120 Carcinoma Basocelular

Luiz Roberto Terzian

Sinnimos: epitelioma basocelular, basalioma, carcinoma basocelular pigmentado, lcera corrosiva, lcera dos roedores. carcinoma espinocelular. mais freqente nos homens e sua incidncia aumenta com a proximidade dos trpicos e com a idade, sendo a idade mdia em torno de 69 anos11. A incidncia tem aumentado cerca de 10% ao ano nos caucasianos dos Estados Unidos, levando a um risco ao longo da vida de 30%, de desenvolver um CBC12. Sua freqncia varia de 45/100.000 habitantes nas mulheres da Finlndia a 2.074/100.000 habitantes nos homens da Austrlia13. A mortalidade por CBC baixa (0,05 a 0,08/100.000 habitantes)11, e as regies mais acometidas so a cabea e o pescoo (60% a 80% dos CBC)13.

DEFINIO
O carcinoma basocelular (CBC) o cncer mais freqentemente encontrado em humanos. um tumor maligno epidrmico, com crescimento lento e invasividade local, que afeta mais freqentemente os caucasianos1. Tende a infiltrar os tecidos por contigidade, de forma tridimensional e irregular, com extenses subclnicas digitiformes2. As metstases so muito raras3 e a morbidade do CBC est relacionada invaso e destruio tecidual local, principalmente na cabea e no pescoo1.

PATOGNESE Fatores de Risco (Tabela 120.1)

A exposio radiao ultravioleta o principal fator causador do CBC, embora a relao precisa entre o risco de CBC e a quantidade, o tempo e o padro de exposio radiao ultravioleta permanea ainda incerta14. O carcinoma basocelular est associado exposio solar intermitente em um padro semelhante ao do melanoma maligno, e no exposio solar crnica ou ocupacional, como ocorre para os carcinomas espinocelulares (Ver Captulo XX)15. O CBC mais freqente em pessoas de pele clara, com sardas, que tiveram queimaduras solares intensas na infncia. raro em negros e orientais, sendo mais de 99% dos casos detectados em pessoas brancas16. A capacidade de bronzear-se est relacionada ao risco de CBC, as pessoas que no conseguem se bronzear mas apenas se queimar (pele tipo I de Fitzpatrick Ver Captulo XX), tm risco muito maior de desenvolver a doena5. Este risco est mais relacionado a queimaduras solares na infncia que na vida adulta14.

HISTRICO
Foi originalmente descrito por Jacob, em 18274,5, mas foi denominado epitelioma basocelular apenas em 1903, por Krompecher, com base na semelhana das clulas tumorais com as da camada basal da epiderme6,7. Outro fato histrico importante foi a descoberta da quimiocirurgia por Frederic Mohs. Seu estupendo trabalho iniciado na dcada de 1940 consolidou a quimiocirurgia como tratamento efetivo nos casos tidos at ento como irremediavelmente perdidos7. Demonstrou excelentes ndices de cura para carcinomas basocelulares recidivados e primrios, em diversas regies anatmicas8,9. O prprio Dr. Mohs descreveu uma modificao na tcnica, utilizando tecido a fresco congelado, que a tornou mais prtica e popular10.

EPIDEMIOLOGIA
O carcinoma basocelular o tumor mais comum nos caucasianos e quatro vezes mais comum que o

PARTE

19
TUMORES MALIGNOS
4

A histria familiar positiva para cncer de pele aumenta o risco de desenvolver um CBC em 2,2 vezes14. A histria pessoal de carcinoma basocelular aumenta o risco em 10 vezes e a chance de ter outro CBC em 3 anos de 44%7. Pacientes imunossuprimidos tambm apresentam um risco aumentado para CBC, que chega a ser 10 vezes o risco da populao geral. A radiao fluorescente e o hbito de fumar no aumentaram a incidncia de CBC. Na h ainda estudos que relacionem a exposio a camas de bronzeamento artificial com maior incidncia de CBC14. Outros fatores de risco so a exposio a arsnico, coaltar e organofosforados, radioterapia e PUVAterapia17. Algumas sndromes genticas (Ver Parte 3) esto associadas ao risco de desenvolver CBC.

Tabela 120.1 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE CBCS

Fatores de Risco Pele tipo I de Fitzpatrick Queimaduras solares na infncia Radiao ultravioleta (exposio intermitente) Radiaes ionizantes Qumicos (arsnico) Xeroderma pigmentoso Sndrome do nevo basocelular

Xeroderma Pigmentoso
Doena autossmica recessiva caracterizada por defeitos em reparar o DNA. H sensibilidade ao sol e sardas esto presentes aos 2 anos de idade. Se exposto radiao solar, o paciente apresentar alta freqncia de tumores cutneos, com 8 anos de idade em mdia. O risco de ter carcinomas cutneos antes dos 20 anos de 4.800 vezes o da populao geral18.

Nevo sebceo Imunossupresso Histria pessoal ou familiar de CBC

nham um grande nmero de clulas progenitoras, tem um papel importante na sua gnese19. O CBC no tem precursores e praticamente nunca desenvolve metstases. Seu crescimento dependente do estroma produzido pelos fibroblastos, e esta deve ser a razo da sua incapacidade em metastatizar19. Sua natureza invasiva pode ser explicada, em parte, pela produo de metaloproteinases e colagenases pelas clulas tumorais e do estroma. Estas enzimas degradam o tecido drmico e facilitam a proliferao do tumor19. Foi detectada a presena de microfilamentos de actina no estroma circundante e nas clulas perifricas dos ninhos de CBCs20. O achado de actina no estroma tumoral marcador da presena de miofibroblastos, que exercem papel importante na invaso tumoral. Estas clulas secretam estromalisina-3, uma metaloproteinase que degrada o tecido peritumoral e facilita a invaso das clulas tumorais7,21. Existem evidncias de correlao entre a presena de actina nas clulas tumorais e no estroma das formas mais agressivas de CBCs, particularmente o esclerodermiforme e o micronodular, em comparao com os CBCs nodulares, de melhor prognstico7,21. Outros estudos revelaram que o contedo de laminina e colgeno IV estava diminudo na membrana basal dos CBCs, contribuindo para sua descontinuidade e invaso tumoral7,22.

Sndrome do Nevo Basocelular

Doena autossmica dominante rara, com mutao no gene PTCH. Apresentam CBCs mltiplos, semelhantes a nevos, principalmente nas reas expostas ao sol, acompanhados de lentigos palmoplantares, ceratocistos odontognicos nas mandbulas, anormalidades nos ossos e calcificao da foice do crebro18.

Sndrome Bazex
Dominante ligada ao X. Apresenta mltiplos CBCs, principalmente na face, na segunda dcada de vida, associados a atrofodermia folicular, hipotricose, hipoidrose, miliuns e cistos epidermides18. Os nevos sebceos podem apresentar mutaes no gene PTCH e um CBC pode se desenvolver nesta leso18.

Patognese
Os CBCs surgem com maior freqncia em reas que contm unidades pilossebceas. O fato de se desenvolver na face, particularmente no nariz, sugere que o local anatmico, p. ex. reas da pele que conte-

Os carcinomas basocelulares se desenvolvem como proliferao monoclonal, consistente com origem unicelular, e no com tumor multicntrico como pode parecer nos CBCs superficiais. Um achado interessante nos CBCs que eles so freqentemente subclones. Isto , as clulas tm a primeira mutao em comum, por exemplo no gene p53, e diferem quanto a segunda, terceira e at quarta mutaes neste gene. As mutaes do p53 so induzidas pelas radiaes UVB. Um outro gene supressor de tumor freqentemente alterado nos CBCs o PTCH19.

