A 039 Cenipa 2012

COMANDO DA AERONUTICA
CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE

ACIDENTES AERONUTICOS
RELATRIO FINAL
A - N 039/CENIPA/2012
OCORRNCIA: ACIDENTE
AERONAVE: PP-MUM
MODELO: AS332L2
DATA: 26 FEV 2008

RF A-039/CENIPA/2012 PP-MUM 26 FEV 2008
ADVERTNCIA
Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de

Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos.
A elaborao deste Relatrio Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e
hipteses levantadas, sendo um documento tcnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em
relao s circunstncias que contriburam ou podem ter contribudo para desencadear esta
ocorrncia.
No foco do mesmo quantificar o grau de contribuio dos fatores contribuintes,
incluindo as variveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenrio favorvel ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho recomendar o estudo e o estabelecimento de
providncias de carter preventivo, cuja deciso quanto pertinncia a acat-las ser de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nvel mais alto
na hierarquia da organizao para a qual esto sendo dirigidas.
Este relatrio no recorre a quaisquer procedimentos de prova para apurao de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro atravs do
Decreto n 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importncia de resguardar as pessoas responsveis pelo
fornecimento de informaes relativas ocorrncia de um acidente aeronutico. A utilizao deste
Relatrio para fins punitivos, em relao aos seus colaboradores, macula o princpio da "no
autoincriminao" deduzido do "direito ao silncio", albergado pela Constituio Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propsito, que no o de preveno de futuros
acidentes, poder induzir a interpretaes e a concluses errneas.
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NDICE
SINOPSE............................................................................................................................... 4
GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS ................................................ 5
1 INFORMAES FACTUAIS .............................................................................................. 7
1.1 Histrico da ocorrncia .................................................................................................... 7
1.2 Danos pessoais ............................................................................................................... 7
1.3 Danos aeronave ........................................................................................................... 7
1.4 Outros danos ................................................................................................................... 7
1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido ....................................................................... 7
1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes .............................................................................. 7
1.6 Informaes acerca da aeronave .................................................................................... 8
1.7 Informaes meteorolgicas .......................................................................................... 10
1.8 Auxlios navegao..................................................................................................... 12
1.9 Comunicaes ............................................................................................................... 12
1.10 Informaes acerca do aerdromo .............................................................................. 12
1.11 Gravadores de voo ...................................................................................................... 12
1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos ........................................................ 13
1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas ..................................................... 15
1.13.1 Aspectos mdicos..................................................................................................... 15
1.13.2 Informaes ergonmicas ........................................................................................ 15
1.13.3 Aspectos psicolgicos .............................................................................................. 16
1.14 Informaes acerca de fogo ........................................................................................ 17
1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave ....................... 17
1.16 Exames, testes e pesquisas ........................................................................................ 21
1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento ...................................................... 23
1.18 Aspectos operacionais................................................................................................. 30
1.19 Informaes adicionais ................................................................................................ 34
1.20 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao ....................................... 35
2 ANLISE .......................................................................................................................... 35
3 CONCLUSO ................................................................................................................... 43
3.1 Fatos.............................................................................................................................. 43
3.2 Fatores contribuintes ..................................................................................................... 45
3.2.1 Fator Humano ............................................................................................................. 45
3.2.2 Fator Material ............................................................................................................. 49
4 RECOMENDAO DE SEGURANA DE VOO (RSV) ................................................... 49
5 AO CORRETIVA OU PREVENTIVA J ADOTADA .................................................... 55
6 DIVULGAO .................................................................................................................. 56
7 ANEXOS........................................................................................................................... 56
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SINOPSE
O presente Relatrio Final relativo ao acidente com a aeronave PP-MUM, modelo
AS332L2, na Bacia de Campos, no litoral do Rio de Janeiro, em 26 FEV 2008, classificado
como desorientao espacial.
Aps a decolagem de uma plataforma de explorao de petrleo, durante a subida,
em curva pela esquerda, o piloto perdeu o controle da aeronave, vindo a colidir contra o
mar.
Dos vinte ocupantes da aeronave, treze passageiros e dois tripulantes foram
resgatados com vida. O corpo do piloto da aeronave no foi encontrado e quatro
passageiros faleceram. A aeronave foi resgatada do fundo do mar para permitir a
investigao do acidente.
O helicptero sofreu danos graves e sua recuperao foi considerada
economicamente invivel.
Houve a participao de representante acreditado da Frana, Estado de
Fabricao da aeronave, nos trabalhos de investigao da ocorrncia.
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GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS

AFCS Automatic Flight Control Subsystem
ANAC Agncia Nacional de Aviao Civil
ASV Agente de Segurana de Voo
ATC Air Traffic Control - Controle de trfego areo
BEA Bureau dEnqutes et dAnalyses pour la Scurit de lAviation Civile
BST Basic Safety Training for Aircraft Crew
CCF Certificado de Capacidade Fsica
CG Centro de Gravidade
CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
CHT Certificado de Habilitao Tcnica
CPAA Comisso de Preveno de Acidentes Aeronuticos
CRM Cockpit Resource Management
CTA Comando-Geral de Tecnologia Aeroespacial
CVR Cockpit Voice Recorder
DAC Departamento de Aviao Civil
DECU Digital Engine Control Unit
EEPROM Electrically Erasable Read-Only Memory
EFIS Electronic Flight Instrument System
ELT Emergency Localizer Transmitter
EUROARMS Eurocopter Aircraft Monitoring System
FAB Fora Area Brasileira
FDR Flight Data Recorder
FIEV Ficha de Instrumentos e Equipamentos de Voo
FL Flight Level
FOD Foreign Object Damage
HEED Helicopter Emergency Egress Device
HSI Horizontal Situation Indicator
HUET Helicopter Underwater Escape Training
HUMS Health and Usage Monitoring System
IFDS Integrated Flight and Display System
IFR Instrument Flight Rules
IMC Instrument Meteorological Conditions
LAT Latitude
LOFT Line Oriented Flight Training
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LONG Longitude
LSI Local Staff Instructions
LTE Loss of Tail Rotor Effectiveness
LVPS Low Voltage Power Supply
MEL Minimum Equipment List
MGO Manual Geral de Operaes
MP Monitoring Pilot
NDB Non Directional Beacon
NMD Navigation Multifunction Display
NTSB National Transportation Safety Board
PAC Pilot at Controls
PFD Primary Flight Display
PLAH Licena de Piloto de Linha Area na Categoria Helicptero
PM Pilot Monitoring
RAB Registro Aeronutico Brasileiro
RBHA Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica
ROV Remotely Operated Vehicle
RSV Recomendao de Segurana de Voo
SERIPA Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
SIPAER Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
SPECI Informe meteorolgico aeronutico especial selecionado
SSCVFDR Solid State Cockpit Voice and Flight Data Recorder
TBO Time Between Overhaul
TSO Technical Standard Order
UTC Coordinated Universal Time Tempo Universal Coordenado
VFR Visual Flight Rules
VMC Visual Meteorological Conditions
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Modelo: AS332L2
Operador:
AERONAVE Matrcula: PP-MUM
BHS HELICPTEROS S.A
Fabricante: EUROCOPTER
Data/hora: 26 FEV 2008 / 19:18 UTC
Local: Oceano Atlntico Tipo:
OCORRNCIA
Lat. 222534 S Long. 0401037 W Desorientao Espacial
Municpio UF:
1 INFORMAES FACTUAIS
1.1 Histrico da ocorrncia
A aeronave decolou da plataforma P-18, na Bacia de Campos, litoral do Rio de
Janeiro, com plano IFR no FL040, com destino a Maca (SBME), transportando trs
tripulantes e dezessete passageiros. Durante a subida inicial, em condies visuais (VMC),
efetuou curva para a esquerda, ganhando altura, veio a perder velocidade e posteriormente
o controle do voo, iniciando uma descida em espiral no sentido anti-horrio, vindo a colidir
contra o mar, s 16h18min (hora local), estando com os flutuadores inflados.
O impacto da aeronave contra o mar ocorreu aproximadamente a 300 metros de
distncia da plataforma martima de decolagem, provocando a separao da cauda da
aeronave e o estouro dos flutuadores dianteiros e lateral traseiro direito, permanecendo
inflado o flutuador lateral traseiro esquerdo. A aeronave flutuou parcialmente,
permanecendo com sua cabine submersa por aproximadamente uma hora devido
atuao do flutuador ntegro.
1.2 Danos pessoais
Leses Tripulantes Passageiros Terceiros
Fatais 01 04 -
Graves - 02 -
Leves 01 09 -
Ilesos 01 02 -
1.3 Danos aeronave

A aeronave sofreu danos graves decorrentes do impacto e da exposio gua do
mar, sendo sua recuperao considerada economicamente invivel.
1.4 Outros danos

No houve.
1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido

1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes
HORAS VOADAS
DISCRIMINAO PILOTO COPILOTO
Totais 18.741:20 4.234:55
Totais nos ltimos 30 dias 23:10 18:20
Totais nas ltimas 24 horas 04:10 04:20
Neste tipo de aeronave 3.485:20 2.207:55
Neste tipo nos ltimos 30 dias 23:10 18:20
Neste tipo nas ltimas 24 horas 04:10 04:10
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Obs.: Os dados relativos s horas voadas foram obtidos atravs dos registros na
Caderneta Individual de Voo (CIV) dos pilotos.
1.5.1.1 Formao
O piloto formou-se piloto de helicptero no ano de 1975.
O copiloto formou-se piloto de helicptero no ano de 1999, na Escola Fast Air, em
Campinas SP.
A comissria formou-se pela Escola de Aviao Skylab, no Rio de Janeiro, no ano
de 2007.
1.5.1.2 Validade e categoria das licenas e certificados

O piloto possua Licena de Piloto de Linha Area na Categoria Helicptero
(PLAH). As habilitaes tcnicas na aeronave AS332L2 Super Puma e de operao em
voo por instrumentos (IFR) estavam vlidas.
O copiloto possua Licena de Piloto Comercial em Helicptero (PCH). As
habilitaes tcnicas na aeronave AS332L2 Super Puma e de operao em voo por
instrumentos (IFR) estavam vlidas.
A comissria possua a respectiva licena, estando a habilitao tcnica na
aeronave AS332L2 Super Puma vlida.
1.5.1.3 Qualificao e experincia de voo

Ambos os pilotos eram qualificados para o tipo de operao e tinham experincia
para a realizao do voo. Atuavam na operao offshore h mais de 05 anos.
A comissria havia sido admitida na empresa havia menos de seis meses antes do
acidente, tendo sido qualificada na aeronave AS332L2 atravs do treinamento inicial
completo para comissrios, realizado pela empresa de 08 a 12 de outubro de 2007.
1.5.1.4 Validade da inspeo de sade

O piloto estava com o seu Certificado de Capacidade Fsica (CCF) vlido.
O copiloto estava com o seu Certificado de Capacidade Fsica (CCF) vlido.
A comissria estava com o seu Certificado de Capacidade Fsica (CCF) vlido.
1.6 Informaes acerca da aeronave

O helicptero bimotor, modelo AS 332 L2, nmero de srie (S/N) 2570, fabricado
em 2002 pela EUROCOPTER FRANCE, constava no Registro Aeronutico Brasileiro
RAB, desde setembro de 2002, na categoria TXI AREO.
Possua o Certificado de Matrcula n 16177, estando o seu Certificado de
Aeronavegabilidade CA, na poca do acidente, valido at 09 de agosto de 2008,
conforme o Sistema Informatizado da Aviao Civil SIAC.
Na data do acidente, a clula da aeronave possua 5.889:18 horas de voo e era
equipada com dois motores a turbina de modelo MAKILA 1A2, fabricados pela
TURBOMECA. O motor esquerdo, de nmero de srie 4003, encontrava-se com 1787:19
horas desde a reviso geral e o motor direito, de nmero de srie 3036, com 583:14 horas
8/61
desde a reviso geral, ambos dentro do tempo limite para reviso ou inspeo - Time
Between Overhaul (TBO) de 3.000 horas.
Em 25 de fevereiro de 2008, com o objetivo de manter a aeronavegabilidade da

aeronave, foi realizada manuteno preventiva, cumprindo os cartes de inspeo de 50,
150 e 750 horas pela oficina da empresa BHS. A aeronave foi considerada aprovada pela
manuteno em conformidade com os requisitos da regulamentao aeronutica brasileira
em vigor.
A aeronave era homologada para voo IFR e, no momento da decolagem da P-18,

havia combustvel para aproximadamente 01h50min, suficiente para cumprir o plano de voo
IFR aprovado. O peso e o CG da aeronave estavam dentro dos limites estabelecidos pelo
fabricante.
No retorno do ltimo voo de experincia, que antecedeu imediatamente o voo do

acidente, foi reportada, verbalmente, uma pane de mau contato intermitente no boto do
trim release do cclico do copiloto (P/N 2000171 punho do cclico). Esta pane no foi
registrada no dirio de bordo da aeronave, nem em qualquer outro documento de controle
da manuteno.
Esta pane intermitente do boto trim release do punho do cclico do copiloto

(assento da esquerda) foi confirmada atravs de exame laboratorial realizado no CTA.
A alavanca de comando do passo cclico de um helicptero , normalmente, dotada

de equilbrio indiferente, no havendo qualquer posio neutra para a qual a mesma
tenda a retornar caso cesse a fora exercida pelo piloto. Esta caracterstica, perniciosa
para o voo por instrumentos, corrigida atravs da introduo de um sistema sinttico
denominado SAS, Stability Augmentation System. No modelo AS 332 L2, envolvido no
acidente, o SAS uma das funes do subsistema de pilotagem automtica que, por sua
vez, faz parte do IFDS, Integrated Flight and Display System. O boto trim release
cancela os esforos artificiais do cclico gerado pelo Stability Augmentation System.
Aps o reporte verbal do tripulante sobre a pane do boto do trim release, o

mecnico fez uma verificao manual do funcionamento do sistema, porm no conseguiu
constatar o defeito. O boto do trim release acionado constantemente em voo, durante a
pilotagem da aeronave, como alternativa ao uso do boto do beep trim, tambm localizado
no punho do cclico.
Devido localizao lateral do boto trim release, em diagonal em relao ao

punho, o mesmo acionado pelo polegar da mo direita dos pilotos em um movimento
semelhante ao de cerrar o punho. Quando este boto era acionado verticalmente em
relao ao seu prprio eixo (modo de verificao provavelmente efetuado pelos mecnicos)
era constatado o funcionamento satisfatrio do boto do trim release do copiloto.
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Eixo vertical do
boto trim
release
Sentido da fora
exercida pelo
polegar do copiloto
Figura 1: Foto do cclico do copiloto (assento da esquerda) instalado na aeronave PP-MUM. A

linha amarela tracejada indica a vertical do eixo do boto do trim release e a seta branca indica o
vetor da fora que tende ser exercida pelo dedo polegar do piloto, em diagonal em relao linha
tracejada.
Entretanto, simulando o acionamento do boto conforme realizado em voo pelo
copiloto, constata-se que o movimento de presso exercida sobre o boto pelo polegar
ocorre na direo do eixo do cclico, sendo exercida, ento, uma fora em um sentido
diagonal em relao ao eixo do boto do trim release.
Conforme foi confirmado atravs de exame laboratorial realizado no CTA, esta
pane intermitente de acionamento do boto trim release do punho do cclico do copiloto
(assento da esquerda) da aeronave PP-MUM era constatvel apenas atravs da aplicao
de presso no sentido diagonal ao eixo vertical do boto (sentido da fora exercida pelo
polegar do copiloto).
Foi constatado ainda que a aeronave acidentada no possua instalado o clip de
posicionamento da haste esquerda da trava de comando do cclico no assoalho, conforme
previsto para o modelo. Esses clips, que posicionam as hastes de travamento de
comando do cclico no assoalho, ficam localizados prximo aos ps do piloto do posto de
pilotagem da esquerda e so de material no resistente a possveis pisadas. Este fato foi
objeto da Divulgao de Segurana Operacional Aeronutica, DIVOP 4/C/2008, pelo
CENIPA, em 17 de abril de 2008 e gerou a emisso da Letter ESTIA n 348/08, pelo
Technical Support Operations da EUROCOPTER, em 21 de maio de 2008.
1.7 Informaes meteorolgicas

O vento prognosticado pela Carta de Vento do Centro Mundial de Washington,
relativa ao FL 050 (18:00UTC 26FEV2008), demonstrava haver elevada probabilidade de
ocorrer um fluxo contnuo de vento na direo de 170 graus com 20kt nas reas livres de
obstculos do litoral do sudeste do Brasil.
A regio prxima Plataforma P18 estava sob a influncia de um sistema frontal
em dissipao que se deslocava para o Nordeste.
10/61
A Comissria relatou que comeou a chover forte, momentos antes da decolagem

da P-18.
Indicao de curva a
esquerda aps a
decolagem
Sentido
do vento
Figura 2: Imagem de satlite mostrando formao meteorolgica prxima da plataforma P-18

(crculo azul); a trajetria da aeronave e o sentido do vento (seta verde). As posies das marcaes
sobre a imagem so aproximadas.
Pelas imagens do Satlite Infra-Vermelho, com realce nas formaes do dia 26 de
fevereiro de 2008, nos horrios prximos ao acidente, observa-se a presena de nuvens do
tipo TCU (cumulus congestus) de grande proporo, podendo ter ocorrido nuvens
cumuliformes em condies de provocar pancadas de chuva e vento de rajada na
superfcie em diversas direes (windshear), o que coincide com os depoimentos dos
sobreviventes e de comandantes de embarcaes que estavam no local para o resgate dos
mesmos.
O windshear, tambm denominado cortante de vento, gradiente de vento ou
cisalhamento do vento, pode ser definido como uma variao na direo e/ou na
velocidade do vento em uma dada distncia, podendo ser classificado em leve, moderado,
severo ou extremo.
Suas causas podem ter vrias origens: trovoadas, presena de cumulonimbus,
virga (tipo de precipitao que ocorre na base de certas nuvens e que no chega ao solo),
sistemas frontais, correntes de jato de baixos nveis, ventos fortes na superfcie, brisas
martimas e terrestres, ondas de montanha, linhas de instabilidade e fortes inverses de
temperatura, dentre outras.
O Centro de Hidrografia da Marinha do Brasil emitiu, no dia 24 FEV 2008, s
13h30min UTC, com validade at as 12h00 UTC do dia 26 FEV 2008, avisos de vento
forte (Aviso NR 069/2008) e de mar grosso (Aviso NR 070/2008) para uma ampla regio
ocenica que inclua o local do acidente. As condies de vento forte e de mar grosso
continuaram previstas para a regio por meio dos Avisos NR 071/2008 e NR 072/2008,
emitidos s 15h00 UTC de 25 FEV 2008 e vlidos at o dia 28 FEV 2008.
A plataforma de Marlin emitiu duas mensagens SPECI (informe meteorolgico
aeronutico especial selecionado), que confirmaram a presena de formaes
meteorolgicas na regio, no perodo do acidente e das operaes de resgate: a primeira
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s 20h20min UTC, que trazia a informao de chuva forte, visibilidade de 1000m e teto de
400ft; a segunda, s 20h45min UTC, informando visibilidade de 8km e teto com nuvens
esparsas 1000ft.
SBMM 2020 17025KT +RA 1000 OVC004 23/23 Q1010=
SBMM 2045 17020KT 8000 BKN010 BKN060 23/23 Q1010 W///S4=
No momento da decolagem da aeronave PP-MUM, o Controle Marlin informou o
vento na regio de 150 graus com 22kt.
1.8 Auxlios navegao
Nada a relatar.
1.9 Comunicaes
Nada a relatar.
1.10 Informaes acerca do aerdromo
A plataforma de produo P-18, de propriedade da BOUGANVILLEA MARINE

