Simpósio: EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS

Capítulo II

Insuf iciência rrespir

Insuficiência espir
espiraatória a guda
aguda
na criança
Respiratory failure in children

Alessandra Kimie Matsuno

RESUMO
Este texto apresenta uma revisão da definição, da fisiopatologia e do manejo das emergências respira-
tórias e da insuficiência respiratória aguda na criança, enfatizando os dispositivos mais adequados de
liberação de oxigênio. As crianças são mais suscetíveis aos problemas respiratórios graves, sendo
estes, causas importantes de procura pela sala de emergência em pediatria. O reconhecimento preco-
ce e o início rápido de tratamento são pontos fundamentais para o melhor desfecho desses pacientes.

Palavras-chave: Insuficiência Respiratória. Criança. Serviço Hospitalar de Emergência. Dispositivos

de Liberação de Oxigênio.

Introduçã
Introduçãoo ção para parada cardíaca, maiores serão as chan-
ces de sobrevivência.2,3
Os problemas respiratórios são causas comuns
de atendimento nas salas de emergência em todo
mundo e constituem uma das principais causas de Definições
parada cardiorrespiratória em crianças, tanto em am-
biente pré-hospitalar quanto hospitalar. Aproximada- A insuficiência respiratória aguda é definida
mente 2/3 dos casos de insuficiência respiratória agu- como a incapacidade do sistema respiratório de obter
da acontecem no primeiro ano de vida.1 oxigênio (O2) para suprir as necessidades teciduais e
O reconhecimento precoce da insuficiência res- de eliminar dióxido de carbono (CO2) proveniente do
piratória é de importância fundamental, uma vez que metabolismo celular. Caracteriza-se por hipoxemia,
o desfecho após a parada respiratória é bem melhor hipo/ normo ou hipercapnia e distúrbios do equilíbrio
do que após a parada cardíaca (70% vs. 10% de so- ácido-base. Define-se hipoxemia como uma pressão
brevida). Portanto, quanto mais cedo forem detec- parcial de O2 em sangue arterial (PaO2) < 50 mm Hg
tados os sinais de desconforto respiratório ou de em recém-nascidos e < 60 mm Hg em crianças maio-
insuficiência respiratória e quanto mais precoce o res, e hipercapnia como PaCO2 > 45 mm Hg, em qual-
início da terapia apropriada, evitando-se evolu- quer idade.1

Professora Colaboradora do Departamento de Puericultura e Correspondência:

Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Univer- Avenida dos Bandeirantes 3900
sidade de São Paulo 14049-900 / Ribeirão Preto - SP.
[email protected]

Artigo recebido em 11/04/2012

Aprovado para publicação em 20/06/2012

Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 168-84

Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 168-84
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Par ticularidades pediátricas

articularidades 6. Em crianças, o menor suporte cartilaginoso da ár-
vore traqueobrônquica a torna mais complacente e
As crianças têm características anatômicas e suscetível ao colapso dinâmico durante a inspira-
fisiológicas que as predispõem ao desenvolvimento de ção, na presença de obstrução das vias aéreas.
insuficiência respiratória quando acometidas de pato- 7. A caixa torácica em crianças é mais complacente
logias do sistema respiratório. Dentre elas, destacam- do que em adultos, em decorrência da consistência
se: 1,2,4 cartilaginosa dos ossos e menor desenvolvimento
1. A língua dos lactentes é maior em relação à orofa- da musculatura respiratória. A maior complacência
ringe e a mandíbula é menor, em comparação com os torácica resulta em necessidade de realizar maior
adultos. Assim, a língua preenche grande parte da ca- esforço inspiratório para gerar volume corrente ade-
vidade oral das crianças. Consequentemente, situa- quado.
ções que levam à perda do tônus muscular e ao des- 8. Em recém-nascidos e lactentes, a caixa torácica é
locamento posterior da língua podem causar obstru- arredondada, com o diâmetro ântero-posterior igual
ção grave de vias aéreas superiores em crianças. ao transverso, devido à posição mais horizontal das
2. A respiração é predominantemente nasal até o 4º - costelas, quase perpendiculares à coluna vertebral.
6º mês de idade. Assim, patologias que levam à obs- Com o crescimento, as costelas se tornam oblíquas,
trução nasal podem causar desconforto respirató- dirigindo-se para baixo e para frente. No final do
rio importante e crises de apneia, nesta faixa etária. primeiro ano de idade, o diâmetro transverso torna-
3. As vias aéreas em crianças possuem menor diâme- se maior que o ântero-posterior, adquirindo o for-
tro e são mais curtas e em menor número do que mato elíptico do adulto, por volta dos 7 anos de ida-
em adultos. Como a resistência ao fluxo de ar é de. O formato arredondado do tórax confere des-
inversamente proporcional à quarta potência do raio vantagem à mecânica respiratória de crianças pe-
da via aérea, reduções relativamente pequenas no quenas, porque ocorre menor elevação das coste-
diâmetro da via aérea resultam em aumento pro- las durante a contração da musculatura intercostal.
porcionalmente maior da resistência ao fluxo de ar 9. A inserção do diafragma em crianças é mais hori-
e do trabalho da respiração em crianças. zontal e elevada (na altura da oitava e nona vérte-
4. Em adolescentes e adultos, a porção mais estreita bras torácicas), enquanto que no adulto, o diafrag-
da via aérea é no nível das cordas vocais (rima gló- ma insere-se obliquamente, na altura da nona e dé-
tica), e a laringe tem formato cilíndrico. Em crian- cima vértebras torácicas. Consequentemente, em
ças abaixo de 10 anos, a porção mais estreita da via crianças, o movimento do diafragma é menor du-
aérea é abaixo das cordas vocais, no nível da carti- rante a inspiração, o que limita a expansibilidade da
lagem cricoide, e a laringe assume a forma de funil, caixa torácica.
devido ao tamanho relativamente menor da cartila- 10. As crianças são mais suscetíveis à fadiga respira-
gem cricoide em relação à cartilagem tireoide. Con- tória do que os adultos, porque possuem musculatu-
sequentemente, patologias que acometem a região ra respiratória menos desenvolvida e frequência
subglótica, como as laringites virais, podem resultar respiratória mais elevada.
em aumento importante da resistência ao fluxo de 11. As vias de ventilação colateral alveolar, como os
ar nesta região e insuficiência respiratória aguda, poros intra-alveolares de Kohn e os canais bron-
particularmente em crianças mais jovens. quíolo-alveolares de Lambert, são menos desenvol-
5. A epiglote do lactente é mais longa e flácida do que vidas em crianças, o que facilita a formação de
a epiglote do adulto, e possui formato de “U” ou atelectasias, escape de ar de unidades semiobstruí-
“V”, projetando-se em ângulo de 45º em relação à das e hiperinsuflação pulmonar.
parede anterior da laringe. Neste local, projeta-se 12. As crianças têm taxa metabólica mais alta e desta
também a parte posterior da língua estreitando a forma, consumo de oxigênio maior que os adultos
retrofaringe e aumentando a resistência ao fluxo (6-8 mL/kg/min vs 4 mL/kg/min). Ao mesmo tem-
aéreo. Esta disposição anatômica das estruturas po, possuem menor capacidade residual funcional e
supraglóticas favorece a instalação de insuficiência menores reservas de oxigênio, que propiciam maio-
respiratória precoce e grave em crianças acometi- res chances de desenvolver hipoxemia e hipóxia
das de doenças que causam edema e inflamação tissular com maior rapidez quando ocorre qualquer
da região (p. ex. , epiglotite). alteração da respiração.

