Termo Biópsia

Laboratório SANTA CRUZ
N.Beltrami Ltda - R.19 DE Novembro

Centro - Apiaí – SP-
Tel(15) 3552-1415 Fax(15) 3552.2626
[email protected]
TERMO DE ESCLARECIMENTO, INFORMAÇÃO E

CONSENTIMENTO
PARA TRANSPORTE DE AMOSTRA DE MATERIAL BIOLÓGICO
Eu,_________________________________________________________________________________,
documento de identidade nº____________________________________ ( ) paciente/ ( ) responsável
(grau de parentesco _________________________________), declaro que estou ciente que a amostra do
material biológico coletado para exame anatomopatológico e citopatológico (geral ou ginecológico) será
encaminhada para o Laboratório de Patologia abaixo indicado, contratualmente vinculado a este
estabelecimento:
Laboratório: DB Patologia
Endereço: Avenida Mauro Vallini, nº 767 - Jardim Santa Esmeralda - Sorocaba/SP
Tel.: (15) 3226-8847 / (15) 3411-8847
Responsável técnica: Dra. Renata Silvia Sacchi - CRM 121316
( ) Fui esclarecido(a) sobre os cuidados tomados pelo estabelecimento para o manuseio,

acondicionamento e transporte para conservação do material biológico até a sua entrada no laboratório de
Patologia, em conformidade com o disposto na Resolução CFM 2.074/2014.
( ) Autorizo o transporte da amostra para realização da análise no laboratório de Patologia assinalado

acima.
( ) Fui esclarecido(a) que poderia optar para pessoalmente encaminhar/transportar a amostra para
realização do exame em outro laboratório da minha confiança, porém, autorizo que a mesma fosse
transportada pelo Laboratório de Patologia.
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________
Cidade: ________________________________________________ Data: _______ de

____________________ 20____.
Assinatura do paciente ou responsável:

________________________________________________________________
1ª testemunha
Nome completo _____________________________________________________________
Nº de identidade ____________________
Assinatura_____________________________________________ (responsável pela aplicação do Termo)
2ª testemunha
Nome completo _____________________________________________________________
Nº de identidade ____________________
Assinatura________________________________ (responsável pelo recebimento da amostra no laboratório de
Patologia)

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TERMO DE ESCLARECIMENTO, INFORMAÇÃO E

( ) Fui esclarecido(a) sobre os cuidados tomados pelo estabelecimento para o manuseio,

( ) Autorizo o transporte da amostra para realização da análise no laboratório de Patologia assinalado

Cidade: __________________________________________ Data: _ de

Assinatura do paciente ou responsável:

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