Tratabilidade do transtornos de personalidade antissocial e psicopatia evidncias

Dr. Rafael Bernardon Ribeiro

Mdico assistente do CAISM Vila Mariana e do Ipq HC FMUSP Assessor Tcnico de Gabinete Secretaria de Estado da Sade - SP PROCRIM Programa de Criminologia e Cincias Penitencirias

Tpicos
Definies Gerais Etiologia Biolgica Teorias Evolucionistas Tratamentos Polticas de Estado Intersetoriais Discusso e Concluses

Definio - TPs
Aspectos centrais:
natureza crnica (permeando todos os aspectos da vida

do sujeito)
disfuncionalidade social falta de adaptao deficincias no controle volitivo/conativo (impulsos)

deficincias na regulao emocional.

Sofrimento para si e/ou outrem

Definio
F60.2 Personalidade dissocial
caracterizado por um desprezo das obrigaes sociais, falta

de empatia para com os outros. H um desvio considervel entre o comportamento e as normas sociais estabelecidas. O comportamento no facilmente modificado pelas experincias adversas, inclusive pelas punies. Existe uma baixa tolerncia frustrao e um baixo limiar de descarga da agressividade, inclusive da violncia. Existe uma tendncia a culpar os outros ou a fornecer racionalizaes plausveis para explicar um comportamento que leva o sujeito a entrar em conflito com a sociedade.

Psicopatia
Mscara da Sanidade (MaskofSanity)

HerveyCleckley 1941)

Conceito moderno - canadense do Prof. Robert Hare,

psicopatia quer dizer o grau mximo de transtorno da personalidade.

relacionamentos interpessoais, o psicopata

Estvel ao longo dos anos e refratrio a tratamentos;

orgulhoso, arrogante, frio, dominante, superficial e manipulador. Afetivamente so irritveis, sem capacidade de formar vnculos emocionais com outras pessoas, no tm capacidade de empatia, culpa ou remorso.
No sentem ansiedade;

Construto da Psicopatia
interao social desviada dos padres ticos e morais

vigentes (no necessariamente somente atividade criminal).

irresponsveis, impulsivos

no aprendem com os erros e repetidamente violam

ou ignoram padres de conduta socialmente adaptados.

ego-sintnico;

Falta de empatia predador intra-espcie;

Atendimento motivao dos amigos e familiares,

que so muito mais incomodados pelo transtorno que o prprio indivduo.

Expectativa de mudanas milagrosas e rpidas so

geralmente frustradas, sendo realista.

Construto da Psicopatia

Darwinismo Social
Por que evolutivamente este grupo resiste seleo natural e bem sucedido?

Darwinismo Social
Espcie humana cooperativa e baseia relaes em empatia, regras, confiana e altrusmo; Psicopatas utilizam uma estratgia alternativa -> trapaa: explorar a confiana e o trabalho de 99% da espcie

Tm uma prevalncia constante e baixa, pois, como maioria, no seria vantagem espcie;

Darwinismo Social
Adotam eficiente estratgia reprodutiva: seduo, iniciao precoce, grande nmero de parceiros.
Relao estatstica positiva entre score da PCL-R e nmero de parceiras (vtimas ou no) em idade reprodutiva Apoiam-se no instinto maternal, na quantidade e na baixa prevalncia de psicopatia em geral para que sua prole leve adiante seus genes.

Alternative Life History

(Harris et al., JPD 2007)

Julgamento Moral
Tomada de deciso moral: avaliar aes e situaes que

envolvam normas e valores estabelecidos na sociedade

Processo consciente, voluntrio, controlado, mas

influenciado por emoes;

O julgamento de comportamento do outro como

moralmente certo ou errado envolve inferir intenes e possveis consequncias do ato Mecanismos cerebrais de empatia e Teoria da Mente

Julgamento Moral
Competncia para julgamento moral: aplicar valores

morais consistentemente na tomada de decises em situaes sociais. Integra valor afetivo aos princpios morais e habilidade de uso da razo de acordo com estes princpios

Auto-conscincia -> avaliao emocional (mecanismos contensores: culpa, vergonha, etc)- > comportamento inibido ou executado
Teoria

da Mente (ToM) e empatia encorajam comportamentos prossociais: ferramentas para compreende o mundo social, perspectivas e sentimentos do outro.

Julgamento Moral no psicopata

Disfuno no crtex frontal ventromedial Raciocnio no-emocional intacto

Apesar do comportamento imoral, sabem perfeitamente e racionalmente diferenciar o certo do errado; Tomada de deciso/deliberao racional intacta;
No ligam para as consequncias.

