Direco-Geral da Sade Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes

Sade Reprodutiva DOENAS INFECCIOSAS E GRAVIDEZ

Lisboa, 2000

PORTUGAL. Direco-Geral da Sade Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes Sade Reprodutiva: Doenas Infecciosas e Gravidez / Direco-Geral da Sade. Lisboa Direco-Geral da Sade, 2000 - 48 p. (Orientaes Tcnicas; 11) Sade Reprodutiva / Doenas Transmissveis / Gravidez
ISBN 972 - 9425 - 84 - 1 ISSN 0871 - 2786

EDITOR Direco-Geral da Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049 005 Lisboa CAPA E ARRANJOGRFIC O TVM designers MONTAGEM, I MPRESSO E ACABAMENTO Grfica Monumental, Lda. TIRAGEM 5 000 exemplares DEPSITO LEGAL 159.854/00

In t ro d u o Toxo p l a s m o s e Ru b o l a Va ri c e l a C i t o m e g a l ov ru s Sfilis Bl e n o r r a g i a Infe ce s por Chlamyd ia Tr a c h o m a t i s Herpes Geni tal Ve r rugas Genitais Tricomo n ase Va g i n a l Va ginose Ba c t e ri a n a Infeco pelo VIH e SIDA Hepatite B Br u c e l o s e Tu b e rc u l o s e Bi b l i o g r a f i a

5 7 11 14 18 22 26 29 31 33 35 36 37 39 41 43 48

Sade Reprodutiva

Doenas Infecciosas e Gravidez

s doenas infecciosas alteram a sade da mulher, podendo influenciar negativamente a sua funo reprodutora. Quando associadas gravidez, as doenas infecciosas assumem especial relevo e colocam trs questes particulares: n o tratamento da doena da me n o efeito da infeco no curso da gravidez n a influncia sobre o feto no s da doena materna, mas tambm da teraputica utilizada. Embora no se conhea exactamente o mecanismo pelo qual certas bactrias, vrus e protozorios actuam na gravidez, sabe-se que a infeco materna tem um grande potencial de envolvimento fetal e pode ser causa de aborto, nado-morto, malformao congnita, atraso de crescimento intra-uterino, rotura prematura de membranas, parto pr-termo e infeco neonatal. Se o diagnstico precoce e correcto e o tratamento atempado contribuem para reduzir o risco daquelas complicaes, fazendo diminuir a morbilidade e mortalidade perinatal e infantil, a preveno , sem dvida, o meio mais simples e eficiente de o fazer. Prevenir as complicaes , antes de tudo, evitar as doenas. Prevenir as complicaes na gravidez passa, basicamente, pela avaliao e aconselhamento pr-concepcional da mulher/casal, numa abordagem sistematizada, de acordo com a circular normativa n. 2/98 DSMIA/DGS, tendo em conta, nomeadamente:
n

n n

n n n

a determinao da imunidade rubola e a vacinao, sempre que necessrio; o rastreio da toxoplasmose, da sfilis e da infeco por VIH; a determinao do estado de portador de hepatite B e a vacinao nas situaes de risco; a vacinao antitetnica, de acordo com o PNV; o tratamento de eventuais infeces genitais; a discusso sobre as implicaes das doenas transmitidas por via sexual (DTS) no decurso da gravidez e a necessidade de as prevenir.

Estas orientaes tcnicasabordam a conduta diagnstica e teraputica, na gravidez, de algumas doenas infecciosas; no entanto, se se pretende a melhoria da qualidade dos cuidados, com evidentes ganhos em sade, no se pode subestimar o mais importante, a preveno pr-concepcional. Os mdicos de medicina geral e familiar e os enfermeiros esto na situao ideal para implementar estas actividades como parte natural do seu papel nos diferentes contextos de trabalho. A sua proximidade da comunidade pode permitir aumentar os efeitos da interveno clnica, reconhecidos que tm sido os efeitos potenciadores, sobre a sade das populaes/grupos populacionais, de factores externos ao modelo clssico de prestao de cuidados. Estas orientaes tcnicas no abrangem, evidentemente, todas as doenas infecciosas que podem complicar uma gravidez, nem tm o propsito de abordar, em profundidade, cada tema. Como manual de consulta rpida, aborda as infeces do grupo TORCHE, as doenas de transmisso sexual mais frequentes na clnica e as infeces que, pela sua incidncia entre ns, podem colocar questes quanto ao diagnstico e ao modo de actuar na gravidez. O estabelecimento de uma boa comunicao entre os profissionais dos cuidados primrios e os do hospital de apoio perinatal, assim como a definio de protocolos de referncia entre os dois nveis de cuidados, so factores essenciais para a correcta conduta nestas situaes.

ACONSELHAMENTO
Na preveno das doenas infecciosas, o aconselhamento uma etapa fundamental, em particular no que se refere s DTS. A informao, a educao e o aconselhamento individualizado, tendo em vista um comportamento sexual saudvel e responsvel, devem ser componentes integrantes dos cuidados bsicos de sade. H que melhorar a qualidade do aconselhamento, adequar a informao s necessidades da pessoa em presena, promover a participao dos homens e a partilha de responsabilidade na preveno, bem como assegurar uma informao abrangente e factual no que diz respeito ao modo de transmisso, sintomatologia e tratamento das DTS. Novos desafios e novos conhecimentos tm feito mudar a maneira de encarar a Sade Reprodutiva factores biolgicos, sociais, culturais e de comportamento determinam padres de risco. Ajudar a conhecer e a reduzir esses riscos pode ser decisivo na capacidade das pessoas e dos servios para lidar com eles e com as suas consequncias.

Toxoplasmose

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
A infeco foi diagnosticada em vrios animais, inclusive em aves. A via pela qual o Homem adquire a doena no clara. Sabe-se, no entanto, que a infeco pode seguir-se ingesto de alimentos contaminados por ocitos (geralmente atravs das fezes de gatos) ou carne mal cozida contendo quistos de Toxoplasma gondii. A doena no transmissvel de pessoa para pessoa. Estudos seroepidemiolgicos indicam que a infeco comum, mas a doena clnica rara.

CONSEQUNCIAS
A infeco muitas vezes vaga e silenciosa na me, mantendo, contudo, o potencial infectante para o feto in utero. A infeco fetal pode dar-se por dois mecanismos: n migrao transplacentria durante a parasitmia materna, como consequncia de infeco aguda durante a gravidez; n por via transplacentria ou transamnitica, a partir de quistos de toxoplasma acantonados no endomtrio numa infeco latente pr-concepcional. O risco para o feto parece estar relacionado com a idade gestatria em que a infeco ocorre e, presumivelmente, as diferenas na gravidade clnica da doena dependem da capacidade imunitria do feto no momento da parasitmia. Quando a infeco materna se verifica no ltimo trimestre, a transmisso ao feto mais frequente, mas a doena do recm-nascido quase sempre subclnica. Por outro lado, se a infeco ocorre no incio da gravidez, a transmisso fetal menos frequente, mas a doena no recm-nascido mais grave. Estudos prospectivos demonstraram no haver aumento da incidncia de abortos ou infeces congnitas em mulheres ss, aps prvia toxoplasmose curada.

Presentemente, no se pode prever, com segurana, o futuro das crianas com infeco congnita, subclnica ou assintomtica. As formas graves de infeco congnita associam-se com: aborto, febre, convulses, microcefalia, coriorretinite, calcificaes cerebrais, hepatosplenomeglia, ictercia e lquido cefalorraquidiano anormal. Muitas crianas desenvolvem problemas residuais srios atraso mental, convulses e cegueira.

Todas as mulheres devem ter uma prova labor a t o rial para a t oxoplasmose antes da concepo ou, na gr a v i d ez , o mais

p recocemente possve l .

DIAGNSTICO
As manifestaes clnicas so determinadas pela quantidade do inoculado, pela resposta imunitria do hospedeiro e, ainda, pelas diferenas de virulncia das diversas estirpes de Toxoplasma. Em geral, a infeco no clinicamente evidente. Os sintomas mais comuns so: linfadenopatia local (cervical) ou generalizada, febre e rash cutneo; pode haver confuso com mononucleose ou infeces vricas (Citomegalovrus, p.ex.). importante frisar que a doena pode ser to ligeira que passa despercebida. O diagnstico da doena activa feito atravs da titulao de anticorpos especficos para a toxoplasmose. Os valores dos ttulos dependero da tcnica usada pelo laboratrio: aglutinao directa, aglutinao indirecta, imunofluorescncia e imunoenzimtica (ELISA). Os testes devero ser realizados sempre no mesmo laboratrio e com mtodos estandardizados. aconselhvel a titulao simultnea de IgG e IgM especficas, o que fundamental para o diagnstico da doena activa. Os resultados da titulao dos anticorpos devem ser sempre acompanhados da sua interpretao; em caso de dvida, o clnico deve contactar o laboratrio para esclarecimento. INTERPRETAO DOS TTULOS IgG + IgM As mulheres que tm IgG especfica para o Toxoplasma esto protegidas contra futuras infeces (excepto as imunodeprimidas), e no necessrio repetir as anlises. Mesmo para valores elevados de IgG (por exemplo, doena recente), no necessrio adiar uma gravidez desejada.

Para valores muito baixos de IgG, ou se houver qualquer suspeita clnica de doena, mais adequado repetir a titulao 3 semanas aps o primeiro doseamento, para comprovar se no houve subida dos ttulos. Qualquer aumento de 4 vezes na titulao deve ser interpretado como forte indcio de doena activa. Embora muito raros, esto descritos casos de reactivao da doena; no entanto, no se justifica a repetio da serologia, por rotina, em mulheres consideradas imunes. IgG - IgM Se o teste serolgico for negativo, a mulher no est protegida, devendo ser informada quanto s medidas de precauo a tomar. Neste caso, novos testes devero ser realizados ao longo da gravidez (o primeiro, o mais precocemente possvel), um em cada trimestre. O teste tambm deve ser realizado sempre que houver algum dado clnico sugestivo.

Pa ra a monitorizao serolgica da toxoplasmose deve ser utilizado, s e m p re , o mesmo labor a t rio e deve ser exigida a interpretao dos re s u l t a d o s , n o m e a d a m e n t e , quando se trata de v a l o res limiar e s . Qualquer ser o c o n verso nos ttulos deve ser investigada rpida e cuidadosamente.

IgG + IgM + A presena de IgM deve ser considerada como sugestiva de doena em actividade, exigindo um segundo teste serolgico, mesmo para ttulos baixos de IgG. A probabilidade de infeco recente maior se a IgM tiver um ttulo alto. A IgM especfica pode ser detectada duas semanas aps a infeco; atinge a concentrao mxima no espao de um ms e baixa, posteriormente, sendo em geral indetectvel ao fim de seis meses. IgM e IgG especficas podem coexistir, embora raramente, meses ou anos em alguns pacientes, mas neste caso a IgM manter-se- estvel nos ttulos subsequentes. NOTA: Para algumas tcnicas e/ou laboratrios, IgM negativa pode no corresponder a IgM = 0. assim possvel, em certas situaes, verificar-se, por exemplo, um valor de IgM = 5 UI, que considerado como negativo. Em caso de dvida, aconselhvel o contacto directo com o laboratrio que efectuou a anlise.

