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    Ficha Acne

    Enviado por

    Adriano Andrade
    O documento é uma ficha de anamnese para acne que coleta informações sobre: 1) Identificação do paciente e queixa principal; 2) Histórico médico, hábitos de vida e medicamentos; 3) Exame físico incluindo cor e tipo de pele, classificação do fototipo, pilosidade e grau da acne.

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    Ficha Acne

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    Adriano Andrade
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    Título original

    ficha acne

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    FICHA DE ANAMNESE PARA ACNE

    1. IDENTIFICAÇÃO
    Nome:_________________________________________________________________
    Sexo: ( ) F ( ) M
    Endereço:______________________________________________________________
    CEP: ____________ Bairro: _________________ Cidade: ____________ UF: _______
    Telefone/ Celular: ( ) __________________ Data de Nascimento: ___________________
    Idade: _________ Naturalidade: _____________________________________________
    Estado Civil: ______________ Profissão: _____________________________________
    Queixa Principal:
    ____________________________________________________________________
    HISTORICO DE DOENÇA ATUAL:
    _________________________________________________________________________
    ANTECEDENTE PESSOAL: ____________________________________
    ANTECEDENTE FAMILIAR:_______________________________________ -
    Cuidados com a pele: ( ) Não ( ) Sim - Hábitos de Vida: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( )
    Atividade Física ( ) Não ( ) Sim ______________________________________________
    Medicamentos: ( ) Não ( ) Sim.
    Se sim, qual/ Frequência? ___________________________________________________
    Cosméticos: ( ) Não ( ) Sim.
    Se sim, qual / Freqüência? __________________________________________________
    Botox: ( ) Não ( ) Sim. Se sim, qual local/
    Quanto tempo? ___________________________________________________________
    Protetor solar: ( ) Não ( ) Sim.
    Se sim, qual / Freqüência? __________________________________________________
    Alergia: ( ) Não ( ) Sim
    ________________________________________________________________________
    Alimentação:
    _______________________________________________________________________
    Menstruação: ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Menopausa ( ) Histerectomia
    Menarca/ idade: __________
    Tratamento Facial Anterior: ( ) Não ( ) Sim
    Resultados: ______________________________________________________________
    Portador de Marcapasso ? ( )Sim ( ) Não
    Presença de próteses metálica? ( )Sim ( ) Não
    Tem problemas cardíacos? ( )Sim ( ) Não
    Portador de epilepsia? ( )Sim ( ) Não
    Antecedentes oncológicos ? ( )Sim ( ) Não
    Usa método anticoncepcional: ( )Sim ( ) Não
    Diabetes? ( )Sim ( ) Não
    Próteses dentárias? ( )Sim ( ) Não
    Costuma tomar sol? ( )Sim ( ) Não
    EXAME FÍSICO-FUNCIONAL
    Cor da pele: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Amarela
    Tipo de pele: ( ) Normal ( ) Mista ( ) Seca ( ) Oleosa
    Classificação do Fototipo (Fitzpatrick)

    ( ) Tipo I Muito sensível – queima facilmente e nunca pigmenta Sensível

    ( ) Tipo II – queima moderadamente e pigmenta levemente Moderadamente sensíve

    ( ) Tipo III– queima levemente e pigmenta facilmente Muito pouco sensível

    ( ) Tipo IV– nunca queima e está sempre pigmentada

    ( ) Tipo V- Nunca queima e pigmenta mais que a média Pele negra

    Pilosidade: ( ) Face ( ) Buço ( ) Pescoço

    Acne:
    Ausente ( )
    Grau I ( ) Comedões
    Grau II ( ) Comedões abertos, pápulas, seborréia, com ou sem inflamação de pústulas
    Grau III ( ) Comedões abertos, pápulas, pústulas, seborréia e cistos
    Grau IV ( ) Todas as complicações acima com a presença de grandes nódulos purulentos
    Alterações
    ( ) Mílliun ( ) Seborréia ( ) Rosácea ( ) Melasma
    ( ) Acromias ( ) Couperouse ( ) Xantelasma
    ( ) Dermatite ( ) Efélides ( ) Nevus ( ) Hidroadenoma ( ) Tricose ( ) Verrugas ( )

    Avaliação
    Clínica____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    Objetivo
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    Conduta
    Terapêutica_______________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________

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