U2m2 Ferramentas Abordagem Familiar

SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA
PROMEF
PROGRAMA DE ATUALIZAO EM MEDICINA
DE FAMLIA E COMUNIDADE
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA

DE FAMLIA E COMUNIDADE
Diretores acadmicos:
Eno Dias de Castro Filho
Maria Inez Padula Anderson
Artmed/Panamericana Editora Ltda.
PROMEF | PORTO ALEGRE | CICLO 1 | MDULO 3 | 2006

Os autores tm realizado todos os esforos para erro humano ou de mudanas nas cincias
localizar e indicar os detentores dos direitos de mdicas, nem os autores, nem a editora ou
autor das fontes do material utilizado. No entanto, qualquer outra pessoa envolvida na preparao
se alguma omisso ocorreu, tero a maior da publicao deste trabalho garantem que a
satisfao de, na primeira oportunidade, reparar as totalidade da informao aqui contida seja exata
falhas ocorridas. ou completa e no se responsabilizam por erros
ou omisses ou por resultados obtidos do uso da
A medicina uma cincia em permanente informao. Aconselha-se aos leitores confirm-la
atualizao cientfica. medida que as novas com outras fontes. Por exemplo, e em particular,
pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de
conhecimento, modificaes so necessrias nas cada frmaco que planejam administrar para
modalidades teraputicas e nos tratamentos certificar-se de que a informao contida neste
farmacolgicos. Os autores desta obra verifica livro seja correta e no tenha produzido mudan
ram toda a informao com fontes confiveis para as nas doses sugeridas ou nas contra-indica
assegurar-se de que esta completa e de acordo es da sua administrao. Esta recomendao
com os padres aceitos no momento da publica tem especial importncia em relao a frmacos
o. No entanto, em vista da possibilidade de um novos ou de pouco uso.
Estimado leitor
proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios
(eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora.
E quem no estiver inscrito no Programa de Atualizao em Medicina de Famlia e Comunidade (PROMEF) no poder
realizar as avaliaes, obter certificao e crditos.
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade

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SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA (SEMCAD)

PROGRAMA DE ATUALIZAO EM MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE
Artmed/Panamericana Editora Ltda.
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PROMEF SEMCAD
FERRAMENTAS DE
ABORDAGEM DA FAMLIA
CARMEN LUIZA CORRA FERNANDES

LDA CHAVES DIAS CURRA
Carmen Luiza Corra Fernandes Mdica de famlia e comunidade. Terapeuta de casal e famlia.
Especialista em Sade Mental Coletiva. Chefe da Unidade de Sade Baro de Bag do Servio de
Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio (GHC). Preceptora de Residncia de Medicina
de Famlia e Comunidade no GHC. Supervisora da Associao Brasileira de Terapia de Famlia.
Participante do Family Health International, HIV Prevention Trials (HPTN O52). Supervisora de
Educao Continuada em abordagem sistmica do Servio de Sade Comunitria do GHC (Porto
Alegre/RS)
Lda Chaves Dias Curra Mdica de Famlia e Comunidade. Terapeuta de Casal e Famlia.
Especialista em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Chefe da Unidade de
Sade Coinma do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio (GHC). Preceptora
da residncia de Medicina de Famlia e Comunidade. Supervisora de educao continuada em
abordagem sistmica do Servio de Sade Comunitria do GHC (Porto Alegre/RS)
INTRODUO
A demanda cada vez mais diversificada dos cuidados mdicos, a necessidade de prover sade para todos, o aumento
de expectativas das pessoas, o avano tecnolgico associado a recursos escassos, constituem uma situao difcil de
ser equacionada.
A ateno primria em sade consiste em um veculo para lidar com os problemas agudos e crnicos,
e constituda por uma srie de tarefas que buscam responder s necessidades de sade de forma
compreensiva e contnua, desde o primeiro contato com o paciente, administrando e apoiando habilida
des que causam reduo do risco em sade desse paciente, em face da complexidade de fatores
fsicos e comportamentais que no podemos simplesmente separar.
A tarefa que nos propomos consiste em prover um melhor cuidado, superando a setorizao e aproximando-nos de
uma viso que tem como princpio a integralidade e o contexto.
O primeiro nvel do cuidado e da resoluo dos problemas de sade das pessoas ocorre atravs do autocuidado e da
busca de respostas dentro dos recursos prximos, como a famlia e a comunidade.
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Para descobrir como um paciente resolve seus problemas e ajud-lo a alcanar suas expectativas de bem-
FERRAMENTAS DE ABORDAGEM DA FAMLIA
estar, necessrio conhecer e compreender a constituio da sua famlia e o papel que ele exerce dentro
dela, qual sua ocupao, seu nvel de educao formal, as expectativas da famlia em relao a ele e as
conexes afetivas construdas atravs das vivncias. A famlia adquire importncia fundamental, visto que
pode constituir-se em fonte geradora de problemas e de soluo dos mesmos.
A utilizao dos princpios da abordagem sistmica aplicada famlia fornece recursos para melhor intervir nas ques
tes de sade. D significado s interaes entre os membros da famlia, pensando nesta como primeiro sistema e no
fato de que, havendo mudana em uma parte do sistema, haver impacto nas outras partes.
1. Como definimos a ateno primria em sade e que efeitos esse veculo gera?
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2. Por que importante conhecer a estrutura da famlia e o papel que o paciente exerce dentro dela?
Justifique.
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O mau xito teraputico, muitas vezes, conseqncia da no-avaliao da situao-problema dentro do contexto
vivencial familiar. fundamental que o mdico possa compreender a famlia para instituir uma abordagem coerente e
culturalmente aceitvel, de forma a estabelecer um interesse comum e um vnculo com este sistema, capaz de quebrar
a inrcia e produzir mudanas.
Na prtica cotidiana, os profissionais de ateno primria atendem a pacientes que tm enfermidades, mas que se relacio
nam, participam e vivem em um contexto mais amplo: a famlia. Alm da doena, os pacientes possuem problemas comple
xos que inmeras vezes se expressam por sintomas vagos e indefinidos, que no conseguem ser explicados pela cincia
mdica, porque sua origem est nas dificuldades que existem no seu entorno, onde a famlia possui um papel central.
Descreveremos um caso clnico que poder ilustrar a prtica cotidiana dos profissionais de ateno primria.
I.C. tem 51 anos de idade, natural da capital do Estado, branca, casada, do lar, me de trs filhas. Vem
unidade de sade com muita freqncia por queixas mltiplas e com diferentes repercusses. No ltimo
ano, ela realizou 22 consultas ambulatoriais, teve cinco internaes hospitalares e um nmero incontvel
de consultas na emergncia. A paciente possui o diagnstico de dor plvica crnica.
Mediante o expressivo nmero de consultas realizadas em um ano, foram revisadas sua histria clnica, seus exames e
as condutas adotadas, os quais se mostraram adequados. Apesar das inmeras queixas, estas no tinham correlao
com a clnica e no justificavam a quantidade de vezes que a paciente demandava o servio de sade. Foi tambm
observado que a paciente sempre comparecia s consultas de forma descuidada, ansiosa e, independentemente da
gravidade das situaes e das circunstncias, queixava-se de tratamento insuficiente.
Passamos a incluir a famlia nas consultas, pedindo paciente que trouxesse todos os membros da famlia que pudes
sem comparecer na prxima consulta. Assim, em uma entrevista de famlia, na presena de todos, e tendo sido propor
cionado um espao para que a paciente demonstrasse os afetos, foi desencadeada uma mudana de comportamento
que proporcionou a ruptura de uma situao disfuncional para a obteno de ateno.
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Na evoluo, conseguimos avaliar que a necessidade de atendimento clnico foi reduzida a um quarto da demanda anterior.
PROMEF SEMCAD
Aps a abordagem familiar, a paciente continua sendo acompanhada; tem consultas eventuais junto com o marido e foi
integrada a um grupo de mulheres.
No caso referido, a abordagem do contexto familiar serviu para detectar novas estratgias de interveno. Foram
compreendidos os funcionamentos da famlia, sua dinmica, quais os estresses que afetavam a famlia e quais as
formas utilizadas para resolv-los. Procuramos resolver o questionamento: qual a noo que o paciente e sua famlia
tm da doena crnica e que outros recursos esto disponveis alm da superutilizao do posto de sade?
3. Resuma os comentrios do autor com relao ao caso clnico apresentado. Que vantagens e/ou desvan
tagens podem ser associadas ao procedimento adotado?
Resumo Vantagens Desvantagens
Uma das premissas bsicas do modelo biopsicossocial afirma que os diversos subsistemas (biolgico, psicolgico,
social, individual, familiar e comunitrio) mantm uma estreita relao, de tal forma que possuem influncia recproca
que afeta tanto a sade como a doena.
A teoria geral dos sistemas vem ao encontro dessas necessidades, valorizando a famlia, a influncia das
comunidades e as interaes pertinentes.
Para compreendermos a famlia do nosso caso clnico e muitas outras e as situaes com que nos deparamos na
prtica clnica muitas vezes sob resistncia em um no primeiro momento apresentamos, neste captulo, alguns
conceitos, ou melhor, verdadeiras ferramentas que, de acordo com nossa experincia, iro gerar diferentes vises do
problema e possibilitar solues.
OBJETIVOS
Esperamos que ao final dos estudos propostos neste captulo, voc possa:
reconhecer a estrutura da famlia e o papel que o paciente exerce dentro dela, sua ocupao, seu nvel de educa
o formal, expectativas da famlia em relao a ele e as conexes afetivas construdas atravs das vivncias;
identificar a fase na qual se encontra a famlia no momento da consulta, visando a propor uma ajuda neste perodo
crtico e, atravs da continuidade, observar a mudana e a reorganizao na passagem de uma fase outra;
utilizar adequadamente os instrumentos de abordagem familiar, interpretando seus smbolos para analisar e des
crever a relao familiar em estudo;
aplicar as tcnicas na entrevista clnica de abordagem familiar, a fim de obter uma avaliao diagnstica, determi
nando o tratamento correto e acompanhando o paciente atravs de estratgias especficas.
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ESQUEMA CONCEITUAL
Famlia
Comunicao
Tipos de famlia
Papis
Estrutura da famlia
Regras ou normas
Dinmica familiar
Padres de comportamento
Relaes triangulares
Coeso/diferenciao
Ciclo de vida da famlia