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Fisiopatologia da insuficiência res- A hipoventilação pura caracteriza-se por au-

piratória aguda mento da PaCO2 e diminuição da PaO2 e da pressão
parcial de oxigênio alveolar (PAO2), com gradiente
A função primária do sistema respiratório é for- alvéolo-arterial de O2 (D(A-a)O2) normal (5-20 mm
necer O2 e remover CO2 do organismo. A respiração Hg) (Equação 2).
consiste na troca de gases entre o meio ambiente e as
células (respiração externa), e na reação intracelular D(A-a)O2 = PAO2 – PaO2 (Equação 2)
do O2 com moléculas orgânicas, com produção de CO2,
água e ATP (respiração celular). A respiração externa Onde: PAO2 = PO2 inspirado – PCO2 alveolar
requer a função integrada dos sistemas respiratório e Ou seja:
cardiovascular. Clinicamente, a insuficiência respira- PAO2 = FiO2 x (Pbarométrica – Pvapor H O) – PaCO2/quo-
2
tória se manifesta quando este sistema integrado falha ciente respiratório
em prover oxigenação adequadamente, evidenciada
por baixa PaO2, ou quando ocorre falha da remoção A diminuição da ventilação minuto decorrente
de CO2, evidenciada pelo aumento da PaCO2. 1,5 da diminuição da frequência respiratória ocorre em
Didaticamente, a insuficiência respiratória pode situações de depressão do sistema nervoso central por
ser classificada em dois tipos: insuficiência ventilatória drogas, trauma, hemorragia e crises de apneia (parti-
e falência da oxigenação. A insuficiência ventilatória cularmente em recém-nascidos e lactentes jovens). A
é definida pela retenção de CO2. O CO2 é eliminado diminuição da ventilação minuto causada pela dimi-
do corpo por meio das trocas gasosas nos pulmões, nuição do volume corrente ocorre em doenças neuro-
durante a expiração, sendo transferido através da mem- musculares, distúrbios metabólicos e patologias abdo-
brana alvéolo-capilar por gradiente de pressão entre o minais com aumento da pressão intra-abdominal. O
sangue venoso misto (PaCO2 ~ 46 mm Hg) e o alvé- aumento da ventilação do espaço morto ocorre em
olo (PCO2 ~ 40 mm Hg). Normalmente, a quantidade situações com desequilíbrio ventilação-perfusão, com
de CO2 eliminada pelos pulmões é igual à quantidade ventilação proporcionalmente maior do que a perfu-
produzida pelo corpo, e diretamente proporcional à são, como por exemplo, nas doenças que levam à
ventilação alveolar. 5 hiperinsuflação pulmonar, como a asma ou a bronquio-
A ventilação alveolar é a proporção de gás que lite, e em condições com comprometimento do fluxo
entra e sai dos alvéolos e segue para as trocas com o sanguíneo pulmonar, como o tromboembolismo pulmo-
sangue que passa pelos pulmões. É definida como o nar. Normalmente, a proporção de ventilação do es-
produto da frequência respiratória (FR) pelo volume paço morto em relação ao volume corrente (VD/ VC)
corrente (VC) menos o volume do espaço morto (VD) é de 30% (Equação 3). O aumento da ventilação do
(Equação 1). espaço morto resulta em aumento do trabalho respi-
ratório e, quando acima de 60%, causa falência respi-
ratória. 1
Ventilação Alveolar = FR x (VC – VD) (Equação 1)
VD/ VC = PaCO2 – Pet CO2/ PaCO2 (Equação 3)
A ventilação do espaço morto é definida como
a quantidade de ar que não segue para as trocas ga- Onde:
sosas com o sangue, porque permanece nas vias aé- Pet CO2 é a pressão de CO2 no ar exalado, medida
reas condutoras (espaço morto anatômico) ou atinge pelo capnógrafo.
alvéolos não perfundidos (espaço morto alveolar). 5
A retenção de CO2 pode ser causada por qual- A falência da oxigenação resulta em hipoxemia
quer processo que diminua a ventilação minuto (dimi- e hipóxia tecidual. Os fatores que podem levar à hipo-
nuindo a frequência respiratória ou o volume corren- xemia, seus mecanismos fisiopatológicos e suas pos-
te) ou que aumente a ventilação do espaço morto. síveis causas são listados na Tabela 1. 3
Portanto, a hipercapnia pode ser causada por dois A baixa pressão parcial de oxigênio inspirado
mecanismos: a hipoventilação ou o aumento da venti- em regiões de alta altitude leva à hipoxemia, pois a
lação do espaço morto, que ocorre com o desequilí- pressão parcial de oxigênio alveolar (PAO 2) é dire-
brio ventilação-perfusão.1 tamente proporcional à pressão barométrica (Equa-

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Tabela 1
Fatores, mecanismos fisiopatológicos e causas de hipoxemia.
Fatores Mecanismos Causas
Baixa PO2 ambiental Diminuição da PaO2 Altas altitudes

Hipoventilação alveolar Aumento da PaCO2 e diminuição da PaO2 Infecção do SNC

Trauma crânio-encefálico
Overdose de drogas

Defeito da difusão Falha da troca de O2 e CO2 através da mem- Proteinólise alveolar

brana alvéolo-capilar, levando à diminuição Fibrose pulmonar
da PaO2 e, tardiamente, aumento da PaCO2 Pneumonia intersticial

Desequilíbrio ventilação (V)/ per- Áreas não ventiladas, mas com perfusão Pneumonia
fusão (Q) adequada, resultando em diminuição da SDRA
PaO2, e em menor extensão, aumento da Edema pulmonar
PaCO2 Atelectasia
Asma, bronquiolite

Shunt Mistura de sangue arterializado e venoso Shunt intracardíaco (cardiopatia congê-

no lado esquerdo do coração nita cianosante)
Shunt extracardíaco (pulmonar) - as mes-
mas do desequilíbrio V/Q

Alteração do transporte de O2 Diminuição do débito cardíaco e/ ou do Choque

conteúdo arterial de O2 Anemia
Intoxicação por CO
Metahemoglobinemia
Legenda: SNC = sistema nervoso central; SDRA = síndrome do desconforto respiratório agudo; CO = monóxido de carbono.

ção 2). Portanto, em regiões localizadas muito acima consequente eliminação de CO2 pelas unidades alveo-
do nível do mar, a PAO2 é mais baixa, podendo causar lares ventiladas. Deve-se ressaltar que em quadros
hipoxemia. 1,6 obstrutivos de vias aéreas inferiores (asma e bron-
Nos distúrbios da difusão decorrentes do au- quiolite), a distribuição da ventilação pelos pulmões é
mento da espessura da barreira alvéolo-capilar, ocor- bastante heterogênea, podendo ocorrer tanto aumen-
re hipoxemia, com aumento da D(A-a)O2. Como o to do espaço morto causado por hiperinsuflação quanto
CO2 é aproximadamente 20 vezes mais difusível que efeito shunt em áreas com atelectasia.1,4
o oxigênio, a PaCO2 pode estar normal.3 Normalmente, o shunt fisiológico total é de 3
O desequilíbrio ventilação-perfusão, caracteri- a 5% do débito cardíaco, e corresponde à fração do
zado por unidades alveolares pouco ventiladas, mas débito cardíaco que passa do sangue venoso misto
com perfusão normal (ou quase normal), causa hipo- para o sangue arterial sem ser oxigenado. De manei-
xemia, pois não há trocas gasosas nas unidades alvé- ra simplificada, o shunt (Qs/ Qt) pode ser calculado
olo-capilares mal ventiladas. Portanto, o sangue ve- pela Equação 4. O shunt é considerado leve quando
noso que retorna destas unidades tem baixa satura- < 15%, moderado de 15 a 25%, e grave > 25%. 5
ção de O2, levando à mistura de sangue arterializado
e venoso no lado esquerdo do coração (efeito shunt).
Qs/ Qt = D(A-a) O2/ 20 (Equação 4)
Nestas situações, a D(A-a)O2 está aumentada, po-
rém o shunt não eleva significativamente a PaCO2.
Na maioria das vezes, a PaCO2 está normal, porque As condições clínicas associadas à diminuição
ocorre aumento da ventilação alveolar decorrente da do débito cardíaco (p. ex. , choque) ou do conteúdo
estimulação dos quimiorreceptores pela hipóxia, com arterial de oxigênio (CaO2) (p. ex. , anemia) alteram o

