Perturbações Silenciosas: A Dissociação como Trauma Relacional

COMITÊ CIENTÍFICO DA COLEÇÃO MULTIDISCIPLINARIDADES EM SAÚDE E HUMANIDADES

PREFÁCIO

Humanos nascem cedo demais, com uma tamanha imaturidade física e comportamental não observada em nenhum outro mamífero (MONTAGU, 1988). Disso decorre a necessidade, no princípio da vida, de um outro humano que auxilie na sobrevivência do bebê, bem como na sobrevida do homem enquanto espécie, exigindo o que podemos chamar de uma gestação extrauterina como ambiente propício para a maturação de funções cerebrais, e dos comportamentos consequentes a ela.

O cérebro humano, por ser relativamente inacabado no nascimento, tendo 70% das estruturas e funções cerebrais finalizadas somente no período pós-natal, os ambientes relacional e cultural desempenham um papel chave no estabelecimento e fortalecimento dos mecanismos autorregulatórios. As trocas afetivas precoces, principalmente entre mãe e criança, vão criando um princípio sistematizador dos cuidados incorporados, os quais balizam a criança no curso de sua vida a fazer consigo o que foi feito outrora para si (GOPNIK et al., 1999). Portanto o potencial regulatório que herdamos precisa ser ativamente disparado por meio de um relacionamento com um cuidador primário, permitindo que as crianças aprendam como conter e regular sua própria experiência: toda autorregulação é, em verdade, a internalização das habilidades forjadas pelo calor da corregulação.

Estudos acerca dos fatores causais que colaboram para a saúde ou a vulnerabilidade mental não conseguem chegar a definições no que toca o aspecto genético dos transtornos psiquiátricos mais prevalentes em nossa sociedade, apesar do mapeamento completo do genoma humano (ANDERSEN, 2003). Isto sugere um forte papel para o meio ambiente na etiologia ou expressão dos transtornos mentais. Dentre todos os fatores fenotípicos, os preditores mais consistentes de saúde ou vulnerabilidade mental são os padrões de apego (SANTARELLI et al., 2017).

Padrões de apego não só predizem a maneira como seremos capazes de enfrentar situações estressantes, mas também a maneira como provavelmente ensinaremos os nossos filhos a fazê-lo, numa transmissão intergeracional de comportamentos funcionais e disfuncionais. Importantes habilidades são ensinadas e aprendidas continuamente, por meio da troca de informação, afeto e regulação que acontece entre cuidadores e bebê, e determinam aspectos dimensionais essenciais dos transtornos mentais diversos, tais quais controle de impulso, funções executivas (manejo da atenção, concentração, memória, aprendizado, planejamento), regulação emocional, e regulação fisiológica. Até o advento dos estudos de neurociência, essas habilidades eram compreendidas como temperamentos, ou traços de personalidade, herdadas, estáveis e imutáveis, dando pouca margem de esperança às pessoas que não tiveram a chance de experimentar, no vínculo, treinos de habilidades funcionais.

Esta é uma compreensão provocada de forma brilhante e consistente por Renata Sigaud e Flávia Sollero de Campos no decorrer das páginas vindouras, reforçando desde o início que os padrões de apego não se baseiam em temperamentos, características neonatais, ordem de nascimento ou gênero, mas estão associados a uma organização estável das representações que o bebê formou daquele cuidador (SIGAUD; SOLLERO-DE-CAMPOS, 2020, p.27) e finalizando com as implicações clínicas que decorrem desta compreensão: é necessário estabelecer uma base relacional para o trabalho da psicoterapia dos transtornos mentais.

Renata e Flávia nos apresentam também um modelo dialógico de compreensão da etiologia da dissociação, estabelecida como principal fator colaborador para a referida vulnerabilidade que o apego desorganizado oferece para a psicopatologia. Tal dissociação não está circunscrita à categoria de resposta defensiva passiva – ou imobilidade tônica, quando o evento sobrepuja as estratégias de defesa ativa, e levam o indivíduo a um congelamento temporário, como forma de aumentar as chances de sobreviver.

A dissociação refletida neste livro se refere à exaustão da capacidade de adaptar, uma desistência dos recursos adaptativos de afetar um outro humano, e de acessar quaisquer parâmetros de segurança. Estes comportamentos refletem estados mentais desorganizados, sobre os quais o indivíduo não consegue estabelecer qualquer cognição, porque permanece em nível procedural, sensório-motor.

Poderia ser equiparado a uma preparação para a morte, vista em estados de extrema imobilidade hipotônica (como observado em indivíduos que relataram experiências de quase morte) – mas aqui, antes de serem mortes biológicas, são entretanto mortes sociais, e por extensão em grandes aspectos, mortes psíquicas, representacionais, simbólicas.