Metstases
A incidncia de CBCs metastticos estimada em 1:1.000 a 1:35.000. Estes raros casos so de tumores agressivos com invaso perineural, o comprometimento de linfonodos seguidos por pulmes e ossos o mais encontrado. H dvidas se muitos destes casos no seriam variantes mal diferenciadas de carcinomas espinocelulares19.

CLNICA
Os carcinomas basocelulares so quase sempre assintomticos. Eles tm crescimento lento e progressivo e, no incio, podem ser confundidos com leses de acne, escoriaes, nevos ou alergias pelos pacientes. As leses so algo friveis e podem sangrar quando atritadas pela toalha ou pelas roupas, o que leva o paciente a procurar o mdico, que faz o diagnstico. Localizam-se preferencialmente na face, nas orelhas e no pescoo, podendo surgir tambm no tronco, couro cabeludo, nos membros, genitais, axilas e regies inguinais. Tm aspectos clnicos variados: ppulas, exulceraes, ulceraes com bordas sobrelevadas, placas, atrofias e infiltrao. So caractersticas comuns nos carcinomas basocelulares a presena de vasos tortuosos e irregulares na superfcie e a colorao perlcea das bordas ou superfcie da leso. O CBC pode ter cor perolada, esbranquiada, avermelhada (eritematosa) ou castanho-clara, escura ou negra, quando denominado CBC pigmentado. A importncia da pigmentao o diagnstico diferencial com melanoma ou ceratose seborrica, que pode ser realizado com auxlio da dermatoscopia (Ver Captulo XX). Um fato interessante nos carcinomas basocelulares que eles no apresentam usualmente leses precursoras, exceo feita aos que surgem em nevos sebceos, onde existe dvida se so tricoblastomas (leses benignas semelhantes ao CBC, clnica e histologicamente) ou CBCs verdadeiros.

O carcinoma basocelular no tratado raramente vai causar a morte do paciente, porm, seu crescimento progressivo em lateralidade e profundidade (pode invadir cartilagem e osso) vai causar deformidade e perda da funo da regio afetada, com morbidade importante. De acordo com seu aspecto clnico predominante, classificado em: 1. CBC nodular: o tipo mais freqente (cerca de 60%), ocorre predominantemente em reas de pele foto envelhecidas (cabea e pescoo) e se apresenta inicialmente como ppula arredondada, bem delimitada, de colorao clara, rosada ou perolada, com superfcie lisa e brilhante, sobre a qual notam-se telangiectasias tortuosas e irregulares (Figura 120.2). No estgio inicial pode ser confundido com nevo intradrmico ou molusco contagioso. Tem crescimento irregular formando massa ovalada com superfcie multilobulada ou bocelada. Quando apresenta ulcerao central, denominado CBC ndulo-ulcerado ou lcera rodentada (Figura 120.3). As reas ulceradas tendem a sangrar e acumular crostas. Melhoram com formao de rea cicatricial central, o que d ao paciente a sensao de que est melhorando. Com os ciclos de ulcerao e melhora, o tumor se expande progressivamente em lateralidade e profundidade e pode invadir cartilagem, osso e provocar grande desfiguramento do paciente. lcera de perna que no cicatriza pode ser um CBC ndulo-ulcerado ou um carcinoma espinocelular, e deve ser bipsiada. 2. CBC superficial: o segundo tipo clnico mais freqente (15% a 25%), ocorre predominante-

CAP

120
Carcinoma Basocelular
5

FIGURA 120.1 Carcinoma basocelular pigmentado. Placa

enegrecida com exulcerao central e crostas, na regio pr-esternal.

PARTE

19
TUMORES MALIGNOS
6

FIGURA 120.2 Carcinoma basocelular nodular. Ndulo brilhante com vasos irregulares na superfcie e colorao perlcea, no pavilho auricular.

FIGURA 120.4 Carcinoma basocelular superficial. rea

eritematosa irregular, mal delimitada, com telangiectasias, crostas e ponto sobrelevado perlceo (prximo ao lbulo), na regio pr-auricular.

svel pelo seu aspecto incuo ao exame clnico. O aspecto benigno muitas vezes retarda o diagnstico, o que piora o prognstico. O tumor firme e indurado, superfcie lisa, plano ou levemente sobrelevado/deprimido, branco a amarelado, tem aspecto de cicatriz e margens geralmente mal delimitadas (Figura 120.5).

FIGURA 120.3 Carcinoma basocelular ndulo-ulcerado.

Ndulo com bordas perlceas e ulcerao central, com crostas hemticas, na regio retroauricular. Cortesia da disciplina de dermatologia da Fundao ABC.

mente no tronco e nos membros e so geralmente mltiplos. Apresenta-se como placa eritematosa bem delimitada, redonda ou oval, com superfcie escamosa e bordas peroladas levemente sobrelevadas. As leses maiores podem apresentar crosta hemtica central. Assemelha-se a placa de psorase, eczema, doena de Bowen, Paget extramamrio ou ceratose actnica. o tipo menos agressivo de CBC, pois tem crescimento lento, horizontal (em lateralidade) e apenas invade planos mais profundos aps longa evoluo (Figura 120.4). 3. CBC esclerodermiforme ou fibrosante: o mais agressivo dos CBCs, pois tem crescimento infiltrativo (em profundidade) e irregular, no-previ-

FIGURA 120.5 Carcinoma basocelular esclerodermiforme.

rea cicatricial atrfica, deprimida, com fundo eritematoso, na regio glabelar. Note sua semelhana com uma cicatriz e o aspecto clnico de pouca agressividade.

4. Fibroepitelioma de Pinkus: variante rara de CBC que ocorre nas regies lombar, pubiana, genital ou nas extremidades. Apresenta-se inicialmente como um CBC superficial, que evolui como leso pedunculada ou em domo, rosada, com consistncia amolecida. comum a presena de mltiplas leses.

HISTOPATOLOGIA
Histologicamente, o carcinoma basocelular definido como um agregado de clulas basalides neoplsicas ligadas epiderme ou ao epitlio de um anexo cutneo. Estes agregados so organizados como lbulos, ilhas, ninhos ou cordes celulares que apresentam disposio ordenada das clulas na periferia dos blocos tumorais, denominada arranjo em paliada. Ocasionalmente observamos necrose central ou padro cstico nos lbulos tumorais. A presena de pigmentao melnica abundante nas clulas tumorais ou nos macrfagos drmicos se correlaciona freqentemente com leses clnicas pigmentadas, geralmente do tipo nodular ou superficial18. As clulas tumorais tm ncleo hipercromtico, uniforme, redondo ou oval e padro monomrfico, raramente exibindo caractersticas anaplsicas. Podem ser encontradas clulas apoptticas ou necrticas nas massas tumorais. O citoplasma escasso ou inexistente, o que d o aspecto basalide s clulas. As pontes intercelulares, caractersticas dos ceratincitos maduros, no so observadas no CBC. As massas de clulas tumorais penetram na derme, onde ocorre retrao do estroma ou formao de lacunas ao redor do tumor, uma caracterstica dos CBCs. Nestas lacunas observou-se a presena de laminina, colgeno tipo IV e mucopolissacardeos cidos, pela imunoistoqumica7. O estroma que envolve os ninhos celulares deste tumor bastante caracterstico, composto de inmeros fibroblastos jovens, dispostos em bandas paralelas e demonstrando aspecto mucinoso. Podem ainda ser observados ocasionalmente: esclerose do colgeno e depsitos

amilides oriundos da degenerao de clulas tumorais. Ocorre infiltrado inflamatrio peritumoral, de intensidade varivel. Elastose solar freqentemente observada e pode ocorrer ulcerao. Os cinco tipos histolgicos de CBCs mais freqentes so reconhecidos pelo padro da arquitetura dos agregados celulares e da reao do estroma ao tumor. Podemos dividi-los em menos e mais agressivos.