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transporte de oxigênio (DO2) (Equação 5) e podem turbulento têm resistência muito maior do que aqueles
causar hipóxia tissular. com fluxo laminar, e, portanto, em situações de obs-
trução de vias aéreas é importante manter o paciente
DO2 = Débito cardíaco x CaO2 (Equação 5) calmo para evitar turbulência do fluxo e aumento do
trabalho da respiração.4
Onde: As patologias pulmonares restritivas e o au-
CaO2 = Concentração de hemoglobina (g/dL) x 1,34 mento da pressão intra-abdominal levam à diminui-
x SaO2 + (PaO2 x 0,003)
Tabela 2
Os fatores que influenciam a saturação arterial
Causas de insuficiência respiratória
de oxigênio pelo desvio da curva de dissociação da
oxihemoglobina para a esquerda, aumentando a afini- Depressão do centro respiratório
dade do oxigênio pela hemoglobina, levam à diminui- - Drogas (sedativos, anestésicos)
- Encefalopatia hipóxico-isquêmica
ção da liberação de oxigênio aos tecidos e hipóxia te-
- Trauma crânio-encefálico
cidual, como a intoxicação por monóxido de carbono
- Infecções (meningites, encefalites)
(inalação de fumaça) e a metahemoglobinemia. O
monóxido de carbono apresenta maior afinidade pela Doenças neuromusculares
- Síndrome de Guillain-Barré
hemoglobina que o oxigênio, deslocando a ligação do
- Miastenia Gravis
oxigênio à hemoglobina por competição. A metahe-
moglobina não transporta oxigênio e desvia a curva Distúrbios metabólicos
- Hipofosfatemia
de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda,
- Hipomagnesemia
diminuindo a liberação de oxigênio aos tecidos.
- Hipopotassemia
As causas de insuficiência respiratória estão - Alcalose metabólica grave
listadas na Tabela 2.3, 6
Bloqueio neuromuscular por drogas
As patologias obstrutivas levam ao aumento do
trabalho respiratório pelo aumento da resistência das Patologias obstrutivas de vias aéreas
vias aéreas. A resistência é definida como a variação • Obstrução de vias aéreas superiores
de pressão transpulmonar (∆P) necessária para pro- - Laringite
- Epiglotite
duzir fluxo de gás através das vias aéreas aos pul-
- Corpo estranho
mões (Equação 6), sendo diretamente proporcional ao • Obstrução de vias aéreas inferiores
comprimento e inversamente proporcional à quarta - Asma brônquica
potência do raio da via aérea (Equação 7). Portanto, a - Bronquiolite
diminuição do diâmetro da via aérea pela metade au- - Compressão extrínseca
menta 16 vezes a resistência.7 Patologias restritivas do parênquima pulmonar
- Fibrose pulmonar
Resistência = ∆P/ fluxo (Equação 6) - Cifoescoliose
Diminuição da complacência pulmonar
Resistência ~ n L/ r4 (Equação 7) - Edema pulmonar
- Pneumonia
- Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Onde: - Doença da membrana hialina
n é a viscosidade do gás, L é o comprimento, e r é o Patologias abdominais
raio da via aérea. • Aumento da pressão intra-abdominal e elevação do
diafragma
Ressalta-se que durante a respiração normal, o - Ascites volumosas
fluxo de entrada de ar nos pulmões é laminar. Quando - Tumores abdominais
ocorre turbulência do fluxo de ar, a resistência é mai- - Hemorragia intra-abdominal
or, sendo inversamente proporcional à quinta potência - Obstrução do trato gastrintestinal
do raio da via aérea. Desta forma, os pacientes agita- Diminuição do transporte de CO2
dos com fluxo de entrada de ar nos pulmões rápido e - Choque

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ção da complacência pulmonar e/ou da caixa toráci- saltando-se que o aparecimento de cianose requer
ca. A complacência é a capacidade de estiramento aproximadamente 5 g/dL de hemoglobina reduzida e,
dos pulmões e da caixa torácica, definida como varia- portanto, a cianose pode não aparecer em crianças
ção de volume (∆V) por unidade de variação de pres- anêmicas. A diminuição do nível de consciência e do
são transmural (∆P) (Equação 8). Os pulmões com tônus muscular são sinais tardios associados à fadiga,
alta complacência expandem-se facilmente. Por ou- e ocorrem em fases mais avançadas da insuficiência
tro lado, os pulmões com baixa complacência são “du- respiratória aguda.3
ros” e, portanto, mais esforço é necessário para insu-
flar os alvéolos.1 Avaliação laboratorial e monitori-
zação
Complacência = ∆V/∆P (Equação 8)
A gasometria arterial permite avaliar a eficácia
da oxigenação e da ventilação, quantificar acidose
Quadro clínico da insuficiência res- respiratória ou metabólica, e monitorar a resposta à
piratória aguda terapêutica. Os dados gasométricos podem ser utili-
zados para classificar a insuficiência respiratória, de
A frequência respiratória geralmente está au- acordo com sua evolução temporal (Figura 1). Na fase
mentada (taquipneia) e pode-se observar aumento do inicial (fase I), o organismo sob influência do proces-
esforço respiratório, com batimento de asas do nariz, so mórbido começa a apresentar queda da PaO2. A
tiragem intercostal, supra/ sub-esternal, supraclavicu- seguir (fase II), o paciente apresenta aumento do vo-
lar, subcostal, contração da musculatura acessória da lume minuto respiratório, o que evita quedas maiores
respiração e movimento paradoxal do abdome. A di- da PaO2 e causa diminuição da PaCO2. Na fase III,
minuição da frequência respiratória (bradipneia) e o apesar do aumento do trabalho respiratório, a PaO2
aparecimento de ritmo respiratório irregular são sinais diminui progressivamente e a PaCO2 volta ao “nor-
de alerta para a deterioração das condições clínicas mal”, ou seja, eleva-se gradativamente, pois o esforço
da criança. Gemidos expiratórios sinalizam colapso respiratório foi superado. A fase IV caracteriza-se pela
alveolar e de pequenas vias aéreas, pois, na tentativa falência respiratória, com aumento progressivo da
de aumentar a capacidade residual funcional e melho- PaCO2 e diminuição gradual da PaO2 decorrentes de
rar a oxigenação, a criança fecha a glote na expiração, fadiga muscular.1
emitindo gemidos. O estridor inspiratório e as altera- A oximetria de pulso permite avaliar continua-
ções da voz sugerem obstrução das vias aéreas supe- mente a saturação arterial de oxigênio. Porém, o
riores (extratorácicas). Sibilos e aumento do tempo oxímetro de pulso requer fluxo sanguíneo pulsátil para
expiratório ocorrem nas patologi-
as obstrutivas das vias aéreas in-
feriores (asma e bronquiolite) e no
edema pulmonar. Podem ser ob-
servadas alterações na expansibi-
lidade torácica na presença de
efusões pleurais, pneumotórax,
atelectasia, aspiração de corpo es-
tranho e paralisia diafragmática. A
ausculta de murmúrio vesicular di-
minuído com estertores crepitan-
tes sugere pneumonia ou edema
pulmonar. A diminuição ou aboli-
ção do murmúrio vesicular ocorre
no derrame pleural, pneumotórax,
atelectasia e obstrução de vias aé-
Figura 1: Evolução da PaO 2 e da PaCO 2 de acordo com a progressão da insuficiência
reas. Palidez cutânea e cianose respiratória.
central sinalizam hipoxemia, res-

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determinar a saturação de oxigênio e pode ser impre- Permeabilização das vias aéreas
ciso na presença de choque e de má perfusão teci- • Posicionamento: Pode ocorrer obstrução de vias
dual, por vasoconstricção intensa nas extremidades. aéreas pelo posicionamento inadequado da cabeça
Além disso, a oximetria de pulso não reflete a satura- devido à flexão do pescoço e, em crianças sonolen-
ção total da hemoglobina normal em situações de me- tas ou inconscientes, em decorrência de relaxamento
tahemoglobinemia ou carboxihemoglobinemia.8 da mandíbula, deslocamento posterior da língua em
A monitorização do CO2 exalado pode ser útil direção à parede posterior da faringe e colapso da
para confirmar a posição do tubo traqueal e estimar a hipofaringe. Por isso, é importante que se posicione
PaCO2, em situações em que não há obstrução de corretamente a cabeça da criança, de forma a ali-
vias aéreas ou desequilíbrio ventilação-perfusão nos nhar os eixos oral, traqueal e faríngeo. Esta posição
pulmões. O CO2 exalado pode ser monitorado por dis- é adquirida colocando-se um coxim embaixo dos
positivos quantitativos (capnografia), que medem a con- ombros (crianças < 2 anos) para evitar flexão do
centração de CO2 usando detectores infravermelhos pescoço ou um coxim abaixo do occipício (a partir
de absorção, ou por dispositivos qualitativos, que se de 2 anos), alinhando-se a parte anterior do ombro
baseiam na reação química entre o CO2 exalado e um com o meato auditivo (Figuras 2a e 2b). 2,3
detector químico impregnado em uma tira de
papel. Na presença de CO2, haverá mudan-
ça da cor do dispositivo, em que a cor roxa
significa ausência de CO2 e a amarela, pre-
sença de CO 2. A capnografia quantitativa
permite a monitorização do CO2 exalado de
forma contínua através do formato de onda
quadrada durante o ciclo respiratório.2

