., Ibid.: 192)
Desta proposta o que importa realçar para a discussão sobre a relativa amplitude de
conclusões sobre as consequências do managerialismo para o profissionalismo, diz respeito
ao facto de tanto existirem estruturas de longa duração, como mudanças histórico-sociais,
que tornam o processo de profissionalização complexo e dinâmico, dependendo de uma
conjugação entre particularismos nacionais e dinâmicas comuns a diversas realidades.102
Situada claramente a conceptualização proposta por este autor, não se põe em causa
a integridade do conceito de profissão, equacionando, em todo o caso, as variações que o
101
Os tipos-ideais são: (I) profissões corporatizadas, características na Europa antes do século XIX,
onde são incluídas profissões como os médicos ou cirurgiões. Tratam-se de corpos profissionais
com poder para regular aspectos como a divisão do trabalho, remunerações ou regulamentos; (II)
profissões estatais, em que um Estado centralizador, como no início da segunda metade do século
XIX na Europa continental, define a divisão do trabalho, o acesso à profissão e o sistema de
educação. Este poder estatal influenciava não apenas profissões cujo principal empregador é o
Estado, mas profissões corporatizadas; (III) profissões autónomas (ou liberais) que emergem num
período de liberalização dos mercados, como aquele que caracterizou a Europa no final do século
XIX. Em traços gerais, nesse tipo-ideal houve como que uma abertura da actividade profissional e
dos seus conhecimentos especializados à esfera leiga. São identificados processos de des-
profissionalização ou, pelo menos, de desregulação; (IV) profissões neo-corporatizadas, que
resultam de um duplo processo de regulação por parte do Estado e por parte das próprias
profissões. Representam as profissões ao longo do século XX na Europa, em que o sistema de
ensino é regulado pelo Estado, ao mesmo tempo que as associações profissionais constituem os
seus monopólios (de acesso e de exercício da actividade profissional). Para esclarecimentos
adicionais vd. Siegrist (1990: 193 e ss.).
102
Além disso, o autor desenvolve uma ideia bastante interessante, mas que foge ao cerne da
discussão que aqui se apresenta. Contrariamente à noção de que os processos de profissionalização
correspondem a sequências unilineares, Siegrist opta pela noção de ciclos, políticos, sociais e
económicos, que condicionam a história das profissões e os seus processos de profissionalização.
Aliás, esta ideia é expressa através dos tipos-ideais de profissões anteriormente referidos, em que as
profissões no decorrer do século XX apresentam uma forma neo-corporatizada, articulando
características de tipos-ideais anteriores, o que por si só é indicativo do princípio de reprodução dos
sistemas sociais em função das suas determinantes passadas.
135
conceito adquire entre as realidades sociais. Por conseguinte, o poder profissional

apresenta variações correspondentes, sendo necessário ter em conta factores como os
princípios de regulação das profissões e a natureza das instâncias de controlo da actividade
profissional, além dos princípios culturais que influenciam a relação entre Estado e
profissões.
Como Kirkpatrick (et al, 2007) referem, perante uma variação, por vezes
proeminente, entre o managerialismo e o profissionalismo médico nos vários países
europeus, sobressai a necessidade de uma perspectiva teórica centrada nas estratégias
profissionais. Ou seja, que tenha em conta a agência dos grupos profissionais e a forma
como se diferenciam em cada realidade social.
Ora, em consonância com o que se afirmou ser a impossibilidade de comparação do

caso europeu com o americano, estava em causa a ideia de que uma determinada
configuração institucional da medicina depende, entre outros factores, das características
dos modelos governativos de cada país. Nestes termos, sendo o modelo liberal americano
diferente dos modelos de bem-estar existentes nos países europeus, não se pode esperar
uma simples transposição das dinâmicas profissionais (vd. Collins, 1990).
Está, por isso, em causa uma clivagem entre o modelo continental e o modelo
anglo-americano das profissões (Sciulli, 2005). Por exemplo, Hunter (1994) identifica uma
maior burocratização dos médicos americanos, que se associa ao argumento apresentado
por Turner (2006) de que a comercialização da medicina nos EUA tem ameaçado a sua
coerência e solidariedade enquanto grupo profissional. Isto significa que a primeira grande
distinção deve ser feita entre estes dois modelos governativos, já que correspondem a
processos diferenciados na profissionalização.
Em segundo lugar, destaca-se outro argumento também já identificado,

nomeadamente o facto de apesar de se designar um modelo genérico de Estado de bem-
estar nos países europeus, a sua concretização apresenta variações que contrariam a ideia
de um projecto unívoco de Estado. Em cada país, a configuração do modelo providência
respeita uma articulação entre princípios ideológicos gerais e uma história política, social e
económica específica. Como resultado não é possível esperar uma transposição linear da
136
Tiago Correia
prossecução dos projectos de Estado entre os países europeus, nem tão pouco uma
similitude dos seus percursos.103
Se a primeira delimitação atesta a impossibilidade de comparação de resultados

entre a Europa e os EUA e a segunda refere a especificidade de cada país europeu na
concretização das políticas sociais, resta referir uma terceira limitação – esta interna a cada
país – para se comprovar que a variação de conclusões quanto ao relacionamento inter-
profissional poderá representar por si o funcionamento sistémico destes processos e não
uma indefinição quanto às consequências destas alterações nos serviços de saúde.
Relembrando outro argumento já referido, uma das dinâmicas fundamentais da aplicação
da NGP aos serviços de saúde diz respeito à descentralização de competências de gestão
dos níveis central e regional para o nível organizacional. Associado a isso, considera-se o
managerialismo como uma ideologia cuja concretização tem demonstrado uma excessiva
vacuidade (e.g. Pollitt, 1990). A mais directa consequência é que de um sector cuja
estatização significava uniformização, há uma transição para um sector que, não deixando
de ser estatizado, torna-se internamente diferenciado por via da circunscrição das regras da
gestão a cada prestador hospitalar. Neste sentido, não se pode esperar a possibilidade de
transposição dos resultados e do exemplo da gestão de um prestador para outro. Entre
demais factores, os responsáveis pela mudança (gestores) não são os mesmos, as próprias
instituições podem variar significativamente – nomeadamente a sua história e a cultura
organizacional –, os desafios colocados pelas populações-alvo não são uniformes no
espaço, além de que os profissionais podem revelar modos diferenciados de adaptação às
alterações dos respectivos serviços.
Concluindo, na esteira daquilo que Rodrigues (2004) refere, ainda que não se
questione a utilidade da generalização conceptual nas profissões, importa identificar as
manifestações específicas que caracterizam os modelos profissionais, bem como as
ideologias do profissionalismo, sabendo-se da diversidade de modelos de organização, da
heterogeneidade interna, da imprecisão das fronteiras que separam as profissões, bem
como outras especificidades associadas a contextos históricos e geopolíticos.
103
No ponto seguinte em que se analisa a implementação da NGP nos hospitais portugueses, será
visto que apesar de existir uma inequívoca proximidade das políticas nacionais em relação a
princípios supranacionais, persistem configurações muito próprias no sistema de saúde português.
137
7.2. NGP EM PORTUGAL
7.2.1. Características da NGP em Portugal
Definidos os contornos gerais da NGP e a sua íntima relação com o sistema político e com
o sistema das profissões, analisa-se agora o modo como se tem processado a sua
implementação nos hospitais públicos portugueses.104
Hoje em dia a NGP revela uma inegável centralidade, tanto em termos empíricos,
como teóricos, tendo conduzido a um debate que se tem disseminado no espaço e nos
protagonistas. Em todo o caso, a discussão internacional continua a evidenciar um
predomínio de exemplos anglo-saxónicos (Barzelay, 2000). Tendo então por base um
contexto político e científico propício a este debate e uma relativa ausência de reflexão
sobre a situação vivida em Portugal, procura-se contribuir para a interpretação do modo
como a NGP tem vindo a ser pensada e implementada no sector da saúde português.
Antes disso, importa apenas referir que o facto desta análise se centrar nos hospitais
não significa que a reforma na saúde em Portugal esteja limitada a esses prestadores. Pelo
contrário, a reestruturação dos serviços de saúde tem sido prosseguida transversalmente
entre as várias dimensões do SNS (e.g. encerramento de serviços de atendimento
permanente – SAP –, maternidades e urgências), motivo que tem provocado uma ampla
contestação social (OPSS, 2009).105 Ainda assim, a preponderância dada ao sector
hospitalar prende-se com dois motivos fundamentais. O primeiro relaciona-se com a
relevância que os hospitais assumem na prestação de cuidados de saúde e que levaram a
que Correia de Campos (1984) tivesse definido o sistema de saúde português como
“hospitalocêntrico”. Decorrente desse, o segundo motivo prende-se com os encargos que
os hospitais representam para as contas públicas, fazendo destas organizações verdadeiros
laboratórios sobre as tendências das mudanças futuras ao nível da prestação de cuidados.
Por conseguinte, este é o sector mais permeável à intervenção política, sobretudo num
104
Tanto este ponto como o seguinte constituíram elementos de reflexão já publicados (Correia,
2009d, 2011).
105
Recorde-se os argumentos de Santos (1987), quando afirma que uma das contradições do
modelo providência é a insatisfação generalizada decorrente de retrocessos das políticas sociais.
Sobre a reforma dos cuidados de saúde primários em Portugal, vd. Teixeira (2011).
138
Tiago Correia
contexto histórico em que se discute os problemas e contradições do Estado-Providência

(Campos, 2008; Sakellarides, 2006).106
Como foi afirmado anteriormente, uma análise rigorosa sobre a NGP exige ir além
de uma mera descrição de medidas políticas e de alterações mais ou menos sistemáticas no
funcionamento organizacional. Sabendo da diversidade empírica que a concretização da
NGP assume, cada país deve ser visto como uma combinação, por vezes difícil de
destrinçar, entre influências externas e particularismos internos. Por um lado, é inequívoca
a influência de certas orientações políticas que se foram disseminando a partir de contextos
específicos (e.g. pense-se no caso inglês de Thatcher e depois de Major), a par de situações
relativamente comuns de pressão sobre as contas públicas. Por outro, há que considerar
todo um outro conjunto de processos de natureza institucional específicos a cada país que
permitem perceber o conteúdo e a forma da materialização da NGP.
À semelhança da generalidade dos países europeus, a NGP representa em Portugal
uma lógica política de funcionamento assente na compatibilização entre a universalidade e
a tendencial gratuitidade do acesso a cuidados de saúde (princípios gerais que em Portugal
estão inscritos na Constituição da República Portuguesa e no SNS) e a necessidade de
racionalização dos gastos públicos.
À partida, isto significa que a NGP não pode ser meramente associada a um
movimento de privatização do SNS e de consequente ameaça ao suporte ideológico do
Estado-Providência. Paralelamente, é indiscutível um contexto de maior liberalização da
actividade estatal, que atesta a necessidade de uma presença cada vez mais significativa
dos agentes privados na prestação de cuidados de saúde, e que pode trazer uma alteração
106
Para uma compreensão genérica sobre as mudanças na gestão hospitalar portuguesa veja-se Vaz
(2010). Em traços largos, é possível apreender os contornos da gestão hospitalar moderna por
intermédio das dimensões de análise consideradas: produção e performance; acesso; satisfação dos
utilizadores; modalidades de pagamento e formas de contratualização; novos modelos jurídicos;
PPP.
139
na configuração da actividade pública em saúde.107 Por exemplo, o facto de actualmente a

Constituição da República Portuguesa já não se referir ao SNS como gratuito, mas
tendencialmente gratuito, demonstra em que sentido não se pondo em causa as bases do
SNS – até pela carga simbólica que isso representaria – ganha evidência uma
reconfiguração política e ideológica quanto à necessidade de repensá-lo perante os desafios
que presentemente se colocam aos países.
Como se percebe dessa discussão, a NGP tornou-se intrínseca ao próprio Estado-

Providência. Nesse modelo teórico, ao Estado cabe o desempenho do interesse geral de um
país acima de qualquer suspeita e em independência em relação aos diferentes grupos e
estratos sociais (Santos, 1987, 1992). Assume tanto funções de prestação como de
regulação (Mishra, 1995) e, cada vez mais, revela como princípio a contratualização da
actividade pública a outros actores que o substituem nessa função (Mozzicafreddo, 2002).
Por outras palavras, tem-se assistido a uma progressiva passagem da função de prestação
para a função de regulação da actividade de privados.
Esta questão ganha uma especial evidência em Portugal dada a configuração do

próprio Estado-Providência, e que levou Santos (1987) a defini-lo como um „semi Estado-
Providência‟. Foi um processo tardio e inacabado, nunca tendo reunido verdadeiros
consensos por parte dos intervenientes políticos.108 De facto, quando o SNS português é
efectivamente concretizado com a Lei de Bases da Saúde n.º 48/1990, já os países dotados
107
É o caso concreto das designadas PPP (vd. Decreto-Lei n.º 185/2002). As PPP instituem uma
lógica em que a actividade pública é realizada por entidades privadas mediante uma relação
contratual, ou seja, tem como princípio “assegurar o desenvolvimento de uma actividade tendente
à satisfação de uma necessidade colectiva, e em que o financiamento e a responsabilidade pelo
investimento e pela exploração incumbem, no todo ou em parte, ao parceiro privado”
(DL.141/2006: 5350). As PPP realizam-se ao nível da concessão de obras públicas, serviços
públicos, prestação de serviços e gestão de bens e serviços. A lógica subjacente é que a prestação
pública tende a ter melhores resultados se efectuada em conjugação com o sector privado, não
obstante o próprio poder político reconhecer casos em que a solução tem sido mais dispendiosa,
além de considerar que os parceiros privados nem sempre têm cumprido aquilo que está definido
contratualmente. Como mais adiante será discutido, está em causa a adequação entre dois
princípios dificilmente articuláveis (apropriação privada do lucro e o interesse colectivo). Para uma
discussão sobre as implicações e contornos das PPP vd. Pita Barros (2010).
108
Pense-se, por exemplo, na intervenção do Tribunal Constitucional no decorrer dos anos 80 após
a tentativa da Aliança Democrática – governo de coligação entre o PPD, o CDS e o PPM – de
extinção de 47 artigos que regulavam o SNS (ver Carapinheiro e Pinto, 1987).
140
Tiago Correia
do modelo social argumentavam a sua insustentabilidade e contradições, além desse

documento conter já o prenúncio da emergência de novas orientações político-ideológicas.
A afirmação que o Estado-Providência português é um processo inacabado encontra

suporte em duas ideias. Em primeiro lugar, pelo facto de nunca se ter fundado numa
relação sustentada entre acumulação e distribuição de riqueza, além de não estar ao abrigo
de um pacto de regime capaz de proteger eficazmente os seus fundamentos dos ciclos
partidários (Santos, 1987). Em segundo lugar, pelo facto da sua institucionalização não ter
sido verdadeiramente interiorizada pela população. Nesta ideia insere-se toda a linha de
discussão sobre os défices de participação eleitoral que caracterizam Portugal no espaço
europeu (conforme Freire e Magalhães, 2002; Viegas e Faria, 2009).109
A partir destas características do Estado-Providência português, a

institucionalização do regime democrático de 1974 pode ser interpretado como um
processo cumulativo do que propriamente de ruptura abrupta em relação a estruturas
características do regime ditatorial (e.g. Simões, 2004). Exemplo disso são os marcos
legislativos de 1971, os quais foram no sentido de criar um serviço de saúde universal
público e não caritativo. Em todo o caso e em rigor, tais alterações não podem ser
interpretadas como formas prévias de um Estado-Providência, mas como o reforço da
vertente social do regime ditatorial (Carapinheiro e Pinto, 1987). Nesta altura surgem
também fortes tendências do Estado para profissionalizar os intervenientes na prestação de
cuidados de saúde, bem como criar um novo modelo de financiamento e de prestação de
saúde que rompesse com a sua base corporativa (ver, Carapinheiro e Page, 2001). Aliás, a
configuração actual do sistema de saúde português, onde sobressai o seu carácter
„hospitalocêntrico‟, decorre de marcos legislativos dos anos 60 (e.g. Decreto-Lei n.º 48357,
1968) onde se justifica a necessidade de investimento ao nível das infra-estruturas
hospitalares.110 Além de se basear em documentos por sua vez respeitantes a marcos
109
Este tendencial absentismo quanto a formas de envolvimento cívico mais distantes contrasta
com um significativo envolvimento em formas de associativismo de natureza mais próxima aos
cidadãos. A este respeito, não esquecer um tipo de solidariedade de base comunitária e/ou familiar
característica da sociedade portuguesa, designada por Santos (1987) como uma „sociedade
providência‟.
110
Por exemplo, o Decreto-Lei n.º 413/71, que define a reorganização dos serviços de saúde,
reconhece que a configuração muito específica do sector da saúde em Portugal leva à necessidade
dos hospitais manterem uma estrutura autónoma e central em relação a outros prestadores de
cuidados.
141
legislativos da década de 40 (como a Lei n.º 2120 de 1963 que promulga as bases da
política de saúde e assistência e que consagra princípios inscritos na Lei n.º 2011 de 1946
onde se define a organização hospitalar do país com base num sistema regionalizado e
baseado na ordenação técnica das unidades que o compõem: hospitais gerais, regionais e
sub-regionais), encontram-se referências embrionárias quanto à melhor gestão dos
hospitais, sem que isso se materialize numa qualquer ideologia anti-profissional:
ultrapassou-se a ideia de que as técnicas da economia nada tinham que ver com o governo
dos hospitais e que os problemas de financiamento afectavam a nobreza dos objectivos
próprios da actividade médica. Aceita-se, em termos de generalidade, que os processos de
gestão económica constituem garantia indispensável de que aos meios materiais reunidos
pela comunidade será dada a utilidade óptima, o que, no final, quer dizer maior número de
doentes assistidos e melhor assistência prestada. Acrescenta, dizendo que por outro lado,
estipula-se claramente a responsabilidade de todos os serviços, quer médicos, quer
administrativos, bem como dos vários órgãos de administração e direcção técnica, na
realização dos objectivos e nos resultados finais do trabalho comum, competindo a cada um
conseguir a máxima eficiência com o mais económico aproveitamento dos meios de acção
postos ao seu dispor. (Decreto-Lei n.º 48357: 601)
É possível tomar este marco como o ponto inicial da preocupação política em

Portugal sobre a distribuição dos recursos públicos em serviços cada vez mais
dispendiosos, como se viu, pelo aumento do custo da prestação de cuidados prestados e
pelo aumento da procura desses serviços. A partir daqui toda a produção legislativa na
saúde vai sucessivamente dando conta da necessidade em o Estado assegurar a saúde das
populações, através de recursos humanos e técnicos qualificados bem geridos em função
de critérios de eficiência.
Sendo o financiamento público dos sistemas de saúde um problema transversal aos

países europeus, os particularismos que Portugal apresenta em termos da centralidade
ocupada pelos hospitais na prestação de cuidados, associada à realidade social, económica
e financeira do país, conduzem à ideia que cedo o sistema de saúde português acusou esta
preocupação em gerir os recursos públicos. Não quer isto dizer que este problema tenha
sido primeiramente sentido em Portugal. Mas enquanto a atenção internacional em matéria
de saúde estava voltada para os cuidados de saúde primários (Cf. Declaração de Alma-Ata,
WHO, 1978), Portugal acentuava a sua dependência nos recursos hospitalares bem mais
dispendiosos para as contas públicas. Aliás, quando na década de 80, o enfoque
internacional passa a valorizar os problemas associados ao Estado-Providência e à
sustentabilidade dos gastos públicos, Portugal prossegue a orientação “hospitalocêntrica”
142
Tiago Correia
das suas políticas, incluindo-as no seu SNS (Carapinheiro e Pinto, 1987; Carapinheiro e
Page, 2001).111
Já noutro nível de discussão, não obstante os problemas que se referiram quanto à

institucionalização do Estado-Providência em Portugal, o modelo apresenta contradições
de base e que, aliás, são bem evidentes no actual quadro de restrição financeira. Deste
modo, em momentos de menor capacidade de acumulação de riqueza por parte do Estado
tende a aumentar a necessidade quanto à sua distribuição às populações. Além disso, a
própria atribuição de direitos sociais segue uma orientação generalizada para a sua
intensificação, podendo deixar os partidos políticos reféns desses processos
tendencialmente cumulativos (Santos, 1987, 1992).
Associado ao Estado-Providência, a segunda determinante para a configuração das

características da NGP em Portugal diz respeito à estrutura de negociação vigente em cada
país, isto é, ao seu sistema de relações industriais.112 Ainda que não se pretenda
aprofundar esta questão, importa considerar as características de participação e de
envolvimento de outros intervenientes (como sindicatos e associações profissionais) além
do próprio governo, para perceber o resultado das políticas e das mudanças
organizacionais. Partindo uma vez mais da transição democrática como um dos marcos
111
Um importante indicador do carácter ainda “hospitalocentrico” da prestação de cuidados de
saúde em Portugal prende-se com a preocupação política tardia com a gestão empresarializada dos
cuidados primários. Apenas em 1999, com o Decreto-Lei n.º 157/99, se encontra pela primeira vez
uma atenção clara quanto ao modo como os cuidados de saúde primários são prestados,
procurando a sua articulação com outros níveis de cuidados de saúde: “Nestes termos,
reconhecendo os centros de saúde como primeiras entidades responsáveis pela promoção e
melhoria dos níveis de saúde da população de determinada área geográfica, considera o Governo
ter-se tornado prioritária a reformulação do respectivo quadro legal, dotando-os de
personalidade jurídica e criando um nível de gestão local, com base numa matriz organizacional,
simultaneamente flexível e funcional, no respeito de uma hierarquia técnica efectiva.” (p. 2425).
Desde então, tem havido uma inegável intervenção política nos centros de saúde, com importantes
marcos legislativos nesse sector, como o caso das Unidades de Saúde Familiar. Vd. Decreto-Lei n.º
60/2003; Decreto-Lei n.º 28/2008; Decreto-Lei n.º 102/2009, onde se pode comprovar a influência
contínua e generalizada dos fundamentos da empresarialização dos cuidados de saúde em geral,
não obstante, a sua concretização estar dependente de especificidades decorrentes dos projectos
políticos de cada partido.
112
Dunlop (1958), com base na formulação estruturo-funcionalista de Parsons, entende um sistema
de relações industriais como um modelo autónomo, portanto um subsistema social, com actores e
processos relacionais específicos, não explicáveis pela imposição de outros sistemas sociais, unidos
por uma ideologia definidora das regras e das funções no local de trabalho.
143
fundamentais na configuração dos processos que marcam hoje em dia as medidas políticas,
Stoleroff (1988, 1995, 2009) refere a herança politizada e corporativa da estrutura sindical
ainda do período ditatorial, além da própria configuração política do pós 25 de Abril de
1974, como aspectos importantes sobre o modo como em Portugal nunca se atingiu um
verdadeiro sistema de relações industriais. Tratou-se sobretudo de um modelo formalista e
legalista e não qualitativo.
De modo semelhante, Barreto e Naumann (1998), argumentam que a democracia

em Portugal assenta numa base governamental maioritariamente centralizada, pelo que não
será então de estranhar que a implementação de medidas que concretizam a NGP passem
muito mais por decisões governamentais centralizadas (nomeadamente por via do
instrumento de regulamentação ao dispor do poder executivo: o „decreto-lei‟), do que por
via de processos negociais com todo o campo político-partidário (as „Leis‟ aprovadas em
Assembleia da República), onde a acção governamental fica mais exposta à pressão de
outros grupos de influência como os vários tipos de associações profissionais: ordens
profissionais e sindicatos. Aliás, num trabalho subsequente, Stoleroff (2007) conclui que as
mudanças que têm vindo a ser implementadas na administração pública portuguesa – no
caso concreto da saúde e educação – são caracterizadas por uma estrutura tendencialmente
centralizada e não participativa na tomada de decisão.
Importa referir que além destes condicionalismos institucionais, as dificuldades

colocadas à participação na tomada de decisão podem estar implícitas à descentralização
de competências implícita à NGP. A passagem de competências para outros intervenientes,
sobretudo para o nível organizacional, faz com que o poder central esvazie parte das suas
responsabilidades em matéria de regulação, o que deixa em aberto a negociação entre os
representantes dos trabalhadores e as próprias entidades empregadoras. Esta dinâmica de
descentralização do locus de negociação acaba por modificar os processos paradigmáticos
de negociação colectiva característica de um modelo centralizado de funcionalismo público
e a deixar na indefinição os resultados passíveis de serem alcançados.
A maior evidência quanto aos obstáculos associados à multiparticipação na tomada

de decisão num quadro de descentralização de competências corrobora conclusões de
autores como Katz (1993), Traxler (1995) ou Alaluf e Prieto (2001). Especificamente no
sector da saúde português Stoleroff e Correia (2008b) consideram que o facto das relações
laborais ao nível micro estarem envoltas numa variabilidade acentuada de estratégias de
gestão deixa antever que a maior ou menor capacidade de adaptação sindical à
144
Tiago Correia
descentralização passa, em primeiro lugar, pelo reconhecimento de que o sector hospitalar

se rege por lógicas de funcionamento novas e distintas, não envolvendo necessariamente
uma crise sindical. A necessidade reside então na adaptação das formas de participação e
envolvimento dos trabalhadores a esta atomização das relações laborais, sob pena de uma
incapacidade de produzir resultados úteis do ponto de vista dos direitos laborais.
Após se ter dado conta do significado da NGP em Portugal e da configuração de

duas das determinantes institucionais mais importantes para se perceber a sua
concretização, reflecte-se sobre as principais medidas que compõem a concretização da
NGP no SNS português.
Embora a intervenção governamental no sector tenha vindo a ser muito mais

intensa a partir de 2002, um olhar sobre a evolução legislativa permite apontar 1988 como
o momento onde o poder político materializou as suas primeiras intenções de introduzir
princípios hoje associados à NGP:
Dentro da afirmação, hoje pacífica, de que a evolução do sistema hospitalar aponta

claramente no sentido de uma dinâmica própria, a que subjaz uma unidade muito complexa
onde se produzem bens e serviços, a sua gestão tem necessariamente de assentar em suportes
compatíveis e que de forma alguma podem coincidir ou identificar-se com a situação
relativamente bloqueante, como continua ainda a ser a actual, de um serviço público que, se
não em teoria, pelo menos na prática, alinha a par dos que vivem integrados na gestão directa
do Estado. E é aquela dinâmica, coerentemente suportada por toda uma estrutura interna que
não esqueça princípios de natureza empresarial e claramente assente na iniludível integração
da actividade hospitalar na economia do país, que impõe de forma rectilínea a assimilação,
por parte do hospital, de uma boa parte das regras de gestão desconhecidas, por delas não
carecerem, dos serviços públicos clássicos. (Decreto-Lei no. 19/88 p. 248-20)
Como já Simões (2004) constatara, isto torna a intervenção política em Portugal no

sentido de uma nova gestão pública como um dado não recente. Ainda que estas mudanças
apenas se tenham feito sentir de forma sistemática anos mais tarde, é de salientar uma
convergência da preocupação política nacional com as medidas tomadas um pouco por
toda a Europa em fins dos anos 80.
Sabendo que cada sistema de saúde é uma síntese original de particularismos e

universalismos (e.g. Powell e Wessen, 1999, apud Carapinheiro e Page, 2001), é possível
afirmar que o sistema de saúde português de hoje foi construído com base em períodos
políticos internos relativamente bem identificados (Carapinheiro e Page, 2001; Simões,
2004; Carapinheiro, 2006), conjugados com tendências gerais para a racionalização que
marcaram os países europeus na década de 90 (Mechanic e Rochefort, 1996; du Gay,
2000). Sob este ponto de vista, a introdução de mecanismos da NGP em Portugal não é um
145
processo exclusivo, apresentando, contudo, especificidades decorrentes das determinantes

institucionais como aquelas que anteriormente se viram.
Afirmar que a construção do sistema de saúde português esteve suportado por

períodos políticos, não significa que este tenha sido um processo conturbado entre os
partidos que, ciclicamente, têm vindo a assegurar os governos há mais de 20 anos. Apesar
de algumas especificidades, os contornos que se apresentam em seguida ilustram aquilo
que anteriormente foi referido como a convergência ideológica que envolve a esquerda e a
direita em torno da NGP. Claro que se trata de uma convergência entre partidos
considerados de centro (partido socialista e partido social-democrata), não estando em
causa qualquer convergência dos restantes partidos mais afastados do centro ideológico
português.
Descentralização de competências
A empresarialização do sector hospitalar português deve ser observada enquanto processo

de significado genérico, influenciando, em graus variáveis, todos os estatutos jurídicos dos
hospitais públicos portugueses em torno de dinâmicas de maior autonomização das
competências managerialistas e de maior centralidade conferida a instrumentos tipicamente
associados ao sector empresarial privado.
A sua presença teve maior visibilidade com a constituição de um estatuto jurídico

designado por “hospitais EPE” introduzido em 2002 com a Lei n.º 27/2002. Este
documento aprova o novo regime jurídico da gestão hospitalar, definindo três figuras
jurídicas para os hospitais públicos (além dos hospitais privados):
-Estabelecimentos públicos, dotados de personalidade jurídica, autonomia

administrativa e financeira, com ou sem autonomia patrimonial;
-Estabelecimentos públicos, dotados de personalidade jurídica, autonomia
administrativa, financeira e patrimonial e natureza empresarial;
-Sociedades anónimas de capitais exclusivamente públicos.
O primeiro estatuto jurídico respeita os hospitais vulgarmente conhecidos por

“hospitais públicos”. São os hospitais pertencentes ao SPA e que conduziram à ideia de
que o sistema público de saúde em Portugal é “excessivamente dispendioso, rígido e
burocratizado” (Resolução do Conselho de Ministros n.º 124/2005). O segundo estatuto
146
Tiago Correia
jurídico refere-se ao modelo empresarializado, ou seja, os hospitais EPE. O terceiro

estatuto jurídico diz respeito a hospitais geridos enquanto SA de capitais exclusivamente
públicos. Embora neste último modelo o Estado se assuma enquanto accionista dos
hospitais, o facto de os capitais serem exclusivamente públicos torna o seu funcionamento
organizacional em tudo semelhante ao modelo EPE. Ora, daqui sobressai a primeira grande
conclusão. O modelo SA é legislado e posteriormente aplicado aos hospitais SPA (a
experiência inicial foi em 31 hospitais) no tempo do governo social-democrata chefiado
por Durão Barroso. Quando sucede o governo de maioria socialista chefiado por José
Sócrates em 2005 (até 2009), a revogação deste estatuto jurídico apresenta-se como uma
bandeira eleitoral, naquilo que se apresenta como uma retórica de defesa do SNS e de
viragem à esquerda nas políticas neo-liberais: no programa desse governo (XVII Governo
Constitucional), previu-se desde logo “[a] avaliação da experiência dos 31 hospitais SA e
operar a sua transformação em Entidades Públicas Empresariais (EPE)”.113
O que se observa no quadro seguinte é que esta alteração das preferências

governativas, ora para o modelo SA ora para o modelo EPE, não altera substantivamente
os princípios de financiamento e de funcionamento dos hospitais públicos. Mais,
considera-se que apesar de diferenças no ponto de vista da gestão patrimonial e de recursos
humanos, os hospitais SPA convergem com os fundamentos dos outros dois estatutos
hospitalares. É precisamente por este motivo que anteriormente foi referida a necessidade
de um entendimento mais alargado do processo de empresarialização, não o encerrando a
um único estatuto jurídico.
113
Programa de Governo consultado a 25/06/2009 em http://www.portugal.gov.pt/pt/GC17/
Governo/ProgramaGoverno/Pages/programa_p011.aspx.
147
Quadro 3.1. – Comparação entre estatutos jurídicos dos hospitais públicos portugueses
Sector Público Administrativo (SPA) Entidades Públicas Empresariais (EPE) Sociedades Anónimas de capitais públicos (SA)
Centralidade de princípios de racionalidade económica Centralidade de princípios de racionalidade económica Centralidade de princípios de racionalidade económica
Actividade paga pelo Estado através de contratos-programa celebrados Actividade paga pelo Estado, através de contratos- Actividade paga pelo Estado, através de contratos-programa
Principais
com instâncias de regulação meso (ARS) onde se definem metas programa celebrados com o Governo onde se definem celebrados com o Governo onde se definem metas
critérios de
quantitativas e qualitativas, calendarização, investimentos necessários, metas quantitativas e qualitativas, calendarização, quantitativas e qualitativas, calendarização, investimentos
gestão
indicadores de desempenho investimentos necessários, indicadores de desempenho necessários, indicadores de desempenho
Investimentos mediante comprovação das necessidades Investimentos mediante comprovação das necessidades Investimentos mediante comprovação das necessidades
Regulamentos internos e por normas em vigor para os hospitais do Regulamentos internos, normas em vigor para os Regulamentos internos, normas em vigor para os hospitais do
SNS hospitais do SNS compatíveis com a natureza SNS compatíveis com os estatutos das SA e pelo regime
empresarial e pelo regime jurídico aplicável aos EPE jurídico aplicável ao sector empresarial do Estado
Descentralização de responsabilidades dos CA na definição, execução Descentralização de responsabilidades dos CA na Descentralização de responsabilidades dos CA na definição,
e avaliação da gestão hospitalar definição, execução e avaliação da gestão hospitalar execução e avaliação da gestão hospitalar
Regulação
Autonomia administrativa e financeira sem autonomia patrimonial Autonomia administrativa, financeira e patrimonial Autonomia administrativa, financeira e patrimonial
(com aprovação governamental)
Os funcionários mantêm as regras da Administração Pública. A Os funcionários mantêm as regras da Administração Os funcionários mantêm as regras da Administração Pública.
admissão de novos profissionais baseia-se nas normas do contrato Pública. A admissão de novos profissionais baseia-se A admissão de novos profissionais baseia-se nas normas do
individual de trabalho nas normas do contrato individual de trabalho contrato individual de trabalho
MS ou ARS (através da delegação de competências) fiscalizam MS ou ARS (através da delegação de competências) MS ou ARS (através da delegação de competências)
aspectos relacionados com o desempenho, organização, orçamentos, fiscalizam aspectos relacionados com o desempenho, fiscalizam aspectos relacionados com o desempenho,
cessão de actividades organização, orçamentos, cessão de actividades organização, orçamentos, cessão de actividades
Capital social detido exclusivamente pelo Estado/empresas de

Orçamento do hospital acordado com MS e ARS Capital estatutário pelo MS e MF capitais exclusivamente públicos, sendo a tutela económica da
Tutela responsabilidade conjunta do MS e MF
Presidente do CA nomeado pelo MS

Presidente do CA nomeado pelo MS Presidente do CA nomeado pelo MS
Independência na definição da política de recursos humanos
Dependência na definição da política de recursos humanos das ARS Independência na definição da política de recursos
humanos
Fonte: Lei n.º27/2002
148
Tiago Correia
Como se constata, a Lei n.º 27/2002 introduz princípios inequívocos da NGP no sector
hospitalar público português, alterando inclusive a concepção do “tradicional” SPA. Esta
convergência regista-se sobretudo ao nível da descentralização de competências de gestão
para o espaço das organizações. Aos CA cabe a concepção, a implementação e o controlo
da actividade hospitalar, passando a adquirir competências em matérias que anteriormente
eram definidas pelas instâncias de regulação regionais – ARS – ou centrais – MS. Apesar
de no SPA se manter alguma dependência em relação ao papel das ARS, sobretudo na
definição de matérias como a actividade contratualizada, os indicadores de desempenho e
as políticas de recursos humanos para os hospitais da região administrativa, o nível
organizacional ganha maior centralidade na gestão dos hospitais.
Sem querer entrar nas especificidades técnicas e jurídicas de cada modelo, em

traços gerais, o presidente do CA – não necessariamente médico – e os restantes membros
executivos são nomeados ministerialmente, os quais, por sua vez, propõem à consideração
ministerial os membros não executivos – o director clínico e o enfermeiro director – entre
os profissionais considerados mais habilitados para esse efeito (cf. Decreto-Lei n.º
39/2002). Embora nada obrigue, mantém-se ainda uma tendência de propor para esses
lugares os profissionais mais habilitados nas respectivas carreiras profissionais. Uma vez
composto enquanto órgão colegial, o CA nomeia em cada área médica (serviço ou
departamento) um director entre os médicos mais habilitados na carreira profissional. 114
114
Sobre a constituição dos departamentos médicos, não existe um modelo único aplicável. Embora
o principal critério de organização dos departamentos seja em função das especialidades médicas, a
sua concretização em cada hospital associa a proximidade científica entre as diferentes valências à
própria organização característica do hospital. De referir ainda que apesar da constituição de cada
departamento pressupor a existência de um director de departamento nomeado pelo CA (cf.
Decreto-Lei n.º 188/2003) entre os directores de serviço dos serviços constituintes dessa unidade
orgânica, a tradicional figura dos directores de serviço não se dilui nas funções e responsabilidades.
Mantém-se em tudo igual àquilo que são as atribuições e autonomia dos directores de serviço num
hospital SPA, até mesmo a própria designação “o meu serviço” referida num ponto prévio desta
discussão. Com a presença de um director de departamento, a única diferença reside na existência
de órgão intermédio de gestão responsável pela centralização dos mais variados aspectos de gestão
corrente desse departamento. Cada director de serviço mantém uma preponderância técnica e de
gestão física, patrimonial e de recursos humanos do serviço que dirige (notas do diário de campo).
Outra alteração que decorre da constituição de departamentos médicos é a existência de um gestor
de área que funciona como um ponto intermédio entre a gestão centralizada do CA e o
funcionamento de cada departamento e serviços integrantes. Embora traga a gestão para a
linguagem médica e se reconheça a sua presença no quotidiano do trabalho médico, a sua função
149
Como se viu, um dos argumentos que o poder político tem consubstanciado na

adopção de lógicas da NGP prende-se com a necessária agilização e simplificação da
tomada de decisão, ou seja, de desburocratização dos sistemas de saúde. No entanto,
concluiu-se que o correcto funcionamento da descentralização de competências exige um
aumento de controlo dos níveis superiores de decisão em relação aos níveis inferiores.
Apenas deste modo é possível conceber uma relação tutela-gestão-profissionais em
equilíbrio, evitando desvios entre o desempenho contratualizado e o desempenho realizado.
O objectivo é um modelo de acção tendencialmente mais adaptado às exigências colocadas
pela exposição da actividade pública às dinâmicas do sector privado.
Sobretudo num contexto generalizado de restrição orçamental, facilmente se

percebe em que medida a descentralização de competências exige um controlo de tipo
burocrático da tutela governamental em relação aos hospitais. A cada CA é exigido um
elevado rigor na condução dos objectivos previamente definidos, estando contemplado no
plano normativo que o seu desrespeito é um dos motivos atendíveis para a sua destituição.
Apesar desta possibilidade inscrita na regulamentação da gestão hospitalar, não há
conhecimento até à data que tenha sido utilizada, apesar de ocasionalmente vir a público
que alguns hospitais EPE têm apresentado derrapagens financeiras significativas.
De forma a ilustrar como a introdução do managerialismo hospitalar reforça alguns

dos princípios weberianos de burocracia, aplicou-se as 15 dimensões que Clegg (1994: 58
– 59) propõe para operacionalizar o tipo-ideal de burocracia. Como se pode observar, num
dos documentos executivos mais relevantes sobre a introdução da NGP nos hospitais
públicos portugueses, 13 dessas dimensões acabam por ser reforçadas. 115
reside fundamentalmente como canal de comunicação entre o CA e os profissionais do serviço,

dando conta de informações relevantes de parte a parte e organizando toda a vertente
administrativa/organizacional do respectivo departamento. Nada se verificou quanto à possível
intromissão na actividade médica, sobretudo ao nível de um maior controlo em relação a serviços
sem gestores de departamento (notas do diário de campo).
115
A referência a este documento legal pretende apenas ilustrar como se chegou à conclusão de
reforço das dimensões do tipo-ideal de burocracia. Não obstante eventuais desfasamentos na
aplicação destes princípios, o argumento refere-se apenas às orientações políticas sobre o sector.
150
Tiago Correia
Quadro 3.2. – Dimensões do ideal tipo de burocracia reforçadas na NGP
Dimensões do tipo- Fundamentos da Decreto-Lei n.º 233/2005

ideal de burocracia NGP (Competências do CA)
Especialização a) Propor planos de acção, respectivos orçamentos,


funcional instrumentos de gestão previsional, garantir a sua
Autoridade execução;

b) Celebrar contratos-programa
Estratificação  c) Definir linhas de orientação a quem devem obedecer a
Formalização organização e o funcionamento do hospital nas áreas

clínicas e não clínicas, propondo a criação de novos
Centralização serviços, sua extinção ou modificação;

d) Definir política de RH e remunerações;
Legitimação  e) Designar pessoal para cargos de direcção e chefia;
Hierarquização f) Aprovar regulamento disciplinar dos trabalhadores e

condições de prestação e disciplina do trabalho;
Contratualização  g) Decidir sobre a realização de ensaios clínicos e
Credencialização terapêuticos;
 h) Decidir sobre admissão e gestão dos trabalhadores;
Disciplinização  i) Exercer competência disciplinar independentemente
da relação jurídica de emprego
Impersonalização 
j) Acompanhar a execução do orçamento, aplicando as
Configuração  medidas destinadas a corrigir os desvios em relação às
previsões realizadas;
Estandardização  k) Assegurar a regularidade da cobrança das dívidas e
Oficialização autorizar a realização e o pagamento da despesa do
hospital EPE;
Emergência de l) Delegação de competências nos seus membros ou
carreiras demais pessoal de direcção e chefia
Demonstrando em que medida a empresarialização do sector hospitalar público

português é um processo que se tem vindo a enraizar no significado da prestação pública
de cuidados, apresenta-se no quadro 3.3. dados relativos ao número dos hospitais públicos
empresarializados no sistema hospitalar português. Observa-se que em 2008 o estatuto
jurídico EPE englobava praticamente 60% da globalidade dos prestadores, tendo um peso
significativo (76%) nos hospitais integrados em centros hospitalares (mais adiante
aprofunda-se a discussão sobre essa figura jurídica).
151
Quadro 3.3. – Contabilização dos prestadores hospitalares em Portugal Continental (2008) 116
Prestadores hospitalares
SPA EPE Total
Hospitais 28 15 43
Hospitais incluídos em Centros Hospitalares 14 45 59
Total de hospitais 42 60 102
Fonte: MS
Modelo de financiamento e de responsabilização
No seguimento do que foi dito, a actividade hospitalar no quadro da NGP processa-se por
uma dupla contratualização: entre a tutela e o hospital e entre o hospital e os seus serviços
constituintes. A contratualização representa uma relação contratual entre duas partes onde
se estabelece previamente a actividade a prestar (dando alguns exemplos: demora média de
internamento; tempo médio de espera para cirurgia; taxa de re-internamento; número de
consultas; taxa de óbito) prevendo-se, em função disso, os respectivos pagamentos. Trata-
se de uma forma de delegação da actividade, tanto do poder central para o CA de cada
hospital, como dos CA para os serviços/departamentos médicos.
Esta forma de financiamento do sector pela actividade efectivamente realizada

representa uma alteração significativa em relação ao anterior modelo. Passa-se de um
orçamento retrospectivo para um orçamento prospectivo, em que o não cumprimento da
actividade contratualizada penaliza a dotação orçamental para o ano seguinte.
Daqui se apreende que apesar de critérios bem restritos, a NGP em Portugal

apresenta-se como um modelo cuja implementação comporta desvios em relação aos seus
princípios normativos. Fez-se menção à não responsabilização dos gestores, mesmo com o
conhecimento público de derrapagens orçamentais de alguns hospitais EPE, mas o mesmo
tende a acontecer – salvo casos pontuais não conhecidos publicamente – em relação a
direcções de serviço/departamento. O que isto demonstra é que apesar de uma maior
116
Esta análise reporta-se apenas ao território continental devido às especificidades da gestão dos
prestadores hospitalares nas regiões autónomas. Nas ilhas, embora os estatutos jurídicos aplicados
sejam os mesmos vigora um documento legislativo de âmbito regional que define os estatutos dos
Serviços Regionais de Saúde da Madeira e dos Açores, criando especificidades na prestação,
regulação e financiamento dos cuidados (vd. Decreto Legislativo Regional n.º4/2003/M para a
região autónoma da Madeira e Decreto Legislativo Regional n.º 2/2007/A para a região autónoma
dos Açores).
152
Tiago Correia
transparência associada à NGP (por exemplo, nos sites dos hospitais é possível encontrar
orçamentos e alguns indicadores de desempenho para consulta pública) os processos de
nomeação – dos CA e das chefias intermédias – não permitem um escrutínio público
rigoroso quanto aos seus pressupostos e argumentos, sendo uma esfera sobrepolitizada e
infrasocializada.
De modo a ilustrar em que sentido a empresarialização da prestação pública de

cuidados tem envolvido gastos mais significativos em saúde, apresentam-se um conjunto
de indicadores respeitantes aos Orçamentos Gerais do Estado.
Figura 3.1. – Evolução da despesa consolidada orçamentada para o MS (2002-2009)

18
16 15,7 15,4
16
15,4
14
13,8 13,2 13,4 10,9
12
10 % PIB
8 % Adm. Central
5 5,6 4,8 4,9 5,8 5,4 5,1 5,1
6
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: MF, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008
Em 2002, com o governo de Durão Barroso procedeu-se à alteração do regime

jurídico dos hospitais SPA para SA, o que envolveu a constituição dos respectivos capitais
sociais. Esta alteração impulsionou um acréscimo de 13,8% da despesa na Administração
Central para 15,4% e de 5% para 5,6% do PIB. Em 2006, o primeiro governo chefiado por
José Sócrates substituiu os hospitais SA por hospitais EPE, ao que associou o aumento do
número de hospitais SPA transformados em EPE. Esta dupla dinâmica voltou a justificar
aumentos significativos em ambos os indicadores, passando o peso da despesa da
Administração Central de 13,4% em 2005 para 16% em 2006 e o peso do MS no PIB de
4,9% para 5,8%. Como é possível observar, as verbas destinadas ao MS a partir de 2006
até 2008 permaneceram num valor algo elevado comparativamente a 2002, o que encontra
resposta na contínua alteração do modelo jurídico dos hospitais de SPA para EPE (e.g.
Decretos-lei n.º 27/2009, 203/2008, 180/2008, 23/2008, 326/2007, 50-A/2007, 233/2005).
De 2008 para 2009 constata-se uma diminuição acentuada do peso da despesa do MS na
153
Administração Central dando conta de uma aparente diminuição de gastos por intermédio
das mudanças analisadas.
No entanto, a questão é mais complexa do que aparenta e necessita de um outro

olhar. Na figura 3.2. analisam-se as transferências financeiras para o SNS através dos
montantes orçamentados para o SNS de 2002 a 2009. Ora, aquilo que se observa é uma
progressiva repartição, que em 2009 chega a ser praticamente metade, de verbas para o
sector “não SPA”, isto é, para os hospitais SA, EPE e para as PPP. É ainda constatável que
de 2002 a 2004 houve uma diminuição bruta nos montantes transferidos para o SNS,
enquanto a partir de 2005 esse valor aumentou estabilizando em torno dos 7.000 e 8.000
milhões de euros.
Figura 3.2. – Evolução dos gastos orçamentados para o SNS (2002-2009): valores em milhões de Euros
9000
8000
7000
6000
5000 SA/EPE/PPP
4000 SPA
3000
2000
1000
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: MF, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008
Posto isto, é com alguma clareza que se comprova o argumento de maiores custos
do sector da saúde no contexto das mudanças associadas ao processo de empresarialização,
embora inscritas em rubricas que saem das contas directas do SNS. Isto, apesar da
expectativa contrária com estas alterações e de não terem sido tornados público casos de
uma responsabilização efectiva dos gestores.
Do ponto de vista dos profissionais, encontram-se também definidas formas de

responsabilização. Não é que a prática clínica sob a égide da NGP seja diferente do
tradicional modelo público. Os médicos continuam a apresentar-se enquanto grupo
colegial, não havendo a tentativa – ou capacidade – da sua responsabilização individual,
154
Tiago Correia
salvo casos grosseiros de negligência. Outras formas de controlo, como por exemplo o
controlo biométrico (assiduidade) foram genericamente boicotadas por todo o país sem que
os gestores tenham apresentado formas de repressão a esses comportamentos dos
profissionais. O locus de influência profissional continua a ser, como no passado, a figura
do director de serviço. Existe, contudo, uma forma de responsabilização dos médicos por
via da sua consciencialização. Ou seja, através da introdução de instrumentos
informatizados, é hoje possível ao médico ir vendo o custo dos mais variados
procedimentos e escolhas: desde os medicamentos até às análises clínicas. A expectativa
por parte dos gestores é criar, assim, uma maior consciencialização do valor que cada acto
médico representa para o SNS.
No caso dos enfermeiros e dos técnicos de saúde a responsabilização acaba por

assumir outros contornos. Como se verá mais adiante, a diferença significativa decorre da
alteração do vínculo laboral, dado que a entrada para estas actividades é regulamentada por
contratos individuais de trabalho a termo certo ou incerto. Consequentemente, mesmo que
a avaliação de desempenho – matéria sensível no âmbito da reforma da administração
pública portuguesa (Stoleroff, 2007; Stoleroff e Correia, 2008a, 2008b) –, possa não ser
implementada a todos os profissionais contratados segundo um princípio uniforme,
dependendo das regras contratuais definidas com cada entidade empregadora (cada
hospital), a responsabilização dos profissionais será sempre identificável no seu
desempenho diário, nem que seja por intermédio da decisão quanto à renovação dos
contratos.
Racionalização de gastos
Viu-se em que medida a emergência da NGP decorre de imperativos financeiros. A

racionalização da actividade pública torna-se assim um dos pontos centrais em todo este
processo, fazendo-se sentir em diferentes níveis.
Em primeiro lugar, a aplicação do princípio da decisão baseada na evidência (e.g.

Exworthy e Halford, 1999) como forma de legitimação da escolha dos procedimentos
clínicos conduz a uma definição dos critérios de qualidade por intermédio da demonstração
quantitativa dos seus benefícios. Os gastos em torno da decisão clínica tendem a ser
negociados com os CA através da demonstração da relação custo/benefício por
determinado medicamento, equipamento ou técnica. Como se irá observar, mesmo neste
155
aspecto os médicos não tendem a sentir-se constrangidos na sua autonomia profissional,

evidenciando formas de contornar o controlo dos gestores. Têm noção que actualmente a
aprovação de gastos passa sempre pela adopção de argumentos que atestem a melhoria de
desempenho do hospital ou então que sirvam um número alargado de doentes. Embora não
tenha sido tornado público situações representativas de recusa de administração de
terapêuticas por questões de ordem financeira, esta é uma situação hipotética em hospitais
cujo orçamento necessite cobrir outros domínios em falência.
Em segundo lugar, a racionalização de gastos pode ser identificada através da

constituição jurídica dos „centros hospitalares‟. Esta figura definida ainda nos anos 90
representa uma concentração de recursos físicos, financeiros e humanos, em que sob uma
única direcção diferentes hospitais com proximidade geográfica se fundem num único
grupo. Os hospitais desaparecem enquanto entidades jurídicas individuais, permitindo a
especialização técnica interna do centro em função dos recursos já existentes em cada
hospital, a mobilidade de profissionais entre esses hospitais e uma maior capacidade para o
CA negociar economias de escala:
uma pessoa colectiva pública, dotada de autonomia administrativa e financeira, património

próprio e do esquema de órgãos legalmente estabelecido para os hospitais públicos, que
integra vários estabelecimentos hospitalares destituídos de personalidade jurídica”.
Acrescenta que “um grupo de hospitais é composto por vários estabelecimentos hospitalares
autónomos, nos termos da legislação aplicável, mas sujeitos a coordenação ou administração
comum. (Decreto-Lei n.º 284/99: 4684)
A constituição jurídica dos centros hospitalares representa a necessidade de

racionalizar e reestruturar as valências dos hospitais. Vários hospitais são transformados
num único centro hospitalar, geralmente organizado por proximidade geográfica. O CA de
cada centro hospitalar define a gestão patrimonial, financeira e técnica dos hospitais
constituintes, bem como a afectação de recursos humanos. Trata-se de uma transferência
de competências e responsabilidades do nível organizacional para o nível supra-
organizacional, concentrando e centralizando responsabilidades dispersas. A expectativa é
uma gestão mais eficaz de várias unidades organizacionais, em que cada uma delas
desempenha uma função específica para o correcto funcionamento do centro hospitalar.
Além disso, este aumento de dimensão patrimonial, de volume de trabalho e de recursos
financeiros e humanos tende a privilegiar a negociação dos preços de todo o tipo de
serviços e consumíveis necessários num determinado centro (e.g. compra de
156
Tiago Correia
medicamentos, equipas de limpeza e manutenção dos espaços, exames complementares de

diagnóstico e terapêutica realizados por entidades externas, etc.)
Em terceiro lugar, a racionalização faz-se também sentir com o encerramento de

serviços (têm sido sobretudo maternidades e centros de saúde) em função de critérios
quantitativos (e.g. número de nascimentos por ano). À semelhança do argumento
apresentado sobre a decisão médica baseada na evidência, o que isto demonstra é a
tendência para que a quantificação se torne o principal argumento de legitimidade
científica para aferir a qualidade dos serviços e dos procedimentos a prestar. De facto, a
força que este tipo de fundamentação apresenta hoje em dia é passível de ser aferida pela
sua implementação mesmo perante significativos movimentos de contestação social.
Em quarto lugar, destaca-se a introdução crescente de entidades privadas na

prestação pública de cuidados. Ainda que esta questão seja alvo de uma reflexão mais
aprofundada no ponto seguinte, importa dar conta de algum rigor na interpretação do
significado e das implicações da presença de privados na actividade pública. Sendo
incontornável uma relação mais intensa entre as esferas pública e privada não é suficiente
afirmar que o SNS português esteja a ser alvo de um declarado processo de privatização.
Ponto um: a privatização não decorre apenas da existência de prestadores privados. Pense-
se, por exemplo, no papel das Misericórdias ou em Fundações como a Calouste
Gulbenkian ou a Champalimaud na prossecução de interesses públicos e colectivos. Além
disso, desde a sua base que o SNS português foi construído numa articulação não
necessariamente disfuncional entre a prestação pública de cuidados de saúde em paralelo
com o sector privado (como o caso dos meios complementares de diagnóstico e
terapêutica, vd. Carapinheiro e Pinto, 1987). Ponto dois: é necessário distinguir dois
processos associados à privatização que traduzem realidades diferentes, em que, por um
lado, se pode identificar a demissão do Estado em garantir a prossecução das suas funções
instituídas, deixando em aberto e na completa indefinição como os cuidados se prestam,
por quem e sob que condições; e, por outro, um contexto de concorrência entre o sector
público e o sector privado, embora permitido pelo próprio Estado. Ora, é
fundamentalmente este último processo que se encontra em Portugal, com o declínio das
suas funções de prestação e tentativa de regulação da acção de outros intervenientes
mediante relações contratuais mais ou menos rígidas e definidas. Ainda assim, é inegável
uma reconfiguração da actividade privada na saúde que carece de interpretação
sociológica. Começa a ganhar relevo esta dinâmica em que o sector liberal actua não
157
apenas em complementaridade com o Estado, nas zonas em que este se demite ou deixa em
aberto (pense-se novamente no caso dos meios complementares de diagnóstico e
terapêutica), mas em concorrência directa com o próprio SNS. Concorrência que acaba por
ter manifestações mais significativas na captação de recursos humanos. Ponto três: a
distinção entre privatização e empresarialização, sendo o segundo termo o mais adequado
para caracterizar a tendência de fundo que se tem assistido na saúde em Portugal até
recentemente, e que significa tornar o bem público gerível como se de um bem privado se
tratasse.
Desregulação do mercado de trabalho
A ideia de convergência dos modelos jurídicos dos hospitais públicos em torno de

princípios do sector liberal é também identificada ao nível do vínculo laboral e das regras
de contratação. Por exemplo, Stoleroff e Correia (2008a, 200b) analisaram o sistema de
incentivos associados à implementação de práticas eficientes, bem como a avaliação do
mérito e desempenho dos profissionais, chegando à conclusão que estes são aplicados a
todos os organismos da administração directa do Estado, independentemente do título
jurídico da relação de trabalho. Além disso, e independentemente dos regime dos hospitais
ser EPE, SA ou SPA, os novos vínculos laborais são exclusivamente, ou na sua grande
maioria, de contratos individuais de trabalho, a termo ou sem termo resolutivo certo,
deixando cair o tradicional vínculo público por nomeação. Por conseguinte, embora o
vínculo público de emprego seja ainda o vínculo laboral mais expressivo entre os
trabalhadores da administração pública, assiste-se a uma crescente atomização e
individualização das relações laborais no sector hospitalar, outrora caracterizado pela
uniformização das regras de gestão do trabalho.117
117
Dada a inexistência de estatísticas oficiais sobre a natureza dos vínculos dos trabalhadores
afectos ao Ministério da Saúde (após consulta do site http://www.recursoshumanos.min-saude.pt/
acedido a 25 de Outubro de 2008), veja-se os dados apresentados por Santos (2003), o qual refere
que de 2000 a 2002 houve um aumento global de 88% nos contratos a termo certo e de 52% nos
contratos de prestação de serviços, sobretudo por acréscimos significativos no Ministério da Saúde,
na Administração Central e Local. Embora estes dados não dêem conta da especificidade do sector
da saúde, nem da representatividade destes aumentos na globalidade de trabalhadores, além de
correrem o risco de não reflectirem a realidade actual, permitem confirmar a tendência generalizada
de reconfiguração dos vínculos para a administração pública.
158
Tiago Correia
Esta é uma situação que, embora com implicações distintas, se tem apresentado
tanto para médicos, como para enfermeiros e para técnicos nas áreas das tecnologias de
saúde. Os mesmos autores dão conta em que medida a atomização das relações laborais
envolve maiores níveis de incerteza, tanto para os profissionais, como para o sindicalismo
e para o próprio SNS. A incerteza para os profissionais é facilmente reconhecível, dado
que os saberes detidos passam a funcionar como um dos principais recursos de poder –
senão o principal – na relação entre oferta e procura do mercado de trabalho. No caso dos
médicos, a escassez de profissionais em relação às necessidades do mercado de trabalho
tem significado que os vínculos laborais individualizados acabam por se revelar
potencialmente mais vantajosos no plano individual, do que as condições propiciadas pela
carreira profissional. Este não é, contudo, um aspecto uniforme entre a profissão, havendo
especialidades que registam maiores carências de profissionais do que outras (como é o
caso de médicos anestesistas). Mais flagrante é a situação vivida entre as restantes
profissões que, mesmo com uma forte oposição sindical – e da Ordem no caso dos
enfermeiros –, com mobilizações significativas em greves gerais e manifestações, o
excesso de profissionais em relação à procura tem-se traduzido em contratos individuais de
trabalho com condições menos vantajosas do que as regras vigentes para as carreiras
profissionais. Situações como a remuneração mais baixa, a prevalência de vínculos de
curta duração (e.g. de 3 meses a 1 ano), o trabalho em regime de prestação de serviços,
além de outros problemas decorrentes da não atribuição de tempo para formação
profissional são alguns dos exemplos daquilo que hoje em dia representa uma tendência
cada vez mais representativa nas modalidades de contratação para o sector público.
Segundo os autores, é ainda necessário contemplar a incerteza para o sindicalismo

decorrente da descentralização de competências para o nível hospitalar, dado que está em
aberto a possibilidade de diferenciação dos resultados de negociação em função de cada
entidade empregadora. Por último, a incerteza é também para o próprio SNS através da
crescente diferenciação interna do sistema de saúde português analisada no ponto seguinte.
Concorrência e diferenciação interna no SNS
Uma das implicações fundamentais desta abertura da gestão dos serviços públicos ao
domínio científico da gestão situa-se ao nível da exposição dos serviços públicos às regras
concorrenciais do sector privado. A ideologia de base é que a prestação de serviços
públicos tende a ser mais eficiente e racional com a concorrência entre prestadores
159
públicos e entre prestadores públicos e privados (Ferlie, et al, 1996). Convocando uma vez
mais a reflexão de Santos (1987: 24 – 5), estas mudanças na intervenção pública estão
associadas à discussão das racionalidades desenvolvida por Max Weber. Nesta óptica,
enquanto a acção dos Estados nas sociedades capitalistas modernas seguiu princípios da
racionalidade burocrática, traduzindo-se num maior enfoque sobre o controlo normativo
das actividades, os actuais processos de mudança em causa dão conta que essa
racionalidade se articula cada vez mais com os resultados (outputs) outrora circunscritos à
racionalidade capitalista do sector empresarial.
A concorrência entre prestadores públicos e entre os prestadores públicos e os

privados é óbvia num contexto de individualização das relações laborais. Na realidade,
apenas se identificam três obstáculos à saída dos profissionais para o sector privado. Um, é
a ligação dos profissionais a uma imagem de serviço público caracterizado pela qualidade
da resposta à saúde pública, mas que se circunscreve a uma faixa etária específica de
pessoas que viveram o surgimento do SNS. Outro, diz respeito ao monopólio que o sector
público detém em determinadas áreas médicas de ponta. Interessa a um profissional estar
envolvido numa equipa reconhecida em termos assistenciais e científicos. É ao Estado que
cabe o fechamento ou abertura destes espaços aos privados. O último obstáculo está
relacionado com o próprio interesse do sector privado para entrar em determinadas áreas,
sobretudo em função do retorno do investimento feito, ou seja, do mercado (negócio) que
determinada tecnologia pode criar.
A mais directa consequência que esta realidade representa para o SNS prende-se
com o argumento já referido de maior incerteza. Abre-se, assim, a possibilidade para uma
diferenciação interna num sector construído com base em princípios de uniformização dos
cuidados prestados. Sendo variável a capacidade negocial de um hospital pela captação de
recursos humanos (em função por exemplo do orçamento disponível), há a possibilidade de
se esvaziar em qualidade alguns prestadores públicos para outros prestadores públicos mais
competitivos e mesmo para o sector privado. O paradoxo é bem evidente: como pode um
hospital público já com uma dotação sub-orçamentada competir por manter um
profissional cobiçado pelo sector privado? Deixá-lo sair pode traduzir-se a prazo num
esvaziamento dos níveis de qualidade técnica e científica que caracterizou a construção do
SNS; consegui-lo manter pode prejudicar toda a uma gestão pensada em dar resposta à
totalidade do hospital e não apenas canalizada para a gestão de talentos e para a imagem de
excelência.
160
Tiago Correia
7.2.2. Os novos significados da concepção pública de cuidados de saúde
Foi referido que a empresarialização deve ser compreendida enquanto processo de sentido
amplo, em que os princípios da descentralização de competências, da alteração do
financiamento e do modelo de responsabilização dos profissionais, da racionalização dos
gastos, da desregulação do mercado de trabalho e da tendencial diferenciação interna ao
sector público têm uniformizado a actividade pública pelo direito privado (vd. por
exemplo, os Decretos-Lei n.º 135/96; 284/99; 374/99; 558/99; 39/2002).
A questão que agora se equaciona é como definir a prestação pública de cuidados

em Portugal, sabendo que está em causa a tendencial empresarialização dos prestadores
públicos. Por outras palavras, que mudanças este processo pode trazer para o significado
da dimensão „pública‟ do SNS?
Em 1987, Boaventura de Sousa Santos define três modos de produção de saúde

presentes na sociedade portuguesa: o modo estatal, o modo privado e o modo artesanal.
Enquanto o primeiro compreende a produção de saúde, total ou parcialmente
desmercadorizada, através de prestadores públicos, o segundo, resultante da sociedade
civil, inscreve-se nas regras de mercado. O modo de produção artesanal, por sua vez, é
situado num nível conceptual mais distante ainda que complementar com os anteriores,
afastando-se por isso dos objectivos desta discussão.118
Compreende-se os modos de produção de saúde enquanto tipos-ideais.