CORPORATION, contratada para servios da PETROBRAS, possui um helideck de 20m
x20m, na forma octogonal, a 200ft de altura, de alumnio, com capacidade para nove
toneladas. A plataforma est localizada na coordenada geogrfica 222500S e
0401000W, equipada com um NDB, cdigo BCP, transmitindo na freqncia de 1671
kHz. A plataforma P-18 opera uma rdio de coordenao VHF aeronutico na freqncia
131,325MHz, com alcance de 30 milhas nuticas, estando autorizados pousos na condio
operacional VFR diurna e noturna, conforme a regulamentao vigente.
A plataforma P-18 serviu como base de coordenao para o resgate dos
sobreviventes.
1.11 Gravadores de voo
A aeronave PP-MUM era dotada de equipamento SSCVFDR Solid State Cockpit

Voice and Flight Data Recorder fabricado pela Honeywell, modelo 6021, P/N 980-6021-
032 e Serial Number 265, encontrado na cauda da aeronave, sua posio original de
instalao.
Tambm foram localizados e retirados da aeronave o EUROARMS (Eurocopter
Aircraft Monitoring System), os dois DECU (Digital Engine Control Unit), equipamentos
utilizados para registros de informaes dos voos da aeronave para fins de manuteno e
as quatro telas do EFIS (Electronic Flight Instrument System).
Estes equipamentos foram transportados para a Frana e, com o auxlio do BEA
(Bureau dEnqutes et dAnalyses pour la Scurit de lAviation Civile), rgo oficial de
investigao de acidentes aeronuticos da Frana, foi efetuada a leitura dos dados
armazenados.
Os dados de voo relativos aos motores, transmisso e comandos do rotor de cauda
no apresentaram quaisquer discrepncias que indicassem falhas antes da coliso com o
mar.
O SSCVFDR da aeronave possua um transmissor acstico denominado pinger.
12/61
Para efetuar a busca dos destroos no fundo do mar, foram utilizados robs
submarinos chamados de ROV (Remotely Operated Vehicle). Durante tais buscas, os
microfones acsticos dos ROV foram configurados para buscar a freqncia de operao
do transmissor acstico pinger. Entretanto, apesar de encontrar-se dentro do perodo de
validade, nenhum sinal do pinger foi captado durante todo o perodo da busca e nem
mesmo quando o equipamento foi encontrado na cauda do helicptero, atravs do uso das
imagens submarinas fornecidas pelas cmeras de vdeo dos ROV.
Quando o SSCVFDR foi retirado da cauda da aeronave verificou-se que o
transmissor acstico encontrava-se totalmente submerso, em contato com a gua do mar.
1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos
A fuselagem, a cauda, as ps e os pertences dos ocupantes foram retirados do

fundo do mar com o auxlio da Empresa PETROBRAS, atravs de embarcaes que
utilizaram guinchos e ROV.
Com a fora do impacto da aeronave contra o mar, a cauda partiu-se e os
flutuadores lateral traseiro direito e dianteiros explodiram. O flutuador lateral traseiro
esquerdo permaneceu inflado aps o acidente, fazendo com que a estrutura da aeronave
se mantivesse no lume da gua por aproximadamente uma hora e trinta minutos, quando
submergiu at uma profundidade aproximada de 920 metros.
A cauda permaneceu flutuando por perodo indeterminado, tendo sido avistada na
superfcie por tripulantes de algumas das embarcaes envolvidas no resgate das vtimas.
A mesma foi localizada no fundo do mar, separada da fuselagem e com alguns danos
aparentes. Com o auxlio de robs ROV, foi possvel constatar que o SSCVFDR
encontrava-se intacto em seu local de instalao, no compartimento eletrnico da cauda.
As testemunhas do acidente, localizadas na P-18, relataram que no viram
qualquer parte da aeronave desprender-se desta por ocasio da trajetria de descida at o
mar. Os danos observados no cone de cauda e na seo que une o mesmo fuselagem
so compatveis com ruptura por impacto.
As barras de suspenso da caixa de transmisso principal (CTP) e a haste de
comando da p amarela (biela) foram encontradas partidas.
Duas ps do rotor principal ficaram quase que totalmente destrudas, uma
apresentou avarias e outra permaneceu quase intacta.
O eixo de transmisso do rotor de cauda foi encontrado fraturado prximo linha
de ruptura da cauda, apresentando sinais de toro e de empeno em vrias partes.
Todas as quatro ps do rotor de cauda foram encontradas fixadas em seus beros,
com danos variados, sendo que duas bastante danificadas, uma parcialmente danificada e
outra quase que intacta.
As partes da aeronave, bem como os objetos transportados que saram da mesma
foram dispersos em um setor de 30 de abertura, localizado a nordeste da plataforma P-18.
O trem de pouso, do tipo retrtil, foi encontrado na posio em baixo.
As portas dos pilotos foram encontradas abertas no leito do mar. A trava da porta
direita da cabine estava na posio fechada e a da porta esquerda na posio aberta.
Houve um enrugamento da estrutura da aeronave, indicando que a abertura das duas
portas e das janelas da cabine de passageiros ocorreu devido coliso da aeronave contra
o mar.
13/61
Parte da estrutura da aeronave, prxima caverna 9.000, foi destruda pela ao

dos ROV para que fosse possvel resgatar o corpo de duas das vtimas que se
encontravam no interior da cabine de passageiros.
O exame detalhado dos destroos revelou que a fora de impacto da aeronave
com a gua foi maior do lado direito da mesma. Este fato pode ser comprovado
comparando-se as deformaes dos escapamentos dos motores direito e esquerdo e dos
suportes das pernas principais do trem de pouso.
As tampas das janelas de acesso do armrio hidrulico, que abriga os
compartimentos dos comandos de voo das aeronaves AS332L2, esto localizadas nas
cabines de passageiros, atrs do assento do piloto (lado direito). As mesmas so fixadas
estrutura da aeronave por esferas de presso e velcro. Uma das tampas da aeronave
acidentada no foi localizada.
No interior do armrio hidrulico da aeronave, foram encontradas trs peas do
revestimento do teto da cabine de passageiros, uma borracha de vedao de um abafador
de rudos e uma pilha grande que se encontrava entre os comandos de voo.
A pilha encontrava-se em estgio adiantado de corroso e vazamento da soluo
alcalina.
Vrios outros objetos foram encontrados soltos em cavidades da fuselagem do
helicptero, em funo dos diversos movimentos sofridos pela aeronave decorrentes da
ao do mar ao afundar, da ao de correntes martimas, da ao do ROV, da retirada da
aeronave do fundo do mar at o navio, bem como da sua movimentao no porto.
Em nenhuma das peas encontradas foram identificadas marcas de amassamento
que pudessem indicar que as mesmas tivessem impedido o movimento da cadeia de
comandos de voo.
Este modelo de aeronave possui, como trava de comando do cclico, duas hastes
de metal que se fixam no assoalho do posto de pilotagem da esquerda e no respectivo
cclico, por meio de pinos bola e que, quando no esto sendo utilizadas, so
acomodadas nas laterais do assoalho do posto de pilotagem da esquerda, permanecendo
com uma extremidade encaixada em um clip e outra, fixada no pino bola do assoalho.
A aeronave acidentada no possua o clip de posicionamento da haste esquerda
da trava de comando do cclico no assoalho, conforme previsto para o modelo. As demais
aeronaves da frota da empresa no possuam, ou estavam com os clips de
posicionamento das hastes de travamento de comando do cclico no assoalho danificados.
Esses clips, que posicionam as hastes de travamento de comando do cclico no assoalho
das aeronaves modelo AS 332L2, ficam localizados prximo aos ps do piloto no posto de
pilotagem da esquerda e so de material macio no resistente a possveis pisadas.
Aps o resgate da cabine da aeronave acidentada do fundo do mar, foi observado
que a haste esquerda de travamento do cclico encontrava-se deformada e fora de sua
posio original, tendo a parte que se fixa no cclico se deslocado para trs do console de
instrumentos, para uma posio que poderia impedir o pleno acionamento do pedal direito
do posto de pilotagem da esquerda.
14/61
1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas

1.13.1 Aspectos mdicos
Existiam condies mdicas prvias relativas ao piloto da aeronave. Na Cpia da
Ata da Sesso 222, da Junta Especial de Sade do Centro de Medicina Aeroespacial, de
27 de novembro de 2007 constam, alm do parecer APTO, as seguintes observaes:
Usar lentes corretoras;
Exames para a prxima inspeo: Laudo oftamolgico,
Dever fazer tratamento em clnica de Cardiologia e trazer parecer especializado na
prxima inspeo.
O laudo oftalmolgico solicitado referia-se a um problema inicial de catarata

incipiente em uma das vistas, problema este que era compensado com a viso binocular.
O tratamento em clnica de cardiologia referia-se ao controle de hipertenso arterial

controlada por medicamentos e o parecer especializado referia-se a realizao de um
exame de cintilografia miocrdica. Alm disso, o piloto era obeso e tabagista.
A nica condio mdica prvia relatada a respeito do copiloto era a

obrigatoriedade do uso de lentes corretivas. No havia nenhuma condio mdica prvia
relatada sobre a comissria de bordo.
1.13.2 Informaes ergonmicas
O modelo de helicptero Super Puma (AS332) foi concebido a partir do helicptero

Puma (AS330). Apesar de possurem caractersticas estruturais e aerodinmicas
semelhantes, o Super Puma incorporou placas de circuito integrado nos principais sistemas
da aeronave, como o de controle dos motores e painis de alarme, por exemplo. Funes
que eram executadas por mecanismos eletromecnicos analgicos no Puma passaram a
ter um tratamento eletrnico digital no Super Puma, desde as suas primeiras verses. O
Puma representa a tecnologia dos anos 1960, enquanto o Super Puma, em suas verses
iniciais (AS 332, AS332L e AS332L1, p.ex.), pode ser considerado um produto tpico da
tecnologia dos anos 1980. Em relao cabine de pilotagem, poucas alteraes
significativas (em termos de conceito do projeto) so percebidas ao compararmos o AS330
ao AS 332L1.
A verso da aeronave envolvida no acidente, AS332L2, possui caractersticas de

automao avanada. Este modelo a evoluo tecnolgica do AS332L1, na qual a
maioria dos sistemas de interface piloto-aeronave foi substituda por telas de cristal lquido
multifuncionais seguindo o conceito de glass-cockpit, tpico do incio do sculo XXI. A
evoluo do lay-out tpico da cabine de pilotagem pode ser observada na figura 3, que
mostra a grande semelhana entre o AS330 e o AS332L1 e a diferena destes para o AS
332L2.
Nas verses L1 e L2, observa-se a mudana dos instrumentos bsicos de voo, com
mostradores analgicos, para duas telas de cristal lquido dispostas em frente a cada um
dos pilotos. Estas telas compem o Integrated Flight and Display System (IFDS), sistema
de voo e mostrador integrados.
15/61
Figura 3: Painis dos helicpteros AS330 PUMA, AS332 L1 e AS332 L2 SUPER PUMA. Em
detalhe os painis de instrumentos de voo do piloto mostrando os instrumentos eletromecnicos da
verso L1 e o sistema EFIS da verso L2.
Dentre as funes do IFDS esto executar a pilotagem automtica e exibir dados

bsicos de voo como, por exemplo: altitude, velocidade, razo de subida/descida, proa,
situao horizontal e atitude da aeronave. Alm destas utilidades, que substituem os
instrumentos de voo de projeto mais antigo como os do sistema anemo-baromtrico
(altmetro, climb e velocmetro), o HSI e o horizonte artificial, o IFDS exibe mensagens de
falha relativas ao subsistema de pilotagem automtica da aeronave (Automatic Flight
Control Subsystem AFCS) e diversas outras mensagens relativas ao funcionamento do
IFDS como um todo ou relativo a algum outro dos seus diversos subsistemas (nas zonas
1A" e 2 do Pilot Flight Display PFD).
Grande parte da experincia de ambos os pilotos da aeronave acidentada foi
adquirida em aeronaves com instrumentos convencionais, ou seja, analgicos. Com
exceo das horas de voo realizadas nos ltimos anos, nas aeronaves AS332
L2 da empresa, todas as demais horas dos pilotos foram realizadas em helicpteros
dotados de instrumentos analgicos.
1.13.3 Aspectos psicolgicos

Os dados relatados a seguir foram obtidos por meio do SSCVFDR e de entrevistas
com tripulantes e funcionrios da empresa area.
1.13.3.1 Informaes individuais

De um total de 18.741 horas de voo, o piloto tinha 3.485 horas no modelo da
aeronave acidentada, e provavelmente era o piloto com mais horas de voo naquele
equipamento no Brasil. Era a referncia profissional para os pilotos mais novos.
16/61
No entanto, conforme relato dos pilotos da empresa, o piloto tinha dificuldade na

operao sob condies de voo por instrumentos e evitava efetuar o voo em condies
meteorolgicas adversas.
O piloto no possua domnio da lngua inglesa, apresentando dificuldades na
compreenso dos manuais da aeronave utilizados pela empresa.
Em funo da sua larga experincia no modelo, o piloto era eventualmente
procurado por outros aeronavegantes mais jovens, em busca de orientaes no tocante
operao da aeronave.
O copiloto possua quase 3000 horas na funo de copiloto. Na ocasio do
acidente, ele estava passando por bom momento profissional e, aps o seu ltimo
treinamento no simulador do AS332L2, os instrutores declararam, atravs de consenso,
que ele se encontrava apto para iniciar o treinamento para comandante no modelo.
1.13.3.2 Informaes psicossociais
O relacionamento interpessoal entre os funcionrios da empresa era amistoso. Os

dois pilotos voavam juntos havia aproximadamente quatro anos. Existia um bom
relacionamento interpessoal entre eles e tambm com os demais funcionrios da empresa.
Durante a misso, o relacionamento entre os pilotos ocorreu de maneira
harmoniosa.
1.13.3.3 Informaes organizacionais
Nada a relatar.
1.14 Informaes acerca de fogo
A aeronave impactou contra o mar e no h relato de fogo antes ou aps o

impacto.
1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave
O copiloto acionou os flutuadores momentos antes do impacto com o mar,