CAP

120
Carcinoma Basocelular

Padres menos Agressivos

CBC nodular: so observadas ilhas arredondadas
de tumor na derme, estendendo-se desde a epiderme at a derme reticular ou arredores. Com o tempo ocorre freqentemente ulcerao do tumor e degenerao necrtica ou cstica de alguns grupos celulares (Figura 120.7).

FIGURA 120.7 Histologia do carcinoma basocelular nodular.

Note os grandes blocos de clulas tumorais e o arranjo celular em paliada na periferia, invadindo a derme. (Cortesia da Dra. Milvia Enokihara, histopatologista.)

CBC superficial: uma leso caracterizada pela

presena de pequenos brotamentos celulares tumorais estendendo-se da epiderme derme papilar, sob a epiderme atrfica. Estes brotamentos eram considerados multicntricos, porm estudos de imagem tridimensionais mostraram que eles esto conectados entre si, em um padro reticular, tendo origem em um nico local da epiderme7,18. As extenses laterais tnues desta variante levam a uma grande dificuldade na delimitao das margens cirrgicas desta leso (Figura 120.8).

FIGURA 120.6 Histologia do carcinoma basocelular. Ob-

serve a rea de retrao (lacuna) entre o tumor e o tecido adjacente, caracterstica histolgica comum dos CBCs. (Cortesia da Dra. Milvia Enokihara, histopatologista.)

Padres mais Agressivos

So caracterizados por apresentar um padro infiltrativo de crescimento e ser mal delimitados. A

PARTE

19
TUMORES MALIGNOS
8

FIGURA 120.8 Histologia do carcinoma basocelular super-

ficial. Note os pequenos blocos celulares tumorais na derme papilar, aderidos camada basal como brotamentos. Apesar de parecerem isolados, h comunicao entre os brotamentos tumorais. (Cortesia da Dra. Milvia Enokihara, histopatologista.)

FIGURA 120.10 Histologia do carcinoma basocelular es-

reao do estroma tende a ser esclertica em vez de fibroblstica ou mixide. O infiltrado perineural mais comum nestas variantes de CBC, e encontrado em 3% dos tumores23. Elementos presentes nos subtipos menos agressivos como paliada e rea de retrao so menos freqentes neste grupo. CBC micronodular: as ilhas de tumor so menores e mais uniformes que as encontradas no CBC nodular e tm tamanhos aproximados de um bulbo folicular (Figura 120.9). CBC infiltrativo: caracterizado por pequenas ilhas espiculadas e irregulares de clulas basalides que invadem toda a derme. das ou cordes de clulas tumorais, com apenas uma a duas clulas de largura, que se localizam na derme, entre feixes de colgeno esclertico (Figura 120.10). Freqentemente o CBC apresenta um padro histolgico misto (quase 40% dos casos) com a pre-

clerodermiforme. Note o arranjo em cordes estreitos e espiculados das clulas tumorais, a fibrose do colgeno entre os blocos tumorais e o carter infiltrativo desta neoplasia. Seu aspecto histolgico demonstra suas extenses subclnicas e sua agressividade. (Cortesia da Dra. Milvia Enokihara, histopatologista.)

CBC esclerodermiforme: ilhas pequenas e alonga-

sena de mais de um dos subtipos mencionados24. Por exemplo, um tumor pode ter um predomnio do padro nodular, porm com uma rea de padro micronodular em uma margem, ou com padro infiltrativo na profundidade. Cada tumor deve ser tratado de acordo com o padro histolgico mais agressivo encontrado, uma vez que estas clulas representam as capacidades biolgicas verdadeiras do tumor (Figura 120.11). Alguns CBCs podem ter diferenciao folicular, sebcea, apcrina ou crina. Outros podem ter ares de diferenciao escamosa, variando de clulas ceratticas a prolas crneas. Se houver predominncia deste padro escamoso queratinizante atpico, o tumor ser denominado CBC basoescamoso ou metatpico. A capacidade deste tumor em metastatizar mais parecida com a dos CECs que com a do CBCs (Figura 120.12). Pode ocorrer tambm a presena de ninhos de clulas de CBC justapostas a grupos de clulas de CECs, onde os dois tumores esto presentes lado a lado. Este tumor denominado tumor de coliso.

Fibroepitelioma de Pinkus: forma rara e distinta

FIGURA 120.9 Histologia do carcinoma basocelular micro-

de CBC. Caracterizado pela presena de ramos de clulas basalides mltiplos, alongados e anastomosados, que crescem a partir da epiderme e esto embebidos em um estroma frouxo (Figura 120.13).

nodular. Observe os pequenos blocos tumorais arredondados e o padro infiltrativo deste tumor, que explica sua maior agressividade clnica. (Cortesia da Dra. Milvia Enokihara, histopatologista.)

Outras formas raras de CBC incluem: adenide, adamantinide, de clulas granulosas, pleomrfico, de clulas claras, de anel de sinete e com diferenciao neuroendcrina18.

CAP

120
Carcinoma Basocelular

FIGURA 120.13 Histologia do fibroepitelioma de Pinkus. Esta variante de carcinoma basocelular forma redes de cordes celulares finos em um estroma frouxo. Figura cedida pela WHO (World Health Organization).

FIGURA 120.11 Histologia do carcinoma basocelular. Note

Histria Clnica
Um dado importante a presena de leso que no cicatriza e tem crescimento lento e progressivo. Outros fatores que devem ser destacados so se a leso j apresentou sangramento, quando atritada pela toalha ou manipulada pelo paciente e se parece que a leso melhorou, porm ela recidivou no mesmo local. muito importante saber se o paciente tem antecedente familiar ou pessoal de cncer de pele, pois isto aumenta muito sua chance de ter um CBC. Deve-se ter muita ateno ao examinar pacientes que j foram tratados de um CBC prvio, pois alm de grande chance de desenvolver um novo tumor (44% em 3 anos)7, ele tambm poder apresentar recidiva da leso. Os CBCs recidivados tm ndices de recidiva muito maiores que os primrios, tendem a ser mais agressivos e devem ser tratados de forma muito mais criteriosa, como veremos a seguir, no item tratamento.

a presena de dois subtipos histolgicos diferentes no mesmo tumor. Mais superficialmente, apresenta padro nodular, enquanto na profundidade micronodular (mais agressivo, logo deve ser tratado como tal). Se for feita bipsia superficial, ser erroneamente tratado como CBC nodular, com mais chances de recidivas.

FIGURA 120.12 Histologia do carcinoma basocelular metatpico. Note a presena de clulas com citoplasma eosinoflico mais abundante, que lembram clulas da camada espinhosa, e reas de queratinizao no centro dos blocos tumorais. As clulas basais perifricas mantm seu aspecto em paliada. Este CBC mais agressivo e deve ser tratado como um CEC. Figura cedida pela WHO (World Health Organization).

Infelizmente, nem sempre fcil diagnosticar o CBC, principalmente nas fases iniciais, devido s suas caractersticas clnicas muito variveis. Um estudo revelou uma acurcia muito baixa entre os dermatologistas no diagnstico de CBCs. De 64% (residentes) a 70% (dermatologistas acadmicos)25. Como o CBC usualmente assintomtico, o paciente muitas vezes no se queixa dele e o diagnstico um achado de exame. Deveremos dar ateno especial aos pacientes acima de 60 anos, com pele clara e fotolesada, na procura por CBCs, principalmente na face, no pescoo, em orelhas, couro cabeludo e tronco. Lembre-se que o diagnstico e o tratamento adequado precoces mudam a morbidade associada aos CBCs.

DIAGNSTICO Diagnstico Clnico

O diagnstico do CBC dever ser feito baseado nas caractersticas clnicas de cada um dos seus subtipos.

