Formulario Requisicao Exame Unico

Uso do laboratrio
____________/________
Campus de Araatuba
a
Dr .Ana Maria Pires Soubhia - CROSP 21673
Dr. Marcelo Macedo Crivelini - CROSP 41257
a
a
Dr .Renata Callestini Felipini - CROSP 45868
Dr .Cristiane Furuse - CROSP 65881
Material recebido em:

___/___/___Visto:____
FORMULRIO PARA REQUISIO DE EXAME

( ) HISTOPATOLOGIA (bipsia)
( ) CITOPATOLOGIA (citologia esfoliativa)
1. INFORMAES DO PACIENTE
Nome: _____________________________________________ no pronturio: _________________________
Idade: ________________ Sexo: ________________ Cor: ______________ Raa: _____________________
Profisso: ____________________ Estado civil: ______________ Naturalidade:______________________
Endereo do paciente:______________________________________________________________________
Motivo da consulta: ________________________________________________________________________
Histria mdica / hbitos: __________________________________________________________________
Observaes: _____________________________________________________________________________
2. CARACTERSTICAS DA LESO
Localizao
( ) Lbio superior
( ) Lbio inferior
( ) Assoalho de boca ( ) Rebordo alveolar
( ) Pilar amidaliano ( ) Osso maxilar
( ) rea retromolar ( ) Glndula salivar
( ) Mucosa jugal
( ) Palato
( ) Lngua
( ) Pele
( ) Gengiva sup.
( ) Gengiva inf.
( ) Osso mandibular ( ) Seio maxilar
( ) Fornix
( ) Outro____________________________________________
Leso fundamental
( ) Ndulo
( ) Placa
( ) Bolha
( ) Fissura
( ) lcera
( ) Intra-ssea
( ) Mancha
( ) Tumefao
( ) Vescula
( ) Fstula
( ) Eroso
( ) Ulcerao
( ) Outra (especificar):_________________________________
Tamanho: __________________________ Cor: ________________________Limites: __________________

Consistncia: _______________________ Base: _______________________ Bordas: _________________
Superfcie: __________________________Dor: ________________________Tempo de evoluo: _______
Fator etiolgico provvel: ___________________________________________________________________
Caractersticas radiogrficas (favor anexar a radiografia): _______________________________________
_________________________________________________________________________________________
Informaes complementares: ______________________________________________________________
_________________________________________________Verificar margem de segurana: ( )Sim ( )No
Bipsia/citologia: ( )Incisional ( )Excisional ( )Curetagem ( )Raspagem ( )Aspirao ( )Outro:_______
Fixador da bipsia: ( )Formol 10% tamponado ( )Formol 10% ( )Outro___________________________
Fixador da citologia esfoliativa: ( )lcool absoluto ( )lcool-ter ( )Outro:_________________________
3. HIPTESES DIAGNSTICAS
Diagnstico diferencial: ____________________________________________________________________
Diagnstico clnico: ________________________________________________________________________
IMPORTANTE: O material enviado dever corresponder totalidade coletada para anlise
CIRURGIO-DENTISTA RESPONSVEL PELA REQUISIO
Dr(a).:______________________________________________________ no CRO: ____________________
Endereo:___________________________________ Tel:_____________e-mail:_________@___________
Nome da Disciplina/Clnica: _______________________________________________________________
Cidade: ___________________ Data: ______/______/______ Assinatura: _________________________
IMPORTANTE: O paciente dever tomar cincia e assinar o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (verso da folha)
Faculdade de Odontologia - Departamento de Patologia e Propedutica Clnica
Rua Jos Bonifcio, 1193 CEP 16015-050 Araatuba SP
Secretaria: (18) 3636-2759
e-mail: [email protected]
*imprimir esta pgina no verso*
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do paciente
Eu, ___________________________________, estado civil _____________, profissso ______________, nacionalidade

_______________________, residncia ____________________________________________________, R.G. __________________,
abaixo assinado, autorizo a utilizao de radiografias, fotografias, resultados de exames, bipsias, citologias esfoliativas, bem como
outras informaes contidas em fichas clnicas e pronturios a meu respeito, com a finalidade de confeccionar material didtico
e/ou pesquisas em faculdades, uma vez que isto se justifica para o desenvolvimento do conhecimento e ensino na formao do
cirurgio-dentista. Autorizo tambm a divulgar o material em publicaes e/ou apresentaes em eventos cientficos.
- Tenho conscincia de meus direitos quanto a:
- Ter acesso ao profissional responsvel caso haja alguma considerao ou dvida sobre a utilizao destes materiais;
- Acesso ao Comit de tica e Pesquisa da instituio quando necessrio;
- Liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuzo minha
pessoa;
- Garantia de sigilo em que no sero divulgados dados ou imagens que me identifique;
- Direito de ser informado sobre os resultados de pesquisas ou verificao do material didtico elaborado, caso seja de meu
interesse;
- No ter despesas pessoais e nem compensao financeira relacionadas minha participao.
Declaro sob as penas da lei que obtive de forma apropriada e voluntria este documento de Consentimento Livre e Esclarecido e
estou suficientemente informado a respeito dos termos acima.
______________________________________
Data: ___/___/___
Assinatura do paciente
USO DO LABORATRIO FAVOR NO PREENCHER
(B_______/_______)
(C________/_______)
Colorao
Data: ___/___/___ Patologista:_______________________
( )papanicolaou ( )metanamina prata ( )P.A.S.
( )outro:__________________________________
Nmero de fragmentos:_______________________________
Compatvel com o(s) diagnstico(s) de:
Tecido: ( )mole ( )duro ( )dente ( )outros:____________
( )epitlio normal ( )hiperplasia epitelial
( )hiperqueratose ( )hiperparaqueratose
Formato: ( )irregular ( )lenticular ( )capsular ( )globoso
( )displasia leve ( )displasia modera
( )cilndrico ( ) outro:________________________________
( )carcinoma
( )necrose
( )ulcerao/lcera ( )leso cstica
Cor: ( )esbranquiada ( )branca ( )amarela
( )outro:___________________
( )acastanhada ( )negra ( )outro:____________________
Reao inflamatria
Consistncia: ( )fibrosa ( )borrachosa ( )elstica
( )ausente ( )leve ( )moderada ( )acentuada
( )gelatinosa ( )frivel ( )endurecida ( ) outro: _________
Microbiota bucal
Superfcie: ( )lisa ( )irregular ( )lobular ( )nodular
( )cocos ( )diplococos ( )bacilos ( )bactrias filamentosas
( )verrucosa ( )ulcerada ( )outros:______________________ ( )bactrias fusiformes ( )entamoeba sp ( )leveduras
( )fungos filamentosos ( )blastomicetos ( )outros:_______
Medida: ___x___x___ mm ( )no conjunto
Observaes:
Classe
( )I ( )II ( )III ( )IV ( )V
Observaes:
Margem de segurana:( )Sim ( )No

Descalcificao: ( )Sim, verificar em _____________________
________________________________processar em___/__/__
Nmero de fragmentos enviados para incluso: __________
LPD: ___/___/___
LPD: ___/___/___
Descrio / diagnstico:
LDL ____/____/____
Patologista: _______________________

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Margem de segurana:( )Sim ( )No

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