TRATAMENTO
O tratamento deve ser iniciado, se houver: n seroconverso ou aumento de 4 vezes em relao a ttulos anteriores; n deteco de IgM significativa ou IgM baixa numa primeira serologia, mas associada a suspeita clnica. Em qualquer dos casos, os testes serolgicos devem ser repetidos para confirmao do diagnstico, tendo em ateno que o incio da teraputica pode, eventualmente, interferir com a subida dos ttulos. 10 A espiramicina tem-se revelado eficaz no tratamento da doena, e considerada incua, mesmo no 1. trimestre da gravidez. A durao da teraputica controversa: Espiramicina, 3g/dia em duas sries de 15 dias, com intervalos de um ms, ou Espiramicina, 3g/dia durante 4 6 semanas; eventualmente, o tratamento ser repetido ao longo da gravidez com intervalos livres de 1 ms. Uma vez estabelecido o diagnstico e instituda a teraputica, a grvida deve ser referenciada para a vigilncia do envolvimento fetal. O mesmo deve ser feito em caso de dvida ou impossibilidade de diagnstico. A confirmao de uma infeco materna por Toxoplasma pode justificar a interrupo da gravidez, no quadro da lei vigente.

PREVENO
O conhecimento do estado imunitrio, antes da concepo , importante, porque permite informar adequadamente a mulher acerca dos cuidados que dever ter durante a gravidez, assim como orientar correctamente qualquer dvida de diagnstico que surja ao longo da gravidez.

As grvidas no imunizadas devem ser aconselhadas a:

ev i ta r

c o nt a c to

pr x i mo

com

a ni m ai s

d om s t ic o s ,

nomeadamente gatos, e a utilizar luv a s , se houver necessidade de manusear o recipiente dos dejectos;
n n n

utilizar luvas quando pr a t i c a rem jard i n a g e m ; i n g e rir alimentos bem co z i n h a d o s , em particular carne e ov o s ; l a var cuidadosamente as frutas e v e rd u ra s .

Rubola

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
O Homem o nico reservatrio do vrus. A transmisso ocorre por contacto directo com as secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. O perodo de maior contgio situa-se aproximadamente entre uma semana antes e uma semana depois do aparecimento do rash. O perodo de incubao de 14-21 dias. H maior incidncia da doena no final do inverno e princpio da primavera. A rubola congnita uma doena de declarao obrigatria

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CONSEQUNCIAS
A infeco na gravidez no mais grave do que na mulher no grvida e pode ser assintomtica. Durante a virmia materna, a placenta atingida, colocando em risco o feto, cujo futuro pode ficar comprometido, podendo ocorrer aborto espontneo, nado-morto, malformaes congnitas (com mortalidade de 5-35%) ou recm-nascido aparentemente normal. A intensidade do envolvimento fetal parece depender da idade gestacional, da agressividade do vrus e da susceptibilidade racial ou gentica. A transmisso fetal mais frequente no 1. trimestre, parecendo que a placenta madura funciona como barreira passagem do vrus, condicionando infeces fetais menos graves, medida que a idade gestacional aumenta. As anomalias fetais tm sido divididas em: n transitrias (mas que podem persistir para alm de 6 meses): hepatosplenomeglia, ictercia, anemia hemoltica, entre outras; n permanentes: surdez, cardiopatias, defeitos oculares e encefalopatia com atraso mental e dfice motor; n tardias: endocrinopatias (diabetes, doena tiroideia, deficincia da hormona do crescimento) e certas anomalias vasculares resultando em art e ri o s c l e ro s e, hipertenso sistmica e panencefalite progressiva.

Rubola

DIAGNSTICO
A rubola sintomtica s em 50 70% dos casos, manifestando-se por febre ligeira, linfadenopatia (particularmente ps-auricular e occipital), artrite transitria e erupo mculo-papular tpica. As complicaes so raras. Existem vrios testes serolgicos para deteco de anticorpos para o vrus da rubola, e importante recorrer a laboratrios que os executem com regularidade, utilizem reagentes e processos estritamente estandardizados e forneam a interpretao dos resultados.

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O primeiro teste serolgico deve ser realizado antes da concepo, mesmo se a mulher foi v a c i n a d a . Se a mulher no estiver imunizada, dever ser vacinada; embora seja pequeno o risco de infeco fetal imediatamente aps a vacina, desaconselha-se a gra v i d ez por um perodo de 3 meses ps- vacinao.

Se a mulher j estiver grvida, o teste deve ser feito o mais precocemente possvel e com o doseamento simultneo de IgG e IgM especficas. A mulher grvida no deve ser vacinada. INTERPRETAO DOS TTULOS IgG IgM No h imunidade. IgG + IgM Valores mdios ou elevados de IgG significam imunidade bem estabelecida ou recente. Valores muito baixos de IgG devem levar repetio do teste 2 3 semanas mais tarde e no mesmo laboratrio: n se se verificar um aumento de 4 vezes, ou mais, no ttulo ou o aparecimento de IgM, conclui-se pela ocorrncia de infeco. Referenciar a grvida ; n se os valores de IgG se mantiverem estveis, trata-se de imunidade antiga. IgG + IgM IgM positiva confirma infeco evolutiva. Referenciar a grvida .

Rubola

A confirmao de uma infeco materna por rubola pode justificar a interrupo da gravidez, no quadro legal vigente. NOTA: Para algumas tcnicas e/ou laboratrios, IgM negativa pode no corresponder a IgM = 0. assim possvel, em certas situaes, verificar-se, por exemplo, um valor de IgM = 5 UI, que considerado como negativo. Em caso de dvida, aconselhvel o contacto directo com o laboratrio, que efectuou a anlise. GRVIDA COM CONTACTO RECENTE COM RUBOLA Se se desconhecer o estado imunitrio da mulher, os testes serolgicos devem ser realizados imediatamente. Se estes revelarem: n imunidade, nada h a recear; n ausncia de imunidade, os testes devem ser repetidos ao fim de 10 dias e, novamente, aps 3 semanas, se se mantiverem negativos; n IgG + IgM com valores baixos de IgG (sem imunidade bem definida), repetir os testes aps 10 dias e, se necessrio, aps 3 semanas. Qualquer seroconverso ou aumento de 4 vezes, ou mais, na titulao sugestivo de doena activa. As anlises devem ser realizadas sempre no mesmo laboratrio e deve ser exigida a interpretao dos resultados, nomeadamente, quando se trata de valores limiares.

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PREVENO
A vacinao generalizada o principal meio de preveno. Em cerca de 3% dos casos, a vacina no eficaz e, por essa razo, justifica-se que, na consulta prconcepcional, se confirme a imunidade. A mulher adulta no imunizada e no grvida deve igualmente ser vacinada, recomendando-se simultaneamente uma contracepo eficaz por um perodo de 3 meses. Na dvida quanto imunidade, ou se no for possvel determinar a taxa de anticorpos, no h inconveniente em efectuar a vacinao.

A grvida no imunizada deve ser aconselhada a evitar o contacto com doentes, nomeadamente cri a n a s, cujo diagnstico no foi seguramente estabelecido. Em caso de no imunizao, o puerprio o perodo mais indicado p a ra a administrao da v a c i n a ; o aleitamento materno no contr a -indicao para a v a c i n a o.

Varicela

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
O vrus Varicela Zoster (VVZ) pertence ao grupo herpesvrus e est implicado em duas entidades clnicas diferentes: a varicela e o herpes zoster ou zona. A varicela traduz uma infeco primria, aps a qual o vrus permanece latente nos gnglios nervosos sensitivos, podendo sofrer reactivaes ocasionais, que se traduzem por herpes zoster. uma doena aguda, muito contagiosa, fundamentalmente infantil, benigna e que induz uma imunidade duradoura. Cerca de 95% das mulheres em idade reprodutiva encontram-se imunizadas para este vrus, sendo baixa a incidncia da infeco na gravidez (1-7/10000). A varicela apresenta picos epidmicos anuais, no sendo raro o contacto de grvidas com crianas infectadas. A transmisso do vrus faz-se por contacto directo entre indivduos, atravs de secrees respiratrias ou leses cutneas vesiculares, podendo o contgio ocorrer desde dois dias antes da erupo at cicatrizao das leses cutneas. O perodo de incubao, com uma durao de 13/17 dias, pode prolongar-se em caso de administrao de imunoglobulina. Pouco tempo aps o contgio, surge uma primeira virmia, aps o que o vrus se multiplica nos tecidos, antes de uma segunda virmia que precede a erupo. A infeco fetal pode resultar da primeira ou da segunda virmia.

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CONSEQUNCIAS
A pneumonia da varicela quase exclusiva do adulto. Para alm disso, est presente apenas no recm-nascido ou na criana imunodeprimida. A frequncia exacta desta complicao na gravidez difcil de precisar. Contrariamente ao que se afirmava no passado, no parece que a gravidez constitua factor de agravamento da varicela no adulto. A varicela materna no requer hospitalizao sistemtica, mas apenas nas formas graves. INFECO ANTES DAS 20 SEMANAS DE GEST AO A infeco fetal pelo VVZ pode ser responsvel pela morte fetal ou por uma embriofetopatia chamada Sndroma de Varicela Congnita (SVC). A

Varicela

frequncia de abortos e mortes fetais de 3 a 6%, mas os casos realmente documentados de morte fetal ligada varicela so raros. Os sinais mais caractersticos da SVC so: n atrofias msculo-esquelticas, deformaes das extremidades, associadas a leses cutneas cicatriciais situadas ao longo de um dermtomo e unilaterais; n leses do SN Central, do SN Autnomo e do SN Perifrico; n leses oftalmolgicas - cataratas e coriorretinites. O risco de aparecimento de SVC globalmente baixo ( 2,8% ), enquanto que o risco de infeco fetal atinge os 8,4%. 15 INFECO APS AS 20 SEMANAS DE GEST AO A infeco fetal pelo VVZ possvel aps a 20. semana. Esta infeco pode permanecer assintomtica ou vir a provocar Zona, na infncia. VARICELA PERINATAL A varicela perinatal poder ter consequncias neonatais graves. O risco de transmisso ao feto de 25 a 50%. A gravidade da doena no recm-nascido depende da idade gestacional em que ocorreu a infeco materna; o risco mximo, se a erupo ocorrer entre 5 dias antes e 2 dias aps o parto. Nesta circunstncia, a grvida no transmite ao feto os anticorpos que iriam assegurar a sua proteco, uma vez que a produo de anticorpos s se inicia 5 a 6 dias aps o incio da erupo. Nestes casos mais graves, a erupo, no recm-nascido, manifestar-se- entre o 5. e o 10. dia de vida, e a mortalidade pode atingir 30%.

