O Parto na Parentalidade

COMITÊ CIENTÍFICO DA COLEÇÃO PSI

AGRADECIMENTOS

Às mães e aos pais que compartilharam suas experiências de parto on-line, pela sensibilidade, pela entrega e pela coragem de tornarem públicas experiências tão íntimas.

À Andrea Seixas Magalhães, por ter confiado nas minhas escolhas e investido tanto em mim ao longo do meu percurso acadêmico. Por ter se emocionado comigo, se afetado pela pesquisa, e me orientado de forma tão sensível.

Ao meu marido, Kim, pela escuta atenta, pelo suporte emocional, por ter embarcado comigo nessa aventura de (re)nascimento.

À Anielle, Carla, Debora, Dineia, Fernanda, Juliana e Mayla, grupo potente, atento, sensível e cuidadoso, do qual tive prazer em participar ao longo do doutorado.

Aos governos do Lula e da Dilma, por terem investido na pesquisa brasileira, o que fez com que eu pudesse ter bolsa de estudo em todas as pesquisas em que me envolvi desde a graduação.

Ao CNPq, por financiar a pesquisa e nunca atrasar a bolsa, mesmo em um cenário de crise política.

APRESENTAÇÃO

A assistência ao parto no Brasil é pautada predominantemente pelo modelo tecnocrático, com alto índice de intervenções desnecessárias e promotoras de iatrogenia. Os aspectos subjetivos inerentes ao nascimento tendem a ser desconsiderados nesse cenário, o que produz riscos para a saúde psíquica da mãe, do pai e do bebê. Nesse sentido, o objetivo deste livro é debater as experiências subjetivas de pais e mães acerca do parto no Brasil. Para isso, apresento a história da assistência ao parto no país, os paradigmas de assistência, os ideários que regem o paradigma de humanização, os aspectos emocionais do parto e da transição para a parentalidade sob uma perspectiva psicanalítica, bem como o conceito de violência obstétrica. Em seguida, apresento os resultados de uma pesquisa que consistiu em um estudo de caso coletivo no qual foram analisados 30 relatos de parto publicados em blogs pessoais sobre experiências de gestação, parto e parentalidade, sendo 15 escritos por mulheres e 15 por homens.

Os resultados apontaram para o desamparo sentido por pais e mães diante de uma assistência tecnocrática, e para a idealização dos cuidados ofertados pelos profissionais que atuam de acordo com o paradigma de humanização. A ideia de escolha apareceu com frequência no discurso dos sujeitos, apontando para um cenário em que a cesariana é entendida como um bem de consumo. A importância do respeito à temporalidade do parto apareceu como sendo fundamental para que não seja vivenciado de forma traumática, e a dor foi relatada como elemento central na elaboração da morte simbólica inerente ao processo de apropriação da parentalidade. A falta de suporte do ambiente apareceu como um fator constitutivo da experiência de violência obstétrica e a escrita dos relatos como um recurso para elaboração dessa experiência traumática.

À guisa de conclusão, entendo que procedimentos médicos como a episiotomia, a anestesia e a cesariana, quando realizados de forma rotineira, sem compartilhamento de decisões e sem amparo psíquico, constituem uma forma de ritualização para manter inconsciente a representação sexual do parto. Tal forma de ritualização conduz à iatrogenia no parto, causando prejuízos psíquicos à saúde materno-infantil. Nesse sentido, o cuidado e o respeito nas relações interpessoais devem ser valorizados como requisitos fundamentais para a atenção ao parto. É de extrema importância que os profissionais que assistem o parto sejam capacitados para compreenderem os aspectos emocionais inerentes ao nascimento, e as trocas interdisciplinares são um recurso potente para garantir a boa qualidade da assistência.

PREFÁCIO

O campo de estudos sobre parentalidade é extremamente rico e complexo, abarca pesquisas que focalizam os vínculos parentais, considerando o contexto biopsicossocial mais amplo. Tornar-se pai/mãe é um processo que tem raízes fincadas na ancestralidade, nos grupos sociais e familiares de pertencimento, incluindo desejo e memória, mas também acolhimento. O provérbio africano que diz É preciso uma aldeia inteira para educar uma criança também pode ser aplicado ao processo de se tornar pai/mãe, que inclui o meio social para além da família. E o parto é o ritual de passagem que simboliza esse processo, condensando em si significantes relativos à parentalidade. Esse momento sagrado, pleno de sentidos, merece atenção especial de pesquisadores da área de Psicologia Clínica.

Este livro aborda desde o percurso histórico do parto no Brasil, discutindo o papel da medicalização e dos movimentos mais recentes de humanização, até aspectos psicológicos que envolvem a transição para a parentalidade. Difundir conhecimentos acerca de aspectos psíquicos relativos ao envolvimento emocional de pais e mães no momento do parto é fundamental para fomentar a elaboração de políticas públicas de saúde voltadas para a parentalidade. A autora enfatiza a importância do amparo social para o acesso à autonomia no parto. Reflete sobre a autonomia dos pais para elaborar um plano de parto em conjunto à equipe de saúde e os seus efeitos na vinculação parento-filial. A pesquisa realizada durante o doutorado da autora apresenta relatos de pais e mães recolhidos em blogs pessoais sobre experiências de gestação, revelando inúmeras facetas do parto no nosso país.