Exame Dermatolgico
PARTE

19
TUMORES MALIGNOS
10

Ao exame importante estar atento aos sinais caractersticos dos CBCs. O uso de uma boa fonte de luz, natural ou fluorescente, e uma lupa, ajudaro na identificao das leses.

Bordas perlceas: caractersticas tpicas dos CBCs,

podem ser observadas em toda a leso ou apenas em uma pequena rea na borda. Esto presentes inclusive nos tumores ulcerados, pigmentados, superficiais e ocasionalmente nos esclerodermiformes. Para melhorar a acuidade do exame, sugiro comprimir as bordas da leso, o que remove o componente vascular (eritema) e muda o brilho da sua superfcie, favorecendo a identificao da colorao perolada.

A bipsia pode ser excisional, para as leses menores que 1 cm, ou incisional, em rea preferencialmente no-ulcerada. O ideal fazer uma saucerizao da leso, preferencialmente ao punch, pois no haver o risco hipottico de levar clulas tumorais para a profundidade no ato da realizao da bipsia; exceo feita aos CBCs esclerodermiformes e infiltrativos, nos quais a bipsia mais profunda ser importante para avaliar o nvel de invaso tumoral. importante ter uma fotografia com marcao da rea de realizao da bipsia, pois, algumas vezes, as leses pequenas quase desaparecem quando cicatrizam e fica difcil identificar o local da bipsia para seu tratamento posterior.

Telangiectasias: os CBCs tm freqentemente telangiectasias tortuosas, irregulares e dilatadas na sua superfcie, que favorecem seu diagnstico. sentida palpao das leses de CBCs.

Exames de Imagem
Para detectar a profundidade de invaso do tumor, podem ser solicitados exames de imagem como raios X (invaso ssea com reas lticas ou reacionais), ultra-sonografia de partes moles (invaso da gordura, msculo), tomografia ou ressonncia magntica (invaso de partes moles, cartilagens), dentre outros, expostos a seguir.

Infiltrao (endurao): usualmente pode ser Placa eritematosa plana, ceratsica ou escamosa:
a presena deste tipo de leso, bem delimitada, no tronco de pacientes de pele clara, maiores que 60 anos, indicativa de CBC superficial. com este aspecto, sobretudo na face, que tm histria crnica, crescimento progressivo, colorao esbranquiada ou amarelada, devem ser suspeitadas para o diagnstico de CBC esclerodermiforme.

Leso eritematosa com aspecto cicatricial: leses

Dermatoscopia
muito til para diferenciar o CBC pigmentado de outras leses pigmentadas como o melanoma, o nevo melanoctico e a ceratose seborrica. (Ver Captulo XX). O CBC pigmentado no tem rede pigmentar e tem ao menos uma destas seis caractersticas: grandes ninhos ovides cinza-azulados, mltiplos glbulos cinza-azulados, reas semelhantes a folhas maple leaflike, reas em raio de roda, ulcerao e telangiectasia arboriforme (treelike). Neste estudo foram observadas sensibilidade de 97% e especificidade de 93% na diferenciao dermatoscpica do CBC pigmentado com outras leses hipercrmicas da pele26.

Leses friveis: uma dica muito interessante

atritar a leso suspeita de CBC com uma gaze seca. Como o tumor usualmente frivel, o simples atrito com a gaze vai remover sua camada superficial, ocasionando um pequeno sangramento. Este sinal favorece, em muito, o diagnstico de CBC. Este pequeno procedimento pode permitir o diagnstico diferencial entre um CBC superficial pequeno (frivel) de uma ceratose actnica (pouco frivel, geralmente no sangra).

Mesmo com todos os dados clnicos, muitas vezes persiste a dvida, e o diagnstico histolgico dever ser feito para o esclarecimento diagnstico.

Microscopia Confocal a Laser Prximo do Infravermelho

Realiza anlise microscpica no-invasiva in vivo, com achados histolgicos no CBC que correspondem aos encontrados no exame anatomopatolgico convencional de hematoxilina e eosina. Pode vir a substituir a necessidade de um exame de bipsia invasivo27.

Diagnstico Laboratorial
Histopatolgico
Para a abordagem adequada do carcinoma basocelular, importante o conhecimento do seu tipo histolgico, que definir o seu prognstico e o melhor tratamento. Devido a isto se recomenda realizar diagnstico histolgico da maioria dos CBCs, sobretudo dos maiores que 2 cm e potencialmente mais agressivos clnica (em reas de maior recidiva ou recidivados) e histologicamente.

Citologia Esfoliativa
Cconsiste em raspar a superfcie da leso (com uma lmina de bisturi, por exemplo) e esfregar

o tecido coletado em uma lmina de vidro. Este material ser fixado e imediatamente examinado, ao microscpio ptico, pelo dermatologista ou pelo citopatologista. um mtodo simples, custo-efetivo, e fornece a confirmao diagnstica na primeira visita do paciente. A citologia esfoliativa oferece 97% de sensibilidade e 86% de especificidade no diagnstico dos CBCs. Apesar de pouco utilizado na prtica, parece ser muito til, principalmente quando se planeja um tratamento sem bipsia (criocirurgia ou eletrocoagulao) ou para leses em reas cosmeticamente delicadas, especialmente em pacientes jovens28. Concluindo, o diagnstico do CBC fundamentalmente clnico, porm, em muitos casos, o exame histopatolgico dever ser realizado para confirmar o tumor e seu subtipo, uma vez que isto definir o prognstico desta neoplasia e a programao adequada do seu tratamento.

gramento); esclerodermia (no sangra, pode estar associada a outras alteraes Ver Captulo XX).

CAP

120
Diferenciais Histolgicos
Carcinoma Basocelular
Tricoepitelioma: presena de cistos crneos, diferenciao folicular, ausncia de reao estromal, calcificaes e corpos mesenquimais papilares. Na imunoistoqumica tem CD34 positivo peritumoral.

Carcinoma anexial microcstico: diferencial de

CBC esclerodermiforme tem cistos de queratina, diferenciao em ductos de glndulas sudorparas, ausncia de reao estromal. o folicular focal, orientao vertical, superficiais e aderidos epiderme, sem reao estromal.

Proliferao basalide foliculocntrica: prolifera-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Para diferenciao definitiva, o padro-ouro a realizao de exame histopatolgico (bipsia incisional ou excisional) da leso. indispensvel em muitos casos nos quais a diferenciao clnica muito difcil ou impossvel.

TRATAMENTO Aspectos Gerais

Os carcinomas basocelulares devem ser tratados aps diagnstico de certeza (anatomopatolgico), uma vez que o tipo histolgico poder modificar a abordagem. A maior chance de cura desta neoplasia depende de um tratamento adequado, com sua remoo completa no primeiro tratamento, pois os tumores recidivados apresentam ndices de falha teraputica muito maiores que os primrios. Para aumentar os ndices de cura, principalmente nos tumores mais agressivos como os esclerodermiformes, importante ter o controle histolgico das margens no ato operatrio29. Como muitos carcinomas basocelulares esto localizados na face, o aspecto esttico e funcional resultante da teraputica escolhida deve ser considerado. Alm da cicatriz final, devem ser levados em conta o tempo e o desconforto do processo de reparao da ferida operatria, na escolha da modalidade teraputica. Vrios fatores devem ser considerados antes da escolha do melhor mtodo teraputico para cada CBC: relacionados ao paciente, ao mdico, e ao tumor. Alm destes, importante considerar as complicaes, os resultados cosmticos, cuidados ps-tratamento, complicaes, custos e taxas de recorrncia relacionados com a modalidade teraputica selecionada.