DIAGNSTICO
GRVIDA COM CONTACTO RECENTE COM VARICELA Se uma mulher grvida, sem antecedentes de varicela, ou com histria duvidosa, suspeita ter estado em contacto com um doente infectado com o VVZ, dever-se- confirmar a veracidade deste contacto e determinar o seu estado imunitrio, atravs da determinao de IgG e IgM especficas do VVZ.
grvida no imunizada, com contacto com va ricela, dever ser administrada imunoglobulina especfica (IGVZ), na dose de 1ml/Kg (25 UI/kg), em perfuso endovenosa, o mais bre ve possve l idealmente, nas primeiras 48 horas , at 96 horas aps a exposio. A grvida dev e , a s s i m , ser imediatamente r e f e re n c i a d a .

Varicela

A administrao de imunoglobulina tem como objectivo minorar a gravidade da doena materna e reduzir o risco da Sndroma da Varicela Congnita VARICELA ANTES DAS 20 SEMANAS DE GESTAO A varicela materna na 1 metade da gestao responsvel por, aproximadamente, 8% de infeces fetais e 2% de SVC. O diagnstico clnico geralmente evidente, mas essencial o diagnstico de certeza, pelo que deve ser efectuada a serologia. Os anticorpos IgG e IgM surgem ao 5 dia aps o incio da erupo e atingem um pico aps 4 semanas. A IgM permanece elevada durante 1 a 2 meses, enquanto que a IgG persiste, e confere imunidade durante toda a vida. A mulher grvida com varicela deve ser referenciada. Dever, no entanto, evitar-se a sua ida maternidade em fase de erupo activa. O baixo risco de SVC no justifica a interrupo mdica, sistemtica, da gravidez. Parece ento razovel, em face da gravidade potencial da varicela, e tal como para outras infeces (rubola e toxoplasmose), propor-se um diagnstico pr-natal: n ecogrfico vigilncia ecogrfica mensal do feto para deteco de sinais evocadores de SVC; n eventual amniocentese pesquisa de infeco fetal, no lquido amnitico, por PCR. Os meios de diagnstico de infeco fetal so essencialmente biolgicos, complementados com a vigilncia ecogrfica. As anomalias detectadas por ecografia no so especficas, mas a sua presena, associada varicela gestacional, deve fazer suspeitar de uma infeco fetal. As leses detectveis em ecografia so : n neurolgicas hidrocefalia, microcefalia, calcificaes intracranianas; n oftalmolgicas microftalmia; n esquelticas hipoplasia, atrofia de um membro ou alterao na posio das extremidades; n viscerais anomalias na ecogenicidade heptica ou pulmonar, eventualmente associadas a calcificaes. Estes sinais, inconstantes em fetos infectados, podem aparecer entre 5 e 19 semanas aps a infeco materna. Os sinais mais especficos so as atrofias distais dos membros e a atrofia do cerebelo. A predico de certas anomalias funcionais (cataratas, coriorretinites, deficincias motoras ou sensitivas, alteraes esfincterianas) difcil em ecografia.

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Varicela

VARICELA NO FINAL DA GRAVIDEZ Sempre que possvel, devem ser tomadas medidas para evitar que o parto ocorra nos 5-8 dias seguintes ao incio da erupo. Grvida com varicela entre 5 e 20 dias antes do par to Deve ser informada do risco de varicela neonatal e de que o quadro habitualmente benigno. Recomenda-se observao do recm-nascido para a deteco de varicela, no estando indicada a profilaxia com IGVZ. Grvida com varicela entre 5 dias antes e 2 dias aps o par to Deve ser informada de que h risco de infeco disseminada do recm-nascido, pelo VVZ, em 30% dos casos. A estes recm-nascidos ser administrada IGVZ logo aps o parto ou nas 24-48 horas seguintes ao aparecimento de varicela materna. Relativamente aos recm-nascidos cujas mes desenvolveram varicela aps o parto, considera-se prudente administrar-lhes IGVZ, sempre que a erupo ocorra at 30 dias aps o parto. GRVIDA COM HERPES ZOSTER A mulher grvida com Herpes Zoster , em qualquer fase da gestao, deve ser informada do baixo risco de SVC e de Zoster neonatal para o seu filho.

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TRATAMENTO
Na gravidez, para alm das medidas atrs referidas, o tratamento da varicela apenas sintomtico, como na mulher no grvida. As teraputicas com frmacos no mostraram eficcia na preveno do SVC. O tratamento do Herpes Zoster na gravidez consiste essencialmente no alvio sintomtico das leses dolorosas. No se recomenda IGVZ a mulheres com Zoster recorrente.

PREVENO
A nica preveno possvel consiste em minimizar o risco de contgio. Todas as grvidas devem ser aconselhadas a evitar o contacto prximo com doentes, nomeadamente, crianas com sndroma febril.
Amamentao Se tiver sido administrada IGVZ, no h razo para impedir a amamentao. Se a me tiver adquirido varicela ps-natal, impedir a amamentao pouco provvel que reduza o risco de transmisso de forma significativa; o leite materno poder mesmo reduzir a severidade da va ricela neonatal. Em geral, a va ricela materna no contra -indicao para amamentar.

Citomegalovrus

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
O Citomegalovrus (CMV) faz parte do grupo herpesvrus e hoje reconhecido como um importante agente patognico para todos os grupos e t ri o s. O CMV tem uma distribuio universal, mas condies socioeconmicas baixas e higiene deficiente facilitam a sua disseminao. A transmisso do CMV no se faz atravs de um contacto casual, requer uma exposio ntima e repetida. O CMV pode estar presente no leite, saliva, fezes e urina; tem sido identificado em crianas frequentadoras de creches. Quando uma criana infectada introduz o vrus na famlia, 50% dos seus membros susceptveis seroconvertem em 6 meses. Nos adultos, o vrus pode ser transmitido por via sexual, atravs do smen ou das secrees cervicais; tambm pode haver contgio a partir da transfuso de sangue contendo leuccitos contaminados. Aps a infeco primria, sintomtica ou assintomtica, o vrus persiste indefinidamente nos tecidos do hospedeiro, e o indivduo ser, provavelmente, portador do vrus. A infeco, habitualmente, permanece latente. As sndromas de reactivao, em geral, desenvolvem-se quando h compromisso da imunidade, com baixa dos linfcitos T (infeco por VIH, imunossupressores, por ex.)

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CONSEQUNCIAS
Os indivduos imunocompetentes infectados por CMV apresentam, geralmente, um quadro clnico semelhante ao da mononucleose. Febre prolongada, fadiga, astenia, mialgia, cefaleia e esplenomeglia so sintomas comuns, mas, ao contrrio da mononucleose causada pelo vrus Epstein-Barr, a faringite exsudativa e linfadenopatia cervical so raras. Ocasionalmente, o doente pode apresentar rash cutneo, pneumonia, miocardite, artrite ou encefalite. O perodo de incubao varia entre 20 e 60 dias, e a doena persiste por 2 a 6 semanas. Embora a doena possa ocorrer em todas as idades, a incidncia maior nos 2. e 3. anos de vida, quando cerca de 50% das crianas so infectadas. Outro perodo de seroconverso

ocorre na adolescncia e incio da idade adulta. A maior parte dos pacientes cura sem sequelas, embora a astenia possa persistir por alguns meses. A excreo de CMV na urina, secrees genitais e saliva pode persistir por meses ou anos. O CMV reconhecido como um importante patogneo em pacientes com SIDA. O CMV quase universal nestes doentes e, muitas vezes, causa retinite e cegueira ou doena disseminada, contribuindo para a morte do indivduo.

INFECO CONGNITA POR CMV As consequncias da infeco materna, para o feto, so variveis, podendo resultar numa infeco ligeira e inaparente ou numa doena grave e disseminada. Quando a infeco materna primria, 30 a 40% dos fetos sero afectados, 10% dos quais exibiro doena grave. Petquias, hepatoesplenomeglia e ictercia so os achados mais comuns; microcefalia, com ou sem microcalcificaes cerebrais, ACIU e prematuridade ocorrem em 30 a 50% dos casos, podendo ocorrer, tambm, hrnia inguinal e coriorretinite. Os recm-nascidos gravemente afectados tm uma taxa de mortalidade de 20 a 30%. Entre 5 e 25% dos recm-nascidos infectados e clinicamente assintomticos no nascimento desenvolvero anomalias psicomotoras, auditivas, oculares ou dentrias, nos anos seguintes. O risco menor quando a infeco materna recorrente e, neste caso, 2 a 3% dos fetos sero infectados. A infeco fetal por CMV pode provocar anomalias detectveis por ecografia; neste caso, ou quando da suspeita clnica de infeco materna, o isolamento do vrus no lquido amnitico o mtodo de escolha para o diagnstico de infeco congnita. O diagnstico diferencial inclui sfilis, rubola, toxoplasmose, infeco por Herpes simple x , enterovrus ou spsis bacteriana.

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INFECO PERINATAL POR CMV O recm-nascido pode adquirir a infeco no momento do parto, atravs das secrees vaginais, ou por contacto ps-natal, atravs do leite materno. A maioria das crianas infectadas durante ou aps o parto mantm-se assintomtica, embora algumas possam apresentar pneumonia intersticial, hepatite, anemia, linfocitose atpica ou escasso ganho de peso.

Citomegalovrus

DIAGNSTICO
A suspeita clnica de infeco materna por CMV deve ser confirmada pelo diagnstico laboratorial, quer atravs da demonstrao de virmia, quer da verificao de IgM especfica ou de um aumento de 4 vezes no ttulo de anticorpos especficos. O isolamento do vrus a partir de urina ou saliva no , por si s, prova de infeco aguda, uma vez que a excreo do vrus pode continuar por meses ou anos aps a doena. 20
O aumento do nvel de anticorpos s pode ser detectado 4 semanas aps a primoinfeco e, muitas vez e s , os ttulos permanecem altos por vrios anos. Por esta r a z o, uma nica determinao do ttulo de anticorpos no tem valor para o diagnstico de doena aguda.

A determinao de IgM especfica caracterstica de doena aguda, embora a existncia de factor reumatide circulante possa resultar em teste falso positivo para IgM. Em casos raros, a IgM pode persistir por 6 a 9 meses, complicando a interpretao da avaliao serolgica na gravidez. As infeces recorrentes sero caracterizadas por um aumento de pelo menos 4 vezes no ttulo de IgG. Existem vrios testes serolgicos para deteco de anticorpos para o CMV (fixao do complemento, ELISA, imunofluorescncia), e fundamental que se recorra a laboratrios que os executem com regularidade, utilizem reagentes e processos estritamente estandardizados e forneam a interpretao dos resultados. INTERPRETAO DOS TTULOS IgG IgM No h imunidade. A mulher deve receber informao sobre as medidas profilcticas a adoptar e considerar a possibilidade de mudana de actividade durante a gravidez. IgG + IgM Valores mdios ou elevados de IgG, com IgM negativa, significam imunidade bem estabelecida ou recente. Valores muito baixos ou muito elevados de IgG devem levar repetio do teste 4 semanas mais tarde e no mesmo laboratrio:

Citomegalovrus

se se verificar um aumento de 4 vezes, ou mais, no ttulo ou o aparecimento de IgM, conclui-se pela ocorrncia de infeco. Referenciar; se os valores de IgG se mantiverem estveis, trata-se de imunidade antiga.