Tr atamento inicial da insuf i-

insufi-
ciência respiratória
O objetivo principal do tratamento é res-
taurar a oxigenação e a ventilação adequa-
das. Salienta-se que o reconhecimento pre-
coce dos sinais de insuficiência respiratória e Figura 2a: Posicionamento da cabeça em criança menor de dois anos. Note o
o início rápido do tratamento propiciam a alinhamento entre o meato auditivo e a parte anterior do ombro.
melhor evolução do paciente. A intervenção
inicial baseia-se na avaliação pediátrica rápi-
da e dirigida, com o objetivo de classificar o
tipo e a gravidade do problema respiratório, e
depois, a cada intervenção, deve-se reavaliar
o paciente. O tratamento inicial envolve a per-
meabilização das vias aéreas, a oxigeniotera-
pia e a ventilação assistida, a manutenção da
circulação adequada pela fluidoterapia e uso
de drogas vasoativas (quando indicado), a oti-
mização do transporte de oxigênio pela trans-
fusão de concentrado de hemácias (se ne-
cessário), o tratamento da doença de base (p.
ex. , antibioticoterapia para as causas infec-
ciosas, correção dos distúrbios hidroeletrolíti-
cos e metabólicos, etc.), a fisioterapia e o su- Figura 2b: Posicionamento da cabeça em criança maior de dois anos. Note o
porte nutricional.9 alinhamento entre o meato auditivo e a parte anterior do ombro.

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• Aspiração: Se necessário, deve-se fazer

a limpeza das vias aéreas por meio da aspi-
ração de secreção, muco ou sangue.
• Abertura das vias aéreas: Realiza-se a
abertura das vias aéreas com manobra ma-
nual de inclinação da cabeça e elevação
do queixo (Figura 3). Se houver suspeita
de lesão de coluna cervical, deve-se ele-
var a mandíbula, sem inclinação da cabe-
ça (Figura 4); caso esta manobra não seja
efetiva, pode-se fazer uma leve extensão
da cabeça, pois a abertura das vias aéreas
é prioridade.2,3
• Dispositivos adicionais: Quando as ma-
nobras anteriores não são efetivas, podem Figura 3: Abertura das vias aéreas pela inclinação da cabeça e elevação do
queixo.
ser utilizados dispositivos que ajudam a
permeabilizar as vias aéreas, tais como a
cânula orofaríngea e a cânula nasofarín-
gea.
- Cânula orofaríngea ou de Guedel:
Pode ser usada em pacientes inconsci-
entes e serve para aliviar a obstrução
causada pela língua. A cânula deve ser
de tamanho adequado, ou seja, deve pre-
encher a distância desde o canto da boca
até a porção cefálica do ângulo da
mandíbula. Se a cânula for muito com-
prida, a ponta se localizará posteriormen-
te ao ângulo da mandíbula e obstruirá a
abertura glótica, empurrando a epiglote
para baixo. Ao contrário, se for muito
pequena, a ponta se localizará bem aci- Figura 4: Abertura das vias aéreas pela elevação da mandíbula.
ma do ângulo da mandíbula e exacerba-
rá a obstrução das vias aéreas, empur-
rando a língua em direção à hipofaringe. adaptação é que sua maior rigidez serve para
A cânula deve ser inserida enquanto um abaixador manter a permeabilidade das vias aéreas mesmo
de língua contém a língua no assoalho da boca.2,6 quando há hipertrofia de adenoides, mas ao mes-
- Cânula nasofaríngea: Pode ser usada em crian- mo tempo, pode haver trauma de tecidos moles
ças conscientes, com reflexo de tosse intacto, e durante a sua passagem. A colocação da cânula
em crianças com comprometimento do nível de é feita após lubrificá-la, inserindo-a em direção
consciência apresentando diminuição do tônus posterior perpendicular ao plano da face, de ma-
faríngeo ou da coordenação, que causam obstru- neira gentil, pois pode irritar a mucosa ou lacerar
ção das vias aéreas superiores. O tamanho ade- o tecido adenoideano e causar sangramento ao
quado do comprimento da cânula é aproximada- longo do assoalho da nasofaringe. Se a cânula
mente a distância entre a ponta do nariz até o for muito comprida, pode haver bradicardia por
lóbulo da orelha, e seu diâmetro externo não deve estímulo vagal durante sua inserção, ou lesão de
ser volumoso a ponto de empalidecer as aletas epiglote ou de cordas vocais. Além disso, a
nasais. Um tubo traqueal encurtado pode ser usa- irritação da laringe ou da faringe pode estimular
do como cânula nasofaríngea; a vantagem desta a tosse e provocar vômitos ou laringoespasmo. 6

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Oxigenação e ventilação ra facial, mesmo com altos fluxos de oxigênio (10

a 15 L/min). As concentrações de oxigênio, po-
• Oferta de oxigênio: A oferta e a demanda de oxi- rém, não ultrapassam 40%. Uma das vantagens
gênio estão comprometidas em qualquer situação desta tenda é que ela permite o acesso à aspira-
de enfermidade grave (p. ex. , insuficiência respi- ção de vias aéreas sem interrupção do fluxo.
ratória, choque ou trauma). Portanto, nestas situa- - Capacete ou capuz de oxigênio: Invólucro de
ções, deve-se sempre fornecer oxigênio após a per- plástico transparente que abrange a cabeça do
meabilização das vias aéreas. Quando se adminis- paciente. Bem tolerado em lactentes pequenos
tra oxigênio a uma criança consciente, ela pode abaixo de 1 ano e permite fácil acesso ao tronco
agitar com a colocação de dispositivos sobre a face, e às extremidades do paciente. Pode-se também
como cânulas ou máscaras, e desta forma, piorar o controlar a concentração de gás inspirado, sua
desconforto respiratório. Se isso ocorrer, deve-se temperatura e umidade. Fluxos de O2 de 10-15
colocar a criança em posição confortável junto aos L/min fornecem 80 – 90% de concentração de
pais ou, eventualmente, trocar a técnica de forneci- oxigênio. 2
mento de oxigênio. Se as vias aéreas estiverem - Tenda de oxigênio: Invólucro de plástico trans-
pérvias e a ventilação espontânea for efetiva, pode- parente que envolve a parte superior do corpo da
se administrar oxigênio por meio de numerosos dis- criança. Mesmo com fluxos de O2 elevados, aci-
positivos. A escolha do sistema de oferta de O2 é ma de 10 L/min, só consegue fornecer 50% de
determinada pelo estado clínico da criança e pela concentração de oxigênio, pois há entrada de ar
concentração desejada de oxigênio.2,9 pela abertura da tenda. Também tem a desvanta-
gem de limitar o acesso ao tórax do paciente e,
• Dispositivos de fornecimento de oxigênio: Po-
se utilizar umidificação, a névoa produzida pode
dem ser divididos em sistemas de baixo fluxo e de
impedir a observação do paciente. 2
alto fluxo.
- Máscara com reinalação parcial: Consiste em
Sistemas de baixo fluxo: uma máscara com uma bolsa reservatório. Com
fluxos de O2 de 10-12 L/min fornece concentra-
- Máscara simples de oxigênio: Fluxos de O2 ção inspirada de 50-60% de oxigênio, pois duran-
de 6 a 10 L/min fornecem 35-60% de oxigênio, te a exalação, uma parte do ar exalado penetra
devido à entrada de ar pelos orifícios laterais de na bolsa reservatório misturando-se com o oxi-
escape (aberturas de exalação). A concentração gênio. 2
será reduzida se a necessidade de fluxo inspira- - Máscara não reinalante: Consiste em uma más-
tório for alta, a máscara estiver solta ou o fluxo cara com uma bolsa reservatório e duas válvulas:
fornecido for muito baixo. 2 Uma válvula é incorporada em um ou ambos os
- Cânula ou cateter nasal: Dispositivo adequado orifícios de exalação para evitar a entrada de ar
para crianças que requerem baixas concentra- ambiente durante a inspiração, e a outra válvula
ções de oxigênio suplementar. A concentração de localiza-se entre a bolsa reservatório e a másca-
oxigênio fornecida depende da frequência respi- ra para evitar fluxo de ar exalado para dentro do
ratória, do esforço e do tamanho corporal; quan- reservatório. Assim, uma fração inspirada de oxi-
to menor a criança, maior a quantidade de oxigê- gênio de 95-100% pode ser atingida com taxa de
nio fornecida relativa ao fluxo. A concentração fluxo de O2 de 10-15 L/min e o uso de máscara
de oxigênio também depende de outros fatores, facial bem acoplada à face do paciente.2
como a resistência nasal e de orofaringe, o volu- - Máscara de Venturi: É um sistema capaz de
me corrente, o fluxo inspiratório e o tamanho da fornecer concentrações baixas a moderadas de
nasofaringe. O fluxo máximo de O2 utilizado por oxigênio inspirado (25%-50%). Há um dispositi-
este dispositivo é de 4 L/min; fluxos maiores po- vo na máscara que cria uma pressão subatmos-
dem provocar irritação da nasofaringe.2 férica e permite a entrada de uma quantidade es-
pecífica de ar ambiente junto com o O2. Devem-
Sistemas de alto fluxo:
se utilizar os dispositivos adequados e os fluxos
- Tenda facial: É um compartimento plástico fle- de oxigênio indicados de acordo com a concen-
xível que pode ser mais tolerado do que a másca- tração de oxigênio desejada.