de classe mdia
Ciclo de vida da famlia Composio do lar
Ciclo de vida da famlia
de classe popular Interpretaes e Constelao fraterna
uso do genograma Configuraes familiares
Genograma no-usuais
Instrumentos de Anlise da estrutura
abordagem familiar O modelo FIRO do genograma Adaptao ao ciclo de vida
O modelo PRACTICE Repetio de normas
atravs de geraes
Observao do sistema
familiar como um todo
Problemas representados
pelas famlias pobres
O sintoma como uma

mensagem
Consideraes gerais
Entrevista de Famlia Interveno familiar
Primeira entrevista como
ferramenta de abordagem Presena dos familiares
s consultas
Metfora Atitude da famlia frente
s mudanas
Espontaneidade teraputica
Co-participao O elo do mdico
Tcnicas para serem com a famlia
utilizadas na entrevista Dramatizao
clnica com abordagem A busca de soluo
Planejamento para o problema
familiar
Concluso Mudana
A Famlia e a Focalizao
promoo da sade
Intensidade
Construes
Verdades familiares
Conselho profissional
Intervenes diretas
Intervenes paradoxais
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FAMLIA
PROMEF SEMCAD
A famlia constitui um sistema aberto, dinmico e complexo, cujos membros pertencem a um mesmo
contexto social e dele compartilham. o lugar do reconhecimento da diferena e do aprendizado quanto
ao unir-se e separar-se; a sede das primeiras trocas afetivo-emocionais e da construo da identidade.
Sua histria percorre a dialtica continuidade/mudana, entre vnculos de pertencimento e necessidade de individuao.
o primeiro grupo do qual fazemos parte e do qual sofreremos influncias durante toda a nossa vida.
No mundo intergeracional da famlia, constitumo-nos como sujeitos e como seres sociais; nosso comportamento s
compreensvel sob a luz da organizao e funcionamento de um sistema de relaes, cujo contexto delimita e confere
significado a tudo o que ocorre no seu interior.
TIPOS DE FAMLIA
O Quadro 1 resume a classificao dos tipos de famlia.
Quadro 1
CLASSIFICAO DOS TIPOS DE FAMLIAS

Tipo Conceito resumido
Nuclear Formada pelos familiares consangneos da pessoa-referncia,
possuindo geralmente um ncleo de um casal e seus filhos
Extensiva Constituda por mais de uma gerao, podendo ter tambm vncu
los colaterais como tios, primos, padrinhos, etc.
Unitria Composta por uma s pessoa como, por exemplo, uma viva sem
filhos
Monoparental Constituda por um dos pais biolgicos e o(s) filho(s), independen
temente de vnculos externos ao ncleo
Reconstituda Composta por membros de uma famlia que, em algum momento,
teve outra configurao, sofreu uma ruptura e passou a ter um
novo formato
Instituio Instituto que possui a funo de criar e desenvolver afetivamente
a criana/adolescente
Homossexual Unio de pessoas do mesmo sexo, que constituem um casal
Famlias com constituio funcional Pessoas que moram juntas e desempenham papis parentais em
relao a uma criana/adolescente
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ESTRUTURA DA FAMLIA
A estrutura da famlia composta por um sistema que abriga subsistemas familiares, formados pelos membros da
famlia e suas relaes. Cada membro da famlia pertence, simultaneamente, a mais de um subsistema. Em cada
subsistema, o indivduo tem determinadas funes e diferentes papis a desempenhar, o que lhe confere diferentes
poderes em cada um deles. No Quadro 2, temos uma descrio dos subsistemas familiares.
Quadro 2
SUBSISTEMAS FAMILIARES
Subsistema conjugal Sistema parental Subsistema filial

Composto por um casal, unido por um Refere-se s mesmas pessoas que Formado pelos filhos, podendo ser
vnculo afetivo que o leva a formar compem o casal ou pessoas que subdividido de acordo com caracte
uma famlia. O casal negocia, organi desempenham o papel de pais atra rsticas especficas como sexo, ida
za as bases da convivncia e man vs de um vnculo afetivo, podendo de, relao com os irmos, etc. As
tm uma atitude de reciprocidade in ser biolgico ou no, com os filhos. relaes dos pais e entre os irmos
terna e uma relao com outros sis Este sistema chamado de execu ajudam a desenvolver a capacida
temas. tivo, pois deve desempenhar a so de de negociar, cooperar e tambm
cializao, afeto, proteo, desen a desenvolver a relao com figu
volvimento e educao. ras de autoridade e entre iguais.
Para entender a estrutura familiar, devemos analisar trs aspectos, como mostra o Quadro 3.
Quadro 3
ASPECTOS DA ESTRUTURA FAMILIAR

Vnculos relacionais Limites e fronteiras Territorialidade
Relacionamento entre os membros Existem limites na caracterizao de Refere-se ao espao vital e ntimo da
da famlia de forma a caracteriz cada subsistema e do sistema fa famlia, disposio e organizao
los pela proximidade e intensidade miliar em relao ao meio em que de forma a garantir que cada sub
emocional que configuram a orga est inserido, de forma a permitir a sistema possa ter privacidade e, ao
nizao familiar. individuao, a diferenciao e o mesmo tempo, atmosfera familiar.
intercmbio afetivo suficiente e
apropriado entre eles. Os limites
podem ser
- difusos;
- rgidos;
- claros (essa ltima caracterstica
configura uma adaptao ideal).
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4. Assinale a(s) alternativa(s) correta(s).
PROMEF SEMCAD
A) Na famlia com constituio funcional, as pessoas moram juntas e desempenham papis parentais
em relao a uma criana/adolescente.
B) No sistema parental, temos a famlia formada pelos filhos, podendo ser subdividida por caracters
ticas especficas como sexo, idade, etc.
C) Existem limites de caracterizao de cada sistema e do sistema familiar em relao ao meio em
que este est inserido.
D) Cada membro da famlia pertence somente a um subsistema com diferentes papis a desempenhar.
Resposta no final do captulo
DINMICA FAMILIAR
A estrutura das relaes familiares se manifesta e se mantm atravs da comunicao e dos papis, normas e regras
estabelecidos dentro do sistema.
COMUNICAO
todo tipo de troca dos seres vivos entre si e destes com o meio ambiente (gestos, posturas, silncios,
ouvidos, equvocos, etc.).
As pessoas se comunicam de forma digital (verbal) e analgica (no-verbal, corporal, facial).
Nas relaes familiares existe uma predominncia do componente afetivo; por isso, na vida familiar, a comunicao se
d de forma analgica. As patologias podem ocorrer por uma dificuldade em traduzir a comunicao, o que origina
distores, problemas de comunicao, comunicao paradoxal e dupla mensagem.
O aspecto relacional da comunicao, que se refere ao modo como deve ser entendida a mensagem, denomina-se
metacomunicao e se expressa, geralmente, de forma analgica, atravs da linguagem que no falada, mas sim, manifes
tada. A ambigidade entre o que se comunica e o que se metacomunica geralmente a origem de uma srie de problemas.
PAPIS
Os papis orientam a estrutura das relaes familiares. Cada pessoa da famlia desempenha uma variedade de papis
que se integram estrutura da famlia e que se referem s expectativas e normas que a famlia tem com respeito
posio e conduta de cada um de seus membros.
Tradicionalmente, se tem atribudo graus e formas de poderes diferentes a cada membro da famlia, de acordo com o
papel que cada um desempenha na estrutura intra e extrafamiliar.
REGRAS OU NORMAS
A homeostase da famlia se mantm, em parte, medida que seus membros aderem aos acordos implcitos. As regras,
necessrias para qualquer estrutura de relao, constituem a expresso dos valores da famlia e da sociedade.
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LEMBRAR
As regras representam um conjunto de prescries de conduta que define as relaes e organiza a
maneira como os membros da famlia iro atuar.
Regras ou normas podem ser

explcitas;
implcitas;
secretas ou
que no necessitam ser explicitadas verbalmente.
As famlias, normalmente, funcionam atravs de uma mescla desses tipos de regras ou normas.
PADRES DE COMPORTAMENTO
Os padres de comportamento constituem o resultado do funcionamento familiar e das relaes da famlia com o meio.
So repetitivos e estveis, definindo os limites e a estrutura do sistema familiar e estabelecendo os meios de informa
es dentro e fora deste sistema.
RELAES TRIANGULARES
Tradicionalmente, as relaes da famlia so analisadas na forma de dades. Quando h a formao de um tringulo,
geralmente isso resulta em uma relao disfuncional.
5. Escreva um pargrafo sobre o tema regras ou normas e padres de comportamento na dinmica familiar.
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
O contexto familiar possui alianas de coalizo em funo da incluso ou excluso de um terceiro. O fenmeno da
formao de tringulos adota formas muito variadas, que nos permite compreender os conflitos e as tenses.
COESO/DIFERENCIAO
A coeso familiar a fora que une os membros de uma famlia e se traduz em condutas tais como: fazer coisas juntos,
ter amigos e interesses comuns, estabelecer coalizes, compartilhar tempo e espao.
O grau de coeso est relacionado com a diferenciao de seus membros, sendo que a diferenciao extrema desintegra
a famlia e a coeso excessiva destri o espao de crescimento individual. Para sintetizar a dade coeso/diferenciao,
apresentamos trs possibilidades (Quadro 4).
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Quadro 4
PROMEF SEMCAD
POSSIBILIDADES DE COESO / DIFERENCIAO
Famlia normal Famlia desintegrada Famlia simbitica