Correlato anatmico
Estruturas envolvidas no

aparato da ToM - juno tmporo-parietal, crtex frontal ventromedial) funcionam ( autismo); Empatia (amgdala)prejudicada
Crebro Moral: crtex frontal

ventromedial, orbitofrontal, amgdala, cngulo posterior, temporal anterior, juno tmporo-parietal e sulco temporal posterior.

Theyknowthewords, notthemusic
Representaolxicaintacta Entendemosignificadodaemo

o, masnoexperienciamseu valor afetivo

entendem a letra, masno

a msica

Justificativas
1% na populao geral; Unidades prisionais: at 60% de prevalncia;

at 25% so psicopatas pela PCL R (PsychopathyChecklistRevised) Espanha (Riesco et al, 1998)

Portugal (Gonalves, 1999): n=150; Populao

prisional; sem psicopatia 47%; leve psicopatia 37%; psicopatia: 16%. em faltas disciplinares, crimes mais graves e agressivos.

Fator de risco para reincidncia, envolvimento

Justificativa
Evidncia que um pequeno grupo de criminosos crnicos

ao longo da vida respondem por nmero desproporcional de delitos:

So 5% a 10% dos criminosos e responsveis por mais de

50% de todos os crimes(DeLisi, 2001)

Boutwell et al., Sex. Abuse 2012:

Tratamento TPAS e Psicopatia

Poucos estudos estruturados na literatura para os core

symptoms
Motivao: transtorno ego-sintnico
Questo da efetividade depende do outcome ou desfecho; Tempo de seguimento; Qualidade da informao self-report, familiares e meio

social, registros criminais (polcia e judicirio);

Gravidade / intensidade da violncia;
Critrio Diagnstico e ponto de corte

Tratamento - Psicopatia

Tratamento - Psicopatia
Maiores scoresna PCL-R:
> abandono do tratamento;

> descumprimento dos programas;

> disciplinares em unidades prisionais e grupos de tratamento;

Tratamentos tiveram resultados moderadamente baixos a pobres, por vezes piora. Problemas: falhas metodolgicas, tratamentos inespecficos e diferentes entre si.

Minoria de estudos mostram melhora, principalmente em jovens e crianas.

Tratamento Farmacolgico
Tratamento sintomtico, emprico:
Transtornos co-mrbidos de eixo I (depresso, ansiedade, TDAH, etc) Tratamento da agressividade explosiva / irritabilidade / impulsividade:
Estabilizadores de

humor (Ltio, Carbamazepina, Valproato, gabapentina, etc) (risperidona, clozapina, etc) (Clopixol, InvegaSustenna, Haloperidol, Risperdal

Antipsicticos atpicos

Antipsicticos de depsito

Consta, etc)
ISRS

(Fluoxetina, Sertralina, etc)

Outros:

antagonistas opiides (Naltrexone), DAE (fenitona), anti-hipertensivos (propranolol, clonidina)

Tratamento Farmacolgico
Hipersexualidade:
Tratamento Hormonal

(medroxiprogesterona, ciproterona)
2.a linha: ISRS, Antipsicticos

Tratamento Farmacolgico
No h tratamento medicamentoso para:
Insensibilidade / falta de empatia Agressividade instrumental / planejada Dificuldade em aprender com erros;

Egocentrismo/narcisismo
Perversidade Mentira patolgica Comportamentos manipulativos

A systematicreviewofpreventionandinterventionstrategies for populationsathighriskofengaging in violentbehaviour: update 20028

21 estudos e 50 tamanhos de efeito combinados: n=5500

Psicopatas versus no psicopatas

Maior grau de recidivismo geral, violento e sexual;
Mais comportamentos antissociais; Maiores taxas de abuso de substncias; Menos tempo aderido a tratamento;

3 estudos de comparao direta entre psicopatas tratados e no tratados:

Sem diferenas significativas nas taxas de recidivismo, violento ou no. Sem evidncia de que o tratamento os piorasse.
JC Hockenhulletal, HealthTechnologyAssessment 2012; Vol. 16: No. 3

Tratamento Farmacolgico
Reviso Cochrane: PHARMACOLOGICAL INTERVENTIONS FOR ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER
KhalifaNajatet al., 2012

26 estudos encontrados e 8 includos (274 pc) Desenhos diversos e intervenes com foco em: dependncia qumica

e/ou agressividade;
No eram recrutados apenas pacientes com TPAS

Evidncia + fenitona para agresso impulsiva (Barrat 1997)