É sabido que experiências adversas no apego, como violência do cuidador, separação materna precoce, cuidados inconsistentes e negligência, induzem mudanças estruturais, funcionais e epigenéticas persistentes e pervasivas nos circuitos que estão implicados na integração do processamento cognitivo e emocional, controle endócrino-autonômico, regulação da excitação/impulso e vigilância (HEIM et al., 2008).

Um aspecto muito provocador suscitado pelas investigações teóricas das autoras, é que menos a violência (comportamentos hostis e intrusivos do cuidador) e mais o embotamento afetivo deste, está correlacionado com os estados dissociativos patológicos encontrados nos padrões de apego desorganizado. Nos remete ao reconhecimento de que existir em bando, pertencer, é uma necessidade tão intrínseca e visceral quanto o alimento físico: na violência, mesmo que de forma tóxica, ainda há interação, mas no retraimento afetivo, há o aniquilamento do contato.

Mesmo quando adultos, vínculo e autorregulação estarão também correlacionados: quanto maior a capacidade de se regular entre pares, maior a proteção para transtornos mentais; quanto maior o comprometimento das funções mentais, mais desafiadora será a regulação no vínculo, ou mesmo a construção do vínculo.

Assim, esta obra nos traz um aporte teórico revolucionário para o tratamento terapêutico de transtornos mentais altamente desafiadores: como o sistema nervoso de um adulto pode ajudar a regular o sistema nervoso de uma criança, o sistema nervoso do terapeuta pode ajudar a regular o sistema nervoso do cliente que chega com muita desorganização. É necessário para isso uma robusta capacidade de regulação dos seus próprios estados emocionais, de ousadia e confiança para uma corregulação dialógica, bem como de habilidade para usar os estados de desregulação do cliente em tempo real, propiciando treinos de habilidade de agenciamento emocional.

E o desafio será maior precisamente com os clientes que mais necessitarão dessa regulação. Em última instância, o maior objetivo da psicoterapia e da psicofarmacologia é favorecer o aumento da capacidade de dar continente às experiências emocionais, mantendo-as em uma faixa administrável, quando o processo de aprendizado dessa capacidade foi disfuncional na infância.

Por isso, a relação terapêutica pode ser considerada uma incubadora de scripts relacionais saudáveis, buscando estabelecer relacionamentos seguros, previsíveis, em sintonia, coerentes, honestos e preenchidos por reparação, quando diante das inevitáveis rupturas.

O acesso bem sucedido a referenciais de conexão e segurança experienciados em terapia podem ser internalizados, e podem continuar a funcionar como recursos de reafirmação e regulação, mesmo quando os clientes não estiverem na presença do terapeuta, e mesmo quando não estiverem conscientes destes recursos. Isso propicia, a longo prazo, uma desativação da prontidão para o uso das funções reflexas e instintivas (de sobrevivência) em resposta ao mundo, e uma maior ativação da função reflexiva (mentalização) para processamento integrado dos vários aspectos da experiência (memórias, intenções, sentimentos, motivações, crenças, sensações) própria e intersubjetiva.

Nunca será possível construir um novo passado, mas é possível encontrar novas formas de carregar o passado, e assim, novas formas de estabelecer narrativas sobre ele; isso cria, por consequência, um bom contingente neurobiológico para gerar alternativas potentes para um novo presente e um futuro mais promissor.

Desfrutem agora deste livro bastante relevante, que oferece uma literatura atualizada como poucas atualmente disponíveis na língua portuguesa, em uma escrita bem instigante.

Liana Netto

Psicóloga, doutora em Medicina e Saúde (Universidade Federal da Bahia), professora internacional da Somatic Experiencing Trauma Institute e de cursos autorais. Coautora dos livros Práticas Psicoterápicas e Resiliência e Diálogos Estendidos com a Experiência Somática

REFERÊNCIAS

ANDERSEN, S. Trajectories of brain development: point of vulnerability or window of opportunity. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, v. 27, 2003, p. 3–18. Disponível em: DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0149-7634(03)00005-8. Acesso em: 16 mar. 2020.

GOPNIK, A.; MELTZOFF, A.; KUHL, P. The scientist in the crib. What early learning tells us about the mind. New York: Perennial, 1999.

HEIM, C.; NEWPORT D. J.; MLETZKO, T.; MILLER, A. H.; NEMEROFF, C. B. The link between childhood trauma and depression: Insights from HPA axis studies in humans. Psychoneuroendocrinology, v. 33, 2008, p. 693–710. Disponível em: DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.psyneuen.2008.03.008. Acesso em: 16 mar. 2020.