Equilbrio entre as tendncias Predomnio da diferenciao sobre Predomnio da coeso sobre a
a coeso diferenciao
A resposta do sistema familiar s variveis coeso e diferenciao ocorre atravs de sistemas flexveis ou rgidos, sendo:
sistema flexvel aquele capaz de mudar ao longo do tempo, permitindo em cada fase o crescimento individual de
seus membros;
sistema rgido aquele incapaz de mudar ao longo do tempo; nele, os papis so fixos, o espao individual
reduzido e a interao repetitiva.
CICLO DE VIDA DA FAMLIA
o processo evolutivo que cumpre a famlia no curso dos anos atravs da passagem de uma fase a
outra da vida.
Ao longo de sua trajetria, a famlia passa por vrios estgios que se caracterizam por eventos naturais que, necessa
riamente provocam mudanas na organizao do sistema familiar.
So consideradas etapas previsveis as situaes esperadas no desenvolvimento da vida familiar; etapas imprevisveis
os fatos inesperados que alteram o tempo e as funes da famlia, de forma a modificar seu ciclo vital (podemos citar
como exemplos morte precoce, gestao na adolescncia, etc.).
As distintas etapas do ciclo de vida familiar so marcadas por eventos particularmente significativos como os nascimen
tos e as mortes, as separaes e as unies, as incluses e as excluses dos membros das famlias, portanto, eventos
que se referem s mudanas estruturais da famlia.
A cada fase do ciclo da vida, a famlia deve enfrentar uma situao nova (associada a um evento), que pe em xeque as
antigas modalidades de funcionamento, que j no so as ideais para a mudana que ocorre, necessitando uma nova ordem
familiar, segundo Malagoli Togliatti e Telfener, 1992.
6. So fases do ciclo de vida familiar:
A) noivado;
B) luto;
C) batismo;
D) morte;
E) famlia com filhos pequenos.

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As diferentes etapas do ciclo da vida exigem da famlia uma srie de ajustamentos para que esta possa cumprir sua
funo e permitir que seus membros cresam livres e autnomos.
Quando uma famlia no consegue realizar esses ajustes e bloqueia uma etapa do ciclo vital, interrompendo a evolu
o, podem surgir problemas e perturbaes, expresses de uma disfuno momentnea dentro da famlia, que no
capaz de enfrentar este evento. Como exemplo, trazemos um caso.
A tmida e retrada Ana chegou ao ltimo ano do ensino mdio e ir enfrentar o vestibular. Porm, como
filha nica, ficou presa s diferenas conjugais de seus pais. Ana teme por si e por seus pais, pensando
que, se comear a traar sua prpria vida, se comear a diferenciar-se e a amadurecer, o casamento de
seus pais poder romper-se e todos passam a se mostrar ambivalentes. A famlia encontra-se no estgio
do ciclo familiar em que h adolescentes. Ana comea a faltar s aulas, tem dificuldades escolares, sente-
se cada vez mais dependente e insegura. Seus pais, cada vez mais, ficam envolvidos com essa situao e
todos parecem distantes de perceber as seqncias circulares que geram o problema.
Por seqncias circulares entendemos os movimentos que os pais realizam e que diminuem o desconforto moment
neo, mas geram mais dependncia emocional, permanecendo todos em estado inalterado.
A filha no cresce e, sendo isso um problema, unem-se os pais em funo dela; os pais, em funo dela, no a tornam
independente e este ciclo torna-se repetitivo.
Esta famlia, em vez de ser vista como problemtica e simbitica, sob a perspectiva do ciclo de vida, pode ser vista
como paralisada. Ela necessita de ajuda para enfrentar a difcil transio e, desta forma, auxiliar Ana a estabelecer
uma progressiva independncia e ter, tambm, como foco, a revitalizao do casal.
A utilidade do modelo de ciclo vital consiste na possibilidade, por parte do observador, de identificar a
fase na qual se encontra a famlia em dado momento, propondo ajuda neste perodo crtico e, atravs da
continuidade, observar a mudana e a reorganizao na passagem de uma fase outra.
A famlia brasileira de classe mdia possui similaridades estruturais e de funcionamento baseadas em princpios e
expectativas da famlia de classe mdia norte-americana e obedece aos mesmos estgios do ciclo de vida, o que no
pode ser transposto para a classe popular, a qual necessita de comentrios especficos, j que possui uma diminuio,
de seis, para trs ou quatro estgios em seu ciclo.
7. Complete o quadro com informaes relevantes sobre cada caso, indicando a conduta que voc, na sua
prtica clnica, adotaria.
Etapas do ciclo de vida familiar Informaes relevantes Conduta

Considerado normal
Considerado bloqueado
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CICLO DE VIDA DA FAMLIA DE CLASSE MDIA
PROMEF SEMCAD
No Quadro 5, a seguir, vemos os estgios do ciclo de vida familiar de classe mdia.
Quadro 5
ESTGIOS DO CICLO DE VIDA FAMILIAR1 DE CLASSE MDIA

Estgio de ciclo Processo emocional Mudanas de segunda ordem no status familiar
de vida familiar de transio necessrias para prosseguir o desenvolvimento
1. Saindo de casa: a) Diferenciao do eu em relao famlia

Aceitar a responsabilidade emo
jovens solteiros de origem
cional e financeira (eu)
b) Desenvolvimento de relacionamentos ntimos
com adultos iguais
c) Estabelecimento do eu com relao ao trabalho
e independncia financeira
2. A unio familiar atravs do a) Formao do sistema marital
Comprometimento com um novo
casamento: b) Realinhamento dos relacionamentos com as
sistema
o novo casal famlias ampliadas e os amigos, de forma a incluir
o cnjuge
3. Famlias com a) Ajustar o sistema conjugal para criar espao para
Aceitar novos membros no sis
filhos pequenos o(s) filho(s)
tema
b) Unir-se nas tarefas de educao dos filhos e nas
tarefas financeiras e domsticas
c) Realinhamento dos relacionamentos com a fa
mlia ampliada para incluir os papis de pais e avs
4. Famlias com adolescentes a) Modificar o relacionamento com o(s) filho(s), para per
Aumentar a flexibilidade das
mitir ao adolescente movimentar-se para dentro e para
fronteiras familiares para incluir
fora do sistema
a independncia dos filhos e a
b) Novo foco nas questes conjugais e profissio
fragilidade dos avs
nais nesta fase do meio da vida
c) Comear a mudana no sentido de cuidar da ge
rao mais velha
5. Lanando os filhos e seguin a) Renegociar o sistema conjugal como dade
Aceitar vrias sadas e entradas
do em frente b) Desenvolvimento de relacionamentos dos adul
no sistema familiar
tos e destes com os filhos
c) Realinhamento dos relacionamentos para incluir
parentes por afinidade e netos
d) Lidar com incapacidades e morte dos pais (avs)
6. Famlias no estgio tardio da a) Manter o funcionamento e interesses prprios e/
Aceitar a mudana dos papis em
vida ou do casal em face do declnio fisiolgico
cada gerao b) Apoiar um papel mais central da gerao do meio
c) Abrir espao no sistema para a sabedoria e experin
cia dos idosos, apoiando a gerao mais velha sem
superfuncionar por ela
d) Lidar com a perda do cnjuge, irmos e outros
iguais e preparar-se para a prpria morte. Reviso
e integrao da vida
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CICLO DE VIDA DA FAMLIA DE CLASSE POPULAR
A famlia de classe popular descrita como uma famlia extensa, que vive em um espao pequeno, com
partilhado por vrios membros, que estabelecem relaes fluidas, no bem-delimitadas e com uma relao
de tempo segmentada ao longo da vida.
O contexto em que vivem essas famlias fora-as a uma adaptao para atender s necessidades, devido aos seus
mltiplos problemas, limitados por um contexto poltico, social e econmico rgidos, produzindo uma mudana no pa
dro do ciclo de vida familiar e um encurtamento decorrente de eventos no-previsveis.
As fases do ciclo familiar podem ocorrer simultaneamente porque, na maioria das vezes, no existem fatos delimitantes
na passagem de um estgio para outro.
LEMBRAR
essencial a percepo da distino entre o ciclo de vida de famlias pobres e de classe mdia.
Reequilibrar o sistema freqentemente requer mudanas de procedimentos por parte de quem os atende. Exemplificamos
com o relato de um caso.
M. C., trs anos, vem unidade de sade acompanhada de sua irm, de onze anos, porque passou a noite
com febre. A av est acamada desde o ano passado, devido a acidente vascular cerebral, e sua me, que
a provedora econmica da famlia, est trabalhando em um local, fazendo faxina. Os outros irmos, de um ano
e meio, cinco e seis anos, ficaram em casa, aguardando a irm mais velha retornar do posto de sade.
prtica freqente os servios de sade solicitarem a presena de um responsvel adulto para a realizao da consulta.
Mas como viabilizar o atendimento neste caso? Como possvel intervir sem incluir o contexto social e familiar? No referido
caso, a filha mais velha foi promovida a um estgio de adulto-jovem e, uma vez que o mdico tenha esta viso do contexto,
poder facilitar o atendimento da famlia neste momento, auxiliar o manejo da consulta e, no estabelecimento de uma
conduta, favorecer uma avaliao que permita incluir nova tica preventiva para possveis situaes de risco (acidentes na
infncia, erro no tratamento, evaso escolar, violncia, gestao na puberdade, dentre outros fatores).
As etapas do ciclo de vida familiar de classe popular so trs, conforme descrevemos a seguir.
Famlia composta por jovem-adulto Os adolescentes das famlias de classe popular so freqentemente em
purrados para fora de casa para prover a prpria subsistncia ou so utilizados desesperadamente como fonte de
ajuda concreta, tornando-se um adulto sozinho, crescendo por conta prpria, sem que nenhum adulto se responsabilize
por ele; freqentemente essa fase comea precocemente, podendo ocorrer em torno dos dez ou onze anos de idade.
Famlia com filhos pequenos Essa etapa ocupa grande parte do perodo de vida familiar e comumente inclui
estruturas domsticas com trs ou quatro geraes. As tarefas dessa fase combinam a maioria das tarefas dos recm
casados com as da famlia com filho pequeno. So elas: (1) formar um sistema conjugal; (2) assumir papis paternos
23
e (3) reorganizar os papis perante as famlias de origem. Freqentemente, as relaes so de curta durao, o que
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determina que, a cada nova relao, a famlia se reestruture, dando lugar necessidade de mais um filho desta nova
configurao.
Famlia no estgio tardio No provvel que haja um ninho vazio de fato. Os idosos costumam ser membros
ativos da famlia, mantendo-se com um papel central de sustentar e de educar as geraes mais novas. Esta a fase
que mais vem crescendo ao longo dos anos. As mulheres tornam-se avs precocemente mesmo que, muitas vezes,
ainda estejam consolidando sua fase reprodutiva e reconstruindo a vida afetiva. Com a mudana da expectativa de
vida, a insero das mulheres no mercado de trabalho e dificuldades com a moradia, as avs ficam com a responsabi
lidade de manter sua prole e tambm os filhos e netos desta.
Os primeiros esforos da equipe para ajudar as famlias a mudar devem consistir em