Os meios digitais têm se mostrado importantes espaços para coleta de dados de pesquisa. Relatos de experiências em meios digitais, quando são selecionados criteriosamente e discutidos à luz da teoria, tornam-se preciosos materiais para o avanço científico. Além disso, a internet é uma ferramenta potente para a mobilização da sociedade civil no que tange às demandas de atenção psicossocial. Compartilhar a discussão do material selecionado com um público mais amplo é fundamental.

Neste trabalho, são discutidos também aspectos traumáticos e o conceito de violência obstétrica, ilustrado com ricos e detalhados relatos femininos de experiências de violência sofridas durante o parto. A autora ressalta que o acolhimento durante o parto é fundamental para o restabelecimento de continuidade de ser¹ tanto para a mãe quanto para o bebê.

Acompanhei o desenvolvimento da pesquisa de doutorado de Mariana Gouvêa de Matos, aqui apresentada sob a forma de livro, do lugar de professora orientadora. Aprendi e sofri com os relatos cheios de emoção de pais e mães que revelaram generosamente suas vivências mais íntimas. As mulheres, sobretudo, cujos corpos estão em cena, colocavam em palavras sensações e sofrimentos viscerais que, ouso aqui confessar, fizeram-me perder o chão. Sim, diante da intensidade das narrativas encarnadas, houve momentos em que tivemos que interromper a leitura para recuperar o fôlego e os sentidos. Como orientadora, experimentei sensações raras que aqui considero importante compartilhar. A pesquisa norteada pela escuta clínica aproxima-nos profundamente dos participantes, convocando a subjetividade do pesquisador, que dela deve fazer uso sem perder de vista a delimitação dos vieses com clareza e rigor científico.

Prof.ª Dr.ª Andrea Seixas Magalhães

Prof.ª associada do Departamento de Psicologia da

Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro

Sumário

Introdução 13

1

Os paradigmas de assistência ao parto e a experiência brasileira 21

1.1 A institucionalização do parto e o surgimento do movimento de Humanização no Brasil 21

1.2 O modelo tecnocrático de assistência ao parto 33

1.3 O movimento de humanização do parto 38

2

Escolha, liberdade e autonomia no parto: os processos contemporâneos de subjetivação 47

2.1 O parto como bem de consumo: os processos de individualização e a imposição da escolha 47

2.2 Construção da identidade na contemporaneidade e o movimento de humanização do parto como bandeira identitária 55

2.3 Da reconexão indivíduo-sociedade à autonomia no parto: contribuições

winnicottianas sobre os estágios de dependência 62

3

Dor, tempo, morte e trauma: o ambiente do parto na construção da experiência 67

3.1 Sobre dor, tempo e experiência de intrusão: o papel do ambiente 69

3.2 Experiências infantis, morte e sexualidade no parto 76

3.3 Violência obstétrica e parto traumático 78

4

Os processos subjetivos na transição para a

parentalidade e os ambientes de amparo on-line 87

4.1 Transição para a parentalidade: o encontro com o bebê 88

4.2 O pai presente 99

4.3 Os ambientes de amparo on-line 102

5

Sobre os percursos da pesquisa 111

6

Compreendendo as experiências de parto a partir do relato dos sujeitos 115

6.1 Parto tecnocrático: os procedimentos antes dos sujeitos 115

6.2 A função da equipe na construção da experiência de parto 121

6.3 Respeito à temporalidade do parto: mãe e bebê no foco 127

6.4 Dor de nascimento e medo de morte 133

6.5 Violência obstétrica 137

6.6 Desinformação e apoio virtual 145

6.7 Escolha ou autonomia? 151

6.8 Nascimento a três 157

Considerações finais 165

REFERÊNCIAS 173

Introdução

No Brasil, até o século XX, as crianças nasciam em casa, sendo o parto um evento restrito ao âmbito privado. A assistência ao nascimento era de responsabilidade das parteiras, que, embora não dominassem o conhecimento científico, eram valorizadas por sua experiência. O parto era um evento essencialmente feminino, que geralmente proporcionava às mulheres confiança em sua capacidade de parir. Ao longo do século XX, o parto foi sendo institucionalizado, passando a ser vivenciado no âmbito público e na presença do médico, o que proporcionou a inserção masculina no nascimento. Aos poucos o parto hospitalar foi tornando-se predominante, resultando na delegação do trabalho de parto à figura do médico e na passividade da mulher no processo de parturição. Com as crescentes intervenções médicas, houve diminuição da mortalidade materno-infantil e, também, a medicalização do corpo feminino²,³,⁴.