Representam, por isso, configurações abstractas da realidade e não a realidade em si, pelo
que a sua aplicação nos diferentes contextos sociais não impede que revelem articulações e
relações mútuas. Isto significa que os modos de produção de saúde, enquanto instrumentos
conceptuais de análise, são definidos num plano de elevada abstracção, exacerbando-se as
suas fronteiras, mas não esperando que a sua aplicação empírica contenha essa clareza e
demarcação teórica. Aliás, Santos (1987) considera que a realidade portuguesa é
caracterizada por uma complexa configuração de modos de produção de saúde, sobretudo
na ainda expressiva, mas em declínio, sociedade rural.
118
A medicina popular emergindo, tal como a medicina privada, da sociedade civil não adquire o
mesmo grau de reconhecimento pela medicina estatal. Santos (Ibid.: 66) define-a como uma
medicina “que, não sendo estatal, é total ou parcialmente desmercadorizada ou que, sendo
privada e produzida na sociedade civil, é de produção livre ou artesanal”, não se inserindo nas
lógicas concorrenciais do mercado.
161
Apesar de uma aparente simplicidade no modo como se estabelece a relação entre a

acção pública e a acção privada, em que teoricamente ao Estado cabe assegurar
necessidades colectivas e ao sector liberal actuar tendo em vista a prossecução do lucro,
percebe-se em que sentido a actividade pública não se tem extinguido no Estado. Aliás,
com a questão das PPP viu-se em que medida o bem público tanto pode ser assegurado
pelo próprio Estado como por intervenientes privados, a que se juntam outros como a
sociedade civil (e.g. Mozzicafreddo, 2002).
A questão é que o processo de tendencial abertura da saúde pública ao sector

privado, além dos benefícios que habitualmente são atribuídos ao nível da concorrência
dos preços e da qualidade do serviço prestado, pode trazer novas e significativas pressões
sobre a acção estatal. Isso é notório sabendo que as prerrogativas do direito privado são as
dominantes mesmo no sector público, o que justifica a tendencial orientação para a
eficiência e eficácia no modo como o bem colectivo é pensado e distribuído. Este aspecto é
particularmente sensível em Portugal, considerando a dupla retracção do Estado – tanto
qualitativa como quantitativa – referida por Santos (1987, 1992) e que o levou a definir o
Estado-Providência português como um “semi Estado-Providência”, como já foi
anteriormente assinalado.
Deste modo, a articulação público-privada é hoje incontornável. Exemplo disso são

os aumentos qualitativos e quantitativos dos prestadores privados, o aumento da população
coberta por seguros de saúde privados ou a concorrência entre prestadores públicos e
privados e entre os próprios prestadores públicos (directamente por via da individualização
dos vínculos laborais). No entanto, e ainda que estes sectores sejam assumidos como
interdependentes, a esfera pública e a esfera privada mantêm uma diferença fundamental: o
interesse com que desenvolvem a sua actividade. Enquanto o primeiro actua à luz de
princípios de interesse comum, democratizando o acesso a cuidados de saúde e permitindo
a salvaguarda de direitos sociais que foram sendo adquiridos, a actuação do segundo rege-
se por via da sua racionalidade individual enquanto agente económico.
Em primeiro lugar, contudo, é necessário ter em conta que o facto de se dizer que a
actuação pública se processa em torno da salvaguarda de interesses comuns não define o
que se entende por interesse comum. Trata-se de um princípio orientador da acção política
envolto numa elevada indefinição e variabilidade em função das representações partidárias.
A questão fundamental é que colocar agentes privados (exceptuando o sector social e
voluntário) a desempenharem funções públicas ou actividades de interesse público tem por
162
Tiago Correia
base uma contradição de base: como associar o princípio da apropriação individual do

lucro/investimento com a salvaguarda desse princípio genérico de interesse colectivo?
Facilmente se percebe que a relação contratual entre o Estado e uma qualquer entidade
privada dessa natureza tem que assegurar o interesse para a actuação desse interveniente.
Ou seja, terá de haver qualquer tipo de contrapartida para que esse agente privado seja
restituído do investimento que aplicou e, além disso, conseguir obter um lucro que lhe
permita novos investimentos. A quem disponibiliza, como disponibiliza e o que
disponibiliza em termos da produção de saúde não se encontra necessariamente dependente
de um qualquer interesse público comum, mas antes da visão empresarial e da estratégia
definida pelos seus responsáveis que financiam essa actividade.
Portanto, a grande diferença em relação aos modos de produção de saúde

apresentados por Santos (Ibid.) diz respeito ao grau em que a prestação de cuidados está
exposta às regras concorrenciais de mercado. Por um lado, o modo estatal de produção de
saúde foi definido como total ou parcialmente desmercadorizado, o que se justifica pelo
facto da sua prestação ser assegurada pelo Estado, ou por entidades públicas dele
dependentes, associando-se a uma regulação laboral que permitia atenuar a concorrência
entre o sector público e o sector privado. Por outro, o modo de produção de saúde
capitalista, assegurado por agentes privados, tem como característica mais elementar a
sujeição às regras de mercado, caracterizando-se portanto como uma actividade parcial ou
totalmente mercadorizada.
Perante isto, e sabendo que a definição dos modos de produção de saúde serve para
enquadrar a deambulação teórica sobre a prestação de cuidados de saúde, está em causa
saber se o contexto político que esteve na base da conceptualização de Boaventura de
Sousa Santos sofreu alterações substantivas de tal ordem que atingiu o nível de abstracção
onde os modos de produção de saúde se situam.
O processo de empresarialização hospitalar, tal qual foi anteriormente definido,

apresenta uma elevada complexidade na medida em que compatibiliza elementos outrora
exclusivos do modo de produção de saúde estatal e do modo de produção de saúde
capitalista. Mais concretamente, a empresarialização hospitalar veio introduzir a
mercadorização na prestação pública de cuidados, por via da convergência do
funcionamento do sector público em relação ao direito privado. Aliás, o entusiasmo
associado ao processo de empresarialização hospitalar, enquanto concretização dos
163
princípios da NGP, tem-se operado por via da actuação do sector público com base nas
regras concorrenciais de mercado, tal como as empresas privadas:
as tendências de fundo neste domínio afirmam uma sujeição da generalidade das empresas
públicas às normas de concorrência e a necessidade de afastar quaisquer distorções da
concorrência especialmente emergentes do conteúdo e forma das relações entre o Estado e
outros entes públicos e as empresas públicas que controlam. (Decreto-Lei n.º 558/99: 9013)
Retomando ideias prévias, destacam-se os exemplos da desregulação do mercado

de trabalho e a individualização dos vínculos de trabalho. Uma das conclusões referidas é
que o sector hospitalar público tem sido caracterizado por significativos vazios de
regulação do mercado de trabalho, sobretudo no caso dos médicos. A situação destes
profissionais em concreto, devido à particularidade de escassez dos seus saberes em
relação às necessidades sentidas, mostra como os hospitais do sector público acabam por
concorrer entre si na captação dos recursos humanos, mas também concorrendo com o
sector privado numa lógica sem precedentes no SNS português.
No caso da medicina, esta tendencial falta de regulação do emprego assume

contornos paradigmáticos das contradições em causa. Esta realidade recente tem
significado processos individuais de negociação dos contratos de trabalho e,
consequentemente, de escolha da entidade empregadora que melhor satisfaça os interesses
pessoais. A detenção de saberes médicos constitui assim o principal elemento de
mercadorização da prestação pública de cuidados, dotando estes profissionais de
capacidade para negociação das suas condições de trabalho. De facto, não obstante a
individualização das relações laborais existir para os restantes profissionais nos hospitais, a
especificidade da medicina traduz-se numa situação de maior complexidade para a
capacidade de contratação no sector público. Na medida em que cada hospital adquire
autonomia de gestão, os respectivos CA definem as suas políticas de recursos humanos e
as condições de trabalho em função da sua capacidade orçamental.
Anteriormente, com o vínculo de emprego público, numa lógica de carreira

profissional, as condições de trabalho e as remunerações de cada categoria profissional
estavam uniformemente traçadas. Agora, a introdução dos contratos individuais de trabalho
desfaz esta uniformização e deixa que o funcionamento do mercado de trabalho diferencie
o valor de cada trabalhador. Num contexto em que o mercado de trabalho na saúde
apresenta-se de algum modo desregulado, em que a modalidade de contratação de
profissionais para o sector público é o mesmo para o sector privado, nada impede que
164
Tiago Correia
ambos os sectores se cruzem e se influenciem na definição do valor do trabalho e dos

profissionais.
Este exemplo da desregulação do mercado de trabalho, enquanto dinâmica de

mercadorização da prestação pública de cuidados, não existia há 20 anos quando
Boaventura de Sousa Santos definiu os modos de produção de saúde. A mercadorização
assim problematizada salienta a importância crescente conferida ao factor capital no sector
público, cruzando-o e incorporando-o no interesse colectivo. Os governos vêm assim
defendendo a compatibilização dos dois princípios, considerando que a correcta satisfação
das necessidades colectivas em matéria de saúde pode ser eficaz e eficientemente garantida
através da presença de outras entidades que não as públicas, além de que a exposição às
regras da concorrência trarão maiores benefícios à prestação pública de cuidados.
Mas a questão fundamental não é tanto os problemas que decorrem da presença de

agentes públicos e/ou privados na prestação de cuidados e se essa presença se processa de
forma mais ou menos articulada. Isso não afecta em nada o modelo conceptual que define
o modo de produção de saúde estatal. O que está em causa é a concepção em que a
produção de saúde estatal se suporta. Na evolução da legislação apresentada encontram-se
dimensões que representam a incorporação de princípios decorrentes da gestão privada,
logo, a legitimação para a incorporação do lucro e do „capital‟. Aspectos como uma
utilização racional e eficiente dos recursos, a celebração de contratos-programa, a
quantificação do desempenho nos mais diversos indicadores ou a possibilidade de gerar
receitas através da alienação de bens próprios e de rendimentos de bens próprios são
prosseguidos para um melhor funcionamento dos hospitais públicos portugueses. Note-se
que o simples facto da concepção de eficiência estar inscrita nestes hospitais pode, à
partida, revelar uma diferença substantiva dos objectivos que suportam a prestação de
cuidados.
Poderia surgir a dúvida se o enraizamento das características do sector privado na

prestação pública de cuidados permite que se continue a considerar um modo de produção
de saúde estatal. Em rigor, conceptualmente não está em perspectiva o fim de uma vertente
estatal da produção de saúde. Olhando para a definição inicial de Boaventura de Sousa
Santos, continua a subsistir uma distância conceptual entre este modo de produção de
saúde e o privado: a natureza do prestador. Enquanto no modo de produção de saúde
estatal, independentemente dos seus contornos, a prestação de cuidados é pública e isso
implica que se prossiga um interesse público na sua implementação, no modo de produção
165
de saúde capitalista não se pressupõe que a actividade de prestação de saúde envolva esses
princípios, ainda que não estejam necessariamente excluídos. Em termos conceptuais estas
distâncias não são negligenciáveis, representando diferentes concepções dos objectivos que
estão por detrás da produção de cuidados. A discussão deve, por isso, centrar-se em saber
quais serão as implicações da conjugação da mercadorização da saúde pública com o
interesse público.
De facto, a retracção qualitativa do Estado no sector, com a consequente abertura às

lógicas de mercado, reconfigura profundamente os princípios dessa produção de cuidados.
Trata-se de uma intervenção no sector hospitalar motivada por uma combinação de
factores de natureza interna e externa: se internamente, o sector hospitalar público
português tem desde o seu início um peso demasiado excessivo num SNS tardio e
incompleto, externamente, a prossecução de políticas de pendor liberal no Reino Unido
tem-se assumido como um dos principais laboratórios para os sucessivos governos em
Portugal, mas não só. Aliás, esta última ideia conduz ao argumento que as políticas que
têm caracterizado os países europeus, mais do que demonstrarem uma proximidade em
relação ao modelo americano, tendem a incorporar dinâmicas inglesas que, de uma forma
sui generis compatibiliza princípios do Estado de bem-estar a processos de liberalização da
actividade pública.
Com efeito, estas alterações revelam que o actual panorama da prestação pública de
cuidados em Portugal, apesar de bem mais recente do que na generalidade dos países
europeus, difere em relação àquele em que Boaventura de Sousa Santos se baseou quando
em 1987 avançou com uma delimitação dos modos de produção de saúde. Segundo a sua
proposta, o modo de produção de saúde estatal seria assegurado por prestadores públicos,
segundo uma actividade total ou parcialmente liberta da mercadorização. A partir da
análise efectuada no plano legal foi possível constatar que tanto nos hospitais EPE como
nos hospitais do SPA (dado que actualmente não existem hospitais SA) coexistem lógicas
de outros modos de produção de saúde que não o estatal. Assim, embora este tipo ideal
contemple uma desmercadorização parcial da produção de cuidados, o argumento aqui
defendido é a crescente e significativa mercadorização de toda a actividade hospitalar
pública. Trata-se de uma mercadorização transversal a todos os modelos jurídicos e não
característica de um ou outro modelo. Por isso, e perante o que tem sido a experiência do
processo de empresarialização em Portugal, por modo de produção de saúde estatal
166
Tiago Correia
entende-se toda a actividade de prestação de cuidados disponibilizada por agentes públicos,

num quadro de parcial ou total mercadorização dessa actividade.
Conclui-se que o significado, as implicações e, consequentemente, o resultado da

prestação pública de cuidados está sujeita a profundas alterações. De um sector outrora
uniformizado, passa-se a uma situação sem precedentes no SNS português de diferenciação
interna e competição entre os prestadores públicos e entre os prestadores públicos e
privados, motivado pela alteração da regulação da actividade laboral. Hoje em dia, a
individualização das relações laborais e a autonomização do funcionamento das
organizações pertencentes ao SNS tornaram-se dinâmicas inequívocas na forma como a
prestação pública de cuidados é pensada.
167
Tiago Correia
8. O HOSPITAL SOB A NGP
8.1. DA ENVOLVENTE AO INTERIOR DO HOSPITAL
Comprovou-se anteriormente em que sentido o princípio base associado à NGP – a

necessidade de equilíbrio entre os objectivos da tutela governamental e os comportamentos
dos profissionais nos respectivos contextos de trabalho em torno de critérios de eficiência e
de racionalização – é compatível com um elevado grau de variabilidade no modo como é
concretizado, em função de determinantes institucionais e processuais, quer entre países,
quer entre as organizações de saúde. Invariavelmente, está em causa a necessidade de
previsibilidade e de coerência entre os níveis decisional e operacional, daí o argumento que
a racionalidade burocrática fica reforçada neste quadro de actuação. Dos profissionais
espera-se um respeito imperativo das normas definidas superiormente, o que prova o
argumento de Parsons (1956) que as organizações, de acordo com a sua função, respondem
a necessidades de ordem do sistema social onde se inserem.
Contudo, o suporte da NGP está ancorado em premissas que assentam numa

interpretação linear, unívoca e, por isso, parcial da acção humana:
porque a empresarialização é uma maior autonomia mas é obrigatoriamente uma maior

responsabilização de todos, dos gestores e dos produtores... no fundo os produtores são os
clínicos, os médicos e enfermeiros…sem eles, sem produção não há empresarialização que
nos valha (Gestor, membro do CA – AG1)
“sem eles (…) não há empresarialização que nos valha” dá conta dos perigos
associados aos desvios organizacionais e da importância conferida à actuação convergente
dos profissionais de saúde. Por outro lado, o significado implícito nesta ideia é que mais do
que o modelo, o resultado das alterações jurídicas e organizacionais dos hospitais depende
da aceitação e envolvimento dos profissionais.
Este é um argumento de extrema relevância para este debate, na medida em que as

normas jurídicas que suportam a NGP têm um conteúdo normativo legal que visa ser
uniformemente transposto para as várias realidades organizacionais. Daqui emerge logo a
questão se haverá algum caso em que essa linearidade é possível de pressupor. Além disso,
é hoje um dado consensual entre as ciências sociais que os comportamentos individuais
assentam em bases valorativas e simbólicas não necessariamente coincidentes. Torna-se,
por isso, necessário a construção de um esquema analítico capaz de interpretar as
características e os mecanismos específicos a cada sistema concreto de acção (Cf. Crozier e
169
Friedberg, 1977).119 Sistema que por estruturar a acção do mesmo modo que por ela é
estruturado coloca a exigência de uma abordagem capaz de analisar em relação dois níveis
analiticamente autónomos: a organização e o indivíduo. Se o primeiro sem o segundo não
permite a conceptualização da contingência nos resultados organizacionais, sabendo-se que
as dinâmicas dos hospitais não são necessariamente transponíveis entre si, o segundo sem o
primeiro deixa em aberto espaços de acção que devem ser contextualizados nos seus
limites e possibilidades.120
A proposta analítica escolhida para compreender a gestão hospitalar parte de três

níveis distintos: o nível supra-organizacional e organizacional que aqui são tomados como
envolventes da unidade em análise – os serviços médicos – e, por último, o nível
individual. Sendo esta uma perspectiva que se quer sistémica, a desagregação destes níveis
pressupõe uma interacção de parte a parte, ou seja, aquilo que Katz e Kahn (1966) referem
como os efeitos reactivos entre o sistema e a sua envolvente. Contudo, importa realçar que,
estando contemplado um nível individual, essa relação de alimentação do sistema ocorre
não apenas através dessa relação entre o sistema e a sua envolvente, como também através
dos intervenientes nesse sistema. Recordando uma vez mais, a premissa teórica de base é
que quanto maior for a discricionariedade profissional detida (Cf. Evetts, 2001), mais
significativo será o papel da acção individual na configuração do sistema que a delimita.
119
É relativamente abrangente a teorização das organizações dedicadas, tanto a noções sistémicas
(e.g. Katz e Kahn, 1966, ou o próprio Parsons, 1956, para quem as organizações constituindo
subsistemas da sociedade apresentam as mesmas propriedades dos sistemas sociais) como
contingenciais (e.g. Burns e Stalker, 1961; Lawrence e Lorsch, 1967). Neste sentido a referência
explícita e circunscrita a Crozier e Friedberg (1977) justifica-se por se apresentar como um modelo
de teoria social não necessariamente preso aos processos organizacionais. Mais do que uma
sociologia das organizações, os autores referem que a sua proposta é sobre a acção organizada.
120
Perspectiva que, indirectamente, acaba por resolver o debate na teoria organizacional sobre as
múltiplas vertentes dos conceitos de clima e de cultura organizacional (para uma síntese ver
Neves, 2001).
170
Tiago Correia
Quadro 3.4. – Estrutura analítica da gestão hospitalar em perspectiva sistémica
Constrangimentos externos
Influência política directa Influência política indirecta
• Nomeação ministerial do presidente do CA do • Políticas económicas e fiscais (e.g. idade da
hospital reforma, orçamento para o SNS)
• Aprovação ministerial anual da actividade hospitalar • Competição entre o sector público e entre o
e orçamento (quanto é feito e quanto custa) sector público e o sector privado
• Programa governamental de saúde pública e • Exposição a grupos de pressão

definição do pagamento dos procedimentos médicos
(GDH)
• Definição ministerial da função do hospital e

respectivas áreas médicas
Constrangimentos internos
Inerentes à organização Inerentes aos agentes
• Medidas de gestão herdadas (e.g. requalificação • Modo como cada director de serviço exerce a sua
patrimonial, cumprimento de contratos) autoridade e estrutura os comportamentos dos
médicos (objectivação individual do
profissionalismo)
• Características organizacionais (e.g. evolução • Modo como cada gestor exerce a sua autoridade e
organizacional, função do hospital na rede estrutura os comportamentos dos médicos
hospitalar, natureza do hospital: geral/universitário) (objectivação individual do managerialismo)
Começa-se por explorar as determinantes externas aos hospitais. Tendo presente

que as características organizacionais decorrem, em primeiro lugar, da função a que se
destinam (Cf. Parsons, 1956), a que revela a influência mais directa sobre a configuração
organizacional prende-se com a dimensão política. Além de um conjunto de valências
comuns entre os hospitais, de acordo com a sua função no sistema de cuidados públicos de
saúde (e.g. serviço de urgência, serviço de medicina interna, de cirurgia geral, de pediatria
e de obstetrícia), existe todo um conjunto de outras valências mais específicas associadas à
própria vocação de cada organização hospitalar.121 É, assim, da responsabilidade da tutela
governamental a definição daquilo que se designa habitualmente neste meio como a
“missão” de cada hospital (in notas do diário de campo), decorrente da posição detida no
quadro da prestação pública de cuidados. No caso do hospital em análise neste estudo,
121
Vd. Anexo A sobre as principais categorias classificatórias dos hospitais públicos portugueses.
Em rigor, não significa que todos os hospitais pertencentes à mesma categoria classificatória
apresentem as mesmas valências, dado que a sua existência depende de outros factores como a
dimensão geográfica da área de cobertura dos hospitais e a proximidade de outros hospitais.
171
como se pode observar no excerto abaixo transcrito, é clara a função detida, o que mais
tarde irá justificar o conjunto de processos aí identificados:
O [hospital] sempre teve essa história: foi o hospital dos tuberculosos, foi o hospital da sida,
pronto, agora é o hospital dos transplantes (…) (Internista, AB1)
Ora, sabendo que um dos pilares fundamentais da NGP é a tendencial

descentralização de competências de gestão dos níveis central e regional para o nível
organizacional, aparentemente está em causa um processo de “descentralização vertical”
na terminologia apresentada por Mintzberg (1992). O hospital assume a responsabilidade
formal de tomada de decisão derivada da delegação de competências da tutela para cada
CA. No entanto, a presença governamental torna esse processo de descentralização bem
mais complexo, por permanecer na tutela importantes espaços decisionais para a condução
organizacional, tais como a quantidade da actividade a prestar, as áreas de especialização
médica e os objectivos pretendidos com cada hospital:122
(…) os hospitais não evoluíram muito em termos de autonomia. Mesmo os EPE hoje têm
uma série de limitações que lhes são impostas pelo poder político na sua gestão corrente, e
isso diminui-nos muito o nosso espaço de manobra. (Gestor, membro do CA – AG2)
A centralidade política faz-se sentir, desde logo, pela indicação ministerial dos
presidentes dos CA dos hospitais. Por se tratar de cargos ocupados por nomeação, a relação
entre o poder político – na figura do ministro da saúde – e as equipas de gestão baseia-se
principalmente em critérios individualizados, de acordo com o perfil pretendido do
presidente e os objectivos traçados politicamente para cada hospital:
O motivo porque entrei [neste hospital foi] um convite do ministro de então que evocava
uma certa instabilidade neste hospital e uma certa dificuldade em definir o seu futuro, para
além dos problemas internos que havia. E achava que eu era a pessoa adequada para, dizia
ele: “pacificar o hospital, tranquilizar e definir-lhe um rumo...” Foi por isso que ele me
convidou e foi também foi por isso que eu aceitei. (…) tenho que lhe agradecer, ele achava
que não me devia pôr na rua com uma mão à frente e outra atrás, derrotado... portanto, ele
achou que me devia convidar para uma outra coisa (Gestor, membro do CA – AG2).
De facto, a ideia de atomização das realidades organizacionais e de diferenciação

entre os prestadores públicos, num sistema outrora construído sob uma tendencial
122
É importante reiterar que a convocação deste raciocínio de Henry Mintzberg tem de ter em conta
que os seus contributos foram pensados para dinâmicas específicas do funcionamento intra-
organizacional, enquanto aqui estão a ser referidos processos entre a organização e a sua
envolvente.
172
Tiago Correia
uniformização, deve ser contrabalançada com a referida capacidade governamental de

regulação dos prestadores públicos. Os CA deparam-se com o aumento das suas
competências decisionais, sendo efectivo o seu papel na gestão do hospital, assegurando,
por outro lado, a orientação dos objectivos traçados pelo nível da tutela, o que condiciona
naturalmente os seus projectos de gestão. Veja-se o excerto abaixo transcrito onde esta
dependência dos objectivos políticos revela-se de forma indiscutível:
quando um presidente do CA é convidado para um lugar desses deveria vir com uma carta de
missão, ou seja, devia vir a saber o que é que se perspectiva para este hospital: “eu quero que
tu vás para lá para preparares o hospital para ser EPE”, ou “eu quero que vás para lá para
preparares o hospital para ele ser integrado num centro hospitalar” ou “eu quero que vás para
lá para preparares o encerramento do hospital daqui a 3 dias ou daqui a 3 anos” ou “eu quero
que tu vás para lá para converteres o hospital num hospital de cidade. (…)” Agora, isso não é
feito, muitas pessoas vêm para cá para gerir o hospital, para fazer, para tratar doentes, para o
pôr mais eficiente. Mas tem de se saber qual é o futuro, e obviamente que esta navegação à
vista e estas perturbações depois dos rumores, do diz que disse, do vem hoje um a dizer que
é centro hospitalar, o outro que vocês vão sair e vão fechar, o outro que quer hospital de
cidade... Se for para o hospital continuar é uma questão, se for para o hospital fechar é outra
e portanto o CA deveria saber exactamente qual é a missão, que não sabe... portanto, isso
logo à partida condiciona muito tudo aquilo que se pudesse fazer, porque estamos sempre
nos “ses” e no “if” e no “talvez” (…). (Gestor, membro do CA – AG1)
Portanto, mais do que estar em causa aquilo que Mintzberg (1992) identifica como
a “descentralização selectiva” – uma descentralização de tipo formal da matéria de decisão
a ser delegada em níveis hierárquicos mais baixos –, ganha evidência outros processos.
Existe uma selectividade no conteúdo da autonomia delegada aos hospitais, o que, como se
viu, prende-se com matérias relativas à gestão financeira patrimonial e de recursos
humanos. Contudo, os condicionalismos decorrentes da presença política, a par de outros
que serão discutidos, afectam de uma forma substancial os resultados organizacionais.
Assim sendo, dado que por descentralização se entende a delegação da capacidade de
decisão, conclui-se que esta não é verificada em toda sua plenitude, principalmente por o
hospital ter que responder às matérias exigidas por um regulador: (1) é o Estado quem
aprova o orçamento do hospital (em contrato-programa) e; (2) qualquer gasto suplementar
por parte do prestador tem que ser comunicado ao regulador.
Neste sentido, a gestão hospitalar está em presença de um poder de decisão

centralizado na cúpula estratégica para matérias fulcrais (neste caso em particular pense-se
na definição ministerial dos contratos-programa que os hospitais têm que cumprir, o que
envolve o estabelecimento de metas de gestão e a aprovação dos seus gastos), em que cada
unidade funcional (hospital) é tratada de forma autónoma em relação às demais, havendo
173
uma tendencial especialização dessas unidades segundo áreas específicas de actuação

(pense-se na vocação conferida a cada hospital em particular). Das unidades funcionais é
esperado que a autonomia conferida pela cúpula estratégica se traduza em ganhos de
natureza financeira/quantitativa (pense-se em menores gastos dos hospitais) que se regulam
por sistemas de controlo do desempenho. Como Mintzberg (1992) salienta, nestas
dinâmicas quanto melhor o desempenho mais a autonomia tende a ser preservada.
Percebe-se que o objectivo político com a empresarialização hospitalar é agilizar a

tomada de decisão, ao mesmo tempo que as fortes restrições orçamentais deixam pouco
espaço para desvios à tão ansiada previsibilidade da actividade. Verificou-se em que
medida o sector hospitalar em Portugal é especialmente sensível à questão da
orçamentação estatal, dado que representa das parcelas mais significativas de despesa do
MS (quer por via do SNS quer por via do sector empresarial do estado). Portanto, o modo
como a NGP tem sido aplicada segue como princípios a necessidade de controlo do
imprevisível e a redução de gastos já existentes:
todas as decisões que tomámos foram remendos que introduziram mais racionalidade no
hospital, diminuição de camas, encerramento de enfermarias que estavam com condições
muito degradadas para os doentes….tudo isso é positivo, não é? (Gestor, membro do CA –
AG2).
Dado esse contexto de restrição orçamental, o problema associado à

contratualização da actividade do hospital com a tutela prende-se com uma relação de
equilíbrio muito difícil de alcançar, ou seja, a capacidade do hospital manter a sua
actividade perante fortes incertezas em regras outrora uniformes para o sector público. Dos
casos mais evidentes destaca-se a natureza dos vínculos laborais e a crescente presença de
prestadores privados que actuam em concorrência com o sector público. Como se verá, são
vários os aspectos que explicam esta situação, contudo deixa-se antever a existência de
uma pressão tutelar para o aumento quantitativo dos índices produtivos, sem considerar os
desafios com que actualmente os hospitais se deparam na capacidade de retenção e de
contratação dos profissionais mais indicados para a sua actividade:
durante muito tempo toda a contratualização que era feita era sempre com aumentar,
aumentar, aumentar a actividade. Tudo! Em todas as linhas de actividade e, na minha
perspectiva – e já há uns anos que eu digo isso – não se pode continuar a aumentar a
actividade com os ritmos de crescimento que se preconizavam no antigamente porque o
ponto de partida já não tem nada a ver... e mais, os recursos são cada vez mais escassos e
portanto fazer mais com menos é possível enquanto há muito desperdício mas depois quando
se atinge uma determinada, um determinado nível, começa a não ser possível... portanto,
quando a ARS quer contratualizar connosco mais consultas numa área onde eu tive três
174
Tiago Correia
médicos reformados num ano e mais um exonerado que foi para o privado, é logo evidente
que eu não vou conseguir. É evidente que a tutela tem de conseguir entender isto (…)
(Gestor, membro do CA – AG1).
Sem que seja possível aceder a esta informação de forma sistemática, o que exigiria
um conhecimento descriminado dos orçamentos anuais de todos os hospitais públicos, as
notícias que vão dando conta que os hospitais empresa (EPE) apresentam gastos
orçamentais significativos ilustram precisamente o problema apresentado no excerto
anterior.123 Aliás, recordando conclusões da análise à figura 3.2., desde 2005 que se regista
um acréscimo significativo da despesa absoluta do MS, com uma maior componente de
gastos para os hospitais incluídos em novos modelos de gestão (SA, EPE, PPP) que não
entram para os gastos directos do orçamento do MS.
A responsabilização dos CA pela gestão física, patrimonial e de recursos humanos,

ao mesmo tempo que são obrigados a respeitar os objectivos traçados ministerialmente,
deixa os hospitais dependentes da sua capacidade para gerar receitas de forma autónoma e
individual. Não só toda a actividade médica prestada constitui fluxos monetários para o
hospital por parte do SNS (os designados Grupos de Diagnóstico Homogéneos – GDH –
onde todos os procedimentos clínicos realizados representam um preço que o Estado paga
ao hospital. Cf. Portaria n.º 839-A/2009, vd. anexo C, pp. XVII – XX), como têm sido
procuradas outras estratégias como a alienação de património e reorganização dos espaços
físicos como forma de responder às exigências orçamentais:
Conseguimos o financiamento necessário para requalificar o hospital vendendo aquela faixa

de terreno, conseguimos financiamento necessário para requalificar toda a estrutura do
hospital que é uma estrutura pavilhonar e vai passar a centralizada com várias economias de
escala, tanto a nível de recursos humanos, como a nível de recursos materiais (Gestor,
membro do CA – AG3).
O facto dos hospitais EPE assumirem a responsabilização da tomada de decisão em

algumas áreas e apresentarem maiores problemas financeiros – alguns deles gastando
praticamente o valor global dos respectivos orçamentos muito antes do fim do prazo para o
fazer (in notas do diário de campo a partir de conversas informais com gestores
hospitalares) – não significa linearmente que haja uma gestão mais ineficiente no presente
em comparação ao passado. Muito menos significa que essa conclusão possa ser
123
Por exemplo, na edição de 16 de Agosto de 2010 da Agência Financeira, é dado conta do
aumento significativo da dívida geral dos hospitais ao sector farmacêutico.
175
transponível para todos os hospitais EPE. Como se percebe, sendo a gestão hospitalar de
hoje mais descentralizada do que no passado, é possível assistir a diferenças significativas
no modo como os hospitais públicos são geridos e, consequentemente, nos resultados de
gestão financeira e de recursos humanos alcançados. A questão deve, por isso, ser vista em
termos dos desafios que a gestão hospitalar de hoje tem que lidar. Uma preocupação
política constante sobre a actividade hospitalar, associada a uma crescente atenção pública
e mediática – o que por si só denota traços do carácter hospitalocêntrico do sistema de
saúde português –, num contexto restritivo sobre o financiamento estatal do sector da saúde
e onde se confere um aumento das responsabilidades aos órgãos de gestão, coloca o
hospital sob a influência de diferentes interesses e objectivos, alguns deles difíceis de
compatibilizar.
O início do problema da gestão descentralizada decorre de uma sub-orçamentação

já estrutural dos hospitais (in entrevista exploratória a um Administrador Hospitalar).
Anteriormente, esta situação estava controlada por via do congelamento de gastos com
recursos humanos e pelo perdão do MS a algumas dívidas dos hospitais, principalmente no
pagamento de meios complementares de diagnóstico e terapêutica e medicamentos
entretanto pagos pelas ARS às entidades privadas que prestavam esse serviço:
A área de recursos humanos em termos de sector público e administrativo puro e duro está
completamente fechada a tudo o que é a regulamentação (...). Na administração pública há
uma regra de há uns anos a esta parte que diz: saem dois só entra um, nos hospitais na minha
perspectiva isso não é possível, não pode, porque os hospitais são as pessoas, por muitas
máquinas que se ponham cá, por muito que se aumente a produção, não dá. (…) e, lá está,
com as restrições que temos legais não dá para, para fazer muito. (…) Se eu estou a aumentar
a minha actividade como é que eu posso dizer que sai um médico mas eu só preciso de
meio?, não posso… (Gestor, membro do CA – AG1).
Ora, com os novos modelos de gestão os gastos com recursos humanos tendem a
assumir partes importantes dos respectivos orçamentos, acabando por agravar uma situação
orçamental que, por si só, já colocava grandes desafios à gestão hospitalar. São vários os
motivos que estão na base dos referidos gastos com recursos humanos. Em primeiro lugar,
outras influências políticas gerais à administração pública, além daquelas de natureza mais
directa sobre os CA. É o caso da alteração das regras de reforma que, de forma transversal
ao sector público, tem originado uma procura de reformas antecipadas. Também a este
nível a medicina revela contornos paradigmáticos. Uma conhecida escassez de
profissionais em relação à procura necessária, a par de uma idade média envelhecida entre
estes profissionais, tem originado situações de efectiva pressão sobre as unidades de saúde.
176
Tiago Correia
São sobretudo as saídas de profissionais com um elevado grau de diferenciação de

conhecimentos – expertise –, que coloca a estas organizações uma real necessidade de
contratação de recursos humanos adequados às actividades hospitalares. 124
Há muita gente a sair por envelhecimento dos profissionais, pelas novas normas de reforma,
pelas penalizações que as pessoas têm se ficarem mais um ano, as pessoas preferem ir, “ah,
eu prefiro ir já este ano porque só levo 4% de penalização, se eu não for este ano para o ano
tenho de ficar cá mais 5 e não sei se vou levar os 4% da penalização porque mais 5 anos, está
tudo a mudar, eu não sei, portanto eu prefiro ir agora”. Portanto, isto tudo causa uma enorme
entropia nas dinâmicas organizacionais (Gestor, membro do CA – AG1).
Um outro exemplo de como as alterações políticas envolvem implicações

significativas na gestão hospitalar diz respeito à tendencial alteração da relação laboral
com o Estado (substituição do vínculo por nomeação definitiva – que corresponde à
expressão “trabalhadores do quadro” – por contratos individuais de trabalho), associada a
uma desregulação laboral do sector da saúde. Já Stoleroff e Correia (2008a, 2008b)
analisaram que a aplicação da Lei n.º27/2002 teve como consequência uma exposição do
sector hospitalar às lógicas concorrências de mercado pela captação de recursos humanos.
Carreiras profissionais congeladas, a par da inexistência de um Acordo Colectivo de
Trabalho (ACT) deixaram o sector público exposto a processos de concorrência
característicos do sector privado. Aliás, foram estes motivos que anteriormente sustentaram
a ideia de que há uma diferença significativa na actividade estatal de hoje, decorrente da
sua total ou parcial mercadorização – cf. ponto 7.2.2. sobre a definição do modo de
produção de saúde estatal. As duas citações abaixo transcritas dão conta disso mesmo:
há uma espiral inflacionista dentro do próprio sector público, em termos de ordenados e

salários, e isso não pode acontecer, porque o estado não tem dinheiro para isto e portanto
esta concorrência por recursos humanos dentro do próprio estado, e a concorrência faz-se
com dinheiro. Estou a falar obviamente de recursos médicos que é onde isso me passa mais,
porque em enfermagem hoje em dia há muito desemprego e, portanto, não tem que se ir por
aí porque tomara eles conseguirem um emprego...
Quem se vai embora são os profissionais que já estão formados, e que já têm competências e
são mais diferenciados, esses é que estão a sair, e estão a sair porquê? Porque os médicos,
como lhe digo, estas novas normas de reforma acabam por dizer “não, eu vou lá para fora, já
tenho a minha privada lá fora e, portanto, prefiro ir agora e pronto. Vou com a penalização
124
Na edição de 18 de Setembro de 2010 do semanário Expresso, refere-se que a média anual de
reformas dos médicos (cerca de 300) já foi ultrapassada só nos 10 primeiros meses de 2010 (416).
Além disso, é um dado significativo da reportagem que em consulta ao Diário da República, se
tenha chegado à conclusão que a maioria de pedidos de reforma acontece da parte de médicos de
especialidades hospitalares e não de médicos de clínica geral da rede de cuidados de saúde
primários.
177
mas vou... ou vou para a concorrência porque me oferecem mais €2000... e, portanto, aqui
vocês o que é que me podem oferecer?” e eu digo “nada Sr. Dr., aquilo que lhe ofereço
sempre, as condições de trabalho que tem, o ordenado que tem, não posso oferecer-lhe mais,
não tenho como” (Gestor, membro do CA – AG1)
É importante ter em conta que esta situação não tem sido residual no sector
hospitalar público português. Nessa investigação referida, chegou-se à conclusão que além
dos novos profissionais serem contratados por contratos individuais de trabalho, está
instituído um princípio de diferenciação de remuneração, em função da entidade
empregadora e das necessidades de mercado desses conhecimentos técnico-científicos. Foi
nesse sentido que os autores defenderam a ideia de mercadorização dos expertises, dado os
saberes detidos constituírem o principal elemento de diferenciação na capacidade de
negociação contratual. Veja-se outro excerto onde estas dinâmicas ganham mais
clarividência:
no tempo em que os hospitais passaram a SA começou a guerra dos pagamentos aos

médicos, os hospitais passaram a ter mais autonomia na contratação médica, porque
deixaram de estar sujeitos às tabelas de remunerações da função pública e passaram a tentar
conquistar profissionais tipo estrelas, no mercado que havia. (…) Conclusão: rapidamente
entram em perda em desequilíbrio financeiro e económico (Gestor, membro do CA – AG2).
De facto, desde que estas medidas foram institucionalizadas, somente em 2009 é

que se assistiu a uma movimentação política no sentido de re-introduzir as carreiras
profissionais como mecanismo de relação laboral.125 Percebe-se que o objectivo com este
documento passa pela tentativa de redução da diferenciação entre os trabalhadores
públicos, sem comprometer a capacidade decisional descentralizada dos hospitais: “o
governo pretende garantir que os trabalhadores das unidades de saúde no âmbito do
Serviço Nacional de Saúde exercem a respectiva actividade integrados em carreiras, sem
subverter a autonomia de gestão do sector empresarial do Estado.” (Cf. anexo B)
Por agora (passados 2 anos após a apresentação do referido diploma), nada é

possível concluir quanto às consequências desta alteração jurídica. Por um lado, esta
proposta não foi ainda promulgada e, por outro, existem algumas referências no seu
conteúdo que permitem concluir que a regulação laboral destas profissões tem na sua base
elementos que não asseguram por si só a uniformidade que precedeu estas mudanças. Em
125
É o caso concreto da proposta de projecto-lei do Ministério da Saúde sobre as carreiras especiais
de enfermagem e medicina, onde, em todo o caso, não é especificado as regras para a definição
salarial (Anexo B).
178
Tiago Correia
primeiro lugar, porque a capacidade orçamental de cada hospital é determinante para a

contratação de recursos humanos, bem como para a abertura de concursos para o
provimento das diversas categorias profissionais. Além disso, é de notar que o princípio de
progressão de carreira deixa de se suportar na antiguidade, para passar a depender dos
resultados da avaliação de desempenho. Em segundo lugar, importa perceber que as
dinâmicas de contratação no sector público não estão imunes às dinâmicas do sector
privado. Deste ponto de vista, nada impede que a regulação das carreiras profissionais para
médicos ou enfermeiros não tenha que co-existir com os restantes vínculos possíveis na
função pública.126
É histórica a relação próxima que em Portugal foi existindo entre a esfera pública e
a esfera privada na prestação de cuidados de saúde (e.g. Ferreira, 1990; Carapinheiro e
Page, 2001). É o caso das Misericórdias e, mais recentemente, com a institucionalização do
SNS, o duplo estatuto profissional permitido aos médicos, acumulando ao seu vínculo
público as respectivas actividades liberais.127 Além disso, há que destacar o papel de
sectores de actividade específicos, como os meios complementares de diagnóstico e
terapêutica, que sempre pertenceram a prestadores privados e cuja actividade contribuiu
significativamente para a melhoria dos resultados da saúde pública (Carapinheiro e Pinto,
1987; Campos, 2008).
Não obstante a existência de importantes marcos legislativos no período Marcelista

– conjunto de legislações de 1971 (Ferreira, 1990; Carapinheiro e Page, 2001) –, é com a
institucionalização do SNS que o Estado definitivamente ganha uma preponderância na
saúde. É o caso da formação dos profissionais, definição das suas carreiras e incentivo a
áreas médicas altamente diferenciadas, dispendiosas e com elevados riscos (pense-se por
126
Cf. Lei n.º 12-A/2008 os vínculos possíveis para a administração pública podem ser por
nomeação, definitiva ou transitória e por contratos, por tempo indeterminado, por termo resolutivo
certo ou incerto e contratos de prestação de serviços.
127
Como Ferreira (1990) salienta, o surgimento das Misericórdias em Portugal segue uma base
semelhante à encontrada em Itália. Tratam-se de instituições cívicas de base cristã, embora de
carácter laico decorrentes de um contexto social e militar adverso, agravado por uma degradação
acentuada e generalizada das condições de vida e de saúde da população. Fortemente apoiadas pelo
poder régio de então (D. João II e D. Leonor), as misericórdias continham um conjunto de deveres
sociais financiados por doações, rendas, ofertas e subsídios régios. O papel social e caritativo das
misericórdias acaba por se enraizar também nas colónias do Império Português de então, influência
que ainda hoje se faz sentir na concepção dos cuidados de saúde (Vd. Sanglard, 2007 para o caso
brasileiro).
179
exemplo nos programas de transplantação). Deste modo, se por um lado a formação é um

dos exemplos claros em que o Estado procura manter sob a sua alçada áreas de actuação,
por outro, existem situações que mais do que um controlo estatal parece existir uma falta
de interesse por parte do sector privado em entrar em determinados espaços de actuação.
Faltam investigações aprofundadas sobre a realidade recente de proliferação de hospitais
privados, consequência directa da abertura política nos últimos anos a novos espaços de
actividade (e.g. as chamadas PPP), e cuja concorrência em alguns casos se faz sentir até
pela excessiva proximidade geográfica entre prestadores.
A questão a equacionar é o modo como as funções intrínsecas ao Estado-

Providência se conjugam com esta tendencial aproximação aos processos característicos do
sector privado, ao ponto de pôr em causa a capacidade de captação de recursos humanos
altamente diferenciados nas suas competências. Apesar de no modelo de bem-estar o
Estado representar o interesse geral acima de qualquer interesse particular (Cf. Santos,
1987), viu-se em que sentido esse entendimento tem uma natureza puramente ideológica e
não substantiva. O interesse geral tanto pode ser a protecção de monopólios públicos,
como pode passar pela autorização de prestadores privados de forma a originar uma maior
concorrência e, consequentemente, eficiência no sector público. Ainda assim, apesar desta
natureza não essencialista da acção estatal, permanece uma diferença fundamental em
relação aos prestadores privados: a função da actividade. Enquanto o sector público, no
quadro de um modelo de Estado-Providência, tem por base a universalidade e (tendencial)
gratuitidade no acesso a bens e serviços, independentemente dos recursos detidos pela
população, os prestadores privados, por sua vez, têm como objectivo a apropriação privada
do lucro, sendo essa a única forma de garantia do interesse na continuidade da sua
actividade.
Numa fase de crescimento da concorrência com os prestadores privados – em

número e nas áreas médica de actuação –, mas também entre prestadores públicos, a
captação de recursos humanos altamente diferenciados deixa os hospitais públicos logo à
partida em desvantagem. A sua actuação além de ter que ponderar factores financeiros e
estratégicos para a organização, tem que responder às exigências político-ideológicas
próprias a um prestador do SNS:
o SNS por definição tem que dar cobertura total aos cuidados de saúde, isso está estabelecido
em termos da legislação desde a Constituição da República, à Lei de bases da saúde, ao
estatuto SNS, está sempre na vertente da cobertura universal, não só da população, mas dos
cuidados de saúde. O privado não faz isso, o privado no fundo começou por se posicionar
180
Tiago Correia
onde havia mais fragilidades no público, foi aí que eles começaram a actuar, que tinha
essencialmente a ver com cirurgias, com áreas cirúrgicas, com as especialidades cirúrgicas.
Depois foram naturalmente evoluindo mais numa componente ambulatório quando havia
também muitas listas de espera para consultas de especialidade e, portanto, acho que de facto
neste momento como a concorrência é maior, os próprios hospitais privados estão a criar, a
ter que criar dinâmicas diferentes, não é? Porque já não basta estarem posicionados aonde
havia essas falhas de mercado…mercado entre aspas… (Gestor, membro do CA – AG1).
Um aparte deve ser aqui feito para destacar a própria linguagem utilizada por este
gestor na referência que faz à prestação de cuidados. Primeiro considera que em causa
estão mercados de actuação, corrigindo-se em seguida dizendo: “mercado entre aspas”.
Ora, o que isto denota é que não obstante os condicionalismos ideológicos próprios à
actividade pública que atrás se referiram, fazendo-se cumprir direitos inscritos na
Constituição da República Portuguesa, a actividade hospitalar moderna assemelha-se a
qualquer outro tipo de actividade de tipo empresarial. Aquando da discussão sobre a
evolução da legislação nacional no sector da saúde, foi a isto que se referiu como sendo a
convergência das regras do sector público ao direito privado. Aliás, importa não esquecer
que a gestão hospitalar não está fechada a profissionais formados nessa área profissional,
dado que apenas é referido que a nomeação do presidente do CA ocorre por nomeação do
ministro da saúde (Cf. Decreto-lei n.º 188/2003). Por exemplo, ao interrogar um director de
serviço sobre a sua experiência com gestores de outros hospitais, afirma peremptoriamente:
Como lhe digo, o melhor gestor que eu tive veio da CP (…) foi o melhor homem, o homem
com mais visão sobre a saúde em Portugal dos que eu conheci. (Cirurgião, AA13)
A evidência que este excerto transmite é que, mesmo com especificidades inerentes
à actividade prestada, a gestão hospitalar moderna pode ser compatível com a gestão de
outros sectores de actividade. Além disso, e como se verá no capítulo seguinte, o próprio
percurso profissional dos gestores hospitalares tende a ser marcado por diversos vaivéns
entre o sector público e privado.
Estas dinâmicas apontam, então, para a ideia que à gestão hospitalar não é
necessariamente exigida a posse de um conjunto específico de conhecimentos técnicos
adaptado à realidade hospitalar, nem ao sector público em particular. Por um lado, o acesso
aos lugares do CA dos hospitais não está vedado a profissionais não gestores hospitalares.
Por outro, volta-se a salientar a tendencial proximidade da gestão pública a princípios
outrora circunscritos ao sector privado. A questão de fundo que hoje em dia se coloca é
que a complexidade organizacional que pauta as relações sociais no hospital, além da
181
função a que os hospitais necessariamente respondem, traz desafios substanciais a outros

profissionais que não estão sensibilizados às suas especificidades.
Numa anterior experiência de administração hospitalar, esta equipa entrou em funções num
hospital com um défice orçamental insustentável. Sendo um hospital SA de capitais públicos,
como tendiam a ser os hospitais públicos dessa altura, a justificação dada para essa situação foi a
presença de uma equipa de gestores vinda de outros sectores que não o hospitalar, sem qualquer
experiência para lidar com as suas especificidades. Como um gestor entrevistado refere: “o CA
teve o atrevimento de dizer para os botões deles <vamos crescer este hospital, vamos pôr aqui
um hospital mais evoluído>, sem perceber que a lógica dos hospitais não é uma lógica de
crescer com autonomia. Um hospital cresce em função das necessidades da sua população, não
é? Ou em função de serviços que já existam na comunidade e para onde nós devemos
referenciar os nossos doentes, não é?”(Gestor, membro do CA – AG2). Procedeu-se, assim, à
escolha de um conjunto de especialidades médicas sob critérios puramente empresariais que não
atendiam à particularidade da actividade hospitalar e à consequente contratação de profissionais
de referência para preencher essas áreas. O resultado foi um derrape financeiro, segundo o
entrevistado, causado por um crescimento em quantidade e nas área de diferenciação de forma
não articulada com o conhecimento e tradição do hospital, nem com os restantes prestadores
com quem os hospitais mantêm articulações necessárias na definição das suas actividades.
Ainda sobre a concorrência pela captação de recursos humanos, importa alargar a

discussão à perspectiva da própria profissão médica, tanto do ponto de vista do raciocínio
dos profissionais, perante as possibilidades que o mercado de trabalho lhes pode trazer,
como do ponto de vista da direcção de serviço na sua procura de construção de equipas
técnico-científicas altamente diferenciadas. Por exemplo, ao interrogar um cirurgião sobre
a sua área de especialização, este refere que ao longo do seu percurso teve alguma
dificuldade em escolher entre as áreas da transplantação hepática e renal. Dado em
Portugal haver uma escassez de serviços médicos orientados para as áreas de
transplantação onde este serviço se tem desenvolvido nos últimos 20 anos – principalmente
na vertente hepática, mas com passos iniciais no transplante pancreático e renal (in notas
do diário de campo) –, o entrevistado dá conta que a sua indefinição se deve às
consequências que essa escolha pode representar em termos das suas oportunidades de
emprego fora do serviço:
andei ali uns anos muito bem sem saber o que é que havia de fazer à minha vida porque, se
por um lado tinha vontade de me dedicar só ao transplante renal ... estava a deitar fora anos
em que também me dediquei à parte cirúrgica do transplante hepático. Depois quando o
[director de serviço] veio para cá eu acho que ele é que ajudou a finalmente ter coragem...
ele quase que me empurrou para ficar só com a renal, e isso foi um alívio enorme. Eu acho
que o nosso director [anterior] nunca me... cada vez que eu chegava para ir tomar, ele dizia:
“ah, não faças isso, é um disparate!” ... e mesmo os meus colegas: “não faças isso que depois
afunilas muito a tua área, a tua área cirúrgica...” O que é verdade. Se eu quiser sair daqui e ir
trabalhar para outro sítio, claro que posso ir trabalhar como cirurgião geral que é a minha
área de formação de base, não é?, mas a minha mais-valia é na área da transplantação renal e
182
Tiago Correia
dos processos vasculares e o trabalho que faço com os insuficientes renais. Há meia dúzia de
pessoas com este perfil, e há meia dúzia de cargos em Portugal, portanto, não tenho muita
facilidade em me mobilizar daqui para outro sítio qualquer. A minha área não é muito
competitiva em termos do mercado... eu costumo dizer na brincadeira – não tem muita graça
–, mas quando perguntam assim: “ah, mas porque é que tu não sei o quê... não vais trabalhar
para a privada? Só se for contratado por um cartel de colombianos para fazer transplantes
com dadores vivos aí numa esquina qualquer (riso)” De resto não é assim uma actividade
muito… comercialmente, muito viável, não é? (Cirurgião, AA7)
Percebe-se o peso atribuído à posse de determinados expertises. De facto, este

assume-se como um recurso determinante na profissão médica, sendo o principal elemento
de diferenciação entre os profissionais, quer na posição ocupada no interior do serviço –
como é o caso deste entrevistado que opta por se dedicar ao transplante renal após o
“empurrão” do director de serviço –, quer na procura de trabalho fora do serviço. O facto
deste tipo de raciocínio em torno das possibilidades e constrangimentos quanto às
especializações ser um dado comum entre os médicos entrevistados, evidencia o duplo
estatuto destes profissionais na conjugação entre o seu vínculo público e as possibilidades
que a actividade liberal lhes pode dar.
Um outro dado contido neste excerto diz respeito ao que se disse anteriormente
como sendo a presença da actividade privada no sector público. Mesmo com uma re-
introdução de carreiras profissionais, a presença de prestadores privados implica
necessariamente um contexto de competição por recursos. Neste caso a situação era
precisamente a inversa por o transplante renal não representar até agora um “mercado” de
interesse para os prestadores privados, o que deixava o entrevistado numa situação de
poucas alternativas de emprego fora deste serviço.
Olhando agora para o ponto de vista da direcção do serviço, a saída de profissionais

tem consequências significativas sobre a capacidade de diferenciação da actividade
prestada pelo serviço, pondo em causa anos de formação na criação desse expertise. Por
outras palavras, se por um lado o objectivo dos serviços médicos passa pela sua
diferenciação nos expertises desenvolvidos – pois, como se verá num ponto mais adiante
esse é o elemento preponderante no financiamento da actividade médica (os designados
GDH) –, por outro, esse é o principal motivo de dificuldade em manter os profissionais.
Trata-se de um paradoxo criado com a presença crescente de um sector privado mais
interessado em alargar as suas tradicionais áreas de actuação e a quem o sector político tem
dado mais oportunidades para esse alargamento:
183
Portanto, eu podia propor aos meus colaboradores ordenados diferentes que os atraíssem e
que não me fizessem perder pessoas... eu agora perdi, eu já perdi três cirurgiões (pausa)
formados por mim para o transplante...
Está inscrito no programa do governo a criação de centros de referência no SNS e é a única
maneira que eu vejo do SNS competir com os privados…não conseguem competir com os
privados nas instalações, no luxo, na tecnologia…Consegue competir com áreas de
diferenciação, em áreas que inclusivamente não interessam muito aos privados ou que por lei
não podem estar nos privados. O transplante não pode ser privado, é um sector público por
excelência e a cirurgia do fígado e a do pâncreas é muito cara. (Cirurgião, AA13)
Posto isto, é possível sintetizar em três dinâmicas distintas o condicionamento da