colocando em prtica o treinamento recebido no simulador de voo. Tal ao contribuiu para
que a maioria dos ocupantes da aeronave conseguisse sair da mesma, alcanando
imediatamente a superfcie do mar. As portas e janelas da cabine de passageiros
desprenderam-se no momento do impacto, facilitando a sada dos passageiros e da
comissria de voo.
O Transmissor Localizador de Emergncia (ELT) estava instalado no interior da
aeronave, porm no foi acionado pela tripulao por ocasio do acidente e no transmitiu
na frequncia de emergncia aps a coliso com o mar.
Com o impacto, apenas o flutuador lateral traseiro esquerdo permaneceu ntegro e
a cauda separou-se da aeronave, que emborcou para a direita, ficando a flutuar no dorso,
com sua cabine submersa.
O ELT foi encontrado no interior da cabine de passageiros, preso a sua antena,
sem ter sido acionado automaticamente. A antena do mesmo era localizada sobre a
fuselagem, na parte traseira esquerda.
17/61
O piloto provavelmente saiu por sua porta da cabine de pilotagem, pois foi
encontrado o fio do seu fone de ouvido preso ao suporte lateral de travamento da porta, no
seu lado externo. O copiloto saiu por sua porta da cabine de pilotagem. Ele feriu-se no
antebrao esquerdo e no lembrou, em entrevista, de ter aberto sua porta (da esquerda). A
mesma estava com a trava na posio aberta aps a sua recuperao do fundo do mar.
possvel que o copiloto tenha aberto a porta com o brao. A porta da direita, de uso do
piloto da aeronave, foi encontrada aberta, deformada para dentro, mas com a trava na
posio fechada.
A maioria dos passageiros informou que percebeu a queda da aeronave e o
acionamento dos flutuadores, preparando-se para o impacto com a gua, sendo que no
houve problemas para soltar os cintos.
Na maioria dos casos, os passageiros no souberam precisar por onde foi efetuado
o abandono da aeronave, mas que no trajeto colidiram com partes da aeronave bem como
com destroos e outros objetos soltos.
O bote de sobrevivncia da aeronave no foi alijado.
Muitos dos sobreviventes (aproximadamente metade) esqueceram de inflar os
coletes salva-vidas que estavam usando, tendo permanecido nadando na superfcie da
gua durante algum tempo at serem orientados pela comissria a inflar os coletes. Em
alguns casos, a prpria comissria puxou o punho de acionamento dos coletes.
Alguns sobreviventes afirmaram ter visto o corpo do piloto sem o colete enquanto
que outros disseram que ele vestia o colete e que o mesmo estava inflado.
As operaes de busca e resgate de sobreviventes, dos corpos e destroos foram
realizadas na superfcie do mar por diversas embarcaes. Por via area, as buscas foram
empreendidas por aeronaves.
As embarcaes maiores comearam a chegar 45 minutos aps o acidente,
auxiliando na vigia do posicionamento das vtimas no mar, orientando as embarcaes
menores.
A condio do mar era severa, com ondas de 3 a 4 metros e a visibilidade reduzida
em decorrncia de chuva forte.
No existia, na Plataforma P- 18, um Plano de Resposta a Emergncias especfico
para o atendimento a um acidente aeronutico prximo plataforma, semelhante a um
Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo (PEAA). Da mesma forma, no existia
avaliao sistemtica da eficcia dos equipamentos de salvamento e resgate, bem como
dos procedimentos de emergncia.
O procedimento para atendimento emergncia aeronutica existente na
plataforma contemplava apenas a situao de incndio ou coliso no helideck. No existia
treinamento especfico na plataforma P-18 para a situao ocorrida no acidente com a
aeronave PP-MUM, na qual uma aeronave se acidentasse no mar, prximo plataforma.
Tambm no existia previso de apoio para emergncias aeronuticas ocorridas em
horrio prximo ao pr-do-sol, nas quais o trabalho de resgate se estendesse pelo perodo
noturno.
A enfermaria da plataforma P-18 no possua mdico e lotou quando recebeu os
quatro primeiros sobreviventes resgatados pelo bote e os trs sobreviventes resgatados
pela baleeira.
18/61
O corpo do piloto foi avistado flutuando sem sinais de conscincia por diversas
testemunhas, mas no foi localizado pelas equipes de busca, tendo desaparecido.
Os sobreviventes ressaltaram que o Treinamento Bsico de Sobrevivncia, bem
como o uso do colete salva-vidas do tipo jaqueta, ao invs do colete tipo cinto abdominal
com pochete, tambm usado no transporte offshore, foi fundamental para o sucesso no
escape da aeronave. A maioria dos sobreviventes afirmou que o colete tipo abdominal com
pochete iria atrapalhar o desengate do cinto de segurana e a passagem pelas janelas de
emergncia.
O RBHA 135.167 (a) (1) prev que exista para cada ocupante, um colete salva-
vidas aprovado equipado com lmpada localizadora de sobrevivncia. O colete deve ser
facilmente acessvel de cada um dos assentos ocupados.
Os coletes salva-vidas que estavam sendo utilizados pelos passageiros foram
fabricados pela empresa Switlik Parachute Company, modelo HV-35P, e os utilizados pelos
tripulantes, modelo HV-35C. Ambos os modelos so aprovados pela norma TSO C13d,
emitida pela Federal Aviation Administration (FAA), norte-americana, e pela norma ARO
1349, emitida pela Civil Aviation Autority (CAA), do Reino Unido.
A norma TSO C13d foi emitida em 03 de janeiro de 1983, estando hoje na
categoria histrica. A verso atual da norma a TSO C13f, emitida em 24 de setembro de
1992.
O item 4.2.4 do apndice 1 da TSO C13d afirma que a cor do colete salva-vidas
deve ser uma cor internacional de resgate aprovada.
O item 4.1.15 do apndice 1 da TSO C13f determina que: a cor do colete salva-
vidas deve ser amarelo-laranja ou cor similar de alta visibilidade. A cor do colete salva-
vidas dos tripulantes deve ser vermelho-laranja ou cor similar de alta visibilidade
contrastante.
O que pode ser observado em relao aos coletes em uso no acidente que os
mesmos possuem apenas a sua cmara de flutuao em cor amarela, de alto contraste
com o mar. O tecido exterior dos coletes de cor azul-marinho, o que dificulta a localizao
dos nufragos que no tenham inflado seus coletes.
Nas duas normas, TSO C13d e TSO C13f, existe meno ao colete salva-vidas
como um todo (chamado em ingls de life preserver) e tambm meno especfica
cmara inflvel do mesmo (em ingls flotation chamber). A determinao de cor existente
em ambas as normas referente ao colete como um todo.
Ambos os modelos de colete salva-vidas, HV-35P e HV-35C, foram certificados
pela FAA, por meio da TSO C13d, vigente poca, apesar de terem invlucros da cor azul-
marinho, contrariando o padro mnimo de performance exigido pelo referido documento.
19/61
Figura 4: Quatro fotografias mostrando os coletes modelo HV-35P (em cima) e HV-35C
(embaixo). As duas fotografias da esquerda mostram a cor azul-marinho no contrastante do tecido
externo e as duas fotografias da direita mostram a cor amarela, de alto contraste, da flotation
chamber.
H tambm a possibilidade de que tais coletes tenham sido produzidos e
exportados em desconformidade com o padro aprovado pela FAA durante a certificao.
Por debaixo dos coletes salva-vidas, os tripulantes utilizavam o uniforme da
empresa e os passageiros utilizavam roupas comuns. O uniforme de voo composto de
cala azul-marinho e camisa branca. A grande maioria dos passageiros utilizava calas
jeans de cor azul e camisas de cores diversas.
Atualmente, prevista a utilizao, por todos os empregados que trabalham em
instalaes offshore da PETROBRAS, de um macaco RF (resistente ao fogo) na cor
laranja (cor orange 021C, conforme tabela pantonegrfica). As caractersticas deste
uniforme esto descritas no item 5.6.1.1 do Padro Corporativo cdigo: EP-1E1-00002-A.
No exigido dos passageiros que esto sendo transportados entre o continente e as
instalaes offshore o uso do referido uniforme a bordo das aeronaves.
Durante a investigao deste acidente, foram observadas algumas tentativas de
melhorar as caractersticas de visibilidade destes modelos de colete quando no inflados.
Foi sugerida a adoo de uma capa de cor laranja feita para vestir o colete salva-
vidas. Segundo o seu idealizador, a capa, afixada por velcros, no impediria o
funcionamento normal do colete, porm no se tem notcia de que a mesma tenha sido
submetida a qualquer processo de certificao.
20/61
Figura 5: Fotografias de capas para coletes salva-vidas de cor contrastante.

Operadores areos da Bacia de Campos informaram que esta soluo foi adotada
nas operaes offshore no Golfo do Mxico, para solucionar o mesmo problema e no
foram constatados problemas no acionamento dos coletes modificados.
1.16 Exames, testes e pesquisas

Foram realizados exames em componentes mecnicos e eletrnicos para verificar
o seu funcionamento, bem como testes especficos para verificar possibilidade da haste de
travamento do cclico ter se alojado, antes do impacto com o mar, na posio onde foi
encontrada aps o resgate da fuselagem.
Os danos observados no conjunto motores e na MGB (Caixa de Transmisso
Principal), por ocasio da ao inicial, indicaram que havia potncia no momento do
impacto, o que foi confirmado pelos dados de voo gravados no SSCVFDR Solid State
Cockpit Voice and Flight Data Recorder.
Foram executadas em laboratrio anlises especficas nos componentes da cadeia
de transmisso dos comandos dos pedais da aeronave para o rotor de cauda: quadrantes,
cabos de ao e polias. A concluso da anlise nestes componentes no indicou nenhuma
pr-trinca, indcios de fadiga, ou qualquer outra condio de mau funcionamento pr-
existente.
Foram encaminhados para anlise laboratorial no Comando-Geral de Tecnologia
Aeroespacial (CTA) diversos componentes retirados dos destroos da aeronave. O
resultado dos exames realizados gerou dois laudos tcnicos, cada qual redigido pela
diviso que realizou os exames, conforme a especificidade requerida para cada
componente.
Os atuadores hidrulicos principais, o cabo de comando do rotor de cauda e seus
quadrantes de acionamento, bem como o eixo de torque do rotor de cauda foram
analisados em laboratrio e indicaram que as falhas ocorridas foram devidas sobrecarga,
no tendo sido observados indcios de corroso, pr-trincas ou defeitos nas regies de
fratura que pudessem ter contribudo para uma reduo da resistncia mecnica dos
componentes analisados.
Nos testes efetuados no atuador hidrulico do rotor de cauda, nos cclicos do piloto
e do copiloto e nos instrumentos do painel da aeronave, foi detectado, em bancada, que
21/61
somente o interruptor do TRIM RELEASE do cclico do copiloto apresentava mau contato.

Os demais componentes que foram objetos de testes no apresentaram falhas e/ou
discrepncias em relao aos parmetros requeridos pelo fabricante.
Houve participao do representante acreditado do BEA (Bureau dEnqutes et
dAnalyses pour la Scurit de lAviation Civile) e seus assessores tcnicos na investigao
dos destroos, tendo sido emitido o Technical Document BEA pp-m080226_ext01,
Wreckage Examination, de 25 de setembro de 2008.
O mencionado relatrio do BEA concluiu que os motores estavam fornecendo
potncia no momento do impacto. Os exames visuais da cadeia de transmisso de
potncia dos motores para o rotor principal no revelaram quaisquer anomalias que
pudessem causar uma perda de potncia para aquele rotor. No foi encontrada qualquer
descontinuidade nos controles do rotor principal. No foi encontrada qualquer evidncia de
travamento dos controles.
Concluiu, ainda, que a falha das ps do rotor principal ocorreu no impacto,
enquanto o rotor estava fornecendo energia. O exame do canal de controle de transmisso
de potncia do rotor de cauda no revelou quaisquer evidncias de anomalias que
pudessem causar uma perda de transmisso de potncia ao rotor de cauda. As ps do
rotor de cauda falharam ao fazer contato com a superfcie do mar, enquanto potncia
estava sendo aplicada ao rotor de cauda.
O relatrio reportou que a haste de travamento do cclico encontrava-se deformada
e fora de sua posio original, tendo a parte que se fixa no cclico se deslocado para trs
do console de instrumentos. Havia marcas coincidentes com a posio de contato com o
pedal esquerdo do piloto.
A Eurocopter emitiu, sob a autoridade do BEA, o relatrio ESTIA n 348/08, de 21
de maio de 2008, analisando o posicionamento da haste de travamento do cclico. O
relatrio concluiu que a posio em que a haste de travamento foi encontrada e seus danos
somente poderiam ter sido causados aps o impacto. A posio de travamento sob o painel
de instrumentos provavelmente ocorreu quando a aeronave virou de cabea para baixo no
mar. Sua deformao pode estar relacionada trao dos cabos de controle do rotor de
cauda durante a separao da cauda do helicptero ou a uma ao de fora pela Pitch
Mixing Unit.
O SERIPA 3 realizou um estudo relacionado ao posicionamento da haste de
travamento do cclico, dando origem ao Relatrio de Pesquisa 01/SINV/09 SERIPA III, de
21 de outubro de 2009. No referido relatrio, constatou-se que, alm da possibilidade de
posicionamento da haste de travamento do cclico na vertical, conforme encontrada aps o
resgate da aeronave, esta poderia alojar-se entre os dois pedais, em uma posio
diagonal.
Na posio vertical, o curso fica restrito de (-)50% a (+)5%, enquanto na posio
diagonal o curso fica restrito de (-)50% a (-)35%.
O passeio dos pedais utilizado pelos pilotos e registrado no SSCVFDR aps a
decolagem da Plataforma P-18 at a queda da aeronave no mar foi de (-)50% a (+) 16%.
Foi possvel observar que a haste de travamento do comando do cclico poderia
travar o curso do pedal com o pedal configurado no terceiro ajuste. Porm, uma vez que o
passeio do pedal registrado no SSCVFDR no mostra qualquer parada do comando de
pedal, nem em -35%, nem em +5%, o referido relatrio ressalta que a haste de travamento
do comando de cclico da aeronave PP-MUM, no poderia ter influenciado no acidente,
22/61
mesmo que esta tivesse se deslocado da sua posio de repouso, ainda durante o voo,
antes do choque da aeronave com a gua.
Foram encaminhados para anlise no BEA os seguintes componentes eletrnicos:
dois DECU (Digital Engine Control Unit), um EUROARMS (Eurocopter Aircraft Monitoring
System) e um IFDS (Instrument Flight Display System). O BEA emitiu o Technical
Document, BEA pp-m080226_tec01, Avionics Systems Examination, de 25 de setembro
de 2008, contendo a anlise dos referidos componentes.
Os chips de memria dos equipamentos DECU e IFDS so do tipo EEPROM
(Electrically Erasable Read-Only Memory) um tipo de chip de armazenamento no-voltil
usado em computadores e outros aparelhos. Esta tecnologia no depende de fornecimento
de energia eltrica ao chip de memria para a manuteno dos dados gravados.
O equipamento DECU a unidade digital de controle do motor, havendo uma para
cada motor da aeronave. Na anlise efetuada pelo BEA, as memrias no volteis de
ambos DECU foram lidas e decodificadas. Os dados de discrepncias no funcionamento
dos motores (sobretorques, excessos de temperatura e outros) gravados na memria eram
relativos ao impacto da aeronave na gua. No foi gravada nenhuma falha de comunicao
entre os motores e seus respectivos DECU, o que demonstra que o sistema estava em
funcionamento correto at o impacto.
O exame do equipamento IFDS apresentou a concluso de que as memrias no
volteis 1 e 2 foram lidas e decodificadas e nenhuma falha indicou anomalia do AFCS
(Automatic Flight Control Subsystem) durante a ativao do modo superior de velocidade
no eixo de arfagem.
O EUROARMS um sistema tipo HUMS (Health and Usage Monitoring System
sistema de monitoramento de uso e sade) desenvolvido pelo fabricante. Este
equipamento composto de diversos acelermetros e transdutores instalados ao redor dos
motores, fuselagem e caixas de transmisso. Sinais da vibrao de diversos componentes
so monitorados e gravados. Os dados acumulados durante a operao da aeronave so
transferidos, normalmente de forma diria, para uma estao em terra (computador)
pertencente ao operador da aeronave. Os dados so comparados automaticamente com
valores pr-determinados e o sistema informa caso ocorra alguma condio indicativa de
falha potencial ou deteriorao prematura de componentes.
Os chips de memria utilizados no EUROARMS so do tipo voltil, e no do tipo
EEPROM, necessitando de fornecimento contnuo de energia eltrica para a manuteno
da integridade dos dados gravados. Esta energia fornecida por uma bateria instalada na
placa de circuito integrado na qual esto instalados os chips de memria. Com a imerso
do equipamento em gua salgada, a integridade do sistema ficou comprometida pela
possibilidade de ocorrncia de curto-circuito e do descarregamento da bateria.
Da anlise do equipamento EUROARMS, chegou-se concluso de que a placa
PCMCIA (Personal Computer Memory Card International Association) no continha
quaisquer dados. Os testes feitos em laboratrio mostraram ao BEA que dados
armazenados em memrias volteis semelhantes foram completamente alterados sob uma
fonte de alimentao de 0,2 Volts e os dados extrados em uma das doze memrias
volteis no eram consistentes.
1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento

A BHS iniciou suas atividades como uma empresa familiar, com sede em So
Paulo, em 1992, com apenas dois helicpteros.
23/61
Em 1996, iniciou suas atividades na Bacia de Campos, sofrendo um acrscimo

acelerado das atividades areas, sem o correspondente crescimento da estrutura de apoio
s operaes areas.
Nos anos de 2003, 2004 e 2005, ocorreram trs acidentes, dois com vtimas fatais,
que abalaram o grupo e afetaram a imagem da empresa. Conforme relatos dos
entrevistados, esses acidentes geraram uma crise administrativa e financeira que quase a
levou falncia.
Em julho de 2005, o grupo canadense CHC Global Operations passou a ter
participao acionria na BHS, ocasio em que aquele grupo iniciou um processo de
avaliao das condies operacionais e de adequao da empresa aos padres
internacionais da CHC.
Nessa ocasio, se estabeleceu uma parceria com a empresa canadense CHC.
Desde ento, a empresa passou por uma fase de muitas mudanas em todos os nveis.
Com relao aos gestores, na ocasio do presente acidente, para cada membro da
diretoria da BHS existiam dois elementos indicados da CHC. Nas reas de Operaes e
Manuteno, ocorria a mesma coisa. Com relao aos supervisores, todos eram da BHS e
receberam treinamento fora do Brasil, tudo com o objetivo de padronizar a BHS, conforme
o conceito operacional da CHC.
Um ano antes do acidente, iniciou-se uma mudana radical no que se refere ao
despacho de aeronaves, atendimento a passageiro, carregamento de aeronaves e escalas
de voo, sendo estas mudanas vistas como melhorias na qualidade do atendimento.
Os funcionrios passaram a fazer cursos que tiveram como resultado diminuir a
carga de tarefas do piloto: por exemplo, o Coordenador de Voo passou a fornecer o
METAR, o NOTAM, o planejamento de voo, o peso e balanceamento e o total de
passageiros no embarque e desembarque, de modo a facilitar a realizao do brifim antes
do voo.
Alguns entrevistados disseram que a cultura de segurana cresceu muito nos
ltimos anos, implicando em mudar o que chamaram de jeito de voar de pilotos
experientes. Foi criado, por exemplo, um registro de controle de combustvel (reserva para
txi, reserva para alternativa) que deveria ser preenchido durante a realizao do voo.
Os responsveis pela implantao tiveram que fazer reunies longas com os
tripulantes para a aceitao dos procedimentos, pois houve muita resistncia, inclusive por
parte dos pilotos mais novos.
Em entrevista com os principais gestores da empresa, foi observado que eles
possuam um conhecimento geral dos problemas relativos segurana operacional,
possuam vontade de solucion-los e contavam com recursos suficientes.
Entretanto, demonstraram pouca percepo sobre os fatores contribuintes que
originaram as recomendaes de segurana de voo (RSV) emitidas aps os acidentes e
incidentes anteriores, bem como a certeza da eficcia de sua implantao nos setores de
operaes e treinamento.
A empresa havia implementado um Sistema de Garantia da Qualidade que tinha
como objetivo a qualidade nos processos em todos os servios prestados, focando a
produo.
24/61
O responsvel pela Segurana de Voo da empresa encaminhava as situaes