IgG + IgM + IgM positiva pode confirmar infeco evolutiva, mas pode tratar-se de um falso positivo, condicionado por IgM residuais ou infeco recente. A tcnica de Western blot pode excluir a IgM falsamente positiva. Referenciar. A confirmao de uma afeco fetal por CMV pode justificar a interrupo da gravidez, no quadro legal vigente.

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TRATAMENTO
Neste momento, no h experincia da utilizao de gancyclovir, potente inibidor do CMV, durante a gravidez. O acyclovir no eficaz.

PREVENO
No h evidncia cientfica, neste momento , que justifique um rastreio sistemtico do CMV durante a gravidez. A pesquisa de anticorpos especficos (IgG e IgM) deve ser efectuada em pr- concepo, o que permitir, em caso de suspeita clnica ou ecogrfica de infeco durante a gravidez, comparar valores laboratoriais e facilitar condutas diagnsticas. Todas as mulheres, em especial aquelas com profisses de risco acrescido (creches, servios de pediatria, cuidados de hemodilise, de transplantes, de tratamento de imunodeprimidos) devem estar alertadas para a necessidade de rigor nos cuidados de higiene pessoal que, sendo evidentemente importantes em qu a lq ue r c irc un st n c ia, a ss u mem especial relevo n a prev e n o e transmisso do CMV e devem ser sempre recordados, em particular, o lavar das mos aps a mudana das fraldas.

Sfilis

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
uma doena infecciosa provocada pelo Treponema pallidum, cujo perodo de incubao , em mdia, de 3 semanas, mas que pode oscilar entre os 10 dias e as 10 semanas. Considera-se a sfilis dividida em dois perodos: a sfilis precoce, infecciosa, e a sfilis tardia, no infecciosa. A sfilis precoce engloba a sfilis primria, secundria e latente precoce. As manifestaes de sfilis precoce ocorrem no 1. ano de infeco, podendo, em casos raros, estender-se at aos 4 anos. No estdio de sfilis tardia, o doente no transmite o agente infeccioso, mas sofre as consequncias destrutivas da resposta imunolgica do seu organismo permanncia da T. pallidum . A morbilidade e a mortalidade so elevadas. A sfilis precoce e a sfilis congnita so doenas de declarao obrigatria.

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CONSEQUNCIAS
A transmisso da infeco ao feto faz-se por via transplacentria, durante os perodos de espiroquetmia materna, e tanto mais provvel acontecer, quanto mais elevado for o nmero de Treponemas circulantes. Assim, o risco de transmisso fetal mais elevado durante o perodo de tempo que corresponde evoluo da sfilis precoce, variando entre 70 e 100%; medida que a infeco materna progride, os episdios de espiroquetmia reduzem-se em intensidade e frequncia, diminuindo o risco de transmisso da infeco ao feto, que de cerca de 30% nos casos de sfilis latente precoce. Como resultado de infeco fetal, a gravidez pode terminar em aborto espontneo, nado-morto, recm-nascido de termo ou pr-termo portador de sfilis congnita sintomtica. A sfilis causa morte fetal precoce e morte perinatal em 40% dos fetos afectados.

Sfilis

DIAGNSTICO
O diagnstico correcto desta situao, particularmente no perodo correspondente sfilis precoce, importante, dado que o tratamento adequado cura a sfilis na me e no feto, prevenindo, assim, as situaes de sfilis congnita. Habitualmente, utiliza-se uma prova serolgica no treponmica do tipo do VDRL ou RPR (prova de investigao laboratorial sobre doenas venreas), como primeiro teste diagnstico. O VDRL torna-se, em geral, reactivo 4-6 semanas aps a infeco ou 1-3 semanas aps o aparecimento da leso primria; quase invariavelmente reactivo na sfilis secundria. Se o VDRL for reactiv o, a prova dever ser quantificada (titulao de reaginas) e confirmada por uma prova serolgica treponmica como, por exemplo, o FTA-ABS (prova de absoro dos anticorpos treponmicos fluorescentes) ou TPHA/MHA-PT (reaco de hemaglutinao/micro-hemaglutinao passiva). O VDRL tende a ser alto (> 1:32) na sfilis secundria e baixo (< 1:4), ou mesmo negativo, nas formas tardias de sfilis. Se as duas provas forem positivas , o tratamento deve ser iniciado de imediato. Se o VDRL for reactiv o e a prova treponmica negativ a, e no houver sintomatologia clnica nem histria de sfilis, no h necessidade de fazer qualquer tratamento, dado que a gravidez uma das causas de falsa positividade nas provas serolgicas no treponmicas (1-5% de falsos positivos). Devese, no entanto, repetir a titulao de reaginas com intervalos de 4 semanas; se houver um aumento de 4 vezes na titulao, o tratamento deve ser efectuado. Todas as mulheres grvidas com serologia positiva devem ser consideradas infectadas, a menos que esteja documentado um tratamento prvio com posologia correcta e tenha havido uma descida sequencial dos ttulos de anticorpos.

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Ou t ras situaes de VDRL falso positiv o : Mononucleose infecciosa, doenas do colagnio, doenas febr i s , utilizao de droga endov e n o s a , e r ro do labora t ri o.

Se as duas provas forem positivas e a titulao do VDRL for baixa (at 1:4) e houver histria de tratamento adequado de infeco sifiltica, sem histria de infeco posterior, no h necessidade de novo tratamento, mas as provas serolgicas no treponmicas devero ser repetidas com

Sifils

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intervalos de 4 semanas. Se a titulao aumentar para o qudruplo, o tratamento dever ser efectuado novamente, pois pode corresponder a reinfeco. VDRL + TPHA : Falso Positivo? Repetir s 4 semanas VDRL + TPHA + : Tratar, excepto se houve tratamento correcto prvio (neste caso, o ttulo baixo, <1:4). Repetir s 4 semanas. O aumento ou a descida de 4 vezes na titulao refere-se mudana de, pelo menos, duas diluies. Por exemplo: de 1:2 para 1:8 ou de 1:8 para 1:2; de 1:4 para 1:16 ou o oposto; de 1:8 para 1:32 ou o oposto. O diagnstico de sfilis tambm pode ser feito a partir da observao microscpica, em campo escuro, do Treponema no exsudado das leses cutneas ou mucosas. Qualquer leso suspeita deve ser objecto dessa anlise.

TRATAMENTO
Na grvida, os esquemas teraputicos habitualmente propostos para a sfilis de durao inferior a 1 ano so: n Penicilina G benzatnica, 2 400 000 U por via intramuscular, 1 vez por semana, durante 2 semanas, ou n Penicilina G procanica, 600 000 U/dia por via intramuscular, durante 8 dias, numa dose total de 4 800 000 U. Se a grvida for alrgica penicilina , a tetraciclina e a doxiciclina esto contra-indicadas. Dado a eritromicina no tratar a sfilis fetal, presentemente pouco aconselhado o tratamento com esse frmaco (500mg por via oral, de 6/6 horas, durante 15 dias), mesmo que seguido pelo tratamento do recm-nascido com Penicilina G benzatnica, 50000U/Kg, em dose nica. Assim, a grvida alrgica penicilina dever, preferencialmente, ser dessensibilizada e tratada, ento, com penicilina. As grvidas nesta situao devero ser referenciadas para a consulta de alto risco obsttrico . No h dados suficientes para recomendar a Azitromicina ou a Ceftriaxona. Os esquemas teraputicos propostos para a sfilis de durao superior a 1 ano ou de durao indeterminada, excluindo a neurossfilis, so: n Penicilina G benzatnica, 2 400 000 U por via intramuscular, 1 vez por semana, durante 3 semanas, perfazendo uma dose total de 7 200 000 U; n Penicilina G procanica, 600 000 U/dia por via intramuscular, durante 15 dias, perfazendo a dose total de 9 000 000 U. Na sequncia do tratamento da sfilis recente, pode surgir uma reaco febril aguda, com cefaleias e mialgias reaco de Jarisch-Herxheimer.

Sifils

Utilizam-se no seu tratamento antipirticos e anti-inflamatrios. Esta reaco, se ocorrer na 2. metade da gravidez, pode desencadear parto prematuro, pelo que a grvida deve ser referenciada consulta de alto risco, para eventual internamento .

MEDIDAS DE CONTROLO
Aps tratamento da sfilis, a mulher grvida dever ser sujeita, at final da gravidez, a um controlo laboratorial mensal, devendo ser feita uma prova serolgica no treponmica com titulao de reaginas, do tipo do VDRL. Toda a grvida que tenha um aumento de 4 vezes na titulao das reaginas ou que no tenha diminuio de 4 vezes, no espao de 3 meses, dever ser sujeita a um novo tratamento, seguindo agora os esquemas utilizados para a sfilis de durao superior a 1 ano. Aps o parto, a vigilncia dever ser idntica da mulher no grvida, ou seja, vigilncia clnica e laboratorial aos 3., 6. e 12. meses e, para as doentes com sfilis de mais de 1 ano de evoluo, tambm ao 24. ms. A vigilncia ps-teraputica feita pela curva de evoluo dos ttulos do VDRL ou RPR. As provas treponmicas (TPHA ou FTA-ABS) podem permanecer positivas indefinidamente, pelo que no devem ser repetidas

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fundamental a observao e o tratamento do(s) contacto(s) sexual(ais) da grvida. Assim, se ela tiver sfilis primria, devero ser o b s e rvados todos os contactos re f e rentes ao ms anterior e, se possvel, at ao 3. ms anterior. Nas doentes com sfilis secundria, esse perodo dever ser alargado para 6 a 12 meses.

PREVENO
O rastreio da sfilis deve ser efectuado na consulta pr-concepcional . Os testes devero ser repetidos na 1. consulta pr-natal, no 2. e no 3. trimestres da gravidez, sobretudo se a mulher tiver outras DTS, ou se pertencer a grupos que so considerados como tendo comportamentos de risco. A informao ao casal essencial. Deve ser clara e factual, no estigmatizante; deve abranger a sintomatologia, as possibilidades de tratamento e os riscos, para si prprios e para o feto, da infeco no tratada.

