Formulário de Medidas para Cadeira de Rodas PDF

FICHA DE PRESCRIÇÃO DE CADEIRA DE RODAS
DATA: ______/_______/_______
PACIENTE:
DATA DE NASCIMENTO: ______/______/________ IDADE: Anos
ENDEREÇO:
TELEFONE: ( )
CIDADE: ESTADO:
RESPONSÁVEL:
GRAU DE PARENTESCO:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
_________________________________________________________________
FUNCIONALIDADE:( ) DEPENDENTE ( ) SEMI DEPENDENTE ( ) INDEPENDENTE
COMPROMETIMENTO MOTOR:
( ) HEMIPLEGIA ( ) DIPLEGIA ( ) PARAPLEGIA ( ) TETRAPLEGIA
TONUS MUSCULAR:
( ) DISTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES
( ) HIPERTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES
( ) HIPOTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES
( ) ATETOSE
COMPROMETIMENTO DE ESTRUTURAS OSTEO-ARTICULARES:
( ) HIPERLORDOSE ( ) ESCOLIOSE, ( ) CIFOSE ( ) SUB-LUXAÇÃO QUADRIL

( ) LUXAÇÃO QUADRIL
CONTROLE CERVICAL: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO

CONTROLE DE TRONCO: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO
PACIENTE IRÀ TOCAR A CADEIRA ( ) SIM ( ) NÃO
OBSERVAÇÕES:
1
ESPECIFICAÇÕES
MEDIDAS
ALTURA_____________cm PESO____________kg
A – ASSENTO À OCCIPTAL _________ cm
B – LARGURA DO QUADRIL _________ cm
C – PROFUNDIDADE DE ASSENTO _________ cm
D – PÉ AO JOELHO _________ cm
E – TAMANHO DO PÉ _________ cm
F – ASSENTO AO OMBRO _________ cm
G – LARGURA DOS OMBROS _________ cm
Hesq. – ASSENTO À AXILA ESQUERDA _________ cm
Hdir. – ASSENTO À AXILA DIREITA _________ cm
I – LARGURA DO TRONCO _________ cm
J – DISTÂNCIA COTOVELO ATÉ A EXTREMIDADE DISTAL DA MÃO _________ cm
L – LARGURA DA CABEÇA _________ cm
M – ALTURA DO APOIO DE BRAÇO _________ cm
N - DIGITALIZADO ( )
 OS ITENS NÃO PREENCHIDOS SÃO DISPENSÁVEIS PARA ESTA CADEIRA.

 ANEXAR UMA FOTO DO PACIENTE NA POSTURA SENTADA NESTE PROCESSO.
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________OBS: OS DADOS ACIMA SERÃO ANALISADOS PARA DEFERIMENTO OU NÃO

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DATA DE NASCIMENTO: //____ IDADE: Anos

FUNCIONALIDADE:( ) DEPENDENTE ( ) SEMI DEPENDENTE ( ) INDEPENDENTE

COMPROMETIMENTO DE ESTRUTURAS OSTEO-ARTICULARES:

( ) HIPERLORDOSE ( ) ESCOLIOSE, ( ) CIFOSE ( ) SUB-LUXAÇÃO QUADRIL

CONTROLE CERVICAL: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO

PACIENTE IRÀ TOCAR A CADEIRA ( ) SIM ( ) NÃO

 OS ITENS NÃO PREENCHIDOS SÃO DISPENSÁVEIS PARA ESTA CADEIRA.

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