identificadas de perigo para o setor responsvel pela garantia da qualidade sem, contudo,
possuir autonomia plena para processar a anlise de risco.
O Setor de Garantia da Qualidade realizava a anlise e encaminhava para a matriz
da CHC no Canad, visando aprovao das aes corretivas e liberao dos recursos
necessrios.
O Doc 9859 da OACI recomenda que o processo de gerenciamento da segurana
de voo seja integrado ao Sistema de Garantia da Qualidade, porm atuando de forma
independente, com a participao de todo o grupo gestor da organizao, de forma a
equilibrar a segurana de voo com a produo.
As empresas contratantes dos servios areos offshore possuem assessorias
especializadas de auditorias externas sobre as empresas areas contratadas, incluindo
aspectos relevantes para a segurana de voo, entretanto esto voltadas majoritariamente
para aspectos de manuteno relativos disponibilidade das aeronaves.
As auditorias externas executadas pelas assessorias especializadas atuam sobre
questes pontuais da execuo do servio, afetas ao Sistema de Garantia da Qualidade,
que por sua vez buscam a produo como resultado.
Condies latentes e falhas ativas presentes nos setores de treinamento,
manuteno e operaes das empresas areas contratadas nem sempre so observadas,
bem como as recomendaes para solues dos problemas pontuais observados nestas
auditorias externas por vezes no so apresentadas.
A empresa estava enfrentando dificuldades na contratao de pilotos dentro do
perfil desejado para a operao desenvolvida na Bacia de Campos, que requer bom
conhecimento da lngua inglesa (para a leitura de documentos tcnicos como os manuais
da aeronave e para a realizao do simulador de voo), familiarizao com aeronaves com
instrumentos digitais e experincia em voo por instrumentos.
Os pilotos mais antigos foram formados dentro de um perfil diferente do atual, onde
o idioma ingls quase no era exigido, o voo por instrumentos em helicpteros era restrito a
algumas unidades militares e as aeronaves eram totalmente analgicas.
A BHS estava proporcionando treinamento do idioma ingls para seus tripulantes
de voo e mecnicos, mas o processo necessitava de tempo para a sua capacitao.
As empresas de operao offshore s comearam a ser certificadas no Brasil,
dentro dos padres estabelecidos pelo Anexo 6 Conveno de Aviao Civil
Internacional, a partir de 2001, quando o desenvolvimento de procedimentos operacionais
detalhados e a elaborao do programa de treinamento passaram a ser avaliados em
maior amplitude e profundidade para a operao segundo o RBHA 135.
Uma grande parte dos pilotos de helicpteros que atuavam at essa poca no
estava habituada utilizao de procedimentos operacionais padronizados, aplicando sua
experincia na conduo dos voos.
Alguns desses pilotos galgaram posies importantes nas empresas de operao
offshore devido sua antiguidade, ocupando funes de destaque no setor de operaes
e/ou atuando como instrutores em voo e no solo e como examinadores credenciados pela
ANAC.
previsto que a ANAC faa inspees peridicas nos setores de operaes e de
manuteno da empresa. Tais inspees foram realizadas sem constatar algumas
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condies latentes presentes na BHS, especialmente relacionadas aplicao do contedo

do programa de treinamento da empresa area.
Havia uma recomendao de segurana de voo do Agente de Segurana de Voo
da empresa, proveniente da investigao de um incidente ocorrido em 2007, que tratava da
implementao do LOFT (Line Oriented Flight Training) nas reciclagens de simulador.
Na ocasio deste incidente de 2007, o LOFT j estava previsto no programa de
treinamento aprovado e no estava sendo cumprido.
O Manual Geral de Operaes (MGO) da BHS, na poca do acidente com a
aeronave PP-MUM, encontrava-se na stima reviso, de 01 NOV 2003. Nessa reviso,
todo o manual foi englobado, denotando uma reviso geral, indicando que na poca da
reviso existia uma grande defasagem entre os requisitos estabelecidos pelo rgo
regulador e as especificaes operativas da empresa.
Aps 01 NOV 2003 e at a data do acidente, a empresa no efetuou, atravs do
MGO, nenhuma outra atualizao e o referido manual estava desatualizado, uma vez que
os nomes dos responsveis pela Chefia de Operaes e pelo Treinamento eram de antigos
ocupantes desses cargos.
Em 14 de maro de 2007, a BHS editou, na lngua inglesa, o manual de voo da
empresa para a aeronave AS332L2, denominado Operations Manual AS332L2.
O requisito RBHA 135.21 (h) determina que: O detentor de certificado pode
fornecer partes de seu manual em lngua inglesa, desde que ele assegure-se de que o
pessoal que as utiliza proficiente na leitura e compreenso de tal lngua.
O referido manual bastante detalhado e incluiu procedimentos especficos do
operador que no so abordados no AFM (Aircraft Flight Manual), desenvolvido pelo
fabricante. Entretanto, sua implantao depende de aprovao da Autoridade de Aviao
Civil brasileira, no que se refere conformidade aos regulamentos em vigor no Brasil.
No havia registro de aceitao do referido manual pela ANAC e o mesmo fazia
declarao de conformidade com as normas e autoridades europias.
Tambm foi observado que grande parte das orientaes, instrues e
procedimentos eram efetivados durante as reunies de troca de turma (eram duas turmas
de tripulantes que se revezavam a cada quinze dias).
Em 18 FEV 2008, a CHC emitiu um documento, atravs do seu Departament of
Flight Standards denominado Local Staff Instructions LSI 2008-02, estabelecendo a
imediata efetivao de um novo checklist de procedimentos normais para aeronaves
AS332L2.
As referidas alteraes no checklist de voo da aeronave AS332L2 cobriam somente
os procedimentos normais de operao, compreendendo mudanas nos termos utilizados,
a incluso, supresso, fuso e detalhamento de vrios procedimentos e, ainda, vrias
mudanas na ordem de execuo dos cheques, sendo estas alteraes efetuadas por
ordem da Gerncia de Operaes da BHS.
Nessa ocasio, atravs da leitura da LSI 2008-02, foi determinado aos pilotos que
voassem com a utilizao do novo checklist de voo e opinassem a respeito, sem que tais
procedimentos tivessem sido previamente treinados em simulador ou em voos com objetivo
especfico para a avaliao da sua adequabilidade ao ambiente operacional das operaes
na Bacia de Campos.
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A modificao dos procedimentos foi implementada sem uma discusso prvia dos
itens e sem uma exposio adequada das razes operacionais que justificavam a
alterao, sendo recebida com resistncia por alguns pilotos, como uma imposio da
matriz.
A tripulao da aeronave acidentada recebeu a ordem da Gerncia de Operaes
para usar o novo checklist de voo, durante a reunio de troca de turma do dia 20 de
fevereiro de 2008. Os dois pilotos assinaram a ata de reunio de troca de turma no dia 20
FEV 2008, quando foi divulgada a LSI 2008-02.
As gravaes do SSCVFDR entre a decolagem e a queda da aeronave
demonstram que a tripulao cumpria a seqncia do checklist antigo, emitido pela BHS
em agosto de 2004, mesclados com alguns procedimentos do Operations Manual
AS332L2, editado em maro 2007.
No foram identificados cotejamentos dos procedimentos na ordem estabelecida
no novo checklist emitido pela CHC em 18 de fevereiro de 2008, sendo possvel observar
que o novo checklist em vigor no foi utilizado no voo do acidente.
Programa de Treinamento Operacional
O Programa de Treinamento Operacional de 03OUT2006, aprovado em
11JAN2007, atendia aos requisitos mnimos de treinamento para formao dos tripulantes
da empresa, entretanto, no descrevia pormenorizadamente as manobras e emergncias
treinadas no simulador de voo e na aeronave.
O Programa de Treinamento Operacional estabelecia o treinamento de
Gerenciamento de Recursos de Cabine (CRM) com treinamento prtico em voo na
aeronave ou em simulador LOFT, exerccios de dramatizao e projeo de vdeos.
O treinamento prtico LOFT no foi implementado no simulador e to pouco em
voo, a fim de sedimentar os conhecimentos assimilados no treinamento terico de CRM,
sendo que grande parte dos tripulantes tivera esse tipo de treinamento pela primeira vez.
Treinamento em simulador de voo
At 2006, a BHS no realizava treinamento em simulador de voo de forma
sistemtica para todos os seus pilotos. Apenas os pilotos das aeronaves ambulncia
modelo S76 realizavam este treinamento periodicamente a cada dois anos, por exigncia
do contratante.
Esse tipo de atividade s fora realizado no treinamento inicial dos pilotos da
aeronave AS332L2, em 2003, quando includo no pacote de aquisio dessas aeronaves.
A partir de 2006, ainda que no fosse um requisito obrigatrio no Regulamento
Brasileiro de Homologao Aeronutica (RBHA) 135, a BHS implementou o treinamento
peridico em simulador para todos os seus pilotos. No caso da aeronave AS332L2, o
treinamento recorrente foi realizado em simulador, em Marignane, na Frana, pelo Centro
de Treinamento da CHC (CHC Training Centre).
As tripulaes foram treinadas no simulador de voo com a utilizao do checklist de
voo da aeronave AS332L2 padronizado pela BHS.
A descrio pormenorizada das manobras de voo na aeronave e no simulador s
era encontrada nas fichas de simulador, elaboradas pela CHC, e nas fichas de voo da
BHS.
O Manual de Treinamento da empresa no continha o modelo das fichas de voo
utilizadas nos treinamentos, sendo as mesmas apresentadas como um documento avulso.
27/61
Desta forma, o contedo das mesmas, incluindo a descrio das manobras a

serem treinadas, no fazia parte do Manual de Treinamento.
Os tripulantes da aeronave acidentada treinaram, em simulador de voo, situaes

de emergncia decorrentes de falhas mecnicas com efeitos de rotao sobre o eixo de
guinada, que afetaram o comportamento da aeronave de modo semelhante situao
enfrentada durante o acidente, a saber:
- falha nos comandos do rotor de cauda;

- falha do controle do rotor de cauda (passo fixo); e
- perda completa de potncia do rotor de cauda em voo pairado.
Contudo, no era previsto o treinamento de controle do eixo de guinada em

algumas condies de voo, conforme descrito nas Cartas de Servio n 1518-67-01 e n
1673-67-04, emitidas pela Eurocopter. Este treinamento no foi abordado em treinamento
terico e/ou prtico e nem em simulador de voo.
Controle do Eixo de Guinada
Em 26 de abril de 2001, a Eurocopter Helicopters, atravs de sua subsidiria

brasileira, Helibras, emitiu a Carta de Servio n 1518-67-01, aplicvel a todos os
helicpteros, alertando sobre a correta aplicao de comando de pedais em situaes de
guinada de voo prximas ao solo, em voo pairado, em helicpteros equipados com rotores
traseiros do tipo Fenestron.
Na poca da emisso da Carta de Servio n 1518-67-01, a BHS no recebeu a

referida carta por no ser operadora de helicpteros de fabricao da Eurocopter, uma vez
que a empresa s adquiriu modelos AS-332 MK II no ano seguinte, em 2002.
Em 04 de fevereiro de 2005, o mesmo fabricante emitiu nova Carta de Servio n

1673-67-04, para todos os pilotos de helicpteros com rotor traseiro, reforando a carta
anterior emitida em 2001 e complementando as informaes com detalhes operacionais e
grficos de performance.
Esse documento descrevia para os operadores de helicpteros, com rotao do

rotor principal no sentido horrio (visto por cima), que em eventos ocorridos durante voos
prximos ao solo, com vento fraco, com a velocidade baixa e curva esquerda, poderia
ocorrer perda do controle de guinada se no houvesse uma correta aplicao de comandos
por parte do piloto.
Neste caso, assim que percebesse o incio de um giro mais rpido para a
esquerda, o piloto deveria aplicar o pedal direito de imediato, com uma amplitude
significativa, de forma continuada. A Carta de Servio alertava que ventos de cauda ou
vindo da esquerda aumentam a velocidade de rotao do helicptero nestes casos.
A Advisory Circular FAA AC 90-95 detalha mais uma caracterstica dos

helicpteros, conhecida em ingls como weathercock stability. Por construo, os
helicpteros possuem uma rea lateral menor frente do centro de gravidade do que a
rea lateral atrs do mesmo, gerando uma estabilidade direcional positiva no voo frente.
Esta caracterstica reforada tanto pelo perfil da fuselagem quanto pela construo do
estabilizador vertical ao final do cone de cauda. Como consequncia, os helicpteros
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tendem a alinhar-se com o vento, oferecendo menor resistncia ao deslocamento derivada

do arrasto parasita da fuselagem.
Por outro lado, ventos de cauda de 120 240 causam uma grande carga de
trabalho ao piloto. A caracterstica mais significante dos ventos de cauda que os mesmos
provocam a acelerao da razo de guinada pr-existente. Mesmo uma razo de giro
suave pode ser acelerada bruscamente a partir do momento que o vento incidir no setor da
cauda (de 120 a 240) caso o piloto no contrarie esta tendncia com a aplicao do pedal
oposto.
Figura 6: Diagrama demonstrando a regio onde ventos de cauda aceleram a razo de giro
devido estabilidade direcional negativa. (fonte: Federal Aviation Administration FAA AC 90-95
Unanticipated Right Yaw in Helicopters).
A BHS recebeu a Carta de Servio n 1673-67-04, atravs do setor de publicaes

tcnicas, subordinado Gerncia de Manuteno. A Biblioteca Tcnica da empresa
remeteu para os Pilotos Chefes em 16AGO2005, atravs das guias de remessa interna de
documento n 128/05 e 129/05, a Carta de Servio n 1673-67-04, entretanto a mesma no
foi divulgada para os demais pilotos da BHS.
No existiam procedimentos sistmicos para a divulgao de tais tipos de
informaes importantes para a preveno de acidentes, bem como a incorporao das
mesmas nos currculos de treinamento da empresa.
Outras Informaes
O manual de cursos de voo por instrumentos estabelecido pelo MMA 58-9, de
25JUL1991, estabelece uma parte terica e um treinamento prtico bsico e avanado a
ser realizado em avio ou em simuladores e treinadores sintticos.
No referido manual, no h meno sobre manobras especficas aplicveis ao voo
por instrumentos em helicpteros.
29/61
O exerccio de recuperao de atitudes anormais no previsto nas 21 misses

em simulador ou em treinador sinttico e a utilizao desses recursos de instruo no
obrigatria.
Na fase 1 da prtica de voo, estabelecida no MMA 58-9, est prevista a realizao
de recuperao de atitudes anormais em avio, entretanto a maioria das aeronaves de
instruo homologadas para voo por instrumentos ou aquelas aprovadas para instruo
desse tipo de voo com observador a bordo (voo sob capota), no permitem a execuo do
treinamento previsto em situaes com grandes ngulos de arfagem ou de inclinao,
devido a restries estruturais e do envelope de manobras.
1.18 Aspectos operacionais

O piloto fez seu ltimo treinamento peridico da aeronave AS332L2 no simulador
compatvel, em Marignane-Frana, em 13 de abril de 2007, pouco mais de dez meses
antes do acidente. Realizou seus ltimos cheques, local e em rota, para revalidao do
Certificado de Habilitao Tcnica (CHT) a bordo de aeronave AS332L2, no dia 09 de
agosto de 2007, pouco mais de seis meses antes do acidente.
O copiloto completou satisfatoriamente o treinamento de elevao de nvel na
aeronave AS332L2 em 10 de novembro de 2006, ficando habilitado promoo a
comandante. Fez seu ltimo treinamento peridico da aeronave AS332L2, antes do
acidente, no simulador compatvel, tambm em Marignane-Frana, em 16 de setembro de
2007, aproximadamente cinco meses antes do acidente.
Nas fichas de avaliao de treinamento e dos cheques de ambos os pilotos no
havia registros de dificuldades.
Os pilotos envolvidos no acidente realizaram seu primeiro treinamento de CRM
(Cockpit Resource Management) nos dias 12 e 13 de janeiro de 2007, ministrado por uma
empresa terceirizada. Contudo, o segmento de currculo efetivamente ministrado no foi
igual ao previsto no Manual de Treinamento da BHS e tambm no foram realizados
exerccios de dramatizao LOFT previstos.
A comissria realizou o treinamento de CRM nos dias 13 e 14 de novembro de
2007, ministrado por outra empresa terceirizada diferente da utilizada pelos pilotos, no
tendo realizado treinamento com exerccio de dramatizao LOFT previsto no Manual de
Treinamento.
Os trs tripulantes realizaram, atravs de outra empresa terceirizada, o BST (Basic
Safety Training for Aircraft Crew). O currculo deste treinamento inclua um mdulo de
primeiros socorros, outro de combate a incndio em helicpteros, bem como a teoria e
prtica de escape de helicptero submerso (HUET - Helicopter Underwater Escape
Training).
Os registros de voo da tripulao demonstraram que a jornada de trabalho dos
tripulantes estava em conformidade com a legislao em vigor.
Os dados registrados no SSCVFDR incluam as etapas anteriores decolagem,
inclusive o pouso na plataforma P-18, procedente da plataforma P-27. Essa etapa anterior
foi conduzida pelo piloto da aeronave, na condio de PAC (Pilot at control), sentado no
assento da direita, e o copiloto na condio de MP (Monitoring Pilot), no assento da
esquerda.
Na aproximao para pouso na P-18, quando o piloto relatou que a visibilidade no
estava boa, os tripulantes fizeram comentrios que induzem a interpretao de uma
possvel dificuldade em avistar a plataforma ou o de avistar o seu indicativo.
30/61
Aps o pouso o piloto comentou: no est fcil no.