Diferenciais Clnicos
CBC nodular: quando pequeno pode ser confundido com nevo melanoctico (menos telangiectasias, no-frivel, pode ter plos ou estruturas melanocticas dermatoscopia); hiperplasia sebcea (centro deprimido, colorao amarelada, no-frivel); molusco contagioso (centro deprimido, geralmente mltiplas pequenas leses, usualmente pruriginoso). Quando ceratsico, pode ser confundido com ceratose actnica (menos frivel, sem bordas perlceas); ou carcinoma espinocelular (mais ceratsico, sem bordas perlceas, mais eritematoso).

11

CBC superficial: eczema (tem prurido, ardor, li-

quenificao); psorase (escamas prateadas, mais sobrelevada, mais eritematosa); doena de Bowen (sem bordas perlceas, menos frivel). leses poder ser feito com o auxlio da dermatoscopia (Ver Captulo XX). Melanoma (sem bordas perlceas, multiplicidade de cores, mais irregular); ceratose seborrica (superfcie graxenta, menos frivel); e nevo pigmentado (menos frivel, pode ter plos).

CBC pigmentado: o diferencial com a maioria das

Fatores Relacionados com o Paciente

A idade deve ser considerada, pois, enquanto os pacientes jovens tendem a ter maior preocupao

CBC esclerodermiforme: cicatriz (histria de trauma

prvio, sem crescimento recente, no apresenta san-

PARTE

19
TUMORES MALIGNOS
12

cosmtica e tm menor tempo para sua recuperao, os mais idosos apresentam, freqentemente, complicaes clnicas que podem limitar a realizao de alguns procedimentos. A presena de doenas congnitas, coagulopatias, imunossupresso ou outras doenas sistmicas pode contra-indicar algumas teraputicas. Alguns pacientes tm a pele muito fotoenvelhecida e apresentam inmeros tumores cutneos, atuais e anteriores. A pele destes pacientes, que denominamos cancerizvel, deve ser tratada com muito critrio, na tentativa de remover o mnimo de pele sadia peritumoral, e o acompanhamento ps-operatrio deve ser mais freqente.

FIGURA 120.14 H da face, reas de maior incidncia de

recidivas dos carcinomas basocelulares.

Fatores Relacionados ao Mdico

A experincia com a modalidade teraputica fundamental para o xito do tratamento. O mdico deve selecionar um procedimento no qual esteja bem treinado e que seja eficaz para o tratamento do CBC em questo. H CBCs agressivos ou recidivados que requerem tcnicas mais complexas para tratamento adequado, como a cirurgia microgrfica de Mohs ou a exrese com anlise das margens cirrgicas, por congelao, no ato operatrio. Para estes casos prudente no realizar outras tcnicas menos eficazes, pois apresentam altos ndices de recidiva, o que ocasionar muitas complicaes para o doente.

Fatores Relacionados ao Tumor

Os tipos clnicos (esclerodermiforme), e histolgicos (esclerodermiforme, basoescamoso e micronodular) mais agressivos de carcinoma basocelular e os tumores maiores que 2 cm requerem teraputicas mais criteriosas para seu tratamento, pois apresentam maiores extenses subclnicas e tm maiores ndices de recidivas1,5,7,29,30. Para exemplificar, o tipo histolgico esclerodermiforme est presente em 14% dos CBCs primrios e, dos CBCs recidivados, 88% so esclerodermiformes30. Os tumores localizados na rea denominada H da face, que abrange regio frontal lateral, temporais, periauriculares, orelha, perioculares, nariz e lbios superiores (Figura 120.14), necessitam tratamento cuidadoso e especializado, pois apresentam altos ndices de recidivas e importncia funcional e cosmtica30. O tumor recidivado, ou seja, que j foi tratado e voltou, apresenta o pior prognstico, com os mais altos ndices de outras recidivas; isto mostra a importncia de tratar adequada e definitivamente o paciente na primeira interveno. Este tumor pode estar na superfcie da cicatriz, ao seu lado, ou ter

crescido em profundidade antes de recidivar e tem aspecto clnico usualmente diferente do CBC tpico, pode-se apresentar como lcera, cisto ou placa plida ao redor da cicatriz. Os CBCs com maior chance de recidivar so os com tipo histolgico agressivo, invaso perineural, recidivados ou localizados no H da face, pois apresentam extenses subclnicas imprevisveis e no so totalmente removidos pelas tcnicas teraputicas mais usuais. Para o tratamento destes tumores, preconizada a cirurgia microgrfica, a nica que permite a anlise histolgica de praticamente 100% das margens cirrgicas do tumor e o rastreamento de suas extenses subclnicas. Esta tcnica oferece os maiores ndices de cura para os CBCs recidivados e permite a remoo do mnimo de pele sadia peritumoral1,5,7,18,30.

Modalidades Teraputicas
Quimioterapia Tpica
O uso do 5-fluorouracil a 5% em creme no recomendado para o tratamento do CBC, pois destri apenas a poro superficial do tumor, sem afetar as clulas profundas, o que leva a altos ndices de recidivas. Alm disso, seu uso pode dificultar a delimitao das margens clnicas da leso, o que prejudica uma abordagem cirrgica posterior.

Curetagem e Eletrocoagulao
um mtodo muito utilizado pelos dermatologistas, de execuo simples e rpida. Realizada sob anestesia local, consiste na remoo das clulas tumorais com auxlio de uma cureta afiada, seguida pela eletrocoagulao da regio com eletrocautrio. S praticvel nos tumores friveis, como nos CBCs nodulares, ndulo-ulcerados e alguns superficiais. Devem ser realizados trs ciclos de curetagem e eletrocoagulao, que incluem at 3 ou 5 mm alm

das margens curetveis, para maior segurana no tratamento do tumor (Ver Captulo XX). Est indicada para tumores menores que 1 cm, no localizados em reas de risco (H da face), nem em reas onde a retrao originada pela cicatrizao da ferida operatria possa trazer problemas estticos (bordas livres: palpebrais, labiais e narinas). contra-indicada para tumores esclerodermiformes e recidivados. Tem a vantagem de ser de rpida realizao e baixo custo, e muito utilizada para pacientes que apresentam mltiplas leses, como os que tm sndrome do nevo basocelular e xeroderma pigmentoso. Tem como desvantagens cicatrizao demorada e exsudativa, possibilidade de cicatriz retrada e inesttica, e no permite a anlise histopatolgica das margens cirrgicas. Apresenta ndices de recidiva de 7,7% no tratamento dos CBCs primrios e de 40% nos recidivados1.

ca e possibilidade de cicatriz retrada e inesttica. No permite a anlise histopatolgica das margens cirrgicas. Apresenta ndices de recidiva de 7,5% no tratamento dos CBCs primrios e maiores que 13% nos recidivados1.

CAP

120
Carcinoma Basocelular

Exciso Cirrgica
o mtodo-padro para o tratamento dos carcinomas basocelulares. A cirurgia pode ser realizada no consultrio mdico, sob anestesia local infiltrativa. A curetagem pr-operatria ajuda na melhor delimitao do tumor e pode ser realizada antes da marcao das margens de segurana, sobretudo nos tumores friveis. As margens de resseco devem ser suficientes para a retirada completa do tumor e sero mais amplas quanto maiores as possibilidades de extenses subclnicas do tumor. Para os CBCs primrios, menores que 2 cm de dimetro, com subtipo no-agressivo, 4 mm de margens so suficientes para a retirada completa de 95% dos tumores31. Para os tumores mais agressivos ou maiores que 2 cm de dimetro, que tm maiores extenses subclnicas, margens de mais de 13 mm podem ser necessrias. Como regra geral para os CBCs slidos ou superficiais, com menos que 1 cm de dimetro, primrios, na face, retirada com no mnimo 3 mm de margens; no corpo e na face, primrios, slidos ou superficiais, com menos de 2 cm, 5 mm de margens. A profundidade da retirada deve ser at o tecido subcutneo ou a camada mais profunda que possa estar acometida. Para aumentar a acurcia da cirurgia, pode ser realizada a anlise intra-operatria das margens cirrgicas. A reconstruo da ferida operatria poder ser feita por segunda inteno, sutura direta, enxertos ou retalhos (ver Captulos XX e XX). Caso haja dvidas quanto retirada completa do tumor, convm: deixar cicatrizar por segunda inteno (se houver tumor residual, a recidiva logo ser detectada); colocar enxerto sobre a ferida (quanto mais fino o enxerto, mais fcil ser a deteco da recidiva); evitar realizar sutura direta (pode haver sepultamento do tumor, dificultando a deteco de recidivas); no proceder retalhos (alm de sepultar as clulas tumorais, pode promover sua disseminao e desestruturar anatomicamente a regio, o que dificultar abordagem futura). a tcnica teraputica mais indicada para a maioria dos CBCs, exceto para os tumores agressivos, em reas anatmicas com maior chance de recidivas e CBCs recidivados, nas quais as tcnicas que permitem a avaliao intra-operatria das margens, como a cirurgia microgrfica, esto mais indicadas.