Blenorragia ou gonorreia

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
A Neisseria gonorrhoeae o agente etiolgico da blenorragia. O perodo de incubao de 2 a 7 dias. O Homem o principal reservatrio do agente infeccioso, em especial, quando portador assintomtico. Esta ltima situao ocorre muitas vezes em mulheres, as quais, em percentagens que variam entre 25% e 80%, esto assintomticas ou tm sintomas inespecficos. A susceptibilidade da N. gonorrhoeae aos vrios antibiticos utilizados no tratamento da blenorragia tem-se modificado rapidamente, quer por um processo de resistncia mediado cromossomicamente, quer por um processo de resistncia mediado por plasmdeos (estirpes produtoras de beta lactamase). , pois, importante conhecer as caractersticas das estirpes infectantes, no que diz respeito susceptibilidade aos antibiticos, para que o tratamento possa ser eficaz. As infeces gonoccicas so de declarao obrigatria.

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CONSEQUNCIAS
Nas mulheres, a infeco localiza-se inicialmente ao nvel do colo do tero e, independentemente da sintomatologia manifesta, pode progredir por via ascendente, originando endometrite ou salpingite e contribuindo para a etiologia da doena inflamatria plvica (DIP). A infertilidade e um nmer o aumentado de gravide zes ectpicas so, muitas vezes,consequncias desta afeco. Cerca de 1/3 dos recm-nascidos, cujas mes esto infectadas, adquirem a infeco na altura do parto, quando realizado por via vaginal. Se h rotura prematura das membranas, a infeco do feto pode verificar-se in utero. Por outro lado, a infeco gonoccica materna pode ser uma das causas de rotura prematura das membranas, bem como de parto de pr-termo e ainda de atraso de crescimento intra-uterino; tambm uma das causas de aborto sptico ou de sepsis puerperal. No recm-nascido, a infeco gonoccica manifesta-se, habitualmente, durante a 1. semana de vida, por uma conjuntivite purulenta aguda

Blenorragia ou gonorreia

Ophtalmia neonatorum que, na ausncia de tratamento, causa importante de cegueira. No perodo neonatal, a infeco pela N. gonorrhoeae pode originar uma gonococmia, que se manifesta, mais frequentemente, por um quadro de artrite infecciosa, com ou sem leses cutneas.

DIAGNSTICO
A infeco gonoccica na gravidez no tem caractersticas particulares, ainda que alguns autores considerem que o risco de a grvida ter infeco gonoccica disseminada maior. Dever ser feita uma gonocultura a todas as grvidas que, na sua 1. consulta pr-natal, tenham uma histria clnica sugestiva de infeco gonoccica ou de frequentes doenas transmitidas por via sexual. Esta gonocultura dever ser repetida no 3. trimestre em todas as grvidas que tenham um risco mais elevado de adquirir uma infeco gonoccica.

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O material para cultura deve ser colhido a partir do colo do tero, da uretra, do canal anorrectal e da oro f a ri n g e. A N.gonorrhoeae exige um meio de cultura prprio para o seu desenvolvimento; o pedido de exame deve, assim, ser especfico para este agente, e a anlise deve ser efectuada em labora t rio que re a l i ze correctamente a colheita do m a t e ri a l .

A gonocultura importante, no s para confirmar o diagnstico, mas tambm para conhecer a susceptibilidade das estirpes de gonococos aos diferentes antibiticos, identificando, assim, as estirpes resistentes e as produtoras de beta lactamase, o que permite um tratamento mais eficaz.

TRATAMENTO
No tratamento das infeces gonoccicas na grvida e no recm-nascido, h que ter em considerao a prevalncia, na rea geogrfica, das estirpes resistentes penicilina, espectinomicina e aos outros antibiticos. Esquemas propostos para a grvida: n Ceftriaxona, 250 mg por via intramuscular, dose nica; n Espectinomicina, 2 gr por via intramuscular, dose nica. Esta teraputica no eficaz no caso de infeco gonoccica da orofaringe.

Blenorragia ou gonorreia

Dado que a infeco gonoccica se encontra associada, em 45% dos casos, infeco por Chlamydia trachomatis, deve fazer-se o tratamento simultneo das duas infeces, associando a eritromicina, 500 mg de 6/6h, durante 7 a 10 dias. Esquema proposto para o recm-nascido: n Ceftriaxona, 25 - 50 mg/Kg, por via endovenosa ou intramuscular e, no caso de ophtalmia neonatorum, associar pomada oftlmica de eritromicina (0,5%) ou de tetraciclina (1%) ou gotas de nitrato de prata a 1%. 28

MEDIDAS DE CONTROLO
A gonocultura deve ser repetida 7 dias aps o tratamento e, se o parceiro sexual no for observado e tratado, dever ser repetida mensalmente. fundamental efectuar-se a obser vao e o tratamento do(s) parceiro(s) sexual(ais) da grvida, se possvel at aos dois meses anter iores ao diagnstico da infeco .

PREVENO
Todas as infeces ginecolgicas devem ser tratadas antes da gravidez. A avaliao risco/benefcio no justifica a pesquisa sistemtica de N. gonorrhoeaena consulta pr-concepcional ou durante a gravidez.

Infeces por Chlamydia Trachomatis Serotipos D-K

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
A Chlamydia trachomatis, serotipos D - K, o agente etiolgico de infeces geniturinrias, cujo quadro clnico muitas vezes semelhante ao das infeces gonoccicas. As infeces assintomticas so mais frequentes nesta afeco. O perodo de incubao de 7 a 21 dias. O Homem o principal reservatrio da infeco e, em especial, quando portador assintomtico. Tal como acontece com as infeces gonoccicas, as infeces pela C.trachomatis so uma das causas de doena inflamatria plvica, de gravidez ectpica e de infertilidade . Em cerca de 45% dos doentes com infeces gonoccicas coexiste tambm uma infeco por Chlamydia .

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CONSEQUNCIAS
A transmisso da infeco ao feto verifica-se na altura do parto, realizado por via vaginal, podendo, mais raramente, verificar-se in utero, sobretudo se houver rotura prematura de membranas. A probabilidade de se verificar a transmisso vertical varia entre 18 e 74%. No recm-nascido, a infeco pode manifestar-se, 5 a 14 dias aps o nascimento, por conjuntivite e, menos frequentemente, entre a 4. e a 11. semana de vida, por pneumopatia ou infeco nasofarngea. Na gravidez, a infeco recente relaciona-se com um risco aumentado de rotura prematura de membranas, parto pr-termo ou atraso de crescimento intra-uterino.

DIAGNSTICO
Na grvida, o quadro clnico da infeco por Chlamydia no tem caractersticas particulares, e, tal como na mulher no grvida, a sintomatologia muitas vezes inespecfica ou est ausente. O diagnstico clnico confirmado pelo diagnstico laboratorial, atravs do crescimento do agente em cultura celular (mtodo mais dispendioso, s em laboratrios de referncia). O material para cultura colhido da uretra,

Infeces por Chlamydia Trachomatis Serotipos D-K

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do colo do tero e do canal anorrectal e deve conter clulas, dado que a Chlamydia um parasita intracelular. A pesquisa de Chlamydia deve ser efectuada, sempre que possvel, em todas as situaes em que se julgue conveniente realizar uma gonocultura (ver captulo anterior). A infeco tambm pode ser diagnosticada por mtodos de amplificao do DNA (PCR ou LCR), testes de imunofluorescncia directa ou testes imunoenzimticos (deteco de antignios) a partir de amostras do colo do tero, uretra ou urina. A serologia no tem interesse no diagnstico de infeco genital baixa por Chlamydia. No s a IgM pode estar ausente na infeco activa, mas tambm a sua evoluo no pode ser usada para avaliar a resposta teraputica. Pode haver reaces cruzadas entre a C. trachomatis e outras clamdias. A serologia pode ser til na vigilncia de infeces profundas e complicadas, embora seja de interpretao difcil.

TRATAMENTO
O esquema proposto o seguinte: Mulher grvida n Eritromicina, 500 mg por via oral, de 6/6 horas, durante 7 a 10 dias; n Amoxicilina, 500 mg por via oral, de 8/8 horas, durante 7 dias. Recm-nascido n Eritromicina, 40 a 50 mg/Kg/dia, oral ou EV, de acordo com a situao clnica. Em presena de conjuntivite, associar uma pomada oftlmica de eritromicina (0,5%) ou de tetraciclina (1%).

MEDIDAS DE CONTROLO
Tal como em todas as outras DTS, devero ser observados e tratados os contactos sexuais das grvidas.

PREVENO
Todas as infeces ginecolgicas devem ser tratadas antes da gravidez. A avaliao risco/benefcio no justifica a pesquisa sistemtica de Clhamydia trachomatis na consulta pr-concepcional ou durante a gravidez.

Herpes Genital

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
O vrus do Herpes simplex (VHS) tipo 2 e, mais raramente, o tipo 1 so os agentes etiolgicos do herpes genital. O perodo de incubao , em mdia, de 5 a 8 dias. O herpes genital presentemente uma das causas mais frequentes de ulcerao genital. Caracteristicamente, aps a infeco primria, o vrus permanece nos gnglios dorsais da regio sagrada, de forma latente, ainda que sujeito a reactivaes peridicas, que originam os episdios recorrentes. A localizao ao nvel do colo do tero, ao contrrio da localizao vulvar e perineal, frequentemente assintomtica.

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CONSEQUNCIAS
Durante a infeco primria, o risco de transmisso ao feto mais elevado e verifica-se, habitualmente, na altura do parto, por via vaginal, ainda que a possibilidade de transmisso intra-uterina no seja de excluir. A infeco in utero parece ser rara e, quando ocorre, leva geralmente morte fetal . A infeco herptica no recm-nascido aguda e sistmica e tem uma taxa de letalidade de cerca de 50% ; nos casos em que h cura, permanecem, com frequncia, graves sequelas neurolgicas.

O parto por via abdominal cesariana diminui o risco de infeco herptica, na ausncia de rotura de membranas ou se esta no tiver u l t rapassado o perodo de 4 a 6 hora s, aquando duma infeco p ri m ria herptica. Pelo contrrio, nos episdios recorrentes e nas p o rt a d o ras assintomticas, no est confirmado que o parto por via abdominal diminua o risco de infeco herptica no recm-nascido.

DIAGNSTICO
A sintomatologia do herpes genital na grvida idntica da mulher no grvida, tanto para a primoinfeco como para os episdios recorrentes. O exame citolgico, feito a partir das leses, quando mostra as clulas

Herpes Genital

gigantes multinucleadas com incluses intranucleares (teste de Tranck), sugere o diagnstico. Os testes de imunofluorescncia directa ou o isolamento do vrus em cultura confirmam o diagnstico. A serologia no deve ser utilizada para diagnstico de infeco .

TRATAMENTO
Na grvida com primoinfeco herptica, devero ser sempre ponderados os benefcios do tratamento com Acyclovir. Este medicamento, por ser considerado da categoria C, dever ser evitado durante o 1. trimestre. O esquema recomendado : n Acyclovir, 200mg por via oral, 5 vezes por dia, at cura das leses.