Enquanto os passageiros eram desembarcados, o copiloto solicitou o plano de voo
IFR, no nvel 040, para a rdio Marlin, assumindo as funes de PAC.
Os dados de voo recuperados do SSCVFDR permitiram a reconstruo do perfil de
voo da aeronave at o momento do impacto com o mar.
A trajetria do voo, incluindo os parmetros de altura e de velocidade atingidos, foi
reconstituda atravs da integrao dos dados recuperados no SSCVFDR, sendo que
abaixo de 25kt o valor de velocidade gravado torna-se invlido. Os valores mximos de
deflexo dos pedais variam de +50% para a direita (indicao positiva) at -50% para a
esquerda (indicao negativa), enquanto o valor de zero por cento representa a posio de
pedais centralizados.
A trajetria do voo pode ser caracterizada atravs de 20 momentos marcantes at
a coliso com o mar, descritos cronologicamente abaixo:
16:13:04 Antes da decolagem da Plataforma P-18, o piloto (PM) alertou ao
copiloto (PAC) que o ar estava turbilhonado, mostrando a indicao da biruta.
16:13:39 O copiloto (PAC), no brifim de decolagem, declarou que aps a
decolagem iria curvar esquerda, para livrar chuva prxima direita, embora a curva pela
direita fosse a trajetria mais curta para Maca.
16:16:36 Foi iniciada uma decolagem vertical, na proa 150 (no heliponto da P-
18);
- o coletivo foi aplicado em aproximadamente 70% do curso;
- houve aplicao de pedal direito para compensar o aumento de torque na
decolagem, dentro dos padres esperados (de +6% a +8% para a direita no voo pairado).
16:16:49 Incio da decolagem normal (sada do heliponto em voo nivelado), com
o rdio altmetro indicando 200ft, na proa 130 ;
- arfagem de 10 picados para incio do deslocamento para a frente, aumento de
coletivo at 79% e aplicao do pedal at +12% (para a direita) para compensar o aumento
de torque.
16:16:54 Incio do movimento de elevao de arfagem para uma atitude cabrada,
atingindo a proa 125 , com IAS (velocidade indicada) de 44kt, rdio altmetro indicando
244ft.
16:16:57 Ao cruzar IAS de 60kt, o piloto (PM) alertou o copiloto (PAC) para
aumentar o ngulo de arfagem;
- o coletivo foi baixado para uma posio de 65% do curso durante a acelerao
estabilizada, o que levou a uma aplicao do pedal em -10% (para a esquerda);
- na sequncia, a tripulao ampliou a aplicao de pedal, permanecendo aplicado
em -20% (para a esquerda), o que deixou a aeronave ligeiramente desalinhada para a
esquerda (sideslip), mantendo uma razo de curva lenta para a esquerda.
16:17:00 Fim da decolagem normal, com o rdio altmetro indicando 231ft, IAS
mxima de 76kt, proa 117 , com atitude de arfagem de 5 cabrados;
- a aeronave continuou em voo frente, porm desalinhada para a esquerda. Este
desalinhamento permaneceu durante todas as fases posteriores, chegando at a indicao
de 25% (para a esquerda);
31/61
- a aeronave mantinha razo de curva esquerda, no eixo vertical, com variao

de proa de aproximadamente um grau por segundo.
16:17:04 O piloto (PM) alertou o copiloto (PAC) sobre o ngulo de arfagem, que
estava excessivamente alto.
16:17:06 Na subida, ocorreu o comando de engajamento do modo superior IAS
(velocidade) do AFCS (Automatic Flight Control Subsystem), com o rdio altmetro
indicando 393ft, IAS decrescendo de aproximadamente 62kt para 57kt e a atitude de
arfagem indicando 18 cabrados (aumentando);
- apesar do engajamento do modo superior IAS, os comandos continuaram sendo
atuados (movimento permanente do cclico gravado no SSCVFDR), sem correo efetiva
de reduo de arfagem. A atitude de cabrada chegou a 20, o que levou a uma severa
reduo da velocidade, de 76kt at 30kt em apenas 13 segundos;
- durante esta reduo de velocidade, o modo superior IAS (velocidade) do AFCS
engajou quando a velocidade (IAS) passou por aproximadamente 57kt e desengajou com
46Kt;
- segundo o Manual de Voo (Flight Manual) da aeronave AS332L2, seo 4.2,
pginas 2 e 3, uma diferena de 15kt entre a velocidade selecionada e a indicada,
caracteriza uma situao de desvio excessivo (EXCESSIVE DEVIATION) nas
caractersticas de operao e condies de voo recomendadas para o acoplamento dos
modos superiores do AFCS. Tal condio indicada aos pilotos por meio de uma luz
intermitente AFCS piscando em vermelho na Zona 2 do PFD (Red recover manual control
warning flashes), indicando que o modo superior no est conseguindo manter a
velocidade desejada;
- ainda segundo o Manual, o modo superior IAS desacopla quando a velocidade
indicada cai abaixo de 30kt.
16:17:09 Modo superior IAS do AFCS desengajado, rdio altmetro indicando
509ft, IAS 46kt, proa 105 ;
- o cclico foi comandado 10% para a frente, iniciando a recuperao da atitude
cabrada para uma atitude de voo nivelado;
- aps o alerta, o modo IAS foi desengajado no momento da maior taxa de reduo
de velocidade (de 50kt a 43kt em 1 segundo);
- o pedal continuou aplicado com variaes de -18% e - 20% (para a esquerda);
- o helicptero aumentou ligeiramente a razo de curva para a esquerda ainda sem
aplicao de pedal direito para compensar o torque aplicado para a velocidade.
16:17:13 O piloto advertiu o copiloto para esperar (como se estivesse interferindo
nos comandos) sem utilizar a frase padro para assumir os comandos prevista no MGO;
- naquele momento, o cclico estava posicionado em neutro, quando a atitude de
arfagem ainda era positiva de 10 cabrados.
16:17:15 A aeronave atingiu a proa 081, com IAS de 28kt, com o
desalinhamento (sideslip) ultrapassando 90 para a esquerda, sem qualquer ao no pedal
direito para impedir o giro e entrando na rea de estabilidade direcional negativa (negative
weathercock stability) devido ao vento de cauda informado por Marlin de 150, com 22kt ;
- o pedal continuou aplicado a -19% (para a esquerda), com a razo de curva
aumentando para aproximadamente quatro graus por segundo esquerda.
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16:17:21 O piloto expressou duas exclamaes e repetiu duas vezes para o

copiloto esperar (como se estivesse interferindo nos comandos);
- o coletivo foi aumentado de 65% para 73%;
- a velocidade indicada (IAS) continuou em reduo at atingir valores inferiores a
25kt (parmetro de IAS invlido gravado no SSCVFDR), o pedal permaneceu aplicado a
-19% ( esquerda), a razo de curva aumentou para 19/s ( esquerda).
16:17:23 - Aumento da aplicao de coletivo para 79% do curso;
- a razo de curva atingiu 30/s( esquerda), com o pedal ainda aplicado a -18% (
esquerda), com parmetro de velocidade invlido (abaixo de 25kt), com o incio de
variaes de atitude de arfagem e de inclinao;
- nesse mesmo instante, o piloto fez algumas exclamaes e disse ao copiloto que
estava acontecendo alguma coisa;
- em seguida, o copiloto respondeu pedindo calma ao piloto.
16:17:27 Mxima altura alcanada, indicada no rdio altmetro 765ft, IAS
permanecendo com indicao invlida (abaixo de 25kt);
- o helicptero atingiu a altura mxima neste voo com razo de curva acelerada
para a esquerda, pedal aplicado a -15% ( esquerda) e passo coletivo aplicado a
aproximadamente 70% (ligeiramente abaixo do que seria necessrio para manter o pairado
fora do efeito solo).
16:17:30 O piloto fez algumas exclamaes e disse para o copiloto que eles iriam
cair, com rdio altmetro indicando 763ft e razo de curva atingindo 100/s( esquerda),
acompanhada de variaes de inclinao e arfagem mais amplas.
16:17:34 O comando de pedal foi aumentado at o batente de -50% (
esquerda), com rdio altura de 745ft e indicao de IAS permanecendo invlida (abaixo de
25kt).
16:17:37 O helicptero desceu com grande razo de curva para esquerda no
eixo vertical, em baixa velocidade translacional e com grande razo de afundamento (maior
que 3000 ft/min), com oscilaes nos eixos lateral e longitudinal (pitch e roll), com grande
aplicao de passo coletivo e alto torque sendo fornecido pelos motores ao rotor principal
(variaes de coletivo entre 70% e 90% do curso).
16:17:48 O piloto pediu duas vezes seguidas para o copiloto esperar (dando a
entender que solicitava para que o deixasse pilotar).
16:17:50 Hora estimada da coliso do helicptero com o mar.
Foi possvel obter a gravao do microfone do piloto e a do copiloto, porm no foi
gravado nenhum som oriundo do microfone ambiente da cabine, no sendo identificado o
motivo desta no gravao.
No momento da execuo do cheque antes da decolagem que precedeu o
acidente, ocorreu uma fala do piloto da aeronave para o copiloto, citando um comentrio
efetuado pelo instrutor durante seu ltimo treinamento de simulador na Frana, em abril de
2007.
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Nesse dilogo, o piloto alertou o copiloto, que estava na condio de PAC, que
havia sido ensinado pelo instrutor do simulador que, durante a realizao do cheque antes
da decolagem, fossem pr-selecionados os dados de velocidade vertical (VS), proa (Hdg)
e curso (Crse).
A fraseologia prevista no MGO (Manual Geral de Operaes) para transferncia
dos comandos entre tripulantes no foi utilizada quando do acidente, sendo verificado o
uso, por repetidas vezes, das expresses espera a, desde o momento em que o AFCS
foi desengajado at a queda da aeronave.
No foi observada, durante o voo, a utilizao de call out para alertar ngulo
excessivo de arfagem e de reduo de velocidade.
1.19 Informaes adicionais

Desorientao espacial
A orientao humana se origina da interao entre os sistemas visual, de
propriocepo e vestibular. O conjunto de informaes que transita por estes trs sistemas
de forma simultnea permite aos seres humanos saber em que posio se encontram.
Entretanto, o ser humano, animal terrestre, tem o ajuste dos "inputs e "outputs" calibrados
para o funcionamento em superfcie. Quando o homem levado do meio em que vive para
o ambiente areo, podem ocorrer conflitos de informaes, que resultam no fenmeno
chamado de desorientao espacial.
De maneira geral, divide-se a desorientao em trs grupos, com base na
possibilidade de o piloto reconhecer ou no a ocorrncia do fenmeno, ou mesmo se tornar
incapacitado: no-reconhecida (Tipo I), reconhecida (Tipo II) e incapacitante (Tipo III).
O sistema vestibular, localizado na orelha interna, constitudo de trs canais,
cada qual em uma das posies dos planos do espao, preenchidos por lquido. O
movimento do lquido no interior destes canais informa ao crtex cerebral sobre
movimentos, paradas, curvas e outras posies do indivduo. A decolagem de helicpteros
envolve movimentos que abordam os trs eixos ortogonais, estando, pois, sujeita aos
vrios tipos de desorientao.
As iluses vestibulares ocorrem em funo da falta de referncia visual, quando
passam a predominar os estmulos vestibulares oriundos dos canais semicirculares e dos
rgos otolticos. As iluses do tipo somatogiratrias (desnivelamento, a espiral mortal e o
efeito Coriolis, por exemplo) esto relacionadas aos canais semicirculares.
O ambiente encontrado nas bacias petrolferas offshore, situados longe do
continente, possui caractersticas visuais peculiares. A homogeneidade da superfcie do
mar oferece pouco contraste de formas e cores. As condies meteorolgicas adversas, ao
reduzir a luminosidade e as visibilidades horizontal e vertical, podem agravar esta
condio. Nas situaes mais graves, a baixa visibilidade impede a percepo visual da
linha do horizonte, obliterando uma das poucas marcas contrastantes do ambiente.
Ser dada especial ateno a dois tipos de iluses somatogiratrias: a iluso de
Coriolis e a espiral mortal.
Iluso de Coriolis
Trata-se de uma falsa percepo que pode resultar de uma estimulao dos canais
semicirculares. A fim de ilustrar o fenmeno, considera-se que um sujeito est em rotao
dentro de uma aeronave o tempo suficiente para ter a sensao de que no est mais em
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rotao (por no haver mais acelerao, a endolinfa dos canais semicirculares mantm a
cpula na posio estacionria, ainda que haja movimento). Ao mover a cabea para frente
ou para trs, o indivduo estimula mais um grupo de canais semicirculares (verticais), ao
mesmo tempo em que retira os canais semicirculares horizontais do plano de rotao da
aeronave. O estmulo vigoroso e produz sensao de rolamento para o lado oposto da
curva em que se encontrava ou sensao de nariz para baixo ou para cima.
Figura 7 - Iluso de Coriolis: estimulao simultnea de mais de um par de canais

semicirculares. (Fonte: http://www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/media/SpatialD.pdf apud
ALVES, 2008).
Espiral Mortal
A espiral mortal foi, at o presente, estudada em relao ao voo dos avies, que
efetuam curva atravs da inclinao do plano das asas. Porm, a dinmica do movimento
do helicptero ao redor do seu prprio eixo vertical provoca o mesmo efeito fisiolgico. Tal
fato pode ser inferido pela prpria construo das cadeiras de Barani, ferramenta utilizada
no treinamento fisiolgico de pilotos, que tem seu giro no eixo vertical, como os
helicpteros.
A espiral mortal decorre de uma falsa percepo de rotao, ou ausncia de

rotao, quando o indivduo submetido a um movimento de rotao prolongado, ou seja,
com velocidade angular constante, em funo da incapacidade de os canais semicirculares
em detectar, de forma apurada, uma rotao prolongada. O incio do movimento
percebido em funo da acelerao, sendo que com o passar de alguns segundos (10
segundos), se no houver uma desacelerao e a velocidade permanecer constante, a
sensao de curva ir diminuir gradativamente at, eventualmente, desaparecer como
estmulo cpula, que retornar posio de repouso (sem movimento). A partir deste
momento, a sensao obtida pelo piloto a de que no est mais em curva. No entanto, ao
desacelerar a aeronave, a endolinfa que estava parada deslocar a cpula na direo
oposta, dando a impresso de que a aeronave iniciou uma curva para o outro lado.
1.20 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao

No houve.
2 ANLISE
O PP-MUM estava realizando um voo de transporte de passageiros da plataforma
P-18, na Bacia de Campos, para o Aeroporto de Maca SBME. Havia uma formao
meteorolgica pesada no setor sul/sudoeste, direita do setor de decolagem,
aproximando-se da plataforma. O vento reportado pelo Controle Marlin, situado na
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plataforma P-20 (distante cerca de 5,4NM da P-18, na marcao 318), era de 150 com
22kt.
O voo em questo constitua uma atividade de rotina para a empresa, para os
tripulantes e passageiros, sendo que os pilotos eram qualificados e possuam experincia
suficiente para realiz-lo.
A aeronave estava com Plano de Voo IFR para SBME, no nvel 040.
O copiloto realizou a decolagem da plataforma P-18 em condies visuais. Antes
da mesma, os pilotos efetuaram os cheques previstos na lista de verificaes, bem como
o clculo de peso da aeronave, que se encontrava dentro do grfico de balanceamento.
O copiloto, aps estabelecer o voo pairado, iniciou um giro para a esquerda e
efetuou a decolagem. Aps esta, foi iniciada uma suave curva pela esquerda para evitar a
formao meteorolgica, no setor sudoeste da plataforma.
Aps a decolagem do helideck, na proa magntica 120, a aeronave acelerou
nivelada a 200ft para a velocidade de subida (70kt), passando por 65kt e atingindo 76kt,
iniciando a subida para a altitude de cruzeiro e uma curva de pequena inclinao para a
esquerda.
Na subida inicial, o copiloto foi orientado pelo piloto a incrementar o ngulo de
arfagem, provavelmente por estar ultrapassando a velocidade prevista para subida, que
de 70kt. Na sequncia, foi orientado a reduzir a atitude de arfagem, devido ao grande
incremento no ngulo de ataque, com a subsequente diminuio de velocidade. A atitude
da aeronave passou de nivelada a 3 cabrados, continuando a aumentar o ngulo de
pitch at atingir 20 cabrados. Nas gravaes de voz foi identificada a preocupao do
piloto com essa situao.
Os dados do SSCVFDR, associados ao depoimento do copiloto, permitem inferir
que, durante a decolagem, ao perceber que a velocidade ultrapassara 70kt, que a
prevista para subida, o PAC (Pilot At Controls), que era o copiloto, realizou um comando
de arfagem alm do necessrio. Acoplou, na sequncia, o modo IAS do piloto
automtico com a aeronave no estabilizada, o que gerou, aps trs segundos, uma
situao de desvio excessivo (Excessive Deviation), em virtude da diferena entre a
velocidade selecionada e a indicada ser superior a 15kt.
Aparentemente, a reao do copiloto para interromper a queda excessiva da
velocidade da aeronave no foi atuar nos comandos de voo e sim acoplar o piloto
automtico para que aquele sistema efetuasse a correo necessria.
Foi possvel verificar, nos dados do SSCVFDR, que a aeronave chegou a atingir 20
graus cabrados, com a velocidade decrescendo de 78kt para um valor inferior a 25kt,
velocidade mnima de confiabilidade de registro desse parmetro no SSCVFDR.
O copiloto informou em entrevista que, durante a reduo de velocidade, ao passar
por 70kt, e sem a aeronave encontrar-se estabilizada nesta condio, acoplou o modo IAS
do piloto automtico, com a inteno de manter a velocidade dentro do padro previsto
para subida (70kt). De acordo com os dados obtidos do SSCVFDR, o engajamento do
modo IAS aconteceu quando a velocidade era de 57kt, e estava decrescendo.
Uma vez que o helicptero possua avanada automao, possvel que o copiloto
tenha tentado engajar o modo IAS naquela situao por uma confiana excessiva no
automatismo da aeronave, deixando de efetuar as correes manualmente.
Segundo o Manual de Voo (Flight Manual) da aeronave AS332L2, quando h uma
diferena de 15kt entre a velocidade selecionada e a indicada, h um aviso indicando que
o modo superior no est conseguindo manter a velocidade desejada (luz AFCS piscando
- red recovery manual control warning flashes) no PFD, informando da ocorrncia de
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desvio excessivo. Tal aviso ocorreu na aeronave quando o IAS foi acoplado, de acordo
com os dados do SSCVFDR.
Ainda segundo o Manual, o modo superior IAS desacopla quando a velocidade
indicada cai abaixo de 30kt.
Segundo os dados obtidos do SSCVFDR, o modo IAS desengajou quando a
velocidade indicada encontrava-se em torno de 46kt, aps permanecer acoplado por
aproximadamente trs segundos, depois do engajamento do mesmo pelo copiloto.
A anlise dos dados de voo feita pela Eurocopter afirmou que o modo IAS do piloto
automtico foi muito provavelmente desengajado pela tripulao.
Foram levantadas hipteses para as causas de o helicptero ter atingido a atitude
de 20 graus cabrados: desorientao espacial, influncia de windshear, falha do trim
release e uma combinao de todas as possibilidades.
As informaes meteorolgicas indicam que havia chuva forte e a presena de
nebulosidade nas imediaes da plataforma P-18, que reduziram as referncias visuais,
favorecendo a desorientao espacial na subida aps a decolagem, em condies de voo
visual.
No momento da transio entre a acelerao nivelada da decolagem e a subida
inicial o copiloto estava olhando para a esquerda. Tal fato foi comentado pelo mesmo nas
entrevistas realizadas. Existia a inteno declarada de realizar curva a esquerda e
esperado que o piloto olhe para aquele lado para verificar se no h obstculos ou outras
aeronaves que obstruam a passagem do helicptero.
O movimento da cabea da esquerda para a direita associado ao movimento de
cabrada do helicptero pode ocasionar a iluso de Coriolis por envolver movimentos em
dois planos ortogonais, o que excitaria mais de um canal semicircular. A ocorrncia do
efeito de Coriolis sobre o copiloto no pode ser descartada como uma explicao para a
atitude excessivamente cabrada que a aeronave adotou na transio entre a acelerao
nivelada e a subida inicial.
Na investigao das variveis meteorolgicas, ao serem analisados os dados
disponveis da Bacia de Campos, o relato dos comandantes das embarcaes de resgate
e da tripulao da P-18, foi possvel inferir que as condies para windshear estavam
presentes no local do acidente.
Havia tambm a presena de turbulncia, conforme observao do piloto antes da
decolagem, sendo possvel a presena de tesouras de vento que podem ter
desestabilizado a aeronave, levando-a a uma atitude excessivamente cabrada no incio da
subida aps a decolagem.
Sendo assim, existiu a possibilidade da aeronave, ao aumentar o ngulo de ataque,
por comandamento do copiloto, ter tido o seu movimento amplificado pela ao do
fenmeno meteorolgico de windshear, o que explicaria a atitude excessiva de nariz
cabrado (20). No entanto, no houve qualquer comen trio do copiloto ou do piloto na
gravao do SSCVFDR que indicasse que ocorreu a influncia do vento durante o
aumento do ngulo de arfagem.
Tendo em vista a pane intermitente do trim release, possvel que uma falha do
referido sistema, se fosse utilizado no incio da subida, pudesse desestabilizar o
helicptero e causar uma atitude excessivamente cabrada. No entanto, para que isso
ocorresse, o trim release teria que ser utilizado naquele momento especfico, teria que
falhar tambm naquele momento e seria normal que o copiloto fizesse algum comentrio
sobre o ocorrido, o que no aconteceu.
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Embora as hipteses de windshear e falha do trim release no possam ser

