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IO Marco Aurlio Mendes psiclogo
e terapeuta cognitivo, diretor do Ncleo
de Novas Abordagens em Psicoterapia
(Nunap), no Rio de Janeiro. Contatos:
[email protected] ou
www.nunaprj.com.br.
psique cincia&vida 33 psique cincia&vida 33
A
Terapia Cognitivo-Comportamen-
tal (TCC) vem ganhando cada vez
mais espao no campo acadmico e
teraputico. Em funo de sua objetividade
e eccia, observa-se um interesse crescen-
te tanto por parte dos prossionais da rea
de sade como pelo pblico em geral. Em
alguns casos, como no transtorno obsessi-
vo-compulsivo (TOC), a terapia associada
interveno medicamentosa se tornou o
tratamento-padro, sendo bastante comum
a procura especca por esse tipo de proce-
dimento por parte dos prprios portadores.
Inicialmente restrita aos casos de depresso,
fobias e pnico, a TCC vem expandindo sua
rea de atuao, abrangendo desde os casos
j citados at terapia de casais, de famlia e a
esquizofrenia (BECK, 1997).
No entanto, em relao aos transtor-
nos de personalidade, essa eccia citada
no foi observada dentro da prtica clni-
ca. Esse fato contribuiu para novas adap-
taes da teoria cognitiva, resultando em
uma maior nfase no conceito de esque-
mas. Perris (2000) prope uma diviso
de geraes dentro da terapia cognitiva.
Enquanto a primeira gerao seria orien-
tada para o aqui e o agora, incluindo o
estabelecimento de metas e tarefas e atin-
gindo nveis mais superciais da estrutura
da personalidade do indivduo, a segunda,
teria um foco no desenvolvimento e na
manuteno dos esquemas, especialmente
os formados na primeira infncia.
A proposta da Terapia do Esquema
(TE) de Jeffrey Young justamente aper-
Terapia do esquema:
POR MARCO AURLIO MENDES
um novo enfoque cognitivo
Nova abordagem prope o aperfeioamento
do modelo padro para o tratamento de
transtornos da personalidade
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feioar o modelo cognitivo com o objeti-
vo de criar novas estratgias de tratamen-
to para os transtornos de personalidade e
tambm para os pacientes mais crnicos,
mais rgidos e que no respondem bem
ao tratamento cognitivo padro. Para
isso, a TE utiliza elementos provenientes
de abordagens distintas como a Gestalt-
terapia, a Psicodinmica, conceitos da
teoria do apego alm, claro, da prpria
teoria cognitiva tradicional proposta por
Aaron Beck e seguidores.
CONCEITO E PERSONALIDADE
Os indivduos com os chamados trans-
tornos de personalidade apresentam pa-
dres disfuncionais rgidos, inexveis,
profundos e raramente buscam a psico-
terapia. Em geral, o paciente chega ao
tratamento por imposio de terceiros
como o cnjuge e a famlia ou quando seu
comportamento passa a afetar de maneira
drstica os relacionamentos pessoais e pro-
ssionais. Na verdade, ele no sente esses
traos de personalidade como disfuncio-
nais; parecem certos aos seus olhos, resul-
tando da a tendncia em recusar qualquer
tipo de ajuda ou mudana.
Os traos disfuncionais fazem parte
da prpria construo da personalidade
e da identidade do indivduo. Em casos
assim, a objetividade da qual se reveste a
terapia cognitiva tradicional, com a de-
finio de problemas a serem tratados e
metas a serem alcanadas, muitas vezes
perde o sentido, pois o paciente pode tra-
zer questes mais amplas e difusas como
uma sensao de vazio, com as dificulda-
des se espalhando por diversas reas da
vida e de seus relacionamentos e uma fal-
ta de motivao para o engajamento no
processo teraputico.
O conceito de esquema proposto por
Beck central dentro da Terapia Cogni-
tiva. Podemos consider-lo como estru-
turas cognitivas que codificam, avaliam e
interpretam, impondo um padro de per-
cepo da realidade, numa espcie de fil-
tro cognitivo. Young (2003) no prope
um outro conceito de esquema, apenas
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enfatiza o que considera um nvel mais
profundo de cognio: os esquemas que
vo aparecendo na infncia e que foram
chamados por ele de Esquemas Iniciais
Desadaptativos (EIDs). Esses estariam
no centro dos transtornos de personali-
dade, sendo mais rgidos e difceis de ser
modificados. So basicamente resultan-
tes de necessidades emocionais centrais
para a criana que de alguma forma no
foram atendidas, como a necessidade de
um apego seguro, de afeto, carinho, es-
tabilidade, das noes de autonomia e
competncia, de liberdade para expres-
so das emoes, da espontaneidade, do
brincar e de limites adequados.