actuação do sector privado na esfera da saúde: (I) pelo monopólio do Estado na formação
de médicos, e esta formação não se circunscreve à dimensão académica, englobando a
componente científica intrínseca à actividade médica, ou seja, a investigação que se faz
principalmente nos hospitais universitários e que, porventura, constitui o principal recurso
detido pelo sector público para a retenção de recursos humanos altamente diferenciados e
que pretendem prosseguir a sua diferenciação; (II) pelo controlo legal de áreas de actuação
médica, em que o acesso a prestadores privados é vedado por questões de natureza ética e
deontológica e; (III) pela ausência de interesse por parte da iniciativa privada em entrar em
determinados espaços de actuação, o que tanto pode decorrer da falta de retorno do
investimento aplicado (o chamado mercado de actividade), como por elevados riscos
inerentes aos próprios procedimentos técnico-científicos.
Um último vector externo de pressão sobre a actividade dos CA dos hospitais diz
respeito ao associativismo profissional. Já Stoleroff e Correia (2008a, 2008b)
diagnosticaram que a descentralização de competências para o nível organizacional tinha
como principal consequência um maior enfoque da actividade sindical a esse nível, sem
que isso fosse à custa do tradicional locus de acção centralizado para a cúpula
governamental.
Você poderá dizer “ah mas por que é que os sindicatos de enfermagem, dos médicos não se
metem com o grupo Mello? Com o grupo da Luz?” Porque isso são peanuts. Vai para lá
quem quer, eles até têm ódio a quem vai para lá, os sindicatos, então não é? Ou então se não
têm ódio estão-se marimbando se é meia dúzia de casos... agora eles trabalham e actuam
forte e feio e em termos reivindicativos junto do grosso onde estão empregues os seus
sindicalizados que é no sector público, e portanto esta pressão brutal das ordens e dos
sindicatos sobre a gestão, ou melhor, sobre as políticas que os hospitais podem ter para a
gestão dos seus recursos humanos são fatais para um bom desempenho, e para a autonomia e
para a capacidade de desenvolvermos a nossa imaginação criativa em matéria de gestão, de
recursos humanos... (Gestor, membro do CA – AG2).
184
Tiago Correia
Apreende-se pelas palavras deste gestor que os aspectos negativos atribuídos ao

associativismo profissional decorrem da sua conjugação com os restantes vectores
entretanto discutidos e que limitam a actuação dos CA. Como este gestor demonstra, no
sector da saúde os hospitais públicos constituem as entidades empregadoras com maior
representatividade de trabalhadores sindicalizados, deixando-os expostos à contestação
profissional específica ao sector, além de toda a contestação geral da administração
pública. Por conseguinte, têm que lidar com todo um conjunto de interesses e pressões,
alguns deles actuantes em sentido contrário: como pode um hospital já com uma dotação
sub-orçamentada responder às exigências orçamentais da tutela, aumentar os níveis
salariais de profissionais cobiçados pelo sector privado, mantendo os mesmos níveis
salariais de outros profissionais entretanto reivindicados pelos respectivos grupos de
pressão?
A questão não tem forma de ser respondida, nem tão pouco é esse o objectivo deste
trabalho, mas importa reflectir sobre as implicações destas determinantes externas ao
hospital para a própria prestação de cuidados de saúde. Como se verá mais adiante é
preciso pensar a relação medicina/gestão de uma forma bem mais complexa do que apenas
sob o ponto de vista do seu antagonismo. Além disso, não é certo que o profissionalismo
médico tenha sido ameaçado, pelo menos, no decorrer das alterações dos anos recentes.
Contudo, existem diferenças inequívocas sobre o modo como os cuidados de saúde estão a
ser prestados num contexto de pressões múltiplas. Essas pressões afectam de um modo
diferenciado as partes envolvidas: os gestores com pressões de ordem financeira e política
tendem a constranger a actuação dos profissionais, sobrecarregados com problemas
decorrentes da organização do trabalho e da falta de profissionais.128 O excerto que abaixo
se transcreve acaba por sintetizar as implicações destes factores no modo como a
actividade médica é desempenhada:
Actualmente, pronto, isso eu também percebo…nós temos metas a cumprir, temos objectivos
a cumprir, cada vez nos exigem mais os números…trabalha-se com números, pronto, nós
andamos…a primeira coisa que nós perguntamos a um doente é <com quem vive?>, porque
nós pensamos logo na alta. Temos que fazer cumprir aquelas médias de internamento.
Pronto, e porque há outros doentes à espera para entrar. (…) temos a noção que estão lá
doentes em baixo [na urgência] e às vezes dois e três dias numa maca à espera de ter cama
128
No decorrer da permanência no hospital várias conversas informais com diversos profissionais
convergem na ideia de falta de recursos humanos, sobretudo de enfermagem e de médicos nas
equipas de urgência. Este dado acabou por ser corroborado ao perceber a diminuição do rácio de
profissionais por doentes.
185
[no serviço]. (…) isto cria logo uma relação um bocado artificial com o doente (AB5,
Internista)
De facto, a actividade pública, independentemente de se estar a falar em gestores ou

médicos, enfermeiros ou outros profissionais, está a ser desempenhada em contextos de
maior pressão para o resultado. Não é certo quais as implicações decorrentes para a
prestação de cuidados, nem tão pouco se essas consequências serão positivas ou negativas.
Possivelmente serão tanto positivas como negativas, dado que a atenção política sobre a
contenção orçamental tem permitido corrigir situações prejudiciais ao desempenho dos
profissionais e das organizações. Contudo, por outro lado, foi notório as contradições e
prejuízos decorrentes desse contexto, sobretudo tomando uma definição puramente
quantitativa do funcionamento das organizações e a concorrência exercida pelo sector
privado e entre os prestadores públicos. Os hospitais públicos simplesmente respondem a
necessidades que os deixa reféns da sua posição, não tendo condições para competir em
áreas pelos vistos tão centrais como a remuneração. A pressão é sobre os gestores
limitados por condicionantes políticas, por outros intervenientes na prestação de cuidados e
pela pressão de grupos de influência, mas também sobre os profissionais, no desempenho
de uma actividade mais preocupada no resultado do que nos processos.
Posto isto, tendo-se comprovado que pelo lado das determinantes externas à
organização é confirmada a hipótese que as alterações no funcionamento dos hospitais
conduzem a uma diferenciação interna do sistema, não sendo possível transpor objectivos
uniformes entre as organizações e, consequentemente, esperar os mesmos resultados
organizacionais entre os prestadores públicos, analisam-se agora as determinantes internas
ao hospital. O objectivo é contribuir para um quadro interpretativo sobre a efectividade da
actuação da gestão hospitalar, agora por intermédio da sua relação com dinâmicas
intrínsecas ao próprio hospital.
A principal condicionante associada às dinâmicas internas dos hospitais decorre da

própria natureza destas organizações. Entre a literatura organizacional hoje em dia é um
dado consensual as implicações decorrentes da pressão para o profissionalismo
característico das burocracias profissionais (Cf. Mintzberg, 1979, 1992). Ora, não obstante
a gestão hospitalar estar a ser pensada, quer pelo poder político, quer pelos gestores
hospitalares, em consonância com a gestão de uma qualquer burocracia mecânica, na
realidade as suas especificidades não são ultrapassáveis.
186
Tiago Correia
Perceber o papel da medicina nos hospitais exige ter presente a evolução dos
hospitais modernos, e o modo como esta respondeu à profissionalização dessa profissão
(Cf. Coe, 1984). De acordo com as actuais condicionantes externas aos hospitais públicos,
parece estar em causa uma tentativa de redefinir as jurisdições profissionais, deixando que
os gestores hospitalares assumam toda a vertente de gestão não clínica. Como se viu, em
rigor, esta tendência de reforço das competências de gestão para os gestores hospitalares é
passível de ser identificada antes mesmo da intensificação da intervenção política no sector
da saúde situada a partir de 2002 com os marcos legislativos dos anos 80 que, por sua vez,
seguiram princípios de décadas anteriores. Contudo, é importante compreender que o papel
assumido pela gestão hospitalar nunca foi verdadeiramente de concorrência com o
profissionalismo médico. É ao actual contexto de financiamento do sector que se pode
apontar uma gestão hospitalar mais preocupada e restritiva, pelo que o reforço de
competências dos gestores hospitalares, mais do que um ataque ao profissionalismo
médico deve ser lido como a necessidade de reduzir a despesa pública.
Afirmar que este quadro de reforço de competências dos órgãos de gestão do

hospital não belisca o profissionalismo médico pode parecer contraditório, mas se se
considerar que a decisão médica não sai da sua jurisdição, mesmo perante a necessidade de
demonstração da sua adequação em relação ao seu investimento (o chamado princípio da
evidência médica), percebe-se como o reforço de competências dos gestores não implica
uma quebra na sua discricionariedade profissional. O excerto que abaixo se transcreve de
um membro do CA é revelador desta ideia:
Nós tentámos fazer com que as regras organizacionais sejam cumpridas. As regras
organizacionais que bebem muito da legislação, não é? Agora, às vezes é difícil serem
cumpridas por todos da mesma maneira (risos). (…) Acho que isso tem muito mais a ver
com o indivíduo, na sua decisão pessoal de ser ou não ser cumpridor, de fazer ou não, de
entender a regra e de se responsabilizar pela sua aplicação e obviamente que uma liderança
mais ou menos forte em termos de direcção de serviço que zele por esse cumprimento ao
nível dos profissionais que estão na sua alçada tem muito mais a ver com isso. (Gestor,
membro do CA – AG1)
Como se observa, apesar da normatividade legal, o funcionamento organizacional

no que diz respeito ao cumprimento das regras organizacionais decorre muito mais da
autoridade médica, na figura dos directores de serviço, do que na existência de um projecto
profissional da parte dos gestores capaz de constranger a autonomia profissional da
medicina:
187
A minha luta neste momento é dar dimensão ao hospital, fazê-lo integrar num centro
hospitalar. Eu já pensei que o melhor seria [ir] para os (…), depois pensei que era [para o
outro hospital] que nos fez uma proposta fantástica de colaboração no grupo hospitalar.
Houve dentro da administração sempre uma grande resistência sobretudo um dos directores
que lá esteve que queria manter o hospital isolado e pequenino e fazer um bocadinho de tudo
como nós fazemos. A saída dele foi benéfica, mas esta actual administração também está
com grandes dificuldades em vencer as resistências no [hospital]. Sou a única pessoa que
quer integrar o hospital num grupo hospitalar (Cirurgião, AA13)
O excerto acima transcrito é revelador das dinâmicas em presença, sobretudo o

papel determinante que a direcção de serviço pode conferir aos seus detentores. Claro está
que a liberdade de acção permitida por esse lugar apenas tem efectividade em função do
agente que o ocupa, sendo, por isso, variável a sua capacidade de estruturação da
configuração dos serviços e, consequentemente, das práticas dos profissionais, mas
também do próprio hospital. Agrupam-se estes factores em quatro níveis distintos mas
dotados de uma influência recíproca:
(I) A posição da especialidade médica no hospital, em função da vocação do próprio
hospital;
(II) O modo de financiamento da especialidade médica, em função da política nacional

de saúde;
(III) O grau de diferenciação científica e tecnológica que a especialidade médica

envolve;
(IV) A figura do director de serviço, naquilo que são os seus objectivos profissionais e a
posse dos capitais que lhe permite (ou não) a concretização desses objectivos.
Além da influência destes factores, outras influências do profissionalismo médico

são responsáveis pela variabilidade na concretização dos projectos de gestão. Deste modo,
não obstante a existência de um conjunto de medidas que os gestores, invariavelmente,
implementam nas diferentes organizações, e que decorrem da construção dos respectivos
selfs profissionais, algumas dinâmicas profissionais específicas a cada hospital acabam por
condicionar de um modo significativo a concretização desses projectos.129 Por exemplo, ao
interrogar um gestor sobre os seus objectivos profissionais no hospital e se na sua
129
O capítulo 9 será dedicado à questão das objectividades individuais presentes nas construções
simbólicas sobre a profissão e sobre os entendimentos que os profissionais têm de si no
desempenho desses papéis.
188
Tiago Correia
experiência os tinha prosseguido sempre nas organizações por onde passara, responde que
a sua missão é independente do hospital onde trabalha.
À partida, isso poderia traduzir um modelo específico de concepção e de

implementação da gestão hospitalar, mesmo perante os imperativos e constrangimentos de
ordem financeira que marcam a NGP. Isto é, que o elevado grau de autonomia conferido
pelo poder político seria responsável por uma capacidade individualizada na definição do
funcionamento e dinâmicas hospitalares. No entanto, os constrangimentos a essa
concretização acabam muitas vezes por conduzir a projectos e processos divergentes de
relação profissional entre a gestão e a medicina. Falou-se já dos constrangimentos políticos
externos ao hospital, em que o respeito pela concretização das metas organizacionais
definidas quantitativamente aquando da contratualização com cada prestador, deixa os
gestores limitados nas suas opções. O que se equaciona agora é o papel da profissão
médica na limitação da gestão hospitalar. Mais do que a capacidade de concretização dos
respectivos projectos de gestão, aquilo que os gestores fazem respeita invariavelmente as
especificidades dos contextos em presença:
[N]este hospital? Aqui temos claramente menos disponibilidade dos médicos para as
questões de gestão. Diria até que nem entendem muitas vezes a importância de alguns
indicadores e a importância de uma intervenção clínica ligada à clinical governance.
Desvaloriza-se muito essa componente aqui. Eu diria que é como do dia para a noite
comparar a disponibilidade dos médicos, o conhecimento e a apetência pelas questões de
gestão com o comparar com o Hospital daquele lado [onde anteriormente exerceu o mesmo
cargo]. Cá? confesso-lhe que nunca tive sessões de trabalho desse tipo, apesar de fazermos
reuniões. Isso era feito em sessões duras mas em que as pessoas se disponibilizavam e
estavam presentes (…), isto é, as pessoas não se punham no papel de desdenhar, percebe?
(…) (Gestor, membro do CA – AG2)
Uma outra conclusão que se retira deste excerto é que a autoridade profissional da
medicina, decorrente da discricionariedade dos seus saberes, apresenta uma configuração
variável. Esta é uma ideia já inscrita no capital teórico acumulado sobre as dinâmicas
hospitalares, onde a clivagem é estabelecida sobretudo em termos da prática de ensino
universitário (Cf. Carapinheiro, 1993).130 Considerando, contudo, que os dois hospitais a
130
Numa reflexão retrospectiva sobre os percursos dos hospitais portugueses, Carapinheiro salienta
os processos divergentes que estiveram na base da constituição dos hospitais universitários e dos
hospitais gerais. Não obstante os segundos terem evoluído no sentido da aquisição de ensino
prático e teórico da medicina, permanece como traço distintivo marcante em relação aos hospitais
universitários a não existência de uma estrutura de ensino inserida na própria estrutura hospitalar
(para um aprofundamento desta evolução, vd. Ferreira, 1990).
189
que o gestor se refere inserem-se na tipologia apresentada por Carapinheiro como hospitais
gerais, as diferenças realçadas entre o profissionalismo médico e a concretização da gestão
hospitalar sugerem a existência de uma outra dimensão que ultrapassa a própria vocação
do hospital entre a assistência e o ensino. Neste caso, a explicação encontrada decorre
também de configurações históricas de cada organização e, por isso, intransponíveis entre
si. Onde este gestor diz ter encontrado um contexto mais propício da parte do saber médico
à concretização dos seus projectos de gestão refere-se a um hospital muito próximo, em
termos geográficos e institucionais, à unidade de ensino e de investigação porventura
dotada de maior reconhecimento nacional ao nível da gestão hospitalar. Aliás, conversas
informais mantidas não só com esse gestor, mas com os restantes membros do CA dão
conta de uma certa regularidade discursiva ao nível do cruzamento entre o ensino da gestão
hospitalar e sua aplicação naquele hospital, visto como um verdadeiro laboratório para os
trabalhos académicos desenvolvidos nessa Escola (in notas do diário de campo).
Por outro lado, importa perceber que as condicionantes organizacionais à gestão

hospitalar decorrem não apenas de dinâmicas externas à sua jurisdição profissional. Em
causa estão igualmente influências intrínsecas à própria gestão, em que os CA são
responsabilizados pela gestão de heranças dos seus antecessores. Algumas situações são
passíveis de serem revistas de acordo com o projecto de gestão da nova equipa em funções,
no entanto, aspectos que envolvem investimentos já aprovados pela tutela têm
necessariamente que ser prosseguidos mesmo com prejuízo para o projecto definido para o
novo mandato:
(…) 4000 Horas de enfermagem por pagar. Não representavam promessas, mas trabalho
executado e que não estava pago. Tivemos que começar o pagamento dessas horas e
contratámos 30 ou 40 enfermeiros para aliviar a falha de enfermeiros que era grande. É claro,
nós fizemos as contas, porque meter enfermeiros era mais barato do que estar a pagar as
horas extraordinárias…mas agora, isto foi um custo para a nossa administração (Gestor,
membro do CA – AG2).
Posto isto, se a hipótese de variabilidade na concretização dos projectos de gestão

tinha sido parcialmente comprovada por via das determinantes externas ao hospital, a
análise aos processos internos reforçam essa conclusão. Considera-se que se trata de uma
prova inequívoca quanto à tendencial diferenciação de um sector outrora construído sobre
uma actividade pública relativamente uniformizada. Actualmente, a diferenciação dos
hospitais, mais do que estar dependente da sua função e do papel desempenhado no
sistema de saúde, está crescentemente condicionada pelos seus processos internos.
190
Tiago Correia
Explorou-se a influência directa e indirecta da esfera política, as pressões associadas à

crescente concorrência entre prestadores, os problemas na dotação orçamental dos
hospitais e o facto de constituírem o locus preferencial de acção das formas de
associativismo profissional. A estes acrescem então aspectos como os processos históricos
de cada hospital, os projectos de gestão de cada CA em particular, as heranças de gestão e
as relações profissionais variáveis estabelecidas com a medicina.
Para concluir este ponto abre-se um pequeno parêntese para dar conta dos
resultados de gestão pretendidos e alcançados por esta equipa de gestão para este hospital
em concreto. Tendo-se comprovado a contingencialidade interna e externa à actuação da
gestão hospitalar, o objectivo com esta súmula é tão-somente dar conta dos contornos
possíveis do âmbito de actuação da moderna gestão hospitalar. O leitor teve já contacto
com as determinantes gerais que influenciam as dinâmicas da gestão hospitalar. Com a
informação abaixo apresentada obtém agora uma interpretação da gestão hospitalar num
contexto específico e, por isso, não generalizável. o propósito é evidenciar como aquelas
determinantes se reflectem no estudo de caso em análise.
191
Contornos de uma experiência de gestão…

A nomeação deste CA interpreta-se mais como a recompensa pelo mérito profissional do seu
presidente, do que propriamente pela existência de uma situação específica ao hospital que
exigisse a intervenção das competências técnicas e relacionais deste gestor. Recompensa pela
extinção do CA do hospital onde na altura desempenhava as mesmas funções, dada a decisão
ministerial de integração desse hospital num centro hospitalar já dotado de estruturas de
gestão, e pelos resultados alcançados numa complicada situação de sustentabilidade financeira
do hospital.
A entrada para este hospital, ainda pertencente ao SPA, ficou marcada pela expectativa de
passagem de estatuto jurídico para EPE, o que acaba por acontecer no fim do mandato de três
anos, com o início de funções de um novo CA. O motivo para esta alteração foi a saída do
presidente do CA para o sector privado, embora, por diversas vezes, tenha dado conta da sua
expectativa em não ser reconduzido no cargo.
Além de preparar a passagem jurídica do hospital, este grupo de gestores adopta um conjunto
de medidas, umas convergentes com a experiência do hospital anterior, outras decorrentes da
especificidade deste hospital. No fundo, são medidas não directamente associadas à mudança
jurídica, mas que acabam por convergir com o modelo de funcionamento empresarial. Do
conjunto de mudanças específicas ao hospital, salienta-se a alienação de património
imobiliário, como forma de financiamento mas, principalmente, como forma de adaptação dos
espaços físicos às exigências colocadas pela moderna gestão hospitalar. Na realidade, uma das
características físicas deste hospital é a sua estrutura por pavilhões autónomos espalhados pelo
hospital, decorrente da vocação médica que esteve na sua base para o tratamento de doenças
infecciosas. Essa configuração espacial acaba por colocar entraves a uma gestão mais
eficiente dos recursos, quer pela distância envolvida entre os espaços, quer pela necessidade
de desdobramento dos recursos existentes por várias unidades não contíguas.
Ainda em relação às medidas específicas à gestão deste hospital, alguns serviços médicos
foram encerrados. Tanto devido à saída de profissionais, como a baixos níveis de
produtividade, a reorganização dos espaços foi no sentido de criar melhores condições às
especialidades em expansão no hospital e cuja actividade representa importantes parcelas do
seu financiamento. Não esquecer que a posição detida pelo hospital no sistema de saúde
português decorre em grande parte da existência de um centro hepato-bilio-pancreático e de
transplantação, cujos primeiros passos foram dados ainda na década de 80. É nesta área
técnico-científica que se espera a criação do Centro de Responsabilidade Integrado (CRI),
gerido, patrimonial e financeiramente, pelo actual director de serviço.
Já ao nível das medidas genericamente adoptadas pelas administrações hospitalares, a
informatização é tida como uma das mais comuns. Desde a informatização do circuito de
medicamentos, da prescrição médica, passando pela informatização do circuito dos doentes, o
objectivo dos gestores é ter à sua disposição todo um manancial de indicadores quantitativos
que lhes permitam aferir os critérios de eficácia e de eficiência dos cuidados prestados e, em
última análise, garantir um acompanhamento regular da evolução da actividade
contratualizada com cada serviço individualmente.
Ao nível da gestão de recursos humanos, este hospital assemelha-se em tudo a qualquer
hospital público português deparado com a necessidade de contratação de recursos humanos.
Algumas saídas são resultado directo de uma concorrência entre prestadores públicos e
privados, a que acresce as tendências gerais à função pública de procura por reformas
antecipadas. A contratação de novos profissionais é feita sempre por intermédio de contratos
individuais de trabalho a termo, ora certo ora incerto, estando as carreiras profissionais
fechadas para estes trabalhadores e congeladas para os trabalhadores já pertencentes ao quadro
do hospital. No saldo de saídas e entradas de profissionais é notória a tendencial diminuição
do número de profissionais em relação ao passado. Embora transversal a todo o hospital e à
generalidade das profissões, é na enfermagem onde mais se sente a falta de profissionais.
192
Tiago Correia
8.2. PROFISSIONALISMO(S) MÉDICO(S) NA NGP
É possível apontar duas grandes tradições na problematização sociológica sobre a

medicina. Embora salientem processos distintos, não representam formas mutuamente
exclusivas, nem tão-pouco contraditórias de análise. Uma diz respeito aos saberes técnico-
científicos responsáveis por processos sociais de construção de dominações e de controlos
das práticas sociais (e.g. Foucault, 1975; Zola, 1972). Outra diz respeito à profissão em
contexto organizacional. Ao contrário da primeira, esta problematização tende a ver a
medicina mais em termos da sua diferenciação interna do que enquanto corpo unificado de
saberes responsáveis pela padronização de práticas sociais. Já se percebeu em que medida
a problemática em causa neste estudo conduz para esta segunda tradição.
A hipótese que se pretende testar neste ponto diz respeito à crescente diferenciação
interna da profissão médica decorrente dos imperativos associados à NGP. Não sendo um
dado novo falar na diferenciação médica (e.g. Freidson, 1970, 1986), a pertinência desta
discussão reside no facto de serem factores externos à profissão os principais responsáveis
por estes processos sem que, contudo, esteja em causa um ataque ao profissionalismo
médico. Recordando em traços gerais, por profissionalismo entende-se a capacidade para
as profissões controlarem os termos, os conteúdos e as condições do seu trabalho sem a
interferência de outras actividades (Cf. Johnson, 1972). Neste sentido, mais do que se falar
da diminuição do profissionalismo médico em determinadas especialidades – por
intermédio da gestão hospitalar –, o que se vai comprovar é a existência de processos não
transversais à profissão médica responsáveis pelo reforço do seu profissionalismo em
determinadas áreas.
Na literatura sobre as organizações hospitalares é um dado consensual colocar o

binómio de diferenciação médica entre a medicina interna e a cirurgia, representando os
casos paradigmáticos de especialidades médicas convencionais e de ponta (Cf. Chauvenet,
1973; Carapinheiro, 1993). Vocações distintas decorrentes da natureza da doença – crónica
ou aguda –, do grau de tecnicidade envolvido – reduzido envolvimento tecnológico ou
elevado envolvimento tecnológico –, do grau de necessidade de rotatividade dos doentes –
baixa rotatividade ou elevada rotatividade – e da escolha da clientela – entrada
indiferenciada ou entrada selectiva. Aliás, para Chauvenet (1973), é na selecção técnico-
social da entrada da doença nos hospitais que se pode encontrar um dos mais importantes
mecanismos de diferenciação do poder médico.
193
A comprovação da hipótese em causa necessita, contudo, de uma discussão prévia

sobre a configuração organizacional dos hospitais no quadro da NGP. Considerando que na
teoria organizacional é referido que a existência de estruturas diferenciadas nas
organizações são tanto mais disfuncionais quanto mais incompatíveis forem as forças que
as suportam, e que nos hospitais existem estruturas internas que tendem para uma
individualização e autonomização dos seus processos (cada serviço médico/departamento
tomado como entidade específica não só ao nível da autoridade, como do ponto de vista da
sua gestão física, patrimonial e de recursos humanos), o objectivo passa por perceber, em
primeiro lugar, a validade do pressuposto de tomar estas unidades como espaços
efectivamente autónomos (divisionalizados) e, em segundo lugar, a origem do conflito
inter-profissional e as forças que suportam e reproduzem esse conflito. Em terceiro lugar, a
partir da experiência empírica, concluir até que ponto a existência de estruturas
divisionalizadas são per si disfuncionais para a organização.
Seguindo a tipologia de configuração das organizações de Mintzberg (1979, 1992),

o hospital é o exemplo típico de uma burocracia profissional – vd. quadro 3.5. Desde logo,
como o próprio nome indica, ao ser uma burocracia, o princípio de coordenação das
actividades baseia-se na padronização (ou previsibilidade). A sua particularidade em
relação às restantes burocracias encontra-se na centralidade que a linha operacional
representa sobre o topo estratégico. Os profissionais, ao possuírem qualificações altamente
especializadas (expertises) e uma legitimidade social (status) associada à posse desses
saberes, detêm uma autonomia de decisão sobre os procedimentos a aplicar aos clientes.131
Conjugando com a terminologia de Goss (1963), estamos em presença de uma dupla linha
de autoridade – administrativa e profissional – que divergem nos pressupostos e nos
objectivos. Dado o peso da autonomia profissional para a configuração dos processos aí
ocorridos, o profissionalismo tende a ser a base de suporte da organização, pelo que o
controlo e o planeamento administrativo das actividades são relativamente baixas. Além
disso, a coordenação entre os profissionais ocorre pela estandardização das qualificações,
isto é, através de relações de aprendizagem entre profissionais com níveis semelhantes de
qualificações.
A organização dos serviços ocorre, tanto em termos funcionais (áreas de

conhecimento científico próximas), como em termos de mercado (dado que essas áreas
definem clientes distintos). Uma das consequências desta forma de organização é a criação
131
Mantendo a terminologia original do autor.
194
Tiago Correia
de uma estrutura descentralizada, quer vertical (vários níveis hierárquicos de decisão), quer
horizontal (especialização em várias áreas de conhecimento), sendo que o fluxo decisional
tende a ser de sentido ascendente, portanto, do centro operacional até ao topo estratégico.
Quer isto dizer que, dada a presença do profissionalismo, tende a haver nas burocracias
profissionais uma delegação formal de competências para os níveis mais baixos da
organização, a par de processos informais de delegação entre os mesmos níveis da
estrutura hierárquica (o caso de dois médicos de dois serviços médicos distintos). Por
último, em termos do seu ambiente de actuação, Mintzberg faz uma distinção no caso
específico dos hospitais, referindo que, em função da investigação científica realizada,
podem assumir características das adhocracias, com ambientes complexos e dinâmicos. No
caso das actividades médicas de natureza rotinizada e de baixo grau de diferenciação, os
ambientes de actuação tendem a ser os complexos e estáveis.132
Quadro 3.5. – Traços característicos dos hospitais enquanto burocracias profissionais divisionalizadas
Burocracia Profissional Burocracia profissional Estrutura
divisionalizada Divisionalizada
(Hospital empresarializado)
Principal mecanismo
Estandardização das Estandardização das Estandardização
de coordenação da
qualificações qualificações e dos resultados dos resultados
actividade
Componente-chave Linha hierárquica (controlado
Centro operacional Linha hierárquica
da organização pelo centro operacional)
Planeamento e
Reduzido Elevado Elevado
controlo
Descendente mas Descendente mas
Fluxo decisional Ascendente
autonomizado autonomizado
Forma de
Horizontal e vertical Vertical e limitada Vertical e limitado
descentralização
Estável, com
De complexo e estável a Dinâmico e complexo e com
Ambiente mercados
complexo e dinâmico mercados diversificados
diversificados
Pressão Profissionalismo Profissionalismo balcanizado Balcanização
Elementos de
Funcional e por mercado Funcional e por mercado Mercado
organização
Adaptado de Mintzberg (1979, 1992)
Tendo então presente os aspectos que delimitam os hospitais enquanto burocracias

profissionais, o objectivo é perceber as consequências que as medidas associadas à
empresarialização hospitalar trazem sobre esta configuração, sobretudo por haver indícios
132
Para uma discussão mais aprofundada sobre estas dimensões, remete-se para o trabalho de
Mintzberg (1979, 1992).
195
quanto à introdução de características típicas daquilo que Mintzberg (1979, 1992) definiu
por estruturas divisionalizadas. Como se pode observar no mesmo quadro, as diferenças
entre as estruturas divisionalizadas (coluna à directa) e as burocracias profissionais (coluna
à esquerda) são bastante evidentes. Para o autor, as estruturas divisionalizadas são
estruturas características do sector privado no âmbito das sociedades industriais. Traduzem
grupos funcionais autónomos entre si criados na linha hierárquica da organização, em que
o fluxo decisional ocorre de cima para baixo, ou seja, em que o topo estratégico delega a
esses níveis intermédios as responsabilidades necessárias para uma gestão relativamente
individualizada de cada uma dessas partes (daí ser um fluxo decisional descendente e
limitado). Na medida em que as estruturas divisionalizadas surgem da necessidade das
burocracias mecânicas adaptarem-se a outros contextos e mercados, através de uma
orientação da actividade para indicadores de natureza económica – estandardização dos
resultados –, esta delegação de competências está em relação directa com os resultados
alcançados por cada uma das divisões criadas. Isto é, há um elevado grau de planeamento e
controlo no sentido de garantir que a balcanização não desestruture o funcionamento global
da organização.
O seu aspecto distintivo em relação aos restantes tipos de configurações

organizacionais definidos por Mintzberg – estrutura simples, burocracia mecanizada e
adhocracia –, é que o interior da organização apresenta uma sobreposição de pequenas
estruturas organizacionais, contendo, cada uma delas, o respectivo topo estratégico, a sua
linha hierárquica, um núcleo operacional, uma tecnoestrutura e um apoio logístico. O
mercado constitui o principal factor para a constituição de cada uma destas unidades. Na
medida em que cada unidade intermédia assume a responsabilidade de gestão sobre a sua
própria actividade e sobre as respostas dadas ao mercado – balcanização –, o mecanismo
de controlo que garante o funcionamento conjunto da organização suporta-se no
responsável intermédio, sendo esse o ponto central deste tipo de organizações.
Posto isto, e analisados os principais traços distintivos entre estes dois tipos de
estruturas organizacionais, em que sentido o hospital sob a NGP pode ser considerado
como uma outra estrutura organizacional, que compatibiliza elementos tomados por não
compatíveis por Mintzberg?133
133
É inequívoca a distância entre estas duas formas de organizações na reflexão de Mintzberg
decorrente das suas pressões dominantes. Se por um lado, as estruturas divisionalizadas necessitam
196
Tiago Correia
De facto, mais do que representar um ou outro tipo de estruturas organizacionais, os

hospitais, neste quadro de alterações jurídicas, contêm elementos que não fazem deles
formas puras de burocracias profissionais, tal como no passado, não perdendo, contudo, os
seus traços únicos de profissionalismo.134
Como se viu anteriormente, o objectivo com a descentralização de competências

para o nível organizacional acaba por ter uma validade limitada, não estando em causa um
efectivo aumento da autonomia na tomada de decisão dos CA. Constrangimentos
financeiros, associados à presença política no espaço organizacional exige a criação de
instrumentos económicos e de gestão suficientemente rigorosos para atingir a tão ansiada
previsibilidade entre os objectivos políticos e os resultados organizacionais. É, deste modo,
que se interpreta a contratualização da actividade hospitalar, ou em rigor, a dupla
contratação da actividade hospitalar, pois esta ocorre, tanto entre a tutela e cada hospital,
como entre cada hospital e os seus serviços médicos. Ora, este equilíbrio financeiro e de
desempenho apenas pode ser assegurado pelo reforço de processos tipicamente
burocráticos (e.g. a existência dos próprios contratos onde se prevê a actividade futura em
função de experiências passadas, a avaliação de desempenho, a informatização da
actividade clínica, a existência de auditorias, etc.), o que confirma a hipótese colocada por
Mintzberg (1992) de que a forma divisionalizada depende de um elevado controlo
de um acentuado poder administrativo sobre o núcleo operacional, garantindo um eficiente

desempenho de cada unidade, a quem são delegadas responsabilidades, a burocracia profissional,
por outro, retém o seu poder de baixo para cima, não sendo possível garantir um controlo
administrativo tão acentuado, dada a existência de uma pressão para o profissionalismo: “What
makes a structure divisionalized is managerial or unit autonomy, not Professional autonomy” (p.
220). O argumento de que esta combinação – burocracia profissional divisionalizada – é a única
não prevista pelo autor decorre da sua total ausência na esquematização que o autor apresenta para
demonstrar as complexas relações entre os cinco tipos-ideais: burocracia simples, burocracia
profissional simples, estrutura simplificada, adhocracia empreendedora, burocracia
profissional/adhocracia, adhocracia divisionalizada, forma divisionalizada pela socialização, forma
divisionalizada personalizada (Vd. Mintzberg, 1992: 286 – 7).
134
De facto, as alterações que estão em causa nos hospitais são algo distintas daquilo que
Mintzberg (1992) apresenta como exemplo de transformação de uma burocracia profissional por
uma estrutura divisional: as universidades alemãs do início do século XX, que conferiram um
elevado poder aos gestores de departamento. Por outro lado, é importante não fazer uma leitura
redutora desta proposta. Como o próprio autor chama a atenção, estas cinco configurações são os
tipos-ideiais de forças existentes nas organizações modernas, não negando a sua múltipla existência
em organizações do mesmo sector de actividade, ou mesmo dentro de uma organização.
197
burocrático de forma a garantir uma gestão rigorosa de todas as unidades autónomas

internas à organização.
A aposta central do modelo de empresarialização dos hospitais seguido em Portugal

tem então sido a criação de níveis intermédios de gestão no interior das organizações (os
departamentos médicos ou os centros de responsabilidade integrada), responsabilizados
pela sua gestão física, patrimonial e de recursos humanos. Dado que esses níveis
contratualizam a sua actividade, segundo a mesma base da contratualização entre o
hospital e a tutela, são necessárias a cada uma dessas unidades estruturas internas
diferenciadas cujas características e lógicas de funcionamento são restritas a esse espaço de
profissionais e de doentes. Se por um lado, é possível argumentar a existência de uma
tendencial diferenciação interna entre os prestadores do SNS, por outro lado, uma
diferenciação em moldes muito semelhantes pode ser encontrada nos hospitais alvo de
novos modelos de gestão. Aliás, os riscos de diferenciação no interior dos hospitais
acabam por ser mais significativos, dada a descentralização de competências do CA para
cada um desses níveis (gestor-médico) ser muito mais efectiva e não de forma tão
condicionada como a relação contratual entre a esfera governamental e os CA (tutela-
gestor).
É aqui que entram as características do profissionalismo típico das burocracias

profissionais. Dado que são profissionais (médicos) os responsáveis pela gestão destas
micro-estruturas internas ao hospital, o controlo decisional acaba por correr maiores riscos
em não sair do núcleo operacional. Se antes destas alterações os directores de serviço
tinham uma autonomia relativamente restrita de gestão física, patrimonial e de recursos
humanos dos seus serviços, agora, os médicos responsáveis por estas unidades vêem
reforçado o seu poder profissional.
Esta questão volta a trazer para debate o argumento de que o sector público, sob o
processo de empresarialização, apresenta dinâmicas distintas em relação àquilo que foi a
sua construção no quadro do desenvolvimento das sociedades industriais. Um dos
exemplos que mais facilmente comprova esta afirmação decorre do facto de Mintzberg
considerar a estrutura divisionalizada como uma forma de organização típica do sector
privado, argumentado que o traço potenciador das divisões seria impensável de assistir
numa lógica verdadeiramente uniformizada de sector público:
If a superior is to have complete confidence in His subordinates, he must have some

measures of control over who His subordinates are. He must have a degree of freedom in
198
Tiago Correia
their selection, their discipline, and if necessary their transfer or dismissal. The federal civil
service system, however, places restrictions on such freedom (Worthy, 1959: 113, op. cit.,
Mintzberg, 1992: 251).
Actualmente, com um mercado de trabalho relativamente desregulado e em que os

saberes profissionais constituem a base da mercadorização dos profissionais, um superior
hierárquico (director de serviço ou responsável por centro de responsabilidade integrado)
tem uma liberdade efectiva na escolha dos profissionais que pretende contratar para a sua
unidade. Não está em causa apenas a contratação de médicos, mas também elementos
pertencentes ao apoio logístico, em que no caso específico dos serviços hospitalares se
baseiam em funções administrativas e de secretariado.135 Veja-se o seguinte excerto de um
director de serviço que pretende transformar o seu serviço num centro de responsabilidade
integrado, portanto numa forma divisionalizada:
O CRI representa uma autonomia financeira e administrativa que, para nós, seria o ideal, não
é? Porque nós tínhamos de contratualizar com o hospital determinadas metas, facturávamos
para o hospital o que nós fizéssemos e depois no fim pagaríamos os nossos ordenados. No
fim dos lucros que déssemos ao hospital uma parte era-nos distribuída para investimentos e
para as pessoas. (…) Agora, com esse dinheiro posso contratar anestesistas próprios, posso
contratar especialidades que me fazem falta, posso contratar as pessoas que complementem o
meu grupo multidisciplinar que ainda me fazem falta. (…) Eu com o dinheiro dos
transplantes consigo pagar um psiquiatra, um psicólogo, secretárias clínicas. (Cirurgião,
AA133)
Das ideias presentes, três conclusões são possíveis de retirar. Em primeiro lugar, a
escolha dos profissionais necessários a essas estruturas ocorre em áreas de elevada
diferenciação médica, sendo preponderante que o perfil profissional corresponda ao
projecto científico pensado pelo médico responsável por essa estrutura autónoma e
divisionalizada. Esta questão coloca novamente o problema da capacidade orçamental dos
hospitais, e neste caso destas unidades intermédias terem uma dotação orçamental
suficiente que lhes permita concorrer no mercado pelos recursos humanos mais adequados.
Em segundo lugar, é inequívoco que o profissionalismo médico fica reforçado com a
135
Eis um outro exemplo de como estas dinâmicas hospitalares compatibilizam o único arranjo
organizacional não considerado por Mintzberg (burocracia profissional e estrutura divisionalizada).
Se por um lado, são criadas as tais unidades intermédias a quem são delegadas responsabilidades de
gestão, como a estrutura divisionalizada pressupõe, por outro lado, tal como é típico entre as
burocracias profissionais, a tecnoestrutura destes espaços (funções de organização dos métodos de
trabalho, planeamento e controlo e de formação) é praticamente inexistente, dado que essas são
áreas sob o controlo da jurisdição profissional.
199
inclusão de competências de gestão física, patrimonial e de recursos humanos nos seus

projectos de profissionais. Em terceiro lugar, os pressupostos, dinâmicas e resultados
destas unidades intermédias não são generalizáveis. Deste ponto de vista, e confluindo com
os argumentos de Mintzberg (1979, 1992), o sucesso já verificado destas estruturas noutros
hospitais do país e em exemplos paradigmáticos no estrangeiro não depende do modelo,
mas da forma como são concretizados em função de factores relacionados com a liderança
médica, com a estrutura de financiamento dessa actividade médica (os já designados GDH)
e com as características do próprio mercado (grau de concorrência pela captação dos
recursos humanos pretendidos e a existência de outros prestadores públicos ou privados na
mesma área de actividade).
Sistematizando então os argumentos que suportam a ideia que os hospitais

apresentam uma configuração típica entre elementos da burocracia profissional e da
estrutura divisionalizada, importa considerar os seguintes aspectos condensados no quadro
3.5. (coluna do meio):136
- Tal como teoricamente Mintzberg prevê, as estruturas divisionalizadas são a

resposta encontrada por burocracias antigas e de considerável dimensão para
responder à necessidade de adaptação promovidas pelo mercado. Como se viu no
sector hospitalar, a pressão do mercado faz-se sentir sobretudo pela captação de
recursos humanos e por um desenvolvimento científico e tecnológico exigente na
tentativa de afirmação de uma área de conhecimento médico diferenciado;
- Formas divisionalizadas não se cingem ao sector privado. Aliás, a sua

implementação nos hospitais públicos, mais do que impulsionada pelo mercado,
decorre de um interesse governamental perante um contexto financeiro e
orçamental tendencialmente restritivo. Importa, por isso, não esquecer que os
hospitais públicos são fortemente permeáveis à tutela política, tanto pela
centralidade que ocupam no sistema de saúde português, como pelo peso do seu
financiamento nas contas públicas;
136
Isto não significa que todos os hospitais assumam este tipo de configuração. Estes são princípios
genéricos cuja concretização pode assumir contornos amplos e variáveis. Por outro lado, e dado
que este tipo específico de configuração organizacional decorre de medidas directamente
associadas à NGP, é necessário compreender que os seus resultados, além de se irem revelando a
diferentes ritmos, podem não ser generalizados a todos os prestadores devido a imposições
governamentais.
200
Tiago Correia
- Consequentemente, a articulação entre a burocracia profissional e a estrutura

divisionalizada, que nas suas formas puras são suportadas por pressões mutuamente
exclusivas – ora para o profissionalismo ora para a balcanização –, tem sido a
solução para responder à exigência de previsibilidade e de controlo da autoridade
profissional, o que, em todo o caso, é garantido por intermédio de um reforço dessa
mesma autoridade;137
- Deste ponto de vista, os hospitais públicos, associam à sua função de prestadores

públicos de cuidados de saúde, a função típica das estruturas divisionalizadas: a
orientação para a sustentabilidade económica da sua actividade pela
estandardização pelos resultados. Aliás, este argumento constitui mais uma prova
de aproximação da actividade pública àquilo que outrora foi exclusivo do sector
privado.138
Comprovado que, por motivos de ordem política e financeira, o hospital

empresarializado tende a assumir uma configuração única que faz dele uma burocracia
profissional divisionalizada, importa perceber a partir do caso empírico em estudo as
forças que suportam e reforçam estas estruturas internas às organizações hospitalares.
O entendimento quanto a esta questão exige que se discuta o argumento de

Mintzberg (1992), segundo o qual as formas divisionalizadas são “estruturas à beira do
abismo” (p. 252). Por diversas vezes, já se fez referência que quando o autor abordou esta
configuração organizacional, fê-lo com base em pressupostos não verificados nos dias de
hoje. Porventura, o mais significativo, e que também já se deu conta, foi uma actividade
pública tendencialmente mais próxima daquilo que ao longo do século XX foi próprio do
sector privado. Neste sentido, sabendo que os hospitais públicos vêem na divisão das suas
estruturas intermédias parte da solução para a sua adaptação às restrições verificadas no
financiamento da sua actividade, será necessário uma atenção mais pormenorizada ao
modo como as formas divisionalizadas não têm que tender simplesmente para o abismo,
sobretudo por se tratar de organizações públicas. Mesmo assim, não é o facto de uma
organização pertencer ao sector Estado que a sua continuidade e imutabilidade estão
137
Assunto em discussão no ponto 8.3.
138
Não será por acaso que Mintzeberg considerou as formas divisionalizadas como estruturas
típicas do sector privado. É mais um dos exemplos que demonstra que a actividade pública de hoje
revela dinâmicas recentes que outrora eram próprias do sector privado.
201
garantidas. Volta a estar em causa particularismos dos hospitais que fazem deles estruturas
realmente únicas. A aposta na divisão e autonomização das estruturas intermédias, no
hospital em estudo (mas como dinâmica geral do sector), tem sido a forma encontrada para
garantir a continuidade organizacional. Trata-se do desfecho oposto ao considerado por
Mintzberg, segundo o qual estas organizações “puras” caminham para uma desintegração
decorrente de um gradual descontrolo da cúpula estratégica em relação às suas partes
constituintes tendencialmente mais balcanizadas. É aqui que entra o profissionalismo como
elemento explicativo para que as estruturas divisionalizadas estejam a ser altamente
funcionais para a actividade hospitalar moderna. Se por um lado, é inequívoca uma maior
regularidade de conflito entre cada unidade nos hospitais onde existem estruturas desta
natureza, por outro, quanto mais reforçada estiver pelo menos uma dessas unidades, mais
condições a organização hospitalar tem para continuar a existir. Além disso, é típico das
burocracias profissionais a existência de formas autonomizadas de poder entre os
profissionais, daí o não controlo externo e muitas vezes interno à actuação médica.
Esta situação é explicada por um contexto que importa não esquecer, em que a
racionalização da actividade estatal dita que a decisão de continuidade ou não de um
serviço público esteja sobretudo dependente de critérios de natureza quantitativa.139
Indicadores como os resultados financeiros, a produtividade anual ou a abrangência de
mercado são aspectos preponderantes para a garantia de continuidade desse serviço dotado
de uma estrutura divisionalizada. Ora, no caso da actividade médica, as formas
divisionalizadas são implementadas a unidades (geralmente serviços) que, pela
diferenciação da actividade aí prestada, mas também pelas formas de financiamento (já se
chamou a atenção para os GDH), exigem um “renascimento do profissionalismo” como
forma de prosseguir uma gestão mais adaptada a todo o tipo de exigências sistémicas
analisadas anteriormente.140
Retomando a questão previamente levantada, estão em causa forças que produzem

e reforçam divisões internas à organização, o que se traduz na conflitualidade inerente a
este funcionamento. Envolve formas de profissionalismo balcanizado, contrárias à base do
profissionalismo que suportou o processo de profissionalização da profissão médica. A
139
De forma a evitar uma interpretação demasiado restritiva desta afirmação, o leitor deve perceber
que o peso da quantificação não anula outros argumentos na legitimação da decisão política sobre a
actividade estatal. No entanto, é inequívoco que hoje em dia qualquer decisão a estes níveis não
ignora a ponderação de critérios de natureza quantitativa.
140
Expressão que remete para o título da obra de Freidson (1994).
202
Tiago Correia
prova desta diferenciação interna da medicina, com importantes consequências quer sobre
os projectos profissionais, quer sobre a posição detida pela profissão nos hospitais e ainda
sobre a própria construção social da sua imagem, fica patente nos dois excertos que abaixo
se transcrevem de um director de serviço, ao legitimar a necessidade de uma vocação do
hospital para a unidade divisionalizada que pretende instituir no hospital sob a forma de
um Centro de Responsabilidade Integrado:
O hospital tem valências que não fazem qualquer sentido. Faz-me falta outras que fazem
sentido para o centro [de responsabilidade] e as especialidades que há são especialidades que
foram herdadas de há 100 anos. (…) Eu preciso de uma gestão que compreenda que o
hospital isolado [o seu interesse é a integração do hospital num grupo hospitalar] só serve
interesses de paróquia, interesses mesquinhos (…) os serviços como estão organizados em
Portugal não estão adaptados à realidade…são quintas, há uma quinta de cirurgia, uma
quinta de medicina, uma quinta de urologia…
Depois do hospital ter saído [de um conjunto de hospitais historicamente próximos] (…)
ficámos orgulhosamente sós, ora orgulhosamente sós vamos ser um hospital distrital. Se nós
caminharmos para ganhar dimensão e para podermos…temos que deixar de ter umas coisas
para poder ter outras (Cirurgião, AA13)
As palavras do entrevistado convergem com o argumento referido anteriormente de

que sem uma área de diferenciação médica o hospital perde na concorrência directa com
outros hospitais públicos pelo financiamento estatal. O interesse desta ideia reside na prova
de que a diferenciação interna ao SNS está a transformar um sector outrora relativamente
uniformizado num sector díspar. De facto, neste caso, o problema não se coloca em termos
da concorrência impulsionada com o sector privado, dado a área da transplantação estar
actualmente monopolizada no sector público.
Esta evidência volta a reforçar a hipótese que tem vindo a ser colocada ao longo
desta discussão, segundo a qual os processos característicos do sector público convergem
com processos outrora característicos do sector privado. Do ponto de vista da gestão
hospitalar, esta diferenciação médica, mais do que prejudicial aos projectos profissionais
dos gestores, tende a ser entendida como uma mais-valia. A justificação está na forma de
financiamento dessas actividades que, como se viu num excerto anterior, permitem
transferências suplementares pagas pelo SNS, tanto aos profissionais como ao próprio
hospital. Além disso, o reconhecimento da diferenciação do hospital no conjunto dos
prestadores públicos é algo valorizado pelos gestores, daí a maior protecção a essas áreas
de actuação:
Se quiser, em termos médicos é um hospital muito diferenciado, isto é, com um nível de

complexidade muito elevado (…), diria que, está provado nos nossos números, que é uma
203
grande capacidade de atracção de doentes fora da área de […], isto é, é um hospital central
mas que tem uma grande apetência para atrair doentes de fora da chamada área de influência
directa (…). Portanto, é um hospital que tem qualidades de funcionamento elevadas e
qualidades técnicas muito boas. (…) Na área cirúrgica temos áreas de grande qualidade
técnica e outras menos: temos uma cirurgia hepato-bilio-pancreática forte e poderosa e com
prestígio nacional e internacional (…). A transplantação ganhou camas e ganhou conforto
(…) em prejuízo de outro serviço que foi prejudicado. (…) Portanto, como vê as decisões
não foram todas no mesmo sentido em termos de dar a uns tudo igual, não!!! (Gestor,
membro do CA – AG2)
Obviamente que o peso dos transplantes tem muito impacto, e porquê? Porque contribui
muitíssimo para o índice de case mix do hospital o que depois se vai reflectir em termos da
valorização económica da produção (Gestor, membro do CA – AG1)
Estes excertos demonstram que, apesar dos hospitais públicos deterem funções
muito específicas relacionadas com o assegurar de um interesse comum, o raciocínio na
sua gestão é assumida em torno de critérios de competitividade, quer pela eficiência dos
recursos, mas também – ou principalmente –, pela diferenciação dos cuidados aí prestados.
Posto isto, e sabendo da co-existência de diferentes configurações organizacionais

no interior do hospital, impulsionadas pelo modo de financiamento da actividade médica,
torna-se inequívoco que esse processo é também responsável pelo acentuar da
hierarquização e concorrência entre as diferentes especialidades médicas. Em linha com o
que Mintzberg (1992) afirma ser a existência de múltiplas forças nas organizações, o
profissionalismo divisionalizado aparece como a possibilidade de reforço da autoridade
médica no quadro de uma actividade hospitalar pensada sob imperativos financeiros, não
sendo, contudo, uniformemente detido pelas várias especialidades médicas. Convocando,
então, a tipologia proposta por Chauvenet (1973) os processos associados à NGP vêm dar
visibilidade a demarcações estabelecidas pela autora há quase 4 décadas, dado que mais do
que nunca a medicina interna e a cirurgia posicionam-se em lugares simétricos na
capacidade de reforço de autoridade e de controlo dos seus espaços de autonomia.
Contudo, desta afirmação não se pode concluir que o profissionalismo médico dos
especialistas de medicina interna esteja ameaçado pela gestão hospitalar. Na realidade, os
pressupostos que permitem à medicina a sua posição dominante nas estruturas hospitalares
não são afectados. A discricionariedade do saber médico não é posta em causa, nem tão
pouco se verificou um aumento do controlo managerialista na estruturação do trabalho
assistencial, ou qualquer interferência da gestão nas relações assimétricas de poder entre a
medicina e os restantes saberes profissionais em presença.
204
Tiago Correia
Ainda assim, sabendo que os imperativos financeiros são determinantes na

organização da actividade hospitalar moderna, torna-se fundamental para o reforço do
profissionalismo médico a posse de expertises diferenciados e uma organização da
actividade assistencial compatível com a natureza quantitativa dos critérios de gestão
hospitalar. Daí advém o interesse governamental de aposta e incentivo aos domínios
médicos e uma consequente melhoria do financiamento dessas actividades. Além disso,
deve ser equacionado o maior interesse de investimento por parte do sector privado, tanto
ao nível da investigação, como ao nível da comercialização de instrumentos e suportes à
acção terapêutica nesses domínios.
Ora, a base do saber, da prestação e da posição da medicina interna no hospital não

se coaduna com uma lógica de pensamento voltada para a rentabilização, rotação e
autonomização de financiamento.141 Como Chauvenet (1972) refere, os serviços de
medicina interna assumem um estatuto eminentemente de retaguarda dos serviços médicos
mais especializados, acabando por servir como porta de entrada para as doenças
indiferenciadas. Situação que se vê agravada pelo crescente envelhecimento da população,
fazendo destes serviços verdadeiros depositários de pessoas em idade avançada. São os
chamados “casos sociais” que resultam do esquecimento de familiares, a par da
incapacidade institucional do Estado para enquadrar essas pessoas fora destes serviços,
pelo menos com a rapidez exigida pela eficiência da gestão:
Entra-se e o cheiro é diferente. Cheira a corpo, mas um cheiro a corpo diferente. Não é um
cheiro sujo, apenas um cheiro a corpo, como se corpos e corpos estivessem amontoados. Não
estão. Tirando a constante presença de algumas macas com idosos que ocupam espaços de
passagem à espera que outros se vão, o espaço comporta os corpos existentes. Mas há um
cheiro…e que cheiro! Não sei ao que cheira, cheira simplesmente a corpo. No entanto, pior
que o cheiro são os gemidos. Uns rompem de forma aleatória, mas a repetitividade de outros
transporta-me para um contexto asilar. Incomoda-me o som e incomoda-me ver os
profissionais já indiferentes. Indiferença que traduz um ritmo de trabalho que não permite
paragens constantes para atender sempre que os gemidos emergem e que me dá a certeza que
aquele não é o local para estas pessoas. São velhos os que gemem. São caras que vão ficando
ao longo das minhas visitas. Quando estou incomodado com o cheiro e com o som subo.
Vou até à enfermaria de cirurgia. Não há cheiros e som ambiente vem de colunas instaladas
ao longo dos corredores. Aqui a música é outra. (in notas do diário de campo)
De facto, a natureza rotinizada da prática assistencial que a medicina interna é

chamada a fazer acaba por deixá-la refém de uma posição difícil de concorrer com outros
141
Argumentos que convergem com as conclusões apresentadas por Costa (2005), segundo o qual a
gravidade das doenças e o risco médico são dos principais factores que influenciam a justificação
do consumo de recursos hospitalares.
205
serviços mais necessários à moderna gestão hospitalar, como se viu, para dimensões
centrais como a captação de financiamento para o hospital e o reconhecimento científico
da qualidade da prestação de cuidados de saúde diferenciados:
O dinheiro que entra no hospital…entra mais dinheiro através da cirurgia do que dos actos
médicos, a medicina só serve para gastar dinheiro. É evidente que eles depois quando estão
em apuros chamam-nos a nós (…). Enquanto trabalhei com doentes transplantados nós é que
ficávamos com os doentes transplantados hepáticos nas primeiras horas, e nunca…as equipas
recebiam incentivos e nós, as pessoas que trabalhavam na UCI [Unidade de Cuidados
Intensivos], pelo menos era assim, não tínhamos incentivos nenhuns. (Internista, AB2)
Tanto por via da natureza indiferenciada da grande maioria da actividade

assistencial da medicina interna, como pela invisibilidade da sua posição (em relação às
restantes especialidades médicas, à gestão hospitalar e mesmo à esfera política), acaba por
haver implicações no envolvimento destes profissionais com o seu trabalho e na sua
motivação para o desenvolvimento de outros domínios além da prática assistencial
quotidiana, como é o da investigação científica. Motor de financiamento, de
reconhecimento inter-pares e de projecção do serviço para a renovação geracional do
pessoal médico, um serviço sem investigação clínica não está preparado para lidar com as
exigências colocadas não só pela NGP, mas por uma concepção científica da medicina
centrada na produção científica nacional e internacional.142
A parte mais difícil nos serviços de medicina é a motivação do pessoal médico. Ou vai
buscar motivação ao prazer de ser útil e exercer a sua profissão ou então se cai numa rotina
acaba [por não ter] motivação para que faça um bocadinho mais ou que se esforce.
(Internista, AB8)
Se por um lado é verdade que as formas de profissionalismo divisionalizado são

determinantes para o reforço do poder médico nas organizações hospitalares, por outro
lado, importa considerar que a emergência e consolidação de uma área médica
divisionalizada dificilmente permite a existência de outras em seu redor. Dito de outro
modo, a divisionalização das organizações hospitalares implica uma concentração de
recursos e de outras valências médicas em sentido tal, que dificulta a compatibilização e
co-existência destas estruturas na mesma organização.143 Além disso, torna-se difícil
garantir uma gestão hospitalar em que na sua estrutura co-existam formas de
142
Aliás, este impulso para a publicação e disseminação científica não é específico à área médica,
sendo uma determinante relativamente transversal entre os domínios científicos.
143
Recorde-se o excerto apresentado na página 203 do entrevistado AA13.
206
Tiago Correia
profissionalismo médico não necessariamente convergentes, por estarem circunscritos aos

seus interesses técnico-científicos. A única possibilidade de compatibilizar várias
estruturas médicas verdadeiramente divisionalizadas decorre das respectivas áreas de
actuação não exigirem os mesmos recursos periféricos, ou da existência de estruturas de
apoio a essas actividades em número suficiente para a sua co-existência. Como se percebe,
quanto maior a dimensão da organização hospitalar mais facilitada é a sua muti-
diferenciação:
Ainda por cima é uma figura de peso dentro do hospital [director de serviço de cirurgia].
Acaba por haver um choque de autoridade ou alguma perda de autoridade do CA, e depois,
lá está, voltamos ao exemplo dentro do próprio hospital porque depois é sempre para ele, é
sempre com ele, é sempre para a área dele, o que causa alguns frisson (…) (Gestor, membro
do CA – AG1)
No caso do hospital em análise foi notória a concorrência pela consolidação de duas