descartadas, a mais provvel a hiptese de que o copiloto sofreu desorientao espacial
no incio da subida, o que fez com que colocasse a aeronave em atitude excessivamente
cabrada.
Aps o excesso de ngulo de arfagem que culminou com a queda de velocidade e
acelerao gradual do giro da aeronave, as falas registradas no SSCVFDR so
interjeies e expresses que revelaram que a tripulao no possua a percepo e o
entendimento do que estava ocorrendo, para tomarem as aes apropriadas para
restabelecer o controle da aeronave. O piloto estava perdendo o controle do eixo de
guinada devido baixa velocidade, posio do vento relativo e falta de aplicao do
pedal direito.
Na primeira entrevista aps o acidente, o copiloto descreveu o movimento da
aeronave como oscilaes para ambos os lados, com grande variao de proa, no
citando qualquer percepo de que o helicptero tenha efetuado qualquer giro completo
no eixo de guinada (vertical).
H indcios de que os pilotos tambm no perceberam o giro da aeronave por meio
das informaes de proa fornecidas na tela secundria do IFDS, chamada de NMD
(Navigation Multifunction Display) em uma apresentao grfica semelhante a um HSI.
Os pilotos, em nenhum momento da gravao, comentaram sobre o
desengajamento do piloto automtico e o giro acentuado para a esquerda, bem como no
efetuaram aes corretivas de pilotagem que contrariassem o giro esquerda.
O pouco treinamento pregresso dos pilotos em recuperao de uma atitude
anormal em condies de poucas referncias visuais pode ter afetado a sua capacidade
de se reorientar atravs da leitura dos instrumentos, recobrando a conscincia situacional,
para agir nos comandos de voo de forma a estabilizar a aeronave.
As reaes descritas evidenciam desorientao espacial dos pilotos durante o giro
da aeronave, tornando mais difcil que eles identificassem corretamente o que estava
acontecendo e tomassem uma ao corretiva adequada.
A anlise dos dados gravados no SSCVFDR mostra que o pedal esquerdo foi
comandado at o limite de -50% ( esquerda) com o helicptero girando esquerda, ao
invs da aplicao de pedal direito para contrariar o giro.
provvel que o piloto da aeronave tenha assumido os comandos de voo. A
aplicao de pedal esquerdo foi realizada de forma contnua at o batente, enquanto o
cclico e o coletivo continuavam sendo movimentados e os pilotos expressavam
consternao pela falta de controle da aeronave, conforme os dados gravados no
SSCVFDR.
Considerando-se a velocidade e o tempo de giro da aeronave, possvel que o
comando pleno do pedal esquerda tenha sido efetuado de forma inconsciente,
decorrente do efeito de iluso da espiral da morte.
A gravao de voz da cabine e as entrevistas realizadas com o copiloto mostraram,
claramente, que nenhum dos pilotos conseguiu obter a conscincia da situao na qual o
helicptero se encontrava.
A anlise dos dados de movimento dos comandos de voo mostra uma aparente
tentativa de estabelecer um voo pairado em altitude (cclico prximo entre neutro e 21%
para trs e coletivo entre 66% e 86%). Esta ao (de estabelecer um voo pairado)
amplificou a tendncia de giro para a esquerda, o que exigiria uma aplicao mais
significativa de pedal direito para estabilizar o eixo de guinada.
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O desconhecimento das situaes que podem concorrer para a perda de controle

do eixo de guinada, contidas nas Cartas de Servio n 1692-67-04 e n 1673-67-04 da
Eurocopter, bem como a falta de treinamento na recuperao de atitudes anormais de voo
influenciaram no rebaixamento da conscincia situacional, impedindo que os pilotos
agissem de forma apropriada para restabelecer o voo em condies normais.
O acionamento pleno do pedal esquerdo a -50%, nos ltimos 20 segundos que
antecederam o impacto contra a gua, pode ter ocorrido, tambm, em funo de uma
interpretao equivocada do sentido de rotao da aeronave, atravs da observao da
representao grfica do HSI na tela secundria do IFDS, cujo limbo girava em sentido
horrio (para direita), o que poderia induzir uma correo errnea com aplicao de pedal
esquerdo, em funo da ausncia de treinamento de recuperao de atitudes anormais
em voo por instrumentos com baixa velocidade.
Considerando que a aeronave encontrava-se em curva suave pela esquerda aps
a decolagem, ao cruzar a proa 080, passou condio de vento de cauda no momento
em que a velocidade foi reduzida abaixo de 40kt, sem aplicao de pedal direito, entrando
em uma situao favorvel a um aumento da velocidade de rotao esquerda descrita
na Carta de Servio n 1673-67-04, emitida pela Eurocopter, o que contribuiu para o incio
do giro descontrolado (pelo menos trs voltas).
Alm disso, segundo os registros do SSCVFDR, foi possvel verificar que os pilotos
no comandaram o pedal direito e no reduziram o passo coletivo que, em princpio, teria
sido a ao adequada para se recuperar o controle da aeronave.
Foi levantada a hiptese de que os pilotos no teriam aplicado o pedal direito
devido a um travamento causado pela haste de travamento do cclico, a qual foi
encontrada, aps o acidente, em uma posio que impediria o livre movimento dos
pedais.
A hiptese da haste de travamento do comando de cclico ter se alojado entre o
pedal esquerdo do piloto da aeronave e a parte inferior traseira do painel de instrumentos
ainda durante o voo do helicptero (antes do impacto com a gua), impedindo a aplicao
do pedal direito, foi objeto de diversos estudos, testes e pesquisas. O objetivo dos
mesmos foi verificar se o deslocamento da haste para a posio onde foi encontrada
contribuiu para o acidente ou se foi consequncia do mesmo.
Aps a retirada da aeronave do fundo do mar, com a verificao de que a haste de
travamento do cclico encontrava-se fora de sua posio original e deformada, tendo a
parte que se fixa no cclico se deslocado para trs do console de instrumentos, em uma
posio que poderia ter impedido o amplo acionamento do pedal direito do posto de
pilotagem da direita, foi elaborada e emitida a Divulgao de Segurana Operacional
Aeronutica, DIVOP 4/C/2008, pelo CENIPA, em 17ABR2008, sendo este fato
posteriormente objeto de estudo da Letter ESTIA n 348/08, emitida pelo Technical
Support Operations da Eurocopter, em 21MAIO2008.
Com relao ao amassamento da haste de travamento do cclico, duas
possibilidades foram levantadas: compresso devido fora exercida entre o console e o
assoalho da aeronave ou amassamento ocasionado pelo pedal esquerdo do piloto.
Efetuando simulaes em outra aeronave do mesmo modelo, em complemento aos
estudos anteriormente efetuados, o Relatrio de Pesquisa 01/SINV/09 - SERIPA III
descreve o teste de todas as possveis posies da haste de travamento do cclico
capazes de impedir ou restringir a atuao dos pedais, comparadas com os valores de
atuao dos pedais registrados no SSCVFDR da aeronave acidentada.
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Entre as diversas posies testadas como possveis de travamento dos pedais,

apenas a posio vertical encontrada aps a retirada da aeronave do mar e outra posio
em diagonal poderiam promover o travamento.
A hiptese de travamento dos pedais pela haste de travamento do cclico durante o
voo do acidente foi descartada pelos aspectos abaixo:
a) Nos dados de voo coletados no ocorreram valores negativos de carga G que
pudessem ocasionar o deslocamento da haste para cima de forma a ocasionar seu
posicionamento sobre o p do piloto, ou mesmo desta se posicionar de forma a impedir ou
restringir a atuao dos pedais;
b) apesar de existirem duas posies em que a haste de travamento do comando
do cclico poderia travar o curso do pedal, o passeio do pedal registrado no SSCVFDR
no mostrou qualquer parada do comando de pedal nas posies em que o travamento
poderia ocorrer (-35% e +5%); e
c) o relatrio ESTIA n 348/08 da Eurocopter tambm concluiu que os danos da
haste de travamento somente poderiam ter sido causados aps o impacto.
Considerando que desde o acidente at a realizao dos trabalhos de anlise dos
destroos a aeronave sofreu vrios movimentos durante sua permanncia na superfcie
do mar (quando o mesmo encontrava-se agitado), por ocasio de sua retirada do fundo do
oceano e no solo, provvel que a haste tenha se movimentado na cabine de comando,
da mesma forma que diversos outros objetos soltos no interior da aeronave.
Assim sendo, o amassamento observado pode ter sido ocasionado por
compresso decorrente de foras exercidas entre o painel de instrumentos e o assoalho
da aeronave, em funo dos impactos sofridos pela cabine da aeronave no leito do mar,
pela trao dos cabos de comando decorrente da separao do cone de cauda ou durante
o seu resgate.
Em nenhum dos objetos encontrados no armrio hidrulico foram identificadas
marcas de amassamento que pudessem indicar que as mesmas impediram o movimento
do sistema de comandos de voo. A anlise dos dados de voo tambm no indica que
tenha ocorrido impedimento dos movimentos do sistema de comandos de voo durante o
acidente.
provvel que os objetos tenham ingressado no referido compartimento aps o
choque com a gua, uma vez que a aeronave ficou de cabea para baixo e sofrendo
oscilaes em decorrncia das severas condies do mar. Sendo assim, ficou descartada
a hiptese de travamento de comandos de voo pelos objetos encontrados no armrio
hidrulico.
Houve falta de reao, por parte dos pilotos, no incio da perda de controle,
possivelmente em funo de no terem identificado a situao favorvel ao aumento da
velocidade de giro para a esquerda. A perda de controle pode ter sido agravada pela
existncia das condies favorveis para a ocorrncia de windshear.
Durante os treinamentos em simulador de voo realizados pelos pilotos de
aeronaves AS332 no eram simuladas situaes com as caractersticas descritas na
Carta de Servio n 1673-67-04 da Eurocopter.
Verificou-se que inexistiam provises para o treinamento de recuperao de
atitudes anormais especficas para helicpteros em simulador de voo, no MMA 58-9. A
falta de requisitos possibilitou a falta de treinamento nessas situaes.
O fato de o voo ser sobre o mar, pobre de referncias visuais, aliado a condies
de visibilidade restrita devido presena de chuva, nvoa mida e da proximidade da
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aeronave com a base das nuvens, provavelmente dificultou a percepo visual do sentido
de giro da aeronave.
Foi afirmado em entrevista que o piloto tinha dificuldades no voo por instrumentos e
ambos os pilotos no tinham treinamento para recuperao dessas situaes em voo por
instrumentos, o que pode ter comprometido a interpretao das indicaes dos
instrumentos.
Os dados do SSCVFDR indicaram que no houve uma clara definio por parte do
piloto de que ele estaria assumindo os comandos, pois existem indcios de que, por
alguns instantes, os dois pilotos estariam com as mos nos mesmos. Isso pode ter
aumentado a dificuldade de controlar a aeronave.
Instantes aps a aplicao do pedal esquerdo at o seu batente, a aeronave iniciou
uma descida, com acentuado giro no eixo vertical (aproximadamente 100/s),
acompanhado de variaes acentuadas de arfagem e inclinao.
A excessiva taxa de giro para a esquerda tendeu a reduzir a RPM do rotor principal
em relao ao ar atmosfrico (uma vez que os sistemas do helicptero mantm a RPM
em relao ao eixo do mesmo, e no em relao superfcie). A taxa de giro atingiu at
120/s, o que representa uma reduo de 20 RPM na velocidade do rotor principal em
relao ao ar (apesar de estar sendo mantido o seu valor nominal em relao ao
helicptero). Esta reduo equivale a 14% menos trao no rotor principal.
Em funo da reduo de trao no rotor principal decorrente da elevada razo de
giro, o helicptero perdeu sustentao, entrando em condio de anel de vrtex (vortex
ring state) no rotor principal, implicando na perda de sustentao aerodinmica e
consequente queda at o impacto contra o mar.
A anlise dos destroos mostrou que a separao da cauda ocorreu por impacto e
as superfcies de fratura indicam marcas compatveis com rompimento por sobretenso.
Estes dados so suficientes para se concluir que a cauda se separou da fuselagem no
momento do impacto e devido a este.
A aeronave colidiu com a gua em giro de cauda para a direita (espiral para a
esquerda). Os ngulos de arfagem e rolamento eram de aproximadamente 0 (zero grau)
e a componente de deslocamento longitudinal praticamente nula. Houve uma forte
desacelerao no sentido vertical.
Considerando que o impacto da aeronave ocorreu de forma mais violenta no lado
direito, provvel que a porta da direita tenha sido aberta pelo impacto com a gua,
mesmo com a sua trava acionada por dentro da aeronave.
Conforme declaraes de sobreviventes, a presso da gua ao inundar a cabine de
passageiros pela porta da direita auxiliou a soltura da porta esquerda, j danificada pelo
impacto. Parte da gua inundou a cabine atravs das bolhas de acrlico situadas na parte
inferior do nariz da aeronave, fazendo com que a proa afundasse mais rapidamente.
Como j visto, apenas o flutuador traseiro esquerdo manteve-se ntegro, sustentando a
parte traseira do helicptero prxima superfcie.
Verificou-se que os coletes salva-vidas utilizados possuam cor azul escura, tendo
sido homologados segundo a norma TSO C13d, a qual foi substituda pela norma TSO
C13f. A TSO C13d afirma que a cor do colete salva-vidas deve ser uma cor internacional
de resgate aprovada, enquanto a TSO C13f determina que: a cor do colete salva-vidas
deve ser amarelo-laranja ou cor similar de alta visibilidade. A cor do colete salva-vidas dos
tripulantes deve ser vermelho-laranja ou cor similar de alta visibilidade contrastante.
Em ambas as normas, a especificao de cor faz referncia ao colete como um
todo. O colete utilizado possua apenas a cmara de flutuao na cor amarela, de alto
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contraste. Em consequncia, nos casos em que o colete no foi inflado houve dificuldade
para avistar os ocupantes do helicptero. As roupas utilizadas pelos passageiros e
tripulantes tambm no eram de alto contraste, o que impossibilitou encontrar o piloto da
aeronave.
No entanto, o modelo dos coletes utilizados, do tipo jaqueta (U invertido) foi eficaz
quando inflado, mantendo os sobreviventes em uma posio inclinada de barriga para
cima, dessa forma com o rosto fora da gua e evitando o afogamento.
No tocante aos aspectos organizacionais, a no divulgao da Carta de Servio n
1673-67-04, emitida pela Eurocopter, que trata de informaes relacionadas ao controle
do eixo de guinada, evidenciou carncias de comunicao interna entre os diversos
setores.
H evidncias de que a CHC agiu de forma positiva, aps adquirir parte do capital
da empresa, emitindo novos procedimentos detalhados, estabelecendo o treinamento de
simulador de voo e o CRM, entretanto desconsiderou fatores locais como a
regulamentao brasileira, o clima organizacional, assim como o conjunto de habilidades
e limitaes do grupo de pilotos e mecnicos da BHS durante a aplicao das mudanas
necessrias.
A desconsiderao desses fatores pode ter originado resistncias em determinados
grupos de pessoas que retardaram o processo de transformao da empresa, fazendo
com que antigos hbitos persistissem.
Apesar de ter ocorrido uma transformao positiva na empresa, essa no foi
acompanhada de um esforo compatvel de treinamento, capaz de romper com os hbitos
anteriores.
A ausncia de aplicao do LOFT, previsto no programa de treinamento aprovado,
reduziu a eficcia do treinamento de CRM, recm ministrado aos tripulantes, no
possibilitando a quebra das resistncias presentes no ambiente organizacional. Alm
disso, podem ter afetado a recuperao da atitude anormal, pela indefinio de quem
estava comandando a aeronave.
Novos manuais e procedimentos foram editados (a exemplo do Operations Manual
AS332L2) e colocados em vigor com uma quantidade significativa de modificaes, sem
que fossem adequadamente assimilados pelas pessoas envolvidas na operao e sem a
aprovao da ANAC. Esses novos manuais coexistiram com o MGO, que estava
desatualizado, mas possua a aprovao da ANAC.
Verificou-se que a anlise dos riscos era efetuada pelo Setor de Garantia da
Qualidade, que estava ligado ao incremento da produo. Em consequncia, no foi
obtida a iseno de nimo necessria a uma atuao adequada na preveno de
acidentes, que por vezes poderia resultar na diminuio da produo.
A implementao de procedimentos de um novo checklist da aeronave AS332L2
sem a aprovao da ANAC evidencia que, enquanto a empresa tentava implementar
novos processos, acabava por incentivar indiretamente o clima de informalidade existente.
Como consequncia da falta de assimilao dos novos procedimentos e do clima
de informalidade, verificou-se que os pilotos, nas gravaes de cabine, no demonstraram
estar familiarizados com os novos procedimentos e mesclaram cotejamentos previstos no
checklist antigo com procedimentos do Operations Manual AS332L2. Da mesma forma, a
aeronave foi liberada para o voo com uma pane intermitente identificada e no sanada
que poderia afetar a atuao dos seus comandos de voo.
A ANAC efetuou inspees peridicas nos setores de operaes e de manuteno
da empresa, sem constatar algumas condies latentes presentes na BHS, especialmente
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relacionadas aplicao do contedo do programa de treinamento da empresa area.