Crioterapia
A crioterapia um procedimento rpido e prtico, muito utilizado pelos dermatologistas. Consiste na destruio das clulas tumorais pelo congelamento, utilizando geralmente o nitrognio lquido, que pode ser aplicado em spray aberto ou em sondas fechadas, com o uso de aparelhagem especfica (Ver Captulo XX). So aplicados dois ou trs ciclos sucessivos, com durao de 30 segundos a 1 minuto de congelamento cada, e o triplo deste tempo de descongelamento. O anel de congelamento deve ir, no mnimo, a 5 mm alm das margens visveis do tumor, para maior efetividade do tratamento. A curetagem prvia remove massa tumoral e facilita o congelamento das clulas mais profundas do tumor, o que aumenta a efetividade do procedimento30. O procedimento deve ser realizado sob anestesia local infiltrativa. Est indicada para tumores menores que 1 cm, finos, no-localizados no H da face, em bordas livres, nem em reas pilosas (risco de alopecia cicatricial). contra-indicada para tumores recorrentes, grandes, com tipos histolgicos agressivos, aderidos ao osso ou com invaso profunda. Tem a vantagem de ser de rpida realizao e baixo custo, e muito utilizada para idosos sem condies clnicas de serem submetidos a cirurgias, pacientes que apresentam mltiplas leses como os que tm sndrome do nevo basocelular e xeroderma pigmentoso. muito utilizada nos tumores das plpebras e da hlice do pavilho auricular. Tem como desvantagens cicatrizao demorada, com edema e muita exsudao, cicatriz hipocrmi-

13

PARTE

19
TUMORES MALIGNOS
14

Tem como vantagens permitir a anlise histolgica das margens cirrgicas, ser prtica e rpida, oferecer bons resultados estticos e funcionais e ter curto perodo de cicatrizao. Tem como desvantagens a necessidade de equipamentos e local adequado sua realizao, o custo um pouco mais elevado que o da criocirurgia e da curetagem com eletrocoagulao. Apresenta ndices de recidivas de 3,2% a 10% para os CBCs primrios e de 11,6% a 17,4% para os recidivados1,30. Quando o exame histopatolgico evidencia margens comprometidas, no h consenso na literatura se a melhor abordagem aguardar a recidiva (que ocorre em 17% a 58% dos casos) ou reoperar imediatamente. Aguardar a recidiva mais apropriado para os CBCs com apenas as margens laterais comprometidas (menor chance de recidiva), de subtipo histolgico pouco agressivo, no-recorrente e que no esteja em reas anatmicas crticas. Reoperar imediatamente, entretanto, mais apropriado para os CBCs com margem profunda comprometida, de subtipo histolgico agressivo, recidivados ou que comprometam reas anatmicas crticas. Nestes casos o mtodo de escolha para o retratamento deve ser a exciso com controle histolgico das margens ou a cirurgia microgrfica.

e suas margens so mapeadas e completamente analisadas histologicamente. So realizadas fases sucessivas at a remoo completa do tumor. A reparao da ferida realizada com sutura direta, retalho, enxerto ou segunda inteno, no mesmo ato operatrio (Ver Captulo XX). A principal diferena entre a exciso cirrgica convencional com anlise das margens cirrgicas no intra-operatrio por congelao e a cirurgia microgrfica de Mohs o mtodo de anlise; enquanto na cirurgia microgrfica so avaliadas praticamente 100% das margens, na avaliao convencional menos que 1% das margens so analisadas. A anlise histopatolgica intra-operatria, com cortes a cada 4 mm, pela tcnica de po de forma, apenas 44% sensvel para detectar tumor residual na margem cirrgica32. A CMM est indicada especialmente para os CBCs com comprometimento profundo ou invaso perineural, incompletamente removidos, com margens clnicas mal delimitadas, subtipos histolgicos agressivos, como micronodular e esclerodermiforme, tumores recorrentes, localizados na zona H da face e maiores que 2 cm de dimetro. Tem como vantagens oferecer os maiores ndices de cura, preservar o mximo de tecido sadio peritumoral, analisar completamente as margens cirrgicas no ato operatrio, ter bons resultados estticos e funcionais com curto perodo de cicatrizao. Tem como desvantagens tempo operatrio prolongado, ser mais trabalhosa, ter custo inicial mais elevado (em longo prazo, entretanto, o custo semelhante ao da exciso simples, pois tem dez vezes menos recidiva e necessidade de reoperar)33, necessita de material especializado e equipe treinada30. Apresenta ndices de recidivas de 1% para os CBCs primrios e de 2% a 7% para os recidivados1,30.

Cirurgia Microgrfica
A cirurgia microgrfica consiste na remoo do tumor e no mapeamento preciso da ferida operatria, seguidos por anlise histolgica detalhada da totalidade das margens cirrgicas. Caso haja alguma margem comprometida, ela ser identificada, mapeada e uma nova fase de remoo e anlise ser realizada, apenas na regio afetada. So realizadas fases sucessivas at a remoo completa do tumor. Esta tcnica oferece os maiores ndices de cura, inclusive para os CBCs mais complexos; alm de permitir a mxima preservao dos tecidos sadios peritumorais1. H trs tipos de cirurgia microgrfica: Mohs (a mais utilizada e publicada); Flounder (analisa as margens de segurana de retirada mais ampla, no permite preservar muito tecido sadio); Munich (anlise de cortes paralelos epiderme, com intervalos de 150 a 200 m, menos sensvel que as outras tcnicas microgrficas)30. A cirurgia microgrfica de Mohs (CMM) realizada em ambulatrio ou centro cirrgico, sob anestesia local ou sedao. Aps curetagem ou remoo do tumor nas suas margens visveis (este material no ser analisado nesta tcnica), uma camada de tecido com 2 a 3 mm das bordas da ferida retirada

Radioterapia
A radioterapia a aplicao de radiao concentrada, na rea do tumor e nas margens de segurana (Ver Captulo XX). So realizadas sesses sucessivas, com visitas ao centro de radiologia duas a trs vezes por semana, at que a dose total estipulada (cerca de 3.400 cGy) seja atingida. Oferece bons ndices de cura com taxas de recidiva variando de 6% a 10%7. No permite o controle histolgico das margens do tumor. Os CBCs recidivados aps radioterapia so mais agressivos, e parece que a irradiao a responsvel pela piora do comportamento do tumor. O aspecto cosmtico inicial da rea tratada bom, sobretudo nas plpebras, no nariz, nos lbios e orelhas; porm, aps alguns anos, ocorre radiodermite, o que contra-indica esta modalidade de tratamento

para pacientes jovens. Tambm est contra-indicada na sndrome do nevo basocelular, nos CBCs agressivos e infiltrativos. Sua utilizao mais freqente para pacientes idosos, sem condies cirrgicas, tumores muito grandes que inviabilizam a remoo cirrgica e ps-operatrio nos CBCs agressivos com infiltrao perineural. Seu custo alto e so necessrias vrias visitas ao hospital.

para o tratamento dos CBCs. Pode ser utilizado, s vezes, nos tumores superficiais na sndrome do nevo basocelular.