explorar a forma como elas definem os seus problemas;
detectar quem tem o poder de influenciar os resultados;
verificar qual a rede de apoio com que podem contar;
saber que foras individuais e familiares possuem;
procurar saber quais recursos da comunidade podem ser mobilizados para efetivar este auxlio.
As habilidades para reunir informaes e explorar as possibilidades incluem

ouvir,
observar,
mapear,
redefinir,
ajudar as famlias a explorar acordos e desacordos atravs de aes espontneas e orientadas.
8. Caracterize o ciclo de vida da famlia da classe popular.
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INSTRUMENTOS DE ABORDAGEM FAMILIAR

O atendimento a pacientes em ateno primria depende, fundamentalmente, de uma adequada avaliao clnica e
psicolgica.
Um diagnstico ser tanto mais fiel quanto maior for a compreenso do significado da doena e da sua
repercusso sobre o paciente e sua famlia.
O diagnstico do contexto em que o paciente est inserido complexo, sendo muitas vezes difcil para o paciente
relatar as informaes, a rede de relaes que se estabelecem e a forma como interagem no seu cotidiano. Para
auxili-lo e para facilitar a nossa compreenso na formulao de um diagnstico podemos lanar mo de instrumentos
de avaliao como: entrevista familiar, conhecer o ciclo de vida familiar e o genograma.
24
GENOGRAMA
Genograma um instrumento de avaliao familiar, tambm chamado de rvore familiar, usado no

passado por Mendel para explicar a transmisso gentica das doenas, atravs das linhas de transmis
so intergeracional.
O instrumento se generalizou pela necessidade de acumular informaes que, de forma sintetizada, traduzissem
os antecedentes familiares;
nvel sociocultural;
condio laboral;
rede de relaes; e
fatores condicionantes dos problemas de sade.
McGoldrick e Gerson so os autores que mais tm desenvolvido as aplicaes do genograma, definin

do-o como um instrumento para incorporar categorias de informao familiar ao processo de resoluo
de problemas.
Ao avaliarmos uma famlia, seu ciclo de vida, o genograma e as cronologias familiares constituem instrumentos teis.
Eles proporcionam uma viso de um quadro trigeracional de uma famlia e de seu movimento atravs do ciclo de vida.
O genograma ajuda o mdico e a famlia a ver um quadro maior, do ponto de vista histrico, como tambm o atual: a
informao sobre uma famlia que aparece no genograma pode ser interpretada na forma horizontal, focal, olhando a
situao-problema atravs do contexto familiar e/ou vertical, atravs das geraes, tentando desvendar padres que
propiciem, longitudinalmente, o aparecimento do problema.
H hiptese pela qual as normas de vinculao, nas geraes prvias, podem fornecer modelos implcitos para o
funcionamento familiar na gerao seguinte.
LEMBRAR
O que sucede em uma gerao freqentemente se repetir na seguinte, isto , as mesmas questes
tendem a aparecer de gerao em gerao, apesar de a conduta poder tomar uma variedade de
formas.
Carter1 considera que o fluxo de ansiedade em um sistema se d tanto na dimenso vertical como na horizontal.
O fluxo vertical deriva das normas de funcionamento que se transmitem historicamente de uma gerao a outra, em
especial atravs do processo do tringulo emocional.
O fluxo de ansiedade horizontal surge das tenses atuais que pesam sobre as famlias, medida que avana
atravs do tempo, suportando as mudanas inevitveis, as desgraas e as transaes no ciclo de vida familiar.
Com a tenso suficiente neste eixo horizontal, qualquer famlia experimentar disfuno. Alm disso, as tenses no
25
eixo vertical podem criar novos problemas, de modo que at uma pequena tenso horizontal poder causar srias
PROMEF SEMCAD
repercusses no sistema.
Por exemplo, se uma mulher tem muitas questes no-resolvidas com seu prprio pai (ansiedade vertical), isto pode resultar
em dificuldades para tratar os problemas normais na relao de um casal com seu prprio esposo (ansiedade horizontal).
O genograma auxilia o mdico a rastrear o fluxo de ansiedade atravs das geraes e do contexto familiar
atual.
Preencher o genograma no representa um fim em si mesmo e nem uma questo simples, mas proporciona uma viso da
estrutura familiar e suas interaes. A informao no esttica, e sugerimos que seja usada uma consulta para realiz-lo,
sabendo que algumas informaes devero ser colocadas e modificadas com o tempo por qualquer membro da equipe. O
genograma apenas um esqueleto, que deve ser revestido com importantes informaes sobre a famlia.
Para revestir de carne os ossos do esqueleto necessrio saber o que procurar. Dados, relacionamentos e localida
des so a estrutura para a explorao
dos limites emocionais;
da fuso, dos fatores de proteo;
dos fatores de resilincia;
de rompimentos;
de conflitos crticos;
da quantidade de abertura;
do nmero de relacionamentos atuais e potenciais na famlia.
Os membros da famlia podem saber sobre alguns desses fatores, mas no sobre todos, pois os relatos das pessoas
sobre experincias muitas vezes refletem suas teorias pessoais da atribuio (o que se supe que ela seja) e no uma
observao precisa (o que ela realmente ).
O mais indicado solicitar descries dos relacionamentos familiares, em vez de tirar concluses sobre eles.
9. Explique a diferena entre o fluxo vertical e o fluxo de ansiedade horizontal de um genograma.
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Um questionamento mais detalhado revela a natureza dos relacionamentos pessoais e os tringulos existentes no
sistema.
Citamos alguns exemplos de perguntas exploratrias:

onde moram seus pais?
com que freqncia voc os v, ou escreve ou telefona para eles?
sobre o que voc e sua me conversam quando esto sozinhos?
voc sempre sai para almoar apenas com seu pai?
26
Outros tipos de informaes que ajudam a explicar a vida familiar incluem
as filiaes culturais, tnicas e religiosas;