Isso permitiu que existissem lacunas no treinamento dos pilotos, em especial nos
aspectos relacionados ao CRM e recuperao de atitudes anormais.
Foi observado que o treinamento de emergncias realizado pelo copiloto, em 2007,
no simulador de voo, permitiu que ele adquirisse o reflexo condicionado de acionar os
flutuadores de emergncia antes do impacto da aeronave com o mar, dando condies
para que os passageiros e tripulantes se evadissem da aeronave e chegassem
superfcie rapidamente.
Cumpre ressaltar tambm a eficcia do Basic Safety Training for Aircraft Crew
(BST) efetuado pelos tripulantes, o qual garantiu uma atuao adequada da comissria de
bordo, ao liderar e agrupar a maioria dos sobreviventes, facilitando o resgate.
Por outro lado, a superviso peridica da autoridade de aviao civil e da empresa
contratante, por meio de auditorias externas, no foi suficientemente eficaz para detectar
a existncia das falhas latentes relacionadas aos aspectos organizacionais e de
treinamento.
A falta de registro e de providncias adequadas no tratamento da pane do boto do
trim release d indcios de que existia uma cultura organizacional tolerante a desvios de
padro.
Embora no tenha influenciado no acidente, verificou-se que o pinger do
SSCVFDR no transmitiu os sinais acsticos previstos, dificultando a sua localizao no
fundo do mar.
3 CONCLUSO
3.1 Fatos
a) Os pilotos estavam com os seus Certificados de Capacidade Fsica vlidos,
b) os pilotos estavam com as suas habilitaes vlidas;
c) os pilotos possuam experincia para a realizao do voo;
d) tratava-se de um voo de transporte de passageiros da Plataforma P-18 para
Maca (SBME);
e) o copiloto realizou a decolagem em condies visuais;
f) aps a decolagem, a aeronave acelerou nivelada at 76kt, quando iniciou a
subida e uma curva suave esquerda;
g) ao iniciar a subida, o helicptero atingiu a atitude de 20 cabrados e o copiloto
engajou o modo superior IAS do piloto automtico com 57kt, com a aeronave
desestabilizada;
h) a aeronave continuou a desacelerar, a luz de aviso de desvio excessivo acendeu
e o modo IAS foi desengajado com cerca de 46kt;
i) havia condies meteorolgicas no local de chuva forte, nebulosidade e
visibilidade reduzida, o que possibilitava a existncia de windshear;
j) o trim release apresentava uma pane intermitente de funcionamento;
k) a diminuio da velocidade, a posio do vento relativo e a falta de aplicao de
pedal direito, levaram o helicptero a aumentar a velocidade de giro para a esquerda;
43/61
l) os pilotos sofreram desorientao espacial, no percebendo o giro acentuado da

aeronave para a esquerda, chegando a aplicar o pedal esquerdo at o seu limite durante o
giro;
m) os pilotos tentaram controlar a aeronave atravs de uma aparente tentativa de
estabelecer um voo pairado em altitude, ao invs de reduzir o ngulo de arfagem, o coletivo
e aplicar o pedal direito, que seria o indicado para a situao;
n) o operador no divulgou para os seus pilotos a Carta de Servio n 1673-67-04
da Eurocopter, a qual trazia informaes referentes ao controle do eixo de guinada em
algumas condies de voo;
o) a haste de travamento do cclico foi encontrada nos destroos em uma posio
que impedia o livre movimento dos pedais, entretanto os exames e anlises realizados
indicaram que tal posio ocorreu aps o impacto;
p) no foram encontrados quaisquer outros indcios de travamento dos comandos
de voo;
q) o operador no treinava seus pilotos em simulador nas situaes descritas na
Carta de Servio n 1673-67-04 da Eurocopter;
r) no existiam requisitos no Manual de Curso de Voo por Instrumento (MMA 58-9)
para o treinamento de recuperao de atitudes anormais especficas para helicpteros em
simulador de voo;
s) com o giro acentuado para a esquerda, a aeronave entrou em condio de anel
de vrtex, perdeu sustentao e altura, vindo a colidir com o mar;
t) a cauda separou-se do helicptero devido ao impacto;
u) apenas o flutuador traseiro esquerdo manteve-se ntegro aps o impacto;
v) os coletes utilizados tinham o seu invlucro em cor azul-marinho, dificultando a
visualizao dos sobreviventes caso no estivessem inflados, entretanto, quando inflados,
mantinham os sobreviventes em uma posio adequada;
w) os passageiros e tripulantes utilizavam roupas de cores no contrastantes com o
mar;
x) o Manual de Treinamento do operador previa a aplicao do LOFT no CRM,
entretanto este no foi aplicado aos tripulantes;
y) manuais e procedimentos foram modificados e utilizados pelo operador sem a
aprovao da ANAC;
z) os treinamentos realizados pelos tripulantes asseguraram que os flutuadores
fossem inflados antes do impacto, propiciando tempo para o abandono do helicptero, e
que a comissria atuasse adequadamente, facilitando o resgate dos sobreviventes;
aa) a aeronave sofreu danos graves, sendo sua recuperao considerada
economicamente invivel; e
bb) um tripulante e quatro passageiros sofreram leses fatais, dois passageiros
sofreram leses graves, um tripulante e nove passageiros sofreram leses leves, um
tripulante e dois passageiros saram ilesos.
44/61
3.2 Fatores contribuintes

3.2.1 Fator Humano
3.2.1.1 Aspecto Mdico
a) Desorientao contribuiu
A desorientao espacial aps a reduo da atitude excessivamente cabrada da
aeronave impediu que os pilotos identificassem que a aeronave se encontrava em giro pela
esquerda.
Uma provvel participao da iluso de Coriolis, durante a curva esquerda pode
ter induzido a aes errneas de pilotagem, propiciando a entrada da aeronave numa
atitude excessivamente cabrada.
A provvel participao da desorientao do tipo espiral da morte no evento pode
ter culminado com a aplicao total do pedal esquerdo aps o aumento da velocidade de
rotao.
b) Iluses visuais contribuiu
A confuso decorrente de oscilaes nos trs eixos, durante a perda de altura da
aeronave, criou a iluso no copiloto (PM), de que a aeronave oscilava a proa nos dois
sentidos, impedindo a identificao correta do giro.
Uma possvel iluso visual decorrente da verificao da representao pictorial do
HSI no Navigation Mission Display (NMD), com o limbo girando em sentido horrio (para a
direita) e/ou a indicao de proa do Primary Flight Display (PFD), pode ter induzido o PAC,
durante a perda de altura da aeronave, a interpretar equivocadamente que a mesma se
encontrava em giro para a direita, aplicando o pedal contrrio (esquerdo).
3.2.1.2 Aspecto Psicolgico

3.2.1.2.1 Informaes Individuais
a) Atitude contribuiu
O copiloto demonstrou excesso de confiana no sistema do piloto automtico ao
tentar engajar o modo superior de velocidade para corrigir a atitude da aeronave, em uma
condio alm da capacidade do sistema (excessivo ngulo de arfagem e diminuio
acentuada de velocidade), em vez de efetuar a correo atuando nos comandos de voo.
b) Ateno - indeterminado
Uma provvel fixao do copiloto em referncias visuais insuficientes para a
orientao do voo, enquanto realizava a curva esquerda aps a decolagem, pode ter
retardado a percepo da condio de arfagem excessiva.
c) Percepo - contribuiu
A falta de percepo do giro da aeronave por ambos os pilotos, quer atravs de
referncias visuais, quer por meio da interpretao dos instrumentos de voo, impediu a
adoo de aes corretivas.
A tripulao pode no ter interpretado corretamente a indicao da luz vermelha
AFCS no Primary Flight Display como uma consequncia do excesso de atitude cabrada da
aeronave, que ultrapassava a capacidade do AFCS de manter a velocidade selecionada.
possvel que tenha ocorrido um erro na identificao do sentido do giro da
aeronave, em funo de movimentos nos trs eixos da aeronave ou ainda do movimento
do limbo do HSI que, como girava em sentido horrio (para a direita), poderia ter induzido o
45/61
PAC a atuar de forma errnea nos pedais, comandando o pedal esquerdo at o seu
batente mecnico.
d) Processo decisrio - contribuiu
A deciso de prosseguir na decolagem da plataforma P-18 apesar da proximidade
de uma formao meteorolgica pesada, com chuva, vento forte e turbulncia, contribuiu
para a perda do controle da aeronave em voo.
Houve uma demora na interveno dos comandos, por parte do piloto, permitindo
que a aeronave atingisse uma atitude excessivamente cabrada.
3.2.1.2.2 Informaes Psicossociais

a) Comunicao - indeterminado
A falta de assertividade do piloto ao assumir os comandos de voo, sem pronunciar
a frase prevista no MGO da empresa, contribuiu para que a transferncia da pilotagem
ficasse indefinida por alguns momentos, gerando um possvel conflito de cabine nos
momentos iniciais que antecederam a queda da aeronave.
b) Dinmica da equipe - contribuiu
A reduzida troca de informaes entre os pilotos, aps o desengajamento do
AFCS, reduziu a capacidade dos mesmos em gerir de forma eficaz os recursos de cabine
disponveis, de modo a identificar corretamente a situao de giro e atuar nos comandos
para estabilizar a aeronave.
3.2.1.2.3 Informaes organizacionais

a) Organizao do Trabalho - indeterminado
A coexistncia de manuais e procedimentos distintos (manuais antigos
desatualizados em paralelo com novos manuais efetivados sem aceitao/aprovao da
ANAC), sem um processo de treinamento estruturado para sedimentar as mudanas que
vinham sendo implantadas contribuiu para que os pilotos no conhecessem com exatido a
fraseologia padronizada e a distribuio das tarefas durante o voo do acidente.
O processo de avaliao de riscos centralizado no setor de garantia da qualidade
da empresa no permitiu que fosse realizada uma anlise apropriada dos riscos que
envolvem a operao, em funo dos conflitos gerados pelo envolvimento do referido setor
com a produo.
b) Formao, capacitao e treinamento contribuiu
O Manual de Curso de Voo por Instrumentos, MMA 58-9, de 25 JUL 91, no prev
o treinamento, em simulador de voo, de recuperao de atitudes anormais para
helicpteros. Caso o referido treinamento fosse contemplado no MMA 58-9, e desta forma
efetuado pelos tripulantes, teria aumentado a possibilidade de recuperao da atitude
anormal ocorrida.
A aplicao do treinamento de CRM, sem os exerccios de LOFT, conforme
previsto no programa de treinamento aprovado e recomendado pelo ELO-SIPAER da BHS,
reduziu a eficcia do referido treinamento especialmente no que se refere percepo das
atitudes dos tripulantes preconizadas pela empresa durante as operaes de voo.
c) Sistemas de apoio - indeterminado
A existncia de manuais e procedimentos operacionais desatualizados,
juntamente com novos manuais e procedimentos operacionais editados e distribudos, sem
46/61
aprovao da ANAC e sem que a sua implantao fosse realizada atravs do programa de
treinamento, reduziu a capacidade dos tripulantes da BHS de compreenderem padres
operacionais claramente definidos no mbito da empresa, o que contribuiu para a falta de
padronizao observada nos procedimentos aps a decolagem. A indefinio de quem
estava nos comandos do helicptero pode ter dificultado a recuperao da atitude anormal
em que ele se encontrava.
d) Processos organizacionais - contribuiu
A reduzida capacidade do setor de operaes e do Setor de Segurana de Voo do
operador em promover um acompanhamento dos tripulantes, quanto padronizao da
aplicao das mudanas que vinham sendo implantadas, bem como de verificar a
adequabilidade de alguns procedimentos estabelecidos, no permitiu que os principais
gestores da empresa tivessem a percepo das condies latentes e falhas ativas
existentes, inviabilizando a retroalimentao do sistema.
A superviso da contratante, atravs de auditorias externas, focando somente
aspectos pontuais da empresa area no foi capaz de identificar as condies latentes e
falhas organizacionais presentes nos setores de treinamento, manuteno e operaes na
empresa area.
Alm disso, a pouca capacidade da ANAC para supervisionar a implantao dos
procedimentos definidos nos manuais aceitos ou aprovados, bem como da aplicao do
contedo do programa de treinamento aprovado propiciou a adoo de novos
procedimentos na BHS sem o acompanhamento daquela Agncia.
e) Cultura organizacional - indeterminado
Uma cultura organizacional baseada na realizao de tarefas de maneira informal e
tolerante a desvios de padro concorreu para a inexistncia de registro e de providncias
adequadas no tratamento da pane do trim release, a qual pode ter influenciado na atitude
excessivamente cabrada da aeronave aps a decolagem. Estas caractersticas tambm
propiciaram junto ao quadro de pilotos resistncia s mudanas que estavam sendo
implantadas na BHS.
A edio, distribuio e efetivao de novos manuais e procedimentos no idioma
ingls, sem a aprovao da ANAC e sem uma carga de treinamento suficiente para
promover a assimilao e a mudana de hbitos, acabou por reforar a cultura
organizacional anterior (informal e tolerante a desvios) pela confuso decorrente da
diversidade de procedimentos.
3.2.1.3 Aspecto Operacional

3.2.1.3.1 Concernentes a operao da aeronave
a) Aplicao dos comandos contribuiu
A aplicao permanente de pedal esquerdo enquanto a aeronave girava para a
esquerda com baixa velocidade e vento de cauda, permitiu o aumento da velocidade de
rotao e inviabilizou a sua recuperao.
A ausncia de ao corretiva de pedal direito e arfagem, alm da permanncia da
aplicao do coletivo acima de 65%, com uma atitude de nariz nivelado e com baixa
velocidade permitiu que a aeronave permanecesse em voo pairado, aumentando a
velocidade de giro, entrando na condio de anel de vrtex (vortex ring state), perdendo
sustentao e vindo a colidir com o mar.
47/61
b) Condies meteorolgicas adversas contribuiu

As condies de visibilidade do ambiente contriburam para a ocorrncia da
desorientao espacial.
O vento estimado de 20Kt contribuiu para o aumento da velocidade de rotao
esquerda.
A provvel presena de windshear na rea do acidente pode ter influenciado na
elevao de arfagem da aeronave at 20 cabrados ap s a decolagem.
c) Coordenao de cabine indeterminado
A indefinio de quem estava pilotando a aeronave, aps o piloto pedir para o
copiloto esperar, pode ter afetado a capacidade de gerenciamento da situao em voo.
Os pequenos conflitos de cabine em alguns instantes que precederam a queda da
aeronave podem ter afetado a pilotagem da aeronave.
g) Influncia do meio-ambiente contribuiu
O pouco contraste resultante da forte chuva, nebulosidade, visibilidade restrita em
ambiente de alto mar contribuiu para a ocorrncia de desorientao espacial.
As severas condies de mar e a visibilidade reduzida, em funo de chuva e
nvoa mida, dificultaram as operaes de resgate dos sobreviventes.
h) Instruo contribuiu
A falta de realizao do LOFT, conforme o programa de treinamento aprovado no
possibilitou a completa assimilao dos conceitos de CRM.
A ausncia de instruo terica e prtica em simulador, referente situao de
perda de controle do eixo de guinada descrita na Carta de Servio n 1673-67-04 da
Eurocopter, impossibilitou a identificao e a recuperao dessa condio da aeronave
durante o voo.
i) Julgamento de pilotagem contribuiu
A tentativa de corrigir uma atitude anormal com o engajamento do piloto
automtico, pelo copiloto, sem considerar o ngulo de arfagem excessivo e a grande razo
de decrscimo da velocidade, impossibilitou que fosse restabelecida a condio de voo
normal, pela sua atuao nos comandos, antes que a aeronave atingisse uma situao de
instabilidade e perda de controle de guinada no eixo vertical.
j) Manuteno da aeronave indeterminado
A possvel falha do boto do trim release durante o voo pode ter influenciado
na atitude cabrada de 20 e pode ter comprometido a pilotagem quando da recuperao da
arfagem excessiva da aeronave em um ambiente de poucas referncias de voo visual.
k) Superviso gerencial contribuiu
A falta de superviso relativa divulgao da Carta de Servio n 1673-67-04 da
Eurocopter, datada de 04FEV2005, impossibilitou que o contedo do referido documento
fosse divulgado para os tripulantes tcnicos, de forma a elevar o nvel de alerta situacional
sobre os aspectos relacionados perda de controle de guinada.
A falta de parmetros de aferio da qualidade e eficcia do treinamento
ministrado, quanto padronizao, afetou a percepo do nvel de aderncia aos
procedimentos operacionais preconizados pela empresa area.
48/61
A falta de acompanhamento da implementao de Recomendaes de Segurana

de Voo, decorrentes de um incidente anterior, permitiu que falhas ativas conhecidas
permanecessem presentes no mbito da organizao.
l ) Outro contribuiu
A incompatibilidade da cor do invlucro do colete tipo jaqueta (U invertido) com
o padro estabelecido nas TSO C13d e TSO C13f, que estabelecem a cor vermelho-laranja
ou cor similar de alta visibilidade contrastante, afetou a localizao do corpo de um dos
tripulantes, o qual no foi encontrado.
3.2.2 Fator Material

No contribuiu.
4 RECOMENDAO DE SEGURANA DE VOO (RSV)

o estabelecimento de uma ao que a Autoridade Aeronutica ou Elo-SIPAER emite
para o seu mbito de atuao, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condio latente ou a
consequncia de uma falha ativa.
Sob a tica do SIPAER, essencial para a Segurana de Voo, referindo-se a um perigo
especfico e devendo ser cumprida num determinado prazo.
Recomendaes de Segurana de Voo emitidas pelo SERIPA 3:

BHS, recomenda-se:
RSV (A) 01/C/2010 SERIPA III Emitida em 08/01/2010

1. Padronizar os diversos manuais e procedimentos existentes na empresa em
conformidade com a regulamentao brasileira e torn-los efetivos somente aps a
aceitao/aprovao da ANAC.

2. Incluir no contedo do programa de treinamento, instrues relativas ao fenmeno da
desorientao espacial e iluses somatogiratrias, incluindo as de Coriolis e da Espiral
mortal, devido homogeneidade da superfcie do mar oferecer pouco contraste de formas
e cores no ambiente operacional, onde a baixa visibilidade pode impedir a percepo visual
da linha do horizonte, obliterando uma das poucas marcas contrastantes do ambiente.
RSV (A) 03/B/2010 SERIPA III Emitida em 08/01/2010

3. Incluir no Programa de Treinamento a descrio detalhada das manobras e
procedimentos a serem executados no treinamento de simulador de voo.
RSV (A) 04/D/2010 SERIPA III Emitida em 08/01/2010

4. Reforar o treinamento terico e prtico de voo por instrumentos em treinador sinttico,
incluindo a execuo de manobras bsicas e recuperao, visual e por instrumentos, de
atitudes anormais, incluindo todas aquelas que resultem em perda de controle de guinada
no eixo vertical.

5. Ministrar instruo adicional aos pilotos relativa condio de perda da efetividade de
rotor de cauda e de tcnicas de sua recuperao, observando a Advisory Circular (AC) 90-
49/61
95: Unanticipated Right Yaw in Helicopters (FAA AC 90-95), a Flight Operations

Departament Communication 1/2004: Loss of Tail Rotor Effectiveness (UK CAA FODCOM
1/2004) e Carta de Servio n 1673-67-04 da Helibras.