áreas médicas divisionalizadas no mesmo serviço de cirurgia: a transplantação e cirurgia
hepato-bilio-pancreática e a cirurgia de obesidade. Para a emergência de qualquer área
médica divisionalizada é necessária a conjugação de um conjunto de factores de natureza
política e científica. Em termos científicos, a área médica, além de altamente diferenciada,
tem que possuir uma técnica rentável e minimamente segura do ponto de vista da sua
actuação, abrangendo um conjunto alargado de patologias:
Percebi no começo dos anos 80 que ia ser inevitável que um serviço moderno de hepatologia
que tratasse as doenças do fígado ir ter que oferecer no futuro o transplante. E em 1983
apareceu a ciclosporina de aplicação clínica. Foi uma nova era do transplante. (…) Aquilo
era uma área que ia ter desenvolvimento e que o aparecimento da Hepatite C, a verdadeira
epidemia, que o cancro do fígado ia aumentar e que as cirroses hepáticas iam ter com certeza
no futuro que ser transplantadas como já eram esporadicamente na Europa (Cirurgião,
AA13)
Os factores políticos de suporte ao desenvolvimento de actividades altamente

diferenciadas dizem respeito às políticas governamentais para a saúde e,
consequentemente, ao preço definido para cada procedimento em função das prioridades
definidas:144
Se isto levar uma volta e se algum dia…não é? Se deixar de haver o regime de incentivos ao
transplante eu estou arrumado, não é? Tenho 61 anos, não tenho 40 ou 35. Portanto, ou me
144
É o caso concreto do Programa para o Desenvolvimento da Transplantação, regulado em 1996 e
o Programa Nacional de luta contra a Obesidade, ainda em elaboração (Cf. Direcção-Geral da
Saúde, 2004).
207
deixam andar para a frente com isto ou provavelmente tenho que voltar à privada.
(Cirurgião, AA13)
A área da obesidade é uma área que interessa a várias entidades que funcione no melhor
sentido possível. (…) neste momento é muito mais interessante ainda, vai ser financiada de
maneira diferente daquela que era. Portanto, há um financiamento próprio para a cirurgia da
obesidade (Cirurgião, AA2)
A presença destas duas áreas cirúrgicas no mesmo serviço comprova o argumento

referido anteriormente sobre a incompatibilização de estruturas organizacionais
divisionalizadas em áreas médicas próximas. Neste caso, a proximidade respeita um
mesmo serviço médico em que se demarcam duas posições antagónicas. Este antagonismo
ultrapassa a especialização da actividade médica (aquilo que os médicos habitualmente
designam por “vocação do serviço”), envolvendo todo um conjunto de conflitos pessoais e
profissionais iniciados com a entrada do actual director de serviço.
Relembrando um dos pressupostos teóricos que suporta esta investigação, está em

causa o papel activo dos agentes sociais na configuração dos espaços das possibilidades.
No caso concreto de concorrência pela especialização do serviço nestas duas áreas é
notório esse papel permitido pelo lugar de direcção de serviço:
Nós estamos muito condicionados pela posição da direcção do serviço. (…) A área da
cirurgia geral, neste momento, está prejudicada porque não se consegue progredir em área
nenhuma porque há sempre uma oposição do director. (…) Esta área é do interesse do
hospital, [há] outros serviços interessados, e o próprio ministério tem interesse que essa
patologia [obesidade] se trate. Agora, estamos um bocado limitados (…) (Cirurgião, AA2)
No entanto, também por intermédio do interesse ministerial, o hospital não tem

interesse em deixar cair a especialização em torno da cirurgia de obesidade. A solução
encontrada passa assim pela compatibilização daquilo que é aparentemente incompatível,
desagregando ambos os domínios de actuação em dois serviços médicos distintos e
autónomos entre si no que respeita à definição dos objectivos técnicos e científicos. Esta
situação prova a existência de forças desiguais no interior da profissão médica, deixando
uma sub-área de especialização médica notoriamente dependente da acção externa da
intervenção managerial na autonomização de dois serviços cirúrgicos. Comprova-se assim
a hipótese de impossibilidade de co-existência de formas divisionalizadas em áreas
científicas, técnicas e de recursos semelhantes, sobretudo por intermédio do poder e
interesse exercidos pelos seus responsáveis, os directores de serviço.
208
Tiago Correia
Faz-se aqui um à parte sobre os conflitos que habitualmente envolvem a sucessão

das direcções de serviço. Estas situações relativamente habituais nestes contextos
encontram explicação na evolução histórica dos hospitais e a sua íntima relação com o
processo de profissionalização da medicina. O âmbito das competências médicas
ultrapassa, por si só, a poderosa natureza discricionária dos seus saberes, abrangendo a
definição de toda a gestão assistencial, científica e técnica do serviço.
Contrariamente aos restantes órgãos de gestão dos hospitais, a direcção de serviço

mantém como característica a natureza vitalícia do desempenho dessas funções.
Representa o lugar de maior destaque na organização hospitalar, pois além do poder na
estrutura interna da profissão permite o exercício de poder em relação à gestão hospitalar.
Aliás, é decorrente destes processos que a vinculação profissional e afectiva dos médicos
passa muito mais pelos serviços do que pelo hospital, o que explica muita da dificuldade na
produção discursiva dos médicos em relação a questões relativas à gestão hospitalar. Na
realidade, foi recorrente a ideia de que a gestão e os gestores hospitalares constituem um
mundo afastado do seu quotidiano profissional, o qual entendem ser delimitado pelo
respectivo director de serviço:
Em termos da gestão de, depois de…(pausa)… não sei muito bem como é que está a
funcionar…neste momento não faço ideia do que é que vai acontecer, do que é que nos tem
acontecido, e quero ficar um bocadinho longe disso (risos) (Internista, AB4).
Mas retomando a discussão sobre a não co-existência de estruturas divisionalizadas

em áreas de proximidade, a ideia central baseia-se numa concepção médica
tendencialmente mais especializada e, por isso, mais dependente da canalização de um
maior número de recursos em torno da sua actividade. De facto, a quantificação não
representa somente a lógica de actuação do campo científico da gestão, sendo o principal
suporte para o reconhecimento da qualidade médica nos tempos actuais. Novamente a
medicina interna e a cirurgia apresentam clivagens significativas nas respectivas
abordagens. Enquanto a primeira traduz uma concepção mais antiga da medicina, centrada
numa vertente generalizada do corpo e das patologias, em que a procura do diagnóstico
ocorre ao longo do corpo do doente, o caso da cirurgia, e em particular da vertente hepato-
bilio-pancreática impulsionada pelo actual director, é paradigmática de uma hiper-
especialização em torno de um grupo restrito de órgãos, em que o corpo humano é
espartilhado nas suas diferentes funções constituintes.
209
Depois do cumprimento rigoroso dos procedimentos de desinfecção acompanho o cirurgião

na entrada na sala do bloco. Somos os últimos e tudo está preparado. Fico de frente para o
corpo tapado enquanto a operação tem início. A acção do cirurgião está duplamente
circunscrita: circunscrita a uma parte do abdómen e circunscrita a um orifício por onde este
actua. É um corpo-objecto que ali está. Estranho não sentir nervosismo na primeira vez que
assisto a uma operação. Este corpo está desprovido de tudo o que me faz lembrar uma
pessoa. É um objecto que está a ser manipulado. Dou a volta à marquesa em direcção à parte
de trás do lençol. Subitamente deixa de ser um mero corpo! O nervosismo que procurava
invade-me. Estou perante alguém e não algo. Vejo uma cara, vejo a pessoa. Não é mais um
corpo-objecto, mas um corpo-sujeito. (…) Nos dias que se seguem, o meu primeiro objectivo
quando chego à enfermaria é procurar a cara pertencente ao corpo. Foi o doente que mais
acompanhei na enfermaria enquanto lá esteve. Às vezes ele perguntava-me “está tudo bem
dr.?” Percebia então que tinha ficado tempo demais a olhar um corpo que tinha deixado de
ser um objecto (in notas do diário de campo)
Sinónimo de qualidade e competência, de experiência e de melhores resultados, a

quantificação permitida pela especialização dos saberes médicos não pode simplesmente
ser encontrada na natureza da actividade da medicina interna. A mais-valia que os
internistas vezes sem conta associaram à abrangência dos seus saberes representa, na
verdade, o principal motivo de não adequação à quantificação tão ansiada pelos gestores e
por outras especialidades médicas:
O que eu mais gosto é efectivamente o contacto com o doente (…) portanto, é o diagnóstico,
gosto de fazer investigação de diagnóstico. De fazer um bocadinho como o Sherlock Holmes
da medicina, procurar os pormenores para ver se me ajuda no diagnóstico. Ver o doente
como um todo e depois ver as pequenas partes. É, no fundo, um jogo, um quebra-cabeças. É
um jogo em que nós vamos encaixar as peças (Internista, AB2)
De facto, além de todos os condicionalismos externos à prática médica e que

afectam os indicadores quantitativos da medicina interna – os chamados casos sociais –, é
a natureza dos seus procedimentos e a forma como se constrói o diagnóstico médico por
um princípio de exclusão de partes e de tentativa e erro que não se coadunam com o modo
como se espera que a actividade médica hoje em dia seja praticada. Uma vez mais, volta a
ganhar evidência que a tónica está colocada nos resultados (quantitativos) ignorando os
processos necessários para esse fim. Contudo, a expectativa continua a ser que os
resultados dos serviços de medicina interna do hospital (não apenas o serviço observado)
representam problemas de ineficiência de gestão que necessitam de ser corrigidos.
Em todo o caso, nenhuma destas situações em análise, tanto o lugar da medicina

interna perante a cirurgia, como o lugar das duas sub-áreas cirúrgicas especializadas, tem
por base um ataque ao profissionalismo médico. O que se equaciona são possibilidades
210
Tiago Correia
diferenciadas do seu reforço nas áreas médicas dotadas de estruturas divisionalizadas no

interior dos hospitais. Quanto maior for o interesse externo com determinada área médica,
mais autonomia é conferida aos intervenientes que estruturam esses espaços de acção.
8.3. MANAGERIALISMO E PROFISSIONALISMO: FORÇAS EM SENTIDO CONTRÁRIO?
No seguimento da discussão até agora apresentada, analisam-se as consequências

da NGP para o profissionalismo médico. Como se sabe, o surgimento da NGP tende a ser
associado a um ataque ao poder profissional, traduzindo-se em processos de maior
vigilância e controlo social às profissões em contextos de valorização de dinâmicas
oriundas do mercado privado, como a eficiência, a responsabilização e um necessário
poder de escolha por parte dos consumidores (vd. Hood, 1991, 1995).
No entanto, se por um lado, a ideia de que os Estados reforçaram o poder

profissional ao longo do século XX, com especial incidência no pós 2ª guerra mundial
reúne consensos (e.g. Newman, 1998), por outro, o debate científico não é consentâneo em
relação às consequências da responsabilização e quantificação do desempenho dos
profissionais verificado nos últimos anos. As posições variam entre a ideia de um
enfraquecimento da confiança nas profissões (e.g. Evetts, 2006a) e a ideia que novas
formas de poder profissional emergem (e.g. Kuhlmann, 2006) neste contexto de inegável
diferença em relação ao que Turner (2006) designara por “era dourada da medicina”.
Falar no poder colegial ou corporativo das profissões tem por base a relação de
confiança criada entre o Estado e estas formas de organização de indivíduos em sociedade.
O problema associado à confiança nas profissões, segundo Calnan and Rowe (2008),
decorre de abusos e de uma falta de controlo, que são tanto mais possíveis quanto mais
elevados forem os níveis de incerteza e de risco – pelos procedimentos estarem
directamente dependentes das competências de quem os concretiza –, como também
quanto maior for a dependência leiga face a formas assimétricas de conhecimento
profissional. Ora, estas são precisamente as dimensões que suportaram a confiança médica
até às mudanças introduzidas pela NGP, ancorada, sobretudo, na reputação e altruísmo
destes profissionais. Foi o chamado contexto da medicina paternalista (Ibid., Id.: 72).
Interessa, por isso, interpretar até que ponto a defesa da NGP tem por base uma
quebra de confiança profissional, para perceber a relação mantida com o poder profissional
211
da medicina. Já se teve a oportunidade de defender a ideia que, mais do que um atentado à

confiança no sistema pericial por parte do sistema leigo, a NGP traduz uma situação de
potencial redefinição de papéis e competências entre saberes profissionais, neste caso
medicina e gestão (vd. ponto 7.1.2.). De facto, a presença de gestores nos hospitais, o
reforço das competências de gestão dos CA ou o financiamento pela actividade
efectivamente realizada deixam transparecer uma confiança nos critérios quantitativos da
racionalidade científica da gestão. Foi nesse sentido que se afirmou que à gestão é
conferida não apenas uma neutralidade, como também uma superioridade na gestão
hospitalar moderna. Se a confiança profissional na medicina reside na discricionariedade
dos saberes, por seu lado, a confiança profissional na gestão reside no rigor instrumental e
objectivo da quantificação. A NGP representa, assim, a confiança do estado na gestão,
deixando entregue à sua racionalidade e instrumentos o modo de pensar a prestação
pública de cuidados. A crença reside na ideia de conseguir uma gestão objectiva, unívoca e
linear.
Importa perceber o modo como o profissionalismo médico se relaciona com tal

crença na racionalidade gestionária. Sendo inequívoca a função do profissionalismo para a
redução de gastos, de conflitos e o aumento de eficiência na tomada de decisão (Saks,
1995; Calnan e Rowe, 2008), é relativamente ténue a fronteira que a separa dos prejuízos
decorrentes de um controlo profissional fechado dentro da própria profissão. Considerando
que as consequências do actual contexto de mudanças na estrutura, acção e cultura do
profissionalismo médico estão em aberto (Kuhlmann, 2008), não é de esperar encontrar
evidências que apontem de forma inequívoca para a ideia que o poder gerencial implique
um esvaziamento do poder médico. Mais, em convergência com outras conclusões de
Kuhlmann (2006), a regulação externa ao profissionalismo médico pode transitar para o
interior da profissão, acabando por conduzir ao seu reforço.
Onde se pretende chegar é à existência de processos que reconfiguram o

profissionalismo médico. Sem dúvida que a confiança leiga e do Estado na profissão é
suportada por processos distintos em relação ao anterior modelo tribalista (Cf. Hunter,
1994), dado que à profissão médica é exigida a demonstração da sua utilidade e capacidade
de auto-gestão num contexto financeiro restritivo. Importa reiterar que o reforço do
profissionalismo médico não é, nem poderia ser, considerado uniforme. Equaciona-se,
assim, um conjunto de determinantes responsáveis por níveis variáveis de controlo interno
212
Tiago Correia
que as várias especialidades médicas podem mobilizar, sobretudo decorrente da

insubstituibilidade socialmente construída em torno do seu saber.
Voltando a trazer para debate as dinâmicas empíricas da transplantação hepática e

da medicina interna, existem diferenças estruturais inequívocas naquilo que são os
projectos profissionais dos respectivos directores de serviço. Aliás, essas diferenças são de
tal modo significativas que permitem traçar dois tipos de serviços médicos em relação ao
que constitui a moderna gestão hospitalar – vd. quadro 3.6..
Quadro 3.6. – Traços característicos de dois serviços médicos paradigmáticos
Cirurgia
Medicina interna (com elevada
especialização técnica
e científica)
Normatividades e espaços de acção
Grau de normatividade da direcção de serviço Reduzido Elevado
Grau proximidade com a gestão hospitalar Reduzido Elevado
Grau de liberdade individual Elevado Reduzido
Natureza do trabalho
Tendencialmente Tendencialmente
Grau de rotatividade dos doentes
reduzida elevada
Grau de diferenciação tecnológica Reduzida Elevada
Elevado pelo lado dos Elevado pelo lado das

Grau de impacte sobre funcionamento hospital
custos receitas
Grau de imprescindibilidade na diferenciação do
Reduzido Elevado
hospital
Serviço médico de base Serviço médico de
conservadora base empresarial
A partir de dois conjuntos de dimensões – normatividades e espaços de acção e

natureza do trabalho – identifica-se aquilo que se entende por um serviço médico de base
conservadora por comparação a um serviço médico de base empresarial.145 São notórias as
diferenças empíricas praticamente em todos os indicadores considerados, pelo que estes
145
De salientar que a escolha pela designação conservadora para a definição do primeiro serviço
não tem por base qualquer tipo de conotação ideológica ou pejorativa, servindo apenas para melhor
classificar os processos aí ocorridos.
213
serviços acabam por coincidir de forma quase linear com as delimitações analíticas do
modelo.146
No caso do serviço médico de base conservadora tende a haver uma reduzida

normatividade exercida pela direcção de serviço. Vigora uma estrutura hierárquica
tradicional, em que apesar do poder formal permitido pelo exercício do lugar, o controlo da
actividade profissional dos médicos tende a ser praticamente inexistente. Prevalece uma
organização do trabalhado através das chamadas “tiras”, em que cada chefe de serviço
(lugar de topo na carreira profissional de medicina) tem um conjunto de camas que gere de
forma autónoma em relação aos seus pares e em relação à direcção de serviço. Obviamente
que a responsabilidade formal do desempenho do serviço é do director, mas isso não se
traduz numa constrição das autonomias profissionais dos “chefes”.147 Parte significativa
desta situação fica a dever-se à base da relação entre os médicos e o director de serviço,
suportada não num reconhecimento técnico-científico das suas competências, mas
sobretudo numa lógica de progressão formal de carreira:
Tinha saído um concurso de promoção, o director antigo saiu e parecia-me lógico que fosse
eu por ser mais velho e mais classificado em medicina interna. (…) Projecto de gestão? É um
projecto de continuidade como é normal (…) é difícil fazer uma gestão a médio, longo prazo.
É uma gestão diária (Internista, AB8).
Jamais trairia o meu director porque independentemente daquilo que penso é uma pessoa por
quem eu tenho não é que defender, porque não defendo nenhuma instituição (…). Tenho um
respeito institucional, respeito-o independentemente daquilo que penso. Eu estou aqui nesta
hierarquia, aceitei as regras do jogo, tomei posse e obedeço às normas. (…) Agora dizer que
respeito a instituição ou os cargos…ou seja, respeito os cargos mas não respeito as pessoas
que lá estão, por si, [mas] pelo cargo. (Internista, AB3).
[O] meu director de serviço é uma pessoa que está ausente apesar de termos contacto
semanal na visita que ele tenta agora … mas é há relativamente pouco tempo que ele faz a
visita. (…) Medidas de gestão que tenham sido passadas nós não temos muito conhecimento.
146
A escolha destas duas dimensões respeitou os processos dominantes responsáveis pela
estruturação do trabalho e dos comportamentos dos profissionais. Esta delimitação não significa
que todos os serviços de medicina interna e todos os serviços de especialidades cirúrgicas
apresentem esta configuração, dado que se tem por referência dinâmicas do caso empírico em
observação. Ainda assim seria com alguma surpresa encontrar um serviço de medicina interna
capaz de ser categorizado como um típico serviço médico empresarializado. Por outro lado, e dado
que nem todos os serviços de cirurgia geral têm na sua jurisdição unidades de transplantação
podem existir diferenças significativas em relação às particularidades do serviço de cirurgia em
análise.
147
“Chefe” é uma expressão que os especialistas habitualmente empregam para se referir aos
respectivos chefes de tira (in notas do diário de campo).
214
Tiago Correia
[Será] através do director de serviço. (…) Eu e o meu chefe [de tira] temos uma relação mais
próxima no dia-a-dia. (Internista, AB4).
Como se pode observar, o acesso ao lugar de direcção de serviço continua a

respeitar uma reprodução de regras internas à profissão, apesar de estar formalmente
instituído que essa escolha por parte do CA não exige como critério o lugar na carreira
profissional. O objectivo dessa mudança é precisamente contrariar a dinâmica que acaba
por ser identificada, em que os cargos de chefia intermédia, pela importância que
representam para a condução de uma gestão activa e responsabilizadora dos profissionais,
devem ser atribuídos aos profissionais considerados mais competentes para essa função.
Neste caso em particular, percebe-se pelo primeiro excerto que além do desempenho do
cargo ter sido atribuído segundo critérios tipicamente associados à reprodução de
dinâmicas tradicionais da profissão médica, o projecto de gestão definido reforça o
fechamento da medicina aos objectivos prosseguidos pela gestão hospitalar.
De facto, a normatividade da gestão tende a sentir-se de forma muito ténue, a não

ser nos casos de regras organizacionais legalmente suportadas ao nível da administração
pública e dos regulamentos internos à profissão (e.g. número de médicos por equipa,
direito a férias, folgas e formações, escalas e bancos, etc.). Tudo o que diga respeito a
medidas circunscritas ao hospital, decorrentes da acção directa da parte do CA, não tende a
ter grande implicação na organização diária de um serviço estruturado, sobretudo por um
poder profissional fechado sobre si mesmo, próximo àquilo que Hunter (1994) refere por
tribalismo. À excepção do director de serviço – como se viu nos excertos anteriores pouco
interventivo numa gestão por “tiras” internas ao serviço –, são os médicos responsáveis por
cada “tira” os principais elementos estruturadores destes contextos de trabalho. A sua
influência faz-se sentir sobre os especialistas mais novos, sobre os internos e sobre os
alunos que se associam a cada “tira” em função da matéria leccionada em contexto
universitário pelo médico responsável:148
Nós estamos habituados a trabalhar de uma determinada forma, e aliás é isso que eu tenho
notado mesmo quando fui para [um hospital empresarializado]. Os serviços
funcionam…quer dizer, as coisas são muito feitas daquela maneira. Nós temos muita
autonomia nessa perspectiva, somos muito autónomos. A direcção [de serviço] interfere
148
Como foi referido anteriormente, não obstante o hospital em análise pertencer à categoria
“hospital geral” por não conter nenhuma estrutura universitária, todos os médicos especialistas do
serviço estão ligados ao ensino superior da medicina por intermédio de protocolos estabelecidos
com uma Universidade portuguesa.
215
pouco, o CA interfere muito pouco naquilo que nós achamos que deve ser feito. Não estamos
muito dependentes nem de mãos muito atadas em relação a isso e, portanto, a impressão que
fica sempre é que se deixasse de haver director e deixasse de haver CA as coisas
funcionavam na mesma (Internista, AB6)
Com efeito, a capacidade de decisão protegida nos espaços internos à profissão e

uma consequente inacessibilidade do controlo externo fazem com que estes contextos de
trabalho permitam espaços alargados para a acção individual dos médicos. Como o
trabalho é feito, quando e por quem, acabam por constituir domínios de difícil avaliação
por estarem directamente dependentes de quem os efectua:
A minha autonomia profissional é receber o doente, fazer a minha listagem para os observar,
pedir as hipóteses de diagnóstico, pedir os exames que eu bem entendo, fazer a terapêutica
que eu bem entendo (…) eu, neste momento acho que tenho autonomia (Internista, AB2)
A mim? A mim ninguém me controla. Só duas pessoas me podem controlar, são os meus
superiores hierárquicos, o director de serviço e a directora clínica (Cirurgião, AA4)
Esta ideia irá constituir a base de discussão que se apresenta no capítulo seguinte.
Aí será analisado como os espaços permitidos à acção individual são responsáveis por
diferentes mecanismos de estruturação desses contextos de trabalho, dando visibilidade às
formas individuais de objectivação dos comportamentos. Ou seja, na ausência de um
controlo normativo a maior possibilidade de desvio dos comportamentos leva à
necessidade de captar o sentido que os médicos conferem às suas acções e os motivos que
estão na sua base.
Olhando agora para estas dinâmicas no serviço médico empresarializado, as

diferenças são inequívocas. Em primeiro lugar, a estrutura de autoridade profissional
apresenta uma configuração macrocéfala por parte da direcção do serviço. As “tiras” dão
lugar a um serviço uniformemente controlado e vigiado, em que os médicos mais antigos
perdem parte significativa da sua autonomia individual para uma gestão centralizada. Ao
contrário do serviço de base conservadora, um típico director deste serviço, embora
continue a ser nomeado pelo CA entre os médicos no topo de carreira, respeita de um
reconhecimento e valorização técnico-científica que vão para além do cargo em si mesmo:
O hospital a mim nunca me deu nada, para além das instalações e ter dado condições na
vertente da instalação e de equipamento. Nunca foi responsável pela minha formação em
nada específico, pelo menos que me lembre. Eu devo, ou, é assim, as pessoas humanas que
aqui trabalham…devo muito a muitas pessoas, mas ao hospital em si…O que mais aprecio
[no director de serviço] acho que já enalteci as qualidades dele como pessoa, como homem,
216
Tiago Correia
como homem de ciência, como médico, como pessoa com capacidade para lutar, para levar
este projecto do princípio até ao fim (Cirurgião, AA6).
Além de um reconhecimento que legitima a autoridade do director perante os

médicos, a sua influência na configuração destes contextos expande-se ainda pela
possibilidade de selecção dos profissionais que a desregulação do mercado de trabalho veio
permitir:
Num hospital de gestão pública como aquele para onde eu fui, para já não pude escolher as
pessoas, as pessoas já lá estavam. Ainda tentei que algumas saíssem e infelizmente para mim
ninguém saiu, portanto, tive que me adaptar às pessoas que estavam. (…) No futuro têm que
perceber que os directores de serviço têm que poder escolher os seus colaboradores:
concursos, critérios de perfil…o que quiser de critérios, não é? Mas têm que poder escolher
os seus colaboradores e eu tive que herdar. E os constrangimentos que eu tive no [hospital]
foi que [os médicos] já estavam lá (Cirurgião, AA13).
Na realidade, a personalização da equipa médica em função dos interesses e

escolhas por parte da direcção do serviço tende a ser muito mais evidente num serviço
desta natureza. Se num típico serviço de base conservadora a transição da fase de internato
para a especialidade é habitual que ocorra no serviço que formou o médico, no caso de um
149
serviço de base empresarial esta relação pode não ser linear. No período em que o
trabalho de campo teve lugar, alguns internos após a realização do exame de inscrição na
ordem não tiveram condições para ficar no serviço por opção do director.
A relação de autoridade que o director de um serviço empresarializado mantém

com os médicos depende em muito da natureza da relação contratual. No caso de ser um
médico do quadro, a sua saída é condicionada pelos instrumentos legalmente em vigor para
os funcionários públicos, enquanto a continuidade de um médico contratado depende
directamente do interesse do profissional responsável pela sua contratação. Por
consequência, os espaços de acção individual nestes contextos são bem mais restritivos em
relação aos serviços de base conservadora, sobretudo por intermédio de um poder
profissional e não de um maior reforço das competências dos gestores.
Já anteriormente foi analisado em que sentido o facto de haver uma relação mais
próxima entre as esferas profissional e gestionária não põe em causa o profissionalismo
149
Em conversas informais mantidas com alguns médicos foi atribuída uma carga valorativa
negativa o facto de um interno não querer continuar no serviço como médico especialista. Aliás, é
perceptível que parte da segurança no emprego médico também se deve a esta transição estável,
que apenas pode ser abalada por acção da direcção de serviço.
217
médico. Reforça-se agora este argumento, considerando que este tende a ser aumentado
graças a um acréscimo das competências de gestão por parte do director de serviço. Nestes
casos, e como se comprova no excerto abaixo apresentado de um gestor hospitalar, a
gestão serve sobretudo para dar apoio a áreas médicas de elevada rentabilidade em função
do modo como as políticas governamentais definem o financiamento da saúde. Na
realidade, embora à primeira vista este contexto pudesse revelar uma maior pressão e
controlo sobre a actividade médica, o que se verifica é um aumento do profissionalismo
médico por intermédio da incorporação de responsabilidades, outrora pertencentes a outras
jurisdições profissionais. Simplesmente, a base do poder médico permanece inalterada: 150
A administração encontrou o modelo de incentivos [à actividade de transplantação] e não

mexeu. Portanto, não quisemos nem afrontar nem nos meter no conhecimento aprofundado
dos critérios de distribuição de incentivos. É um processo que vem dos médicos. Temos um
conhecimento geral sobre os critérios de distribuição dos incentivos, não temos um
conhecimento específico nem temos, eu diria, a ambição nem a preocupação de estar a criar
critérios diferentes (Gestor, membro do CA – AG2)
Posto isto, traçando um olhar sobre os indicadores da natureza do trabalho, torna-se

inequívoco o motivo para uma relação profissão-gestão tão próxima no serviço médico de
base empresarial. Uma elevada rotatividade dos doentes, com procedimentos médicos
dotados de uma elevada diferenciação tecnológica, imprescindível para a imagem
científica e política do hospital, além de constituir uma parte importante do seu
financiamento, contrasta com uma menor rotatividade de doentes, procedimentos menos
tecnológicos e elevados custos típicos de serviços médicos de base conservadora.
Em rigor, mais do que estar em causa o binómio da natureza das doenças –

crónica/aguda – é a natureza dos procedimentos médicos que justifica estas diferentes
formas de medicina. A tecnologia e o expertise envolvidos em procedimentos cirúrgicos,
sobretudo de transplantação, tendem a assumir-se como mais preponderantes do que a base
150
Revejam-se as citações das páginas 199 e 203 respeitantes à criação de um Centro de
Responsabilidade Integrado (CRI) para a área da transplantação.
218
Tiago Correia
medicamentosa da actividade médica assistencial típica de um serviço de medicina

interna:151
nós não precisamos de muito, só precisamos dos nossos conhecimentos, dos nossos
instrumentos, que não vão muito mais além daqui do [que há neste serviço] e da medicação
(AB4, Internista)
Por outro lado, e retomando uma ideia referida anteriormente, a preponderância

assumida por estas actividades cirúrgicas de base tecnológica e com uma rotatividade
compatível com a quantificação gestionária não traduz uma quebra de profissionalismo
médico em serviços de base conservadora. Do material empírico recolhido foi notória a
existência de alguns processos gestionários pontuais que dão conta de alguns
constrangimentos à acção médica, mas com implicações circunscritas, não generalizáveis e
em casos muito pontuais. As situações mais evidentes relacionaram-se com a não-aceitação
de algumas prescrições médicas para o tratamento de doenças específicas com base em
argumentos suportados pela evidência médica.152 Foram situações esporádicas
relativamente às habituais decisões médicas e, cumulativamente, em doentes não
pertencentes à área de actuação do hospital. Reforçando então um argumento apresentado
anteriormente, o processo de descentralização da gestão hospitalar, a par de pressões
políticas sobre os seus gastos financeiros, abre a possibilidade de, em situações médicas
não urgentes (entenda-se situações em que não existem riscos imediatos para a vida
humana), haver a recusa de administração de terapêuticas, por enquanto circunscrito a
doentes da área de outro hospital.
151
É importante salientar cautelas quanto à ideia habitualmente existente que toma a natureza da
doença como o principal elemento diferenciador da actividade médica da actividade cirúrgica,
sobretudo por referência à imagem dos serviços de internamento de medicina interna preenchidos
com problemas típicos da população idosa. Na realidade, tanto em cirurgia como em medicina são
encontradas doenças crónicas e agudas. Aliás, parte significativa da decisão de transplantação
ocorre em doentes hepáticos crónicos (caso da cirrose ou da paramiloidose, vulgarmente conhecida
por “doença dos pezinhos”) e parte significativa do internamento em medicina ocorre por
problemas agudos, como os respiratórios (pneumonias, infecções respiratórias, etc.) (in notas do
diário de campo).
152
Importa convocar o modelo de medicina baseada na evidência como um suporte fundamental no
raciocínio médico actual e que este exemplo dá conta. Segundo Raposo (2009: 758), a medicina
baseada na evidência apresenta uma reconfiguração, ou mesmo um novo perfil científico, marcado
por uma tendência para centrar a medicina no colectivo e na quantificação estatística, perdendo o
papel da intuição e da experiência prática na decisão clínica.
219
Ainda que residual, esta evidência deixa a descoberto dinâmicas que necessitam de
investigações científicas especificamente dedicadas a este assunto. A gestão autonomizada
de cada prestador, no quadro da empresarialização do sector público, aponta para uma
maior desconexão entre os prestadores do SNS. Perante dotações sub-orçamentadas, os
gestores hospitalares não têm interesse em utilizar recursos do hospital com utentes da
responsabilidade de outros hospitais. Disse-se anteriormente que no contexto das actuais
mudanças na saúde os “doentes” têm vindo cada vez mais a tornar-se “consumidores” (Cf.
Lister, 2001), o que ganha uma clara evidência à luz dos processos descritos.
Retomando a análise dos contextos médicos, a conclusão que se retira é que mesmo
em serviços médicos onde a falta de um expertise estratégico poderia levar a pensar que os
médicos estariam mais expostos à pressão gestionária, tornou-se evidente que estas
mudanças deixam relativamente intocável a base do poder médico: o monopólio do seu
saber. O excerto que abaixo se transcreve é particularmente ilustrativo do modo como os
médicos de medicina interna se podem posicionar relativamente a uma maior pressão para
um controlo e alteração das suas práticas profissionais:
O facto de precisamente serem pessoas que não são médicas tira-lhes um pouco a
perspectiva real (…) e isso empobrece-os. Por muito que tenham apoios de um director
clínico médico, de um director de enfermagem…obviamente esses apoios são muito
importantes, mas não chegam. (…) Na prática se [medidas de gestão mais intensas]
alterar[am] a minha maneira de trabalhar? Não alter[aram]. Porque o médico apesar de tudo
é uma pessoa que tem muita força, e mesmo aqueles que nos querem pressionar directamente
e que nos ameaçam entre aspas têm medo das consequências: um médico pode dizer „aquele
doente morreu porque a administração conduziu a uma situação em que aquele doente
morreu‟. Isto é infernal e pode levar a uma situação em tribunal. Portanto, os médicos têm
muita força. Têm muito poder e às vezes esquecem-se disso. E, portanto, mais uma razão
para eu dizer que no meu dia-a-dia profissional não tenho medo de nada nem de ninguém,
nem de ser pressionado nem daqui, nem dacoli, nem dacolá. (Internista, AB1)
Posto isto, é com relativa clarividência que transplantação e medicina interna

constituem duas formas distintas de pensar o profissionalismo médico. Um pelo papel
assistencial em áreas de crescente importância nas sociedades ocidentais modernas e
envelhecidas, o outro pela inovação do conhecimento e da tecnologia. São dois processos
com implicações diversas nas possibilidades de reforço do poder médico, sem que
qualquer uma delas possa conduzir à ideia de um maior controlo externo, ainda que sejam
processos externos que permitam a expansão do seu poder (e.g. modo de financiamento da
actividade médica e as áreas em que as políticas governamentais incidem). Em última
análise, a insubstituibilidade dos saberes médicos permanece intocável, bem como a
220
Tiago Correia
tradicional concepção altruísta e de respeito pelo interesse geral que caracterizou a base do
seu poder. Aliás, o exemplo referido de que os gestores podem não autorizar a
administração de terapêuticas deixa em aberto novas formas de envolvimento entre a
medicina e os doentes, na medida em que a acção dos gestores pode dar visibilidade a uma
orientação não coincidente com as necessidades percepcionadas pelos doentes.
De facto, as dinâmicas identificadas comprovam a ideia de Boyce (2008), que traça

uma relação directa entre o reforço do poder profissional e a demonstração da mais-valia
que a posse de um determinado saber representa para a organização. Ora, embora por
motivos distintos, tanto a transplantação como a medicina interna têm em sua posse os
argumentos que permitem a manutenção de formas de regulação interna: por um lado,
qualquer hospital com serviço de urgência necessita de um bom serviço de medicina
interna, por outro, viu-se em que medida é vantajoso para a gestão ter um serviço como o
de transplantação. Mais, o caso da transplantação é paradigmático do modo como o
profissionalismo não só não sai beliscado, como tem condições para ser reforçado por
intermédio da incorporação de outras áreas nas suas jurisdições profissionais, como é o
caso de competências associadas à gestão hospitalar.
Em relação aos conflitos inter-profissionais é possível identificar diferentes motivos

para a divergência entre os projectos profissionais da medicina e da gestão. Prendem-se,
sobretudo, com a especificidade dos processos característicos dos contextos médicos de
base conservadora e de base empresarial. No primeiro caso, os conflitos ficam a dever-se
maioritariamente a uma estrutura de autoridade médica de tipo tradicional, em que a
direcção de serviço não exerce um controlo efectivo sobre o quotidiano dos serviços.
Acresce o facto da medicina interna basear a sua actividade em procedimentos não
compatíveis com o grau de rotatividade e de eficiência esperada pelos indicadores de
gestão. A demora média de internamento é, talvez, o exemplo mais claro do afastamento
entre a medicina e a gestão hospitalar sobre a concepção da prestação de cuidados de
saúde. Para uns, há tempos impossíveis de anular, sob pena de se afectar a qualidade da
prática clínica e a segurança dos doentes. Para outros, representa uma gestão ineficiente e
despreocupada sem uma consciência dos custos que isso envolve para o hospital. No
segundo caso, a interacção medicina/gestão tende a ser mais recorrente devido ao
financiamento envolvido na prestação dos cuidados, mas também uma actividade médica
cuja natureza se articula de forma mais necessária com os indicadores de gestão. Importa
reiterar que estes contextos acabam por envolver uma relação de soma positiva: se os
221
médicos estão envolvidos com uma actividade não rotinizada, cientificamente motivante e
bem remunerada, a gestão hospitalar apresenta um importante cartão-de-visita,
fundamental para a captação de financiamento para o hospital e para a legitimação da sua
existência na rede de cuidados de saúde.
Dado que estes contextos médicos são benéficos, tanto para médicos como para
gestores, regras administrativas mais intensas são geralmente consideradas pelos próprios
médicos como normais e mesmo necessárias como forma de manter a excelência da
actividade realizada. Em todo o caso, a aceitação de mecanismos administrativos e
managerialistas de controlo da actividade médica é primeiramente aceite e exercida pela
direcção de serviço, atenta a critérios que possam suportar de um modo sustentável a sua
actividade. Nesta perspectiva, as situações de conflito com o CA ocorrem por situações
contingenciais, não necessariamente repetidas, cujos resultados são essencialmente
processos em aberto.
O que se conclui sobre a relação entre o managerialismo e o profissionalismo é que

apesar de forças potencialmente contrárias – uma por respeitar o reforço do poder
administrativo burocrático e outra por respeitar o reforço do poder profissional carismático
–, as dinâmicas empíricas acabaram por não evidenciar tensões visíveis e significativas.
Obviamente que a extrapolação desta afirmação é pouco prudente por respeitar processos
de um único contexto hospitalar. Em todo o caso, parece manifesta a ideia que o
managerialismo não tem necessariamente que ser exercido como força contrária ao
profissionalismo, nem tão pouco o profissionalismo médico anula a inclusão de outros
saberes técnico-científicos que gravitam em seu redor. Aliás, foi evidente a consciência dos
gestores deste hospital quanto à necessidade de não oposição directa ao poder médico. A
responsabilização dos profissionais pela actividade contratualizada anualmente seria,
porventura, o mecanismo formalmente estabelecido mais apto para constranger a
discricionariedade profissional por parte da gestão. Contudo, se por um lado, o não
cumprimento dos indicadores não tem tido consequências sobre os profissionais, a própria
definição dos indicadores quantitativos tem por base um histórico da actividade médica já
realizada, pelo que se sabe de antemão as condições para a sua exequibilidade. Como por
várias vezes foi afirmado, o managerialismo acaba mais por estar numa posição de apoio e
legitimação da actividade médica, do que propriamente numa posição concorrente com o
poder profissional. O profissionalismo, por seu lado, não vê o managerialismo
necessariamente como força opositora, sendo manifesta a necessidade que os médicos
222
Tiago Correia
apontam à existência de gestores tendo em vista a legitimação dos seus projectos

científicos. O Centro de Responsabilidade Integrado foi apresentado como o exemplo mais
explícito disso.
Ainda assim, há que apontar para uma não inteira correspondência entre a produção
discursiva dos gestores e a sua prática. Se por um lado, os discursos habitualmente dão
conta da necessidade de constrição das liberdades profissionais, por outro, os processos
efectivamente concretizados revelam uma dependência dos saberes médicos. Deste ponto
de vista, o conflito inter-profissional entre médicos e gestores tende a ser tanto mais
evidente quanto maior for a discrepância entre os modos de objectivação individual da
profissão e os processos estruturais em presença. Esta discussão será aprofundada no
capítulo seguinte como uma situação dialéctica entre as expectativas dos profissionais e as
experiências de interacção, isto é, um desfasamento entre o esperado e o vivido.
223
Tiago Correia
9. DOS CONSTRANGIMENTOS ÀS POSSIBILIDADES DA ACÇÃO
9.1. CAPTANDO O SENTIDO DO VIVIDO NA ESTRUTURAÇÃO DOS ESPAÇOS DE ACÇÃO
É o momento de retomar um dos objectivos centrais deste trabalho: perceber a base e os

processos que constituem a acção individual, bem como o papel dos comportamentos na
configuração dos contextos de trabalho. As implicações decorrentes desta preocupação é
dar visibilidade a elementos habitualmente invisíveis na análise das relações profissionais,
partindo do pressuposto que quanto maior a discricionariedade dos saberes detidos, maior a
relevância teórica e empírica sobre esta necessidade de captar o sentido do vivido.
Em termos teóricos, a relevância prende-se com a não suficiência da explicação dos

comportamentos apenas por intermédio de causas sociais ou dos lugares ocupados pelos
sujeitos, devendo-se incluir na matriz conceptual as motivações que estão por detrás de
variações e desvios do curso da acção. Consequentemente, os contextos de interacção
passam a afigurar-se numa dupla vertente, não só estabelecendo os limites das
possibilidades, mas sendo também por eles influenciados. Os indivíduos assumem, por
isso, um estatuto que ultrapassa a mera recepção e activação automática de influências
sociais, considerando também o modo como eles se relacionam com essas influências.
Como afirmado anteriormente, a consciência e a capacidade cognitiva dos indivíduos para
se situarem a si e aos outros nos contextos de interacção, além das possibilidades de desvio
no curso da acção não devem ser mitigados (Cf. Turner, 1988). A sua inclusão na
compreensão dos processos de natureza social não contradiz os mais elementares
pressupostos do raciocínio sociológico, podendo, isso sim, contribuir para outras formas de
compreensão da relação entre estrutura e acção.
Em termos empíricos, o ganho reside em dar relevância a processos até então pouco
evidentes nas organizações hospitalares. Argumentou-se anteriormente que à gestão,
enquanto conhecimento científico, é atribuída uma superioridade na procura de definir a
melhor e única forma de gestão dos hospitais. Isto ilustra a preponderância que a
quantificação representa para a necessidade de previsibilidade em sociedades amplamente
marcadas pela incerteza e pelo risco (Gabe, 2004). Ora, aquilo que se discute neste ponto é
a impossibilidade de anular diferentes formas de acção desenvolvidas por parte dos
indivíduos, sob um pretenso quadro normativo restritivo. Põe-se em evidência um conjunto
diversificado de motivos que suportam o curso dos comportamentos dos profissionais,
como também dos gestores, contrariando a leitura dominante centrada na estrita
225
interpretação quantitativa das organizações hospitalares. Acentuar o controlo

managerialista visa precisamente responder a estes anseios, os quais não são mais do que
mecanismos para o controlo dos desvios de todos os factores, incluindo o comportamento
humano, mas numa base conceptual que parte de uma leitura parcial, unívoca e, por isso,
irreal da complexidade inerente à inteligibilidade humana.
Argumenta-se que sem um conhecimento como aquele que é aqui operacionalizado,

o qual visa descortinar os processos que fervilham dentro dos serviços médicos, as certezas
quanto aos mecanismos preponderantes nas organizações hospitalares têm uma validade
limitada. A questão é, por isso, muito mais rica e obscura do que uma leitura quantitativa
pode fornecer. Duas notas são de reter: em primeiro lugar, a reflexão e intervenção sobre
os hospitais não é compatível com modelos extrapoláveis, pois a efectividade das medidas
tendem a ser tanto mais eficazes e menos perversas quanto mais profundo for o
conhecimento concreto sobre os processos determinantes em cada espaço de acção; em
segundo lugar, as conclusões que se apresentam respondem apenas à realidade empírica
em observação, ficando em aberto a necessidade futura de incluir outros espaços
hospitalares no desenvolvimento e enriquecimento desta reflexão teórica.
Posto isto, tendo por base os diferentes vectores orientadores dos interesses (cf.
figura 2.3.), procurou-se perceber o seu papel na estruturação e configuração dos dois
serviços médicos em análise.
Quadro 3.7. – Impactes dos interesses da acção na estruturação dos contextos de interacção
Serviço médico de base Serviço médico de base

conservadora empresarial
Muito comum e
Orientação pela tradição
alto impacto na
Orientação pelos fins
estruturação do
Orientação pelos fins
serviço
Pouco comum e
alto impacto na
Orientação pelos valores Orientação pelos afectos
estruturação do
serviço
Pouco comum e
Orientação pela tradição
pouco impacto na
Orientação pelos afectos
estruturação do
Orientação pelos valores
serviço
226
Tiago Correia
Como se observa, os processos estruturadores dos serviços médicos foram

divididos em três níveis de acordo com: (I) a maior ou menor representatividade entre os
médicos e, (II) a maior ou menor importância na configuração dos contextos médicos.
Importa não esquecer que na base da distinção entre estes dois serviços estão
condicionantes estruturais como a natureza do trabalho desempenhado e as formas de
financiamento das especialidades médicas (assuntos discutidos nos pontos 8.1. e 8.3.,
respectivamente).
No caso do serviço médico de base conservadora, a orientação pela tradição e a

orientação pelos fins tendem a ser os mecanismos de acção mais comuns entre os médicos
e com implicações mais significativas na vida quotidiana desse espaço. Igualmente
importante na estruturação deste espaço, embora menos disseminado entre os profissionais,
situou-se a orientação pelos valores. Dimensão ética centrada, principalmente, no respeito
pelo serviço público e pelo SNS, como também pelo compromisso com os doentes. Com
poucos impactes na estruturação do serviço surgiu a orientação pelos afectos, aqui
referenciando a relação pessoal e emocional entre os médicos e o director de serviço.
Olhando agora para o serviço médico de base empresarial, são bem visíveis as
diferenças relativamente ao contexto anterior. Aqui, os processos mais estruturadores e
mais comuns entre os médicos continuam a centrar-se na orientação pelos fins, o que,
como se irá discutir não coincide com a motivação dos fins característicos no serviço de
base conservadora. Em relação ao serviço anterior, a orientação pelos afectos assume uma
preponderância na estruturação deste espaço, ao influenciar a posição dos médicos neste
contexto. Simplesmente, as oportunidades não são distribuídas uniformemente entre os
médicos, dado que uma ligação pessoal e emocional com o director de serviço conduz a
uma relação de confiança determinante para a posição detida no interior do serviço. Com
poucas consequências sobre a estruturação deste espaço e restrito a alguns médicos situou-
se a orientação tanto pelos valores, como pela tradição. Veja-se de um modo mais
aprofundado os processos característicos destes contextos.153
153
Anteriormente foi já afirmado que a desagregação da orientação da acção por estes quatro
vectores respeita apenas uma forma de conceptualização dos comportamentos humanos. Não visa
uma simplificação excessiva dos mecanismos da acção, nem tão pouco indica formas puras na sua
orientação. Reitera-se agora que a esquematização apresentada não pode ser lida como se em cada
um dos contextos médicos em análise só se tivessem verificado aquelas orientações da acção, sob
pena de se remeter a complexidade humana a uma ordem simplificada. Estas conclusões devem ser
227
9.1.1. O caso de um serviço médico de base conservadora
Relembrando o que foi discutido em torno do quadro 3.6., um dos traços característicos do
serviço médico de base conservadora é uma relativa ausência do exercício da autoridade
profissional exercido pela figura do director de serviço. Por conseguinte, encontram-se
espaços relativamente alargados e autónomos de acção entre os médicos, com impactes
acrescidos na organização do serviço, por haver pouca diferenciação entre a maioria dos
médicos na carreira profissional. Como se viu, há uma coordenação e gestão relativamente
individualizadas das respectivas “tiras”:
[Ao questionar um médico sobre a existência de regras no serviço e os constrangimentos

para o seu cumprimento]: Não sei que regras…horas de entrada? Horas de saída? Número de
doentes? Não temos nenhuma regra. Ninguém nos diz uma lista de regras que tenhamos que
cumprir…temos que cumprir o nosso trabalho (…) (AB4, Internista)
A prova mais evidente da natureza deste serviço – e que o define segundo uma base
conservadora – encontra-se, desde logo, pelo papel estrutural da orientação da acção pela
tradição em conjugação com a orientação pelos fins individuais dos profissionais. A
tradição não se refere apenas à organização do trabalho médico por “tiras”, ou a uma
autoridade profissional pouco interventiva. Refere-se também aos discursos, tanto do
director de serviço como dos médicos, ao nível da construção do profissionalismo médico,
do lugar da medicina no hospital e da interferência de outros saberes como o caso da
gestão, que ainda bebem muito dos discursos típicos da “Era Dourada” da medicina situada
até meados dos anos 70 (cf. Turner, 2006).
No sentido de perceber os efeitos da orientação pela tradição na estruturação do

serviço, importa olhar sobre o modo como o director de serviço constrói a imagem do lugar
detido e as funções inerentes. Como se viu, quando questionado sobre o motivo por ocupar
o cargo, a sua resposta evidenciou uma lógica de progressão na carreira, não compatível
com as exigências apresentadas pela moderna gestão hospitalar (vd. conjunto de citações a
internistas p. 214). Percebe-se que a aceitação do cargo não decorre de um qualquer
interesse em implementar projectos de gestão, servindo, sobretudo, para legitimar o
reconhecimento e o status pela experiência profissional detida. Por diversas vezes os
entrevistados referiram que o acesso a este lugar constitui a esperada progressão
profissional quando se atinge um estadio avançado no conhecimento e experiência. A
interpretadas com cautela, sobretudo em exercícios de extrapolação.
228
Tiago Correia
normalidade é o lugar não visar um controlo activo e participativo dos membros do

serviço, dada a estrutura de poder autonomizada de cada “tira”. Se por um lado, um
projecto de gestão da parte do director é praticamente inexistente, por outro, os médicos
constroem uma relação formal e distante com essa figura. Foi notório entre os médicos
entrevistados que a direcção do serviço respeita a autoridade técnica e científica formal
desse espaço, mas sem que isso se traduza numa sujeição passiva às suas regras. A
fronteira entre o director enquanto par dotado de poder formal ou enquanto líder é ténue,
frágil e pouco consolidada entre os médicos do serviço, o que é responsável por esvaziar
um efectivo reconhecimento do director enquanto autoridade técnica e científica. O excerto
seguinte é particularmente elucidativo da importância atribuída a um espaço de actuação
profissional individual, segundo interesses que não respeitam necessariamente a visão de
conjunto do serviço e uma intervenção por parte da autoridade do director:
eu sempre tive a noção de que aquilo que eu poderia fazer dependia da estrutura onde eu
estava inserida. (…) Entretanto, quando estagiei no serviço de cirurgia percebi que a
estrutura não dava para mim. Quando vi pessoas com 50 anos a pedinchar para <ah, senhor
director, deixe-me lá fazer isto, deixe-me operar isto> e eu disse <não, não me vou meter
aqui assim (…), ao menos vou para o sítio onde tenha o mínimo de independência, onde
possa trabalhar de uma forma mais independente>. (…) A minha autonomia profissional, no
fundo, é eu não ter a interferência de terceiros nos meus actos médicos, pronto. Não médicos
e médicos, falo de todos. O termo de responsabilidade é meu, não gosto de
interferências…não me importo de discutir, mas ordens directas não gosto. (AB3, Internista)
Porventura, a melhor forma de perceber a autonomia detida pelos médicos deste

serviço, entre si e entre a direcção, foi o facto de quase após um ano e meio de observações
não ter sido possível estabelecer qualquer contacto verbal com um médico em particular.
Simplesmente não houve a rotinização de contactos necessária que permitisse desenvolver
a confiança de parte a parte para uma interacção mais próxima. Se no caso da grande
maioria dos médicos era possível aferir a sua localização – entre a enfermaria, a urgência,
as consultas ou estar noutro serviço para ver um doente –, até porque facilmente se
percebem as rotinas semanais, neste caso foi impossível perceber os circuitos de
movimentação desse médico. Simplesmente não se falava sobre ele e raramente era visto
no serviço. Chegava tarde e saia cedo, sem qualquer controlo por parte dos pares ou da
própria direcção do serviço.
Contudo, e em rigor, este serviço não pode ser interpretado como um espaço
desestruturado. Os processos ocorridos dão conta de uma complexidade associada à
dualidade entre esta significativa autonomia na acção dos médicos e o respeito e
229
convergência em torno de regras e relações de lealdade internas à profissão. De facto, os

fins individuais são compatíveis com situações de verdadeiros consensos para fora do
serviço, sendo aí que se comprova a presença de uma forte orientação pela tradição. A
pertinência deste facto é que este respeito tende a ser reproduzido de forma não reflexiva.
Isto é, no discurso dos médicos foi notória a dificuldade em racionalizar o motivo por se
agir em conformidade com os interesses do director, sabendo que o reconhecimento
atribuído decorre muito mais do respeito pelo lugar do que pelas suas competências
técnicas, científicas e de liderança. “Respeito o lugar e não a pessoa” foi uma expressão
usada por diversos entrevistados e que ilustra uma motivação da acção inquestionável e,
geralmente, sem que seja acompanhada por uma consciência reflexiva disso. Em causa
estão princípios de ordem cultural/moral/ideológica tão intrínsecos à socialização
profissional que não se sabe explicar o porquê. Sempre foi assim e é normal que assim
seja.
Em tempos, este serviço foi alvo de uma separação que deu origem a um serviço
autónomo de infecciologia. Até então, os internistas deste hospital tinham uma forte
componente nessa sub-especialização, quer pela vocação histórica do hospital, quer pela
própria orientação científica do director de serviço. Nessa cisão, os internistas tiveram que
escolher em que serviço se iriam posicionar. Todos os entrevistados, sem excepção,
ficaram com o mesmo director, mesmo à custa de abandonarem a área de infecciologia,
tida pela grande maioria como uma área de especial interesse científico e pessoal. Esta
situação ilustra o peso notório do respeito pela autoridade formal, mesmo em detrimento de
interesses individuais divergentes. A relevância desta ideia prende-se com o facto de ser
analisado que no serviço médico de base empresarial há um peso significativo quanto aos
interesses individuais. Age-se em conformidade com a direcção do serviço, não apenas por
um respeito pela sua figura, mas por haver interesse em fazê-lo:
é assim, se fosse por minha vontade única e exclusiva eu teria deixado a consulta de
hepatites e ficaria com a de infecto, por gosto. (…) mas não havia a possibilidade do ponto
de vista da organização dos serviços para que isso acontecesse. Tem a ver com a lealdade
que nós devemos aos nossos directores. Pelo menos é assim que me revejo, devo lealdade ao
meu director e tinha que deixar uma consulta que não era do meu director. Pronto! (AB2,
Internista)
Embora não seja objecto deste trabalho aprofundar as relações da medicina com
outras áreas profissionais além da gestão hospitalar, abre-se um pequeno parênteses apenas
para notar que esta orientação de tipo tradicional também se faz sentir na defesa da
230
Tiago Correia
dominância profissional em relação às ocupações de saúde, em proximidade àquilo que foi

a evolução histórica dos diversos saberes profissionais em contexto hospitalar (vd.
Freidson, 1970, 1985, 1986, ou, para o caso nacional, Lopes, 2001a, relativamente à
enfermagem e Lopes, 2006, relativamente às tecnologias da saúde):
eu não gosto deste sistema de gestão hospitalar, acho que isto não tem o menor cabimento. O
poder tripartido dentro de um serviço…quer dizer, ninguém dirige este serviço. Existe uma
direcção de enfermagem que dirige as auxiliares, uma direcção dos administrativos e um
director de serviço que dirige os médicos. Como o director de serviço não tem poder sobre a
chefe de enfermagem, não dirige o serviço…nem sobre os chefes administrativos, [que]
depois lá em cima [CA] é que dirigem. Portanto, aqui não há director. (…) O que me parece
é que há outras profissões que estão a pretender ocupar os lugares de médicos (…) sem
quererem a responsabilidade correspondente.” (AB3, Internista).
Em suma, os principais processos que tendem a estruturar este contexto médico de

base conservadora ilustram aquilo que se entende como uma medicina hospitalar de
carácter tradicional. Encontram-se fronteiras muito bem delimitadas com o exterior, em
relação ao qual se assume uma forte pertença identitária e de lealdade. É descartada
qualquer possibilidade de dizer mal do serviço ou do director a elementos externos ao
serviço, médicos ou não médicos. Internamente, ilustrativo da forma típica como a
medicina construiu historicamente a sua posição no hospital, nota-se a ausência de controlo
profissional associada a uma actuação autónoma e individualizada dos médicos por
intermédio dos respectivos fins.
A forma de contra-poder mais eficaz aos efeitos potencialmente negativos desta

atomização dos interesses e motivações para o desempenho conjunto e articulado da
actividade médica não passa necessariamente pelo reforço de um controlo de tipo
administrativo e burocrático, mas sobretudo pela orientação da acção pelos valores. É o
motivo pelo qual alguns médicos dão mais do que é esperado na ausência de regras formais
que os constranjam nesse sentido. Aliás, como se verá, o aumento do controlo
managerialista, além de não ter os resultados esperados, leva a efeitos perversos e não
esperados no comportamento dos médicos. Se por um lado, os médicos que já
apresentavam comportamentos desviantes continuam a encontrar estratégias para
prosseguir os seus fins, por outro, os médicos que orientam os seus comportamentos pela
dedicação aos doentes são fortemente contestatários em relação a qualquer medida
proveniente do CA que vise esse controlo.
231
A questão é que não é possível assegurar que todos os médicos pautem as suas
decisões com base no interesse do hospital (como representante do SNS) ou com base no
compromisso com os doentes. Obviamente que a ideologia médica está centrada na ética,
responsabilidade e sabedoria transmitida pelo juramento de Hipócrates, o que, apesar de
tudo, não anula um relativo grau de arbitrariedade e de individualização no respeito desses
preceitos. Tal não significa que a grande maioria dos médicos estejam desprovidos destes
valores, o que aliás, é muito fácil de revelar nos discursos produzidos, sobretudo na
presença de um elemento não médico e estranho ao serviço. Por isso, foi anteriormente
acautelado que dar relevância a um ou outro tipo de orientação da acção não anula a
coexistência simultânea de motivações dos comportamentos.
Importa não esquecer que a pertinência sociológica conferida à orientação das

acções está centrada nas suas implicações sobre os processos de estruturação dos contextos
de trabalho, neste sentido, a orientação pelos afectos revelou pouca relevância na
estruturação do serviço. É na relação estabelecida com o director de serviço que mais
importância se dá a este tipo de orientação, por poder envolver recursos de poder desiguais
entre os médicos. Obviamente que foram identificadas relações de natureza emocional
entre o director e alguns médicos entrevistados, mas sem que isso se traduzisse em efeitos
sobre as oportunidades distribuídas. De facto, os médicos tendem a estar associados de
forma relativamente homogénea nas várias oportunidades que ultrapassam o trabalho
habitual do serviço. Envolvimento e incentivo para a participação em encontros científicos
ou acesso à leccionação são dois exemplos da não necessidade desses recursos de natureza
emocional e afectiva, dado que nessas actividades estão envolvidos médicos
assumidamente críticos do director.
Relembrando que o objectivo desta análise prende-se com a necessidade de

conhecer os processos característicos e estruturadores dos contextos de acção e, assim,
legitimar um quadro conceptual centrado no sistema de acção individual, percebeu-se os
motivos fundamentais que podem conduzir a um conflito entre profissionalismo e
managerialismo. A dominância da tradição neste espaço tende a proteger a autonomia
individual na decisão das práticas e procedimentos clínicos, como também na gestão da
respectiva “tira”. Nenhum médico quer saber o que é feito pelas restantes “tiras”, do
mesmo modo que não é aceite qualquer tipo de interferência, quer de pares, quer da
direcção do serviço, quer ainda da gestão hospitalar. Além disso, a tradição encontra-se
também na construção de uma forte pertença identitária em relação a elementos externos
232
Tiago Correia
ao serviço, demonstrando uma coesão que efectivamente não existe. A resistência à

mudança tende a ser acentuada, principalmente a que visa alterar este modo de
funcionamento. Pelo lado dos fins, o conflito com os gestores também pode ser possível
por motivos semelhantes. Aliás, as liberdades individuais que dão importância aos fins de
cada médico decorrem desta relação com estruturas de poder médico enraizadas e passíveis
de serem reproduzidas sem consciência. Pelo lado dos afectos, o conflito com a gestão não
parece assumir um peso tão preponderante como as orientações anteriores. Neste caso, os
motivos de conflito justificar-se-iam com a proximidade emocional e afectiva em relação
ao director. Os valores, sobretudo os de compromisso com os doentes, afiguram-se como
motivos muito fortes mas pouco disseminados na construção que os médicos fazem de si, e
que acabam por justificar os motivos mais importantes de confronto com o poder
managerial, chegando a subverter as suas regras:
[Ao questionar o entrevistado sobre o facto de trabalhar mais um sábado por mês sem
receber qualquer remuneração acrescida por isso responde]: foi um compromisso (…) tenho
interesse em seguir os doentes e houve alturas que tinha mais do que um sábado por mês e
fazia-o na mesma. Os doentes estarem dois dias sem serem avaliados acho que não é o mais
correcto.
Deixei de pôr o dedo [controlo biométrico implementado no hospital para todos os
profissionais à excepção dos médicos que o rejeitaram]. Em termos de horários posso-lhe
dizer que chego muito cedo e que saio sempre depois da minha hora. Acaba por ser um
compromisso que tenho todos os dias. Até poderia chegar tarde, mas tenho que chegar, ver
os doentes, tenho que fazer a minha actividade. Os doentes têm que estar estáveis e quando
estão estáveis, que eu sinto que estão bem é que posso ir…acho que os médicos e os
enfermeiros estarem a picar um ponto… (AB4, Internista)
O desrespeito e boicote ao controlo biométrico não é caso único na capacidade de