CAP

120
Carcinoma Basocelular

Infiltrao Intralesional
O uso de alfa-interferon intralesional oferece ndices de cura de 80% e efeitos colaterais similares aos da gripe; tanto o alfa como o beta-interferon e a interleucina intralesionais ainda esto em fase de estudos.

Terapia Fotodinmica (TFD)

A TFD um tratamento alternativo para os CBCs superficiais. Uma substncia que ter ao fotossensibilizante (cido aminolevulnico ALA) incorporada pele (aplicao tpica ou sistmica), seguida de irradiao por uma fonte de luz (laser, luz intensa pulsada ou luz visvel) que promove a destruio tecidual nas reas que contm o fotossensibilizante (Ver Captulo XX). O ALA transformado em protoporfirina IX nas clulas da epiderme, folculos pilossebceos e, em maior concentrao, nos tumores e ceratoses actnicas. Apresenta resultados estticos bons e ndices de cura promissores para os CBCs primrios, pequenos e superficiais. Ocorre eritema, ardor na aplicao e formao de crostas na evoluo. No permite avaliao histolgica das margens e tem alto custo. Devido maior seletividade do ALA pelas clulas tumorais e fluorescncia da protoporfirina quando exposta luz UV, as reas comprometidas pelo tumor ficam mais ntidas e suas margens mais evidentes sob a luz de Wood. Este mtodo denominado diagnstico fotodinmico.

Quimioterapia
Utilizada no manejo de doena local incontrolvel e nos pacientes com CBCs metastticos, que so raros e fatais.

Tratamentos Paliativos
teis para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, portadores de tumores que no podem ser eficazmente tratados.

Retinides
Podem reduzir o surgimento de novos CBCs na sndrome do nevo basocelular, porm no diminuem o tamanho dos CBCs j instalados. So necessrias altas doses, por longos perodos, e novos CBCs voltam a se formar com a suspenso da terapia, o que pe em discusso sua utilidade na prtica diria.

15

Imiquimod 5% Creme
O imiquimod um modificador da resposta imune, de uso tpico, que estimula o sistema imune inato (induz produo de interferon e outras citocinas) e a imunidade celular (estimula clulas T). Ainda no h padronizao da posologia nem definio dos ndices de cura. H relatos do uso do imiquimod, diariamente ou cinco vezes por semana, por 6 semanas, para o tratamento CBCs primrios, superficiais e slidos, com ndices de cura aps 12 semanas de 73% a 75%. Ocorre eritema, edema, formao de crostas e at ulcerao do tumor. Estes ndices so muito mais baixos que os obtidos com as outras tcnicas, e o imiquimod ainda no pode ser considerado como opo teraputica primria para o tratamento do CBC.

Prognstico
O prognstico dos CBCs geralmente bom, principalmente se diagnosticados precocemente e tratados adequadamente. Porm, estes tumores no podem ser subestimados pelo seu baixo ndice de metstases, uma vez que condutas inadequadas em um CBC inicial de bom prognstico podero transform-lo em uma leso de alto risco, agressiva e de tratamento complexo, piorando a morbidade e a mortalidade do paciente. Estes problemas ocorrem principalmente em reas do H da face, como no nariz, quando o pensamento esttico se sobrepe ao tumoral e realizado tratamento pouco agressivo ou com remoo de margens inadequadas, levando recidiva do tumor.

5-Fluorouracil Tpico
Promove a destruio das clulas superficiais do tumor, mas no das profundas, o que o contra-indica

Metstases
Metstases apesar de raras, em 0,0028% a 0,1% dos CBCs, podem ocorrer, com disseminao linftica e hematognica, principalmente para linfono-

PARTE

19
TUMORES MALIGNOS
16

dos regionais, ossos pulmes e fgado. Os fatores de risco para metstases so leses negligenciadas ou refratrias aos tratamentos; leses maiores que 3 cm; leses recidivadas; invaso perineural ou vascular; infiltrao profunda do tumor; tipo histolgico metatpico ou esclerodermiforme; radioterapia prvia; leses nas orelhas e no couro cabeludo, tumores com

diferenciao neuroendcrina. Quando com metstases, a sobrevida em 5 anos de apenas 10%34.

Seguimento e Preveno
O acompanhamento dos pacientes muito importante para deteco precoce de recidiva; deteco

Tabela 120.2 CARCINOMA BASOCELULAR PRIMRIO: INFLUNCIA DO TIPO DE TUMOR, TAMANHO (GRANDE 2 CM) E LOCAL NA SELEO DAS FORMAS DE TRATAMENTO DISPONVEIS1
Carcinoma Basocelular Histologia Tamanho Local Superficial, pequeno rea de baixo risco Nodular, pequeno rea de baixo risco Esclerodermiforme, pequeno rea de baixo risco Superficial, grande rea de baixo risco Nodular, grande rea de baixo risco Esclerodermiforme, grande rea de baixo risco Superficial, pequeno rea de alto risco Nodular, pequeno rea de alto risco Esclerodermiforme, pequeno rea de alto risco Superficial, grande rea de alto risco Nodular, grande rea de alto risco Esclerodermiforme, grande rea de alto risco Terapia tpica Incluindo Terapia Fotodinmica Curetagem + Eletrocoagulao Radioterapia Criocirurgia Exciso Cirurgia Microgrfica de Mohs

**

**

**

**

***

***

**

***

**

**

**

***

***

**

**

**

***

**

**

***

**

**

***

**

**

**

**

**

***

***

*** Provvel tratamento de escolha; ** geralmente boa opo; * geralmente escolha satisfatria; ? razovel mas no normalmente necessrio; - geralmente m escolha; x provavelmente no dever ser utilizada.

e tratamento precoces de novos tumores (quem j teve um CBC tem altas chances (36% em 5 anos) de desenvolver um novo tumor primrio); educao do paciente (fotoproteo, reconhecimento de novas leses). A maioria dos tumores recidiva dentro de 5 anos, porm como os pacientes tm muitas chances

de desenvolver novos tumores, devem ser acompanhados por toda a vida, especialmente aqueles com leses de alto risco ou mltiplas. A deteco precoce e o tratamento apropriado das recidivas e dos novos tumores aumentaro a cura e minimizaro a morbidade.

CAP

120
Carcinoma Basocelular

Tabela 120.3 CARCINOMA BASOCELULAR RECIDIVADO: INFLUNCIA DO TIPO DE TUMOR, TAMANHO (GRANDE 2 CM) E LOCAL NA SELEO DAS FORMAS DE TRATAMENTO DISPONVEIS1
Carcinoma Basocelular Histologia Tamanho Local Superficial, pequeno rea de baixo risco Nodular, pequeno rea de baixo risco Esclerodermiforme, pequeno rea de baixo risco Superficial, grande rea de baixo risco Nodular, grande rea de baixo risco Esclerodermiforme, grande rea de baixo risco Superficial, pequeno rea de alto risco Nodular, pequeno rea de alto risco Esclerodermiforme, pequeno rea de alto risco Superficial, grande rea de alto risco Nodular, grande rea de alto risco Esclerodermiforme, grande rea de alto risco Terapia tpica Incluindo Terapia Fotodinmica Curetagem + Eletrocoagulao Radioterapia Criocirurgia Exciso Cirurgia Microgrfica de Mohs

**

***

**

**

**

***

**

**

***

**

***

17
X * * *** *

**

**

**

**

***

**

**

***

**

**

**

***

***

*** Provvel tratamento de escolha; ** geralmente boa opo; * geralmente escolha satisfatria; ? razovel mas no normalmente necessrio; - geralmente m escolha; x provavelmente no dever ser utilizada.