6. Ministrar instruo adicional aos pilotos relativa ao estudo da adaptao para a operao
de aeronaves dotadas de sistemas que seguem o conceito de glass cockpit, contido no
Relatrio de Pesquisa 02/SINV/09 - SERIPA III, de 29OUT2009.

7. Ministrar instruo de reforo aos pilotos, relativa aos alerta/alarmes/avisos e limites
operacionais dos diversos sistemas automatizados de suas aeronaves, ressaltando as
situaes que exijam a retomada da pilotagem manual.

8. Ministrar instruo adicional aos pilotos relativa ao fenmeno de windshear e sua
possvel influncia sobre aeronaves de asas rotativas.

9. Incluir no Programa de Treinamento manobras no simulador que auxiliem a identificao
e recuperao de atitudes anormais inclusive a perda da efetividade do rotor de cauda em
situaes de voo visuais e por instrumentos.

10. Implementar o LOFT estabelecido no programa de treinamento da empresa,
ressaltando os call out estabelecidos nos manuais aceitos/aprovados, as situaes em
que o Pilot Monitoring (PM) deve assumir os comandos de voo e a assertividade durante a
transferncia de pilotagem.

11. Promover medidas permanentes para o acompanhamento e a superviso do contedo
do treinamento ministrado, estabelecendo parmetros de aferio da qualidade e eficcia
do treinamento ministrado, quanto padronizao e adequabilidade dos procedimentos
contidos nos manuais, de forma a identificar possveis condies latentes e falhas ativas.

12. Estabelecer procedimentos para o tratamento e registro de panes que possam se
apresentar de forma intermitente e no constatadas pela manuteno, condicionando a
liberao das aeronaves para o voo, aos procedimentos estabelecidos na Lista de
Equipamentos Mnimos (MEL) da aeronave, considerando que a pane provavelmente se
manifestar novamente em voo.

13. Promover aes para que os tripulantes tcnicos e mecnicos possuam proficincia
no(s) idioma(s) utilizado(s) nos documentos da empresa, de forma que estejam
capacitados a compreender o contedo dos manuais e demais atividades que requeiram a
aplicao do referido idioma.
50/61

14. Adequar as atividades do ELO SIPAER da empresa aos padres estabelecidos na
NSCA 3-2 e na NSCA 3-3, ambas de 31OUT2008, garantindo sua autonomia para o
processamento das anlises de risco de forma independente das funes exercidas pelo
setor de garantia de qualidade.

15. Promover Reunies da Comisso de Segurana Operacional (CSO), composta pela
diretoria da empresa, de forma que sejam apresentadas todas as RSV emitidas em
decorrncia dos acidentes/incidentes aeronuticos envolvendo a empresa area, visando a
aumentar o nvel de percepo de todos sobre os fatores contribuintes que as originaram e
ao estabelecimento de aes corretivas.

16. Realizar estudos para a adoo na operao offshore, no mbito da BHS, de uma capa
para vestir o colete de sobrevivncia em cor contrastante com a gua do mar, visando ao
aproveitamento dos coletes de sobrevivncia atualmente em uso, cujos invlucros no
estejam em conformidade com o padro estabelecido nas TSO C13d e TSO C13f,
submetendo a referida modificao ANAC para aprovao.

17. Adotar a utilizao de colete de sobrevivncia com invlucro em cor de alta visibilidade
contrastante com a gua do mar, visando a facilitar a localizao de sobreviventes que no
tenham inflado os seus coletes quando do salvamento e resgate.

18. Promover a melhoria das instalaes na base de operaes de Maca e elevar o nvel
de organizao do trabalho naquela localidade.

19. Adotar procedimentos de auditoria externa nos diversos setores da empresa capazes
de identificar possveis falhas ativas e condies latentes, que possam afetar o nvel de
segurana operacional da empresa.
s empresas areas operadoras OFFSHORE, recomenda-se:

1. Incluir, no contedo do programa de treinamento, instrues relativas aos dois tipos de
iluses somatogiratrias: a iluso de Coriolis e a Espiral mortal, devido a homogeneidade
da superfcie do mar oferecer pouco contraste de formas e cores da operao offshore,
onde a baixa visibilidade pode impedir a percepo visual da linha do horizonte, obliterando
uma das poucas marcas contrastantes do ambiente.

2. Ministrar instruo adicional aos pilotos, relativa condio de perda da efetividade de
rotor de cauda e de tcnicas de sua recuperao, observando a Advisory Circular (AC) 90-
95: Unanticipated Right Yaw in Helicopters (FAA AC 90-95) e a Flight Operations
51/61
Departament Communication 1/2004: Loss of Tail Rotor Effectiveness (UK CAA FODCOM
1/2004).

3. Ministrar instruo adicional aos pilotos relativa ao fenmeno de windshear e sua
possvel influncia sobre aeronaves de asas rotativas.

4. Realizar estudos, junto PETROBRAS, para a adoo na operao offshore, de uma
capa para vestir o colete de sobrevivncia em cor contrastante com a gua do mar, visando
ao aproveitamento dos coletes de sobrevivncia atualmente em uso, cujos invlucros no
estejam em conformidade com o padro estabelecido nas TSO C13d e TSO C13f,
submetendo a modificao ANAC para aprovao.

5. Adotar o uso de colete de sobrevivncia com invlucro em cor de alta visibilidade
contrastante com a gua do mar, visando a facilitar a localizao de sobreviventes que no
tenham inflado os seus coletes quando do salvamento e resgate, na operao.
Administrao Aeroporturia do Aeroporto de Maca, recomenda-se:
1. Prover condies para que as empresas areas baseadas no Aeroporto de Maca

possam investir e ampliar suas instalaes de forma compatvel com as suas necessidades
organizacionais.
Recomendaes de Segurana de Voo emitidas pelo CENIPA:
PETROBRAS, recomenda-se:
RSV (A) 055/A/2008 CENIPA Emitida em 14/04/2008

1. Tomar providncias para que os tripulantes e passageiros transportados por
helicpteros, na operao offshore sob seu contrato, utilizem vestimentas de cor
contrastante com o mar, objetivando facilitar a localizao dos mesmos em caso de
resgate.

2. Realizar, antes do embarque em aeronaves para voos sobre reas martimas, um
briefing especfico ao tipo de aeronave, ressaltando as suas peculiaridades relativas aos
procedimentos de emergncia, identificando estas, com fotos ou filmagens, evitando
desenhos esquemticos.

3. Estudar a viabilidade da implantao do marcador de localizao pessoal (Personal
Locator Beacon PLB), em todos os tripulantes e passageiros que participam da operao
offshore, objetivando facilitar a localizao dos mesmos em caso de resgate no mar.
52/61
BHS Helicpteros S.A, recomenda-se:
1. Padronizar os procedimentos operacionais de voo (SOP), implementando, de imediato,

sua utilizao por todos os tripulantes.
s empresas areas operadoras Offshore, recomenda-se:
1. Providenciar para que seus tripulantes e funcionrios transportados utilizem

vestimenta/coletes de cor contrastante com o mar (mesmo que o colete no esteja inflado),
objetivando facilitar a localizao dos mesmos em caso de resgate.
Aos proprietrios e operadores das aeronaves de modelo AS332, recomenda-se:
1. Verificar a existncia e as perfeitas condies dos clips de posicionamento das hastes da

trava de comando do cclico no assoalho e verificar, aps o destravamento dos comandos
e antes de cada voo, o correto posicionamento das hastes de travamento do cclico nos
clips, no assoalho.
Ao fabricante da aeronave, recomenda-se:
1. Realizar estudos voltados para a verificao da possibilidade de travamento ou

restrio no curso do comando do pedal ou de outro comando de voo, em decorrncia de
deslocamentos inadvertidos de uma das hastes de travamento de comando do cclico
para trs do painel dos instrumentos ou outro local possvel, quando a aeronave estiver
em voo. Nesse estudo, analisar:
- a convenincia de retirada das hastes de travamento de comando do

cclico do assoalho da aeronave, transportando-as em outro local, quando em voo,
somente utilizando-as no solo, por ocasio do travamento do cclico;
- a convenincia de reposicionamento das hastes de travamento do

comando do cclico; e
- a modificao dos clips de posicionamento das hastes de travamento de

comando do cclico no assoalho, visando a efetiva fixao das mesmas quando em voo,
evitando qualquer possibilidade de travamento inadvertido ou comprometimento do curso
dos comandos de voo.
Obs: A Eurocopter j respondeu a esta recomendao.
ANAC, recomenda-se:
RSV (A) 173 / 2012 CENIPA Emitida em 04 / 06 / 2012
1. Revisar o Manual de Curso de Voo por Instrumentos, MMA 58-9, de 25JUL1991,
estabelecendo treinamento especfico em treinadores sintticos de helicpteros que inclua
53/61
recuperao de atitudes anormais e situaes de perda de controle do eixo de guinada

descritas na Carta de Servio n 1673-67-04 da Eurocopter.
2. Fazer uma auditoria na empresa BHS, visando verificar a atualizao e aprovao dos
manuais utilizados, a aplicao do Programa de Treinamento aprovado e o tratamento das
panes intermitentes pela manuteno.
3. Intensificar a fiscalizao nas empresas areas offshore quanto abrangncia,

adequao e implementao dos procedimentos contidos nos diversos manuais das
empresas, bem como a sua atualizao e aprovao/aceitao dos mesmos, antes de sua
efetivao.

4. Intensificar a fiscalizao nas empresas areas offshore quanto aos aspectos
relacionados aplicao do contedo do programa de treinamento aprovado.

5. Incluir requisito adicional para os programas de treinamento das empresas areas que
efetuam operao offshore, abordando instrues relativas ao fenmeno da desorientao
espacial e iluses somatogiratrias, incluindo as de Coriolis e da espiral mortal, devido
homogeneidade da superfcie do mar oferecer pouco contraste de formas e cores no
ambiente operacional, onde a baixa visibilidade pode impedir a percepo visual da linha
do horizonte, ocultando uma das poucas marcas contrastantes do ambiente.

6. Estabelecer requisito adicional, para a operao offshore, referente utilizao de colete
salva-vidas com invlucro em cor de alta visibilidade contrastante com a gua do mar, em
conformidade com o padro estabelecido nas TSO C13d e TSO C13f, visando a facilitar a
localizao de sobreviventes que no tenham inflado os seus coletes quando do
salvamento e resgate no mar.

7. Realizar estudos para regulamentao do uso de dispositivos de acionamento com
retardo automtico do colete de sobrevivncia quando em contato com a gua do mar,
visando aumentar as chances de sobrevivncia em caso de acidente aeronutico, na
operao offshore.

8. Realizar estudos visando determinar se o colete salva-vidas do tipo jaqueta (U invertido)
mais adequado para o uso na operao offshore, levando em considerao, entre outras, a
posio de flutuao do corpo em caso de inconscincia e a facilidade de abandono da
aeronave no mar.
54/61

9. Estabelecer requisito adicional para as operaes offshore, que obrigue a utilizao de
marcador de localizao pessoal (Personal Locator Beacon PLB), por todos os tripulantes
e passageiros durante os voos de operao offshore, objetivando facilitar a localizao dos
mesmos em caso de resgate no mar.
10. Coordenar, junto Autoridade Primria de Certificao, a reviso do cumprimento

dos requisitos do SSCVFDR no tocante ao transmissor acstico (pinger), tendo em vista
assegurar-se de seu adequado funcionamento quando submerso.
11. Atuar junto aos operadores areos da aviao off-shore visando revisar os seus
mecanismos de controle de publicaes, a fim de assegurar-se de que as informaes
relacionadas Segurana de Voo recebidas do fabricante de suas aeronaves e de outras
fontes sejam transmitidas aos seus tripulantes.
PETROBRAS, recomenda-se:

1. Acrescentar procedimentos de auditorias que possibilitem identificar as condies
latentes e falhas ativas existentes nos setores de treinamento, manuteno e operaes
das empresas areas contratadas, de forma a efetuar aes orientadoras e corretivas.

2. Elaborar Plano de Resposta Emergncia especfico para o atendimento a um acidente
aeronutico no mar, prximo s plataformas de apoio operao offshore, semelhante a
um Plano de Emergncia Aeronutico em Aerdromo (PEAA), no tocante avaliao
sistemtica da eficcia dos procedimentos e da adequabilidade dos equipamentos de
salvamento e resgate, levando em considerao a possibilidade do resgate se estender
pelo perodo noturno, bem como de ocorrer em condies de mar severo.

3. Promover aes para a melhoria das informaes das condies meteorolgicas nas
plataformas sob sua responsabilidade.
5 AO CORRETIVA OU PREVENTIVA J ADOTADA

Foi emitida, pelo CENIPA, a DIVOP 04/C/2008, em 17 de abril de 2008.
Foi realizado, em Maca, um Seminrio de Preveno de Acidentes na Aviao
Offshore. Neste seminrio foi realizada palestra sobre a perda da efetividade do rotor de
cauda e sobre procedimentos de manuteno. Este seminrio envolveu 950 pessoas da
comunidade aeronutica de Maca-RJ.
A PETROBRAS implementou o uso obrigatrio de colete de tecido (no o colete
de sobrevivncia), sem mangas, na cor laranja, usado sobre a camisa, embaixo do colete
de sobrevivncia.
55/61
6 DIVULGAO
Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC)
BHS Helicpteros S.A
Bureau dEnqutes et dAnalyses pour la Scurit de lAviation Civile (BEA)
Eurocopter
Organizao de Aviao Civil Internacional (OACI)
PETROBRAS
SERIPA 1,2,3,4,5,6 e 7.
7 ANEXOS
1- Carta de Servio n 1673-67-04 da Eurocopter.
2- Comentrios do BEA / Eurocopter sobre o Relatrio Final.
Em, 04 / 06 / 2012
56/61
ANEXO-1
Carta de Servio n 1673-67-04 da
Eurocopter
57/61
58/61
59/61
60/61
Anexo-2
Comentrios do BEA / Eurocopter sobre o Relatrio Final
EUROCOPTER considers to have already conducted studies in order to

analyze the possibility of blocking or restricting the course of the control pedal or other
flight control due to inadvertent displacement of the locking rods of the cyclic in flight.
This study/analysis has been subjected to the letter ESTIA n 348/08 dated 21/05/2012
and completed by an e-mail dated 10/07/2008 which have demonstrated that the
hypothesis of such blocking or restricting was not possible prior to the accident.
This analysis referenced in the final report has been considered and
accepted as it is stated that the damage on the locking rod was resulting from the
consequence of the accident.
The repositioning of the cyclic control locking rods has also been studied and
EUROCOPTER has concluded that such repositioning was not relevant as the cyclic
control locking rods have to be available easily and quickly by the pilot just after landing
to lock the cyclic sick if necessary and the present positioning was the most appropriate
location.
Concerning the cyclic control locking rods positioning clips on the floor the
issue is not related to their efficiency as such clips are efficient when they are in a
satisfactory condition. These clips are considered as some on condition component
and their condition are basically checked/verified every day when the pilot have to
lock/unlock the control rods on the ground. As all equipment monitored on this on
condition concept, they have to be changed when they are not in a satisfactory or
operational condition.
61/61

A 039 Cenipa 2012

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COMANDO DA AERONUTICA

CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE

DATA: 26 FEV 2008

Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de

GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS

1.3 Danos aeronave

1.4 Outros danos

1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido

1.5.1.2 Validade e categoria das licenas e certificados

1.5.1.3 Qualificao e experincia de voo

1.5.1.4 Validade da inspeo de sade

1.6 Informaes acerca da aeronave

Em 25 de fevereiro de 2008, com o objetivo de manter a aeronavegabilidade da

A aeronave era homologada para voo IFR e, no momento da decolagem da P-18,

No retorno do ltimo voo de experincia, que antecedeu imediatamente o voo do

Esta pane intermitente do boto trim release do punho do cclico do copiloto

A alavanca de comando do passo cclico de um helicptero , normalmente, dotada

Aps o reporte verbal do tripulante sobre a pane do boto do trim release, o

Devido localizao lateral do boto trim release, em diagonal em relao ao

Figura 1: Foto do cclico do copiloto (assento da esquerda) instalado na aeronave PP-MUM. A

1.7 Informaes meteorolgicas

A Comissria relatou que comeou a chover forte, momentos antes da decolagem

Figura 2: Imagem de satlite mostrando formao meteorolgica prxima da plataforma P-18

1.8 Auxlios navegao

1.10 Informaes acerca do aerdromo

A plataforma de produo P-18, de propriedade da BOUGANVILLEA MARINE

1.11 Gravadores de voo

A aeronave PP-MUM era dotada de equipamento SSCVFDR Solid State Cockpit

1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos

A fuselagem, a cauda, as ps e os pertences dos ocupantes foram retirados do

Parte da estrutura da aeronave, prxima caverna 9.000, foi destruda pela ao

1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas

O laudo oftalmolgico solicitado referia-se a um problema inicial de catarata

O tratamento em clnica de cardiologia referia-se ao controle de hipertenso arterial

A nica condio mdica prvia relatada a respeito do copiloto era a

1.13.2 Informaes ergonmicas

O modelo de helicptero Super Puma (AS332) foi concebido a partir do helicptero

A verso da aeronave envolvida no acidente, AS332L2, possui caractersticas de

Dentre as funes do IFDS esto executar a pilotagem automtica e exibir dados

1.13.3 Aspectos psicolgicos

1.13.3.1 Informaes individuais

No entanto, conforme relato dos pilotos da empresa, o piloto tinha dificuldade na

1.13.3.2 Informaes psicossociais

O relacionamento interpessoal entre os funcionrios da empresa era amistoso. Os

1.13.3.3 Informaes organizacionais

1.14 Informaes acerca de fogo

A aeronave impactou contra o mar e no h relato de fogo antes ou aps o

1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave

O copiloto acionou os flutuadores momentos antes do impacto com o mar,

Figura 5: Fotografias de capas para coletes salva-vidas de cor contrastante.

1.16 Exames, testes e pesquisas

somente o interruptor do TRIM RELEASE do cclico do copiloto apresentava mau contato.

1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento

Em 1996, iniciou suas atividades na Bacia de Campos, sofrendo um acrscimo

O responsvel pela Segurana de Voo da empresa encaminhava as situaes

condies latentes presentes na BHS, especialmente relacionadas aplicao do contedo

Desta forma, o contedo das mesmas, incluindo a descrio das manobras a

Os tripulantes da aeronave acidentada treinaram, em simulador de voo, situaes