os nveis educacionais e econmicos;
os relacionamentos com a comunidade e com as redes sociais;
a natureza do trabalho que os membros da famlia exercem.
Assim como um indivduo rompido com sua famlia ampliada pode estar fusionado em sua famlia nuclear, uma famlia
rompida com seus laos sociais e comunitrios pode estar aglutinada em suas prprias emoes, com recursos exter
nos limitados para dissipar a ansiedade e a angstia.
V.S., 55 anos, branca, casada, natural do interior do Estado, do lar, me de cinco filhos homens. a
segunda filha de uma prole de seis filhas; o irmo mais moo um homem que est hoje com dezenove
anos. Seu marido filho nico do terceiro casamento de seu pai; no sabe se tem outros irmos. No
convive com a famlia de origem h vinte anos. V.S. convive pouco com os irmos, e seus pais j faleceram:
a me h cinco anos, e o pai h trs, ambos por cncer. A paciente vem unidade de sade com muita
freqncia por queixas mltiplas e com diferentes repercusses. No ltimo ano, realizou 63 consultas
ambulatoriais, cinco internaes hospitalares e um nmero incontvel de consultas na emergncia. A paci
ente possui o diagnstico de asma brnquica moderada. Diante do expressivo nmero de consultas reali
zadas em um ano, sua histria clnica foi revisada, e os exames e as condutas se mostraram adequados e
irretocveis do ponto de vista clnico. Foi tambm, observado que a paciente sempre comparecia s con
sultas sozinha independente da gravidade das situaes e das circunstncias que as envolviam. A famlia
vive da penso que a paciente recebe do pai e de biscates que o marido faz em serralheria.
10. Justifique a importncia de solicitar ao paciente para descrever os relacionamentos familiares para a
construo do genograma.
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11. So elementos essenciais do genograma:
A) trigeracionalidade;
B) eventos previsveis e crise vital;
C) relaes e representao afetiva das relaes;
D) A e C so as alternativas corretas.
A pessoa que se envolve na busca de maior aprendizagem sobre sua famlia sabe onde procurar informaes. A maior parte
das famlias tem um ou dois membros que sabem muito sobre a famlia.
O genograma possui dois elementos principais: o estrutural e o funcional.
Em primeiro lugar dispomos os dados estruturais como: nome, idade, profisso, situao laboral, mortes na famlia
citando datas e causas, doenas, cuidador principal e assinalamos o informante (paciente).
27
O genograma funcional complementa as informaes e traz uma viso dinmica, pois mostra a interao entre os
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membros da famlia.
Existem regras bsicas para a construo do genograma, como propem Freitas e De la Revilla.
H uma simbologia prpria para a construo do genograma, que facilita a anlise de poss
veis influncias na dinmica do grupo, as quais podem estar atuando e tendo relao com o
problema do paciente.
Sempre fazemos o genograma de, no mnimo, trs geraes.
Primeiramente fazemos o do casal e seus filhos.
Fase do ciclo vital.
Sistema familiar de origem.
Estressores.
Rede social de apoio.
Interpretaes do problema.
Relaes familiares e vitais mais significativas.
Elaborar um genograma supe trs nveis.
A) Traado da estrutura familiar.
B) Registro das informaes sobre a famlia.
C) Descrio das relaes familiares.
A) Traado da estrutura familiar
A base do genograma a descrio grfica de como diferentes membros de uma famlia esto biologicamente e
legalmente ligados entre si, de uma gerao a outra. Este traado a construo de figuras que representam pessoas
e linhas que descrevem suas relaes.
A seguir, detalharemos os respectivos smbolos que utilizamos para a construo dos genogramas.
1) Cada membro representado por um quadrado ou um crculo, conforme seja um homem ou uma mulher, respec
tivamente.
2) O paciente identificado, ou seja, aquele que percebido como o problema, vem representado com uma linha
dupla no quadrado ou no crculo.
3) Para representar uma pessoa falecida, coloca-se um x dentro do quadrado ou do crculo.
4) As gestaes, abortos e partos de um feto morto so indicados pelos seguintes smbolos:
gestao com morte: tringulo referindo o desfecho;

aborto espontneo: crculo negro;
aborto provocado: cruz.
5) As relaes biolgicas e legais entre os membros das famlias so representadas por linhas que conectam esses
membros.
6) Se um casal vive junto, mas no casado, se utiliza uma linha pontilhada.
7) As barras inclinadas cortando a linha de relao significam uma interrupo do matrimnio, sendo uma barra para
a separao e duas barras para o divrcio.
8) O casamento rompido representado pelo corte da linha da unio com a data e os casamentos subseqentes,
podendo ser posicionados com linhas paralelas, datas importantes e posicionamento dos filhos por ordem cronolgica.
9) Os filhos vo situando-se da esquerda para a direita.
10) Utilizamos uma linha pontilhada para conectar um filho adotivo linha dos pais.
11) Os gmeos idnticos so representados por linhas convergentes linha dos pais que, por sua vez, esto conectados
por uma barra. Caso no sejam idnticos, omitimos a barra.
12) Para indicar os membros da famlia que vivem na mesma casa, utilizamos uma linha pontilhada, englobando-os.
28
B) Registro das informaes sobre as famlias
1) Informaes demogrficas Incluem idades, datas dos nascimentos e mortes, ocupaes e nvel cultural. As
idades so colocadas dentro das figuras. Para indicar falecimentos, dispomos, interiormente, uma cruz.
2) Informaes sobre o funcionamento A informao funcional inclui dados mais ou menos objetivos sobre sade,
emoo e comportamento. Esses dados so colocados ao lado do desenho quando se constri o genograma, o que
facilita a leitura do funcionamento da famlia (genograma funcional).
3) Acontecimentos familiares crticos Incluem mudanas de relaes, migraes, fracassos e sucessos. Esses do
um sentido de continuidade histrica da famlia.
C) Descries das relaes familiares
1) Fusionados: trs linhas paralelas.
2) Unidos: duas linhas paralelas.
3) Separados: uma linha cortada tangencialmente por outra linha.
4) Conflitivos: uma linha quebrada que une os dois indivduos.
5) Fusionados e conflitivos: trs linhas paralelas que, em seu interior, contm uma linha em zigue-zague.
12. Complete o quadro, especificando as vantagens e desvantagens que voc detecta na aplicao do
genograma, como instrumento de abordagem familiar.
Genograma
Vantagens Desvantagens
Figura 1 Genograma descrevendo graficamente como os diferentes membros de

uma famlia esto biologicamente e legalmente ligados entre si
29
No Quadro 6, temos alguns dos smbolos utilizados na construo dos genogramas.
PROMEF SEMCAD
Quadro 6
SMBOLOS UTILIZADOS NA INTERPRETAO DE GENOGRAMAS

homem
mulher
morte
unio entre duas pessoas
casamento
separao
relacionamento muito estreito
... relacionamento muito distante
relacionamento conflituado
... adoo
? abandono, no-conhecido
gmeos bivitelinos
gmeos idnticos
aborto
13. Como um encontro com a famlia pode propiciar um melhor entendimento do mdico e da famlia
sobre os problemas clnicos da paciente?
A) A paciente pode queixar-se dos familiares.
B) A famlia pode dizer como v o problema.
C) O sistema criado pode funcionar para apoiar atravs de uma atuao em rede.
D) A consulta pode diminuir o nmero de consultas.
14. Identifique temas essenciais que devem ser considerados para realizar o encontro com a famlia.
A) Utilizao do servio de sade

B) Formas de marcao de consulta
C) Uso de medicao a longo prazo
D) Apoio familiar
E) Todas as opes esto corretas
15. Quais devem ser seus objetivos para o encontro com a famlia?
A) Aproximao
B) Entendimento do problema
C) Elaborao de plano diagnstico, teraputico e de acompanhamento
D) Todas as alternativas esto corretas
E) Nenhuma alternativa est correta
Respostas no final do captulo

30
Interpretaes e uso do genograma
O genograma um sistema de registro simples e muito importante em equipes multiprofissionais, como instrumen
to de relao de mltiplos setores.
Permite um olhar mais qualitativo e com mais trocas, rompendo dinmicas e bloqueios produzidos quando enfocamos
o problema.
excelente para detectar fatores de risco individuais e familiares.
Possibilita a sensibilidade para problemas psicossociais, os quais representam 23 a 60% da demanda de um
ambulatrio de ateno primria.
Serve para conhecer e montar uma rede de apoio eficaz para o problema do paciente.
um recurso diagnstico de famlias disfuncionais, para deteco e planejamento do contexto.
Traz elementos para o ensino.
Anlise da estrutura do genograma

Composio do lar
A estrutura do genograma mostra a composio da famlia, permitindo concluir se estamos diante de uma famlia
nuclear intacta, ou diante de uma famlia com apenas um dos pais presente, ou de uma famlia que voltou a se unir, etc.
Constelao fraterna
A posio fraterna pode ter, em particular, uma importncia para a posio emocional de uma pessoa dentro da famlia
de origem e nas futuras relaes com seu cnjuge e filhos.
Freqentemente, os filhos mais velhos sentem que so especiais e responsveis por manter o bem-estar da famlia e
por continuar a tradio familiar. Do filho mais velho sempre se esperam grandes resultados. O filho mais novo muitas
vezes tratado como o beb da famlia e pode estar acostumado a que os outros se ocupem dele.
Os jovens podem sentir-se mais livres e menos encarregados com a responsabilidade familiar.
No surpreendente que os filhos nicos tendam a ser mais independentes do ponto de vista social e menos orienta
dos para as relaes com seus iguais. Os filhos nicos tm caractersticas mescladas, tanto dos filhos mais velhos
como dos mais novos, ainda que haja o predomnio das primeiras, como resultado de serem o nico centro das aten
es dos pais.
Com freqncia, um filho do meio, a menos que seja ele ou ela o nico homem ou a nica mulher, deve lutar para obter
um papel na famlia.
A posio fraterna pode predizer algumas dificuldades maritais. Por exemplo, aqueles que se unem a um cnjuge da
mesma posio fraterna tm mais dificuldades em adaptar-se ao casamento.
Outro fator a considerar para compreendermos as constelaes familiares a diferena de idade entre os irmos. Uma
regra prtica que, quanto maior a diferena de idades, menor a ocorrncia de trocas de experincias entre os irmos.
Em geral, os irmos com uma diferena de idade maior do que seis anos so mais filhos nicos do que irmos, j que
passam pelas etapas do desenvolvimento separadamente.
Configuraes familiares no-usuais

s vezes, certas configuraes estruturais saltam aos olhos, sugerindo temas ou problemas crticos para a famlia.
Como exemplo, podemos observar:
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multiplicidade de separaes e/ou divrcios;
PROMEF SEMCAD
preponderncia de mulheres profissionalmente bem-sucedidas;
reinterao na escolha de um tipo de profisso: maestros, mdicos, comerciantes, etc.
Adaptao ao ciclo de vida