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• Ventilação assistida: Se a ventilação do paciente se houver obstrução parcial de vias aéreas, dimi-
não for efetiva, com movimentos insuficientes e sons nuição da complacência pulmonar ou pressão
respiratórios inadequados, mesmo com as vias aé- ventilatória excessiva. A distensão gástrica pode
reas pérvias, deve-se proceder à ventilação assisti- atrapalhar a ventilação; ela pode ser minimizada
da. Em situações de emergência, a ventilação com em pacientes inconscientes pelo aumento do tem-
bolsa e máscara é o tratamento inicial de escolha. po inspiratório, fornecimento de volume corrente
• Ventilação com bolsa-máscara: Permite ventilar suficiente para expandir os pulmões (evitando
e oxigenar o paciente; pode ser realizada em pa- volumes excessivos) com frequência respiratória
cientes com cânula orofaríngea ou nasofaríngea, e adequada para dar tempo suficiente para a exa-
naqueles que não necessitam de nenhum dispositi- lação e por fim, pela aplicação de pressão sobre
vo para manter as vias aéreas pérvias.3 a cartilagem cricoide (Manobra de Sellick). Esta
- Técnica de ventilação com bolsa-máscara: manobra, além de diminuir a distensão gástrica,
Qualquer pessoa que provê cuidado pré-hospita- evita regurgitação e aspiração do conteúdo gás-
lar, intra-hospitalar e durante o transporte deve trico, pois oclui o esôfago proximal pelo desloca-
estar apta a fornecer ventilação e oxigenação ade- mento posterior da cartilagem cricoide.3
quada com bolsa-máscara. Inicialmen-
te, realiza-se a abertura das vias aére-
as, coloca-se a máscara na face, for-
necendo o volume corrente necessário
para o tórax expandir. A técnica para
abrir as vias aéreas e ajustar a másca-
ra na face é chamada de técnica do
“C e E”. O terceiro, o quarto e o quin-
to dedos de uma mão (formando um
E) são posicionados ao longo da man-
díbula elevando-a para frente e para
cima; esta elevação deve ser feita cau-
telosamente nos pacientes com suspeita
de trauma cervical. Ao mesmo tempo,
o polegar e o segundo dedo da mesma
mão mantêm a máscara sobre a face
Figura 5: Técnica do “C e E”.
da criança (formando um C) (Figura 5).
Deve-se evitar exercer pressão abai-
xo do queixo, pois pode causar compressão e obs- - Escolha da máscara adequada: Idealmente, a
trução das vias aéreas. Podem ser necessárias máscara deve ser transparente para possibilitar a
duas pessoas para a ventilação com bolsa-más- observação da cor dos lábios da criança, a
cara, caso se opte por fazer a técnica do “C e E” condensação do ar (indica exalação) e a obser-
utilizando as duas mãos. A velocidade da ventila- vação de regurgitação ou vômito, evitando a as-
ção será de 12-20 movimentos por minuto, se a piração deste conteúdo para os pulmões. A más-
criança tiver ritmo cardíaco com alguma perfu- cara de tamanho adequado engloba a face desde
são. Durante a ventilação, pode ser necessário a ponta do nariz até a cissura do queixo, devendo
mover o pescoço gentilmente para trás ou para haver uma vedação hermética para que a con-
frente, até atingir a posição ótima para a ventila- centração oxigênio inspirado não diminua e a ven-
ção efetiva. Se apesar disto, não se conseguir ven- tilação seja eficaz. 3
tilação efetiva, deve-se reposicionar a cabeça da - Tipos de bolsa: Há bolsas autoinfláveis e fluxo-
criança, assegurando que a máscara esteja bem infláveis. Durante a ressuscitação, dá-se prefe-
vedada sobre a face, elevando a mandíbula e faz- rência às bolsas autoinfláveis, pois, embora as bol-
se a aspiração das vias aéreas, se necessário. sas fluxo-infláveis sejam muito utilizadas em anes-
Durante a ventilação com máscara facial é co- tesia, elas requerem treinamento prévio na mani-
mum ocorrer distensão gástrica, principalmente pulação de suas válvulas. As bolsas autoinfláveis

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devem estar disponíveis em tamanhos adequa- O uso da máscara laríngea durante o transporte de
dos a todas as faixas etárias. As bolsas de 250 pacientes pode ser problemático, pois é difícil mantê-
mL, utilizadas para ventilação neonatal, podem la no local apropriado durante a movimentação.10
ser inadequadas para manter um volume corren- • Intubação traqueal: A ventilação através do tubo
te efetivo em neonatos a termo e lactentes. Por- traqueal é o método mais efetivo e confiável de ven-
tanto, para recém-nascidos a termo, lactentes e tilação assistida, por vários motivos: Permite oferta
crianças, a bolsa de ressuscitação deve ter capa- de oxigênio e ventilação adequada sem insuflação
cidade mínima de 450-500 mL, mas independen- do estômago; reduz aspiração pulmonar do conteú-
temente do tamanho da bolsa, deve-se sempre do gástrico; facilita a aspiração de secreção e ou-
observar a expansão torácica para fornecer so- tras substâncias das vias aéreas; possibilita melhor
mente a ventilação necessária. As bolsas auto- controle do tempo inspiratório e dos picos de pres-
infláveis sem reservatório, quando acopladas a são, e a aplicação de pressão expiratória positiva
uma fonte de oxigênio, fornecem no máximo 40% final. 9
de concentração de O2, enquanto que as bolsas - Indicações de intubação traqueal:
com reservatório, com fluxo de oxigênio adequa- 1. Controle inadequado da ventilação pelo siste-
do para encher o reservatório (10-15 L/min), po- ma nervoso central.
dem fornecer uma fração inspirada de O2 de até 2. Presença de obstrução funcional ou anatômi-
100%. Antes de iniciar a ventilação com bol- ca grave das vias aéreas.
sa-máscara, confirme se o oxigênio está 3. Perda dos reflexos de proteção das vias aé-
conectado adequadamente à bolsa. 2 reas.
• Efeitos adversos da ventilação com pressão 4. Trabalho respiratório excessivo levando à fa-
positiva com bolsa-máscara: Volume corrente e diga e insuficiência respiratória.
pressão de vias aéreas excessivos podem reduzir o 5. Necessidade de alto pico de pressão inspirató-
débito cardíaco por levar à diminuição do retorno ria para manter as trocas gasosas.
venoso e ao aumento da pós-carga do coração di- 6. Necessidade de proteção das vias aéreas.
reito, pela elevação da pressão intratorácica e dis-
- Tubo traqueal: Deve ser estéril, descartável e
tensão dos alvéolos. Além disso, pode haver escape
feito de cloreto de polivinil, um material translúcido
de ar (barotrauma). Para minimizar o risco desta
e radiopaco. Na extremidade distal do tubo pode
complicação, muitas bolsas possuem valvas de se-
haver um orifício na parede lateral, chamado de
gurança limitadas à pressão (35-45 cm H2O). 2
olho de Murphy, que serve para reduzir o risco de
• Máscara laríngea: Dispositivo usado para assegu- atelectasia do lobo superior direito e a probabili-
rar as vias aéreas, que fornece um modo efetivo de dade de obstrução completa do tubo, caso a aber-
ventilação e oxigenação. Consiste em um tubo, dis- tura da extremidade seja ocluída. O tubo apre-
ponível em vários tamanhos, com projeção tipo senta marcas em centímetros que servem como
máscara na extremidade distal com cuff que após ponto de referência durante a sua colocação e
sua introdução na faringe é inflado, vedando a facilitam a detecção de possíveis deslocamentos
hipofaringe e deixando a abertura distal do tubo so- do tubo; pode haver também uma marca para a
bre a abertura glótica, mantendo a via aérea pérvia. corda vocal. Existem tubos com e sem cuff. Usu-
É usada em pacientes inconscientes e sua introdu- almente, eram utilizados tubos sem cuff para crian-
ção é feita às cegas, até encontrar resistência. Pode ças até 10 anos, pois até esta idade, a criança
ser utilizada em cirurgias de curta duração, em pa- apresenta um estreitamento anatômico no nível
cientes com trauma facial ou alteração anatômica do anel cricoide, provendo, desta forma, um cuff
das vias aéreas superiores e naqueles com intuba- funcional. Atualmente, pode-se utilizar cânula com
ção difícil, por ser de manejo mais fácil. O uso des- cuff em todas as idades, principalmente em crian-
te dispositivo é contraindicado nos pacientes com ças que necessitem de altas pressões inspiratórias
reflexo de vômito intacto, pois não protege as vias devido à baixa complacência pulmonar (p. ex. ,
aéreas da aspiração de conteúdo gástrico. Durante síndrome do desconforto respiratório agudo) ou
parada cardíaca ou respiratória, pode ser alternati- alta resistência de vias aéreas (p. ex. , asma). Ao
va efetiva para o restabelecimento das vias aéreas. insuflar o cuff, que é um mecanismo de alto volu-