Os EIDs acabam constituindo o n-
cleo do autoconceito e da concepo de
mundo do indivduo, sendo a mudana,
portanto, vista como ameaadora. Ape-
sar de se desenvolverem precocemente, os
EIDs vo sendo elaborados durante toda a
vida, podendo ser derivados de experin-
cias negativas regulares e constantes, no
precisando, necessariamente, de um even-
to traumtico. Assim, como o conceito
de modelos operacionais do psicanalista
e etologista ingls John Bowlby, a criana
desenvolve expectativas resultantes da na-
tureza de suas relaes com as guras de
apego. Esses modelos ajudam a interpretar
e a manter uma consistncia das cognies
acerca do mundo interno e externo.
Festinger props em sua Teoria da Dis-
sonncia Cognitiva que procuramos sem-
pre um estado de harmonia em nossas cog-
nies. Young (2003) arma que devido
consistncia cognitiva, os EIDs lutam para
permanecer vivos. Como o comportamen-
to e o carter do indivduo so guiados por
ele, muitas vezes esse modo de ser tudo
o que ele conhece para se estabelecer nas
relaes com as mais diversas reas de sua
vida. Os esquemas seriam algo quase in-
questionvel, sendo uma verdade, a priori,
natural. Por mais que sejam disfuncionais
para os outros, so familiares ao indivduo,
podendo fazer com que sejam recriadas na
vida atual condies semelhantes s que
foram nocivas na infncia e participaram
da gerao desses esquemas. Uma mulher
que tenha passado por experincias cons-
tantes de rejeio e desamparo pode, por
meio de um mecanismo de manuteno do
esquema, escolher um relacionamento afe-
tivo que reproduza a mesma situao.
Os EIDs, apesar de serem inicialmente
adaptativos, acabam deixando de ter um
carter transitrio para se tornarem um
padro de comportamento, envolvendo
no apenas as cognies como tambm
as memrias afetivas, corporais e as emo-
es. Young (2003) descreve 18 esquemas
principais, sendo que um ou mais estaro
em diferentes transtornos de personalida-
de (Veja o quadro Diferentes domnios).
COPING STYLES
As formas de resposta ameaa, so basi-
camente de trs tipos em todos os organismos:
luta, fuga ou congelamento. No contexto da
infncia, um EID representa tambm uma
ameaa, que caracterizada pela frustrao
das necessidades emocionais da criana. Po-
demos classicar ento, trs estilos de manejo
(coping styles) para lidar com os esquemas: su-
percompensao, evitao e rendio.
Esquemas que aparecem na infncia estariam
no centro dos transtornos de personalidade e
so mais difceis de ser modicados
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Diferentes domnios
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s 18 Esquemas Iniciais Desadaptati-
vos (EIDs) descritos por Young (2003)
agrupam-se em cinco categorias amplas,
chamadas por ele de Domnios de Esque-
ma e que correspondem s necessidades
no atendidas da criana em seu perodo
de desenvolvimento. So eles:
1 - Desconexo e rejeio: ligado
s falhas de vinculao segura com o
outro, de carinho, de estabilidade, da
maternagem em geral. Forte diculdade
no estabelecimento de relaes afetivas
saudveis. Os esquemas ligados a este
domnio so os de abandono/instabi-
lidade, desconana/abuso, privao
emocional, vergonha, isolamento social/
alienao. Em funo de seu desenvol-
vimento precoce, esses esquemas so
bastante difceis de ser acessados.

2 Autonomia e desempenho preju-
dicados: os indivduos no conseguem
desenvolver um senso de conana, de
se estabelecer no mundo por si mesmo,
possuindo geralmente famlias super-
protetoras que, na tentativa de proteger
a criana, acabam no reforando a sua
autonomia. Os esquemas aqui envolvi-
dos so os de dependncia/incompe-
tncia, vulnerabilidade, emaranhamen-
to/self subdesenvolvido, fracasso.
3 Limites prejudicados: ligado s
falhas na aplicao de limites realis-
tas, na capacidade de seguir regras e
normas, de respeitar os direitos de ter-
ceiros e de cumprir as prprias metas
pessoais. O egosmo a principal ca-
racterstica desses indivduos, sendo a
famlia geralmente permissiva. Dentro
desse domnio esto merecimento/gran-
diosidade e autocontrole/autodisciplina
insuciente.