subversão de regras definidas externamente à profissão médica e que entram em conflito
com a concepção dos papéis profissionais, mas é, porventura, o mais simbólico e que
melhor sintetiza a relação entre profissionalismo e managerialismo. De facto, apesar de
todo o conjunto de alterações introduzidas na realidade hospitalar, é incontornável a
reprodução do aspecto fundamental na construção da medicina: a dimensão ética da acção
para o doente. Por representar a base legitimadora da autonomia médica, a questão torna-se
muito sensível para a gestão hospitalar, dado impossibilitar um conhecimento externo
sobre as verdadeiras motivações porque os médicos se pautam. Haverá casos em que esta
orientação ética é real e o envolvimento do profissional em prol do doente o leve a fazer
mais do que se espera, mas, por certo, haverá casos em que esta ligação será meramente
discursiva e uma estratégia de concretizar outros fins que não esse.
233
9.1.2. O caso de um serviço médico de base empresarial
Analisando agora os ideais tipo da orientação das acções responsáveis pela estruturação do
serviço médico de base empresarial, algumas configurações são manifestamente distintas.
Como se observou no quadro 3.7., a orientação da acção dos médicos pelos seus fins volta
a apresentar-se como a base mais importante para os processos aqui característicos.
Contudo, neste caso, os fins não coincidem linearmente com aqueles identificados no
serviço médico de base conservadora que, como se viu, podem prejudicar as necessidades
do serviço e dos próprios doentes.
Decorrente dos fins do próprio director do serviço, orientados para um projecto

científico e técnico de relevo internacional, os médicos tendem a revelar uma consciência
reflexiva em estarem associados a este projecto e, por isso, sujeitarem-se às regras
organizacionais aqui definidas. Este serviço apresenta perspectivas remuneratórias,
técnicas e científicas de tal modo interessantes, que acabam por pesar na decisão de sair
para outros contextos:
Convidaram-me para fazer cirurgia geral noutros sítios, em que eventualmente até poderia
fazer isto [transplantes] mas a um nível muito menos frequente, de uma forma mais
esporádica, [e] portanto, acho eu que com menos qualidade. Teria provavelmente um
bocadinho mais de autonomia. (…) eu tenho um projecto aqui, tal como o director, eu
gostava de ver o nosso centro…eu não estou a dizer especificamente este centro neste sítio
físico específico, mas esta ideia, isto é uma ideia... É um projecto que também faz parte do
meu projecto de vida. (AA14, Cirurgião)
A importância em estar neste serviço e ter acesso a oportunidades de interesse

científico e de remuneração podem constituir duas das principais justificações na escolha
das áreas de especialização médica. Os médicos evidenciaram uma nítida consciência
quanto à necessidade de agir em conformidade com os objectivos do director, sob pena de
um não acesso às cirurgias que naquele momento se afiguravam como mais vantajosas. A
questão pode ser equacionada simplesmente da seguinte forma: há interesse em estar
associado àquele serviço e àquele director, jogando de acordo com as suas regras e com os
seus objectivos científicos, mesmo que em detrimento das preferências científicas
individuais dos médicos. Mais adiante esta opção será analisada em maior profundidade,
mas considerando que também no serviço de base conservadora se identificou o papel
estrutural dos objectivos do director de serviço para a construção dos interesses científicos
dos médicos, torna-se evidente o lugar fundamental destas chefias de nível intermédio para
234
Tiago Correia
a definição dos processos em cada serviço e, mais importante, para a configuração da

acção dos próprios médicos e da condução dos seus projectos científicos e profissionais.
No entanto, como se viu, apesar de uma estrutura de autoridade centralizada no

director, este serviço apresenta uma relação de concorrência entre duas áreas científicas –
uma respeitante à área de especialização do director de serviço e outra respeitante aos
interesses de um conjunto de médicos que não se revêem nesse projecto. Neste segundo
caso, são médicos que se opõem à autoridade exercida pelo actual director e ao seu
projecto de gestão, pelo que o conflito interno no serviço acaba por se afigurar como uma
característica inerente do seu funcionamento. Quanto a isto, o que interessa dar visibilidade
é a presença de dois interesses em tensão. Se nos exemplos anteriores foi referida a
presença de uma consciência reflexiva da parte dos médicos em agir em conformidade com
os interesses do director, demonstra-se agora a consciência reflexiva em agir em
discordância com esses interesses:
Eu nos últimos três anos não tenho produzido absolutamente nada, não estou interessado em
produzir absolutamente nada enquanto este serviço e este ambiente continuar assim como
está. Produzi muita coisa até há quatro, cinco anos, muitos trabalhos publicados, muitos
trabalhos apresentados em congressos, em reuniões clínicas. (…) neste momento, da maneira
como o serviço está, esta mistura com hepato-biliar e cirurgia geral, não é um terreno
propício para este tipo de coisas. (…) Não há condições anímicas, condições de força e de
vontade para fazer um trabalho destes, não é? (Cirurgião, AA4)
[sobre o facto de estar numa situação precária no serviço, cuja continuidade depende da
aprovação do director de serviço:] perguntei-lhe como é que era a minha situação e a
situação das outras pessoas que estão na minha situação e ele disse, entre aspas, que se eu me
portasse bem, não fizesse abaixo-assinados e se não pusesse obstáculos à forma como ele
está a pensar, a orientar o serviço, que daria o aval para que se mantivesse aqui a minha
vaga. (…) Mas eu prefiro, mesmo que tenha que sair daqui, dizer aquilo que acho. Em vez de
alinhar só à espera do tal dividendo. Não, eu prefiro continuar a abrir a boca e ficar aqui
porque sou preciso do ponto de vista profissional. Eu quero que me dêem valor é do ponto de
vista profissional, não quero que me dêem valor porque eu digo que sim a tudo aquilo que os
meus superiores hierárquicos dizem, mesmo quando não têm razão, não é? (Cirurgião, AA5)
No ponto 8.2. foi dado um especial destaque quanto à possibilidade de co-

existência de duas áreas divisionalizadas próximas. Concluiu-se serem incompatíveis,
sobretudo por concorrerem pelos mesmos meios e recursos. Consequentemente, a área que
tende a superiorizar-se é a que concentra o poder da autoridade formal do director,
reforçada quer pelos recursos de poder por ele detidos, quer pela importância política
235
atribuída ao desenvolvimento da sua área de especialização científica154, deixando a outra

dependente de uma intervenção externa à profissão através da autonomização destas áreas
em dois serviços distintos. Este constitui, porventura, o único exemplo visto de
dependência da medicina em relação ao poder managerial. Contudo, o que interessa
salientar é que, tal como se argumentou no debate teórico, os constrangimentos estruturais
à acção não traduzem, por si só, uma erradicação da individualidade. Neste caso é patente a
avaliação reflexiva – e nesse sentido estratégica – dos benefícios e prejuízos de agir, ou
não, em conformidade com o comportamento esperado. A visibilidade dada à opção
consciente e reflexiva que estes médicos manifestam em agir de acordo com as regras
deixa, no entanto, em aberto a possibilidade de ruptura e de uma situação de conflito por
estar em presença um desfasamento entre as expectativas e as experiências vividas. Este
facto não decorre apenas da alteração das condições estruturais da acção, mas
principalmente das avaliações cognitivas que os indivíduos fazem da situação existente. Ou
seja, agir em conformidade ou entrar em situação de conflito com o director de serviço
depende de uma ponderação dos constrangimentos e das possibilidades com essas opções.
Trata-se de uma ponderação dos recursos de poder detidos e passíveis de serem
mobilizados, da consequente posição do indivíduo no contexto de trabalho onde se insere e
dos seus interesses profissionais futuros. Afinal, o modo como se percepciona enquanto
jogador:
Houve aqui várias fases, depende de quando você tem poder ou não. Eu já tive muito poder
aqui no hospital. (…). Os mais novos, os outros médicos olham para mim como uma pessoa
que sabe, enfim, que sabe muito e que lhes ensina. Eu, isso tenho a sensação que eles
percepcionam. Mas tenho a impressão que alguns olharão para mim como uma pessoa que se
calhar cristalizou agora um bocado no tempo…eu tenho essa sensação. É evidente que se isto
mudasse e se o serviço de cirurgia se separasse do outro, isto mudava um bocado, porque eu
neste momento, o que me interessava não é eu progredir, quer dizer, eu não vou aprender
mais coisas daqui para a frente do que já aprendi. (AA4, Cirurgião)
Um serviço médico como este, marcado por fortes imposições dos interesses
médicos, permite um reduzido espaço para as regras de gestão provenientes do CA.
Argumentou-se que o contacto entre profissionalismo e managerialismo tende a ser mais
intenso e em sentido convergente do que no serviço médico de base conservadora, sem que
isso traduza um reforço do managerialismo nem tão pouco uma quebra do poder
profissional. A direcção do serviço assume um papel preponderante naquilo que é o
154
Recordando que envolve os procedimentos mais caros pagos pelo SNS (cf. GDH).
236
Tiago Correia
comportamento dos médicos, filtrando as regras organizacionais definidas pelos gestores.

A gestão constitui, na verdade, um universo distante e pouco percepcionado por parte dos
médicos na sua actuação. Um contexto marcado por um forte poder profissional, a que se
associa um corpo de saberes especializados vital para o reconhecimento do hospital,
reforça as condições de fuga e de alguma impunidade no não cumprimento das regras
organizacionais definidas acima do serviço e para o hospital. Novamente, está em causa
uma avaliação cognitiva dos constrangimentos e possibilidades associados ao lugar detido.
Um profissional que percepciona ser imprescindível pelas suas competências tem
condições para agir de acordo com os seus fins:
[É um cumpridor de regras?] Não! Acho que sou um péssimo cumpridor das regras gerais do
hospital. Por exemplo, quando tínhamos aquele sistema de pôr o dedo à entrada e não sei o
quê, nunca cumpri isso. Acho que não somos operários para aceitar esse tipo de tratamento.
(…) Acho que em Portugal, o nosso centro na nossa especialidade é um sítio onde…acho
que nunca houve em Portugal nenhum centro com a qualidade que nós tentamos dar às
coisas. Não estou a dizer que conseguimos, mas, por exemplo, sei lá…eu o ano passado
publiquei cinco artigos em revistas internacionais como co-autor ou autor. Nenhum serviço
faz isto nem nunca nenhum serviço fez. Temos estagiários de fora de outros países,
contribuímos para o estabelecimento de um programa de transplante hepático noutro país.
Nunca tivemos em Portugal um serviço de cirurgia geral onde fosse possível fazer isto.
(AA14, Cirurgião)
Além da orientação pelos fins, e ao contrário do que se verificou no serviço de base

conservadora, a orientação pelos afectos revela um peso igualmente importante na
configuração destes processos de trabalho, embora seja específico a um conjunto mais
restrito de médicos. A sua relevância é tanto mais evidente quanto maior for o poder detido
pelo director de serviço e o tipo de gestão centralizada como aquela que é exercida neste
serviço. Isto significa que as oportunidades não são iguais para todos os médicos,
principalmente no acesso aos transplantes. Embora a competência e a qualidade técnico-
científica dos profissionais seja determinante para o seu sucesso e progressão no serviço, as
relações de natureza emocional e extra-profissional que, entretanto, se aprofundam com o
director aparecem de forma relativamente constante entre o grupo de médicos pertencentes
a um círculo mais próximo. São situações que geralmente surgem após uma convivência
profissional, muitas vezes desde a fase do internato médico. Na realidade, sem
desconsiderar outros processos da socialização profissional aqui não analisados, será visto
no ponto 9.2. como a ligação entre internos e os respectivos tutores assume uma
configuração preponderante na socialização profissional, ao ponto de influenciar as
237
escolhas profissionais. Um médico especialista que fez o internato com este director
afirma:
(…) se me oferecessem um lugar igual noutro centro com condições para isto eu teria um
problema de lealdade em relação ao meu director, de quem sou muito amigo e tive sempre
envolvido neste projecto desde cedo e, portanto, teria alguma dificuldade em dar esse salto.
Não sei o que é que eu faria se fosse confrontado com isso no futuro, mas acho que ia ter
algum problema de consciência com isso (AA14, Cirurgião)
De facto, é fundamental a confiança e lealdade entre os profissionais para a

organização do serviço e distribuição do trabalho, o que, por conseguinte, afecta o lugar
ocupado pelos médicos. Esta situação marcante nas relações profissionais ganha a sua
expressão máxima no excerto que abaixo se transcreve, em que o anterior director deste
serviço cessou funções de forma a permitir que o actual director assumisse as suas funções:
Eu comecei a minha formação cirúrgica e o [director] apareceu talvez no meu segundo ano.
Ele caiu numa equipa onde nunca tinha trabalhado e, portanto, para ele era uma situação
nova e eu estava lá…e eu identifiquei-me muito mais com ele e comecei a trabalhar com ele,
mais do que com os outros. Portanto, fomos cimentando essa relação mútua…cirurgião
ajudante, ajudei-o muito. (…) Fomos [para outro hospital] abrir o serviço de cirurgia, ele e
eu, os dois. Estive lá dois anos e depois eu vim-me embora. Digamos que aí há talvez uma
ruptura mas eu vim-me embora sabendo que o projecto para onde eu vinha era o projecto
dele. Portanto, digamos que saí momentaneamente de ao pé dele nessa altura, mas sabia que
o projecto era dele, era para o projecto dele que eu vinha. De tal maneira que depois veio a
verificar-se que ele depois veio mais tarde para aqui outra vez. (AA11, Cirurgião).
Se no caso do serviço médico de base conservadora foi argumentado que o poder

do director de serviço assenta principalmente no reconhecimento do lugar como sinónimo
de uma posição de carreira, neste serviço, o poder do director ultrapassa essa dimensão
incidindo sobre a autoridade técnica e científica inerente ao expertise detido. O director é
reconhecido como o profissional mais competente na sua área de especialização técnico-
científica, o que permite esbater muito do conflito que pode surgir. Além disso, é este
suporte alargado de poder que legitima formas de lealdades e cumplicidades de carácter
emocional com os médicos, ultrapassando a mera dimensão tradicional do poder associado
à posição. É notória a diferença na produção discursiva entre os médicos deste serviço,
havendo uma clara consciência reflexiva quanto aos motivos das suas acções. O interesse
do médico em proteger a sua posição no serviço e as relações emocionais com o director
tendem a justificar uma aceitação das regras definidas. Por outro lado, o interesse em
defender uma área científica não coincidente com os objectivos do director tende a ser o
principal argumento para justificar uma não-aceitação das regras.
238
Tiago Correia
O lugar onde se colocou a tradição e os valores não significa uma ausência destas
orientações na acção dos médicos, mas implicações reduzidas na estruturação deste
serviço. Aliás, é um dado significativo que a natureza da actividade médica desenvolvida
está muito mais orientada para a dimensão de investigação científica do que propriamente
para a orientação assistencial de cura. É assim que se justifica uma organização dos
cuidados que tende a responder principalmente às necessidades colocadas por técnicas e
procedimentos cirúrgicos de ponta e à motivação em fazê-lo:
Há uma diferença imediata entre os dois serviços. Na medicina interna o doente é de um

único médico, com tudo o que de bom e de mau isso possa significar. Em condições normais,
o médico que acompanha o doente na consulta é o médico responsável pelo seu
internamento, do mesmo modo que o médico que recebe o doente na urgência tende a incluí-
lo na sua tira. Na cirurgia não há uma afectação linear dos doentes aos respectivos cirurgiões,
a não ser no caso dos doentes transplantados. Nos restantes casos, o cirurgião da consulta ou
que está de banco pode não ser quem opera e depois quem acompanha o doente no
internamento e que dá nota de alta. (in notas do diário de campo)
Nesta organização do trabalho médico, onde a gestão dos profissionais para as

tarefas existentes é diária, há uma nítida hierarquia dos interesses e preferências. Entre o
conjunto de tarefas possíveis no dia-a-dia deste serviço contam-se: as operações,
programadas e inesperadas, a consulta externa, a urgência, a unidade de cirurgia de
ambulatório, a visita médica diária na enfermaria do serviço e os designados “entrados”.155
Como se percebe, a tarefa que mais interesse suscita aos cirurgiões, onde são alocados em
primeiro lugar e que pode motivar a alteração dos restantes postos de trabalho são os
transplantes. De facto, um contexto de falta de profissionais para o volume de trabalho
existente tende a criar situações de desorganização de todas as valências para responder a
essa exigência. Depois de afectos os recursos humanos ao transplante, segue-se a afectação
às cirurgias programadas, às consultas, à unidade de cirurgia de ambulatório. No fim desta
hierarquização está a visita médica diária à enfermaria. É o contexto de trabalho que menos
motiva os cirurgiões, afastados do palco que lhes confere a sua identidade própria entre as
especialidades médicas. O correcto funcionamento desta cadeia está totalmente dependente
da qualidade dos fluxos de informação, havendo, também por isso, um menor espaço para
as autonomias individuais. Erros e omissões no trabalho, bem como a falta de
envolvimento dos profissionais surgem de forma mais evidente perante o escrutínio inter-
pares.
155
“Entrados” designa a realização do historial clínico dos doentes entrados no serviço.
239
Mas a questão fundamental é que a resposta à complexidade dos procedimentos

técnicos, a necessidade de aprofundamento do conhecimento que estas cirurgias altamente
diferenciadas envolvem e a falta de tempo perante o volume de trabalho, tem significado
uma orientação menos vocacionada para um acompanhamento médico próximo do doente.
Obviamente que o valor ético de protecção da vida humana está sempre latente na
actividade médica, contudo, existem outras preocupações como as que foram referidas que
condicionam os comportamentos e opções dos médicos em torno da sua motivação e
desafios profissionais. Estar associado a um saber detido por poucos, ter a noção de poder
de salvar vidas e em casos que de outro modo estariam considerados perdidos são
enunciados como o principal interesse na transplantação:
Quando nós somos jovens, estas situações de transplante e tudo deixa-nos…é algo de
fabuloso, é algo de misterioso, é algo que a gente vê quase como dar vida, dar esperança.
(…) não esquecer que a vertente da cirurgia hepato-bilio-pancreática tem muito uma vertente
de tumor. Muito da vertente são casos perdidos, não digo que os casos estariam
abandonados, mas seriam casos rotuláveis como não tratáveis que iriam falecer… quando a
gente opera uma hérnia a um indivíduo é um bocado diferente, não é? (AA6, Cirurgião)
Uma forte evidência quanto ao peso da orientação para os interesses científicos em

relação à orientação pelos valores, tanto pelo SNS como pelos doentes, encontra expressão
numa ideia anteriormente vinculada por AA14 (p. 234) ao afirmar: “eu gostava de ver o
nosso centro…eu não estou a dizer especificamente este centro neste sítio físico específico,
mas esta ideia, isto é uma ideia...”. Outro exemplo significativo disso é dado conta no
excerto que abaixo se transcreve. Neste caso, o médico evidencia uma prática clínica
menos centrada no procedimento cirúrgico, dando importância a todas as etapas que
envolvem a relação médico/doente, pelo que evidencia um modo distinto de exercício da
sua actividade profissional e menos disseminado entre os médicos deste serviço:
[o que é que o transplante não lhe dá?] É só técnica cirúrgica. Quem faz o diagnóstico antes
são outros, quem toma conta dos doentes depois são outros. Não há um todo. [comigo], todos
os doentes que entram é-lhes explicado que tipo de cirurgia vão fazer, têm conhecimento das
instalações, têm conhecimento de quais são as preparações pré-operatórias para a cirurgia,
quais são os cuidados no pós-operatório, tudo isso é explicado. (…) neste momento acho que
estamos a ter uma expectativa demasiado de fábrica (…) (AA9, Cirurgião)
Posto isto, tornam-se agora mais evidentes os motivos que estão por detrás do
conflito entre profissionalismo e managerialismo neste contexto médico. Se no caso do
serviço médico de base conservadora, o profissionalismo médico está fundamentalmente
ancorado na tradição e nos fins dos médicos enquanto sinónimo de autonomia individual,
240
Tiago Correia
neste caso, o profissionalismo está enraizado em torno dos fins do director de serviço e da
grande maioria dos médicos enquanto sinónimo de projecto profissional. Associado a uma
autoridade profissional centralizada e interventiva no quotidiano deste serviço, encontrou-
se igualmente um papel importante das relações de carácter pessoal entre alguns médicos e
o director. Como se percebe, a mais directa consequência disto é uma ligação mais intensa
entre os profissionais, o que constitui um forte desafio à autoridade proveniente do CA.
Formas concorrenciais de poder internas a este serviço, embora evidentes, acabaram por se
mostrar dependentes de uma intervenção managerialista que autonomize estas duas áreas
científicas em dois serviços médicos distintos. Neste sentido, e dado que a orientação dos
comportamentos, quer por valores, quer pela tradição, foram especificamente encontrados
nesse grupo específico de cirurgiões, não é de estranhar o peso pouco expressivo que
revelam na estruturação do serviço.
A conclusão fundamental a que se chega é que as relações inter e intra profissionais

encontram suporte em processos e mecanismos não necessariamente iguais entre os vários
contextos de acção, configurando, de uma forma indelével, a orientação dos
comportamentos individuais e o resultado das intervenções organizacionais. Verificou-se
em que medida os médicos são tanto um produto do seu contexto como, ao mesmo tempo,
são responsáveis pela sua produção.
9.2. A REFLEXIVIDADE COMO PRODUTO E PRODUTOR DA REALIDADE SOCIAL
Numa fase mais introdutória e teórica deste trabalho, a reflexividade e, consequentemente,

a consciência foram apresentadas como dependentes dos contextos sociais de interacção
não ignorando, ao mesmo tempo, essa como uma capacidade activa dos indivíduos para se
reconhecerem, reconhecerem os outros e reconhecerem os seus interesses na alteração do
curso dos comportamentos. Ora, é precisamente esta componente dual da reflexividade
humana – enquanto produto e produtor da realidade social – que se analisa neste ponto,
sobretudo tendo em consideração as dinâmicas empíricas em análise neste trabalho.
Os dois contextos médicos considerados revelaram a presença de diferentes

processos de acção responsáveis pela estruturação desses espaços. Sabe-se agora quais as
motivações mais importantes para o funcionamento de um serviço médico de base
241
conservadora, por um lado, e de base empresarial, por outro. O que isto traduz é que os
interesses individuais não são necessariamente comuns, partilhados e arbitrários, estando
dependentes de contextos específicos de acção. De facto, é seguro afirmar que diferentes
contextos criam diferentes possibilidades de comportamentos, não havendo outro modo
para justificar essa regularidade senão por intermédio da definição estrutural dos limites
para a acção individual. Daí que a grande maioria dos médicos no primeiro serviço
apresentasse uma orientação dos seus comportamentos predominantemente centrada pela
tradição e pelas respectivas autonomias individuais, enquanto para a maioria dos médicos
do segundo serviço a regularidade foi uma orientação consciente quanto ao fim de fazer
parte do projecto científico do director de serviço.
Após a discussão desenvolvida no ponto 8, poucas dúvidas restam sobre o papel e

autonomia dos directores de serviço para a configuração dos respectivos serviços médicos.
Neste caso, como então justificar as enormes diferenças entre cada serviço médico no
mesmo hospital, já para não falar em hospitais distintos? Esta constitui a prova mais
evidente que a acção dos indivíduos não deve ser considerada como um mero reflexo de
condições sociais objectivas, pois desse modo seria de esperar que todos os serviços
médicos da mesma especialidade apresentassem, invariavelmente, as mesmas
características. Na verdade, a relação entre estrutura e acção assume uma natureza bem
mais complexa, dado que as duas se relacionam de forma recíproca e variável.
Tal afirmação não pode, contudo, ignorar que os constrangimentos sociais

objectivos são anteriores e externos à acção. Neste sentido, a maior ou menor abertura e a
maior ou menor variabilidade da relação entre estrutura e acção não ignora as posições
sociais ocupadas e a natureza dos recursos detidos. A questão é que o lugar ocupado e os
recursos detidos não representam apenas propriedades estruturais, tendo que se equacionar
o interesse individual em mobilizá-los. O caso vivido na medicina interna ilustra
particularmente este argumento. As condições estruturais que a balizam – quer o
financiamento da sua actividade ser pouco significativo por comparação a outras
especialidades, quer a natureza dos cuidados prestados basear-se numa actividade
assistencial pouco diferenciada e com reduzidos níveis de dependência tecnológica –
constituem forças suficientes para pressupor que a realidade desta especialidade médica é
relativamente invariável entre os diferentes contextos hospitalares. No entanto, as
dinâmicas vividas, apresentam uma natureza bem mais complexa, pelo que equacionar
apenas as semelhanças entre os contextos médicos decorrente dos seus constrangimentos
242
Tiago Correia
externos ignora especificidades de processos inerentes aos seus intervenientes. É neste

sentido que se afirma que a correcta compreensão dos contextos hospitalares não pode
deixar de perceber o modo como os jogadores jogam o seu jogo:
Eu continuo a achar que as coisas são complicadas porque as pessoas são complicadas. As
coisas às vezes são complicadas mas na maioria das vezes as pessoas é que complicam
aquilo que é fácil. Portanto, podem chamar a isso de EPE, SA, função pública, podem pôr as
siglas que quiserem. Se as pessoas que cá estão são todas complicadas, não interessa o que é
que isto é, vai ser sempre difícil. [em relação a outro hospital onde trabalhou] tenho a noção
que lá era tudo mais fácil. Eu conheço as pessoas que estão lá e que fazem ensaios clínicos,
as coisas são mais fáceis, é mais prático, não é tão complicado. (AB6, Internista)
Neste excerto torna-se claro, pela experiência do médico, que no outro serviço onde
trabalhou a realidade vivida é diferente, não devido à posição da especialidade, mas de
acordo como as regras são mobilizadas. Não deixa de ser um serviço de medicina interna,
não deixa de ser uma actividade assistencial pouco diferenciada ao nível do uso de
tecnologia, não deixa de representar o repositório de doentes de outras especialidades.
Portanto, além da existência de condições estruturais para a acção torna-se necessário
salientar os motivos, ora para a reprodução, ora para a mudança de comportamentos.
Na realidade, a relação entre a capacidade de acção e os constrangimentos

estruturais não pode ser fornecida sob uma única matriz conceptual, até porque anularia a
possibilidade de alteração dos comportamentos. Mudar ou agir em conformidade depende
de um conjunto de factores que, como se viu, vão desde as possibilidades estruturalmente
dadas até aos interesses individualmente percepcionados, não ignorando os próprios
contextos de interacção e os interlocutores com quem se interage.
Além do exemplo fornecido pela medicina interna, a prova que a acção individual
dos profissionais acaba por estar intrinsecamente dependente dos seus intervenientes ao
ponto de configurar as condições estruturais dos outros profissionais, é também
identificável para a gestão hospitalar.156 Por um lado, deu-se conta de todo um conjunto de
constrangimentos internos e externos específicos a cada organização para justificar a
existência de condicionalismos efectivos ao modo como o mesmo gestor nem sempre
consegue os mesmos resultados com o mesmo projecto e estratégias. Por outro lado, é
156
Embora o reduzido número de gestores presentes no estudo de caso impossibilite qualquer
desenvolvimento analítico sobre a acção dos gestores hospitalares, optou-se por não deixar de
mencioná-los como forma de provar que a liberdade de acção nos contextos hospitalares não é uma
condição exclusiva da discricionariedade médica.
243
inequívoco o poder formalmente detido e, portanto, a capacidade estrutural para

desenvolver o projecto que se pretende e que se considera necessário:
Eu acho que os poderes [legalmente atribuídos ao CA] são manifestamente suficientes para o
que podemos fazer e para o que estamos a fazer. O problema está muitas vezes em saber se
os poderes são exercidos, quer em termos de extensão de poderes quer em termos de bom
senso, e aqui não sei (…) (AG2, Gestor, Membro do CA)
É decorrente desta relação entre constrangimentos sobre a acção e a sua capacidade

de intervenção sobre esses constrangimentos que se discute a reflexividade. Perceber o que
é feito e por que motivo é feito, neste caso concreto na realidade hospitalar, exige
equacionar todo um conjunto de questões relativas ao modo como os indivíduos constroem
o seu profissionalismo e, consequentemente, o desempenho do seu papel profissional.
Estando o olhar centrado sobre os gestores, a compreensão dos seus

comportamentos deve ter presente mudanças significativas nas responsabilidades
atribuídas. Como se viu, é-lhes atribuída a responsabilidade de gestão do hospital em
domínios outrora circunscritos à actividade médica. Compra de material cirúrgico, escolha
de medicamentos ou organização das equipas médicas são alguns exemplos das
competências alargadas à gestão. No entanto, a presença quotidiana nestes espaços de
interacção começou a revelar processos variáveis no modo como a gestão hospitalar é
desempenhada. O que fazer e como o fazer constituem possibilidades relativamente
abrangentes, não havendo um modelo que garanta uma actividade que se espera previsível.
Por conseguinte, começou a ganhar expressão um conflito e criticismo dos médicos mais
em relação a uns gestores do que a outros, do mesmo modo que nos discursos dos gestores
algumas nuances apontavam para a hipótese de estar em presença diferentes formas de
conceber a gestão e o seu papel na organização hospitalar. Os dois excertos que abaixo se
apresentam são reveladores disso:
[até que ponto é que para o seu projecto de gestão é importante o controlo da actividade
médica?] Eu acho que é decisivo. A actividade médica é o coração do hospital, é ela que
determina tudo no hospital, quanto gasta, quanto consome, quantas refeições produz. Tudo
isso depende da actividade clínica e da decisão médica. (…) o controlo sobre o médico
executante de tarefas operacionais concretas passa muito pelo controlo e pela capacidade de
influência da gestão junto dos seus directores e dos seus responsáveis intermédios, criando e
inculcando uma cultura diferente junto dos directores e dos responsáveis intermédios
(Gestor, Membro do CA, AG2)
Há sempre uma hierarquização decorrente dos lugares. Um presidente pode ser gestor como
ser médico, mas um presidente que seja gestor tem que ter alguma visão ampla de toda
actividade clínica e tentar aqui uma relação de parceria e um trabalho de equipa. Eu acho que
arranjar aqui uma forma hierarquizada de funcionamento e dizer <os médicos têm que estar
244
Tiago Correia
acima ou os gestores têm que estar acima…>, as coisas não funcionam assim. O que tem que
existir é de facto no perfil de um presidente do hospital é uma grande gestão de bom senso,
bom senso. (Gestor, Membro do CA, AG3)
Estão em presença modos não inteiramente coincidentes na forma como estes dois
gestores se posicionam relativamente à autoridade médica. O primeiro evidencia uma
preocupação e mesmo necessidade de controlo sobre a actividade dos médicos, por
intermédio de uma gestão legitimada hierarquicamente e dotada de poder formal para gerir
o hospital. Gerir acaba por se assumir enquanto sinónimo de um controlo de tipo
administrativo-burocrático, onde se espera um cumprimento uniforme das regras definidas.
Não surpreende, por isso, que durante o período de observação este gestor tenha estado
envolvido em alguns conflitos profissionais com a medicina. Parte do desempenho
profissional passa pela tentativa de um efectivo constrangimento das autonomias
profissionais, tendo em conta a preocupação do respeito pelos desígnios do hospital.
Paralelamente, manifesta uma nítida consciência quanto ao poder diferenciadamente detido
entre várias especialidades médicas e a necessidade de manter intocáveis certos espaços de
autonomia médica. Ou seja, a sua intervenção sobre o funcionamento hospitalar não tem
por base um reconhecimento homogéneo sobre as várias actividades médicas, dado que
equaciona de uma forma completamente individualizada critérios de diferenciação
definidos por si. Além disso, a sua intervenção sobre a autonomia médica tende a acontecer
apenas em situações que se apresentem como contrárias em relação ao modo como
projecta a sua concepção da gestão hospitalar. Foi por isso que anteriormente se
comprovou o reforço do profissionalismo médico no serviço de cirurgia. Apesar dos
espaços de autonomia verificados nesse serviço serem motivos de conflito potencial com
os objectivos do CA e do próprio hospital, a opção é deixar intocáveis alguns desses
espaços de autonomia. Dada a orientação manifestada por este gestor percebe-se que o
motivo fundamental disso é o facto de o serviço responder aos critérios de produtividade
pretendidos:
repare, o serviço tem crescido, tem mostrado mais serviço, tem feito mais transplantes, tem
uma produção cirúrgica aumentada, portanto, nós temos facilitado tudo o que o serviço
precisa para produzir e para se expandir e ele tem respondido. Podia ser melhor? Podia ser
mais económico? Com certeza que podia. O modelo de incentivos podia ser mais
transparente e ser diferente, mas isso não tem sido objecto das nossas preocupações (Gestor,
Membro do CA, AG2)
Pelo relato de experiências anteriores, percebe-se que caso a orientação do serviço
fosse contrária aos interesses e projectos deste gestor haveria condições para fortes
245
conflitos entre medicina e gestão, com os primeiros a reivindicarem os seus espaços de

acção e o segundo a tentar constrangê-los. De facto, houve situações em que o
entendimento do gestor sobre o seu papel profissional e sobre a sua posição o fizeram
entrar num conflito declarado com chefias médicas, ao ponto de as dominar:
e eu disse <tem que fazer isto. É uma obrigação que eu lhe incumbi. O Sr. não pode dizer
que não. O CA está a dizer para o Sr. fazer, é uma obrigação. Faz parte dos seus deveres de
funcionário do hospital. O Sr. tem que fazer> (Gestor, Membro do CA, AG2)
Mesmo no hospital onde anteriormente desempenhou as mesmas funções:
o director clínico da altura, a forma de ser dele muito desconfiado e sobretudo muito
paralisado incapaz de fazer coisas, nós fomos aguentando aquilo mas a situação tornou-se
insustentável e houve um dia em que eu lhe disse <ou o Sr. se demite ou eu proponho a sua
demissão, porque o Sr. não dá andamento às coisas, tem medo de tomar decisões, é contra as
decisões de gestão>, e o Sr. lá saiu (Gestor, Membro do CA, AG2)
Por outro lado, o excerto apresentado em relação ao segundo gestor respeita uma
coerência com a prática observada ao longo da pesquisa, sendo notório o modo como este
entendimento da gestão e de medicina orientava a sua prática profissional quotidiana. Não
houve registo de nenhuma situação em que os médicos se tenham referido a este gestor no
sentido da existência de conflitos profissionais. Neste caso, a gestão é percepcionada no
sentido de apoio à decisão médica sem entrar numa lógica de concorrência pelo poder no
hospital. As diferenças relativamente ao entendimento do primeiro gestor são, por isso,
visíveis. Enquanto nesse caso o entendimento da medicina é que, como qualquer outra
actividade no hospital, responde à autoridade da gestão, por seu lado, o segundo gestor
acaba por evidenciar um entendimento da gestão não em sentido concorrente, e por isso
conflituoso com o profissionalismo médico, mas mais num sentido de apoio à decisão
médica. Quando questionado sobre a sua percepção da aceitação dos seus projectos por
parte dos médicos e se isso tinha causado algum tipo de conflito, a sua resposta é
esclarecedora:
Não, não. Podia aqui haver alguns constrangimentos nesse sentido, mas não tive nenhuma
barreira até à data. Nenhuma. (Gestor, Membro do CA, AG3)
Em sua opinião, este resultado está associado ao exercício das funções de gestão
hospitalar mais em sentido de cooperação relativamente aos pedidos dos médicos, os quais,
segundo ele, o vêem como um auxílio à concretização dos seus interesses profissionais.
246
Tiago Correia
Aliás, esta percepção é tida pelo gestor com grande valor e importância para a qualidade do
trabalho desenvolvido.
Sem que estas evidências empíricas sejam suficientes para chegar a qualquer
definição analítica capaz de mapear a prática da gestão hospitalar, torna-se visível o
argumento teórico que a construção reflexiva da acção desempenha um papel activo na
configuração das relações inter-profissionais. Além disso e, porventura, mais importante
fica provada a ideia que as regras organizacionais, enquanto propriedades estruturais,
dependem directamente dos indivíduos por elas responsáveis. O desempenho da gestão
hospitalar deve, por isso, ser analisado nesta vertente mais complexa, variável e
contingente, do que transparece na objectividade dos seus instrumentos quantitativos.
É sob um prisma semelhante que se olha para a prática médica. Na realidade, o

papel da arbitrariedade e da experiência individual na interpretação hipotético-dedutiva
própria da metodologia científica da medicina não é um dado novo na reflexão (e.g.
Antunes, 2003; Schraiber, 2008). Aqui não se pretende desenvolver uma discussão nessa
linha de argumentação. No entanto, a ideia de que a produção e aplicação da objectividade
científica estão inerentes a processos individuais legitima o papel da reflexividade
enquanto mecanismo organizador e orientador das práticas.
Tal como foi argumentado já neste ponto, uma das provas mais evidentes do papel
da acção na configuração das estruturas é encontrada na forma como os directores de
serviço configuram de um modo único cada serviço médico. Houve a oportunidade de pôr
em evidência a motivação dos directores, quer do serviço médico de base conservadora,
quer do serviço médico de base empresarial, para a concretização dos respectivos projectos
profissionais. O primeiro, fortemente influenciado por uma orientação quanto à tradição,
reproduz de forma, ora consciente ora não consciente, lógicas de autonomia médica como
de resistência às mudanças prosseguidas por uma moderna gestão hospitalar co-existentes
com um forte sentido de lealdade para o exterior. O segundo, por seu lado, apresenta uma
forte influência por uma orientação quanto aos fins, principalmente quanto à concretização
de um projecto científico de relevância política e científica, quer nacional, quer
internacional (Cf. ptos.8.2. e 8.3.).
Sabendo da existência destes dois espaços de acção marcados por processos tão
distintos, o aspecto que se pretende pôr em destaque é a sua influência na produção das
orientações da acção dos médicos aí socializados. Como se percebe, esta discussão
247
representa a primeira parte da componente dual da reflexividade, tomando-a enquanto

produto social. A relevância deste argumento é que é na direcção dos serviços que se pode
encontrar os mecanismos mais importantes na compreensão de como os médicos agem,
sendo aí que deve ser procurada a explicação de parte da construção do profissionalismo
médico – em que a outra parte decorrerá de outras fontes de socialização – e das relações
intra e inter profissionais.
Um dos processos mais evidentes do papel da socialização profissional nas práticas

e representações dos médicos encontrou-se na relação concorrencial e, por vezes,
conflituosa entre as duas sub-áreas de especialização do serviço de cirurgia: cirurgia
hepato-bilio-pancreática e cirurgia de obesidade. Representam dois projectos científicos
completamente distintos, até pelo ponto de vista do modelo de organização das equipas
médicas, liderados por dois médicos no topo da hierarquia profissional e que acabam por
constranger os médicos a optar por uma dessas áreas. De facto, torna-se evidente o papel
estruturador das fases iniciais de socialização no serviço, na medida em que tende a haver
uma regularidade na escolha pela área científica do respectivo tutor ou da “tira” onde os
médicos foram incluídos enquanto jovens internos. Embora, actualmente, esse modelo de
organização do trabalho tenha sido substituído por uma chefia de serviço centralizada no
director, o peso desta socialização continua a fazer-se sentir, além de vigorar entre os
médicos uma consciência das consequências de optar por uma ou outra área em termos das
condições para a continuidade no serviço. De facto, ao longo da pesquisa tornou-se
evidente que a continuidade dos médicos neste serviço estava muito dependente do
interesse em trabalhar na transplantação ou cirurgia hepato-bilio-pancreática. A saída de
internos do serviço por não estarem envolvidos nessa área, ou a tentativa de mobilização
dos seus interesses logo nos períodos iniciais de entrada no serviço, são dois exemplos
flagrantes da influência dos objectivos do director nas opções profissionais dos médicos.
Identificada genericamente esta articulação entre o papel da socialização e a

presença de interesses conscientes e reflexivos, importa olhar de uma forma mais atenta
para as respectivas consequências na estruturação das práticas e representações dos
médicos. Na realidade, torna-se inequívoca a explicação da socialização na orientação das
preferências individuais, quer não conscientes quer conscientes. É, fundamentalmente, por
este motivo que os médicos socializados entre os que defendem a cirurgia de obesidade
reproduzem os seus interesses, o mesmo acontecendo para os médicos socializados dentro
do projecto da cirurgia hepato-bilio-pancreática. Ambos apresentam os mesmos
248
Tiago Correia
argumentos de defesa das respectivas áreas em detrimento das restantes: “é a mais

desafiante e que mais me motiva”; “é a que exige um contacto mais próximo e partilhado
com os doentes”; “é a que permite salvar vidas”. Daqui constituem-se então grupos
relativamente homogéneos nos seus projectos e interesses e que, em certo sentido, actuam
como verdadeiros núcleos de poder pela defesa e manutenção das respectivas áreas
científicas.
Em convergência com a teorização de Bourdieu (2001, 2002) o poder das

aprendizagens na estruturação da realidade social faz-se sentir pela forma enraizada com
que penetra e constrói os indivíduos, mas também pela representatividade das situações em
que isto acontece. No caso dos médicos em estudo, a grande maioria entra no serviço por
intermédio de relações profissionais noutros contextos com médicos pertencentes ao
serviço. De facto, foram relativamente poucos os cirurgiões que entraram no serviço de
forma anónima e equidistante em relação às áreas científicas em presença. Obviamente,
que a mais linear consequência disso é uma normal partilha e reprodução de interesses e
projectos profissionais em relação aos profissionais que servem de ponte para a entrada
nestes espaços, evidenciando o peso da socialização profissional nas escolhas profissionais
e nos modos de actuação no interior do serviço.
Contudo, a compreensão das trajectórias sociais necessita que se retroceda a

momentos prévios na socialização dos médicos. Este trabalho é claramente insuficiente
para responder à totalidade dos desafios que se colocam na procura de conhecer em toda a
sua complexidade os vectores preponderantes da socialização social destes profissionais,
até porque não foi esse o objectivo traçado. Ainda assim, alguns indícios ganham
relevância e podem apontar pistas interessantes de investigação. Um dos aspectos
preponderantes diz respeito aos motivos pela escolha da profissão. O conjunto de motivos
presentes entre os entrevistados deixa perceber a variedade de factores por detrás dessa
opção, estando em evidência factores mais explícitos e previsíveis, como a influência de
familiares directos, como outros de natureza mais alargada e complexa. O lugar ocupado
pela medicina na sociedade e o prestígio socialmente detido pelos médicos, a valorização
ética, moral e religiosa de ajuda e apoio, a valorização pelo controlo e poder sobre os
outros e perspectivas de segurança remuneratória foram alguns dos motivos mais presentes
nos discursos dos entrevistados. Obviamente que qualquer extrapolação destes resultados é
imprudente, mas comprovam aquilo que Jeammet (et al, 1996) analisaram como a
complexidade dos processos em presença nesta escolha. Em todo o caso, torna-se
249
inequívoco o papel que a socialização directa exercida pelos pais ou por familiares directos
foi determinante para a maioria dos médicos entrevistados:
[Porque motivo veio para esta especialidade?] Oh, isso é quase genético. Porque as coisas
foram acontecendo, mas acho que estavam predestinadas. O meu pai é cirurgião (…) e por
isso foi uma coisa na qual cresci. Depois quando era adolescente achava graça para aprender
a comportar-me num bloco e a respeitar as regras da sepsia e isso tudo…comecei a ir aos
transplantes – nessa altura ainda só se faziam os transplantes [hepáticos] experimentais em
animais (…). Depois também ia aos transplantes pancreáticos quando estava na faculdade e
depois começaram os transplantes renais em humanos. (…) quando acabei o curso comecei a
ajudar e depois vim para cirurgia e comecei a fazer. (…) portanto, foi muito cedo. Não me
consigo imaginar a fazer outra coisa (AA7, Cirurgião)
Por outro lado, importa desmistificar um peso excessivo que uma análise centrada
da socialização familiar pode significar na escolha de se ser médico. Não foi assim tão
fortuita a influência de dimensões mais amplas de socialização presas a referenciais éticos
e morais sobre o papel da medicina na cura e ajuda. De facto, os médicos, sem a presença
de outros médicos em fases iniciais de socialização directa, evocaram uma construção ética
e moral da profissão como justificativo da sua escolha. O valor social da vida e o lugar
exclusivo que a medicina ocupa na sua salvaguarda acaba por implicar outros benefícios
alargados que podem ser de natureza social, económica ou política:
Quando entrei na faculdade não sabia o que queria ser e a medicina permitiu-me adiar um
bocadinho essa decisão, porque, apesar de tudo, o curso de medicina ainda abre muitas
portas (quer dizer), ser dizer: ser médico permite muitas coisas. (…) Não vamos ser
hipócritas, também tem a ver com um certa segurança profissional. (…) Mas acho que tenho
jeito para as pessoas e falar com elas (…) pareceu-me a melhor maneira de conciliar as duas
coisas, percebes? (AA1, Cirurgião)
Sem que se ponha em causa os constrangimentos sociais na definição das opções e

escolhas individuais, é necessário equacionar ainda um outro conjunto de influências
igualmente explicativas de certas tomadas de decisão importantes no curso da vida. Isto
significa que os incontornáveis padrões e regularidades sociais não devem consubstanciar
uma ideia quase mecanicista da influência dos factores sociais na compreensão da decisão
individual de agir. Dito isto, não obstante o papel da socialização, quer directa quer por
referenciais macrossociais mais amplos, situações como acontecimentos marcantes na vida
assumem uma dimensão de tal modo importante que acabam por se superiorizar no sentido
dado ao vivido. Percebe-se que em causa não estão processos sociais, mas o modo como os
processos sociais são sujeitos a uma inteligibilidade individual que lhes confere um
250
Tiago Correia
significado e uma determinada valorização impossível de reproduzir para outras pessoas e

contextos de interacção.
Nesta linha de argumentação, convoca-se o raciocínio de Hopcke (1997) sobre o

conceito de sincronicidade – ou coincidência significativa.157 A ideia por detrás do
conceito é “a ocorrência de dois acontecimentos significativos mas não relacionados de
forma causal” (p. 39) que, pela sua natureza improvável e marcante, envolve processos
emocionais e cognitivos e, consequentemente, um momento de reflexão e de consciência
individual. São situações momentâneas, raras e inesquecíveis. Trata-se de situações
específicas em que os indivíduos atribuem um entendimento à sua vida quotidiana,
revelando um papel decisivo para uma aprendizagem do ego sobre si mesmo,
independentemente da natureza dessas explicações (tanto podem ser racionais, como
místicas ou religiosas). Portanto, a utilidade do conceito é apresentada em termos da
interpretação sobre a dimensão subjectiva na significação aos acontecimentos objectivos.
Situações traumáticas, no sentido da sua excepcionalidade e dos seus impactes sobre

o curso expectável da vida, podem configurar-se como importantes vectores de
estruturação de práticas e representações que fogem às explicações menos sensíveis aos
processos intra-sociais. Em baixo dá-se conta de um excerto que exemplifica o modo com
atribuições simbólicas a acontecimentos acabam por funcionar – mesmo que em
conjugação com outros processos como os atrás descritos – como os motivos
preponderantes que a escolha da profissão e da especialidade médica. Uma vez mais, a
premissa teórica em causa é não apenas as influências sociais, mas o modo como estas são
filtradas, objectivadas e imbuídas de sentido por parte dos indivíduos.
[como pensou em ser cirurgião pela primeira vez?] desde pequenino, acho eu. Porque estive
dois anos internado num hospital com um problema de saúde complicado e nessa altura
disse: <ok! Quero ser médico>. Ser cirurgião era a única coisa que eu podia escolher (…),
essencialmente era poder fazer com que as pessoas não passassem por muita coisa que eu
passei e que pudesse abreviar esse sofrimento. (…) A cirurgia tinha esse caminho. (AA12,
Cirurgião)
157
O psicoterapeuta e psicanalista oriundo da escola psicológica de C. G. Jung dá conta que o
objectivo desse autor foi trazer acontecimentos considerados irracionais, ocultos e misteriosos para
um domínio de racionalidade científica. A relativa marginalidade do pensamento Jungiano na
psicologia cognitiva – europeia e americana – é justificada por Hopcke pela estrutura de raciocínio
causa-efeito dominante nas sociedades da revolução industrial influenciadas pelo Iluminismo,
dificilmente permeáveis à noção de incerteza e de contingencialidade nas trajectórias e opções de
vida. A referência que se faz ao conceito não anula, contudo, uma interpretação crítica sobre as
suas limitações quando analisado sob premissas de carácter sociológico.
251
É deste modo que se articula a reprodução da realidade social de forma contingente e

variável decorrente da inteligibilidade humana. Não é possível antever quais as realidades
objectivas mais dependentes destes processos de objectivação individual, dada essa
propriedade ser intrínseca à existência individual. A sociologia apresenta as condições
teóricas necessárias para as entender e filtrar, necessitando, contudo, de um
posicionamento epistemológico atento à dupla interligação entre realidade objectiva e
existência individual.
Relembrando que o objectivo deste ponto está centrado na discussão das acções
individuais como produto e produtor da realidade social e após se ter comprovado as
implicações da primeira parte desta relação, estão criadas as condições para explorar o
modo como a reflexividade pode fugir às aprendizagens sociais, evidenciando o papel
activo do indivíduo não só como um produto social, mas também como produtor dessa
realidade.
As situações empíricas observadas que comprovam este argumento tanto dizem

respeito à opção dos médicos abraçarem a área científica dominante no serviço, mesmo
não se reconhecendo nesse projecto, como abdicar da área científica em que foram
socializados para tentarem apostar naquela que consideram trazer maiores benefícios
presentes e futuros. Num caso ou no outro, em causa está uma consciência reflexiva sobre
as condições destes médicos continuarem a trabalhar no serviço, mas também a
consciência das áreas de maior desenvolvimento científico e de melhor remuneração.
Como se viu, a transplantação constitui também uma área de relevância política.
[Ao questionar um cirurgião sobre a área de especialização em que ele se revia, dada a
divisão interna entre quem faz cirurgia geral e cirurgia hepática e biliar a sua resposta foi:]
Em qual das duas é que me encaixo? Bem, eu estou forçosamente mais ligado à cirurgia
hepato-biliar. Tenho feito muito pouca cirurgia geral, apesar de gostar e pensar em mim
como um cirurgião geral. Eu vejo-me como um cirurgião geral. (…) Eu sempre gostei de ter
uma visão mais geral das coisas e gosto de pensar em mim como um cirurgião geral (…) e
tenho pena, quer dizer, se tivesse que escolher hoje, para trabalhar naquele serviço, se eu
tivesse que escolher entre estar no grupo da hepato-biliar ou no grupo da geral, continuaria a
estar na hepato-biliar. (AA1, Cirurgião)
O que esta ideia permite equacionar é uma não linearidade na coerência dos
comportamentos. Além de poderem estar dependentes de contingências, como é o caso de
acontecimentos que despertam um significado nos indivíduos, existe a possibilidade de
avaliações constantes entre aquilo que se tem e o que se espera ter.
252
Tiago Correia
Neste sentido, pode-se assumir a acção numa componente estratégica além da mera
reprodução de influências passadas. Esta estratégia não é apenas um produto de
aprendizagens, dado que pode opor-se a processos determinantes na socialização dos
indivíduos e dos seus níveis de referenciação mais importantes. Comportamentos tanto
reproduzem como podem alterar processos enraizados, principalmente porque os contextos
de interacção e os recursos detidos pelos indivíduos também assumem uma natureza
mutável. Foi com esta base que na reflexão teórica sobre a estrutura cognitiva da acção se
afirmou que a alteração das práticas rotinizadas e os interesses são dois mecanismos
explicativos para considerar os desvios da acção como não contradições nem
indeterminações.
Dizer que não há uma linearidade na coerência dos comportamentos não significa
que não exista uma estrutura responsável por essa ordenação. Pelo contrário, afirma-se que
os comportamentos são tendencialmente coerentes sempre que respeitem motivos,
conscientes ou não.158 A questão é que os motivos nos quais os comportamentos se
suportam são diversos e podem co-existir no interior de cada indivíduo, sendo
fundamentalmente aí que se baseia a existência das aparentes contradições e indefinições
do curso das acções.
A coerência pode referir-se à reprodução expectável de aprendizagens e influências

sociais, assim como é coerente o comportamento que responde a interesses diversificados
que se podem afastar dessas expectativas. Os interesses são variáveis em função de
factores contextuais e de objectivos futuros, ultrapassando o campo das possibilidades
permitido pelas trajectórias passadas. Uma terceira forma de coerência diz então respeito a
acontecimentos marcados por uma forte carga simbólica e que orientam a partir daí
importantes decisões futuras. Não residem nos acontecimentos propriamente ditos, mas na
forma como são interpretados individualmente, ou seja, por intermédio da atribuição de
significado.
No caso do cirurgião referido anteriormente, percebe-se que a sua interpretação da

actividade cirúrgica decorre de outros contextos de socialização educacionais e
profissional, mas também de objectivos profissionais e pessoais que o afastam de
158
Obviamente esta afirmação não se refere a comportamentos reactivos ou impulsivos. Em todo o
caso, é possível pressupor que algumas influências sociais cristalizadas podem constituir parte
destes comportamentos. São de tal modo profundas na existência individual que definem a essência
do indivíduo.
253
prosseguir o projecto de transplantação de forma tão dedicada e esclarecida como alguns

dos seus pares:
Já entrei na escada, não sei se quero subir até ao cimo dela, estás a perceber? O facto de nós
gostarmos de correr não quer dizer que nós depois queremos ser todos Carl Lewis, não
é?...gosto de correr. (…) (AA1, Cirurgião)
Esta é uma das formas mais evidentes de mostrar a complexidade inerente ao

comportamento humano. No caso ilustrado, fica patente um não interesse consciente em
entrar de forma mais aprofundada nos projectos científicos dominantes do serviço, embora
se tenha visto na página anterior que este entrevistado manifesta uma consciência explícita
quanto aos seus objectivos, quanto ao modo como entende a sua posição no serviço e em
relação às regras do jogo que precisa de aceitar para continuar a trabalhar com este
director. Como Boudon (2003) atenta, os interesses apresentam uma natureza diversa, o
que neste caso se traduz no interesse em não querer fazer mais, mesmo sabendo que daí
poderão advir algumas consequências negativas para o percurso deste entrevistado no
interior do serviço. Conversas informais deram visibilidade a outros interesses extra-
profissionais altamente valorizadas pelo entrevistado e que justificam alguma resistência
para aceitar o tempo e a dedicação que a actividade de transplantação envolve, além da
actividade médica habitual do serviço. A consciência, a reflexividade e a estratégia
constituem dimensões cognitivas presas ao foro individual que permitem compreender a
co-existência de diversos quadros orientadores dos comportamentos e que conduzem a
uma capacidade activa do indivíduo para produzir alguns dos seus caminhos de vida.
Certamente outros campos científicos que não o sociológico trariam outros vectores
explicativos sobre a diversidade do curso dos comportamentos e a sua aparente
contradição. Neste trabalho, pelos menos estas três dimensões explicativas da acção foram
identificadas como essenciais para a compreensão dos contextos de trabalho, a sua
configuração e dinâmicas: (I) os efeitos nítidos dos processos de socialização pessoal e
profissional; (II) um sentido diversificado dos interesses presentes e futuros não
decorrentes apenas das trajectórias passadas mas de uma avaliação reflexiva, e neste
sentido crítica, daquilo que os indivíduos esperam vir a concretizar, e que resulta de uma
avaliação entre expectativas e experiências; (III) a atribuição de significados a situações
percepcionadas como dignas de valor e, por isso, entendidas como determinantes nas
opções tomadas e no sentido dos comportamentos. Estas dimensões permitem perceber a
base alargada onde se suportam as opções da acção, segundo numa matriz que articula
254
Tiago Correia
influências passadas, contextos presentes de interacção e expectativas futuras. Retomando,

então, uma das ideias fundamentais debatida inicialmente, percebe-se os elementos
teóricos por detrás da ideia que nem os médicos se opõem aos gestores apenas por serem
médicos nem o contrário. A base dessa explicação deve residir na construção das
objectividades individuais, segundo um leque de motivações produzido por aquele
conjunto de influências.
9.3. PARA UMA COMPREENSÃO GERAL DA RELAÇÃO ENTRE MEDICINA E GESTÃO:

PERFIS REVELADORES
Este último ponto de reflexão visa fornecer elementos que permitam sistematizar alguns
dos processos atrás descritos. Porque o nível analítico está centrado no plano individual, é
imprescindível um conhecimento mais aprofundado sobre os intervenientes em presença.
Concretizando um dos pressupostos teóricos defendidos neste trabalho, as conclusões
apresentadas aplicam-se apenas aos contextos empíricos observados, não sendo possível
extrapolar as suas dinâmicas para outras realidades hospitalares. Afinal, o sistema de acção
é específico (Cf. Crozier e Friedberg, 1977), o que implica que qualquer análise desta
natureza não prescinde de um conhecimento aprofundado sobre os mecanismos próprios
desse contexto de interacção e dos indivíduos que o constituem.
Aquilo que se pretende pôr em evidência são alguns perfis paradigmáticos de

médicos que revelem de um modo explícito a complexidade inerente aos comportamentos
e, deste modo, fornecer ao leitor um contacto mais próximo com os processos individuais
responsáveis pela abordagem desenvolvida. Um dos pontos-chave do trabalho foi a
identificação de diferentes orientações dos comportamentos seguindo a lógica weberiana
(1983). Num sentido próximo ao que Lahire (2002) discute, apresentam-se alguns retratos
sociológicos que permitem vislumbrar formas, ora mais conscientes e reflexivas, ora
menos conscientes e não reflexivas de justificar o curso da acção por intermédio de cada
um dos quatro tipos-ideais de orientação dos interesses atrás considerados: tradição,
valores, fins e afectos.159 Cada um destes tipos de orientação dos interesses é responsável
por processos de estruturação dos comportamentos muito enraizados, comprovando, não só
159
Para uma compreensão dos elementos conceptuais que suportam esta discussão vd. ponto 6.1.
255
a coerência de que se falava há pouco, mas também a diversidade de motivos que

configuram os contextos de interacção e, por conseguinte, os resultados das próprias
interacções.
De facto, os exemplos procuram dar conta da complexidade inerente à acção

individual, perante condicionalismos estruturais – ora conscientes ora não conscientes – e a
capacidade de atribuição de sentido. A questão por detrás desta discussão é que a
mobilização de uma dada disposição interna pode representar mais do que uma mera
inculcação externa. Ou seja, certas influências podem nem sempre despertar o mesmo grau
de consciência e de valorização simbólica nos indivíduos, sendo esse um domínio
intrínseco à sua inteligibilidade. Por isso, a razão para se procurar o sentido da acção tem
por base o reconhecimento quanto ao papel activo que a consciência individual pode ter no
desempenho dos papéis profissionais.
Reconvoca-se um aspecto fundamental nesta discussão, nomeadamente o facto de

este trabalho poder centrar-se apenas nos níveis de intencionalidade discursiva e
instrumental.160 Qualquer interacção verbal propositadamente orientada pressupõe um grau
elementar de intencionalidade, em que o indivíduo elabora esquemas mentais sobre o que
dizer. Isso depende das avaliações que elabora sobre o contexto em que se encontra e sobre
o interlocutor em presença. O momento de entrevista, mas também o desempenho
quotidiano dos papéis profissionais, envolve um nível de actuação artificial que vai além
da mera reprodução de influências inculcadas, tendo que se equacionar o efeito decorrente
da avaliação que as pessoas fazem sobre os aspectos que se trazem para a interacção e
aqueles que mantêm no domínio do privado (Goffman, 1993; Turner, 2001). Mais do que
um obstáculo à produção de conhecimento científico, reconhece-se a existência intrínseca
destas filtragens no apuramento do sentido que os indivíduos atribuem às suas acções. No
fundo, trabalhar a reflexividade é explorar o modo como os indivíduos entendem para si e
transmitem para os outros essa elaboração cognitiva.
Neste sentido, e de acordo com a esquematização apresentada no quadro 2.1. a

visibilidade que agora se dá aos quatro sentidos orientadores da acção é por via da vertente
reflexiva. Aquilo que se procura demonstrar são os efeitos produzidos na reflexividade, ora
pela reprodução automática (no caso da tradição e, em parte, dos valores), ora pela
mudança ou reprodução reflexiva (no caso dos fins e afectos), no modo como os médicos
160
Cf. apresentado na figura 2.2. como os níveis (B) e (C).
256
Tiago Correia
constroem a sua posição no serviço, como se relacionam com as suas chefias e com a
gestão hospitalar e como projectam a sua actividade profissional. O resultado é um quadro
multifacetado sobre a forma como a profissão médica é exercida em função dos sentidos
individualmente atribuídos à acção.
9.3.1. “Não tenho medo de nada nem de ninguém”: a reprodução da tradição
Internista, 58 anos, assistente hospitalar graduado em medicina interna e com actividades

de docência a convite do director. Completa a sua formação clínica em hospitais
pertencentes ao grupo dos Hospitais Civis de Lisboa e a partir do momento em que neste
hospital é aberto o serviço de urgência transfere-se para aqui em actividade exclusiva.
Apresenta uma concepção da medicina sob uma perspectiva ampla, em que a prática
clínica não deve ser espartilhada em áreas sub-especializadas. Pelo que se viu
relativamente ao projecto científico do serviço de cirurgia, orientada para especialização
crescente de áreas de conhecimento, salienta a importância da medicina interna como a
única especialidade onde há uma interpretação completa de várias patologias, por
intermédio de um conhecimento geral e profundo do indivíduo doente.
A sua actividade quotidiana centra-se no trabalho assistencial em enfermaria e na
consulta. Considera que o seu objectivo é tratar os doentes e não tem qualquer outro
objectivo que pretenda concretizar. Tem a sua área de interesse relacionada com a hiper-
tensão, mas sente que o hospital tem estado pouco atento a isso. Gradualmente tem vindo
a ser afastado de cargos de responsabilidade em sub-áreas dentro da medicina interna:
“impedir, ninguém impede, mas ajudar, ninguém ajuda.”
A escolha do serviço responde de forma clara a uma reprodução de influências e de
modos de estruturação do campo médico, sem que seja claro haver uma consciência do
entrevistado quanto a essas opções. Quando questionado sobre a escolha por trabalhar no
serviço responde que “obviamente era um hospital onde eu já estava habituado a
trabalhar, gostasse ou não gostasse, a questão aí não se põe, não é?”. Portanto,
independentemente dos seus objectivos e motivações, a entrada no serviço constituía – e
ainda continua a constituir na maioria dos casos – um dos mais importantes elementos de
estruturação das escolhas e práticas profissionais entre os médicos.
A escolha por medicina interna acabou por se afigurar como uma alternativa perante a
falta de convite para continuar no serviço de cirurgia onde tinha feito parte do seu
internato: “a cirurgia ficou-me um bocadinho atravessada, sobretudo porque depois de
eu já ter feito o exame, depois de ter entrado para medicina interna, um dos cirurgiões
mais antigos com quem eu trabalhava disse <então você foi para quê? Foi para
medicina interna? Então mas você não ficou connosco porquê?> E eu estive para lhe
responder <porque vocês não me convidaram>”. Considera, por isso, que as relações de
autoridade internas à medicina são diferentes relativamente ao modo como foi
socializado: “realmente havia uma organização muito rígida, quase militar dentro dos
hospitais e o novato que entrava era a formiga lá do grupo (…) estava condicionada [e]
continuava por ali fora, e se não quisesse ter problemas tinha é que estar dentro das
normas (…)”. Essa relação de poder foi determinante para o modo como estruturou o
257
seu percurso profissional.