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me com baixa pressão, deve-se respeitar a pres- de ou reduzir a pressão do cuff para minimizar o
são de perfusão da mucosa traqueal (25-35 mm risco de trauma das vias aéreas.3, 9
Hg), tomando o cuidado de evitar que a pressão - Tamanho do tubo traqueal: O tamanho ade-
fique baixa demais, a ponto de permitir escape de quado do tubo varia de acordo com a idade. Em
ar excessivo. Portanto, a pressão de insuflação recém-nascidos prematuros, pode-se usar cânu-
deve ficar em torno de 20-30 mm Hg; o ideal é las com diâmetro interno de 2 mm, 2,5 mm ou até
que se monitore esta pressão com aparelho ade- de 3,0 mm. Em recém-nascidos a termo, utilizam-
quado (cufômetro). A intubação com tubo traqueal, se cânulas com diâmetro interno de 3 ou 3,5 mm,
com ou sem cuff, deve permitir escape de gás e em crianças com 1 ano, 4 ou 4,5 mm. Em crian-
mínimo, audível quando a ventilação é realizada ças maiores de 2 anos, o diâmetro interno do tubo
com uma pressão de 20-30 cm de H2O. A ausên- (em mm) pode ser calculado segundo as Equa-
cia completa de escape pode indicar que o tubo é ções 9 e 10. Embora seja um método de medida
muito grande, o cuff está excessivamente inflado grosseiro e de pouca precisão, pode-se estimar o
ou há laringoespasmo ao redor do tubo. Essas diâmetro interno do tubo comparando-o ao diâ-
condições podem causar pressão excessiva na metro do quinto dedo da mão do paciente. Os
superfície interna da traqueia; portanto, tão logo tamanhos de cânula e de sonda de aspiração de
seja possível, deve-se substituir o tubo muito gran- acordo com a faixa etária estão na Tabela 3.11

Diâmetro interno (cânula sem cuff) (mm) = (Idade em anos/ 4) + 4 (Equação 9)

Diâmetro interno (cânula com cuff) (mm) = (Idade em anos/ 4) + 3,5 (Equação 10)

Tabela 3
Tamanhos de tubo traqueal e de aspiração pediátricos
Diâmetro interno do Tamanho do cateter
Tamanho aproximado para idade (peso) tubo traqueal (mm) de aspiração (F)

Bebês prematuros (<1 kg) 2,5 5

Bebês prematuros (1–2 kg) 3,0 5 ou 6

Bebês prematuros (2–3 kg) 3,0 a 3,5 6 ou 8

0 mês a 1 ano (3–10 kg) 3,5 a 4,0 8

1 ano/ criança pequena (10–13 kg) 4,0 8

3 anos/ criança (14–16 kg) 4,5 8 ou 10

5 anos/ criança (16–20 kg) 5,0 10

6 anos/ criança (18–25 kg) 5,5 10

8 anos/ crianças a adultos pequenos (24–32 kg) 6,0 com cuff 10 ou 12

12 anos/adolescente (32–54 kg) 6,5 com cuff 12

16 anos/ adulto (> 50 kg) 7,0 com cuff 12

Mulher adulta 7,0–8,0 com cuff 12 ou 14

Homem adulto 7,0–8,0 com cuff 14

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- Profundidade de inserção da cânula tra- 4. Estilete (fio guia) para aumentar a rigidez do
queal: É importante para a ventilação adequada, tubo traqueal e ajudar a guiá-lo através das
pois se a cânula estiver muito profunda, pode cordas vocais; cuidado para não ultrapassar
haver ventilação seletiva para um pulmão, geral- a ponta do estilete além da extremidade dis-
mente o lado direito, por apresentar o brônquio tal do tubo.
fonte mais retificado, e se pouco profunda, o pa- 5. Três tamanhos de tubo, o estimado pela fór-
ciente pode se extubar facilmente. A maioria dos mula, um de menor calibre e outro de maior
tubos traqueais possui marcas que devem ficar calibre.
na altura das cordas vocais, mas há fórmulas para 6. Lâmina e cabo de laringoscópio com luzes
estimar a profundidade de inserção da cânula; a funcionando.
mais simples é 3 vezes o diâmetro interno da câ- 7. Fitas, cadarços ou esparadrapo para fixar o
nula (p. ex., o tubo de 5,0 mm deve ser inserido tubo, ou fixadores apropriados.
15 cm). Para recém-nascidos prematuros, pode- 8. Cateter de aspiração do tubo traqueal.
se usar outra regra: 6 + peso da criança, indepen- 9. Detector de CO2 (capnógrafo).
dentemente do número da cânula (p. ex. , crian-
ça de 1 kg, inserção de 7 cm).3 - Técnica de intubação: A intubação nas crian-
- Laringoscópio: Consiste em um cabo com pi- ças é mais difícil que nos adultos, por vários fato-
lhas e uma lâmina com uma fonte de luz. A lâmi- res: 1) A laringe tem posição posterior e mais
na é usada para expor a glote pelo deslocamento cefálica, fazendo com que a epiglote tenha um
lateral da língua. Em posicionamento adequado, ângulo agudo em relação à base da língua, difi-
possibilita uma linha visual reta através da boca e cultando sua visualização; por isso, lâminas retas
da faringe até a laringe, permitindo que se passe são geralmente mais úteis do que as curvas para
o tubo traqueal. Existem lâminas de diversos ta- criar um plano visual direto da boca até a glote,
manhos e a escolha certa para cada paciente deve principalmente em lactentes; 2) dificuldade de con-
ser baseada na medida entre a rima labial e o trolar a posição da língua com laringoscópio, por
ângulo da mandíbula.3 ela ser relativamente maior, havendo menor es-
- Preparação para intubação: Antes de intubar, paço para comprimi-la anteriormente; 3) a epiglote
deve-se permeabilizar as vias aéreas e fornecer é mais longa, flexível, estreita e angulada, dificul-
oxigênio por máscara, se o paciente estiver res- tando seu controle com o laringoscópio; 4) facili-
pirando espontaneamente; caso contrário, se o dade de entrada do tubo no esôfago ou de se pren-
paciente não estiver respirando ou sua respira- der na comissura anterior da corda vocal. Para
ção não for efetiva, deve-se iniciar ventilação com visualização adequada da glote, os eixos da boca,
bolsa-valva e máscara antes da intubação, seguin- faringe e traqueia devem estar alinhados. Utiliza-
do-se os passos abaixo:3 se a estabilização manual para manter a posição
1. Monitorar a frequência respiratória e a satu- neutra. Em crianças sem suspeita de trauma cer-
ração de oxigênio antes de tentar intubar. vical, posiciona-se a cabeça alinhando o meato
Nos pacientes em parada cardíaca ou insu- auditivo à parte anterior do ombro, como referido
ficiência cardiopulmonar, não perder tempo anteriormente. Após o posicionamento da crian-
na monitorização, pois estas situações não ça, segura-se o cabo do laringoscópio com a mão
geram pulsos detectáveis. esquerda e introduz-se a lâmina dentro da boca,
2. Verificar o equipamento de intubação. na linha média, seguindo o contorno natural da
3. Usar precauções universais para reduzir ris- faringe até a base da língua. Uma vez que a pon-
cos de infecção. ta da lâmina esteja na base da língua e com a
epiglote visualizada, move-se a extremidade
- Equipamento de intubação: proximal da lâmina para o lado direito da boca e
1. Monitor cardiorrespiratório e oxímetro de depois, arrasta-se a língua em direção à linha
pulso. média para obter seu controle. Pode-se usar a
2. Dispositivos para aspiração de grande calibre. lâmina reta ou a curva; idealmente, a ponta da
3. Ressuscitadores manuais e fonte de oxigê- primeira serve para levantar a epiglote e visuali-
nio. zar a abertura glótica, já a lâmina curva é intro-