4 Orientao para o outro: com o
objetivo de ganhar aprovao e evitar re-
taliao, os pacientes nesse domnio tm
uma nfase excessiva no atendimento
dos desejos e necessidades do outro, s
custas das suas prprias necessidades.
A famlia de origem geralmente estabele-
ce uma relao de amor condicional, ou
seja, a criana s recebe ateno e apro-
vao se ela suprime sua livre expresso
e se comporta da maneira desejada. Os
esquemas aqui envolvidos so os de sub-
jugao, auto-sacrifcio, busca de apro-
vao/reconhecimento.
5 Supervigilncia e inibio em
funo de uma educao rgida, represso-
ra, na qual no houve possibilidade de ex-
pressar suas emoes de maneira livre, os
indivduos com esquemas ligados a esse
domnio so geralmente tristes e introver-
tidos, com regras internalizadas excessi-
vamente rgidas, autocontrole e pessimis-
mo exagerados e uma hipervigilncia para
possveis eventos negativos. Os esque-
mas que aqui se apresentam so: nega-
tivismo/pessimismo, inibio emocional,
padres inexveis, carter punitivo.
Young (2003) arma tambm que
o temperamento inato da criana tem
relevncia na maneira como os EIDs se
estabelecem.
A supercompensao um conceito similar
formao reativa, com o indivduo se com-
portando e pensando de maneira exatamente
oposta do momento ou perodo de aquisio
do esquema. Uma pessoa com um EID de fra-
casso e com um estilo de supercompensao
pode desenvolver uma estratgia de no-acei-
tao de suas falhas, no admitindo a crtica.
Na evitao, o paciente se afasta das si-
tuaes que possam deagrar os EIDs, seja
por meio da evitao comportamental, cog-
nitiva ou afetiva. Aqui tambm h uma so-
breposio com o conceito psicanaltico de
mecanismos de defesa como a represso,
supresso e negao (YOUNG, 2003). Um
indivduo com um EID de abandono pode
evitar relacionamentos afetivos mais ntimos
com o objetivo de se manter distante do pe-
rigo de ser abandonado ou rejeitado pela
gura amada.
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Na rendio ou submisso, o indivduo
se entrega aos esquemas, aceitando-os
como verdadeiros e inquestionveis. So
comuns aqui, o uso das chamadas distor-
es cognitivas como a desqualicao do
positivo, a supergeneralizao e abstrao
seletiva. Uma pessoa com um esquema de
privao emocional e um estilo de submis-
so pode escolher como parceiro algum
que ir trat-la de forma fria e distante,
mantendo esse padro.
Cabe aqui fazer uma distino impor-
tante entre o esquema em si e as estrat-
gias utilizadas pelo indivduo para lidar
com o mesmo. O comportamento no
o esquema e, sim, a maneira utilizada pelo
paciente para lidar com ele. As estratgias
de coping, ou aquelas utilizadas para lidar
com o esquema, no so necessariamente
as mesmas nas diferentes situaes e mo-
mentos da vida da pessoa; ao contrrio do
esquema, que permanece estvel.
PROCESSO TERAPUTICO
A Terapia do Esquema (TE) se divide
em duas fases: (1) avaliao e conceitua-
o do caso e (2) mudana do esquema
(YOUNG, 2003). Nesse primeiro mo-
mento, destaca-se a importncia da re-
lao teraputica para o processo de tra-
tamento, com uma influncia clara dos
conceitos de Bowlby sobre o apego.
A teoria do apego afirma que temos,
assim como outros animais, mecanismos
pr-programados, instintuais, que bus-
cam o estabelecimento de uma relao
segura e estvel com as figuras cuidado-
ras, resultante de respostas instintuais
que visam ligar o par me/beb, tendo
como objetivo a defesa contra quaisquer
estmulos ameaadores do meio. Young
compreende, como um dos principais pa-
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pis do terapeuta, oferecer estabilidade
e segurana que pode ter faltado ao pa-
ciente na infncia, fornecendo uma base
segura, dentro dos limites adequados
para essa mesma relao. Ainda na fase
inicial, o terapeuta auxilia o paciente a
Para a manuteno do esquema, uma mulher que tenha
sido rejeitada na infncia escolheria relacionamentos
que reproduzissem a mesma situao
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Young (YQS) e tambm tarefas de casa
que auxiliem tanto o terapeuta quanto o
paciente nesse processo de identificao.