Fenitona, Valproato e Carbamazepinaversus placebo: + em

agressividade impulsiva (Stanford 2005)

Nenhum estudo avaliou desfechos forenses
Reviso inconclusiva

Terapias
Mentalizao Peter Fonagy ViolenceReductionProgram Canadaand UK - Wong Psicodinmica diversas escolas Gleen O. Gabbard Terapia multissistmica (famlias) Linha cognitivo-comportamental
Terapia Baseada nos esquemas (Jeffrey Young); Escola cognitiva de Aaron Beck; Behaviourismo economia de fichas e CT

Psicoterapias - cochrane
PSYCHOLOGICAL INTERVENTIONS FOR

ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER

Gibbon Simon et al., 2012. 48 estudos 11 includos (276 pc) 2 focam core symptomsdo TPAS; 8 AD Intervenes: TCC, psicoterapia suportiva-expressiva,

terapia baseada nos esquemas, manejo de contingncias, suporte, psicoeducao, superviso judicial

Psicoterapias - cochrane
(Marlowe 2007) participantes de alto risco (acompanhamento judicial de 15/15 dias versus usual) Grupo ativo:
concluram o programa com conceito mais alto,

mais toxicolgicos negativos no t=6meses;

Referiram menos intoxicaes no t=6meses;

Psicoterapias reviso Cochrane

Trs intervenes efetivas em pelo menos um desfecho:

TCC + usual; Manejo de Contingncias + usual e priso e tratamento do motorista intoxicado

Todas desenvolvidas para DQ;

Nenhum estudo reportou melhora nos

comportamentos antissociais, crime, agresso ou impulsividade theresultsfromthisreview are thatthere is insufficienttrialevidence to justifyusinganypsychologicalintervention for thosewith a diagnosisofAsPD. Weacknowledge, however, that absenceofevidence is notevidenceofabsenceofeffect

Intervenesprecoces
FAMILY AND PARENTING INTERVENTIONS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH CONDUCT DISORDER AND DELINQUENCY AGED 1017

Woolfenden Susan et al., Cochrane 2012

13 estudos 8 includos (749 pc)

Efeito combinado risco de ser preso (recidiva):

evidncia de reduo de risco (RR 0.66, 95%IC 0.44 a 0.98;).

Somente terapia multissistmica: aumento do

tamenho de efeito (RR 0.55, 95%IC 0.37 a 0.81;

Intervenes precoces
tempo detido: Diferena de Mdias: -51.34 days, 95% IC -72.52 a -30.16 Taxa de delinquncia auto-acusao: DM: -0.41 (95%IC -0.65 a -0.17) Seguimento tardio priso 1-3 anos aps (DM -0.56, 95% CI -1.100 a-

0.03)

Theevidencesuggeststhatfamilyandparentinginterventions for juveniledelinquentsandtheirfamilies, particularlyMulti-systemicTherapyandMulti-dimensionalTreatment Foster Care, have beneficial effects in reducingthelengthof time spentbyjuveniledelinquents in institutionssubsequent to theseinterventions. In addition to theobviousbenefit to theparticipantandtheirfamily, suchinterventionsmayalsoresult in a costsaving for society.
Tratamento do TDAH e uso de risperidona???

Tratamento como poltica de Estado

UK -Histrico Mental HealthAct 1959 inclui o psicopata

(conceito legal) como passvel de deteno civil. a persistentdisorderofmind (whetherornotaccompaniedbysubnormalityofintelligence) whichresults in abnormallyaggressiveorseriouslyirresponsibleconductonthepartof thepatientandrequires, or is susceptible to, medical treatment
A partir de MHA 1983 - tem que ser tratvel Intratvel no era objeto da psiquiatria forense Os intratveis seguem o rito legal habitual e podem ter direito

condicional ou soltura aps cumprimento da pena

Tratamento como poltida de Estado

Mudana na lei para incluir os intratveis nos tratamentos indeterminados:

Largepartsofthepsychiatricprofession are opposed to thesechanges, largelythroughfearthatserviceswillbeswampedbyaninflu xofrisky, personality-disorderedpatients, andfearthatthisaugurs a new era of social control in psychiatry

Tratamento como poltida de Estado

dangerousandseverepersonalitydisorder

(DSPD programe) Reino Unido 2001

Aps caso Michael Stone: diagnosticado

psicopata intratvel, foi liberado da priso e matou famlia a marteladas

Objetivo: Deter o pequeno nmero de recidivistas

contumazes
Grande oposio do Royal CollegeofPsychiatry Critrios:

Ser perigoso (risco de violncia > 45% em duas ferramentas de avaliao de risco;

Ter transtorno de personalidade grave (PCL-R de 30; ou de 25-30 e diagnstico de outro TP alm do TPAS; ou 2 diagnsticos de TP pela CID-10) H ligao funcional entre periculosidade e o TP (em duas ou mais aes criminosas ou no comportamento carcerrio)

DSPD
4 pilotos e 300 pacientes 10 milhes em avaliaes e pesquisa

15% of violent offenders in the prison population qualify for the diagnosis - 92,000 a 280.000/a.
it hasalsoshown andthis is critical for the DSPD initiative thatwhatpredicts future dangerousbehaviour is notthepersonalityfeaturesofthescales, rather (for menatleast) it is theircriminologicalandimpulsivecharacteristics

DSPD Reino Unido

Pese ser a amostra muito desafiadora e difcil, os resultados no foram promissores e o programa, de custo elevado, est sendo desativado. Avaliaes independentes e externas foram

desanimadoras (are not especially flattering) no havendo comprovao de efeitos teraputicos, organizao dos servios ou do custo-efeitividade.

Multi-Agency Public Protection Arrangements (MAPPA) ReinoUnido (2003)

Reincidnciageralmuito> psi-forense

Outras polticas de Estado

Estados Unidos:
Lei Federal: Adam WalshChildProtectionandSafetyAct SexuallyViolentPredatorActs 21 estados americanos(SVPA) Iniciado com o the "CommunityProtectionActde 1990 em Whashington

Outras polticas de Estado

Dangerous Prisoners (Sexual Offenders) - Queensland
Act 2003 Act No. 40 of 2003

An Act to provide for the continued detention of a particular class of prisoner for their control, care or treatment, or for their supervised release, and for other purposes

Tratamento na UES
Oferecer auxlio diariamente (psicologia, psiquiatria, enfermagem,

educao fsica, pedagogia/atividades ocupacionais horta, artesanato, culinria, computao, estudos)

Dificuldade em planejamento teraputico sem possibilidade de alta ou

uma licena teraputica & ausncia de legislao/regulao especfica;

No houve tratamentos involuntrios Medicamos voluntariamente os que necessitavam, como quadros Sistema behaviorista de economia de fichas (pontos resgatveis

depressivos, instabilidade emocional, TDAH, ansiedade e irritabilidade

guloseimas, jogos, vantagens, etc) ambiente de cooperao/CT.

Impresso mudou completamente a dinmica interna. Ocupa, mantm

calma, foco, competitividade, chegando a incorporar a ideia de moeda.

Mas no leva a mudanas persistentes na personalidade!

Direcionamento Futuro
H intervenes possveis noso para todos! Gasto

racional de recursos - pacientes de melhor prognstico Menores scoresna PCL-R Risco baixo a moderado em escalas estruturadas como a HCR-20 Maior grau de aderncia e cooperao Programa experimental com aferio de resultados Respaldo de poltica de Estado monitoramento intersetorial

Direcionamento Futuro
Associao entre tratamentos farmacolgicos e intervenes psicoterpicas e controle social (otimizao)
Equipe coesa, motivada, com superviso, respiro, gesto de situaes conflituosa/manipulaes Acompanhamento do egresso/ps-alta Visitas domiciliares;
Checagens constantes; GPS;

Refratrios/intratveis/risco altssimo: no se pode transferir psiquiatria e sade pblica o nus de apartar os indesejveis da sociedade lei especfica, critrios objetivos

Exames toxicolgicos frequentes;

Dosagem de medicaes no sangue; Troca de informaes com agncias de segurana e judicirio.

Concluses
Sistema de vrios pesos e vrias medidas;

Uso indevido da psiquiatria e do Sistema Pblico de Sade como

forma de manter indivduos parte da sociedade, com alto custo e baixa efetividade deve ser evitado;
Problema dos famosos detidos e dos psicopatas annimos

liberados: desigualdade
Necessidade de reviso dos cdigos

Necessidade de regras objetivas retirando o vis das opinies de

especialistas e laudos
Legalmente - tratamentos experimentais e pesquisas em TP e

psicopatia (voluntrio).

Psicopatas prototpicos tipo macho

Richard Kuklinski (TheIceman)
Marcelo Rezende entrevista Pedrinho matador

Contato: [email protected] Obrigado!