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duzida na valécula para deslocar a língua anteri- - Confirmação da intubação: A confirmação ini-
ormente. Após a introdução da lâmina no local cial da intubação é a visualização da passagem
apropriado, faz-se a tração do cabo para cima para do tubo através das cordas vocais. Depois da in-
deslocar a base da língua e a epiglote anterior- trodução do tubo traqueal e do início da ventila-
mente, expondo a glote (Figura 6). Não deve ser ção com pressão positiva, é feita avaliação clíni-
feito movimento de báscula ou alavanca e a gen- ca para confirmação da posição apropriada do
giva e os dentes não devem servir como ponto de tubo, que inclui: 1. Observação da expansão torá-
apoio para a lâmina, pois estes movimentos po- cica; 2. ausculta do murmúrio vesicular nos cam-
dem danificar os dentes, traumatizar a gengiva e pos pulmonares, axilas e ápice bilaterais (os acha-
reduzir a capacidade de visualização da laringe. dos do exame pré-intubação devem servir de base
As tentativas de intubação devem ser breves; ten- para comparação depois da intubação); 3. aus-
tativas que duram mais de 30 segundos podem culta da região epigástrica, (se o tubo estiver na
produzir hipoxemia profunda, especialmente nos traqueia, haverá ausência de murmúrio vesicular);
lactentes, cujas reservas de oxigênio são meno- 4. detecção do CO2 exalado. A avaliação clínica
res. Se hipoxemia significativa, cianose, palidez somente pode não ser suficiente para a confirma-
ou bradicardia ocorrerem, a tentativa de intuba- ção da intubação e, portanto, a detecção do CO2
ção deve ser interrompida e o paciente deve ser exalado deve ser usada como confirmação pri-
ventilado imediatamente com oxigênio a 100%, mária da intubação. Em pacientes com ritmo car-
utilizando bolsa-valva e máscara até melhora da díaco com perfusão e peso > 2 kg, detecta-se a
saturação e da frequência cardíaca. Em situações presença de CO2 após seis ventilações manuais.
em que o paciente estiver instável e for difícil ven- Recomenda-se a realização de seis ventilações,
tilar ou oxigenar com bolsa-valva e máscara, é objetivando eliminar o CO2 que possa estar pre-
preferível que se tente novamente a intubação e sente no estômago e no esôfago. Depois de seis
esta tentativa deve ser feita pelo profissional mais ventilações, o CO2 detectado deve ser considera-
habilitado. Nas situações de emergência, a intu- do como proveniente da traqueia, pois há concen-
bação orotraqueal é preferida, pois pode ser feita tração insignificante de CO2 no ar ou no estôma-
com maior rapidez que a nasotraqueal.2,6 go. Apesar de a detecção de CO2 exalado em
pacientes com ritmo cardíaco com perfusão ser
método sensível e específico para confirmar a lo-
calização do tubo na traqueia, não é confiável para
confirmar a intubação em pacientes com parada
cardíaca. Nestes, a ausência de CO2 exalado não
indica que o tubo esteja em posição esofágica,
pois estes pacientes têm fluxo sanguíneo pulmo-
nar limitado e, portanto, mesmo que o tubo esteja
na traqueia pode ser que o CO2 não seja detecta-
do. Além da parada cardíaca, outras condições
que causam fluxo muito baixo de CO2 expirado
podem produzir resultados enganosos, como por
exemplo, em adultos com asma grave e edema
pulmonar, pode haver eliminação de CO2 prejudi-
cada, com resultado falso negativo. Pode haver
também contaminação do detector colorimétrico
com ácidos ou fármacos ácidos, como a epinefri-
na administrada por via intratraqueal. Deve-se
suspeitar desta contaminação se a cor permane-
cer amarela em todo o ciclo respiratório. Outras
formas de confirmar a intubação são pela obser-
Figura 6: Visão da glote exposta pela colocação da lâmina curva vação de vapor d’água no tubo durante a exala-
do laringoscópio na valécula. ção (é sugestiva, mas não confirma a intubação);

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melhora da saturação de oxigênio ou sua perma- ente. Lembrar que uma das causas de aumento
nência em níveis adequados após a intubação, da resistência à ventilação manual com bolsa-
exceto se houver comprometimento pulmonar valva e ausência de expansão torácica é a obs-
importante; ausência de distensão epigástrica du- trução do tubo; neste caso, deve-se proceder à
rante a ventilação – caso ocorra, deve-se suspei- aspiração da cânula ou à troca do tubo, caso a
tar de intubação esofágica. Se persistir alguma obstrução seja extensa. Outra causa de ausência
dúvida sobre a posição do tubo, deve-se usar o de expansão torácica é o deslocamento do tubo e
laringoscópio para confirmar sua posição através a extubação do paciente. Assimetria da expan-
da visualização direta. Após confirmação da são torácica e da ausculta do murmúrio vesicular,
intubação, fixa-se a cânula, e depois confirma-se quando maiores à direita, sugerem intubação se-
a posição correta do tubo na traqueia pela radio- letiva, pois a tendência natural da cânula é entrar
grafia de tórax (o local adequado é pelo menos 1 no brônquio fonte direito, que é mais retificado
cm acima da carina ou na altura da segunda ou que o esquerdo. Nestes casos, deve-se observar
terceira vértebra torácica).3 também a medida em que foi fixado o tubo, para
- Causas de deterioração aguda de pacientes verificar se o mesmo pode ter se deslocado. Caso
intubados: Os pacientes intubados estão em ris- persistam dúvidas se o paciente está ou não
co constante de apresentar problemas que po- intubado, faz-se a observação direta com larin-
dem resultar em perda potencialmente fatal da goscópio e, se necessário, reintuba-se imediata-
função das vias aéreas. Para detectar estes pro- mente o paciente ou reposiciona-se o tubo no lo-
blemas precocemente e solucioná-los prontamen- cal correto, de acordo com a medida da profundi-
te, o paciente deve estar monitorizado com oxi- dade de inserção do tubo inferida pela fórmula (3
metria de pulso e monitorização cardíaca e do x diâmetro do tubo), verificando a simetria da
CO2 exalado. Quando há desenvolvimento súbito ausculta pulmonar. Outra possibilidade de deteri-
de desconforto respiratório e/ou cianose, deve- oração súbita em paciente intubado que evolui com
se avaliar rapidamente se a troca dos gases e a assimetria da ausculta pulmonar é o pneumotó-
oxigenação estão adequadas, pela observação da rax hipertensivo. Clinicamente, este diagnóstico
expansibilidade torácica, monitorização não inva- pode ser suspeitado quando há diminuição do
siva (citada acima) e ausculta do tórax. Esta ava- murmúrio vesicular e timpanismo à percussão do
liação determinará a urgência da conduta a ser tórax no lado acometido; além disso, pode haver
tomada. As possíveis causas de deterioração sú- estase jugular, desvio de traqueia e sinais de bai-
bita podem ser recordadas pelo método mnemô- xo débito cardíaco devido à obstrução mecânica
nico DOPE: D = Deslocamento do tubo ocasio- ao fluxo dos vasos. A conduta de descompressão
nado pela extubação ou pela inserção do tubo deve ser feita rapidamente, assim que o pneumo-
além da carina, fazendo com que a intubação fi- tórax seja detectado clinicamente. Para a des-
que seletiva em algum brônquio; O = Obstrução compressão, utiliza-se agulha número 20, conec-
por secreção, sangue, corpo estranho ou torção tada a uma seringa com selo d’água, introduzin-
do tubo; P = Pneumotórax; E = falha de Equipa- do-a no segundo espaço intercostal, na linha he-
mento, tais como, desconexão do fornecimento miclavicular, na borda superior da costela inferior
de oxigênio, escape de ar do ventilador ou do cir- (terceira costela); se houver ar, o líquido dentro
cuito, falha mecânica ou do fornecimento de ener- da seringa borbulhará. Logo após a confirmação
gia. Na prática, para detectar estes problemas e de pneumotórax com a punção, deve-se proce-
solucioná-los imediatamente, deve-se proceder da der à drenagem torácica.3
seguinte forma: Se o paciente estiver acoplado
ao respirador, deve-se colocá-lo na ventilação Casos clínicos
manual com bolsa-valva; deste modo, pode-se
descartar a falha de equipamento e avaliar se a
complacência e a resistência pulmonar do paci- Caso 1
ente estão alteradas. Se a complacência estiver Criança de 6 meses, chega ao pronto atendi-
diminuída e a resistência aumentada, mais força mento com história de febre de 38º C há 3 dias, 1-2
deverá ser aplicada na bolsa para ventilar o paci- picos por dia, que cede com antitérmico, coriza nasal