PARTE

Zona H

19
< 2cm Tipo no-agressivo > 2cm CBC primrio Zona H < 2cm Tipo agressivo CBC confirmado por bipsia > 2cm No zona H No zona H Plpebras e hlix

CMM CIR CRIO CMM CMM CIR

TUMORES MALIGNOS
18

CMM

Zona H < 2cm Tipo no-agressivo CBC recidivado Tipo agressivo CMM = Cirurgia de Mohs; CIR = exciso cirrgica; CRIO = criocirurgia. Traduzido de Am J Clin Dermatol 2002; 3(4):24730 > 2cm No zona H

CMM CIR CMM CMM

FIGURA 120.15 Fluxograma de tratamento dos carcinomas basocelulares. Alternativas para os pacientes com contra-indicaes para interveno cirrgica ou criocirurgia: radioterapia, curetagem + eletrocoagulao (CBC < 1 cm) e terapia fotodinmica (experimental)30.

As medidas de fotoproteo fsicas e qumicas, incluindo mudanas dos hbitos de fotoexposio, so de grande importncia como preventivas dos CBCs, uma vez que as queimaduras solares so fatores muito importantes na etiologia do CBC.

A avaliao e o manejo incluem exame clnico,

bipsia das leses suspeitas, terapia adequada baseada nas caractersticas clnicas e histolgicas, orientaes aos pacientes e familiares e exames clnicos freqentes de acordo com os fatores de risco. pois o tratamento inicial inadequado piora muito a morbidade e a mortalidade. gista.

RESUMO
O carcinoma basocelular o cncer mais comum
na raa humana.

Deve ser tratado com radicalidade oncolgica, Pode ser adequadamente tratado pelo dermatolo O prognstico melhorou muito devido ao diagnstico precoce e instituio de tratamentos adequados.

Tem como fatores de risco a fotoexposio, sndromes genticas, exposio a carcingenos e leses crnicas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CAP 1. Telfer NR, Colver GB, Bowers PW. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. British Journal of Dermatology 1999;141:415-23. 2. Breuninger H, Dietz K. Prediction of subclinical tumor infiltration in basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1991;17:574-8. 3. Lo JS, Snow SN, Reizner GT, XXX, XXX, XXX et al. Metastatic basal cell carcinoma report of twelve cases with a review of the literature. J Am Acad Dermatol 1991;24:715-9. 4. Jacob A. Observations respecting an ulcer of peculiar character, wich attacks the eyelids and other parts of the face. Dublin Hospital Reports and Communications in Medicine and Surgery 1827;4:232-9. 5. Wennberg A. Basal Cell Carcinoma-New Aspects of Diagnosis and Treatment. Acta Dermatol Venereol 2000;Supp 209:5-25. 6. Krompecher E. Der Basalzellenkrebs. Jena: Gustav Fischer, 1903. 7. Kopke LFF, Schimidt SM. Carcinoma basocelular. An Bras Dermatol 2002;77(3):249-85. 8. Mohs FE. Chemosurgery: a microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 1941;42:279-95. 9. Mohs FE. Chemosurgical treatment of cancer of the face. Arch Dermatol Syphilol 1947;56:143-56. 10. Mohs FE. Chemosurgery for skin cancer: fixed tissue and fresh tissue techniques. Arch Dermatol 1976;112:211-5. 11. Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Karvonen J. Basal cell skin carcinoma and other nonmelanoma skin cancers in Finland from 1956 through 1995. Arch dermatol 1999;135:781-6. 12. Miller DL, Weinstock MA. Nonmelanoma skin cancer in the United States: incidence. J Am Acad Dermatol 1991;30:771-8. 13. Stern RS. The mysteries of geographic variability in nonmelanoma skin cancer incidence (editorial). Arch Dermatol. 1999;135:843-4. 14. Wong CSM, Strange RC, Lear JT. Basal cell carcinoma. BMJ 2003;327:794-8. 15. Zanetti R, Tumino R. Ultraviolet radiation and skin tumors. Med Lav 1998;89(2):142-8. 16. Miller SJ. Biology of basal cell carcinoma (Part 1). J Am Acad Dermatol 1991;24(1):1-13. 17. Vlajinac HD, Adanja BJ, Lazar ZF, XXX, XXX, XXX et al. Risk factor for basal cell carcinoma. Acta Oncologica 2000;39:611-6. 18. Miller SJ, Moresi M. Actinic keratosis, basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini R, et al. Dermatology. London: Mosby, 2003:1677-96. 19. Ponten F, Lundeberg J. Principles of tumor biology and pathogenesis of BCCs and SCCs. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini R, et al. Dermatology. London: Mosby, 2003:1663-76. Tsukamoto H, Hayashibe K, Mishima Y, Ichihaschi M. The altered expression of a-smooth muscle actin in basal cell ephitelioma and its surrounding stroma: with special reference to proliferating cell nuclear antigen expression and adenoi differentiation. Br J Dermatol 1994;130:189-94. Christian MM, Moy RL, Wagner RF, Yen-Moore A. A correlation of alpha-smooth muscle actin and invasion in micronodular basal cell carcinoma. Derm Surg 2001;27(5);441-5. De Rosa G, Barra E, Stainbano S, XXX, XXX, XXX et al. Fibronectin, laminin, type IV collagen distribution, and myofibroblastic stromal reaction in aggressive and nonaggressive basal cell carcinoma. Am J Dermatophatol 1994;16:258-67. Brown CI, Perry AE. Incidence of perineural invasion in histologically aggressive types of basal cell carcinoma. Am J Dermophatol. 2002;22:123-5. Jones MS, Maloney ME, Billingsley EM. The heterogeneous nature of in vivo basal cell carcinoma. Dermatol Surg 1998;24:881-4. Presser SE, Taylor JR. Clinical diagnostic accuracy of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1987;16:988-90. Menzies SW, Westerhoff K, Rabinovitz H, Kopf A McW, Carthy WH, Katz B. Surface microscopy of pigmented basal cell carcinoma. Arch Dermatol 2000;136(8):1012-6. Gonzales S, Tannous Z. Real-time, in vivo confocal reflectance microscopy of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2002;47(6):869-74. Bakis S, Irwig W, Wood G, Wong D. Exfoliative cytology as a diagnostic test for basal cell carcinoma: a meta-analysis. Br J Dermatol 2004;150(5):829-36. Salasche SJ, Amonette RA. morpheaform basal-cell epitheliomas a study of subclinical extensions in a series of 51 cases. J Dermatol Surg Oncol 1981;7(5):387-94. Kuijpers DIM, Thissen MRTM, Neumann MHA. Basal Cell Carcinoma Treatment options and prognosis, a scientific approach to a common malignancy. Am J Clin Dermatol 2002;3(4):247-59. Wolf DJ, Zitelli JA. Surgical margins for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1987;17:574-8. Kimyai-Asadi A, Goldberg LH, Jih MH. Accuracy of serial transverse croo-sections in detecting residual basal cell carcinoma at the surgical margins of an elliptical excision specimen. J Am Acad Dermatol 2005;53:469-74 Cook J, Zitelli JA. Mohs micrographic surgery: a cost analysis. J Am Acad Dermatol 1998;39:698-703. Harwood M, Wu H, Tanabe K, Bercovitch L. Metastatic basal cell carcinoma diagnosed by sentinel lymph node biopsy. J Am Acad Dermatol 2005;53:475-8.

120
Carcinoma Basocelular

20.

21.

22.

23.

24.

25. 26.

27.

28.

29.

19

30.

31. 32.

33. 34.