Avaliação Osteopatia

Nuno Marques
FICHA CLINICA
1. DADOS PESSOAIS
data da1 consulta: ___ /___ /_____
NOME
APELIDO
DATA DE NASCIMENTO (dd/mm/aaaa)

TELEFONE
IDADE
SEXO
TELEFONE
PROFISSO
TELEMOVEL
OC. TEMPOS LIVRES
MORADA
Localidade
2. ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
CARACTERIZAO DOS
SINTOMAS
QUANDO?
COMO?
COMPORTAMENTO
SINTOMAS ASSOCIADOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
MEDICAO
3. HISTRIA CLINICA E ANTECEDENTE

HISTORIA CLINICA E ANTECEDENTES Assinale com uma cruz (x) qualquer uma das seguintes condies que faa parte da sua histria clinica
Sistema Tegumentar (pele)
Sistema Msculo-esqueltico
Sistema Nervoso
Furnculos
Infeces fngicas
Herpes simples
Verrugas
Eczema
Psorase
Cancro de pele
Anemia
Trombose venosa profunda
Tromboflebite
Presso arterial alta
Doena cardaca
Varizes
Distrbios da coagulao
Cancro da mama ou na prostata

Endometriose
Quistos nos ovrios
Menopausa dolorosa
Fibromialgia
Artrite reumatoide
Osteoartrite
Disfuno ATM
Entorses e/ou tendinite
Sndrome do tnel do carpo
Sndrome do desfil. torcico
DRGE (refluxo)
lcera
Doena de Crohn
Colite ulcerativa
Sndrome do intestino irritvel
Clculos biliares
Cirrose
Asma
Enfisema
Sinusite
Tuberculose
Sistema Circulatrio
Depresso
Esclerose Multiplica
Cefaleias
Apoplexia
Distrbios convulsivos
Sensibilidade reduzida
Distrbios de sono
Edema
Sndrome de fadifa cronica
Lupus
Leucemia/linfoma
Clculos renais
Insuficincia renal
Colite ulcerativa
Sistema Digestivo
Sistema Reprodutor
Sistema Linftico/Imune
Sistema Urinrio
Sistema Respiratrio
Sistema Endcrino
Diabetes
Hipo/Hipertitoidismo
Hepatite
OUTROS PROBLEMAS NO MENCIONADOS EM CIMA

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
J FOI SUBMETIDA/O A ALGUMA CIRURGIA OU HOSPITALIZADA/O?
No
Sim
Se respondeu sim , h quanto tempo?
Assinale com uma cruz (X)
A menos de 5 anos
5 a 10 anos atrs
A mais de 10 anos atrs
Que cirurgia?
J ESTEVE ENVOLVIDA/O EM ALGUM ACIDENTE OU POSSUI ALGUMA LESO?
No
Sim
Se respondeu sim , h quanto tempo?
Assinale com uma cruz (X)
menos de 5 anos
5 a 10 anos atrs
A mais de 10 anos atrs
Que leso?
Declaro por minha honra que as informaes acima proferidas e transcritas so verdadeiras
_____________________________________
Assinatura do Paciente
Nuno Marques
4. TESTE DE CARGA
LEGENDA
Vista Anterior
Vista Posterior
Vista L. Direita
Vista L. Esquerda
5. TESTE ESTTICO/DINMICO, THOMPSON, GILLETT E FOSSAS MICAELIS

TESTE ESTTICO
TESTE DINMICO
TESTE THOMPSON
TESTE GILLETT
TESTE FOSSAS
MICAELIS
6. PALPAO
ESTRUTURAS OSSEAS
TECIDOS MOLES
7. MOBILIDADE
TESTE DE MOBILIDADE
8. TESTE ESPECIAIS
TESTE ESPECIAIS
Legenda :
- (negativo)
+ (positivo)
Legenda :
P = (presente) A (ausente)
9. TESTE NEUROLOGICO
TESTE NEUROLOGICO
10. DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Nuno Marques
10. TRATAMENTO
Sesso n
DATA
MODALIDADE TERAPUTICA
OBSERVAO
Nuno Marques

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DATA DE NASCIMENTO (dd/mm/aaaa)

OC. TEMPOS LIVRES

3. HISTRIA CLINICA E ANTECEDENTE

Cancro da mama ou na prostata

OUTROS PROBLEMAS NO MENCIONADOS EM CIMA

Se respondeu sim , h quanto tempo?

Assinale com uma cruz (X)

Se respondeu sim , h quanto tempo?

Assinale com uma cruz (X)

5. TESTE ESTTICO/DINMICO, THOMPSON, GILLETT E FOSSAS MICAELIS

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