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MEDIDAS DE CONTROLO
O estudo citolgico, ou cultural semanal, de material colhido do colo do tero, vagina e leses vulvares, feito a partir da 36. semana de gravidez, com a finalidade de decidir ou no da necessidade de cesariana, continua a ser praticado em muitos locais, embora no parea reduzir grandemente o risco de herpes neonatal. O parto por via abdominal est indicado, se a grvida tiver uma primoinfeco herptica ou leses genitais no momento do parto. Durante os intervalos dos episdios recorrentes, ou no caso de portadoras assintomticas, a cesariana no parece reduzir significativamente o risco de herpes neonatal. O recm-nascido dever ser observado pelo menos at 14 dias aps o parto e, se o diagnstico de herpes se confirmar, dever ser tratado com Acyclovir. A grvida com herpes genital ou herpes simplex da regio sagrada (por exemplo, da ndega) dever ser referenciada para uma consulta de alto risco obsttrico . Como nas outras DTS, devero ser observados e tratados os contactos sexuais das grvidas.

Verrugas Genitais (Condylomata acuminata)

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
O vrus do papiloma humano (VPH), pertencente ao grupo dos vrus papova, o agente etiolgico das verrugas genitais. Presentemente, conhecem-se mais de 90 subtipos de VPH, dos quais mais de 20 j foram considerados agentes etiolgicos das verrugas genitais, ainda que os dois tipos mais frequentes sejam o 6 e o 11. A infeco pelo VPH tambm se tem associado ao carcinoma do colo do tero e, em especial, se esto presentes os VPH tipos 16 e 18. As leses localizadas ao nvel do colo do tero so frequentemente assintomticas. O perodo de incubao de 4 6 semanas, variando entre 1 e 20 meses. O Homem o principal reservatrio do agente infeccioso. A incidncia das verrugas genitais, nos ltimos anos, parece ter aumentado, associando-se com frequncia a outras DTS.

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CONSEQUNCIAS
Durante a gravidez, as verrugas genitais tendem a proliferar, atingindo por vezes grandes dimenses, o que dificulta o parto por via vaginal. A transmisso da infeco ao recm-nascido pode verificar-se durante o parto por via vaginal, mas o modo de transmisso no ainda completamente conhecido. No recm-nascido pode surgir um quadro de papilomatose larngea e, menos frequentemente, podem surgir verrugas anogenitais.

DIAGNSTICO
O diagnstico clnico fundamental e a utilizao do exame colposcpico importante, dado as localizaes ao nvel do colo do tero e da vagina serem frequentemente atpicas. O vrus no cresce em cultura de tecidos, pelo que a confirmao laboratorial do diagnstico, quando necessria, feita pelo exame

Verrugas Genitais (Condylomata acuminata)

citolgico, que mostra a presena de koilocitos (clulas epiteliais gigantes, com atipias nucleares e uma rea clara que ocupa o citoplasma, adquirindo a clula um aspecto balonizado), e por bipsia dos condilomas.

TRATAMENTO
As verrugas genitais devem ser tratadas, durante a gravidez; no entanto, a aplicao tpica de substncias citotxicas (soluo de resina de podofilina, 5fluoracilo e cido tricloroactico) est contra-indicada. Ser aconselhvel ponderar, de acordo com a situao clnica e as disponibilidades tcnicas existentes, a utilizao de outros mtodos destrutivos criocirurgia, electrocirurgia, exciso cirrgica ou cirurgia por laser. A grvida com condilomas genitais dever ser r eferenciada a uma consulta de alto risco obsttrico .

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MEDIDAS DE CONTROLO
Est indicado o parto por via abdominal (cesariana), quando as leses na vagina e nos genitais externos forem exuberantes ou se elas existirem ao nvel do colo do tero. A mulher dever ser observada aps o parto e tratada, se necessrio. Como em todas as DTS, devero ser observados e tratados os contactos sexuais da grvida.

Tricomonase Vaginal

evidncia crescente de que a infeco por Trichomonas vaginalis pode ter efeito deletrio na gravidez e est associada com rotura prematura de membranas, parto pr-termo e baixo peso nascena.

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O diagnstico feito por exame directo (observao do protozorio flagelado em exame a fresco do exsudado vaginal, colhido do fundo-de-saco posterior) ou por cultura. A teraputica sistemtica com Metronidazol (2 gramas em toma nica ou 500 mg 12/12 horas durante 7 dias) necessria para a erradicao da infeco. Deve ser utilizada a partir das 12 semanas de gravidez e durante a amamentao (os dados publicados no sugerem associao com risco teratognico aumentado, mas devem evitar-se regimes com doses elevadas no 1. trimestre) Para alvio sintomtico na gravidez precoce, pode utilizar-se teraputica tpica (comprimidos vaginais de clotrimazol 100 mg/d, durante 7 dias), mas o tratamento sistmico ser necessrio para erradicar a infeco. O(s) parceiro(s) sexual (ais) devem ser tratados simultaneamente. No esquecer de avisar os doentes para no ingerirem lcool durante o tratamento, devido possibilidade do "efeito Antabus".

Vaginose Bacteriana

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A
n n n n

A vaginose bacteriana tem sido associada a complicaes na gravidez: rotura prematura de membranas, parto pr-termo e endometrite ps-parto.

O diagnstico pode ser confirmado pela presena de 3 dos 4 critrios: corrimento vaginal branco-acinzentado, homogneo e no inflamatrio; presena de clue-cells no exame microscpico; pH do exsudado vaginal > 4,5; teste da amina positivo (cheiro a peixe aps adio de soluto de potassa custica KOH 10%).

As grvidas de alto risco, isto , com histria prvia de parto pr-termo, devem ser rastreadas e tratadas, no incio do 2. trimestre da gravidez. O regime recomendado Metronidazol, 250mg 3 x / dia, durante 7 dias. Os regimes alternativos so: Metronidazol, 2 gramas em dose nica, ou Clindamicina, 300 mg 2 x / dia, durante 7 dias. As grvidas de baixo risco (sem histria prvia de parto pr-termo) que tm vaginose bacteriana sintomtica devem ser tratadas com os regimes acima indicados. O uso de creme vaginal de clindamicina durante a gravidez no recomendado, por haver estudos que o associam a um aumento do nmero de partos pr-termo.

Infeco pelo VIH e Sndrome de Imunodeficincia Adquirida SIDA

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
O vrus da imunodeficincia humana, subtipos 1 e 2 (VIH1 e VIH2), pertencente ao grupo dos retrovrus, o agente etiolgico da SIDA. Nesta afeco verifica-se uma depresso do sistema imunitrio nos indivduos infectados, o que leva ao surgimento de infeces oportunistas e a alguns tipos de neoplasias. A durao exacta do perodo de incubao no conhecida. Algumas semanas aps a infeco pelo VIH, pode surgir a "sndroma retroviral aguda", caracterizada por: febre, mau-estar geral, linfadenopatias e erupo macular cutnea. Nesta fase, a serologia para o VIH ainda negativa, o mesmo no sucedendo com a determinao do cido nucleico viral. Aps este perodo inicial, o vrus permanece no hospedeiro, ainda que este se mantenha assintomtico. Cerca de metade dos indivduos infectados pelo VIH manifestam o quadro clnico de SIDA no espao de 10 anos, na ausncia de teraputica anti-retroviral. Inicialmente, considerava-se que esta afeco atingia preferencialmente determinados grupos ditos de risco (quer pelo seu estilo de vida, quer pelos tratamentos a que tinham de ser submetidos): homossexuais, bissexuais, toxicodependentes, hemoflicos e outros indivduos que estivessem sujeitos a mltiplas transfuses de sangue ou de outros produtos hemticos. A transmisso heterossexual da doena, exceptuando a situao verificada nos pases africanos, julgava-se pouco frequente. Presentemente, esta via de transmisso da infeco tem importncia crescente, em toda a parte; o nmero de mulheres e crianas atingidas cada vez mais elevado.

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CONSEQUNCIAS
A transmisso da infeco de me para filho verifica-se durante a gravidez, por via transplacentria, na altura do parto ou aps o mesmo e, ainda, atravs do leite materno. A possibilidade de uma me infectada, ainda que assintomtica, transmitir a infeco ao filho de 15 a 25%, se no houver tratamento. A infeco por VIH uma das causas de rotura prematura das membranas, parto pr-termo e de atraso do crescimento intra-uterino.

Infeco pelo VIH e Sndrome de Imunodeficincia Adquirida SIDA

DIAGNSTICO
Nesta afeco, h uma queda dos linfcitos CD4+ (normal 1000/mm3); a sintomatologia manifesta-se quando o seu nmero inferior a 200/mm3. O diagnstico confirmado pela deteco de anticorpos para o VIH 1 e VIH 2, presentes no soro cerca de 3 meses aps a inoculao; tambm importante a determinao da carga viral, bem como a preveno e deteco precoce das infeces oportunistas. Utiliza-se habitualmente para a deteco no soro dos anticorpos anti-VIH um teste imunoenzimtico do tipo ELISA ou EIA, que, nos casos positivos, dever ser confirmado por um teste mais especfico do tipo do Western blot. Num recm-nascido, cuja me esteja infectada, a existncia de um teste positivo no significa infeco, dado que este teste pode positivar custa dos anticorpos maternos, negativando entre o 6. e o 18. ms. Se o recm-nascido estiver realmente infectado, os seus anticorpos vo progressivamente substituindo os de origem materna, mantendo-se o teste positivo. A grvida seropositiva para o VIH deve ser referenciada.

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TRATAMENTO
No h tratamento especfico eficaz actualmente, mas a utilizao combinada de zidovudina (AZT) com outros frmacos antiretrovirais, nomeadamente inibidores da protease e da transcriptase reversa, prolonga a vida e pode reduzir a transmisso perinatal para valores inferiores aos 2%. A utilizao dos antiretrovirais durante a gravidez feita consoante a situao clnica da mulher, tendo em conta a histria de tratamento mdico anterior, a carga viral e a data do diagnstico da infeco. Recomenda-se o uso do AZT via E.V. antes do nascimento at clampagem do cordo, e a cesariana electiva, s 38 semanas, como via de parto mais adequada para reduzir a transmisso vertical. A amamentao no recomendada.

PREVENO
A preveno baseada na educao e informao fundamental, tal como acontece para as restantes Infeces de Transmisso Sexual. A pesquisa de anticorpos deve ser feita em pr-concepo ou precocemente na gestao, e deve ser repetida cerca das 32 semanas de gravidez. O aconselhamento pr e ps teste so elementos essenciais na conduta clnica.