Essa categoria implica a compreenso das transies do ciclo de vida aos quais a famlia est se adaptando. O ajuste
de idades e datas no genograma nos permite ver se os fatos do ciclo de vida se do dentro das expectativas.
Pode ser significativo explorar os motivos de eleio de um casal com marcada diferena de idade como, por exemplo:
ele com 25 anos e ela com 48 anos de idade; uma mulher que tenha seu primeiro filho aos 43 anos, um homem que se
torna pai aos 70 anos ou uma famlia onde todas as filhas, j adultas, permanecem solteiras e morando com os pais.
Tudo isso sugere distanciamento do padro normativo do ciclo vital e merece um maior estudo.
Repetio de normas atravs das geraes

J que as normas familiares podem transmitir-se atravs das geraes, o mdico de famlia e comunidade (MFC) deve
estudar o genograma para descobri-las.
Vrias situaes tais como alcoolismo, incesto, sintomas fsicos, violncia e suicdio tendem a repetir-se nas famlias de
uma gerao a outra.
As questes vinculares de proximidade, distncia, conflito, etc., tambm podem repetir-se de uma gerao a outra.
16. Baseado na resposta anterior, defenda ou refute a possibilidade de utilizao do genograma como
instrumento de abordagem familiar.
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17. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso), conforme seja verdadeira ou falsa cada uma das alternativas
a seguir.
( ) Sintomas fsicos tendem a repetir-se nas famlias de uma gerao a outra.
( ) O filho do meio aquele de quem os pais esperam grandes resultados.
( ) A posio fraterna pode motivar algumas dificuldades conjugais.
( ) Quanto maior a diferena de idade, menor a troca de experincias entre irmos.

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ENTREVISTA DE FAMLIA
CONSIDERAES GERAIS
Faz parte do cotidiano do Mdico de Famlia e Comunidade (MFC) detectar problemas de sade com repercusso ou
influncia familiar, porm esta situao, quando se apresenta, no chega ao mdico traduzida como um pedido de
ajuda. Logo, este profissional que dever sugerir uma nova abordagem, como a possibilidade de atendimento com
toda a famlia, para encaminhar uma resoluo da situao-problema.
Embora cada profissional tenha a sua prpria maneira para atender famlias, os instrumentos para a abordagem fami
liar que facilitam essa interveno tm referencial sistmico e merecem ser explicitados para amparar melhor a nossa
prtica. Assim, expomos, a seguir, aspectos a considerar na prtica de abordagem familiar.
Observao do sistema familiar como um todo

indispensvel observar o todo e no as partes do sistema familiar, porque a soma das partes no reflete o funciona
mento do todo. No adequado, portanto, pensar e diagnosticar uma situao-problema de forma a obtermos uma
leitura individual da situao, isto , usarmos as informaes de um dos componentes da famlia e tom-las como
verdades absolutas. Isto pode tornar-se, de imediato, uma aliana com aquele membro da famlia.
Mesmo quando atendemos a apenas uma pessoa da famlia se tratarmos de um referencial sistmico poderemos
elaborar uma hiptese sistmica. Ver o todo consiste em observar cada um como uma pea que se articula com os demais.
Problemas representados pelas famlias pobres

As famlias muito pobres, quando encaminhadas aos servios de sade, apresentam mltiplos problemas e grande
ambivalncia em relao ao valor do tratamento. Costumam chegar atrasadas, faltar s consultas ou interromper prematu
ramente o tratamento. A complexidade das questes que cercam a misria proporciona aos profissionais um sentimento de
impotncia e promove a sensao de que atender a essas famlias pouco ajuda a efetuar mudanas em suas vidas.
As famlias pobres e com mltiplos problemas apresentam e enfrentam muitos desafios. O sucesso neste enfrentamento
depende, em parte, de sua capacidade de manter a esperana e, neste sentido, o MFC pode exercer papel importante,
atravs do suporte, da escuta ativa e emptica. Construir um entendimento sistmico para a compreenso das situa
es de vulnerabilidade e crise, sejam clnicas ou familiares, so mecanismos que auxiliam o clnico a perseverar, a no
perder a esperana e a acreditar na mudana, assim como, sem dvida, de grande valia para as famlias.
O sintoma como uma mensagem

O sintoma do paciente identificado aquele que a famlia aponta como doente tem uma funo, que ser a expres
so, a comunicao; traz em si uma mensagem, quase sempre secreta, que precisa ser decodificada para ser compre
endida, visto ser a resultante da interao dos diversos segmentos em causa. Nessa perspectiva, ningum vtima ou
culpado, certo ou errado, mas parte de uma resultante circular.
Interveno familiar
A boa forma de interveno familiar deve prever, logo no incio, a durao e os objetivos da mesma. Precisamos
negociar claramente com a famlia a proposta do ponto de chegada e encontrar o foco a ser tratado. A abordagem
intervm de forma pontual, o que faz com que famlias tradicionalmente descritas como difceis possam aderir ao
tratamento.
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Ns iremos trabalhar aquilo que a famlia apontou como problema no momento, no sendo, portanto, algo indefinido e
PROMEF SEMCAD
vago. A famlia aprende a enfrentar novas situaes. A proposta tem essa dimenso. Em mdia, so necessrios dez
atendimentos, embora com seis ou sete j possamos obter resultados e poderemos reservar as outras para seguimento
em momentos posteriores.
Presena dos familiares s consultas

Vir a tratamento revela uma grande mobilizao emocional para a famlia, sendo que isto somente ocorre em situaes
extremas, de crise e de muito incmodo. Tanto assim que, medida que o problema minimiza, a ansiedade diminui e
h um decrscimo da freqncia familiar s consultas. Porm, deve-se reforar a necessidade da presena desses
membros, lastimando as ausncias ao tratamento.
O ideal que estejam presentes em todas as consultas todos os membros da famlia que foram identificados no incio.
No entanto, nossa prtica tem indicado que parece um exagero condicionar a continuidade do tratamento presena
de todos aos encontros j que, muitas vezes, o tempo para o reconhecimento do problema pode ser diferente para os
membros de uma mesma famlia.
Atitude da famlia frente s mudanas

A famlia sempre busca a homeostase, mesmo quando a situao possa parecer negativa ou dolorosa. A famlia apre
sentar uma atitude negativa frente mudana, ainda que verbalmente expressem o contrrio. H sempre uma lgica
que impulsiona esses comportamentos. Por isso, devemos ressaltar o lado positivo das mudanas. A conotao
positiva um aspecto fundamental em atendimento de famlias, pois estas esto sempre buscando um equilbrio.
O elo do mdico com a famlia

imprescindvel consolidar uma aliana com a famlia, pois s assim muitas situaes podem ser desbloqueadas.
preciso tornar claro que o profissional est ali para entender a famlia. Ele no est ali para julgar. Devemos destacar
os valores positivos da famlia.
Devemos levar em considerao que, por pior que seja a situao da famlia, ela chega consulta como que a nos
dizer: Isso aqui foi o mximo que conseguimos.
A busca de soluo para o problema

O mdico de famlia no deve apresentar (as suas) solues para os problemas da famlia, pois as solues tm que
partir da prpria famlia. Alm de tudo, seria essa uma atitude intervencionista e potencialmente ineficaz. A famlia,
mesmo que no explicite, procura manter a situao ou o equilbrio, embora precrio. Ademais, ela nem sempre perce
be o problema como sintoma, nem a necessidade da interveno ou de passar por mudanas mais profundas e arrisca
das. Os sintomas, que formalizam a demanda, podem no ser o motivo real da busca de atendimento, mas a justifica
tiva da busca para um outro contexto.
prudente que o profissional, nessa perspectiva, no insista em mudanas: se vocs conseguem viver dessa forma,
por que querem mudar?. Concretamente, o papel da abordagem familiar consiste muito mais em clarificar as relaes
e as funes de cada membro nos processos dessa dinmica, do que em indicar solues. O profissional algum que
quer entender e busca auxiliar na comunicao entre os pares de forma a estabelecer uma nova forma de relao entre
as partes do sistema (famlia).
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18. Na entrevista de famlia, as autoras relacionaram vrios aspectos a considerar na abordagem familiar.
Analise os trechos apresentados a seguir, posicione-se de acordo com sua vivncia mdica e escreva os
argumentos que sustentam sua opinio.
Aspectos relativos a entrevistas de famlia Argumentao

indispensvel observar o todo e no as partes do
sistema familiar, pois a soma das partes no reflete
o funcionamento do todo.
O sintoma do paciente identificado traz em si uma
mensagem, quase sempre secreta, que precisa ser
decodificada.
A abordagem deve intervir de forma pontual, fazen
do com que famlias descritivas como difceis adi
ram ao tratamento.
O ideal que estejam presentes em todas as con
sultas, todos os membros da famlia identificados
no incio.
A famlia sempre busca a homeostase. A conotao
positiva um aspecto fundamental, pois estas es
to sempre buscando um equilbrio.
imprescindvel consolidar uma aliana com a fa
mlia, preciso ficar claro que o mdico no est ali
para julgar.
Os sintomas, que formalizam a demanda, podem
no ser o motivo real da busca de atendimento, mas
a justificativa da busca para um outro contexto.
PRIMEIRA ENTREVISTA COMO FERRAMENTA DE ABORDAGEM