Aps o estabelecimento de uma relao
teraputica adequada e a identicao dos
esquemas, o terapeuta pode utilizar tcni-
cas experienciais para deagrar os esque-
mas dentro da prpria sesso teraputica
como a utilizao de relatos de imagens
mentais do paciente, sejam espontneas
ou de cenas sugeridas pelo prprio tera-
peuta, uma vez que acredite que esta ima-
gem esteja relacionada a algo que deagre
o esquema. Filmes, livros, sonhos, enm,
atividades cotidianas tambm podem ser
utilizadas com o mesmo objetivo dos pro-
cedimentos anteriores: realizar uma con-
ceituao do caso que pode ir se renando
no decorrer do processo teraputico.
A segunda fase mencionada por
Young a de mudana do esquema. Essa
fase apresenta intervenes cognitivas,
comportamentais, experienciais e inter-
pessoais, sempre com o objetivo de au-
xiliar o paciente a observar e a combater
as distores originadas pelos EIDs. Ge-
ralmente, comea-se pelas intervenes
cognitivas que podem incluir os tradicio-
nais registros de pensamentos automti-
cos, de identificao de distores cog-
nitivas, a construo e o uso de cartes
que contradigam os esquemas. Lembran-
do que um esquema envolve no apenas
cognies como tambm sensaes fisio-
lgicas, memrias afetivas e corporais, as
tcnicas experienciais tm como objeti-
vo deflagrar o esquema dentro da sesso
teraputica, permitindo a expresso dos
sentimentos e das emoes do paciente.
Tcnicas gestlticas como a criao de di-
logos imaginrios, de representao de
papis, de imaginao visual e de catarse
entender o modelo teraputico, o con-
ceito de esquemas, a identificar os EIDs,
relacion-los aos problemas do presente
e a compreender as suas origens no pas-
sado. Tambm so identificados aqui os
estilos de coping e as estratgias utilizadas
pelo paciente para lidar com os esquemas
na sua vida cotidiana, bem como as situ-
aes que deflagram os mesmos. Podem
ser aplicados inventrios com o objeti-
vo de confirmar e identificar esquemas
como o Questionrio de Esquemas de
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emocional podem ser utilizadas com esse
objetivo. Em relao s tcnicas interpes-
soais, uma vez que os esquemas do pa-
ciente so ativados na ligao com o te-
rapeuta, a relao teraputica mais uma
vez realada, auxiliando na identificao
destes padres, bem como numa relao
que traga ao paciente aquilo que lhe fal-
tou quando da criao dos seus EIDs. o
que Young chama de limited reparenting.
J a interveno comportamental a
parte nal do tratamento, o que no signi-
ca que algumas alteraes comportamen-
tais no possam ter sido sugeridas antes
dessa etapa, ou mesmo j na primeira fase
do tratamento. A mudana de comporta-
mento proposta uma verdadeira quebra
dos padres do paciente. Uma vez que ele j
conhece os seus EIDs, seu desenvolvimen-
to e suas estratgias de respostas e reaes
aos mesmos pode agora se distanciar desses
esquemas, questionando-os e assumindo
comportamentos mais saudveis.
Apesar das fases e etapas do tratamen-
to estarem delineadas, o terapeuta deve se
preparar para enfrentar possveis resistn-
cias do paciente em executar tarefas que
impliquem em uma participao mais co-
laborativa no processo teraputico. Nesse
sentido, no h uma rigidez excessiva em
relao s tcnicas, abrindo espao para
uma maior criatividade do terapeuta na
conduo do processo.
Em funo das diculdades no tratamen-
to de pacientes com transtornos de persona-
lidade, a abordagem dos esquemas teve um
forte impacto dentro da terapia cognitiva.
Alm de Young, o prprio Beck revisou o
modelo cognitivo tradicional para o trata-
mento desses pacientes mais difceis. Mais
do que uma revoluo na teoria, observa-se
uma mudana de foco levando chamada
segunda gerao de terapias cognitivas. A
busca pelos esquemas iniciais desadapta-
tivos e crenas mais centrais, sua origem e
seu fortalecimento no desenvolvimento do
indivduo, a nfase na relao teraputica e
a necessidade de construo de uma relao
slida e estvel que seja tambm um instru-
mento de mudana podem levar a um au-
mento maior no tempo de tratamento em
comparao com a TCC convencional.
Perris (2001) chama a ateno para o fato
de a Terapia do Esquema estar sendo usada
de maneira incorreta em alguns casos, em
pacientes que no se enquadram no concei-
to de uma excessiva rigidez mudana e de
transtornos de personalidade e que, portan-
to, poderiam se beneciar mais rapidamente
com a prtica da TCC tradicional.
Apesar de as fases e etapas do tratamento
estarem delineadas, o terapeuta deve se preparar
para enfrentar possveis resistncias
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REFERNCIAS