Hepatite B

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
A hepatite B uma doena infecciosa, provocada pelo vrus da hepatite B (VHB); o perodo de incubao , em mdia, de 2 a 3 meses, variando entre 45 e 180 dias. Os portadores crnicos so o principal reservatrio da infeco. No adulto, as vias de transmisso sexual e hemtica so as mais importantes. Na criana, a transmisso pode ser vertical (me-filho durante a gravidez e/ou parto) ou horizontal, esta ltima atravs de contacto ntimo com adultos ou outras crianas infectadas. A Hepatite B uma doena de declarao obrigatria.

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CONSEQUNCIAS
Aps a infeco pelo VHB, em cerca de 25% dos infectados surge um quadro de hepatite aguda. A infeco pode evoluir para a cronicidade, quer nas formas de hepatite aguda, quer nas formas assintomticas. O risco de evoluo para a cronicidade mais elevado em idades muito precoces, situando-se em cerca de 70 a 90% nos recm-nascidos e em 5 a 10% nos adultos. Em cerca de 10% dos portadores crnicos, a infeco ir evoluir para hepatite crnica activa, cirrose ou mesmo carcinoma hepatocelular e, como consequncia destas afeces, 40 a 50% dos atingidos ir morrer, no prazo de 4 a 5 anos.

DIAGNSTICO
A infeco , muitas vezes, assintomtica; havendo sintomas, o incio habitualmente insidioso, manifestando-se por anorexia, nuseas, vmitos, dores abdominais pouco precisas, com ou sem ictercia. Este quadro acompanha-se, por vezes, de artralgias e ou leses cutneas. A grvida infectada pode transmitir a infeco ao feto, quer se encontre na fase aguda, quer seja portadora crnica do VHB. O diagnstico de doena aguda ou de portador assintomtico confirmado pela demonstrao do antignio de superfcie do VHB HBsAg ou pela deteco do ADN viral no sangue e ou pelo surgimento recente do anti-HBc e anti-HBs (anticorpo contra o antignio do core ou anticorpo contra o antignio de superfcie).

Hepatite B

Tm sido identificados trs sistemas de antignio-anticorpo: HbsAg e antiHBs; HbcAg e anti-Hbc e HbeAg e anti-Hbe. O HbsAg detectado no soro, aps a infeco, e pode persistir de semanas a meses; quando persiste por um perodo superior a 6 meses, considera-se a existncia de um portador crnico. O anti-HBc est presente, com titulao elevada, durante a fase aguda e habitualmente desaparece no prazo de 6 meses. A presena do HbeAg no soro associa-se a infecciosidade, enquanto que a presena do anti-Hbe se correlaciona com perda de infecciosidade (mas no absoluta). Aps a infeco, considera-se que h imunidade quando surge o anti-HBs e se torna negativo o HbsAg. 40
H uma probabilidade elevada de transmisso da me para o filho durante a gravidez, quando a me for portadora do HbsAg, e o risco mais elevado se ela for, simultaneamente, portadora do antignio Hbe. Neste caso, a probabilidade de o recm-nascido adquirir a infeco de 70 a 90%.

TRATAMENTO
No h tratamento eficaz para a hepatite B. A vacina dever ser administrada a todos os recm-nascidos de mes com antignio de superfcie positivo (HbsAg+) ou desconhecido. A estes recmnascidos dever ser administr ada, durante as primeiras 24 horas de vida, a imunoglobulina contra a hepatite B (imunoglobulina humana anti-HBs), a qual lhes confere uma proteco passiva imediata. A 1. dose da vacina poder ser administrada, em local diferente, no mesmo dia ou durante os 7 dias seguintes; a 2. e a 3. doses, 1 e 6 meses depois, respectivamente, respeitando a dose e o modo de administrao aconselhados pelo fabricante.

PREVENO
Todos os recm-nascidos e todos(as) os/as adolescentes devem ser vacinados, de acordo com as recomendaes do PNV.
A toda a mulher, na consulta pr-concepcional ou, precocemente, na gravidez, dever ser feita a pesquisa do antignio HBs, tendo esta de ser repetida no final da gravidez, se a mulher pertencer a grupos considerados de elevado risco para a hepatite B.

A grvida dever ser informada das vias de transmisso da infeco e dos cuidados a ter; informao idntica ter de ser prestada ao(s) seu(s) contactante(s), que devero ser observados e vacinados, se necessrio.

Brucelose

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
Os agentes da brucelose humana podem pertencer a qualquer das espcies: Br. mellitensis, Br. suis, Br. abortus, Br. canis, sendo os reservatrios de infeco humana mais correntes os animais do gnero caprino, ovino, suno e bovino. Os grmens transmitem-se ao homem por ingesto, inalao, contacto directo e inoculao acidental. O leite e seus deri va d o s, em particular, natas e queijo, quando no tratados, so os veculos mais provveis de infeco por ingesto, embora a carne crua tambm possa conter organismos viveis. A Brucella pode penetrar no organismo atravs de qualquer leso cutnea; so considerados em risco de adquirir a infeco os indivduos que trabalham em matadouro s, talhantes, ve t e ri n ri o s, trabalhadores rurais e outros que lidam com animais ou seus produtos. O solo e as pastagens podem constituir reservatrios de m i c ro rganismos que se mantm viveis durante meses aps a contaminao. A inalao e contaminao conjuntival do, facilmente, lugar infeco.

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CONSEQUNCIAS
A doena pode ser benigna e autolimitada ou grave e prolongada, de incio agudo ou insidioso. En t re os sintomas, figuram febre ( c a ra c t e risticamente ondulante), astenia, cefaleias, dores musculares ou articulares. Tambm so frequentes infeces subclnicas. Em geral, nos casos de gravidade mdia, a cura sobrevm de modo natural em 1 a 3 meses. A doena considerada crnica quando persiste por um perodo superior a 12 meses. A brucelose pode provocar morte fetal em qualquer estdio da gravidez, quer a infeco materna seja benigna ou grave. O tratamento no deve, consequentemente,ser adiado .

Brucelose

DIAGNSTICO
Os testes serolgicos para determinao de anticorpos especficos devem ser realizados se houver suspeita clnica. Utilizam-se, correntemente, quatro provas: aglutinao em tubos; aglutinao em tubos com mercapto-2 etanol; prova antiglobulina humana de Coombs; fixao do complemento. A maior parte dos doentes com brucelose tem reaces positivas a cada uma destas provas; podem, contudo, existir reaces cruzadas com Vibrio colerae, salmonelas ou P . tularensis. Em geral, as aglutininas surgem na 2. ou 3. semana de doena. A hemocultura til, mas nem sempre positiva; respostas mais fidedignas podem ser obtidas a partir de culturas da medula ssea. A interpretao dos testes serolgicos nos casos recorrentes ou crnicos especialmente difcil, uma vez que os ttulos tm usualmente valores baixos. Deve dar-se ateno a qualquer aumento significativo em titulaes seriadas. Convm notar que a imunidade adquirida relativa, podendo haver reinfeco.

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TRATAMENTO
A rifampicina o medicamento de escolha (600 900mg/dia), uma vez que a tetraciclina, doxiciclina, co-trimoxazol e estreptomicina esto contra-indicados na gravidez. A teraputica deve ser mantida durante 6 semanas, no mnimo. importante salientar que no existem estudos comprovativos da inocuidade da rifampicina em relao ao feto, devendo a sua utilizao, sobretudo no 1. trimestre da gravidez, estar condicionada ao correcto diagnstico da doena. As situaes complicadas (tromboflebites, endocardites, etc) devem ser referenciadas.

PREVENO
As grvidas devem ser aconselhadas a no ingerir leite ou produtos lcteos no tratados, assim como carne mal cozinhada. A ebulio, a pasteurizao e o cozimento inactivam a Brucela, mas o congelamento no o faz. Em zonas endmicas, deve recomendar-se s grvidas que evitem manusear carne fresca e, sobretudo, os produtos do parto ou aborto de animais. A educao para a sade, a vacinao dos rebanhos e o abate de animais doentes so aspectos fundamentais da preveno.

Tuberculose

CARACTERSTICAS EP IDEMIOLGICAS
A tuberculose (TB) epidmica em todas as regies do mundo e mata, actualmente, mais do que a SIDA, a malria e as doenas tropicais juntas. O vrus da SIDA, as bactrias resistentes, a pobreza, a toxicodependncia e a imigrao tm contribudo para o aumento global do problema. Em Portugal, a incidncia das maiores da Europa. A TB uma doena causada por uma bactria especfica, o Mycobacterium tuberculosis (Mt). Quando h inoculao da bactria no organismo, geralmente por via inalatria, com a inspirao de ar atmosfrico contaminado, a partir da tosse ou espirro de um doente, as bactrias provocam uma resposta imunitria com formao de anticorpos especficos. Estes anticorpos causam reaco quando se injecta tuberculina na pele - teste tuberculnico. A Tuberculose uma doena de declarao obrigatria.

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CONSEQUNCIAS
Entre as pessoas infectadas, cerca de 10% desenvolvem a doena em alguma altura das suas vidas (mais provavelmente nos 2 anos seguintes), podendo esta, ento, ser transmissvel a outras pessoas. Cerca de 3/4 dos casos de doena tm localizao pulmonar e praticamente s estas so potencialmente contagiosas. A fase activa da tuberculose comea quando a bactria se dissemina pela circulao, geralmente nos pulmes e gnglios linfticos regionais. Os sintomas aparecem, incluindo anorexia, perda de peso, febre e suores nocturnos. medida que a doena e a resposta do organismo progridem, mais tecido pulmonar destrudo, podendo haver liquefaco de granulomas, com formao de cavidades. Os doentes referem, ento, dor torcica, tosse e expectorao, por vezes hemoptica. A TB pode manifestar-se por outros sintomas, conforme a localizao das leses. Qualquer rgo pode ser atingido.

Tubercolose

Se a infeco se localizar na pleura, pode provocar dor pleurtica e dispneia; se envolver o SNC, pode levar a meningite (a meningite tuberculosa mais frequente nas crianas e em pessoas imunodeprimidas); se afectar o aparelho urinrio, pode causar dor lombrar, polaquiria, disria e hematria; se a infeco for osteoarticular, pode causar dor na coluna vertebral, ou noutros ossos, e nas articulaes, com limitao funcional e sinais inflamatrios; se a infeco se disseminar no sistema linftico, os gnglios dilatam-se e aparecem sinais inflamatrios (linfadenite). 44
Na mulher, a TB genital traz, frequentemente, grandes dificuldades no diagnstico, mas a evoluo favo r vel, com tratamento a n t i t u b e rculoso adequado. No entanto, as sequelas clnicas, como amenorreia e infertilidade, so frequentes.

As mulheres em idade reprodutiva, uma vez infectadas, tm um risco maior de progresso para a doena.