Assume uma posição crítica em relação ao director de serviço. Além de serem
contemporâneos, acabaram por ter percursos distintos no serviço, com áreas de
especialização distintas. Portanto, a lógica segmentada e autonomizada decorrente da
organização das equipas médicas por “tiras” tem como efeito um acentuado afastamento
entre os profissionais, tanto no modo de exercício da medicina, como nos interesses e
projectos profissionais. Nesta estrutura, a autoridade das direcções de serviço tende a não
ser reconhecida por médicos de outras “tiras”: “os tempos mudaram (…) mas há
algumas marcas que vêm do passado. Sem que exista um qualquer tipo de mau
relacionamento há uma distância que vem do passado. Eu penso que ele desconfia um
pouco de mim, ainda não tem uma confiança total na minha pessoa, precisamente
porque eu era do outro grupo.”
Denota que se sente prejudicado pelos cargos serem ocupados por motivos que
ultrapassam o mérito profissional. Apesar das suas competências, considera que
dificilmente irá vir a ocupar outro cargo devido à sua posição tendencialmente crítica
relativamente às alterações políticas na saúde e ao lugar que tem sido dado aos gestores
hospitalares na gestão da organização.
De facto, na sua concepção da medicina e do seu papel no hospital é notória a
importância atribuída à sua prática autónoma sem a interferência de elementos não
médicos nesse processo. Centrado exclusivamente na relação médico/doente, descarta
qualquer pressão exercida sobre si, quer pelos seus pares, quer por gestores. A sua
posição sobre o lugar da medicina no hospital é muito marcada por aquilo que foi a sua
evolução histórica. Neste sentido, não reconhece qualquer lugar à gestão hospitalar,
considerando que as suas competências são perfeitamente exequíveis pelo saber médico:
“não há dúvida que as pessoas certas para fazer funcionar os hospitais de uma forma
eficiente e com muito menos custos são os médicos e disso não tenho dúvida nenhuma.”
Considerando que hoje em dia a gestão se constitui como um corpo de saberes
especializados, a ideia que a medicina detém os saberes desempenhados pelos gestores
traduz uma visão restrita e, nesse sentido, tradicional do papel da gestão hospitalar. Esta
é uma leitura crítica sobre os papéis profissionais da medicina e da gestão e, por isso,
potencialmente conflituosa.
É na relação exemplificada por este médico e por este gestor que se encontram as típicas
situações de conflito entre medicina e gestão. Há como que uma sobreposição entre estas
duas concepções de profissionalismo em áreas e competências. Também como é típico
neste tipo de orientação da acção, perante eventuais pressões exercidas sobre a
actividade assistencial, o médico mobiliza o monopólio dos saberes médicos como forma
de legitimar a sua posição dominante na função do hospital: “o médico, apesar de tudo,
é uma pessoa que tem muita força, e mesmo aqueles que nos querem pressionar
directamente e que nos ameaçam, entre aspas, têm medo das consequências, porque um
médico pode dizer <aquele doente morreu porque a administração conduziu a uma
situação em que aquele doente morreu>…isto é infernal, é infernal (…). Não tenho
medo de nada nem de ninguém, nem de ser pressionado nem daqui nem dacoli nem
dacolá.”
258
Tiago Correia
9.3.2. “Levei sempre muito a peito o facto de fazer bem”: o peso dos valores
Internista, 54 anos, assistente hospitalar em medicina interna e com actividades de

docência a convite do director. Pai médico, mas é sobretudo a educação religiosa que o
entrevistado aponta como o principal motivo para a escolha da profissão: “educaram-me
na religião católica e sempre levei muito a peito o facto de fazer bem às outras pessoas
(…) achei que a medicina era uma maneira de ajudar os outros”. Esta concepção da
medicina, estritamente ligada ao acto de curar e ajudar, revela-se crítica de uma prática
clínica menos focalizada no doente. Por exemplo, afirma que um médico preocupado com
a vertente científica da sua actividade dificilmente pode manter o mesmo tipo de ligação
aos doentes e ao objectivo fundamental de ajudar os outros: “pronto, é outra maneira de
estar na medicina.”
Fica no serviço após ter feito parte da sua formação médica. Sub-especializa-se em
infecciologia onde se sentiu verdadeiramente realizado. Refere que parte significativa
dessa realização decorria do facto de sentir a concretização do motivo que o levou a ir
para medicina.
Muda para medicina interna para acompanhar a equipa e o seu director de serviço quando
o serviço de infecciologia se autonomiza do de medicina interna. Fica com o director por
um claro respeito pela autoridade por si exercida, o que denota um respeito por valores de
lealdade entre as posições hierárquicas internas à medicina, que acabou por se transformar
numa ligação emocional. No entanto, a reprodução desta forma de relacionamento muito
comum na profissão teve implicações negativas sobre a actividade específica deste
médico. Habituado e realizado com o trabalho desenvolvido com doentes vítimas de
doenças infecciosas, o trabalho assistencial típico de um serviço de medicina, na resposta
a uma população tendencialmente envelhecida, foi responsável por uma posição fatalista
relativamente aos seus projectos futuros: “são doentes muito…não sei explicar…são
doentes jovens, portanto uma pessoa consegue ter uma relação…é diferente, é uma
relação mais pessoal. Houve doente que eu acho que consegui, por exemplo os doentes
toxicodependentes, falar com eles, conseguia percebê-los e conseguia ajudá-
los…precisavam mais de mim, no fundo do que estes doentes precisam. Não é que os
velhotes não precisem de nós, mas é diferente, é diferente. Simplesmente, não se sente
realizada com a sua actividade quotidiana profissional, naquilo que projectou como sendo
a actividade médica: “[de algum modo isso desmotiva-o?] Hum, hum”.
Este sentimento acaba por ser agravado também devido à estrutura de organização do
serviço por “tiras”. Mais do que se preocupar com a sua autonomia profissional,
desmotiva-o o facto de não encontrar projectos comuns no serviço ou uma orientação que
os médicos pudessem partilhar na concretização de uma prática médica centrada no
doente: “Porque é que não faço uma tentativa para mudar aquilo que se poderia mudar?
Não sei bem responder a isso…quer dizer, no fundo eu sei bem responder a isso: porque
acho que já não vale a pena. Eu já me sinto no fim da linha, acho que não vale a pena.
(…) não temos um objectivo comum, um serviço, percebe? Cada um, pronto, entra aqui,
faz o seu trabalhito e vai-se embora.” Neste contexto, a sua motivação profissional acaba
por estar centrada na formação dos médicos mais novos, quer alunos quer internos que
estejam no serviço.
Clara demarcação entre os papéis da medicina e da gestão, dado que enquanto médico
está apenas preocupado com a sua actividade assistencial. Medidas de gestão do hospital
estão distantes das suas preocupações, embora discorde que os gestores consigam ter a
leitura da cura e do tratamento que os doentes necessitam. A expressão do entrevistado
259
quando diz “ninguém vê nada, ninguém faz nada”, exemplifica o modo como as questões
relativas ao funcionamento do hospital e do serviço, embora afectem a sua motivação, são
colocadas como competências externas às suas responsabilidades enquanto médico. Não
manifesta qualquer interesse em relação à alteração do estatuto jurídico do hospital e às
mudanças daí decorrentes: “qual é a expectativa? Não sei responder. [Não tem
nenhuma?] Não tenho. Não sei, não faço ideia”.
Deste ponto de vista, a oposição relativa à maior intervenção dos gestores hospitalares no
seu trabalho quotidiano tende a sobressair em medidas que interfiram no modo como se
relaciona com os doentes, naquilo que define como pressão para uma “relação artificial”.
Obviamente que isto não exclui todo um outro conjunto de críticas de natureza mais
ampla relativas à interferência em domínios como a prescrição de medicamentos ou
controlo da sua produtividade. Aliás, refere que a sua preocupação é os doentes e por isso
faz o que tem a fazer por eles e não pela existência de mecanismos de controlo.
9.3.3. “Não tendo ninguém, quem está lá sou eu”: a confiança nos afectos
Cirurgião, 56 anos, chefe de serviço, com actividades de docência a convite do director.

Área profissional especializada na vertente hepato-bilio-pancreática, incluindo
transplantação, devido ao contacto próximo com o antigo director de serviço responsável
pelo desenvolvimento científico deste projecto.
Decorrente desta área de especialização, apresenta uma concepção da medicina centrada
na vertente científica e tecnológica. A sua prática profissional tende a valorizar
actividades de elevado grau de diferenciação, inovação e de exclusividade em detrimento
de outras áreas cirúrgicas: “a cirurgia experimental para a qual a gente esteve e a gente
vinha fazer ao sábado, todos os fins-de-semana, ao sábado é que a gente fazia a
cirurgia. Começávamos às 8 da manha e acabávamos às 16, 17 horas…e isto sempre.
Portanto, já pode ver o interesse que era em estar envolvido neste projecto…essa tal
coisa nova, fazer um projecto inovador e novo no país, para dar resposta a casos que
iam para o estrangeiro podendo ser resolvido por nós criou o interesse desmedido em
relação às outras cirurgias, quer dizer, as outras cirurgias, olhe, faz-se em qualquer
sítio.” Aliás, é a motivação em torno da actividade científica que acaba por ser
determinante no seu envolvimento com o trabalho, sem a necessidade de qualquer tipo
de interferência de procedimentos de natureza burocrático-administrativo. Por outras
palavras, a produtividade deste médico assegura-se pelo seu comprometimento com o
serviço, o que pressupõe um envolvimento com o director e com o seu projecto
científico.
O seu percurso profissional é marcado por uma forte ligação com o director, primeiro
através de afinidades profissionais, que mais tarde se desenvolveram numa relação
emocional e de forte lealdade entre ambos. Aliás, o peso desta relação acaba por ser bem
evidente enquanto produto reflexivo – “acho que tudo tem sempre uma explicação, tudo
tem uma sempre explicação” – sendo o principal motivo mobilizado para justificar
algumas das suas opções profissionais mais importantes.
Assumiu-se como cirurgião ajudante do director, o que acabou por definir a sua posição
no serviço. Importa perceber que na medicina, como em todas as actividades
profissionais, muitos dos lugares ocupados reflectem não apenas qualidades teóricas,
260
Tiago Correia
técnicas ou práticas, como relações de natureza emocional fundam dimensões

incontornáveis como a confiança e a lealdade. Pela complexidade, risco e inovação dos
procedimentos envolvidos, pela relevância financeira desses procedimentos, mas
também pelos conflitos e lutas de poder que o projecto da transplantação envolve entre
médicos e entre médicos e gestores, percebe-se a importância das ligações desta natureza
para a concretização do projecto. Torna-se claro que a confiança e lealdade são dois
mecanismos centrais na distribuição do trabalho e no próprio funcionamento do serviço,
afectando a sua posição e as oportunidades que lhe foram dadas: “ele vê que é uma
pessoa que eu admiro, que tenho um grande apreço por ele e por tudo o que ele tem
feito. (…) e mesmo como amigo, penso que ele não deve ter dúvidas em relação a
isso…uma pessoa que está aqui para o ajudar, que ele conta sempre comigo e acho que
ele deve pensar nisso, de certeza. Portanto, aí está a cumplicidade…acho que sou muito
cúmplice em relação ao nosso trabalho. (…) ele sabe que não tendo ninguém, quem está
lá sou eu…penso que ele sente que nessa perspectiva da disponibilidade ele sente ali
alguém que está sempre também por trás…obviamente sempre disponível para as coisas
andarem para a frente.”
Uma das mais reveladoras implicações de uma orientação dos comportamentos pelos
afectos é o assegurar o respeito pela lealdade e confiança estabelecidas. No caso deste
entrevistado, isso manifesta-se não só pela forte dedicação ao projecto desenvolvido pelo
director – e que também é seu –, consubstanciando uma posição crítica em relação a
formas de pressão exercidas pela gestão hospitalar, mas principalmente por ter abdicado
da direcção do serviço quando o actual director regressa após outra experiência
profissional.
Apesar da autonomia que o lugar na carreira profissional e no próprio serviço lhe
conferem, a consciência é clara quanto à necessidade de agir em conformidade com as
medidas propostas pelo director, mesmo discordando. Por exemplo, ao questioná-lo
sobre o incumprimento de regras do serviço refere: “(…) é difícil de discordar. [mas é
uma pessoa com uma posição aqui no serviço que, se calhar, lhe permitia…] é
difícil…não, não vamos por aí! Podia permitir…adiantar nalguns aspectos, mas noutros
penso que não, podia ser prejudicial. (…) Acabo por cumprir, pronto e acabou…para
mim terminou ali, não vai mais para a frente…”
Relativamente à relação com a gestão, percebe-se em que medida as suas medidas
tendem a ter pouco impacto no seu modo de actuação, não obstante não contestar a
presença de gestores no hospital. Pelo contrário, considera necessário principalmente
numa vertente de apoio ao desenvolvimento do seu projecto científico – “TGV do
hospital” –, mas sem colocar constrangimentos ao modo como os seus protagonistas
pretendem esse desenvolvimento. Interesses médicos e mecanismos de gestão podem ser
compatíveis se os segundos não constrangerem os primeiros e, se além disso, limitarem a
despesa de outras áreas científicas que não a sua: “[devem] gerir o hospital e dar,
pronto, confiar nos médicos, dar-lhes responsabilidades para a parte assistencial e não
condicionar as coisas em nenhum aspecto do ponto de vista assistencial.”
261
9.3.4. “tenho cada vez mais cuidado na forma como o abordo”: a reinvenção
pelos fins
Cirurgião, 50 anos, assistente graduado. Ocupa uma posição no serviço afastada das
grandes actividades aí realizadas: se por um lado, não quer estar ligado à cirurgia geral,
por outro, não consegue aceder ao espaço da vertente hepato-bilio-pancreática: “num
lado porque ainda não fui totalmente aceite e no outro porque não concordo com a
filosofia das pessoas, embora as respeite…aliás, são pessoas que estiveram ligadas à
minha formação (…).” Na realidade, a sua posição está associada a uma particularidade
pouco vista. Quer pela geração, quer pelas equipas por onde passou neste serviço, quer
por ser filho de um anterior director do serviço, sobre ele recai todo um peso simbólico
de uma medicina antiga e de uma prática clínica não compatível com o projecto
pretendido pela actual direcção. A questão é que não obstante processos claros de
socialização familiar e profissional, este médico acaba por revelar de um modo reflexivo
uma posição tendencialmente crítica quanto ao modelo médico dominante e típico que
esteve na sua base de sua formação: “estou totalmente de acordo com a filosofia do
[director] e totalmente, pronto, em desacordo com a filosofia de outras pessoas do
serviço. São filosofias conservadoras…estou 100% de acordo com o [director].”
De facto, por um lado, o seu percurso profissional reproduziu efeitos exercidos pelo seu
pai, através da especialidade médica escolhida, do serviço onde se formou e deu
continuidade à sua trajectória profissional, das equipas onde esteve incluído e,
consequentemente, do tipo de prática médica que foi habituado a fazer. Por outro, a sua
posição tende a ser consentânea com o projecto científico do director, além de convergir
em relação ao entendimento da medicina numa perspectiva mais especializada e
domínios restritos. Exemplo disso é mostrar uma clara disponibilidade e interesse para
ser englobado na área científica dominante do serviço: “a minha atitude em relação ao
[director] e à actividade de cirurgia hepato-biliar é a colaboração quando ele me vai
solicitando…se pudesse, se me pudesse incluir mais nesse tipo trabalho, é a minha via.”
Entre os médicos mais afastados nas suas formações desta área e que acabaram por se
constituir num grupo contra o projecto científico e o modelo de autoridade exercido pelo
director, este foi o único médico a manifestar um claro interesse em mudar a sua área.
Embora quando confrontado com essa posição tenha mobilizado a tendência para a
especialização médica, o seu discurso vai deixando transparecer uma consciência quanto
ao futuro do serviço em torno do projecto da transplantação, a que se associam as
vantagens financeiras dessa área e a indefinição quanto ao grupo de médicos não
incluídos nessa vertente: “[perante a divisão cirurgia geral de um lado e cirurgia
hepato-biliar do outro, o doutor tenderia para qual destes lados?] Para a cirurgia
hepato-biliar. Nomeadamente a área dos transplantes (…) também temos o direito de
levar mais para nós e para as nossas famílias em termos de honorários e, portanto, eu
penso que é o que tem mais [além da vertente técnica e humana] de interesse”.
Esta situação comprova a existência de situações dialécticas entre influências passadas e
objectivos futuros, em que o curso da acção pode ser tendencialmente pressionado para
orientações distintas às esperadas dentro de um determinado quadro de referenciação,
neste caso, social e profissional. Obviamente que isto é acompanhado por uma
consciência reflexiva quanto às suas estratégias, sobretudo em relação ao director: “é
uma pessoa importante para minha vida profissional. Portanto, tenho que ter cuidado,
obviamente, e tenho cada vez mais cuidado na forma como o abordo. (…) a minha
maneira de ser é um corredor de fundo e por isso acho que vou perseguir esta via
262
Tiago Correia
enquanto achar que é a correcta e acho que vou ter dividendos disso.”
263
Tiago Correia
CAPÍTULO IV:
REFLEXÃO METODOLÓGICA
10. ESTRATÉGIA METODOLÓGICA
Na medida em que a referência e crítica racional aos procedimentos usados na pesquisa

devem ser parte integrante do próprio projecto de conhecimento (Schnapper, 2000),
discute-se sobre as opções que conduziram aos resultados alcançados. O objectivo,
contudo, não passa pela exposição das mais variadas técnicas de recolha de informação
hoje em dia disponíveis, com os respectivos prós e contras, que podem ser encontrados em
qualquer compêndio dedicado ao tema da pesquisa social. Portanto, mais do que assumir
esta etapa como parte de um ritual típico do processo de investigação, mas despido de
qualquer interesse substantivo e de uma verdadeira reflexão epistemológica, pretende-se
clarificar, não só os percursos que estiveram na base da pesquisa, ou seja, fornecer
elementos que tornem mais explícito o seu sentido orientador, como as implicações de uma
análise sobre processos institucionais onde se inclui o papel da acção individual e,
consequentemente, da reflexividade.
Em proximidade com a coerência que Bachelard (1991) reivindica para o espírito

científico, a definição da estratégia metodológica seguida teve em conta os objectivos
traçados para a investigação. Tal não significa que o resultado final deste trabalho tenha
coincidido com a sua concepção inicial, até porque houve um claro processo de inflexão
conceptual decorrente do modo como a estratégia metodológica permitiu descortinar
determinados processos empíricos. Como Almeida e Pinto (2001: 57) salientam, garantir a
função de comando da teoria no processo de investigação científica “não pode querer
significar, entretanto, que a análise de situações concretas se circunscreva
necessariamente no interior de um círculo traçado de antemão, em forma definitiva.” (vd.
também Bourdieu, 1989; Guibentif, 2007).
Por outras palavras, aquando da concepção e desenho da investigação, onde se

traçou como objectivo a compreensão das relações profissionais entre médicos e gestores
num contexto de intervenção política na saúde, era impossível prever como a experiência
empírica ia contribuir para uma mudança de perspectiva teórica – ou ruptura, para utilizar a
terminologia de Bachelard. Esta não linearidade na construção científica é designada por
serendipidade (Merton e Barber; 2004; Schmitter, 2008) e traduz situações inesperadas que
alteram a condução do percurso de investigação. Mais do que acasos, a produção dos seus
265
efeitos pressupõe uma atenção analítica prévia para as possibilidades do inesperado, o que
não invalida nem contraria o primado da função de comando da teoria. (vd. também Pinto,
1984b)
A permanência quotidiana naqueles contextos de trabalho começou, então, a revelar

a presença de dinâmicas não inteiramente compreendidas pelos referenciais teóricos
detidos, principalmente oriundos da sociologia das profissões. Por exemplo, que elementos
teóricos a sociologia das profissões dispõe para explicar como nas mesmas situações e
contextos, profissionais na mesma posição hierárquica (i.e. com os mesmos papéis e
funções técnicas e organizacionais) possam assumir modos de actuação distintos ou
mesmo contraditórios. É o que está em causa quando dois médicos do mesmo serviço e na
mesma posição na estrutura profissional discordam sobre a presença de gestores
hospitalares (e.g. “não me faz confusão nenhuma ser gerido por um gestor não médico.
Isso é necessário na gestão hospitalar moderna” ou “não deviam ser os gestores a
mandar no CA”). O mesmo acontece do outro lado, ou seja, quando dois gestores do
mesmo CA apresentam discursos divergentes em termos do seu papel profissional,
sobretudo na relação com a profissão médica (e.g. “não estou cá para controlar ninguém”
ou “a gestão hospitalar serve para controlar a actividade hospitalar”). Portanto,
decorrente da estratégia metodológica adoptada, percebeu-se a existência de formas
distintas de concepção de projectos profissionais e, consequentemente, de
profissionalismo, cujo entendimento necessitou que se ultrapassasse o campo das
profissões.
Entre os binómios qualitativo/quantitativo, por um lado, e intensivo/extensivo, por

outro, este trabalho assume claramente uma natureza qualitativa intensiva, com o recurso
ao método da pesquisa de terreno num estudo de caso (cf. Costa, 2001). Como o autor
refere, esse método é composto por uma diversidade de técnicas e caracteriza-se pela
presença prolongada e quotidiana do investigador nos contextos em estudo e numa
interacção próxima, verbal e extra verbal, com pessoas e situações.
Tal como o próprio nome indica, a análise desenvolvida num estudo de caso
pressupõe a excepcionalidade desse caso comparativamente a outros contextos passíveis de
ser observados (Vennesson, 2008). No entanto, e embora específico nas suas características
– e que fazem dele um caso digno de estudo –, a análise desse caso permite compreender
não apenas essa unidade, como outros contextos tomando esse caso por referência. Neste
sentido, a pertinência associada a um bom caso parte, em primeiro lugar, de uma escolha
266
Tiago Correia
teoricamente orientada. Quanto melhor o caso, mais condições existem para que as
generalizações feitas a partir daí tenham maior relevância teórica e empírica. Isto não
traduz um raciocínio inferencial em que se extrapolem conclusões e vaticinem resultados.
Apenas considera que, por intermédio da compreensão aprofundada de um contexto
relevante, é possível perceber o funcionamento de um conjunto mais vasto de realidades.
Assim, as conclusões a que trabalho chega têm condições de ser genericamente
encontradas entre os restantes prestadores hospitalares públicos portugueses. Importa não
esquecer que foram escolhidas as especialidades médicas que melhor traduzem os tipos-
ideais de uma actividade médica de base conservadora e de base empresarial, nos contextos
empíricos onde estes se apresentam na sua formulação mais pura.
É certo que as variações e especificidades próprias de cada contexto não podem ser
ignoradas nem anuladas, sob pena de um esvaziamento da diversidade processual própria
das organizações hospitalares. Aliás, uma das conclusões deste trabalho é a crítica à
existência de modelos normativos generalizáveis a toda a realidade hospitalar portuguesa,
sobretudo sem um conhecimento sobre as especificidades sistémicas de cada organização.
É decorrente da discricionariedade profissional detida pelos intervenientes destes contextos
– médicos e gestores – que se confere legitimidade a este modo de olhar a realidade
empírica.
Dito isto, o principal motivo que suportou a escolha deste caso foi a existência de
uma unidade de transplantação hepática que, como se viu, constituía na altura a área
médica mais dispendiosa do SNS. Cumulativamente, o hospital em causa não tinha ainda
sido empresarializado, pelo que havia condições irrepetíveis de se estar presente num
contexto que se foi reconfigurando ao ritmo das subsequentes alterações jurídicas tendo em
vista a sua empresarialização.
São apontados dois motivos para esta opção metodológica. O primeiro relaciona-se
com o capital científico acumulado pelas investigações feitas em Portugal a respeito de
várias dimensões da profissão médica em contexto hospitalar (e.g. Carapinheiro, 1993;
Lopes, 2001a; Serra, 2004). Postura epistémica e metodológica oriunda da Escola de
Chicago e com marcos ainda hoje considerados fundamentais na análise sociológica em
saúde (e.g. Goffman, 1974a; Becker, et al, 1961), é consensual a ideia que as
especificidades da profissão médica, nomeadamente a sua inacessibilidade, beneficiam de
uma análise de carácter intensivo e prolongado. Como se verá mais adiante, esta ideia
acabou por ser corroborada também neste trabalho.
267
O segundo motivo prende-se com a própria problemática aqui em questão. Perceber

as relações profissionais entre médicos e gestores envolve processos relacionais de elevada
complexidade, cujo entendimento não se alcança por intermédio de técnicas de recolha de
informação pontuais e padronizadas. Para tal, apostou-se na complementaridade entre a
observação directa e sistemática dos contextos de trabalho seguida por entrevistas semi-
estruturadas em profundidade aos profissionais (médicos e gestores). O objectivo foi captar
os entendimentos dos indivíduos sobre a realidade que vivem e produzem, enquadrada por
um conhecimento próximo e aprofundado das condições objectivas onde esses referenciais
são construídos. Como Bourdieu, Chamboredon e Passeron (1983: 65) referem, está em
causa o primado epistemológico da observação metódica e sistemática, em que o objectivo
é garantir a posse dos controlos analíticos essenciais para uma interpretação mais objectiva
dos processos empíricos e dos discursos produzidos.
Olhando para trás, a ideia com que se fica é que uma estratégia metodológica
distinta desta não teria sido suficiente para captar as dimensões que foram aqui
desenvolvidas. Não é que se defenda a existência de problematizações sociológicas
vedadas a algumas metodologias, contudo, a inacessibilidade da profissão médica, além do
carácter exploratório com que se traçou este olhar sobre as relações profissionais por
intermédio da agência actuante dificilmente se coadunaria com instrumentos de natureza
extensiva e padronizada.
Atente-se de uma forma mais pormenorizada para os instrumentos de recolha de

informação utilizados. Ao longo do período de observação, mais de 1 ano e meio – de
Outubro de 2008 a Julho de 2010 –, com alturas de interregno em função dos afastamentos
necessários de se ir mantendo, foram sendo recolhidos de forma pontual dados informais
junto dos profissionais. Tal opção serviu para ir aprofundando o conhecimento sobre os
processos observados, como para definir o guião de entrevistas mais tarde realizado a
médicos e gestores.
As observações foram sendo registadas num diário de campo, o qual foi

posteriormente sujeito a uma análise de conteúdo com o recurso ao programa informático
MAXQDA, versão 10. No decorrer desse processo teve-se a preocupação de fazer os
registos escritos longe dos contextos observados. Não é que se tenha assumido uma postura
de secretismo relativamente a este procedimento, até porque era importante não contribuir
para um sentimento de desconfiança da parte dos profissionais envolvidos. Quanto mais
sentissem que conheciam o investigador e os seus objectivos, mais facilitada se tornava a
268
Tiago Correia
sua presença, o acesso a determinados espaços mais restritos e a aceitação para a

subsequente realização de entrevistas. Ainda assim, foi importante registar as observações
fora dos serviços médicos e da vista directa dos profissionais de modo a não criar uma
noção de vigilância relativamente às conversas a que se assistia.
Como consta no anexo F (pp. XXIV - XXXIII) foram elaborados 4 guiões de

entrevista: a gestores hospitalares, a directores de serviço, a médicos (especialistas) e a
internos. O objectivo foi obter uma visão panorâmica dos contextos observados através das
variadas posições existentes no hospital: em função das profissões e dos seus lugares
internos. Entrevistou-se 3 gestores (totalidade dos membros executivos do CA), 2
directores de serviço (também correspondendo à totalidade dos serviços escolhidos), 7
médicos de medicina interna, 14 médicos de cirurgia e 1 interno de cirurgia, perfazendo
um total de 27 entrevistas (vd. Grelha informativa relativa aos profissionais entrevistados
no anexo D, p. XXI). Relativamente ao serviço de medicina interna, apenas não se
entrevistaram 2 médicos, um, por se ter oposto à entrevista, mesmo após várias insistências
e clarificado o objectivo e alcance do estudo; e o outro, por sucessivas ausências do
serviço. É de referir neste último caso que em todo o tempo de permanência no hospital
poucas foram as vezes que se encontrou esse médico, não tendo sido possível desenvolver
a interacção necessária para alcançar o nível de confiança conseguido com os restantes
profissionais. No serviço de cirurgia realizaram-se tantas entrevistas quanto as que se
consideraram necessárias para a saturação da informação. Neste caso, e dada a sua
configuração interna com a sub-divisão cirurgia geral, por um lado, e cirurgia hepato-
bilbio-pancreática e de transplantação, por outro, o objectivo foi cobrir casos de um lado e
de outro. A entrevista a um interno procurou dar visibilidade a dimensões que por vezes
não ficaram claras nos discursos dos médicos especialistas. Não esquecer que parte
fundamental do estudo disse respeito a aspectos relativos às trajectórias sociais e
profissionais, pelo que os apelos à memória podiam esconder elementos importantes para a
compreensão de questões importantes como o papel da profissão na estruturação do self, a
estruturação do serviço nas opções profissionais individuais e a percepção da posição
ocupada ainda como não especialista, quanto a expectativas relativas à posição futuramente
ocupada.
As entrevistas tiveram uma duração entre 1 hora e 2 horas e 20 minutos e

decorreram entre Dezembro de 2009 e Julho de 2010. À excepção de 2 entrevistas, em que
uma teve lugar noutro local de trabalho do entrevistado e a outra em casa do entrevistado, a
269
sua realização teve lugar no próprio hospital. Apesar de esse não ser um local neutro nos
papéis assumidos, dado que os indivíduos eram levados a falar enquanto profissionais
sobre aspectos relacionados com o seu local de trabalho com um elemento externo, esta foi
a solução possível para compatibilizar disponibilidades difíceis de encontrar e garantir a
realização imediata de entrevistas. Todas elas decorreram sem a presença de outras
pessoas, tendo sido realizadas em espaços privados (gabinetes médicos e gabinetes dos
enfermeiros-chefe) e outros espaços públicos do serviço (salas de reunião).
Antes da sua realização pediu-se a autorização para a gravação da entrevista para a

sua posterior transcrição. Obviamente que, sendo este um estudo de caso, com um número
pouco significativo de profissionais envolvidos, não se pode garantir o anonimato inter-
pares, sobretudo quando a compreensão de algumas dimensões exigiu que se deixe
explícito elementos de caracterização socioprofissional, como a idade e a categoria
profissional, ou alguns dos seus percursos profissionais. Neste sentido, a preocupação foi
optar pelos excertos que, melhor ilustrando os argumentos que estavam sob interpretação,
não colocasse em causa os entrevistados pelas posições assumidas e pela confiança
demonstrada ao aceder a uma entrevista gravada. Por conseguinte, embora a transcrição
integral das entrevistas, a redacção dos excertos sofreu os ajustamentos linguísticos
considerados necessários para, sem desvirtuar o seu sentido original, tornasse a sua
compreensão mais directa e facilitada. Retirou-se qualquer referência a nomes de pessoas
ou de instituições irrelevantes para a discussão sociológica, bem como outros elementos
que poderiam apenas comprometer a posição dos entrevistados. Além disso, os excertos
foram redigidos sem qualquer referência linguística de género.
O investigador é assim levado a assumir uma posição nem sempre fácil de conciliar
entre a necessidade de transparência que um trabalho científico desta natureza pressupõe e
a protecção da identidade dos seus intervenientes. Esse equilíbrio apenas pode ser
conseguido através de uma ponderação consciente de todos os excertos utilizados e as
informações que se deixam transparecer ou obscurecer. Além disso, os dados recolhidos
são da propriedade científica do investigador e a ele se reserva o direito de utilização dessa
informação.
De referir ainda que a abertura manifestada por alguns dos profissionais ficou a
dever-se, em parte, à experiência de um outro estudo sociológico realizado anos antes em
alguns dos mesmos contextos observados. Foram várias as referências ao investigador que
lá esteve e ao modo como essa experiência foi sentida como benéfica. Os investigadores
270
Tiago Correia
devem, por isso, ter noção do papel que desempenham em contactos desta natureza, não só
para o sucesso das suas pesquisas, como para a realização de outros trabalhos. Ficará
presente na memória destes profissionais a experiência vivida, e o relacionamento com os
investigadores será extrapolada para contactos futuros. Portanto, além do respeito ético e
das regras deontológicas que devem orientar a prática da investigação, o modo como o
investigador se relaciona com o campo empírico tem implicações que ultrapassam essa
relação.
Para o tratamento da informação procedeu-se à análise de conteúdo com recurso ao

mesmo programa informático, o qual foi apenas utilizado para organizar a quantidade de
informação recolhida. No sentido de assegurar uma compreensão mais rigorosa agrupou-se
as análises por indivíduos e por dimensões, sendo o objectivo cruzar a coerência do
discurso de cada profissional com a representatividade das situações nos contextos
observados. Para um entendimento mais preciso sobre as dimensões contempladas nas
entrevistas e nos diários de campo veja-se o anexo E (pp. XXII - XXIII).
A realização das entrevistas foi antecedida pelos respectivos pré-testes, tendo-se

entrevistado 1 presidente do CA de um hospital público, 2 gestores hospitalares, 1 médico
e 1 director clínico, sob condições semelhantes àquelas em que as entrevistas do estudo de
caso foram realizadas. Uma das conclusões mais importantes que se retirou dos pré-testes,
e que serviu como uma importante aprendizagem para a condução das entrevistas, foi a
relativa facilidade com que estes interlocutores conseguem manipular o seu discurso no
sentido de um não comprometimento com as suas posições. Representam um conjunto
relativamente homogéneo de indivíduos em termos das suas qualificações e das posições
socialmente detidas. Por conseguinte, o momento de entrevista nunca é uma relação de
poder simétrica. Os gestores desempenham funções muito próximas da esfera política, pelo
que as elevadas cautelas quanto às informações cedidas levavam a não respostas ou a
respostas vazias de conteúdo. Quanto aos médicos, trata-se de um grupo bem coeso e
fechado, sobretudo perante elementos externos à profissão, pelo que os discursos
traduziam muitas vezes lugares comuns.
Embora as entrevistas constituam uma troca social contingente e aberta, sem

fórmulas apriorísticas e modelos padronizados, essas experiências permitiram clarificar
que a sua condução requereria uma confiança prévia dos entrevistados em relação ao
investigador. De outro modo, seria simplesmente impossível de aceder às informações que
acabou por se conseguir recolher. Por outro lado, ficou patente a necessidade de uma
271
posição mais interventiva no decorrer das entrevistas. O intuito era não deixar que os
entrevistados conseguissem controlar aquele contexto. As perguntas foram afinadas no
sentido da sua precisão, com referências a casos concretos, pessoas concretas e
experiências concretas. Se mesmo assim as respostas permanecessem a um nível de
generalização que não satisfizesse os objectivos teóricos traçados, a estratégia foi
interpelar, reformular a pergunta, dar outros exemplos.
Quanto à produção legislativa em saúde, a estratégia metodológica adoptada foi a

análise de conteúdo, sendo os documentos escolhidos pelo método de bola de neve.
Através da consulta do Diário da República On-Line (www.dre.pt) escolheu-se os
documentos a partir da produção jurídica mais recente. Daí, procurou-se referências a
documentos anteriores revogados ou ratificados. Foi analisada toda a produção legal em
matéria da saúde, com especial relevância as reformas no sector hospitalar. Em todo o
caso, não se garante a exposição exaustiva de toda a produção legislativa, tendo-se
escolhido apenas os elementos ilustrativos da discussão pretendida.
10.1. REFLEXÕES SOBRE A EXPERIÊNCIA DE INVESTIGAÇÃO
A investigação acabou por se concretizar num único estudo de caso, embora essa não tenha
sido a opção inicial. Primeiramente, pensou-se numa análise comparativa entre um hospital
pertencente ao “tradicional” sector público (SPA) e um hospital empresarializado (EPE).161
O objectivo era captar as proximidades e distâncias entre esses dois modelos jurídicos por
comparação directa de dois estudos de caso.
A incursão no terreno teve início no hospital que depois acabou por ser o único
estudado. Foi enviada uma carta ao CA a explicitar os objectivos do estudo e o seu
enquadramento institucional. Seguiu-se uma reunião com o Presidente do CA onde se teve
a oportunidade de voltar a explicitar os objectivos do estudo. Olhando para trás, torna-se
hoje claro que o progressivo acesso a espaços inicialmente vedados foi um dos resultados
mais importantes conseguidos pela metodologia de investigação escolhida. De facto, tanto
161
Colocar entre aspas a designação tradicional procura salientar um modelo de sector público hoje
em dia não existente: uniformizado e distinto das regras e características outrora associadas ao
sector privado.
272
Tiago Correia
o Presidente do CA como os directores dos serviços estudados foram abrindo certas

restrições que até um dado momento pareciam intransponíveis.
Após o CA ter formalizado a autorização para a realização do estudo seguiu-se o

contacto com os dois serviços médicos. Decorrente de modos de funcionamento distintos, a
forma de entrada nesses dois contextos acabou por não coincidir. No serviço de cirurgia, a
introdução formal foi feita no início da reunião matinal do serviço, onde todos os médicos
estão habitualmente presentes. No entanto, já não era a primeira apresentação para alguns
deles, dado que na primeira ida do investigador ao serviço houve de imediato uma
abordagem por parte um pequeno grupo de médicos presentes na enfermaria. Entre a
surpresa e curiosidade da parte desses médicos quanto à presença de alguém desconhecido
e o medo do investigador de saber que estava a entrar num espaço restrito, houve a
necessidade de justificar genericamente o porquê daquela presença. O conselho dado foi no
sentido de não falar com mais ninguém antes de abordar o director, e assim foi feito.
Na primeira conversa com o director desse serviço, as posições foram claramente

assumidas. Na realidade, não houve nenhuma oposição à permanência do investigador,
ainda que não tenha havido da sua parte um entendimento concreto quanto aos objectivos
do estudo e as implicações decorrentes da presença quotidiana do investigador. Em todo o
caso, percebeu-se que a autorização concedida pressupunha uma certa vigilância sobre os
movimentos do investigador e mesmo alguma insegurança sobre o acesso a determinadas
informações. Tanto assim é que, praticamente até ao fim do período de observação, o
director continuava a dizer em tom leve e de brincadeira: “aqui está o homem que me pode
tramar”. No excerto abaixo transcrito tem-se um entendimento mais preciso sobre a relação
mantida com este médico:
Eu não sei como é que você vai utilizar estas entrevistas…já lhe disse uma vez que isto para
mim era um grande risco, mas também acho que o conheço o suficiente para saber que você
não está aqui para fazer nenhuma patifaria. [Doutor, isto é para uma tese de doutoramento e
não tem que se preocupar com…] Mas ouça: eu aceito desafios. Não lhe pus restrição
nenhuma…podia ter dito: <o Tiago vem cá, faz isto e tal, mas quando chegar a altura, as
pessoas que você vai ouvir são estas…ou aceita ou não aceita>. (…) Portanto, quando você
apareceu eu nem percebi muito bem o interesse da observação para a conclusão do trabalho.
É um sociólogo que vai aqui ver as relações pessoais, vai ver como é que se trabalha, como é
que se gere esta área (…) (AA13, Cirurgião.)
Já no serviço de medicina interna, a dificuldade de encontrar o director retardou a

entrada no serviço, além de que a própria dinâmica de observação acabou por seguir
contornos distintos. Quando finalmente se conseguiu abordar o director no sentido de
273
apresentar o interesse em estudar o serviço, a reacção foi de alguma incompreensão e

resistência sobre a sua efectiva concretização: “eu conheço os meus médicos”; “os
médicos são indivíduos estranhos, não gostam de entrevistas” foram duas expressões
utilizadas para justificar o que à partida vaticinava o fracasso da investigação.
Entre a insistência da parte do investigador e o descrédito, acompanhado de alguma

incompreensão, da parte do director de serviço, o pedido foi acedido. Os dois dirigiram-se
ao serviço onde o director apresentou o investigador aos médicos presentes. Considerando
o que no desenvolvimento deste trabalho foi interpretado como um contexto médico de
base conservadora, foi perceptível nestes médicos um sentimento de maior desconfiança do
que no serviço de cirurgia. Não esquecer que parte significativa disso fica-se a dever às
consequências de um funcionamento por “tiras”, ou seja, a um contexto onde
habitualmente existem poucos fluxos de informação e onde é mais difícil romper com os
silêncios inter-pares. A menor partilha de informação acaba por condicionar a relação com
elementos externos ao serviço, além de que não existem muitas “conversas de corredor”,
fundamentais para um outsider conhecer os processos aí ocorridos. Até ao fim da
observação, mesmo depois da rotinização e acomodação à presença do investigador, a sua
presença continuava a originar alguns silêncios e afastamentos de alguns dos profissionais.
Um outro aspecto que se teve em atenção no decorrer da pesquisa de terreno foi a

preocupação quanto à gestão das presenças e das conversas entre os diversos profissionais,
de modo a garantir da sua parte um sentimento de equidistância. Obviamente que no
decorrer da pesquisa estabelecem-se relações privilegiadas com determinadas pessoas.162
Factores como uma maior proximidade etária, afinidades de gostos extra-profissionais ou
uma maior sensibilidade para a esfera sociológica fizeram com que se estabelecesse uma
relação mais próxima com certos profissionais. Obviamente que existem riscos associados
a estas interacções, principalmente o facto de outros profissionais poderem interpretar essa
proximidade como uma tomada de posição por um dos lados. No entanto, não se queria
deixar quebrar essas ligações, vitais para o acesso a espaços que outros profissionais
162
De salientar que dos interlocutores mais importantes deste trabalho foram 2 enfermeiros-chefe.
Embora soubessem genericamente que o estudo estava focalizado nos médicos e na gestão
hospitalar, muitas das informações e pistas foram obtidas por intermédio de uma relação mais
próxima que se conseguiu com estes informantes privilegiados. Além disso, foi de extrema
importância ter aquelas presenças com quem se ia fumar um cigarro ou beber um café em
momentos difíceis em que acessos eram negados ou em que os médicos estavam em lugares
inacessíveis.
274
Tiago Correia
vedavam, mas porque também havia uma genuína afinidade que se construiu com esses
interlocutores. Por isso, o equilíbrio que se procurou garantir foi ir colocando algumas
barreiras a contactos pessoais extra-hospital que nessa fase poderiam pôr em causa a
imagem dos restantes médicos sobre o investigador e, consequentemente, prejudicar o
sentimento de relativa confiança que havia sido consolidado.
[Sentiu que alteravam o modo de comportamento, aquilo que diziam na minha presença?]
Não, acho que não. Por acaso isso é curioso, acho que não. Acho que você conseguiu ver
naquelas reuniões e nos sítios onde esteve …mas não vi nenhum constrangimento na forma
como as pessoas se comportavam, digamos assim, nem o [director]. Não sei, se calhar
também tem a ver com o facto de você sentar-se lá atrás, nós muitas vezes apercebíamo-nos
que você estava lá ao fim da reunião, percebe? Quer dizer, não participava muito, passava
despercebido e isso de alguma forma facilitou a nossa normal gestão das coisas. (AA8,
Cirurgião)
A observação nunca é unidireccional e se o investigador não for capaz de

interpretar os “estados de alma” do seu objecto de estudo podem-se criar obstáculos à
prossecução dos seus objectivos. Quando falar, quando estar calado, o que dizer são tudo
processos aprendidos durante a estadia naqueles contextos e que dão visibilidade às
complexas relações que se estabelecem entre quem observa e quem é observado (Caria,
1999). Afinal, como Costa (2001) salienta, a pesquisa de terreno afigura-se como um
processo social, sendo por isso aberto, variável e dependente do investigador, além de
depender igualmente dos indivíduos observados.163
É conhecido o debate sobre a objectividade científica nas metodologias desta

natureza. Importa reter que o rigor permitido pela objectividade dos números e pela
padronização das condições de aplicação dos instrumentos de recolha de informação não
tem paralelo nos pressupostos associados à pesquisa de terreno. Portanto, não são os
referenciais de objectividade científica nos quais se suportam instrumentos de outra
natureza que interessam a esta metodologia. Mais do que um obstáculo ao trabalho
científico, os efeitos produzidos pela presença do investigador na recolha dos dados
contribuem para o seu desenvolvimento. Atendendo novamente às palavras de Costa (Ibid.:
163
Caria (1999: 30) apresenta uma tipologia sobre as atitudes dos indivíduos observados face ao
processo de investigação, considerando em quatro quadrantes: uma “atitude de identificação”, uma
“atitude expectante e implicante”, uma “atitude de submissão e auto-exclusão” e uma “atitude
defensiva e formal”. Será, pois, de relevância o investigador reflectir sobre as implicações destas
diferentes respostas para a condução da pesquisa de terreno e, tendo consciência desses efeitos, o
modo como pode tentar alterar atitudes desfavoráveis à prossecução dos seus objectivos.
275
135): “a interferência não é, pois, simplesmente, um obstáculo ao conhecimento

sociológico mas também um veículo desse conhecimento. Não o ignorar é uma condição
de objectividade”. As exigências com a preparação do investigador e a sua capacidade de
adaptação ao inesperado são, neste caso, mais sensíveis e importantes de assegurar. Além
disso, deve ser relativizada a assumpção de que técnicas de natureza quantitativa extensiva
não causam desvios na recolha dos dados e na consequente orientação das respostas:
pressuposto da neutralidade axiológica e metodológica (Cf. Bourdieu, Chamboredon,
Passeron, 1983; Douglas, 1971, apud. Pinto, 1984b).
De facto, embora se tenha partido para o terreno com elevadas reservas quanto à
informação a ceder, o processo de ambientação ao espaço foi revelando os benefícios
crescentes do contacto e partilha quotidiana com os profissionais estudados.
Tenho ideia que você queria ter uma atitude observacional, ver coisas e assistir a coisas e eu
achei que isso era um bocadinho exagerado (…) eu tive uma atitude de receio inicial: “eh pá,
este tipo vem para aqui, vai assistir a reuniões, a conversas que são às vezes melindrosas e
assuntos muito particulares, muito sigilosos,…não me parece bem”. Mas reconheço,
primeiro que você é uma pessoa que trabalha com seriedade e com total honestidade e
repare, esta questão é muito importante, porque sem esta questão garantida não é fácil
abrirmos as portas para o que antes lhe disse. Não é fácil deixá-lo assistir a reuniões de
conselho [de administração] e você aperceber-se dos conflitos que temos aqui, para este ou
para aquele, se não houver uma fortíssima relação de confiança. (AG2, Gestor, Membro do
CA)
Em ambos os serviços, o que ditou uma grande diferença na interacção com o

entrevistado foi a aplicação das entrevistas. Momento de verdadeira confidência e partilha,
onde por definitivo se conhece o investigador, se desmistifica todas as representações
entretanto construídas e o que afinal anda a observar. No fim da entrevista, nalguns casos
ainda com o gravador ligado, foi revelador o à vontade para continuar a falar sobre
assuntos relacionados com a entrevista ou sobre outros temas. Alguns dos aspectos
expostos neste trabalho foram obtidos nessas conversas que surgiam com uma vivacidade
tal, que não parecia que esse tinha sido o tema de conversa ao longo das duas últimas
horas. Foram momentos de genuína partilha e de confiança que permitiram perceber o
envolvimento dos profissionais com o investigador. Procurando as implicações
epistemológicas desta experiência, torna-se inequívoco o papel das interacções na
condução do trabalho científico, devendo, por isso, ser-lhe dado um lugar visível na
racionalização da prática científica. Aprendizagens de parte a parte e estratégias também
de parte a parte mostram que a estadia do investigador no terreno afigura-se sempre como
276
Tiago Correia
um jogo. Como tal, o processo científico iniciado pela ruptura (vd. Silva 2001), ao
envolver esta dimensão interactiva intrínseca à pesquisa de terreno, é indissociável de
trocas simbólicas e outras dimensões processuais que configuram o produto científico a
que se chega.
Continuando a reflectir sobre os lugares percorridos pelo investigador durante a

pesquisa de terreno, e apesar da partilha e confiança que a dado momento foi construída
com os grupos observados, nunca há – nem deverá haver – uma total diluição dos papéis
desempenhados. Foram várias as formas de demarcação e distanciamento em relação ao
investigador, fazendo-o lembrar da posição ocupada, o que manteve sempre viva a noção
que se está a viver um jogo que exige que se antecipe os efeitos dos passos dados. Nuns
casos, por nunca terem entendido o trabalho como um doutoramento, referindo-se a um
“estágio”. É um dado curioso e que traduz o entendimento atribuído ao investigador, dado
que os estágios dizem respeito a fases de aprendizagem na carreira médica ainda dentro do
internato. Por outro lado, os doutoramentos são vistos como algo de acesso restrito a
profissionais em fase avançada da carreira. Além de se tratar de um estudo no âmbito de
uma área científica afastada da realidade hospitalar quotidiana e, por vezes,
incompreendida quanto ao seu alcance e relevância, o próprio perfil do investigador
certamente contribuiu para acentuar a condição de inferioridade que lhe foi imposta.
Dado que esta metodologia científica é o produto de relações sociais das quais
fazem parte estereótipos e outras opiniões apriorísticas, importa não ignorar a influência de
dimensões como o género, a idade, a postura física ou o modo de expressão oral. Mesmo
assim, e em consonância com o que foi dito anteriormente, a íntima dependência criada no
curso da pesquisa com investigador não pode ser interpretada como um obstáculo à sua
cientificidade. O que se exige da parte do investigador é uma consciência quanto à
influência destes factores no desempenho desse papel, interpretando o que pode estar a
prejudicar ou beneficiar o curso das interacções. É a rotinização das observações que vai
ensinando as melhores estratégias de interacção verbal e física para o sucesso da recolha de
informação.
Outro dado relevante e que comprova o lugar atribuído ao investigador é

encontrado na forma de referenciação por parte de alguns profissionais, tratando-o pelo
nome próprio e muitas vezes na 2ª pessoa do singular. Onde se consegue perceber
claramente como isto traduz uma relação assimétrica de poder encontra-se nos discursos
dos enfermeiros-chefe que, apesar de terem uma relação mais próxima com o investigador,
277
não deixavam de se referir na 3ª pessoa do singular e sempre por “dr”, num claro
reconhecimento da sua posição no campo científico.
Noutros casos, a forma de demarcação e distanciamento dos médicos encontra-se

na exposição do investigador a pedidos de opinião sobre situações médicas em contextos
de reuniões clínicas. Uma vez mais está em evidência a posição atribuída ao investigador
relativamente próxima do papel atribuído aos internos. Habitualmente é a eles que é
solicitado este tipo de intervenções, numa nítida afirmação de autoridade hierárquica.
Paradoxalmente, a demarcação e distanciamento encontra-se também na

manifestação de total indiferença em relação à presença do investigador. De facto, das
situações vividas a que mais dificuldade suscitou foi os silêncios inquebráveis, como se o
investigador não estivesse presente. Um dos episódios mais curiosos onde esta indiferença
teve o seu expoente máximo foi numa situação de necessidade de reanimação de um
doente que acabou por morrer e que o médico recuperou na entrevista:
Você não me foi formalmente apresentado. Eu, a primeira vez que o vi, foi naquela manhã
de reanimação daquele doente (…). Entrei no quarto do doente, já em processo…, e você
não me foi formalmente apresentado…eu olhei para si e pensei: “quem será esta pessoa que
está aqui?” Você estava com um ar estupefacto…tinha ficado a um cantinho encostado à
parede e claro, a minha posição foi de estranheza. (…) depois perguntei: “quem é o fulano
que está ali?” Eu acho que percebi que era um sociólogo estava a fazer um trabalho qualquer
sobre saúde. (…) nós somos pessoas…eu não vi…agora, a primeira vez que o vi foi numa
situação de grande stress (…), quer dizer, senti-me um bocado…vejo uma pessoa que não
era do serviço…fiquei um bocado estranho, não é? Foi estranheza mesmo, mas a culpa não
foi sua. Se calhar tinha sido formalmente apresentado 20 minutos antes e eu não estava lá
(Internista, AB2)
Acontece que esta situação teve lugar meses após o começo da observação e de
presença no serviço, embora o entrevistado tenha dito: “se calhar tinha sido formalmente
apresentado 20 minutos antes (…)”. O trabalho realizado de uma forma autónoma e
relativamente individualizada faz com que as pessoas externas à equipa e à profissão sejam
mantidas numa posição invisível, desde que não transponham espaços físicos exclusivos.
Percebendo isso, uma das estratégias utilizadas para quebrar esses silêncios e indiferença
da parte dos médicos foi precisamente entrar nessas zonas restritas com o intuito de
suscitar a curiosidade dos profissionais e, consequentemente, abordarem o investigador.
Em todo o caso, expressões como “PIDE”, “ratinho” ou “com esses sapatos de

borracha nem se dá por ele” foram algumas das expressões usadas em referência ao
278
Tiago Correia
investigador, num sentido em que, mais do que pejorativo, mantém vivo o seu estatuto de
outsider, e que demonstra um constante sentimento de vigilância da parte dos profissionais.
Analisando agora a relação com os cargos de gestão do hospital, a conclusão é que,

contrariamente ao que se esperava, estes profissionais acabaram por assumir uma posição
mais restritiva e desconfiada em relação ao investigador. A inclusão dos membros do CA
no estudo, seguindo a mesma metodologia qualitativa e intensiva tal como nos serviços
médicos foi talvez a componente mais inovadora e experimental que este trabalho
conseguiu em relação às investigações conhecidas sobre as relações profissionais em
contexto hospitalar. O CA é um espaço bem mais restrito no número de pessoas existentes
e de difícil acesso, desde logo, porque parte significativa da sua acção colegial decorre em
momentos pontuais de alguma formalidade, como as reuniões semanais. Contrariamente
aos serviços médicos, aqui não houve a possibilidade de ir penetrando de forma ousada
num espaço fechado, física e simbolicamente, além de que nenhum processo acontece nos
corredores ou em conversas públicas de natureza mais informal.
Foi um longo processo até conseguir aceder às reuniões do CA, mas como em todo
o processo de pesquisa de terreno, a insistência e rotinização da presença do investigador
foi conseguindo abrir esse círculo inicialmente intransponível.
A prova da grande dificuldade de acesso aos espaços físicos da gestão e de

relacionamento com estes profissionais foi o facto de ter sido um membro do CA do
segundo hospital (EPE) a bloquear a realização da pesquisa.164 Após todos os
procedimentos realizados de forma relativamente semelhante em relação ao primeiro
hospital, a autorização formal foi concedida pelo conselho de ética do hospital e pelo CA.
Realizaram-se os contactos necessários com um dos directores de serviço que se pretendia
estudar (neurocirurgia) e a observação teve início. Durante cerca de 3 meses o processo de
pesquisa de terreno foi sendo desenvolvido nesse contexto, ao mesmo tempo que se iam
fazendo as diligências necessárias para se conseguir entrar no serviço de medicina interna
desse hospital e no CA.
Após sucessivas tentativas de contacto com estes dois contextos, o membro do CA

que anteriormente formalizou a autorização para a realização do estudo dá indicações para
que o director de medicina interna não permita a entrada do investigador, dando instruções
164
Recordando que o desenho original da pesquisa incluía a comparação entre um hospital SPA e
outro EPE.
279
para que este aguardasse uma reunião no CA. Foi-se insistindo nessa marcação que, por
variadas vezes, foi cancelada. A última instrução dada ao investigador foi para que
aguardasse nova disponibilidade do CA, o que até ainda hoje se está à espera. Em todo este
processo foi determinante a presença de barreiras físicas no acesso ao CA que impediam
qualquer outra estratégia para desbloquear esse impasse. Por conseguinte, e como não se
conseguiu manter a dimensão organizacional desse hospital, todo o investimento prévio de
observação teve que ser formalmente posto de parte.
Reformulou-se então o desenho inicial da pesquisa para o centrar num único estudo
de caso. Ao mesmo tempo, o primeiro hospital onde já se estava a desenvolver a pesquisa
vê alterado o seu estatuto jurídico para EPE. A opção foi prolongar a estadia nesse
contexto e aprofundar a reflexão sobre a experiência de empresarialização de um hospital
público português.
Em relação ao estudo do serviço de neurocirurgia que se teve de abandonar, mesmo

