Ficha de Avalização Corporal - Estética

FICHA DE AVALIAO CORPORAL - ESTTICA
DADOS PESSOAIS
Nome: ____________________________________________
Sexo:
( ) F ( )M
Endereo: _________________________________________
Bairro: _______________
CEP: ____________________
Profisso: _____________________
Data Nascimento: ___/___/___

Telefone: (__)_______________________
E-mail: ______________________________
Cidade: _____________________________
Data da Avaliao: ___/___/___
QUEIXA PRICIPAL : ____________________________________________________________
Realizou algum tratamento anterior ? ( ) SIM ( ) NO Como foram os resultados do tratamento realizado? ____________________
HBITOS DE ROTINA
Atividades cotidianas: ( ) sedentrio
( ) ativo
( ) muito ativo
Sono (horas dirias): __________________
Tabagismo (cigarros/dia): ______________
Estado emocional (ansiedade, nervosismo, estresse, depresso, etc.): ________________________________________________________
Posio mais frequente durante o dia:
( ) sentado
( ) em p
Tempo por dia:
Atividade fsica: frequncia /semana: ______________ Modalidade: ________________________
Tempo: ___________________
Cuidados corporais habituais (que tipo? frequncia? ): ______________________________________________________________________
HISTRICO DE PATOLOGIAS
Tratamento mdico atual: _________________________________
Usa medicamentos: ( ) SIM ( ) NO
Quais: ____________________
Alteraes hormonais: ( ) Hipotireoidismo
( ) Hipertireoidismo
( ) Diabetes
Alergias (cosmticos/medicamentos/outros): ( ) SIM ( ) NO
Cite: ________________________________________
Queloides
( ) SIM ( ) NO
Local: ________________________
( )Trombose
Doenas Cardacas:
( ) arritmias ( ) marca-passo ( ) insuficincia cardaca
Presso arterial:
( ) HAS no controlada
( ) HAS controlada
( ) Hipotenso
Aferio da HAS: ____________
Problemas respiratrios:
( ) bronquite
( ) asma ( ) falta de ar
Enxaqueca:
( ) SIM ( ) NO
Frequncia/semana: _______________________________________
Problemas ortopdicos:( ) artrite
( ) artrose
( ) coluna
Doenas renais:
( ) SIM ( ) NO
Quais: ________________
Reteno hdrica (diria/TPM)( ) SIM ( ) NO
Interveno Cirrgicas:
( ) SIM ( ) NO
Tipos: ( ) Lipoescultura
( ) Dermolipectomia (abdominoplastia)
( ) Lipoaspirao
( ) Mamoplastia de aumento
( ) Mamoplastia de reduo
( ) implante de Silicone
( ) Outros
Quais: _____________________
Data da cirurgia:
___/___/___
Neoplasias: _________________________
Prteses metlicas (local):
J apresentou algum tipo de cisto ou ndulo: ( ) SIM ( )NO Antecedentes Oncolgicos:
( ) SIM ( )NO
J teve cncer:
( )SIM ( )NO H quanto tempo: ________________
Usa lentes de contato: ( )SIM ( )NO
Atualmente faz uso de remdios, quais: __________________________________________________________________________________
HBITOS ALIMENTARES
Tipo de alimentao (especificar alimentao habitual: normal, vegetariana, etc.): _______________________________________________
Quantidade:
( ) Pouca
( ) Normal
( ) Excessiva
Quantidade de refeies dia: ( )01 ( )02 ( )03
( )04
( ) +04
Quantidade de lquidos dia: _______________ Alteraes digestivas (gastrite): ______________________________
Dietas:
( ) fez
( ) no fez
( )faz
De que tipo? H resultado?
Obesidade:
( ) no
( ) familiar
( ) exgena
Funcionamento do Intestino regular: ( )SIM ( )NO Vezes ao dia: ___________
Priso de ventre (outros): ( )SIM ( )NO
HISTRIA GINECOLGICA
Idade da menarca: ________ Idade da menopausa: ___________Climatrio:
( )SIM ( )NO
Quantidade de gestaes: _________ Numero de filhos: __________
Data do ultimo parto: ___/___/___
Tipo de parto:
( ) Natural
( ) Cesrea
Gestante:
( ) SIM ( )NO
Mtodo Contraceptivo:( ) via oral
( ) injetvel
( ) transdrmico
( ) DIU
( ) Laqueadura
( ) No usa
Data da ultima menstruao: ___/___/___
CARACTERSTICAS DA PELE
Estrias - aparecimento: ( ) adolescncia
( ) gravidez
Colorao inicial:
Alteraes vasculares: ( )edema MMII
( ) "peso" nas penas ( ) Outros
Quais:
( ) obesidade
( ) hipertrofia muscular
( ) vermelha
( ) violcea ( ) branca
( )edema MMSS ( ) varizes
( ) hematomas
___________________________________________
AVALIAO FSICA
Idade: _________________ Peso: ____________
Altura: ___________ IMC: ______________
Precisa emagrecer:
( ) SIM
( ) NO
Flacidez tissular:
( ) SIM
( ) NO
Localizao: _______________________
HLDG - Graus:
( ) 01
( )02 ( ) 03
( )04
Tipos:
( ) compacta ( ) flcida
( )edematosa
( )mista
Aspecto da pele:
( ) "casca de laranja" ( ) "saco de arroz" ( )"saco de nozes"
Zonas Frias: _________________
Dermatites (localizao): ______________________
Biotipo Fsico:
( )gnide
( )andride
( )outros
Estrutura:
( ) pequena ( ) mdia
( ) grande
Incio do tratamento: ___/___/___
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que as informaes acima, por mim prestadas livre e espontaneamente, so verdadeiras e completas, assumindo inteira
responsabilidade pelas mesmas, inclusive respondendo civil e criminalmente caso haja falsidade ou omisso de dados, fatos ou
circunstncias que possam influir nos bons resultados deste trabalho, isentando desde j o profissional de todas e quaisquer
responsabilidade oriundas dos motivos supra citados.
So Paulo
___/___/___
________________________________________
Assinatura do cliente
________________________________________
Assinatura do terapeuta
PERIMETRIA
DATA INCIO: ___/___/___
REGIO
Pescoo
Deltide
Peitoral
Mama
Trax Inspirado
Trax Expirado
Brao direito
Brao esquerdo
Regio Supra umbilical
Regio umbilical
Regio Infra umbilical
Quadril
Culote
Coxa direita
Coxa esquerda
Joelho direito
Joelho esquerdo
Panturrilha direita
Panturrilha esquerda
Tornozelo direito
Tornozelo esquerdo
DATA FIM: ___/___/___

DEPOIS
ANTES
A
A
B
B
A
A
B
B
A
A
B
B
A
A
B
B
SESSO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DATA
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
VISTO
ANOTAES:
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
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