O mdico tem o papel de organizador do atendimento e, por este motivo, freqentemente outros membros da equipe ou
da comunidade o escolhem para avaliar a famlia.
importante que o encontro teraputico seja funcionante. O objetivo da primeira entrevista construir uma aliana
com a famlia e desenvolver a hiptese sobre que fatores esto mantendo o problema em questo. A primeira entrevista
uma situao nica, portanto fundamental que no se formem barreiras para o entendimento das situaes.
aconselhvel iniciar a entrevista com o mnimo possvel de informaes advindas pela percepo de outros colegas. O
primeiro objetivo da consulta estabelecer um relacionamento harmonioso. A chave para se construir uma aliana
aceitar as pessoas como elas so. fundamental que as pessoas se sintam compreendidas e aceitas.
O MFC deve manter-se atento para as interaes verbais e no-verbais que se instalam diante de si, pois
essas iro demonstrar as zonas de fora e fragilidade do sistema.
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Habitualmente, a primeira entrevista composta por quatro etapas:
PROMEF SEMCAD
apresentao social;
viso do problema;
explorao da estrutura e dinmica familiares;
eleio dos objetivos do tratamento.
Como primeira etapa do procedimento teraputico, o MFC segue as regras culturais de relao social, demonstrando a
preocupao com que todos estejam bem-acomodados. Apresenta-se e solicita ajuda para que se apresentem.
O MFC pode utilizar os primeiros minutos para falar informalmente, depois de repetir, brevemente, o motivo do encon
tro, caso saiba, e ento solicitar a opinio de cada membro da famlia.
Nesse ponto, o objetivo ouvir cada pessoa, uma de cada vez, cabendo ao terapeuta bloquear, polidamente, porm
com firmeza, as possveis interrupes, reunir informaes e estabelecer um relacionamento harmonioso.
Alm de estar atento ao contedo da apresentao, observando as semelhanas e diferenas entre os membros que ali
se encontram, o MFC observa o modo como se comporta a famlia. Nesta etapa, deve evitar interpretaes e aceitar o
que dizem, ainda que lhe parea confuso.
Na etapa seguinte, o MFC explora a estrutura familiar, favorecendo a interao entre os membros. conveniente
propiciar que conversem sobre o problema pois, desta maneira, explicitaro a forma como conduzem tal situao.
LEMBRAR
A principal preocupao, neste momento, deve ser a de compreender o modo funcional como atuam e
poder desenvolver hipteses.
Devemos nos concentrar nos problemas especficos e nas solues tentadas; examinar o grau de autonomia e diferen
ciao, avaliando o traado de limites, flexibilidades e disfunes. Devemos explorar pontos de estresse, tendo clareza
quanto aos nveis de tolerncia que os pacientes podem suportar.
Devemos considerar o possvel envolvimento dos membros da famlia, dos amigos ou das pessoas que lhes prestam
ajuda, localizando redes de apoio.
O novo sistema, famlia e MFC, elegem os objetivos e possveis mudanas a serem alcanados no tratamento. Uma
das razes para se especificar claramente o problema que, assim, posteriormente, poderemos saber se alcanamos
os objetivos.
TCNICAS PARA SEREM UTILIZADAS NA
ENTREVISTA CLNICA COM ABORDAGEM FAMILIAR
Na prtica do MFC, so utilizados princpios norteadores, guiados pelos cuidados primrios em sade, segundo os
quais o seu trabalho deve
promover ateno integral (tratamento, reabilitao, promoo e preveno da doena);
desenvolver ao continuada (a ao deve cobrir longitudinalmente a vida da pessoa);
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estabelecer postura holstica (viso sistmica dos problemas de sade), centrada na pessoa e no na doena e ter
os problemas estudados dentro de um contexto familiar e social.
Assim, poderemos formular a seguinte pergunta: sendo to amplo seu espectro de ao, como reunir tantas qualidades
e obter resultados?
Historicamente, o aprendizado, na prtica, tem sido um recurso amplamente utilizado, porque induz reflexo,
aquisio de habilidades e aproximao das necessidades das pessoas; entretanto, muitas vezes isso ocorre de
forma intuitiva e pouco sistematizada.
Seguem algumas tcnicas que merecem destaque, pois muitas delas podem estar incorporadas prtica sem serem
reconhecidas.
Dentro do enfoque sistmico, essencial que o paciente seja tratado junto ou prximo a sua famlia. A incluso dos
membros da famlia vai permitir solicitar uma rede de apoio.
Como exemplo desta solicitao, citamos: ... importante a sua presena, porque quando a sua filha nasceu, possivel
mente a senhora tenha vivenciado situaes difceis, como no conseguir amamentar ... e, agora, a senhora pode estar
prxima dela e auxili-la, neste momento de fragilidade.
A maneira exposta que apresenta uma nova leitura da situao chama-se reenquadramento. Citamos um exemplo:
Dona Maria, sei que a senhora muito preocupada com seu filho Jos, mas agora deixe-o falar como est vendo o
problema. Ou: No o percebo como autoritrio, ele muito organizado e determinado. Dessa forma, uma abordagem
em que uma viso diferente daquela que a famlia habitualmente conhece dos problemas oferecida pelo mdico.
METFORA
Um auxlio que muitas vezes causa impacto o recurso de metfora. As metforas so imagens poderosas que caracterizam
certas realidades de modo claro e definido, possibilitando o melhor entendimento da situao. Por exemplo: Eu gostaria de
entender, mas parece que o seu sofrimento assemelha-se a um tufo.... Ou, falando a um casal: Da forma como se tratam,
voltar a se relacionar como era no incio da unio parece to difcil quanto pedalar para trs num rafting de guas revoltas!
Vejamos outros recursos tcnicos utilizados nas abordagens de terapia de famlia.
ESPONTANEIDADE TERAPUTICA
Requer a si mesmo. Deve fazer parte do sistema teraputico pois, para ser efetivado como membro deste, deve respon
der s circunstncias de acordo com as regras do sistema. Por exemplo: um mdico que tem sido treinado para empre
gar diferentes aspectos de si mesmo, em resposta a contextos sociais diversos, pode fornecer aos seus pacientes
exemplos que tenha vivido, narrando-os.
CO-PARTICIPAO
Co-participar com uma famlia representa mais uma atitude do que uma tcnica e a cobertura sob a qual todas as
transaes teraputicas ocorrem. Consiste em deixar a famlia perceber que o mdico os compreende e est trabalhan
do com eles e para eles.
Quando o mdico no est no mesmo estgio de desenvolvimento que a famlia, pode co-participar de uma posio de
modstia, pedindo ajuda para compreend-los. Por exemplo, um mdico de famlia recm-formado, que precisa traba
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lhar as perdas de um paciente que acabou de se aposentar, pode solicitar ao paciente que conte um pouco da sua
PROMEF SEMCAD
histria de vida, sua insero na atividade profissional e explique, exatamente, as sensaes e percepes que est
vivenciando neste momento.
DRAMATIZAO
a tcnica na qual o mdico pede famlia para mostrar, na sua presena, como atuam, atravs da encenao de uma
situao j vivenciada. Quando as pessoas dramatizam uma cena, tendem a demonstrar o afeto que foi desencadeado
na situao ocorrida; quando h a narrao, as pessoas descrevem os fatos de forma a apresentar os desfechos e no
os sentimentos que provocaram os problemas.
PLANEJAMENTO
Consiste no fato de o mdico conjeturar sobre as famlias para abrir possibilidades no enfoque teraputico. Isso pode
ocorrer quando levamos em considerao o ciclo vital e tambm as caractersticas estruturais das famlias. Por exem
plo, em situaes nas quais o mdico percebe uma desarrumao no funcionamento familiar, o planejamento deve
privilegiar propostas de estruturao da famlia, assim como trabalhar os limites de cada um e as fronteiras, explicitando
a hierarquia, clarear as regras familiares, eliminar as ambigidades e estabilizar os vnculos.
MUDANA
Varia conforme a concepo do novo sistema (famlia e mdico). O objetivo desafiar os aspectos disfuncionais da
homeostase familiar. Por exemplo, quando um casal tem problemas e usa a famlia de origem para resolver o problema
(gastos) e reclama da interveno dos mesmos no seu cotidiano, a proposta de mudana deve ser no sentido da
autonomia do casal e da sua independncia econmica.
FOCALIZAO
Observando a famlia, o clnico inundado pelos dados. Focar selecionar o problema e organizar os fatos que tenham
relevncia para construir o plano teraputico. escolher e priorizar uma situao-problema dentre tantas que possam
ser trabalhadas com a famlia. Por exemplo, em uma famlia na qual haja violncia fsica, dificuldades na escola e
enurese ao mesmo tempo, estancar a agresso , sem dvida, o primeiro passo na abordagem.
INTENSIDADE
O clnico deve fazer a famlia ouvir, e isso requer que a mensagem supere o limite de surdez imposto pela famlia.
Construes cognitivas, por si ss, raramente so suficientemente poderosas para provocar mudanas. As mensagens
no podem simplesmente ser enviadas, devendo ser reconhecidas; para tanto, existem vrias tcnicas que proporcio
nam intensidade nas consultas, como: a repetio da mensagem, mudar a distncia e a posio de como todos esto
sentados, resistir presso da famlia (por exemplo: no realizar algo solicitado), etc.
CONSTRUES
Atravs dos smbolos universais, das verdades familiares e do conselho profissional, o MFC constri uma realidade
alternativa possvel. O poder das construes universais reside no fato de que elas lidam com os fatos que todos
sabem, no trazem novas informaes e so imediatamente reconhecidas como realidade comum. O MFC usa esse
consenso como plataforma para edificar uma realidade diferente para a famlia.
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VERDADES FAMILIARES
O MFC presta ateno s justificativas da famlia, s suas transaes e usa a mesma concepo de mundo para
expandir seu funcionamento.
CONSELHO PROFISSIONAL
O MFC apresenta uma explicao diferente da realidade familiar baseada em sua experincia, conhecimento ou
sabedoria.
INTERVENES DIRETAS
As intervenes diretas so os conselhos, as sugestes, as interpretaes e as tarefas fixadas tomadas literalmente e
seguidas tal como prescritas. O objetivo das intervenes diretas modificar, de maneira direta, regras ou papis
dentro da famlia. So dadas com a expectativa de que sero seguidas e, por isso, usadas quando se percebe que a
famlia responder a elas. Assim sendo, representam, de certa forma, um direcionamento realizado pelo mdico, uma
conduta pronta, sem que antes haja um processo reflexivo para que o paciente chegue a essa mesma concluso.
INTERVENES PARADOXAIS
So aquelas que, se forem seguidas, cumpriro o oposto do que aparentemente pretendem. Seu xito depende do
desafio da famlia s instrues do mdico ou que obedea a elas ao ponto do absurdo do retrocesso. Por exemplo, se
um menino no quer ir escola porque tem medo de ficar sozinho, a interveno paradoxal deve ser a de que este
permanea todo o tempo com a me, inclusive sem poder brincar ou ficar sem ela em lugares em que sua presena
seria dispensvel.
O MODELO FIRO
O modelo Orientaes Fundamentais nas Relaes Interpessoais (FIRO) foi originalmente desenvolvido por Schutz,
em estudo de grupos em um sistema social. Mais recentemente, Doherty e Colengelo adaptaram o modelo para seus
estudos de casos de famlias. Esta proposta de modelo bastante difundida no Brasil, principalmente atravs do
Programa de Sade Familiar (PSF), mas ainda no temos nenhum estudo de validao no Brasil.
Recomendamos a leitura do protocolo sugerido para a interveno de avaliao de pacientes e famlias com doenas
srias, elaborado pelos doutores Lawrence Librach e Yves Talbot, do Departamento de Medicina de Famlia e da Comu
nidade da Universidade de Toronto.
O MODELO PRACTICE
O modelo PRACTICE foi elaborado com o objetivo de auxiliar os clnicos na estruturao do seu atendimento s fam
lias. O acrnimo PRACTICE, exposto a seguir, facilita a coleta de informaes, o entendimento do problema de maneira
focada, a elaborao de uma avaliao com construo de interveno para o problema, seja ele de ordem clnica, de
comportamento ou relacional.2
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P presenting problem (problema apresentado)
PROMEF SEMCAD
R roles and structure (papis e estrutura)
A affect (afeto)
C comunication (comunicao)
T time in life cycle (fase do ciclo familiar)
I illness in family (doenas na famlia, ontem e hoje)
C coping with stress (enfrentamento do estresse)
E ecology (meio ambiente, rede de apoio)
CONCLUSO A FAMLIA E A PROMOO DA SADE