que as reflexões desenvolvidas neste trabalho não tenham por referência qualquer processo
analisado nesse contexto, na verdade, algumas das observações registadas e das conversas
mantidas com esses profissionais permitiram clarificar os entendimentos sobre os
processos em causa no hospital em processo de empresarialização.
Reflectindo um pouco sobre esta experiência, percebe-se que estão em causa

aspectos bem mais complexos do que à partida pode parecer. O investigador quando se
lança numa análise de contextos como aqueles que são aqui tratados, intimamente ligados à
esfera política e estruturados por outros campos científicos muito fortes e fechados, como o
caso da medicina, tem que lidar com toda uma estrutura altamente organizada e que escapa
ao seu controlo. Mesmo uma investigação como esta, acolhida institucionalmente e
financiada com fundos públicos, apenas foi concretizada graças a uma relação
tremendamente assimétrica entre um indivíduo e várias instituições. A questão é que o
acesso aos contextos hospitalares acaba por evidenciar os riscos que o investigador corre
de ser instrumentalizado e condicionado por imposições que ele não tem forma de rebater,
a não ser por intermédio de uma relação também institucional. Portanto, o que se pretende
deixar claro é que as contingências a que os investigadores são sujeitos pode ter
importantes consequências indesejadas, ao ponto de afectar o desenvolvimento de uma
produção científica, entretanto contratualizada com instituições que aprovam o seu
financiamento e pela qual o investigador se responsabiliza.
280
Tiago Correia
Parecem critérios pouco científicos deixar o curso de uma investigação como esta
dependente dos capitais que o investigador tem condições de mobilizar ou da sua
perseverança em lidar com situações adversas criadas pelo facto de responder
individualmente pelo seu trabalho noutros contextos institucionais. Novamente o problema
torna-se mais sensível em caso de existência de uma entidade que patrocina a sua
concretização, podendo o seu desenvolvimento ficar seriamente comprometido pela
inexistência de estruturas profissionais que, além de enquadrar o investigador, estabeleçam
a relação com as instituições que o investigador pretende analisar, atestando perante elas o
reconhecimento do projecto e responsabilizando-se pela sua concretização.
10.2. A AGÊNCIA REFLEXIVA EM OBSERVAÇÃO
A discussão teórica que se desenvolveu esteve ancorada na capacidade activa dos

indivíduos no uso dos seus papéis profissionais. Ora, este princípio acaba por ter
implicações epistemológicas no modo de entender a relação com o objecto de estudo, e
aquilo que autores como Almeida e Pinto (2001) referem como a necessidade de
objectivação do sentido do vivido transmitido pelos indivíduos na sua racionalização
discursiva. Como se disse anteriormente, a observação nunca é unidireccional e o
investigador deve estar consciente dos filtros existentes na produção discursiva (relembre-
se dos argumentos anteriormente apresentados ao trabalho de Caria, 1999).
Elias (1993) chama a atenção que a existência da realidade não pode estar
dissociada das percepções que os indivíduos têm sobre ela. Tanto é uma imagem o modo
como os indivíduos se posicionam no espaço social e relacional, como acaba por ser uma
imagem o trabalho científico sobre a compreensão da realidade empírica. Claro está que
estes dois domínios de percepções não podem ser colocados num mesmo nível, dado o
trabalho científico pressupor uma constante vigilância crítica do investigador em
interacção com os indivíduos que estuda, além de uma vigilância crítica sobre a
conceptualização que faz dos processos que aspira entender. Então, afirmar que o trabalho
científico corresponde a uma imagem significa que, dentro dos controlos necessários em
ciência, a captação do real não pode ser dissociada de quem a desenvolve. Onde se
pretende chegar é à noção que o produto científico está duplamente suportado nos limites
das racionalidades individuais: racionalidade do objecto de estudo e racionalidade do
281
sujeito que estuda. Anteriormente teve-se já a oportunidade de referir o papel do

investigador na condução dos processos de interacção, pelo que importa agora salientar a
consciência que se tem sobre as filtragens indissociáveis à reflexividade individual.
Neste sentido, a valorização dos processos individuais de interiorização da

realidade social deve compreender que os indivíduos tendem a manifestar discursos
racionalizadores de campos relativamente homogéneos e bem delimitados (Caria, 2002).
As cautelas na análise dos discursos e dos não discursos necessita, por isso, do
conhecimento dos campos em que qualquer interacção acontece. Como se referiu ao longo
do trabalho, a análise sobre as acções teve sempre em conta o campo das possibilidades ou,
como Crozier e Friedberg (1977) referem, um sistema concreto de acção, pelo que falar na
capacidade de agir não pode ignorar as possibilidades estruturais para o fazer e a posse de
determinados recursos.
Associando a uma ideia de Bourdieu (1989), o espaço do possível em qualquer

campo decorre também da influência de outros campos cruzados. Aplicando este princípio
ao objecto de estudo, teve-se em conta, não só o campo organizacional, como o campo
político e o campo das profissões. Os indivíduos no meio destas vertentes em confronto
constroem racionalidades específicas dependendo do lugar ocupado, ou seja, definem
modos parcelares de entender a objectividade.
No entanto, e além desta dimensão, a compreensão das estratégias discursivas teve

em conta o papel da reflexividade e da consciência. Voltando a dar relevo ao uso activo
que os indivíduos podem fazer dos lugares que ocupam, incluiu-se nessa compreensão os
diferentes interesses que estão no curso das acções (afectos, fins, valores ou tradição). Isto
deixa antever a possibilidade de desfasamento entre os relacionamentos quotidianos
resultantes de objectivações individuais e os discursos produzidos, sobretudo quando
manifestados a indivíduos não pertencentes a esse grupo. É, por isso, que usar apenas a
técnica de entrevista constituiria uma limitação na compreensão da produção discursiva.
Nem os entrevistados estariam dispostos a comprometer-se nas suas opiniões com uma
pessoa desconhecida, nem o investigador tinha forma de conseguir filtrar o que estava a ser
dito. Na realidade, não foram poucas as vezes em que os discursos produzidos em
entrevista não coincidiram com as observações registadas.
Uma das estratégias que mais se utilizou para lidar com estas discrepâncias é
referida por Venesson (2008) por hipóteses contrafactuais. São hipóteses que visam
282
Tiago Correia
assegurar um conhecimento mais rigoroso das hipóteses que efectivamente estão a ser
testadas, e cuja existência permite ir descartando possibilidades que podem estar a
confundir as relações em presença. Por exemplo, um procedimento habitual aplicado nas
entrevistas e nas conversas informais foi perguntar, não só o porquê de alguma coisa
acontecer, mas também o porquê disso não acontecer. O raciocínio pela negação muitas
vezes obriga a um exercício mental que rompe com o esperado e inculcado.
Mais do que desvios propositados e conscientes, muitas vezes está em causa o

modo como a realidade tende a ser verbalmente produzida para terceiros. Pode estar em
causa uma defesa consciente do lugar ocupado, como simplesmente modos de
interpretação da realidade presos ao lugar ocupado (por intermédio de socializações).
Existem, portanto, virtuosidades e limites na análise dos discursos, cabendo ao

investigador filtrá-los e interpretá-los. Uma coisa é deduzir sobre representações e sentidos
da acção; outra bem diferente e de importância incontornável é dar visibilidade ao modo
como essas representações e sentidos moldam o curso da acção individual. Neste sentido, a
dupla função atribuída ao conhecimento científico por autores como Bourdieu (1989),
simultaneamente, de interpretação e de explicação, tem um alcance pleno por intermédio
desta dimensão discursiva. O investigador é transportado para as razões que suportam
certos processos sociais cuja existência pode ser muito mais rica e complexa do que
aparenta inicialmente.
Portanto, uma coisa é a influência de factores sociais (e de outras naturezas) que

configuram de um modo indelével os indivíduos; outra é o sentido individualmente
atribuído a essas influências. Onde este trabalho incidiu foi precisamente nesta produção
de sentido como base para a compreensão do curso da acção. Mais do que atribuir a estas
produções um estatuto de meras subjectividades que obscurecem a compreensão da
realidade, a opção foi conferir a esta dimensão um papel fundamental para explicar os
motivos que os indivíduos atribuem aos seus comportamentos.
Claro que, além desta dimensão, existe todo um domínio de influências inculcadas
que se reproduzem de forma automática e não consciente. Contudo, foi no domínio daquilo
que os indivíduos sabem o que fazem e porque fazem que este trabalho procurou perceber
os resultados das relações inter-profissionais. Porventura, uma das limitações mais
significativas desta análise prende-se com a dificuldade na racionalização discursiva.
“Olhe, tenho muita dificuldade em responder”, “não percebo a pergunta”, “não sei, logo
283
se vê” são elementos das entrevistas que traduzem essa dificuldade. Foram encontradas
dificuldades na produção discursiva em todas as dimensões cobertas neste estudo: na
percepção do contexto político/empresarialização; na percepção do hospital, do serviço
onde trabalha e da gestão hospitalar; na percepção de si. Fundamentalmente, isto traduz
dois aspectos que uma análise desta natureza não pode ignorar. Por um lado, a força da
impregnação do social, levando a que parte dos comportamentos sejam desempenhados
sem consciência disso e, muitas vezes, sem consciência dos contextos sociais que os
envolvem. Como foi considerado na discussão teórica, a alteração das práticas rotinizadas
(responsável por uma dialéctica entre as expectativas e as experiências), além da
possibilidade de mutação dos interesses individuais (motivações) possibilita estados de
maior consciência e de vigilância reflexiva. Por outro lado, evidencia a componente
variável da consciência, em que a elevada produção reflexiva de alguns indivíduos
contrastou com uma total ausência reflexiva de outros. Ficou em aberto a explicação para
esta quase arbitrariedade na co-existência entre acções reflexivas e acções reproduzidas
sem consciência, sobretudo considerando que a análise respeita dois grupos de indivíduos
(médicos e gestores) relativamente homogéneo nos seus níveis educacionais, na
racionalidade construída e na sua cultura profissional e em algumas das trajectórias de
vida.
284
Tiago Correia
11. CONCLUSÃO
Embora se tenha chegado ao momento do fim, em boa verdade, trata-se de um fim que
deixa em aberto algumas questões impossíveis de serem aqui respondidas. Umas, impostas
por fronteiras científicas que tiveram de ser respeitadas, sendo este um trabalho claramente
delimitado nas suas premissas teóricas; outras, decorrentes de um tempo útil em que este
trabalho tinha que chegar a este ponto; por último, talvez a maior das impossibilidades, o
facto da complexidade inerente ao comportamento humano não permitir um fim que se
esgote numa única incursão sobre o tema. O desafio para a sua compreensão desenvolveu-
se já no decorrer da investigação, acompanhou parte significativa da sua concretização e
não termina neste fim. É daquelas presenças que após tomar-se consciência da sua
existência torna-se impossível de ignorar.
O que marcou este trabalho foi um desenvolvimento teórico inesperado aquando da

sua formulação inicial. A questão que se pretendia perceber dizia respeito às consequências
da empresarialização hospitalar em Portugal para a autonomia e autoridade médicas.
Contudo, o contacto quotidiano que o investigador teve com essa realidade empírica
depressa levou a todo um debate que ultrapassa essas dinâmicas empíricas.
Fundamentalmente, teve que se equacionar os motivos e possibilidades da variação dos
comportamentos individuais dada a aparente indeterminação em aspectos tão importantes
como as representações dos médicos quanto ao aumento de competências dos gestores
hospitalares. O facto de as posições não serem consensuais e chegarem, em alguns casos, a
ser contraditórias levou à necessidade de compreensão sobre o sentido orientador da acção
individual, ou seja, da reflexividade.
Porventura, uma das respostas mais interessantes sobre a reflexividade que ficou
por perceber foi o facto de alguns indivíduos apresentarem de uma forma mais
proeminente e esclarecida uma consciência reflexiva do que outros. Embora inerente à
condição humana foi notório o grau variável, e nem sempre representativo, com que os
indivíduos manifestam uma consciência sobre si, sobre os outros, sobre os motivos de
algumas das acções mais importantes das suas vidas, neste caso relacionadas com a sua
vida profissional. É certo que a resposta mais elementar para esta constatação é o que
autores contemporâneos como Pierre Bourdieu (2001, 2002) referem sobre a impregnação
do social na vivência individual, considerando que as influências externas aos indivíduos
vivem no seu interior e são accionadas de forma não consciente. Basicamente a ideia é que
285
a consciência humana constitui-se enquanto reflexo das aprendizagens sociais que a

moldam e, na verdade, este princípio foi comprovado nos processos empíricos discutidos
neste trabalho. Partindo da premissa que a forma de entrada dos médicos nos serviços
condiciona a sua posição futura e os seus interesses profissionais, foi inequívoco o papel da
socialização exercida pelo director de serviço ou pelos tutores nas opções futuras dos
futuros médicos. Esta influência é de tal modo significativa que os próprios gostos
individuais – “eu faço isto porque gosto” ou “eu faço isto porque me realiza” – não podem
estar dissociados das reproduções ocorridas nesse contexto, ou seja, decorrem de
aprendizagens para fazer aquilo que sempre foi feito.
Nesta situação, a reprodução, tanto pode ocorrer num domínio de consciência

discursiva, como na ausência de um entendimento consciente do self. O primeiro caso,
respeita a produção discursiva da individualidade, das acções, da manifestação dos
interesses profissionais, como da compreensão das alterações políticas e organizacionais
que rodeiam o indivíduo. Médicos e gestores elaboram um discurso dotado de sentido, em
função do que vive dentro deles por intermédio de aprendizagens, e que lhes permite
justificar as opções do que fazem e os entendimentos da realidade circundante. O segundo
caso, é facilmente apreendido perante a dificuldade de produção discursiva sobre esses
aspectos. “Não sei…”, “nunca tinha pensado sobre isso”, “tem piada, porque será?” são
meros exemplos de expressões que comprovam que a ocorrência de certos
comportamentos pode não ser acompanhada pela sua consciência quanto aos seus motivos.
Ainda que esta forma de estruturação das opções individuais tenha sido a de mais
fácil identificação e mais representativa entre os profissionais observados, essa é apenas
uma parte da equação sobre a compreensão do curso da acção individual. Com efeito,
foram identificados processos que apontam para a capacidade humana de superar certas
formas de condicionamento estrutural como as que foram atrás referidas. Trata-se do
dualismo inerente à reflexividade que, de produto de aprendizagens e de contextos, assume
um papel activo nessa produção, ao ponto de configurar novos espaços de possibilidades
para os comportamentos futuros dos indivíduos. A questão é que a sociologia não pode
procurar a explicação dos comportamentos apenas por intermédio dos lugares sociais
ocupados e pela posse de determinados recursos, embora estas sejam duas condições
determinantes para a maior ou menor possibilidade de desvios dos comportamentos. É
neste sentido que se compreende como os sistemas humanos, tanto se perpetuam, como se
modificam, tendo por base processos cognitivos que vão desde a reprodução automática à
286
Tiago Correia
mudança reflexiva. Está em causa uma ligação entre os intervenientes e as próprias

estruturas, percebendo o modo como estes constroem o seu lugar e o lugar dos outros nos
espaços de interacção. Daí a ideia que simplesmente se torna impossível conceptualizar o
nível institucional sem se saber como o “jogo” é individualmente jogado (Crozier e
Friedberg, 1977; Schnapper, 2000).
Foi por este argumento que o nível da estrutura foi situado, não só numa fase
precedente e externa à agência, delimitando os seus espaços de acção, como também se
incorporou a reflexividade individual na produção dessa realidade. A construção e
disseminação das estruturas sociais decorrem, assim, de objectivações individuais
(Boudon, 2003), considerando que os comportamentos, enquanto manifestação de
exteriorizações individuais de interioridades, dependem de um processo prévio de
internalização da exterioridade.
Como se percebe, isto não quer dizer que as opções da acção individual possam
estar desprendidas de influências externas. No entanto, os indivíduos deambulam por entre
um conjunto diversificado de influências sociais, que complexifica o entendimento dos
campos sociais tomados per si. Por exemplo, a compreensão do campo da profissão
médica não é suficiente para captar os sentidos possíveis dos comportamentos dos
médicos. Em primeiro lugar, porque ignora outros vectores de influência prévios e
paralelos que, associados a esse, complexificam o campo das possibilidades individuais.
Em segundo lugar, porque os indivíduos nessa complexidade têm condições para fazer
valer em determinados contextos certas determinações ou disposições mais enraizadas do
que outras (Lahire, 2005, 2008).
Uma das coisas que se comprovou é que a presença de uma dada disposição, mais
do que uma mera inculcação externa, pode ser sujeita a atribuições de sentido por parte dos
indivíduos, não valendo apenas por si. Isto significa que as influências podem nem sempre
despertar o mesmo grau de consciência e de valorização simbólica nos indivíduos, sendo
esse um domínio intrínseco à sua inteligibilidade. Neste sentido, compreende-se que o
indivíduo tem a capacidade de poder escolher em diferentes circunstâncias – entenda-se
diferentes contextos de interacção e diferentes interlocutores – certas disposições que, por
algum motivo, lhe suscitam algum tipo de interesse ou valorização nesse momento.
Influências, preferência, opções vêm e vão em função desta capacidade, variando em
função de dimensões, tais como os afectos, os interesses económicos ou científicos, as
lealdades, etc.
287
Uma vez mais, a necessidade de acautelar um entendimento preciso sobre esta

afirmação exige que se equacione que esta mobilização consciente não cobre toda a
complexidade da acção individual. A capacidade para escolher determinadas disposições
em detrimento de outras pode não ser mais do que meros desfasamentos potencialmente
não reflexivos entre o que o contexto exige do indivíduo e aquilo que ele sempre foi
habituado a fazer. Neste caso, trata-se de uma situação dialéctica entre as regras específicas
presentes num caso concreto de interacção e a experiência e expectativa do indivíduo.
Quando os contextos correspondem às expectativas individuais tende a haver uma
reprodução de comportamentos. Quando os contextos mudam e as expectativas
permanecem inalteradas em função da presença dos sentidos de acção mais sólidos, tende a
haver uma discrepância entre aquilo que o indivíduo foi habituado a fazer e aquilo que
passa a ter que fazer. Ou segue as influências que sempre o determinou, ou uma avaliação
reflexiva do novo contexto conduz a novas soluções (mudar de opinião).165
Faz-se aqui um à parte sobre a utilização dos quatro vectores para a compreensão
do sentido da acção (tradição, valores, fins e afectos, cf. modelo conceptual da
racionalidade de Weber, 1983). Quando se reflecte sobre o comportamento humano tem
que se ter uma clara noção quanto à sua complexidade e multi-dimensionalidade. Daí se ter
afirmado que a captação da acção em toda a sua plenitude não pode decorrer de um único
trabalho ou de uma só perspectiva disciplinar. Tendo, então, uma clara consciência quanto
ao pequeno passo que este trabalho permitiu para essa compreensão, a adopção desses
quatro sentidos orientadores da acção procuraram filtrar alguma dessa complexidade tendo
em vista uma conceptualização dos comportamentos. Não significa que se possam
encontrar comportamentos puros quanto ao seu sentido, nem tão pouco assegurar que estes
quatro vectores cubram toda a orientação que os comportamentos podem assumir.
Aceite o princípio dialéctico para a explicação da mudança de comportamentos, a

grande diferença relativamente a teorizações consagradas como as de Bourdieu (2002:
179), situa-se na ideia que desfasamentos entre ocasiões e disposições, entre o contexto e o
vivido não são meras“ocasiões falhadas”, “impotência” ou “crises históricas”. Neste
sentido, considera-se que as mudanças de comportamento têm uma existência intrínseca à
acção individual, na medida em que os desfasamentos são cada vez mais comuns na
165
Embora a tradição e os valores sejam os sentidos da acção potencialmente mais estáveis, contempla-se a
possibilidade de fins e afectos poderem também assumir uma base duradoura, embora mais dependente dos
contextos e interlocutores em interacção.
288
Tiago Correia
presença da incerteza e do risco característicos da modernidade (Cf. Lash, 2000, 2003;

Elias, 1993; Dubar, 2006). Além disso, e mais importante, os indivíduos possuem os
mecanismos cognitivos necessários para atribuírem de um modo variável e nem sempre
previsível um sentido consciente a determinadas disposições que existam dentro de si:
“porque compensa do ponto de vista remuneratório”; “porque quero estar associado a um
projecto científico de reconhecimento internacional”; “porque sou leal ao meu director de
serviço”; “porque quero ajudar os outros”; “porque não sei o que quero fazer no futuro”;
“porque não quero que os outros sofram como eu sofri”.
Estas expressões retiradas dos discursos dos profissionais demonstram até que
ponto há pertinência em explorar a dimensão individual das relações profissionais, dado
que o nível institucional não tem forma de antever os processos de objectivação individual
intrínsecos à existência humana. Demonstram também o papel activo que a atribuição
reflexiva de sentido por parte dos indivíduos a si mesmos, aos outros, às suas expectativas
e interesses condicionam o curso da acção. Deste ponto de vista, alterações nos
comportamentos individuais não ocorrem apenas por intermédio desse tal princípio
dialéctico entre ocasiões e as disposições internas, sendo necessário equacionar a forma
como a essas disposições é atribuído um sentido significante.
Estas ideias traduzem um outro fim que este trabalho alcança. Refere-se ao modo
como a reflexividade complexifica os entendimentos sobre os contextos sociais. A
sociologia estuda factos sociais, mas, como se viu, tem condições conceptuais para estudar
o modo como os agentes podem fazer usos diversificados das condições estruturais
existentes. Já se percebeu que introduzir mudanças nas estruturas sociais, ou alterar o curso
dos comportamentos depende, em primeiro lugar, da posse dos recursos necessários para o
fazer, o que, por sua vez, está dependente da posição ocupada no espaço social relacional.
No entanto, a acção individual é mais do que isso, respeitando uma ordem interna que,
nuns momentos reproduz o conhecido e, noutros, tem interesse em fazer algo (tanto mudar
como reproduzir).
Estão em causa processos cognitivos que ponderam em cada momento e perante

cada interlocutor benefícios e prejuízos, experiências e expectativas, avanços e recuos. A
acção humana é, simultaneamente, social e individual e estas duas dimensões da realidade
não vivem em separado. Sabendo que os comportamentos são tendencialmente coerentes
sempre que respeitem motivos, conscientes ou não, a questão está então em perceber os
289
motivos nos quais os comportamentos se suportam.166 É nessa relação que se compreende a

alteração das opções de comportamentos, naquilo que agora se sabe como uma contradição
que é apenas aparente. A coerência pode referir-se à reprodução expectável de
aprendizagens e de influências sociais, assim como é coerente o comportamento que
responde a interesses diversificados que se podem afastar dessas expectativas. Como se
viu, os interesses variam em função de factores contextuais e de objectivos futuros,
ultrapassando o espaço das possibilidades permitido por uma concepção mais linear das
aprendizagens e dos campos sociais. Uma terceira forma de coerência diz então respeito a
acontecimentos marcados por uma forte carga simbólica e que orientam importantes
decisões futuras. Este vector é, por ventura, aquele que melhor traduz a componente activa
da reflexividade humana no curso da acção. A valorização de situações tomando-as como
únicas e dotadas de sentido têm também uma validade simbólica individualmente
percepcionada como importante e digna de valor. Portanto, o valor tanto residir nas
propriedades objectivas das estruturas sociais, como no modo como elas são interpretadas
e valorizadas.
Foi com este objectivo que anteriormente se explorou, de um modo mais

aprofundado, quatro entrevistados enquanto representantes típicos de cada uma das quatro
orientações dos sentidos da acção. Ilustram o modo como a tradição, os valores, os afectos
e os fins podem não ser uniformemente percepcionados no interior de grupos sociais
relativamente homogéneos, mas que as influências sociais inerentes a cada pessoa
dependem do sentido reflexivo dado a essas influências. Nem todos os médicos valorizam
a tradição, mesmo entre a mesma faixa etária e socializações profissionais próximas; nem
todos valorizam os valores de ajuda aos outros, mesmo sendo essa a base ética da
profissão; nem todos valorizam a lealdade e confiança decorrente dos afectos, embora as
relações emocionais sejam inerentes à vida em sociedade; nem todos valorizam o interesse
financeiro mesmo que isso implique aceitar jogar um jogo distinto daquele em que foi
socializado e onde se situam as pessoas mais marcantes na sua vida.
Voltando a destacar a questão fundamental que ficou por perceber neste trabalho,
não se conseguiu explicar quais os mecanismos associados a uma maior ou menor presença
da reflexividade nas decisões profissionais. Sabendo que a alteração dos contextos
166
Neste sentido, se por um lado, um tipo de comportamento pode ser menos coerente do ponto de
vista das estruturas (habitus ou disposições) que o enquadram, por outro, adquire uma coerência
sempre que a agência actuante lhe atribui um sentido significante.
290
Tiago Correia
analisados é relativamente uniforme para todos os médicos – alteração jurídica dos

hospitais em torno de uma gestão quantitativa mais restritiva –, suscita uma enorme
perplexidade a forma como a presença de processos incluídos num domínio reflexivo pode
contrastar com a sua ausência quase absoluta, em que os indivíduos nem sequer percebem
certas motivações em actos importantes para as suas condições de trabalho e de
relacionamento com os outros. Por outro lado, estar em presença de formas quase puras de
reflexividade transporta para o esplendor máximo da condição humana. Sabe-se o que se
faz, qual a estratégia para o fazer, e porque se faz.
Pôr a tónica nestes processos representou um desafio constante de não deixar fugir
os controlos conceptuais imprescindíveis para esse entendimento. Além disso, exigiu uma
preocupação no modo de exposição dos argumentos, procurando protegê-los de
interpretações menos prudentes. Elias (1993: 115) expõe de uma forma muito clara o
interesse perigoso de explorar a questão das individualidades nos processos sociais:
a ideia que se tem de si mesmo e dos outros seres humanos é uma das condições mais
elementares para que nos possamos orientar entre seres humanos (…) quando isto é posto em
questão, então a própria segurança está em perigo. O que era tido como certo torna-se
incerto. (…) Mas sem nos aventurarmos por uns tempos ao mar das incertezas não somos
capazes de escapar às contradições e insuficiências de uma certeza enganadora.
Em síntese, os pontos analíticos fulcrais explorados nesta abordagem sobre a

componente reflexiva da acção profissional relacionam-se com uma articulação entre
experiências, interesses, processos de construção de self e contextos de acção. O objectivo
foi procurar uma explicação para as aparentes contradições dos comportamentos
individuais em contexto profissional. A contradição apenas existe enquanto tal se se tiver
por base um quadro de comportamentos definidos pelos lugares sociais. Ora, o
reconhecimento que aqui se faz é que qualquer acção respeita uma estrutura interna dotada
de coerência e consistência, mas que somente pode ser encontrada no nível individual.
A profissão médica revelou-se determinante para esta compreensão. Não é que a

reflexividade seja uma propriedade exclusiva destes profissionais. Contudo, a posição
ocupada no espaço social e nos contextos organizacionais permite apreender com maior
clarividência os processos que a reflexividade envolve. Constitui-se enquanto grupo social
fortemente blindado a pressões externas, permitindo ao mesmo tempo uma elevada
liberdade interna aos seus membros, pelo que as opções individuais ganham relevância
pelas suas implicações: ao nível da saúde dos outros.
291
Transitando já para um nível mais próximo às dinâmicas empíricas em presença,

esta discussão visou fornecer elementos para uma outra forma de conceptualização das
relações profissionais. Não constituindo uma abordagem contrária ao capital científico
acumulado, permitiu teorizar sobre os motivos para a variabilidade da acção individual em
contextos profissionais e organizacionais. Aqui, o entendimento sistémico sobre a acção
foi visto pela sua dupla estruturação: no plano externo, por níveis supra-individuais que
balizam o campo das possibilidades e dos interesses, e no plano interno pela existência de
objectivações individuais de realidades sociais objectivas.
Não se questiona que as profissões constituem importantes grupos de diferenciação

entre os indivíduos, também ao nível da construção de racionalidades tecnicocientificas e
de identidades não necessariamente extensíveis e aplicáveis a outros grupos. No entanto,
incluir no posicionamento teórico a análise da estruturação das estruturas por intermédio de
quem as compõe e reproduz, permite uma fuga mais eficaz à tentação de procurar apenas a
semelhança de comportamento entre indivíduos pertencentes aos mesmos grupos sociais, e
a dissemelhança em relação a outros grupos distintos: os médicos não se opõem aos
gestores apenas por serem médicos, do mesmo modo que os gestores não se opõem aos
médicos apenas por serem gestores. A questão é que a existência quotidiana de
regularidades de conduta nas práticas dos profissionais não pode obscurecer toda uma
existência individualizada da sua pertença.
De facto, a preocupação típica em torno da previsibilidade e da quantificação, como

forma de lidar com a incerteza e o risco das sociedades modernas (Gabe, 2004), conduz a
uma redução da componente humana a uma simplificação irreal de garantir. Este pode ser
tido como um dos principais motivos para a sucessiva falência dos modelos puramente
económicos pensados para os hospitais, cuja expectativa de redução de gastos não tem tido
os resultados esperados. Do ponto de vista sociológico não há condições para perceber se
em causa estão problemas inerentes aos próprios modelos económicos, contudo, é
relativamente fácil compreender que, independentemente, da maior ou menor sofisticação
desses modelos, todos eles assentam numa premissa frágil e impossível de garantir através
de intervenções politico-normativas: constranger a diversidade dos comportamentos dos
profissionais. Já Crozier (1989) vaticinara que essa procura incessante dos resultados
quantificáveis conduz desde à partida a um resultado tecnocrático fracassado. Por
conseguinte, profissionalismo e managerialismo não se apresentam como forças
necessariamente opostas.
292
Tiago Correia
Os comportamentos dos profissionais aparecem dependentes de contextos

específicos de interaçcão, em que a socialização profissional se afigurou como
determinante da configuração das práticas e representações dos indivíduos. Por outro lado,
a multiplicidade de comportamentos possíveis nestes contextos, deixou transparecer a
existência de diferentes motivações individuais. Nuns casos, os conflitos profissionais
serão sinónimo da necessidade de um reforço do poder profissional dos directores de
serviço sobre a liberdade individual dos médicos; noutros, representam uma excessiva
intervenção da gestão que belisca a componente ética e moral de alguns profissionais na
condução do seu trabalho, dado que não precisam de regras externas para o exercício pleno
das suas funções; noutros ainda, serão o resultado de lealdades intra-profissionais
impossíveis de superar ou quebrar, sob pena de efeitos perversos não calculáveis; por
último, podem representar a presença de construções do profissionalismo assentes na
supremacia permitida pela posse de conhecimentos especializados altamente diferenciados
e necessários para o hospital e para a própria gestão.
Já de acordo com uma perspectiva analítica centrada na vertente institucional, o

contexto da NGP não tem afectado o poder médico, dado que a medicina continua a
controlar os saberes especializados, além que o carácter insubstituível dos seus saberes
permanece intocável. Os médicos continuam a ser os únicos capazes de responder à função
dos hospitais: diagnóstico, tratamento e cura. Por muito que as pressões orçamentais se
tenham vindo a efectivar, as condições necessárias para se assistir a uma quebra da
autonomia profissional apenas poderia ocorrer por intermédio de um controlo sobre a
decisão médica que, de facto, não se identificou. Pelo contrário, o poder médico vê-se
reforçado num contexto de desregulação do mercado de trabalho e de exposição do sector
público a regras outrora circunscritas do sector privado, dado que na relação procura e
oferta a escassez dos seus saberes coloca a medicina numa posição possivelmente mais
vantajosa do que nunca.
Contudo, estes não são processos uniformes no interior da profissão. Traduzem

uma situação de crescente diferenciação interna determinada pelos saberes detidos, tanto
ao nível individual como ao nível das especialidades médicas. Assim sendo, é possível
concluir que os saberes continuam a ser um dos mecanismos mais importantes para
aquisição de poder (Cf. Carapinheiro, 1993; Freidson 1994). Relativamente ao primeiro
nível, está em causa o modo como as relações contratuais divergem em função da
necessidade do mercado de determinadas áreas de actuação, enquanto que para o segundo
293
nível as posições ocupadas dependem da natureza do trabalho desenvolvido (grau de

rotatividade dos doentes, dependência tecnológica e importância para a diferenciação do
hospital entre os restantes prestadores) e o seu modo de financiamento por parte do Estado.
Comprovam-se modos diversificados de conceber o profissionalismo médico, em que as
condições para o seu reforço não dependem apenas de processos internos à profissão. O
caso da transplantação foi tomado como paradigmático do modo como o financiamento do
Estado cria condições para um aumento do poder profissional, ao passo que o caso da
cirurgia endócrina e de obesidade foi um exemplo notório que o reforço desse poder
depende directamente da decisão política sobre as áreas médicas em desenvolvimento,
além de depender da capacidade da gestão para criar condições para a sua autonomização
enquanto serviço médico independente.
Neste sentido, dois tipos de contextos médicos foram equacionados, corroborando a

actualidade de contributos já clássicos na sociologia da saúde (e.g. Chauvenet, 1972, 1973)
que apontam para o papel que a tecnologia, a natureza dos procedimentos médicos e a
selectividade na entrada dos doentes representam para as posições detidas pelas
especialidades. Em função de duas dimensões – normatividades e espaços de acção e
natureza do trabalho – definiu-se um serviço médico de base conservadora e outro de base
empresarial. Não obstante a impossibilidade de extrapolação de qualquer conclusão sobre
os processos em causa, dado os seus contornos responderem apenas a dinâmicas dos
espaços empíricos observados, os serviços médicos estudados acabaram por evidenciar de
uma forma clara as diferenças que separam aquilo que se definiu como uma lógica
conservadora e empresarial. No primeiro caso, domina um baixo nível de normatividade
exercido pela direcção do serviço, a par de um elevado grau de liberdade individual
permitido aos médicos. Permanecem, por isso, estruturas típicas associadas à construção do
poder médico, também ao nível da relação da profissão com outros saberes profissionais.
Aspectos como a reduzida rotatividade dos doentes, o baixo grau de diferenciação
tecnológica, o papel pouco significativo na diferenciação do hospital e elevados custos
associados à actividade prestada, conduz a uma prática médica pouco compatível com as
exigências actualmente postas à gestão hospitalar. Em todo o caso, é de referir que nem
mesmo nestes contextos foi identificada uma quebra do poder médico, dado o seu saber
permanecer no domínio restrito da profissão.
Por outro lado, num serviço médico de base empresarial a natureza da actividade
está voltada para uma elevada rotatividade de doentes, por intermédio de uma prática
294
Tiago Correia
clínica altamente diferenciada e suportada em inovações tecnológicas de ponta. Além de

ser uma actividade rentável para o hospital em termos das transferências pagas pelo SNS,
contribui em muito para a diferenciação do hospital na rede de prestadores de cuidados. A
liberdades individual dos médicos apresenta-se mais contrangida por uma direcção de
serviço que exerce um controlo normativo acentuado sobre o funcionamento daquele
espaço. É neste caso que mais se assiste ao reforço do poder profissional da medicina, em
que competências de gestão são transferidas para a jurisdição médica. Gestão física,
patrimonial e de recursos humanos passa a ser assegurada pela direcção de serviço, em
estruturas de poder balcanizadas. A constituição destas estruturas no interior dos hospitais
levou a assumir a existência de uma nova configuração organizacional não prevista por
Mintzberg (1979, 1992). Trata-se de uma estrutura profissional divisionalizada,
compatibilizando o profissionalismo típico das burocracias profissionais com a
balcanização das estruturas divisionalizadas.
A sua existência recente transparece a mais importante conclusão a retirar sobre o

actual funcionamento público: a sua tendencial convergência com regras outrora
circuscritas do sector liberal privado. Neste sentido, estão abertas as condições para uma
diferenciação interna crescente no SNS português. Essa diferenciação vai ser encontrada,
não só entre os vários hospitais, como entre os serviços médicos de um mesmo hospital.
Captação de recursos humanos, organização dos cuidados médicos, regras e procedimentos
variados podem estar circunscritos a esses espaços levando a um sector público
internamente desigual.
Um outro tipo de conclusões sobre os processos empíricos em discussão diz

respeito à interpretação dos processos políticos que suportam a intervenção na saúde.
Como (Barzelay, 2000, 2001) propõe, uma análise rigorosa sobre a NGP exige ir além de
uma mera descrição de medidas políticas e de alterações mais ou menos sistemáticas no
funcionamento organizacional, tendo presente o contexto, os objectivos, os instrumentos
políticos e as escolhas que estão por detrás das variações empíricas que o modelo genérico
pode envolver. Importa, então, perceber em que medida as características dos instrumentos
provenientes da NGP em Portugal podem, ou não, implicar uma verdadeira reforma
administrativa.
As medidas que têm vindo a ser prosseguidas não são recentes, nem tão pouco
inovadoras. Respondem a directrizes partilhadas entre os países dotados de modelos de
providência, e são encontradas em Portugal desde os anos 80, em convergência com
295
fundamentos de décadas anteriores. A função atribuída à NGP enquanto racionalização,

eficiência, responsabilização, transparência e orientação para os resultados constituem
dimensões outrora características do sector liberal privado, e que são transpostas para o
sector público. O princípio base é que o bem público pode ser melhor gerido por
intermédio de processos empresariais. É nesta base que o poder político em Portugal –
tanto os partidos de centro-esquerda como de centro-direita que vêm governando
ciclicamente desde a Revolução democrática de 1974 – tem vindo a intervir na prestação
pública de cuidados. A chamada empresarialização dos hospitais, como também da rede de
cuidados primários, em que se alteram os modelos jurídicos dos prestadores, à luz de
processos encontrados em qualquer outra empresa, tem-se assumido como uma das
principais formas de intervenção no sector. É importante ter noção que esta decisão de
alteração dos estatutos jurídicos é uma competência governamental, não tendo que passar
por qualquer tipo de envolvimento multiparticipativo, caso não seja do interesse
governativo. Dado que uma das consequências elementares desta alteração jurídica dos
hospitais é a tendencial descentralização de competências para o nível organizacional, o
governo acaba indirectamente por descentralizar uma acção sindical tradicionalmente
voltada para o poder central.
Além do funcionamento organizacional dos prestadores públicos, a convergência

com dinâmicas do sector privado ocorre de um outro modo. De um mercado de trabalho
outrora uniformizado por carreiras profissionais e vínculos definitivos assiste-se a uma
progressiva relação de emprego individualizada. Em rigor, esta transformação não pode
apenas ser vista como uma degradação das condições laborais, representando, nalguns
casos pontuais, novas possibilidades na capacidade de negociação individual das condições
de trabalho. A diferença entre a vulnerabilidade e a robustez na negociação laboral
depende cada vez mais da posição detida na relação entre procura e oferta de emprego. A
consequência mais directa é uma situação de diferenciação interna num SNS antes
uniformizado.
Estas mudanças parecem legitimar a ideia que a intervenção na administração

pública pode ser interpretada como uma verdadeira reforma. Os desafios que hoje se
colocam aos países com modelos de Estado-Providência, no actual quadro financeiro e
fiscal, faz com que o modo como o SNS foi pensado e implementado tardiamente em
Portugal divirja das características que tem vindo assumir nos anos recentes,
fundamentalmente, a partir de 2002. A certeza quanto a uma progressiva diferenciação
296
Tiago Correia
interna no SNS, decorrente de uma concorrência entre os prestadores públicos e entre os

prestadores públicos e privados, contrasta com novas incertezas que se afiguram no futuro
recente. Portugal vive um momento político de possível alternância de um governo
socialista para um novo governo social-democrata.167 Ora, foi já aprovado por instâncias
internas desse partido uma revisão constitucional, no qual, entre outros aspectos, se retira a
expressão „tendencialmente gratuito‟ no texto regulador do SNS.
No entanto, contrariamente à ideia que leituras menos prudentes podem dar conta,
não parece estar em causa o fim de um serviço público de saúde. Contudo, parece
inequívoca a tendência para acentuar a diferenciação interna na prestação pública de
cuidados e um maior espaço de acção conferida a prestadores privados. Isto, tanto pode
acontecer pela concessão da exploração de hospitais públicos a entidades privadas, como
pela actividade privada em concorrência com a pública, em que vão ocupando espaços
mais alargados no campo da medicina e da prestação de cuidados. Não se trata linearmente
de uma privatização, embora lógicas de privatização ganhem maiores possibilidades de vir
a ser implementadas.
O traço que parece vir a ser característico do SNS português é a indefinição em

torno da total ou parcial mercadorização da prestação pública. Conceptualmente não está
em causa o fim da vertente estatal da produção de saúde, mas antes a sua reconfiguração.
Olhando para a definição inicial de Boaventura de Sousa Santos (1987), continua a
subsistir uma distância analítica entre este modo de produção de saúde estatal e o privado:
a natureza do prestador e, consequentemente, a sua função. Enquanto o primeiro actua em
salvaguarda dos interesses de um conjunto alargado de indivíduos, em teoria os que
apresentam menores condições de fazer face a situações de incerteza, o segundo tem na
apropriação individual do lucro o motor da sua continuidade. Interesse comum e lucro não
são dois princípios necessariamente contrários nem incompatíveis, estando a questão em
saber como a prossecução do lucro pode pôr em causa o respeito pelos interesses
generalizados da população. O que está em aberto é saber quais as implicações decorrentes
para a prestação de cuidados de saúde e para o próprio SNS, devido à conjugação da
mercadorização com o interesse público.
Em síntese, tendo em conta os três grandes modelos de actividade pública vigentes

na Europa: (I) modelo de Beveridge – presente na Dinamarca, Finlândia, Islândia,
167
Na altura da redacção deste texto ainda não se tinham realizado as eleições legislativas de Junho
de 2011.
297
Noruega, Suécia e Reino Unido –, cujo financiamento se baseia em impostos e em que os

prestadores são, sobretudo, de natureza pública; (II) modelo de Bismarck – na Áustria,
Benelux, França, Alemanha e Suíça –, em que o financiamento ocorre por via de seguros
sociais, com prestadores públicos e privados; (III) e modelos mistos entre os países da
Europa meridional – Grécia, Itália, Portugal, Espanha – que resultam de articulações entre
os dois primeiros modelos (Savas et al., 1998), nesta fase mais recente das suas políticas,
Portugal evidência um afastamento em relação ao modelo de Beveridge, que suportou a
constituição do seu SNS. De facto, uma acção alargada permitida ao sector privado, quer
via do financiamento, quer por via da prestação de cuidados de saúde, aproxima-se das
premissas do modelo de Bismarck. Para já, não é claro que esteja em causa uma alteração
do modelo híbrido que Portugal aprofundou no decorrer das últimas décadas, sendo de
esperar uma contínua articulação entre as características associadas a ambos os modelos.
Para terminar, colocam-se duas questões: em que sentido o investimento feito neste
trabalho pode ser utilizado para a melhoria dos contextos observados? Fundamentalmente,
que retorno a sociologia pode dar sobre os conhecimentos que produz? Hoje em dia restam
poucas dúvidas sobre a necessidade da produção científica estar também voltada para
resultados que tenham uma relevância em domínios mais próximos da vida quotidiana.
Aliás, o reconhecimento social das ciências passa pela demonstração da sua utilidade e
sentimento de dependência para a vida em sociedade.
Tendo por base esta preocupação, o que este trabalho permite concluir é sobre a
existência de complexos processos relacionais impossíveis de anular, principalmente
quando os lugares ocupados envolvem um elevado grau de discricionariedade: liberdade na
tomada de decisão. De facto, os hospitais são dos lugares na sociedade onde isto mais se
faz sentir pela exclusividade e, consequente, insubstituibilidade do saber profissional aí
aplicado. A questão é que não se pode esperar que modelos normativos tenham o alcance
suficiente para conseguir a padronização de comportamentos que se espera, tendo em vista
a previsibilidade da actividade médica e dos seus gastos. A questão torna-se ainda mais
sensível caso se considere que essa discricionariedade detida pelos médicos é
acompanhada por um elevado poder, passível de se sobrepor às regras burocráticas do
hospital.
Como se percebe, a necessidade de intervenção sobre os gastos hospitalares tenderá

a ser mais proeminente no futuro. No entanto, a estratégia centrada no reforço da
competências dos gestores, na expectativa que o exercício da sua autoridade garanta a
298
Tiago Correia
prossecução das medidas exigidas pela tutela, além de nem sempre eficaz, conduz, na
maior parte dos casos, a efeitos perversos e a um consequente antagonismo inter-
profissional sem resultados práticos, por ignorar a posição detida pela medicina.
O papel que o investigador desempenhou como elemento externo à realidade

hospitalar, não pertencente a nenhuma das profissões em causa e, por isso, não
comprometido com nenhuma das partes, deixou transparecer uma das condições mais
importantes para a aposta num modelo compreensivo sobre o quotidiano hospitalar.
Independentemente da formação-base, percebe-se a mais-valia quanto à presença de
intervenientes que, tendo uma posição autónoma relativamente à medicina e à gestão,
consigam mediar os seus objectivos e racionalidades. No fundo, este trabalho contribui
com um conhecimento sobre os motivos, ora para uma acção concorrente dos médicos em
relação aos gestores, ora para uma acção confluente. De facto, tanto os gestores beneficiam
em ter na sua posse uma compreensão dos mecanismos responsáveis pela estruturação de
cada serviço médico e os motivos para os comportamentos dos profissionais, como os
médicos beneficiam da existência de um interlocutor que consiga dar visibilidade aos
processos que devem, ou não, existir no hospital.
Na posse de conhecimentos desta natureza torna-se então possível aplicar medidas

que tenham em consideração as específicidades de cada contexto, sabendo o que decidir e
sob que meios essa decisão deve passar. Dada a actual configuração hospitalar, não
existem fórmulas capazes de serem aplicadas de igual modo entre as várias realidades, nem
esperar que tenham os mesmos resultados. Porque o sistema de acção é concreto, qualquer
intervenção deve compreender a importância das seguintes dimensões (considerando
especificamente a relação entre medicina e gestão).
Sob o ponto de vista institucional, o lugar do hospital na prestação de cuidados de

saúde. Estão em causa as áreas de diferenciação do hospital, científica e de recursos
humanos, como também os projectos políticos para esse prestador (que missão lhe é
atribuída?). Associado a isso, tem de se equacionar o modo como a actividade médica é
financiada pelo Estado e a relação de procura e oferta em cada área médica (como atrair os
médicos ou não deixá-los sair?)
Sob o ponto de vista dos indivíduos, tem de se compreender as consequências

inerentes à liberdade de acção permitida pelos lugares ocupados. Por exemplo,
administradores hospitalares ou directores de serviço têm mais condições para influenciar
299
os contextos organizacionais, do que os restantes profissionais e será pouco profícuo tentar

anular essas liberdades inerentes à história e evolução dos vários saberes profissionais.
Nessa compreensão, torna-se determinante ter presente os seguintes elementos:
- A auto-construção do self profissional, que compreende dimensões como os

entendimentos sobre o lugar da medicina e da gestão (serão compatíveis ou
incompatíveis? Que experiências anteriores os profissionais tiveram para construir
essa opinião? Como conseguir reformulá-la?), ou os objectivos profissionais que
uns e outros visam desenvolver (interesses contrários àquilo que o hospital pode
prosseguir? Que recursos podem ser efectivamente canalizados e que
consequências isso trará para o envolvimento dos profissionais?);
- As trajectórias profissionais, considerando os motivos da escolha da profissão, ou

os motivos por estar naquele contexto (o que é que esperam do hospital em função
de aprendizagens passadas? Por que estão nesse serviço e não noutro? Isso é
benéfico ou prejudicial para o hospital?)
- Em articulação com os pontos anteriores, perceber o sentido dos comportamentos,

numa relação entre valores, tradição, afectos e fins. Torna-se deste modo possível,
perceber onde são construídos os referenciais onde os indivíduos se suportam, as
suas motivações e interesses, portanto, onde reside a explicação para os
comportamentos (o que influência os comportamentos dos profissionais? Outros
médicos? Genuína ajuda aos outros? Outros interesses profissionais que fogem
aos interesses do hospital?)
300
Tiago Correia
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316
Tiago Correia
ANEXOS
ANEXO A – PRINCIPAIS CATEGORIAS CLASSIFICATÓRIAS DOS HOSPITAIS PÚBLICOS
PORTUGUESES
Categorias Dimensões Principais elementos definidores

Área de intervenção geográfica com valências de
todas as diferenciações. Corresponde à última
linha de cuidados, devendo ser capaz de atender a
totalidade das situações clínicas, salvo casos
Central excepcionais que impliquem diferenciação só
existente noutro Hospital Central.
Para além da função assistencial, tem investigação
científica, podendo ter ensino e estar ligado às
universidades
Possui as quatro valências mais básicas (Medicina
Interna, Cirurgia Geral, Pediatria e Obstetrícia)
Quanto à área geográfica Hospital distrital podendo não existir em simultâneo. É dotado de
de influência ou de valências urgência, consulta externa, meios complementares
intervenção/diferenciação básicas de diagnóstico e, quando se justifique, meios
ou capacidade de complementares de terapêutica. Não tem uma
intervenção técnica função de ensino nem investigação científica
Acresce ao anterior valências designadas como
Hospital distrital
Distrital intermédias podendo, excepcionalmente,
de valências
consoante a sua dimensão, tradição, ou área de
básicas e
influência, incluir uma ou outra das valências
intermédias
diferenciadas168
Hospital distrital Acresce ao anterior a maioria das valências
de valências designadas como diferenciadas, podendo ter
básicas, algumas valências altamente diferenciadas.
intermédias e Para além da função assistencial colabora no
diferenciadas ensino e pode ter investigação científica.
Assegura uma vasta gama de serviços
Geral especializados a doentes de diversas idades e
Quanto o número de doenças.
especialidades ou Predomina o número de camas afectas a uma dada
valências/áreas de especialidade ou patologia ou que presta
patologia Especializado assistência a utentes de um determinado grupo de
idade (e.g. doenças infecto-contagiosas,
maternidade, oftalmologia, oncologia, psiquiatria)
Presta serviços a utentes em regime de
ambulatório ou de internamento, excluindo-se os
doentes crónicos (e.g. os doentes psiquiátricos e os
portadores de deficiências adquiridas ou
Hospital de Agudos
Quanto à situação na congénitas cuja recuperação é arrastada).
doença Trata os doentes na fase aguda da sua doença
tendo, por isso, uma demora média de curta
duração.
Admitem doentes que carecem de tratamentos
Hospital de crónicos continuados.
Tem no seu quadro de pessoal profissionais das
Quanto à formação Universitário carreiras universitárias e está ligado a um
departamento de ensino de uma universidade.
Fonte: Portal da Codificação Clínica e dos GDH (http://portalcodgdh.min-saude.pt)
168
Não se conseguiu apurar junto dos organismos responsáveis o significado de valências
intermédias e valências diferenciadas.
I
ANEXO B – PROPOSTA DE PROJECTO-LEI QUE VISA ALTERAR O DECRETO-LEI N.º