DIAGNSTICO
O diagnstico pode ser suspeitado, se tiver havido contacto com uma pessoa doente. No entanto, frequentemente, a fonte de infeco permanece desconhecida. A suspeita tem maior valor predictivo quando se pesquisa a infeco numa pessoa que procure os cuidados de sade por sintomas, particularmente se estes corresponderem a tosse h mais de 3 semanas, febre ou perda de peso. Uma reaco positiva ao teste tuberculnico no significa que haja doena activa e transmissvel. Significa apenas que o indivduo foi infectado ou foi vacinado com a vacina antituberculosa (BCG). A tuberculose pode ser detectada por radiografia e anlise bacteriolgica da expectorao, urina ou tecidos orgnicos, dependendo do local da infeco. A radiografia do trax tem alta sensibilidade na deteco de leses tuberculosas nos pulmes, sendo um exame obrigatrio, mas o diagnstico definitivo requer testes laboratoriais, particularmente exames microscpicos e culturais, que revelam e isolam o Mt.

Tubercolose

A radiografia do trax na mulher grvida no deve ser feita como meio de rastreio activ o, mas apenas nas mulheres que procuram os servios por queixas sugestivas, devendo, nesse caso, ser efectuada com proteco adequada do feto e precedida pelos testes laboratoriais, principalmente nos primeiros 6 meses da gestao.

TRATAMENTO
O objectivo do tratamento a cura do doente, de modo a impedir a morte e as sequelas, assim como a reactivao da doena e a transmisso a outras pessoas. O tratamento assenta, essencialmente, na quimioterapia em duas fases: fase intensiva, de 2 a 3 meses, e fase da continuao, de 4 a 6 meses, com um esquema de antituberculosos capaz de prevenir a seleco de bactrias resistentes. Nos casos em que no haja resistncia conhecida, os frmacos escolhidos devem incluir a Isoniazida e a Rifampicina em toda a extenso do tratamento, associadas a Pirazinamida, Etambutol e ou Estreptomicina na fase intensiv a. esta combinao, administrada durante um tempo total de 6 a 8 meses, que se designa por Tratamento Curto. Deve incluir apenas estas drogas - drogas de 1. linha. Uma srie de outros antibiticos de reserva - drogas de 2. linha - esto disponveis apenas para os casos em que seja conhecido o padro de sensibilidade aos antibiticos. O tratamento deve ser prolongado por, pelo menos, 9 meses na TB menngea e do SNC e na TB miliar. O tratamento com esquema de drogas mltiplas, cumprido regularmente, cura a quase totalidade dos casos e elimina o risco de infeco nos contactos. Sem tratamento, a TB fatal em 40 a 60% dos casos. Quando h multirresistncia, os tratamentos alternativos so muito mais agressivos e a mortalidade tende a ser igual da era pr-antibitica. Se os doentes apresentam dupla infeco, VIH e TB multirresistente, mais de 80% vm a falecer. A maioria dos doentes completam o tratamento com sucesso e sem efeitos adversos significativos. Contudo, alguns experimentam efeitos minor ou major que podem exigir alteraes do esquema teraputico. A vigilncia do sucesso teraputico nos casos de tuberculose pulmonar com exame bacteriolgico positivo baseia-se, essencialmente, no controlo laboratorial sequencial. Nos casos sem bacteriologia positiva ou extrapulmonares, a evoluo clnica habitualmente um bom indicador de acompanhamento.

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Tubercolose

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O internamento s se justifica em situaes clnicas muito graves, ou p a ra ajuste do esquema teraputico em casos de resistncia ou intolerncia aos frm a c o s, ou em casos com problemas sociais incontornveis. O tratamento em ambulatrio no deve impedir uma actividade profissional moderada nem alterao da actividade sexual, depois de ultrapassada a fase de contgio (geralmente depois de 2-3 semanas de tratamento regular). O consumo de tabaco e lcool deve ser evitado. No entanto, preciso ter em conta que a proibio destes hbitos pode afastar o doente do cumprimento do tratamento.

A gra v i d ez deve ser evitada durante o tratamento de qualquer forma de T B. D u rante o tratamento com regimes que incluem rifampicina, a eficcia dos contra c e p t i vos orais diminui, d e ve n d o, por isso, re c o m e n d a r-se outro mtodo de contracepo igualmente eficaz.

GRAVIDEZ E AMAMENTAO No caso de a doena se desenvolver durante a gravide z ou a mulher engravidar no decurso do tratamento, este no deve incluir estreptomicina,capreomicina ou kanamicina (para evitar surdez no feto), nem etionamida (risco de anomalias no desenvolvimento fetal). Com a isoniazida , deve associar-se a piridoxina (40mg/dia), para evitar alguma pequena leso no sistema nervoso do feto. O recm-nascido no deve ser separado da me em tratamento, a menos que esta tenha uma doena grave, e devero ser ponderados os seguintes aspectos: vacinao com BCG, suspeita de tuberculose congnita, instituio de quimiopreveno e continuao da amamentao. O BCG deve ser dado imediatamente, se a me tiver baciloscopia negativa na expectorao. Se esta tiver tido ou permanecer com bacilos positivos, e se a criana estiver bem, administrar isoniazida profilctica (5mg/Kg/dia) numa nica dose diria, durante 2 meses. Ao fim destes 2 meses, fazer teste tuberculnico e, se o resultado for negativo, vacinar com BCG. Se o teste tuberculnico for positivo, manter a Isoniazida at perfazer 6 meses. No vacinar com BCG enquanto estiver com Isoniazida. A suspeita de TB congnita implica o incio de um regime de tratamento completo.

Tubercolose

A me com TB deve amamentar, independentemente do regime t e raputico em curso. Todos os antituberculosos so compatveis com a amamentao.

PREVENO
A progresso do estado de infeco para o de doena activa pode ser impedida mediante a instituio de quimioterapia profilctica (profilaxia secundria), que no deve ser indiscriminada, estando especialmente indicada nas crianas e adolescentes com converso tuberculnica recente (h menos de 2 anos), especialmente se tiver havido contacto com doente bacilfero. A melhor preveno individual a que se faz para impedir que o bacilo de TB infecte as pessoas (preveno primria), quer evitando o contacto com doentes infecciosos, quer, caso haja contacto, administrando isoniazida profilctica (especialmente indicado nas crianas com idade inferior a 5 anos), quer vacinando com BC G. A vacinao faz-se uma vez na vida, preferencialmente nascena, conferindo, no entanto, uma proteco limitada - cerca de 50%. No que respeita preveno com impacte na comunidade, ela s se obtm eficazmente com o corte da cadeia epidemiolgica, atravs da cura dos casos infecciosos. Sabe-se hoje que s com taxas de cura de 85% dos casos bacilferos se consegue deflexo da curva de incidncia. A cura constitui, afinal, a mais eficaz das medidas de preveno primria e secundria.

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BIBLIOGRAFIA
1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Report of the Committee on Infectious Diseases. 21th ed. Washington, 1988 2. BURROW GN, FERRIS TT. Medical complications during pregnancy. W B Saunders Company, 1988 3. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Guidelines for the prevention and control of congenital syphilis. MMWR 1988; 37 (S-1) 4. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases MMWR 1998; 47 (RR-1): 1-118 5. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Protection against viral hepatitis: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee MMWR 1999; 39 (RR-2) 6. CHIN J. Epidemiology. Current and future dimensions of the HIV/AIDS pandemic in women and children. The Lancet 1990; 336: 221 224 7. Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios. Norma de Servio n. 4/86, DTP 1986 8. Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios. Norma de Servio n. 16/86, DTP 1986 9. Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios. Vigilncia pr-natal e reviso do puerprio. Lisboa, 1989. Orientaes Tcnicas; 2 10. PEREIRA Ftima. Doenas transmitidas por via sexual Algumas consideraes. Lisboa: Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios, 1990: 21-25 1 1 .F L E TCHER JL, GORDON RC. Perinatal transmission of bacterial sexually transmitted diseases, Part I: Syphilis and gonorrhea. The Journal of Family Practice 1990; 30 (4): 448 456 12. FLETCHER JL, GORDON RC. Perinatal transmission of bacterial sexually transmitted diseases, Part II: Group Streptococcus and Chlamydia trachomatis. The Journal of Family Practice 1990; 30 (6): 689 696 13. HOLMES KK. EDS Sexually Transmitted Disease. New York: McGraw-Hill, 1984 14. JEANNEL D et al. What is known about the prevention of congenital toxoplasmosis? The Lancet 1990; 336: 359 361 1 5 .M ACIA CARERA JM. Protocols de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Dexeus. Salvat, 1986 1 6 .N U OVO GJ, PEDEMONTE BM. Human Papillomavirus types and recurrent cervical warts. JAMA 1990; 263 (9): 1223 122 17. OBALEK S et al. Condylomaata acuminaata in children: Frequent association with human papillomavirus responsible for cutaneous warts. Journal of the American Academy of Dermatology 1990; 23 (2): 205 - 213 1 8 .R I D G WAI G L. Microbiology in Family planning. The British Journal of Family Planning 1989; 15: 53 - 57 19. SHERMAN JK et al. Sexually Transmitted Diseases and Tubal Pregnancy. Sexually Transmitted Diseases 1990; 17 (13): 115 - 121 2 0 .S TONE KM et al. National Surveillance for Neonatal Herpes Simplex virus infections. Sexually Transmitted Diseases 1989; 16 (3): 152 160 2 1 .W H O. Guidelines for the prevention of genital chlamydial infections. Sweden: WHO collaborating group for sexually transmitted diseases and their complications, University of Uppsala, 1990 22. LEUZZI RA, SCOLES KS. Preconception counseling for the primary care physician. Med Clin North Am 1996 Mar; 80(2):337-74 23. WORKING GROUP ON HIV TESTING OF PREGNANT WOMEN AND NEWBORNS HIV infection, pregnant women, and newborns. A policy proposal for information and testing. JAMA 1990; 264 (18): 2416 2420 24. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Treatment of tuberculosis: Guidelines for National Programmes. Second Edition. 1997. WHO/TB/97.220 2 5 .C RO F TON J, HOME N, MILLER F. Clinical Tuberculosis. TALC and IUATLD ed. 1991 26. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO report on the tuberculosis epidemic. Geneva: WHO, 1997 27. FARMER P, KIM J Y. Community based approaches to the control of multidrug resistant tuberculosis: introducing "DOTS-plus". BMJ 1998; 317:671-674 28. CONNOLLY M, NUNN P. Women and tuberculosis. World Health Stat Q 1996, 49 (2): 115-119 29. THOMAS F FERRIES. Medical Disorders during pregnancy. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 14 edio. 2000 30. Direco-Geral da Sade. Circular Normativa n. 58/98, DSIA 1998 31. CLINICAL EFFECTIVENESS GROUP (Association of Genitourinary Medicine and Medical Society of Veneral Diseases). National Guideline for the management of CT genital tract infeccion. Sex Transm Inf 1999; 75 (Suppl 1) S4-S8 32. CARDOSO JORGE. Infeces uro-genitais por Chlamydia trachomatis. Laboratrios Pfizer 1998

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