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hialina, tosse rouca (como um latido de cachorro), e lento é inversamente proporcional à quinta potência
presença de sons inspiratórios. Evoluiu com descon- do raio da via aérea). Além disso, deve-se iniciar a
forto respiratório com piora progressiva, e hoje se apre- terapêutica específica para a doença de base. No caso,
senta com cansaço mais acentuado, sendo trazida para usa-se aerossol com adrenalina 0,5 mL/kg/dose (máx.
atendimento. 5 mL) de h/h ou a cada 2 h, e corticosteroide EV ou
Cenário 1. Inicial: Ao exame, a criança en- IM (dexametasona 0,15 mg/kg/dose de 6/6 h).
contra-se agitada, com cianose central, retração de
fúrcula esternal à inspiração, retração intercostal e Caso 2
estridor inspiratório audível sem estetoscópio. A fre- Criança de 5 anos, apresenta tosse há uma se-
quência respiratória é de 68 ipm, a frequência cardía- mana, inicialmente seca, que se tornou produtiva há 3
ca de 160 bpm, com pulsos periféricos e centrais pal- dias, acompanhada de febre alta de difícil controle com
páveis e cheios, tempo de enchimento capilar 2 seg, antitérmicos, além de perda do apetite e queda do es-
pressão arterial 90/50 mm Hg. A oximetria de pulso tado geral, que vêm piorando progressivamente. Hoje
revela saturação de O2 de 80%. a mãe notou que criança estava com muita dificulda-
de para respirar e a trouxe para atendimento.
Pergunta-se: Quais são o diagnóstico e a con- Cenário 1. Inicial: Ao exame, a criança se en-
duta? contra inconsciente, com cianose generalizada e
Resposta: O diagnóstico é de insuficiência dispneia importante, com respiração tipo “gasping”,
respiratória aguda secundária à obstrução de vias aé- frequência respiratória de 8 ipm, frequência cardíaca
reas superiores (com desconforto respiratório na fase de 150 bpm, pressão arterial de 110/ 60 mm Hg, pul-
inspiratória), tendo como causa provável a laringite sos periféricos e centrais cheios, tempo de enchimen-
viral (crupe). A conduta adequada é: 1) Permeabilizar to capilar de 2 segundos. A ausculta pulmonar revela
as vias aéreas pelo posicionamento da cabeça com diminuição do murmúrio vesicular à direita, com
colocação de coxim sob os ombros, alinhando o meato estertores crepitantes na base. A oximetria de pulso
auditivo com a parte anterior do ombro, e aspirar as mostra saturação de O2 de 70%.
vias aéreas com delicadeza, pois a aspiração pode
provocar laringoespasmo, piorando a obstrução Quais são o diagnóstico e a conduta?
provocada pelo edema adjacente à laringe. 2) Ofertar Resposta: O diagnóstico é insuficiência respi-
oxigênio. Como neste caso, a criança ainda mantém ratória aguda em iminência de parada respiratória (com
um drive respiratório efetivo, com frequência e es- respiração agônica tipo “gasping” e bradipneia), de-
forço respiratório adequados, pode ser ofertado O2 vido à provável pneumonia bacteriana. A conduta ini-
com máscara não reinalante com fluxo de oxigênio de cial consiste em posicionar a cabeça da criança pela
10-15 L/min. Após cada procedimento, deve-se re- colocação de coxim sob o occipício, aspirar as vias
avaliar a criança. aéreas e, logo em seguida, iniciar ventilação com pres-
Cenário 2. Após reavaliação: A reavaliação são positiva com bolsa-valva e máscara. Como a cri-
após permeabilização de vias aéreas e oferta de oxi- ança possui perfusão sanguínea no pulmão (ou seja,
gênio revela que a criança está sem cianose, com sa- não está em parada cardíaca), deve-se ventilar com
turação de O2 de 94%, mantém estridor com retração frequência de 12-20 movimentos por minuto, e se ne-
de fúrcula, frequência cardíaca de 120 bpm, pressão cessário, aumentar a frequência da ventilação con-
arterial de 90/50 mm Hg, tempo de enchimento capi- forme a saturação de O2 na oximetria de pulso.
lar de 2 segundos, pulsos periféricos e centrais cheios, Cenário 2. Após reavaliação: A criança apre-
mas quando ela chora ou se agita, a saturação de O2 senta expansibilidade torácica adequada à ventilação
cai para 89%. assistida com bolsa-valva e máscara, mantendo satu-
ração de O2 de 95%, mas está entregue à ventilação
Pergunta-se: Qual é a conduta? manual.
Resposta: É necessário acalmar a criança, dei-
xando-a em posição confortável, de preferência no Pergunta-se: Qual é a conduta agora?
colo da mãe, pois quando ocorre agitação, o fluxo de Resposta: O próximo passo é a intubação oro-
ar se torna mais turbulento, dificultando a sua passa- traqueal, com cânula número 5 (Idade/4 + 4 ~ 5), fixa-
gem (a resistência à passagem de ar com fluxo turbu- da em 15 (3 x diâmetro interno da cânula = 15).

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Cenário 3. Após segunda reavaliação: Após obstrução do tubo) ou diminuição da complacência

intubação, a criança mantém saturação de 97%, com pulmonar secundária à piora da doença de base. Veri-
frequência cardíaca de 120 bpm, tempo de enchimen- fica-se a posição do tubo e a expansibilidade torácica,
to capilar 2 segundos, pressão arterial 110/ 55 mm Hg, procurando descartar a possibilidade de extubação
pulsos periféricos e centrais palpáveis e cheios. É co- (tubo pouco introduzido com ausência de expansão torá-
locada em ventilação mecânica e subitamente, após cica) ou de intubação seletiva (tubo introduzido mais
alguns minutos, apresenta queda da saturação de O2 do que o recomendado (15 cm), com expansibilidade
para 70%. torácica assimétrica, geralmente maior à direita). Além
disso, realiza-se o exame físico, com ausculta pulmo-
Pergunta-se: O que deve ser feito? nar e percussão torácica, à procura de possível pneu-
Resposta: As causas de deterioração aguda em motórax. Caso a ausculta do murmúrio vesicular es-
pacientes intubados devem ser investigadas, segundo a teja diminuída e haja timpanismo à percussão, com
regra DOPE: D = Deslocamento do tubo ocasionado diminuição da expansibilidade torácica no lado afeta-
por extubação ou intubação seletiva; O = Obstrução; do, faz-se uma punção de prova com agulha número
P = Pneumotórax; E = falha de Equipamento. Inicial- 20 conectada a uma seringa com selo d’água (~5 mL),
mente, visando eliminar a causa relacionada à falha introduzindo-a perpendicularmente na linha hemicla-
de equipamento, desconecta-se o paciente do respira- vicular, na borda superior da terceira costela, com as-
dor, ventilando-o manualmente com bolsa-valva. Ao piração simultânea. Havendo saída de ar, desconecta-
mesmo tempo, durante a ventilação manual, pode-se se a seringa da agulha, deixando-a inserida no local,
sentir se há aumento da resistência (que pode sugerir enquanto se providencia a drenagem torácica.

ABSTRACT
This paper presents a review of the definition, pathophysiology and management of respiratory distress
and failure in children, and emphasizes the most appropriate devices for oxygen delivery. Children are
more susceptible to severe respiratory problems, which are leading causes of pediatric emergency
room demand. Prompt recognition and effective management of respiratory problems are essential to
improve outcome of these patients.

Keywords: Respiratory Failure. Child. Emergency Service, Hospital. Oxygen Delivery Devices.

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