233/2005. (VERSÃO NÃO PUBLICADA DE MAIO DE 2009)
Num passado recente, através da Lei n.º 27/2002, de 8 de Novembro, iniciou-se um processo de
reforma da gestão hospitalar mediante o aprofundamento das formas de natureza empresarial e de
gestão de recursos humanos.
Esta reforma, encetada com a alteração da natureza jurídica dos hospitais para sociedades anónimas
de capitais exclusivamente públicos, determinou, posteriormente, em finais de 2005, a
transformação das unidades de saúde em entidades públicas empresariais.
No que concerne aos recursos humanos, tem revelado ser linha condutora dos regimes do sector
empresarial do Estado, sucessivamente aprovados em 1999 e 2007, fazer aplicar aos respectivos
trabalhadores o Código de Trabalho, enquanto sede legal do respectivo estatuto de pessoal.
Na presente legislatura, iniciou-se a reforma da Administração Pública, estabelecendo a Lei n.º 12-
A/2008, de 27 de Fevereiro, novos regimes de vinculação, de carreiras e de remunerações dos
trabalhadores que exercem funções públicas, prevendo, em particular, a revisão dos regimes dos
corpos ou carreiras especiais.
No âmbito da reformulação do regime de carreiras da Administração Pública, criou-se um patamar
de referência para as carreiras dos profissionais de saúde nos EPE‟s do SNS, pelo que adquire,
neste contexto, particular importância a intenção de se replicar o modelo no sector empresarial do
Estado.
Efectivamente, a padronização e identidade de critérios de organização e valorização de recursos
humanos, contribui para a circularidade do sistema e sustenta o reconhecimento mútuo de
qualificação e categorização, independentemente do local de trabalho e da natureza jurídica da
relação de emprego.
Para alcançar este desiderato, torna-se imperativo alterar, em conformidade, o regime de pessoal
dos hospitais EPE no domínio do SNS para todos os profissionais de saúde. Esta alteração não
condiciona a aplicação do Código do Trabalho, nem a liberdade de negociação reconhecida às
partes no âmbito da contratação colectiva.
Em síntese, através do presente decreto-lei, o Governo pretende garantir que os trabalhadores das
unidades de saúde no âmbito do Serviço Nacional de Saúde exercem a respectiva actividade
integrados em carreiras, sem subverter a autonomia de gestão do sector empresarial do Estado.
Foram observados os procedimentos decorrentes dos artigos 469º e seguintes do Código do
Trabalho, aprovado pela Lei 7/2009 de 12 de Fevereiro.169 Foram ouvidos os órgãos de governo
próprio das Regiões Autónomas.
Assim:
Nos termos da alínea a) do n.º 1 do artigo 198.º da Constituição, o Governo decreta o seguinte:
169
Entende-se por legislação do trabalho a que regula os direitos e obrigações dos trabalhadores e
empregadores, enquanto tais, e as suas organizações. Qualquer projecto de decreto-lei relativo a
legislação do trabalho só pode ser discutido e votado pelo Governo depois de as associações
sindicais se terem podido pronunciar sobre ele. Para o efeito, o projecto deverá ser publicado em
separata do Boletim do Trabalho e Emprego, contendo, obrigatoriamente, o texto integral, a
designação sintética da matéria e o prazo para apreciação pública, o qual não pode ser inferior a 30
dias. O resultado da apreciação pública deve constar do preâmbulo do decreto-lei.
II
Tiago Correia
Artigo 1.º
Objecto
1 – São alterados os artigos 14.º, 18º e 19º Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de Dezembro, os artigos
12º, 16º e 17º do Decreto-Lei n.º 50-B/2007, de 28 de Fevereiro, e os artigos 12º, 16º e 17º do
Decreto-Lei n.º 183/2008, de 4 de Setembro
2 – São aditados os artigos 14º-A, 14º-B, 14º-C, 14º-D, 14º-E, 14º-F, 14º-G do Decreto-Lei n.º
233/2005, de 29 de Dezembro, os artigos 12º-A, 12º-B, 12º-C, 12º-D, 12º-E, 12º-F, 12º-G do
Decreto-Lei n.º 50-B/2007, de 28 de Fevereiro, e os artigos 12º-A, 12º-B, 12º-C, 12º-D, 12º-E,
12º-F, 12º-G do Decreto-Lei n.º 183/2008, de 4 de Setembro.
3 – É revogado o artigo 17.º do Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de Dezembro, o artigo 15º
Decreto-Lei n.º 50-B/2007, de 28 de Fevereiro, o artigo 15º do Decreto-Lei n.º 183/2008, de 4
de Setembro.
Artigo 2º
Os artigos 14.º, 18º e 19º do Decreto-Lei n.º 233/2005 de 29 de Dezembro passam a ter a seguinte
redacção:
“Artigo 14.º
[…]
1 – Os trabalhadores dos hospitais E.P.E. exercem a respectiva actividade integrados em carreiras e
estão sujeitos ao regime do contrato de trabalho, de acordo com as disposições relativas a
carreiras do presente decreto-lei, o Código do Trabalho, demais legislação laboral, normas
imperativas sobre títulos profissionais, instrumentos de regulamentação colectiva de trabalho
e regulamentos internos.
2 – […]
3 – […]
4 – […]
5 – As condições de admissão para a carreira médica são as seguintes:
a ) Para a admissão à categoria de médico especialista, é exigido o grau de especialista, tendo
terminado com aproveitamento o internato da especialidade;
b) Para a admissão à categoria de especialista graduado, é exigido o grau de médico
especialista graduado;
c) Para a admissão à categoria de especialista principal, é exigida a duração mínima de 5 anos
de exercício efectivo com o grau de médico especialista graduado.
6 - As condições de admissão para a carreira de enfermagem são as seguintes:
a) Para admissão à categoria de enfermeiro é preciso a titulação de cédula definitiva da
Ordem dos Enfermeiros;
b) Para admissão à categoria de enfermeiro principal é exigido cumulativamente o título de
enfermeiro especialista atribuído pela Ordem dos Enfermeiros e um mínimo de 10 anos de
experiência efectiva no exercício da profissão, contado a partir da data do correspondente
início.
Artigo 18.º
[…]
Aplica-se aos hospitais E.P.E. o regime de cedência de interesse público previsto no artigo 17º do
Decreto-Lei nº. 558/99, de 17 de Dezembro.
Artigo 19.º
[…]
1 - Sem prejuízo do disposto no artigo 15º do presente decreto-lei, o regime de protecção social dos
trabalhadores dos hospitais E.P.E. é o regime geral de segurança social.
2 – Relativamente aos trabalhadores da Administração Pública que não optem pelo regime de
contrato de trabalho, nos termos do artigo 16.º, aplica-se o regime estabelecido no artigo 19º da
Lei 59/2008 de 1 de Setembro.
III
3 – […]
Artigo 3º
Os artigos 12º, 16º e 17º do Decreto-Lei nº. 50-B/2007, de 28 de Fevereiro, passam a ter a seguinte
redacção:
“ Artigo 12.º
[…]
1 – Os trabalhadores da ULSNA, E.P.E., exercem a respectiva actividade integrados em carreiras e
imperativas sobre títulos profissionais, instrumentos de regulamentação colectiva de trabalho
e regulamentos internos.
2 – […]
3 – […]
4 – […]
a) Para admissão à categoria de enfermeiro é preciso a titulação de cédula definitiva da
Ordem dos Enfermeiros;
início.
Artigo 16.º
[…]
Aplica-se à ULSNA, E.P.E. o regime de cedência de interesse público previsto no artigo 17º do
Artigo 17.º
[…]
trabalhadores da ULSNA, E.P.E. é o regime geral de segurança social.
3 – […]”
Artigo 4.º
Os artigos 12.º, 16º e 17º do Decreto-Lei n.º 183/2008 de 4 de Setembro passam a ter a seguinte
redacção:
“ Artigo 12.º
[…]
1 – Os trabalhadores das ULS, E.P.E. exercem a respectiva actividade integrados em carreiras e
IV
Tiago Correia
imperativas sobre títulos profissionais, instrumentos de regulamentação colectiva de trabalho e

regulamentos internos.
2 – […]
3 – […]
4 – […]
a) Para admissão à categoria de enfermeiro é preciso a titulação de cédula definitiva da Ordem
dos Enfermeiros;
início.
Artigo 16º
[…]
Aplica-se às ULS, E.P.E. o regime de cedência de interesse público previsto no artigo 17º do
Artigo 17.º
[…]
trabalhadores das ULS, E.P.E. é o regime geral de segurança social.
3 – […]”
Artigo 5.º
Aditamento dos artigos 14º-A, 14º-B, 14º-C, 14º-D, 14º-E, 14º-F, 14º-G ao Decreto-Lei n.º
233/2005, de 29 de Dezembro. São aditados os artigos 14º-A, 14º-B, 14º-C, 14º-D, 14º-E, 14º-F,
14º-G ao Decreto-Lei n.º233/2005, de 29 de Dezembro, com a seguinte redacção:
“Artigo 14º-A
Qualificação dos profissionais de saúde
1 - A qualificação e a categorização instituída nos regimes especiais aplicáveis às carreiras dos
profissionais de saúde com relação jurídica de emprego em funções públicas são
automaticamente reconhecidas para elegibilidade nos processos de recrutamento previstos no nº
4 do artigo 14º.170 3
2 – No exercício e publicitação da sua actividade profissional, desenvolvida no Serviço Nacional
de Saúde, os profissionais de saúde devem sempre fazer referência ao grau ou título detido.
Artigo 14º-B
Qualificação médica
170
Existe proposta de diploma autónomo para qualificação aplicável a todos os médicos
independentemente do local de prestação de trabalho e da relação jurídica de emprego ou de
exercício de actividade em regime de trabalho independente.
V
1 - A qualificação médica tem por base a obtenção de capacidades técnicas e de conhecimentos

técnico-científicos adquiridos ao longo da formação profissional e estrutura-se em graus,
enquanto títulos de habilitação profissional atribuídos pelo Ministério da Saúde e reconhecidos
pela Ordem dos Médicos, em função da obtenção de níveis de competência diferenciados e de
aproveitamento em concurso de provas públicas.
2 - O grau de médico especialista adquire-se com a obtenção do título de especialista, após
conclusão com aproveitamento do internato da respectiva especialidade.
3 - O grau de médico especialista graduado adquire-se após habilitação efectuada por procedimento
concursal, regulado por portaria dos membros do Governo responsáveis pelas áreas da
Administração Pública e da saúde, ouvida a Ordem dos Médicos, que tenha por base,
cumulativamente:
a) Avaliação curricular;
b) Prova de verificação de aprofundamento de competências;
c) Duração de oito anos de exercício efectivo com o grau de médico especialista;
Artigo 14º-C
Qualificação de enfermagem
O exercício de funções no âmbito da carreira de enfermagem depende da obtenção do título
profissional atribuído pela Ordem dos Enfermeiros.171
Artigo 14º-D
Categorias da carreira médica
1 - A carreira médica é pluricategorial e estrutura-se nas seguintes categorias:
a) Médico Especialista;
b) Médico Especialista Graduado;
c) Médico Especialista Principal.
2 – O médico exerce a sua actividade com plena responsabilidade profissional e autonomia técnico-
científica.
Artigo 14º-E
Conteúdos funcionais das categorias da carreira médica
1 - O conteúdo funcional da categoria de médico especialista compreende funções médicas

enquadradas em directivas gerais bem definidas, organizadas em equipa, com observância pela
autonomia e características técnico-científicas inerentes a cada especialidade médica tipificadas
em diploma próprio, nomeadamente:
a) Prestar cuidados de saúde aos doentes, utentes ou grupos populacionais sob a sua
responsabilidade directa ou sob responsabilidade da equipa na qual o médico esteja integrado;
b) Recolher, registar, e efectuar tratamento e análise da informação relativa ao exercício das
suas funções, incluindo aquela que seja relevante para os sistemas de informação institucionais
na área da saúde, designadamente os referentes à vigilância de fenómenos de saúde e de
doença;
c) Participar nas actividades de planeamento e programação do trabalho a executar pela
unidade ou serviço;
d) Participar em programas e projectos de investigação ou de intervenção, quer institucionais
quer multicêntricos, nacionais ou internacionais, seja na sua área de especialização ou em área
conexa;
e) Colaborar na formação de médicos em processo de especialização, de médicos em formação
básica e de alunos das licenciaturas em medicina ou de outras áreas da saúde;
f) Participar em júris de concurso ou noutras actividades de avaliação dentro da sua área de
especialização ou competência;
171
O Estatuto da Ordem dos Enfermeiros contém os requisitos de atribuição de título de enfermeiro
e de enfermeiro especialista.
VI
Tiago Correia
g) Substituir, quando designado, o médico especialista graduado na sua ausência e

impedimentos.
2 - Para além das funções inerentes à categoria de médico especialista, são ainda funções exigíveis
ao médico com a categoria de especialista graduado, nomeadamente:
a) Planeamento e programação do trabalho a executar pela unidade ou serviço;
b) Participação em júris de concurso para o grau de especialista graduado ou como presidente
para a categoria de especialista;
c) Desenvolver atitudes e práticas de liderança técnico-científica e de autoaperfeiçoamento, que
constituem modelo de referência para os médicos e outros profissionais da unidade ou serviço
em que o médico esteja integrado;
d) Exercer, quando designado, funções consultivas de natureza técnico-científica;
e) Manter e promover actividades regulares de investigação e apresentar anualmente aos
profissionais da unidade ou serviço em que esteja integrado relatório da actividade realizada;
f) Substituição, quando designado, do médico especialista principal, nas suas ausências e
impedimentos.
3 - Para além das funções inerentes à categoria de médico especialista graduado, são ainda funções
exigíveis ao médico especialista principal, nomeadamente:
a) Planeamento, programação e avaliação do trabalho da respectiva unidade, serviço ou
departamento;
b) Responsabilidade pelas funções e actividades de formação e de desenvolvimento
profissional contínuo dos médicos da sua unidade, serviço ou departamento ou das actividades
de formação médica da instituição, quando designado;
c) Participação como membro ou presidente do júri de concursos em todos os graus e
categorias da carreira médica;
d) Responsabilidade pela informação que caracteriza o nível de produção, actividade ou
qualidade da sua unidade, serviço ou departamento;
e) Elaborar, promover ou apoiar a concretização de projectos de desenvolvimento técnico-
científico, institucional, de qualidade e de inovação, que mobilizem e envolvam o conjunto da
equipa profissional em que o médico esteja integrado;
f) Representação da unidade, serviço ou do departamento perante a instituição ou, quando
designado, perante entidades exteriores.
Artigo 14º-F
Categorias da carreira de enfermagem
1 – A carreira de enfermagem é pluricategorial e estrutura-se nas seguintes categorias:
a) Enfermeiro;
b) Enfermeiro Principal.
2 – O enfermeiro exerce a sua actividade com plena responsabilidade profissional e autonomia
técnico-científica.
Artigo 14º- G
Conteúdos funcionais das categorias da carreira de enfermagem
1 – O conteúdo funcional da categoria de enfermeiro é inerente às respectivas competências em
enfermagem, compreendendo plena autonomia técnico-científica, nomeadamente:
a) Prestar cuidados de enfermagem aos doentes, utentes ou grupos populacionais sob a sua
responsabilidade directa ou sob a responsabilidade da equipa na qual estejam integrados,
incluindo os processos de administração de terapêutica;
b) Realizar intervenções de enfermagem requeridas pelo indivíduo, família e comunidade, no
âmbito da promoção da saúde, da prevenção da doença, do tratamento, da reabilitação e da
adaptação funcional;
c) Recolher, registar e efectuar tratamento e análise de informação relativa ao exercício das
e nacionais na área da saúde;
d) Assessorar as instituições, serviços e unidades onde prestem serviço, nos termos da
respectiva organização interna;
VII
e) Promover, programas e projectos de investigação em enfermagem, nacionais ou

internacionais, e bem como participar ou orientar as correspondentes equipas;
f) Colaborar no processo de desenvolvimento de competências de alunos da licenciatura em
enfermagem, bem como de enfermeiros em contexto académico ou profissional;
g) Integrar júris de concursos ou noutras actividades de avaliação dentro da sua área de
competência.
h) Identificar, planear e avaliar os cuidados de enfermagem e efectuar os respectivos registos,
bem como participar nas actividades de planeamento e programação do trabalho de equipa a
executar pela unidade ou serviço;
i) Participar nas acções que visem articular os diferentes níveis de cuidados de saúde,
promovendo a qualidade e a circulação de informação útil, bem como métodos de trabalho com
vista à melhor utilização dos meios disponíveis;
j) Realizar intervenções de enfermagem no apoio ao funcionamento da unidade ou serviço;
k) Identificar as necessidades logísticas e de bens de equipamento, bem como promover a
melhor utilização económica dos recursos com controlo de consumos, cabendo-lhe a
responsabilidade de promover a sua adequação aos cuidados de enfermagem a prestar;
l) Colaborar na formação realizada nas unidades de cuidados e orientar as actividades de
formação de alunos da licenciatura em enfermagem, bem como de enfermeiros em contexto
académico ou profissional;
m) Orientar os enfermeiros, nomeadamente nas equipas multiprofissionais, no que concerne à
definição e utilização de indicadores que permitam avaliar, de forma sistemática as mudanças
verificadas no nível de saúde do utente, do grupo e da comunidade;
n) Planear e organizar o trabalho a executar pela equipa, com vista a uma maior eficiência dos
recursos;
o) Assegurar a formação em serviço dos trabalhadores de enfermagem e outro pessoal de apoio
da unidade de cuidados;
p) Coordenar funcionalmente a actividade de equipas de enfermagem;
2 - Para além das funções inerentes à categoria de enfermeiro, o conteúdo funcional da categoria de
enfermeiro principal, é sempre integrado e indissociável da gestão do processo de prestação de
cuidados de saúde, e compreende, nomeadamente:
a) Gerir o serviço ou unidade de cuidados quando designado, incluindo a supervisão do
planeamento, programação e avaliação do trabalho da respectiva equipa;
b) Planear e incrementar acções e métodos de trabalho que visem a melhoria da qualidade dos
cuidados de enfermagem prestados, procedendo à definição ou utilização de indicadores,
respectiva avaliação ou necessária correcção, atribuindo e decidindo afectação de meios, bem
como coordenando equipas multiprofissionais.;
c) Exercer funções executivas ou consultivas de natureza técnico-científica;
d) Coordenar ou dirigir funcionalmente as equipas de investigação em enfermagem;
e) Identificar as necessidades de recursos humanos, tendo em vista os cuidados de enfermagem
a prestar, cabendo-lhe a responsabilidade de os distribuir e adequar às necessidades existentes,
nomeadamente através da elaboração de horários e planos de férias;
f) Participar nos processos de contratualização inerentes ao serviço ou unidades funcionais;
g) Orientar as actividades de formação de enfermagem;
h) Promover a concretização dos compromissos assumidos pelo órgão de gestão do
estabelecimento ou serviço com os estabelecimentos de ensino ou outras entidades,
relativamente ao processo de desenvolvimento de competências de alunos da licenciatura em
i) Assegurar a informação que caracteriza o nível de produção, actividade ou qualidade da sua
equipa;
j) Planear e incrementar acções e métodos de trabalho que visem a melhoria da qualidade dos
cuidados de enfermagem prestados, procedendo à respectiva avaliação;
l) Exercer funções executivas ou consultivas de natureza técnico-científica;
a) Coordenar ou dirigir funcionalmente as equipas de investigação em enfermagem;
VIII
Tiago Correia
b) Identificar as necessidades de recursos humanos, tendo em vista os cuidados de enfermagem

c) Orientar as actividades de formação de enfermagem;
d) Promover a concretização dos compromissos assumidos pelo órgão de gestão do
estabelecimento ou serviço com os estabelecimentos de ensino, relativamente ao processo de
desenvolvimento de competências de alunos da licenciatura em enfermagem, bem como de
enfermeiros em contexto académico ou profissional;
e) Assegurar a informação que caracteriza o nível de produção, actividade ou qualidade da sua
equipa;
f) Exercer, quando a organização o justifique, funções técnicas de coordenação dos
trabalhadores da carreira de enfermagem, nomeadamente nas equipas multiprofissionais, no
que concerne à definição e utilização de indicadores que permitam avaliar, de forma
sistemática as mudanças verificadas no nível de saúde do utente, do grupo, da comunidade e
introduzir ou propor as medidas correctivas consideradas necessárias.
Artigo 6.º
Aditamento dos artigos 12º-A, 12º-B, 12º-C, 12º-D, 12º-E, 12º-F, 12º-G ao Decreto-Lei n. 50-
B/2007, de 28 de Fevereiro. São aditados os artigos 12º-A, 12º-B, 12º-C, 12º-D, 12º-E, 12º-F, 12º-
G ao Decreto-Lei n.º 50-B/2007, de 28 de Fevereiro, com a seguinte redacção:
“Artigo 12º-A
1 – A qualificação e a categorização instituída nos regimes especiais aplicáveis às carreiras dos
automaticamente reconhecidas para elegibilidade nos processos de recrutamento previstos no
nº 4 do artigo 12º.
Artigo 12º-B
1 – A qualificação médica tem por base a obtenção de capacidades técnicas e de conhecimentos
enquanto títulos de habilitação profissional atribuídos pelo Ministério da Saúde e reconhecidos
pela Ordem dos Médicos, em função da obtenção de níveis de competência diferenciados e de
aproveitamento em concurso de provas públicas.
2 – O grau de médico especialista adquire-se com a obtenção do título de especialista, após
3 – O grau de médico especialista graduado adquire-se após habilitação efectuada por
procedimento concursal, regulado por portaria dos membros do Governo responsáveis pelas
áreas da Administração Pública e da saúde, ouvida a Ordem dos Médicos, que tenha por base,
cumulativamente:
Artigo 12º-C
O exercício de funções no âmbito da carreira especial de enfermagem depende da obtenção
do título profissional atribuído pela Ordem dos Enfermeiros.
Artigo 12º- D
1 – A carreira médica é pluricategorial e estrutura-se nas seguintes categorias:
IX
científica.
Artigo 12º-E
e nacionais na área da saúde, designadamente os referentes à vigilância de fenómenos de saúde
e de doença;
conexa;
impedimentos.
2 – Para além das funções inerentes à categoria de médico especialista, são ainda funções exigíveis
impedimentos.
3 – Para além das funções inerentes à categoria de médico especialista graduado, são ainda funções
departamento;
X
Tiago Correia

Artigo 12º-F
a) Enfermeiro;
Artigo 12º- G
1 – O conteúdo funcional da categoria de enfermeiro é inerente às respectivas competências em
internacionais, e bem como participar ou orientar as correspondentes equipas;
g) Integrar júris de concursos ou noutras actividades de avaliação dentro da sua área de
competência.
responsabilidade de promover a sua adequação aos cuidados de enfermagem a prestar;
recursos;
XI

como coordenando equipas multiprofissionais.;
equipa;
k) Exercer funções executivas ou consultivas de natureza técnico-científica;
l) Coordenar ou dirigir funcionalmente as equipas de investigação em enfermagem;
m) Identificar as necessidades de recursos humanos, tendo em vista os cuidados de
enfermagem a prestar, cabendo-lhe a responsabilidade de os distribuir e adequar às
necessidades existentes, nomeadamente através da elaboração de horários e planos de férias;
n) Orientar as actividades de formação de enfermagem;
o) Promover a concretização dos compromissos assumidos pelo órgão de gestão do
p) Assegurar a informação que caracteriza o nível de produção, actividade ou qualidade da sua
equipa;
q) Exercer, quando a organização o justifique, funções técnicas de coordenação dos
Artigo 7º
Aditamento dos artigos 12º-A, 12º-B, 12º-C, 12º-D, 12º-E, 12º-F, 12º-G ao Decreto-Lei
n.º183/2008, de 4 de Setembro. São aditados os artigos 12º-A, 12º-B, 12º-C, 12º-D, 12º-E, 12º-F,
12º-G ao Decreto-Lei n.º183/2008, de 4 de Setembro, com a seguinte redacção:
“Artigo 12º-A
1 - A qualificação e a categorização instituída nos regimes especiais aplicáveis às carreiras dos
automaticamente reconhecidas para elegibilidade nos processos de recrutamento previstos no
nº 4 do artigo 12º.
XII
Tiago Correia

Artigo 12º-B
1 - A qualificação médica tem por base a obtenção de capacidades técnicas e de conhecimentos
enquanto títulos de habilitação profissional atribuídos pelo Ministério da Saúde e
reconhecidos pela Ordem dos Médicos, em função da obtenção de níveis de competência
diferenciados e de aproveitamento em concurso de provas públicas.
2 - O grau de médico especialista adquire-se com a obtenção do título de especialista, após
3 - O grau de médico especialista graduado adquire-se após habilitação efectuada por procedimento
concursal, regulado por portaria dos membros do Governo responsáveis pelas áreas da
Administração Pública e da saúde, ouvida a Ordem dos Médicos, que tenha por base,
cumulativamente:
Artigo 12º-C
O exercício de funções no âmbito da carreira de enfermagem depende da obtenção do título
profissional atribuído pela Ordem dos Enfermeiros.
Artigo 12º- D
1 – A carreira médica é pluricategorial e estrutura-se nas seguintes categorias:
científica.
Artigo 12º-E
e nacionais na área da saúde, designadamente os referentes à vigilância de fenómenos de saúde
e de doença;
conexa;
XIII

impedimentos.
2 - Para além das funções inerentes à categoria de médico especialista, são ainda funções exigíveis
impedimentos.
3 - Para além das funções inerentes à categoria de médico especialista graduado, são ainda funções
departamento;
Artigo 12º-F
a) Enfermeiro;
Artigo 12º- G
1 – O conteúdo funcional da categoria de enfermeiro é inerente às respectiva competências em
XIV
Tiago Correia

internacionais, bem como participar ou orientar as correspondentes equipas;
g) Integrar júris de concursos ou outras actividades de avaliação dentro da sua área de
competência.
responsabilidade de promover a sua adequação aos cuidados de enfermagem a prestar;;
recursos;
como coordenando equipas multiprofissionais;
equipa;
k) Exercer funções executivas ou consultivas de natureza técnico-científica;
l) Coordenar ou dirigir funcionalmente as equipas de investigação em enfermagem;
XV
m) Identificar as necessidades de recursos humanos, tendo em vista os cuidados de

enfermagem a prestar, cabendo-lhe a responsabilidade de os distribuir e adequar às
necessidades existentes, nomeadamente através da elaboração de horários e planos de férias;
n) Orientar as actividades de formação de enfermagem;
o) Promover a concretização dos compromissos assumidos pelo órgão de gestão do
p) Assegurar a informação que caracteriza o nível de produção, actividade ou qualidade da sua
equipa;
q) Exercer, quando a organização o justifique, funções técnicas de coordenação dos
Artigo 8º
Entrada em vigor
O presente decreto-lei entra em vigor no dia seguinte ao da sua publicação.
Visto e aprovado em Conselho de Ministros

O Primeiro-Ministro
O Ministro de Estado e das Finanças
O Ministro da Justiça
A Ministra da Saúde
XVI
Tiago Correia
ANEXO C – EXEMPLO DE ALGUNS PROCEDIMENTOS MÉDICO-CIRÚRGICOS CONFORME TABELA NACIONAL DE GDH – 2009
Tabela Nacional Grupos de Diagnóstico Homogéneo

A B C D E F G H I J K L
Peso Relativo GDH Cirúrgicos Demora
Tipo Peso Preço em Diária de Limiar Limiar
GDH Designação Preço em - Preço 1º dia de Média
GDH Relativo Ambulatório Internamento Inferior Máximo
Ambulatório internamento Corrigida
GCD
(Pré-Grandes Categorias Diagnósticas)
0
103 Transplante cardíaco C 22,2552 53.329,02 € 0,0000 - € 2.041,74 € 39.036,84 € 7 120 44,8
302 Transplante renal C 11,6575 27.934,28 € 0,0000 - € 1.871,60 € 20.447,90 € 4 70 17,1
480 Transplante hepático C 43,0269 103.103,21 € 0,0000 - € 4.605,28 € 75.471,55 € 6 84 22,3
Traqueostomia por diagnósticos da face,

482
boca e/ou pescoço
C 3,6796 8.817,24 € 0,0000 - € 590,76 € 6.454,22 € 4 75 17,2
Oxigenação por membrana extra-corporal,
traqueostomia com ventilação mecânica
483 >96h ou traqueostomia com outro C
diagnóstico principal, excepto da face, boca
ou do pescoço 12,8869 30.880,23 € 0,0000 - € 636,61 € 22.604,33 € 13 126 39,7
795 Transplante de pulmão C 25,4346 60.947,66 € 0,0000 - € 2.333,42 € 44.613,69 € 7 120 75,0
803 Transplante alogénico de medula óssea C 22,6830 54.354,14 € 16,6040 39.787,23 € 7.283,46 € - 1 153 35,5
804 Transplante autólogo de medula óssea C 18,4764 44.274,12 € 0,0000 - € 1.977,58 € 32.408,66 € 6 53 22,2
805 Transplante simultâneo de rim e de pâncreas C 24,6713 59.118,60 € 0,0000 - € 1.584,38 € 43.274,82 € 10 100 34,0
829 Transplante de pâncreas C 24,0354 57.594,83 € 0,0000 - € 2.205,06 € 42.159,41 € 7 72 34,0
GCD Doenças e Perturbações do Sistema

7 Hepatobiliar e Pâncreas
Procedimentos no pâncreas, no fígado e/ou

191 C
de derivação portal, com CC
3,8865 9.313,03 € 0,0000 - € 831,96 € 6.817,13 € 3 68 15,0
XVII
Procedimentos no pâncreas, no fígado e/ou

192 C
de derivação portal, sem CC
1,9255 4.613,98 € 1,4096 3.377,66 € 618,16 € - 1 39 10,7
Procedimentos nas vias biliares, excepto só
193 colecistectomia, com ou sem exploração do C
colédoco, com CC 3,0446 7.295,62 € 0,0000 - € 391,05 € 5.340,40 € 5 71 18,7
Procedimentos nas vias biliares, excepto só
194 colecistectomia, com ou sem exploração do C
colédoco, sem CC 1,5880 3.805,25 € 1,1624 2.785,44 € 509,90 € - 1 66 14,5
Colecistectomia, com exploração do
195 C
colédoco, com CC 2,1870 5.240,60 € 1,6010 3.836,38 € 702,11 € - 1 48 21,9
Colecistectomia, com exploração do
196 C
colédoco, sem CC 1,7259 4.135,69 € 1,2634 3.027,53 € 554,08 € - 1 37 14,8
Colecistectomia, sem exploração do
197 C
colédoco, com CC 1,8295 4.383,94 € 1,3393 3.209,26 € 587,34 € - 1 44 10,6
Colecistectomia, sem exploração do
198 C
colédoco, sem CC 1,1426 2.737,96 € 1,1426 2.737,96 € - - 1 19 5,5
Procedimentos diagnósticos hepatobiliares

199 C
por doença maligna
2,0331 4.871,82 € 1,4883 3.566,41 € 652,70 € - 1 66 14,2
Procedimentos diagnósticos hepatobiliares

200 C
por doença não maligna
2,0151 4.828,68 € 1,4752 3.534,84 € 646,92 € - 1 67 12,2
Outros procedimentos hepatobiliares ou

201 C
pancreáticos, em B.O.
2,6079 6.249,18 € 1,9091 4.574,71 € 837,23 € - 1 71 16,7
202 Cirrose e/ou hepatite alcoólica M 1,2736 3.051,86 € 0,0000 - € 1.017,29 € - 2 41 8,5
203 Doença maligna hepatobiliar ou pancreática M 1,5427 3.696,69 € 0,0000 - € 1.848,35 € - 1 52 9,7
Perturbações do pâncreas, excepto por
204 M
doença maligna 0,8861 2.123,32 € 0,2528 605,77 € 758,77 € - 1 29 7,6
Perturbações hepatobiliares, excepto por
205 doença maligna, cirrose e/ou hepatite M
alcoólica, com CC 1,4658 3.512,42 € 0,0000 - € 1.170,81 € - 2 46 9,3
Perturbações hepatobiliares, excepto por
206 doença maligna, cirrose e hepatite alcoólica, M
sem CC 0,9732 2.332,03 € 0,0000 - € 1.166,02 € - 1 33 4,3
207 Perturbações das vias biliares, com CC M 0,9886 2.368,93 € 0,0000 - € 789,64 € - 2 43 9,4
XVIII
Tiago Correia
208 Perturbações das vias biliares, sem CC M 0,5485 1.314,34 € 0,1857 444,98 € 434,68 € - 1 26 6,0
Colecistectomia laparoscópica, sem

493 C
exploração do colédoco, com CC
1,4271 3.419,69 € 1,0447 2.503,38 € 458,15 € - 1 35 7,0
Colecistectomia laparoscópica, sem

494 C
exploração do colédoco, sem CC
0,7595 1.819,95 € 0,7595 1.819,95 € - - 1 12 2,9
Procedimentos no pâncreas, fígado, e/ou
555 outras vias biliares, excepto transplante C
hepático, com CC major 6,5190 15.621,15 € 0,0000 - € 598,07 € 11.434,68 € 7 88 27,5
Colecistectomia e/ou outros procedimentos

556 C
hepatobiliares, com CC major
3,5036 8.395,50 € 2,5648 6.145,93 € 1.124,79 € - 1 70 16,2
Perturbações hepatobiliares e/ou

557 M
pancreáticas, com CC major
3,2627 7.818,24 € 0,0000 - € 1.954,56 € - 3 60 13,1
Colecistectomia laparoscópica com

787 C
exploração do colédoco
1,5669 3.754,68 € 1,1470 2.748,62 € 503,03 € - 1 67 16,4
GCD Doenças e Perturbações Endócrinas

10 Nutricionais e Metabólicas
Amputação de membro inferior por

285 perturbações endócrinas, nutricionais e/ou C
metabólicas 2,2620 5.420,32 € 0,0000 - € 290,53 € 3.967,67 € 5 83 25,8
Procedimentos nas supra-renais e/ou na
286 C
hipófise 2,2884 5.483,58 € 1,6752 4.014,25 € 734,66 € - 1 29 8,2
Enxerto de pele e/ou desbridamento de
287 feridas por perturbações endócrinas, C
nutricionais e/ou metabólicas 1,9196 4.599,84 € 1,4052 3.367,31 € 616,26 € - 1 75 17,5
288 Procedimentos para obesidade, em B.O. C 1,6463 3.944,96 € 1,6463 3.944,96 € - - 1 13 3,7
289 Procedimentos nas paratiróides C 1,4421 3.455,63 € 1,0557 2.529,70 € 462,97 € - 1 17 4,4
290 Procedimentos na tiróide C 1,0488 2.513,19 € 1,0488 2.513,19 € - - 1 9 3,4
291 Procedimentos no tiroglosso C 0,6023 1.443,26 € 0,6023 1.443,26 € - - 1 11 2,3
Outros procedimentos, por doenças
292 endócrinas, nutricionais e/ou metabólicas, em C
B.O., com CC 2,3578 5.649,88 € 1,7260 4.135,99 € 756,94 € - 1 64 14,1
XIX
Outros procedimentos, por doenças

293 endócrinas, nutricionais e/ou metabólicas, em C
B.O., sem CC 1,2221 2.928,46 € 0,8946 2.143,63 € 392,41 € - 1 64 5,4
294 Diabetes, idade > 35 anos M 0,8395 2.011,65 € 0,0000 - € 670,55 € - 2 31 6,4
295 Diabetes, idade < 36 anos M 0,7339 1.758,61 € 0,0000 - € 879,30 € - 1 18 4,7
Perturbações nutricionais e/ou metabólicas

296 M
diversas, idade > 17 anos, com CC
0,9441 2.262,30 € 0,0000 - € 754,10 € - 2 31 6,5

297 M
diversas, idade > 17 anos, sem CC
0,4958 1.188,06 € 0,0000 - € 594,03 € - 1 22 4,6

298 M
diversas, idade < 18 anos
0,4691 1.124,08 € 0,0000 - € 562,04 € - 1 11 2,3
299 Erros inatos do metabolismo M 0,7274 1.743,03 € 0,0000 - € 871,52 € - 1 20 3,5
300 Perturbações endócrinas, com CC M 1,0572 2.533,32 € 0,0000 - € 844,44 € - 2 40 8,1
301 Perturbações endócrinas, sem CC M 0,6534 1.565,71 € 0,0000 - € 782,85 € - 1 16 3,5
Procedimentos endócrinos, nutricionais e/ou
565 metabólicos, excepto amputação de membro C
inferior, com CC major 4,6902 11.238,89 € 3,4335 8.227,43 € 1.505,73 € - 1 69 16,0
Perturbações endócrinas, nutricionais e/ou
566 metabólicas, excepto perturbações M
alimentares ou fibrose cística, com CC major 2,2362 5.358,49 € 0,0000 - € 1.339,62 € - 3 50 10,4
Reabilitação por perturbações nutricionais
753 M
compulsivas 3,0560 7.322,94 € 0,0000 - € 1.220,49 € - 5 82 17,9
Fonte: Portaria n.º 839-A/2009
XX
Tiago Correia
ANEXO D – GRELHA INFORMATIVA RELATIVA AOS PROFISSIONAIS ENTREVISTADOS

duração da Categoria
Serviço Data Local entrevista Idade
entrevista (minutos) profissional
Cirurgia 06-12-2009 Gabinete do entrevistado noutro local de trabalho 100 37 Assistente eventual
Cirurgia 25-05-2010 Casa do entrevistado 100 61 Chefe de serviço
Cirurgia 12-01-2010 Gabinete do entrevistado 111 57 Chefe de serviço
Cirurgia 08-01-2010 Outros espaços privados do serviço 112 55 Assistente graduado
Cirurgia 19-01-2010 Outros espaços privados do serviço 116 38 Assistente eventual
Cirurgia 21-01-2010 Espaços comuns do serviço 118 38 Assistente eventual
Cirurgia 18-04-2010 Espaços comuns do serviço 59 37 Assistente eventual
Cirurgia 01-03-2010 Espaços comuns do serviço 64 56 Chefe de serviço
Cirurgia 22-12-2009 Outros espaços privados do serviço 64 33 Interno
Cirurgia 29-01-2010 Espaços comuns do serviço 66 43 Assistente
Cirurgia 21-07-2010 Outros espaços privados do serviço 69 40 Assistente
Conselho de Administração 10-02-2010 Gabinete do entrevistado 104 41 Comissão de serviço
Medicina interna 11-12-2009 Gabinete do entrevistado 120 50 Assistente graduado
Medicina interna 09-12-2009 Espaços comuns do serviço 130 58 Assistente graduado
Medicina interna 02-02-2010 Gabinete do entrevistado 59 36 Assistente
Medicina interna 01-06-2010 Gabinete do entrevistado 67 60 Chefe de serviço
Medicina interna 11-01-2010 Gabinete do entrevistado 84 56 Assistente graduado
XXI
ANEXO E – DIMENSÕES ANALÍTICAS DAS ENTREVISTAS E DOS DIÁRIOS DE CAMPO
Acontecimentos passados marcantes

Evolução da medicina
DIMENSÕES Serviço B
Evolução dos serviços
GERAIS Serviço A
Evolução Hospital
Função do hospital
Recursos humanos
Orgânicas
Alterações Relação com profissionais
Reforma hospitalar
SPA/EPE Sistema de saúde
Financiamento
Relação com tutela
Orçamento
Grupos externos ao hospital
Obstáculos Concorrência
projecto de Lugar do hospital
gestão Heranças
Autoridade médica
Gestão do hospital
Tutela
Projecto de gestão do hospital
Novas práticas profissionais
Resultados da gestão do hospital
Relação com Serviço B
médicos Serviço A
Consciência de si
Valores
Comportamentos Orientação da Tradição
GESTORES acção Afectos
Fins
Lugar da medicina
Imagem projectada
Lugar da gestão
Auto-construção do self
Percepção de si na profissão
profissional
Objectivos
Interesses extra-profissionais
Escolha da profissão
Trajectórias profissionais Percursos profissionais
Entrada no hospital
Percepção de si
Percepção de si em interacção
Dificuldade na
Percepção do
Produção discursiva racionalização
hospital/serviços/gestão
discursiva
Percepção contexto
político/empresarialização
Percepção do investigador
Relação com o Imagem do investigador
investigador Alteração de comportamentos
XXII
Tiago Correia
Obstáculos externos ao trabalho do serviço

Imagem do investigador
Relação com investigador Percepção do investigador
Alteração de comportamentos
Percepção contexto
político/empresarialização
Dificuldade na
Percepção do
Produção discursiva racionalização
hospital/serviços/gestão
discursiva
Percepção de si em interacção
Percepção de si
Aceitação cargo de direcção de serviço
Actividades académicas
Vínculo e categoria profissional
Posição no serviço Relação com director
Auto-percepção da posição
Entrada no serviço
Especialização médica
Percursos profissionais
Trajectórias profissionais Escolha da profissão
MÉDICOS Escolha da especialidade
Significado cirurgia
Significado medicina interna
Objectivos
Auto-construção do self Interesses extra-profissionais
profissional Lugar da medicina
Significado da autonomia profissional
Percepção de si na profissão
Imagem projectada
Cumprimento de regras
Fins
Orientação da Afectos
Comportamentos
acção Tradição
Valores
Consciência de si
Lugar da gestão
Experiências fora do hospital
Relação com gestão
Percepção da função da gestão
Experiência gestão no hospital
estatuto hospitalar
Estado e políticas
Percepção das medidas políticas
XXIII
ANEXO F – GUIÕES DE ENTREVISTA
Guião de entrevista a médicos hospitalares
Recordo-lhe que a realização desta entrevista destina-se à recolha de dados para a realização da
minha tese de doutoramento em sociologia pelo ISCTE – Instituto Universitário de Lisboa. Neste
sentido, a entrevista será gravada apenas como meio de trabalhar futuramente a informação
recolhida. Fica formalmente assegurado que, a coberto do código deontológico em vigor para a
prática da investigação científica em sociologia, os dados serão tratados apenas pelo investigador,
não revelando em qualquer momento nem a ninguém elementos que possam comprometer o
anonimato do interveniente nesta entrevista.
Não existem respostas boas nem más, correctas ou incorrectas. Pretendo apenas que seja o mais
sincero possível.
Bloco 1
1 - Idade
2 - Habilitações Académicas (especialidade médica).
3 – Actividades académicas e o que representam em relação à actividade médica.
4 - Tempo de serviço desde fim de internato
5 – Categoria Profissional
6 – Vinculo laboral actual. Foi alterado?
7 – Percurso profissional (serviços antes deste desde internato). Motivo de escolha desses serviços
8 – Área cirurgia/medicina interna que se especializou.

Porque não noutra?
Profissionalmente o que procura nessa área sub-especializada?
O que é aliciante?
O que representa?
9 – Tempo de funções neste serviço. Motivo por estar neste serviço.
Bloco 2
1 – Para si, o que é ser internista/cirurgião? Profissionalmente, o que procura? O que gosta mais e
menos no trabalho.
2 – Como é que acha que os outros médicos do serviço o vêem? E o director de serviço?
(reconhecimento dos outros)
3 – Quando pensou em ser internista/cirurgião pela primeira vez?
4 – Quem ou o quê mais influenciou nessa escolha? Porque não escolheu outra especialidade?
5 – Na altura, como idealizava a medicina interna/cirurgia?
6 – Coincidiu posteriormente com a sua experiência profissional?

6.1. – Caso não tenha coincidido, o que mudou? Porquê?
XXIV
Tiago Correia
7 – Considera-se um bom médico? Porquê?
Bloco 3
1 – Como caracteriza o funcionamento deste hospital?

1.1. E deste serviço em particular?
2 – Pensando na sua experiência profissional, considera que para os gestores os diversos serviços
médicos têm a mesma importância? Sendo internista/cirurgião como se sente em relação a
isso?
3 – Que medidas de gestão tem conhecimento que foram implementadas neste serviço?
3.1. Qual a sua opinião sobre elas?
3.2. Até que ponto alteraram o seu trabalho?
3.3. Têm sido cumpridas uniformemente no seu serviço?
3.4. Se não, o que é que justifica?
3.5. Que tipo de regras são geralmente do desagrado dos médicos deste serviço?
3.5.1. Como reagem os médicos? (não cumprimento)
4 – O que é para si a sua autonomia profissional?

4.1. Quais as regras que sente que afectam a sua autonomia profissional? O que faz? Porquê?
5 – Para si é diferente trabalhar num hospital SPA, EPE ou SA? (Experiência ou expectativa)
Bloco 4
1 – Quais são as suas aspirações profissionais? O que é que falta fazer enquanto internista/cirurgião
e não consegue?
1.1. A que se deve essa impossibilidade?
2 – Teve alguma experiência em que gestores conseguiram condicionar/afectar a concretização dos

seus objectivos profissionais? (experiência ou expectativa)
3 – Para conseguir os seus objectivos, o que é que à partida sabe que não pode fazer com gestores,
outros médicos, director de serviço?
3.1. Porque adopta essa estratégia? (alguma coisa aconteceu?)
4 – Qual o lugar que os médicos deveriam ter no hospital?

5 – Qual o lugar que os gestores deveriam ter no hospital?
6 – Da sua experiência, o que mais e menos aprecia nos gestores deste hospital?
7 – Da sua experiência o que mais e menos aprecia nos médicos deste serviço?
8 – Como vê o seu director de serviço? (Da sua experiência o que mais e menos aprecia no director
deste serviço?)
8.1 – Como vê o seu chefe de equipa?
9 – Existe algum tipo de regras que considere não ter que cumprir? Quais? Porquê? O que faz
nessas situações?
9.1. Da sua experiência acontece o mesmo em relação aos seus colegas neste serviço?
XXV
Bloco 5
1 – Recordando o tempo em que estive a fazer observação, o que inicialmente sentiu quando fui
apresentado à equipa? Foi, de algum modo, alterando esse sentimento em relação à minha
presença?
2 – Em que medida a minha presença alterava o modo como os médicos se comportavam?
3 – O que mais e menos gostou na minha presença?
A entrevista termina aqui. Gostaria de agradecer a sua disponibilidade.
XXVI
Tiago Correia
Guião de entrevista a gestores hospitalares
sincero possível.
Bloco 1
1 - Idade
2 - Habilitações Académicas
3 - Tempo de serviço (experiência profissional)
4 – Tempo de funções neste hospital
7 – Hospitais por onde passou antes deste e porquê?
8 – Motivo por estar neste hospital. Convite/nomeação?
Bloco 2
1 – Para si, o que é ser gestor hospitalar? Profissionalmente, o que procura? Objectivos
profissionais por concretizar.
2 – Como é que acha que os médicos o vêem? E os outros gestores?
3 – Quando pensou em ser gestor hospitalar pela primeira vez?
4 – Quem ou o quê mais influenciou nessa escolha? Porque não escolheu outra profissão?
5 – Na altura, como idealizava esta profissão?

7 – Considera-se um bom gestor? Porquê?
Bloco 3
1 – Pensando na sua experiência, o que é que a gestão hospitalar de hoje difere do passado?
XXVII
2 – Quais são os principais factores que lhe parecem estar associados a estas mudanças?
3 – Da sua experiência, a gestão de um hospital depende dos gestores ou existem lógicas de

funcionamento muito restritas (tutela)?
4 – Existem limites à prossecução de uma política de equilíbrio financeiro dos hospitais? (espaço à
preocupação com os doentes)
5 – Como caracteriza a gestão deste hospital? Quais as medidas de gestão introduzidas?

5.1. E a gestão em particular dos serviços de medicina interna e cirurgia?
6 – As medidas de gestão costumam ser implementadas uniformemente entre os serviços médicos

(caso específico medicina interna e cirurgia)?
6.1. Se não, o que justifica essa diferença?
6.2. Até que ponto são prejudiciais?
7 – Quais eram as suas principais urgências no projecto de empresarialização deste hospital?

7.1. Sente que a pressão dos médicos fez mudar alguma coisa nesse seu projecto?
8 – Da sua experiência noutros hospitais, tem seguido sempre as mesmas orientações no seu
projecto de gestão? (gestão muda com os gestores e/ou com os hospitais)
Bloco 4
1 – Quais são as suas aspirações profissionais? O que é que falta fazer enquanto gestor e não
consegue? (projecto profissional)
1.2. O que mais e menos aprecia na relação com médicos?
1.3. e com os outros gestores?
2 – Teve alguma experiência em que médicos conseguiram condicionar/afectar a concretização dos

seus objectivos de gestão? (experiência ou expectativa)
3 – Para conseguir os seus objectivos, o que é que à partida sabe que não pode fazer com médicos e
directores de serviço?
3.1. Porque adopta essa estratégia? (alguma coisa aconteceu?)
6 – Quais as regras que os médicos não podem deixar de cumprir?
7 – Para si, o que é controlar o trabalho médico? Que importância representa para o modo como
concebe o seu projecto de gestão?
8 – Existe algum tipo de regras que considere serem menos cumpridas por parte dos médicos
(medicina interna e cirurgia)? Quais? Porquê? O que faz nessas situações?
9 – Quais os serviços mais importantes do ponto de vista da gestão e porquê?
XXVIII
Tiago Correia
Bloco 5
1 – Recordando o tempo em que estive a fazer observação, o que inicialmente sentiu quando iniciei
a observação? Foi, de algum modo, alterando esse sentimento em relação à minha presença?
2 – Em que medida a minha presença alterava o modo como as reuniões do CA decorriam?
XXIX
Guião de entrevista a directores de serviço
sincero possível.
Bloco 1
1 - Idade
2 - Habilitações Académicas (especialidade médica).
3 – Actividades académicas. O que representam em relação à actividade assistencial.
4 - Tempo de serviço desde fim de internato
5 - Tempo de funções como director de serviço
8 – Área cirurgia/medicina interna que se especializou.

Porque não noutra?
Profissionalmente o que procura nessa área sub-especializada?
O que é aliciante?
O que representa?
9 – Trajectória profissional e funções ocupadas
10 – Tempo de funções neste serviço
11 – Objectivos e motivos com aceitação do cargo de director de serviço. Como avalia a

experiência?
11.1. Correspondeu às expectativas?
Bloco 2
1 – Para si, o que é ser internista/cirurgião? Profissionalmente, o que procura? O que mais e menos
gosta no seu trabalho?
2 – Como é que acha que os médicos o vêem? E os gestores? (reconhecimento dos outros)
3 – Quando pensou em ser internista/cirurgião pela primeira vez?
4 – Quem ou o quê mais influenciou nessa escolha? Porque não escolheu outra especialidade?
5 – Na altura, como idealizava a medicina interna/cirurgia?
XXX
Tiago Correia

7 – Considera-se um bom director de serviço? Porquê?
Bloco 3
1 – Como caracteriza o funcionamento deste hospital?

1.1. E deste serviço em particular?
2 – Pensando na sua experiência profissional, considera que para os gestores os diversos serviços
médicos têm a mesma importância? Sendo director de serviço como se sente em relação a
isso?
3 – Que medidas de foram implementadas neste serviço?

3.1. Foi envolvido na sua definição e implementação?
3.2. Qual a sua opinião sobre elas?
3.3. Têm sido cumpridas uniformemente no seu serviço?
3.4. Que tipo de regras são geralmente do desagrado dos médicos deste serviço? E do seu?
3.4.1. Como reagem os médicos? (não cumprimento)
3.5. Por que é que as regras são/não são cumpridas?
4 – O que é para si a sua autonomia profissional?

4.1. Quais as regras que sente que afectam a sua autonomia profissional? O que faz? Porquê?
5 – Quem é o que o pode controlar?
Bloco 4
1 – Quais são as suas aspirações profissionais? O que é que falta fazer enquanto director de serviço
e não consegue? (projecto profissional para o serviço. As mudanças que introduziu e porquê)
1.2. O que mais e menos aprecia na relação com gestores e com os seus médicos?
2 – O que idealiza para este serviço?

2.1. Teve alguma experiência em que gestores conseguiram condicionar/afectar a
concretização dessa idealização?
2.2. Para conseguir os seus objectivos, o que é que à partida sabe que não pode fazer com
médicos e gestores?
2.2.1. Porque adopta essa estratégia? (alguma coisa aconteceu?)
5 – Qual o lugar que os directores de serviço deveriam ter no hospital?
6 – Existe algum tipo de regras que considere não ter que cumprir? Quais? Porquê? O que faz
nessas situações?
XXXI
7– Na sua experiência, quais são as situações que geram maior conflitualidade com os gestores
hospitalares?
7.1. E com a direcção clínica?
Bloco 5
1 – Recordando o tempo em que estive a fazer observação, o que inicialmente sentiu iniciei esse
processo? Foi, de algum modo, alterando esse sentimento em relação à minha presença?
2 – Em que medida sentiu que a minha presença alterava o modo como os médicos se
comportavam?
XXXII
Tiago Correia
Guião de entrevista a internos
sincero possível.
Bloco 1
1- Idade
2- Tempo de serviço (há quanto tempo é interno)
Bloco 2
1- Porque motivo escolheu medicina?

1.1. Quem mais o influenciou nessa escolha?
2- Porque motivo escolheu esta especialidade médica?

2.1. Quem mais o influenciou nessa escolha?
3- Quais eram as suas expectativas em relação à actividade médica?
4- Para si o que significa ser médio?

4.1. Consegue sentir esse significado no seu dia-a-dia?
4.1.1. Porquê?
5- A sua experiencia tem correspondido a essa expectativa?

4.1. Se sim em quê?
4.2. Se não em quê?
6- Quem é a pessoa que mais o influencia no seu quotidiano? (tutor/director de serviço?)

7- Em que medida a sua experiência profissional tem moldado a forma como é?
8- Sente que a medicina o mudou enquanto indivíduo ou acha que a forma como exerce a
medicina depende daquilo que é enquanto indivíduo?
8.1. Onde sente essas diferenças? (médico enquanto pessoa ou pessoa enquanto médico)
9- Houve alguma situação em que tivesse que fazer algo contra a sua vontade?
9.1. O que foi?
9.2. Quem o solicitou?
9.3. Porque era contra a sua vontade?
9.4. Porque cumpriu/não cumpriu o que lhe foi dito?
10- Até que ponto considera que as regras definidas pelos médicos da sua equipa/direcção do
serviço têm que ser sempre cumpridas?
10.1. O que o/a levaria a não cumprir uma regra definida hierarquicamente?
XXXIII
Tiago Correia
CURRICULUM VITAE
1. PERSONAL INFORMATION
Complete Name Tiago João Correia Fonseca da Conceição
Quoting Name Correia, Tiago
Institutional Address CIES/ISCTE-IUL
Edifício ISCTE, Av. das Forças Armadas, 1649-026 Lisbon
Institutional telephone +351 217 903 077 or +351 217 941 404
Institutional fax +351 217 940 074
Personal telephone +351 916 885 912
E-mail [email protected] (institutional)
[email protected] (personal)
Nationality Portuguese
Birth place and day Lisbon, 03-09-1984
2. EDUCATION
Date From 2007 – present

Degree Ph.D. in Sociology
Institution Lisbon University Institute (ISCTE-IUL)
Detailed information The implications of New Public Management to the professional
relation between managers and doctors in the Portuguese hospital
sector
Date From 2007 to 2008

Degree Course in Advanced Studies in Sociology (Ph.D. curricular part)
Final mark 17/20

Degree Bs.c in Sociology and Planning (5 years structure)
Final mark Good with distinction (16/20)
3.1. ACADEMIC ACTIVITIES

Company/Department/University Egas Moniz Health Sciences Superior School, Portugal
Position Teaching assistant
Detailed Information Lecturer of Sociology of Health and Sociology of Organizations
and Professions in the following undergraduate courses:
Radiology (1st and 3rd year), Cardiopneumology (1st and 3rd year),
Physiotherapy (2nd year) and Pathological Anatomy, Cytological
and Tanatologic (3rd year).
XXXV
3.2. RESEARCH ACTIVITIES

Company/Department/University Convention between FCT (Portugal) / CAPES (Brazil), involving
the Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) and the
Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas (ISCSP)
Position Researcher
Detailed Information Research Project “Health and Illness politics and rationalities”

Company/Department/University Calouste Gulbenkian Foundation and CIES-IUL
Position Researcher
Detailed Information Research project “SER: Health in Net”

Company/Department/University CIES -IUL
Position Researcher
Detailed Information Research Project “The teachers of public sector and the professor‟s
associativism in Portugal: identities and reconstruction of
discourses”

Company/Department/University CIES -IUL
Position Research Assistant
Detailed Information Research Project “Employment Relations and Organizational
Changes within the Portuguese Public Administration Reforms: the
role of unions and workers”.
Date 2007
Company/Department/University DINAMIA-IUL
Position Research Assistant
Detailed Information Research Project “Albufeira‟s Council Plan for Education,
Professional Formation and Employment”

Company/Department/University National Union of Airline Cabin Crew and CIES-IUL
Position External Research
Detailed Information Study on work conditions, work-family relation and labour relations
3.3. OTHER PROFESSIONAL ACTIVITIES
Date 2008
Company/Department/University Freelancer
Position External Consultant
Detailed Information Member of the team in charge for several market studies (related
with consumption) for several enterprises
XXXVI
Tiago Correia
Date 2007
Company/Department/University City Council of Torres Vedras, Portugal
Position Member of the team in charge for the participative methodologies
sessions of the City‟s Health Plan
Detailed Information Coordination of the brainstorming sessions involving the city‟s
public and private stakeholders

Company/Department/University Students Association of Sociology and Planning, ISCTE-IUL
Position Explainer
Detailed Information Explainer of statistics
4.1. PEER-REVIEWED PUBLICATIONS
Correia, Tiago (forthcoming), “An open-system approach of medical professionalism: a controversy

within the sociology of professions”, in Interface - Communication, Health, Education.
Correia, Tiago (forthcoming), “A systemic approach of medical professionalism in a changing
system", as a chapter of the proceeding book from the 3rd International Colloquium:
Professional Groups, professionalism and Knowledge Society, Aveiro, University of Aveiro
(in Portuguese)
Correia, Tiago (forthcoming), “Notes for a critical reflection on the international publication in
sociology of health”, Sociologia ONLINE, special issue on Sociology of Health (in
Portuguese).
Correia, Tiago (2011), “New Public Management in the Portuguese health sector: a comprehensive
reading”, Sociologia ONLINE, 2.
Antunes, Ricardo; Correia, Tiago (2009), “Sociology of Health in Portugal: contexts, themes and
protagonists”, Sociologia Problemas e Práticas, 61, pp. 101 – 128 (in portuguese).
Stoleroff, Alan; Correia, Tiago (2009), “The place of health, safety and work conditions in the
demand priorities of workers: The case of airline cabin crews”, Morin, E., Ramalho, N.,
Neves, J. and Savoie, A. (2009). New research trends in effectiveness, health, and work: A
Criteos scientific and professional account. Montreal: Criteos/HEC-Montreal, pp. 17 – 34.
Correia, Tiago (2009), "The Reconceptualisation of the Healthcare Modes Production within the
Context of the Portuguese Hospital Reform", Revista Crítica de Ciências Sociais, 85, pp. 83-
103 (in portuguese).
Stoleroff, Alan; Correia, Tiago (2008). “The corporatization of the portuguese public hospital
sector: the doctor‟s labour market de-regulation and the syndical challenges for its re-
regulation”, CIES e-Working Papers, n.º 47/2008, Lisbon, CIES-ISCTE (in portuguese).
Correia, Tiago (2007), “The place of the self-help groups in the configuration of the Welfare State”,
Sociologia, Problemas e Práticas, 55, pp. 117-141 (in portuguese).
XXXVII
4.2. FULL PAPERS IN SCIENTIFIC ENCOUNTERS
Correia, Tiago (2010) "Managing the uncertainties of managerial certainty: towards a systemic
approach to individual action in the study of medical professionalism", Post-graduate
Research Student Training School of COST ACTION IS0903: ENHANCING THE ROLE
OF MEDICINE IN MANAGEMENT, IFROSS: Lyon, (23-24 November)
Correia, Tiago (2010), “Rethinking professions: a conceptual framework of analysis by reflexive
agency”, 6th Interim Meeting of the European Sociological Association Research Network
19 'Sociology of Professions„, EHESS: Paris (22 – 24 April) (the conference was cancelled
due to the volcanic ash over Europe)
Correia, Tiago (2009), “The new meanings of the public healthcare provision in Portugal”, 10th
Portuguese-African-Brazilian Congress of Social Sciences, University of Minho: Braga (4 –
7 February) (in portuguese)
Correia, Tiago (2009), "The structure/Action‟s reflection and application to the sociology of
professions: theoretical arguments”, CIES research Workshop, ISCTE - IUL, Lisbon (30
September) (in portuguese)
Correia, Tiago (2009), "Different ways of Being: a theoretical discussion of professions through the
reflexive agency ", 4th Congress of the Portuguese Association of Anthropology, Lisbon:
ICS-UL/ISCTE-IUL (9-11 September) (in portuguese)
Stoleroff, Alan; Correia, Tiago (2009), "The Specific Professional Conflicts of Teachers and
Doctors within the Portuguese Reform of the Public Administration and Civil Service", 9th
European Sociological Association Conference , ISCTE - IUL, Lisbon (2-5 September)
Correia, Tiago (2008), “(Dis)pleasure and contracts: the impacts of employment on the individual
perceptions – a statistical exploration”, 6th Congress of the Portuguese Association of
Sociology, FCSH: Lisbon (25 – 29 June) (in portuguese)
Stoleroff, Alan; Correia, Tiago (2008), “Unionisms within the portuguese reform context of the
public services: the hospital sector, 6th Congress of the Portuguese Association of
Sociology, FCSH: Lisbon (25 – 29 June) (in portuguese)
Stoleroff, Alan; Correia, Tiago (2007), “Impacts of professional life in the health state perception:
the case of airline cabin aircrews”, 12th National Encounter of SIOT, Gulbenkian
Foundation: Lisbon (in portuguese)
4.3. FINAL REPORTS AND OTHER SCIENTIFIC PUBLICATIONS
Stoleroff, Alan; Correia, Tiago; Pereira, Irina (2008), Employment Relations and Organizational
Changes within the Portuguese Public Administration Reforms: the role of unions and
workers, Final Report, Lisbon: CIES-ISCTE-IUL (in portuguese)
Correia, Tiago, et al (2008), “Health problems and work conditions”, in Stoleroff, Alan (coord.), An
inquire to the airline cabin crew about work conditions, personal and familiar life and labour
relations, Final Report, Lisbon: CIES-ISCTE/SNPVAC (in portuguese)
XXXVIII
Tiago Correia
Suleman, Fátima (coord.); Ana Saint-Maurice; Ricardo Mamede; Tiago Correia; Sofia Santos;
Alexandra Figueiredo (2008), Final report of the Albufeira‟s Council Plan for Education,
Professional Formation and Employment, Lisbon: DINÂMIA-ISCTE-IUL (in portuguese)
Correia, Tiago (2007), Strengths and constraints in the definition of the labour relations in Portugal,
Degree dissertation, Lisbon: ISCTE-IUL (in portuguese)
4.4. PAPERS FOR SCIENTIFIC DISSEMINATION
Correia, Tiago (2011), “The portuguese NHS under the rules and processes of private sector”, Le
Monde Diplomatique, 51 – January (Portuguese edition)
Correia, Tiago (2008), “What public hospital care in Portugal?”, Revista Autor, VIII (8) (available
at http://revistaautor.com/index.php?option=com_ content&task=view&id=232&Itemid=1)
(in Portuguese)
Correia, Tiago (2008), “(Un)certainties in public hospitals”, in Journal Meia Hora, ed. 18/2/2008
(in portuguese)
Stoleroff, Alan; Correia, Tiago (2006), “Um inquérito sindical sobre condições de trabalho dos
tripulantes da aviação civil em Portugal”, Journal of the Portuguese Union of airline cabin
crew. (in portuguese)
5. R&D NETWORKS
2009-2013: COST Action IS0903 Enhancing the role of medicine in the management of European
health systems - implications for control, innovation and user voice
6. AWARDS AND ACADEMIC PRIZES
Date 2011
Responsible Entity European Sociological Association
Detailed Information Grant for the participation in the ESA‟s PhD workshop, Geneva (will
be held in September 2011)
Date 2010
Responsible Entity European Science Foundation
Detailed Information Grant for the participation in the 1st Post-graduate Research Student
Training School of COST ACTION IS0903: ENHANCING THE ROLE
OF MEDICINE IN MANAGEMENT, Lyon

Responsible Entity Foundation for Science and Technology
Detailed Information Ph.D. grant
XXXIX
Date 2007
Responsible Entity Presidency of ISCTE – IUL
Detailed Information Academic merit prize for the ISCTE‟s department of sociology best
student of the year
Date 2007
Responsible Entity Portuguese Ministry of Science, Technology and Higher Education
Detailed Information Grant for academic merit as the best student of the ISCTE‟s degree in
sociology and planning
Date 2006
Responsible Entity Presidency of ISCTE – IUL
Detailed Information Academic merit prize for the ISCTE‟s department of sociology best
student of the year
Date 2006
Responsible Entity Portuguese Ministry of Science, Technology and Higher Education
Detailed Information Grant for academic merit as the best student of the ISCTE‟s degree in
sociology and planning
7. ADDITIONAL INFORMATION
Languages spoken and written (Portuguese and English). Languages read (French and Spanish)
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Departamento de Sociologia

A Gestão das Incertezas nas Certezas da Gestão:

Tese submetida como requisito parcial para obtenção do grau de

Doutora Helena Maria Rocha Serra, Professora Auxiliar,

Doutor Carlos Miguel Ferreira, Professor Adjunto Convidado,

Doutor Pierre Guibentif, Professor Associado com Agregação,

O meu primeiro agradecimento dirige-se aos orientadores científicos desta tese,

Este trabalho analisa alterações verificadas no sector hospitalar público português,

Recorrendo a uma metodologia intensiva-qualitativa num estudo de caso, avança-se

Palavras-Chave: sistema; estrutura-Acção; reflexividade; Nova Gestão Pública, Serviço

A qualitative-intensive methodology applied to a case study allowed the

Key-Words: system; structure-action; reflexivity; New Public Management, National

Índice de quadros VII

2. Notas sobre um posicionamento na sociologia 11

3. Uma análise sistémica das relações profissionais num

4. O fechamento das teorias das profissões no seu objecto de estudo 29

5. Uma abordagem das profissões pela acção reflexiva 53

6. Delimitando o entendimento sobre a reflexividade individual 69

7. Estado-Providência, NGP e medicina 115

8. O hospital sob a NGP 169

9. Dos constrangimentos às possibilidades da acção 225

10. Estratégia metodológica 265

11. Conclusão 285

12. Fontes 301

13. Bibliografia 303

Curriculum Vitae XXXV

2.1. Relação entre orientação dos interesses e

3.1. Comparação entre estatutos jurídicos dos hospitais

3.2. Dimensões do tipo ideal de burocracia reforçadas na NGP 151

3.3. Contabilização dos prestadores hospitalares

3.4. Estrutura analítica da gestão hospitalar em perspectiva sistémica 171

3.5. Traços característicos dos hospitais enquanto

3.6. Traços característicos de dois serviços médicos paradigmáticos 213

3.7. Impactes dos interesses da acção na estruturação

2.1. Modelo analítico da acção profissional 53

2.2. Princípios da estrutura cognitiva da acção 82

2.3. Vectores orientadores dos interesses 95

3.1. Evolução da despesa consolidada orçamentada para o MS (2002-2009) 153

3.2. Evolução dos gastos orçamentados para o SNS (2002-2009) 154

AA# – Código para os médicos entrevistados no serviço de cirurgia

O fenómeno da empresarialização pode ser lido como uma das consequências

A questão de fundo é que a consensualidade em torno da insustentabilidade do

As posições variam entre a legitimidade atribuída a políticas de natureza mais liberal e a

Assim, e de uma forma ainda muito introdutória, por empresarialização entende-se

A pertinência empírica que o processo de empresarialização aplicado aos hospitais

individualmente. Trata-se de um posicionamento que visa legitimar a relação entre o

É com o recurso a uma interpretação sistémica da realidade social que se concretiza

Por outro lado, importa considerar diferentes saberes profissionais em presença

Há medida que se avança nestes elementos introdutórios de reflexão vai-se

Falar em campos sociológicos não significa que se tenha sobre eles um

Neste sentido, embora possam ser identificadas diferentes correntes de pensamento

Para Max Weber (1983), o aspecto diferenciador de base entre a sociologia e a

profissional, ou seja, o modo como a individualidade das trocas sociais decorre e se

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Embora este trabalho contribua com um modelo explicativo dos comportamentos,

Os argumentos aqui introduzidos serão desenvolvidos em quatro capítulos, cada um