MONTAGU, A. Tocar. Tradução de M. S. M. Netto. São Paulo: Summus, 1988.

SANTARELLI, S. et al. An adverse early life environment can enhance stress resilience in adulthood. Psychoneuroendocrinology, v. 78, 2017, p. 213-221. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.psyneuen.2017.01.021. Acesso em: 16 mar. 2020.

SIGAUD, R.; SOLLERO-DE-CAMPOS, F. Perturbações Silenciosas: a dissociação como trauma relacional. Curitiba: Appris, 2020.

APRESENTAÇÃO

A dissociação é um processo complexo e de extrema importância na compreensão do desenvolvimento desadaptativo, uma vez que ela está presente na maioria dos transtornos mentais, em maior ou menor grau.

Até o final da década de 1990, conhecia-se muito pouco a respeito da etiologia e do desenvolvimento da dissociação além do suposto papel etiológico do trauma. No entanto o fato de que indivíduos não traumatizados podem apresentar um padrão de funcionamento predominantemente dissociativo e que nem todos os sobreviventes de trauma apresentam um padrão dissociativo diante de experiências estressantes sugere que o desenvolvimento da dissociação é um processo complexo e envolve mais do que a ocorrência de trauma na vida de um indivíduo.

Recentemente, o campo da psicopatologia do desenvolvimento trouxe nova luz a essa questão, a partir de estudos longitudinais prospectivos, mostrando uma relação significativa entre o apego desorganizado no bebê e a dissociação na vida adulta.

O apego desorganizado é considerado um dos maiores fatores de risco para o desenvolvimento desadaptativo. A desorganização do apego, que começou a ser observada apenas na década de 1980, trouxe uma nova perspectiva no que se refere a uma relação mais específica entre apego e psicopatologia. O apego desorganizado está relacionado à ausência ou ao colapso temporário de uma estratégia coerente para obter proximidade e conforto com um cuidador em situações de estresse, e é, por definição, considerado não adaptativo.

A descoberta de que o apego desorganizado no bebê é um preditor de dissociação patológica na idade adulta aponta para a importância de se compreender de forma mais profunda e detalhada como processos específicos na interação bebê-cuidador podem dar início a trajetórias mal-adaptativas de desenvolvimento. Nesse sentido, a teoria do apego dá início a uma ampliação da noção de trauma.

A compreensão de trauma oferecida pelas pesquisas e pela teoria do apego não se restringe a situações de ameaças claras à sobrevivência, seja em termos de eventos pontuais (os chamados traumas de choque tais como acidentes, desastres naturais) ou em termos de situações que se repetem ao longo do desenvolvimento (tais como abuso e negligência). Processos mais sutis de comunicação afetiva no contexto de uma relação de apego parecem ser, no mínimo, tão importantes quanto esses grandes eventos, nas trajetórias de desenvolvimento desadaptativas que envolvem processos dissociativos.

A dissociação foi tradicionalmente considerada como uma defesa intrapsíquica diante do trauma. Sob o prisma das teorias do apego e da intersubjetividade e dos resultados de estudos longitudinais com díades desorganizadas, propõe-se que a dissociação patológica tem sua origem em falhas em processos intersubjetivos mais sutis nos primeiros anos de vida, que constituem um trauma oculto. Esses processos intersubjetivos – que não são óbvios como situações de abuso, por exemplo – podem ter consequências dramáticas no desenvolvimento.

A compreensão de tais processos é de extrema importância, para se pensar em projetos de prevenção na saúde mental – por meio da identificação de risco em díades bebê-cuidador desorganizadas e da intervenção precoce, assim como nas implicações na clínica com adultos.

O capítulo 1 apresenta fundamentos da teoria do apego sob uma perspectiva organizacional. Pressupomos que a compreensão do apego desorganizado depende fortemente da clareza a respeito do conceito de organização na teoria do apego.

O capítulo 2 apresenta o apego desorganizado em suas diferentes manifestações ao longo do ciclo vital, assim como uma compreensão teórica da origem relacional dos fenômenos descritos como desorganizados/desorientados ou controladores.

O capítulo 3 discute os modelos teóricos a respeito da formação do vínculo desorganizado e os resultados das pesquisas que apoiam ou contestam tais modelos. Esse capítulo busca descrever detalhadamente os mecanismos relacionais subjacentes à formação do vínculo desorganizado. Nesse capítulo discutimos também a ampliação da teoria do apego, que passa a adotar uma maior ênfase em processos intersubjetivos para a regulação do sentimento de segurança.

No capítulo 4, procuramos realizar um esclarecimento teórico sobre dissociação, tanto a partir de um olhar histórico sobre o desenvolvimento desse conceito quanto a partir das propostas atuais sobre o