Enfim: Sempre foi pensado que a orientao para a famlia contribusse para bons servios de sade. O conhecimento
da famlia oferece no apenas o contexto para avaliao dos problemas dos pacientes e ajuda para isolar a probabilida
de de diversos diagnsticos possveis, mas tambm importante na deciso a respeito de uma interveno apropriada,
porque as famlias podem diferir em sua capacidade de realizar diferentes tratamentos e manejar estratgias.
Para que a ateno primria otimize a sade, ela deve enfocar a sade das pessoas na constelao dos outros
determinantes de sade, ou seja, no meio social e fsico no qual as pessoas vivem e trabalham, em vez de enfocar
apenas sua enfermidade individual.3
19. Depois de ler e refletir sobre as tcnicas de abordagem familiar, preencha o quadro com um exemplo e
faa um comentrio.
Tcnica Exemplo Comentrio

Dramatizao
Focalizao
Verdades familiares
Co-participao
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RESPOSTAS S ATIVIDADES
Atividade 4
Respostas: A, C
Atividade 6
Resposta: E
Atividade 11
Resposta: D
Atividade 13
Resposta: C
Atividade 14
Resposta: E
Atividade 15
Resposta: D
Atividade 17
Resposta: V, F, V, V
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Mdico de Famlia e Comunidade. Mestrado em Educao.
Secretrio Adjunto de Sade de Porto Alegre de 1993 a 1997.
Diretor do Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC) de 2003 a fevereiro de 2005.
Preceptor do PRM/MFC do SSC/GHC e Diretor Cientfico da SBMFC.
Maria Inez Padula Anderson

Preceptora da Residncia de Medicina Integral da UERJ.
Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade.
P964 Programa de Atualizao de Medicina de Famlia e

Comunidade
(PROMEF) / organizado pela Sociedade Brasileira de
Medicina de Famlia e Comunidade. Porto Alegre :
Artmed/Panamericana Editora, 2005.
17,5 x 25cm.
(Sistema de Educao Mdica Continuada a Distncia

SEMCAD).
1. Medicina Famlia Comunidade. I. Sociedade

Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade. II.
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PROMEF | PORTO ALEGRE | CICLO 1 | MDULO 3 | 2006

Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade

SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA (SEMCAD)

CARMEN LUIZA CORRA FERNANDES

Resumo Vantagens Desvantagens

FERRAMENTAS DE ABORDAGEM DA FAMLIA

Ciclo de vida da famlia

O sintoma como uma

CLASSIFICAO DOS TIPOS DE FAMLIAS

Subsistema conjugal Sistema parental Subsistema filial

ASPECTOS DA ESTRUTURA FAMILIAR

em relao a uma criana/adolescente.

ticas especficas como sexo, idade, etc.

C) Existem limites de caracterizao de cada sistema e do sistema familiar em relao ao meio em

que este est inserido.

Resposta no final do captulo

As pessoas se comunicam de forma digital (verbal) e analgica (no-verbal, corporal, facial).

Regras ou normas podem ser

Famlia normal Famlia desintegrada Famlia simbitica

CICLO DE VIDA DA FAMLIA

6. So fases do ciclo de vida familiar:

E) famlia com filhos pequenos.

Resposta no final do captulo

funo e permitir que seus membros cresam livres e autnomos.

Etapas do ciclo de vida familiar Informaes relevantes Conduta

ESTGIOS DO CICLO DE VIDA FAMILIAR1 DE CLASSE MDIA

1. Saindo de casa: a) Diferenciao do eu em relao famlia

Os primeiros esforos da equipe para ajudar as famlias a mudar devem consistir em

As habilidades para reunir informaes e explorar as possibilidades incluem

8. Caracterize o ciclo de vida da famlia da classe popular.

INSTRUMENTOS DE ABORDAGEM FAMILIAR

Genograma um instrumento de avaliao familiar, tambm chamado de rvore familiar, usado no

McGoldrick e Gerson so os autores que mais tm desenvolvido as aplicaes do genograma, definin

9. Explique a diferena entre o fluxo vertical e o fluxo de ansiedade horizontal de um genograma.

Citamos alguns exemplos de perguntas exploratrias:

as filiaes culturais, tnicas e religiosas;

11. So elementos essenciais do genograma:

B) eventos previsveis e crise vital;

C) relaes e representao afetiva das relaes;

Resposta no final do captulo

O genograma possui dois elementos principais: o estrutural e o funcional.

Elaborar um genograma supe trs nveis.

A) Traado da estrutura familiar.

B) Registro das informaes sobre a famlia.

C) Descrio das relaes familiares.

A) Traado da estrutura familiar

e linhas que descrevem suas relaes.

dupla no quadrado ou no crculo.

3) Para representar uma pessoa falecida, coloca-se um x dentro do quadrado ou do crculo.

4) As gestaes, abortos e partos de um feto morto so indicados pelos seguintes smbolos:

gestao com morte: tringulo referindo o desfecho;

6) Se um casal vive junto, mas no casado, se utiliza uma linha pontilhada.

a separao e duas barras para o divrcio.

9) Os filhos vo situando-se da esquerda para a direita.

por uma barra. Caso no sejam idnticos, omitimos a barra.

facilita a leitura do funcionamento da famlia (genograma funcional).