O Brasil dos anos 2020 chama atenção internacionalmente por ser um dos países que mais realiza cesáreas no mundo⁵. Nos estabelecimentos públicos de saúde, o parto vaginal é mais frequente do que nos estabelecimentos privados, o que não significa que as mulheres não sejam alvo de intervenções excessivas, como administração de ocitocina, peridural e episiotomia de rotina. Na assistência privada, restrita àqueles com maior poder aquisitivo, as cesáreas são predominantemente eletivas e pré-agendadas, constituindo-se em uma opção de parto valorizada pela elite brasileira, e não em um recurso para possíveis complicações no parto⁶,⁷.

A alta taxa de cesáreas indica o grau de hipermedicalização no qual se encontra o parto no país. Um problema complexo que envolve: as armadilhas do sistema de saúde que tornam as cesáreas mais atraentes financeiramente para os profissionais; a quase exclusiva atuação de obstetras nos partos, bem como a formação desses profissionais; e a crença da população na superioridade desse tipo de parto⁸.

Diante desse cenário, o Ministério da Saúde financiou a primeira pesquisa no país cujo objetivo foi estudar o nascimento em âmbito nacional. O estudo Nascer no Brasil contemplou 266 maternidades em 191 municípios do país e 23.940 mulheres foram entrevistadas. Como resultado, a força da lógica mercantil apareceu como um componente importante por trás da epidemia de cesáreas e intervenções desnecessárias no trabalho de parto no país. A diferença entre a assistência no SUS e a assistência suplementar apontada anteriormente alimenta as desigualdades sociais existentes e atua no imaginário social de forma a supervalorizar a cirurgia cesariana como um bem de consumo. A possibilidade de realizar uma cesariana é percebida, dessa forma, como acesso à modernidade e à tecnologia, garantindo prestígio social. Apesar da discrepante porcentagem de cesáreas realizadas na assistência pública e na assistência privada — 38% contra 89,9%⁹ —, em ambos os setores, há carência de informações sobre o parto para a família, não se respeita a autonomia das mulheres e, por vezes, nega-se o direito ao acompanhante, tornando o parto um evento solitário, inseguro e doloroso¹⁰.

O uso das tecnologias de saúde favorece a redução da morbimortalidade materno-infantil. Contudo, seu uso excessivo expõe mulheres e bebês a riscos físicos e psíquicos. As altas taxas de intervenções desnecessárias apontam para a triste realidade de que a prática médica não acompanha o conhecimento acadêmico da área¹¹. As intervenções cumprem um papel rotineiro, desconsiderando a demanda clínica das pacientes e as evidências científicas do campo¹². Os recém-nascidos estão sendo alvo de procedimentos desnecessários em seus primeiros momentos de vida e, ao invés de entrarem em contato imediato com seus pais, são levados para longe deles, adiando o momento de reconhecimento mútuo e dificultando o fortalecimento do vínculo afetivo.

Iniciativas do Ministério da Saúde, como a elaboração de manuais para os profissionais que atendem o parto, por exemplo, têm se mostrado insuficientes para reverter o modelo intervencionista de assistência ao nascimento no país¹³. A Organização Mundial de Saúde e o Ministério da Saúde preconizam a oferta de líquidos durante o trabalho de parto, a liberdade de movimentação, o uso de métodos não farmacológicos para o alívio da dor, e a presença de um acompanhante. Tais recomendações são baseadas em evidências científicas e são seguidas por outros países com índices de cesariana mais próximos ao indicado pela OMS — 15%, enquanto no Brasil temos 52%.

Como crítica ao modelo obstétrico hegemônico, surgiu o Movimento de Humanização do Parto, visando o reempoderamento das mulheres diante do parto e preconizando um cuidado holístico, que integre os aspectos fisiológicos, emocionais e culturais do nascimento. Entre as práticas de humanização, ganham destaque a reinserção do acompanhante, o encorajamento da participação paterna durante o processo do nascimento, e o protagonismo da mulher no que tange à parturição¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹.

O ideário de humanização surgiu em meio a intensas transformações sociais que culminaram no contexto contemporâneo, denominado modernidade líquida²⁰, sociedade pós-tradicional²¹, pós-modernidade²², sociedade em rede²³, dentre outras nomenclaturas. O contexto atual é marcado por valores referentes à liberdade, escolha, autonomia e desejo, pautado por uma exaltação do eu em detrimento do nós²⁴ e atravessado pela lógica de consumo²⁵. O ideário de humanização encontra-se, portanto, permeado por tais valores, apesar de garantir ênfase aos processos simbólicos²⁶, fruto do encontro entre sujeitos, afinando-se mais com uma conceituação sociológica do conceito de liberdade do que com uma conceituação liberalista do termo.

No cenário obstétrico brasileiro atual, vivemos, contudo, a predominância do modelo tecnocrático, que desconsidera os aspectos sociais e emocionais inerentes à parturição, restringindo o nascimento ao seu caráter biológico. O direito das mulheres de terem um acompanhante no parto e o direito dos homens de participarem do parto de seus filhos ainda lhes é negado em muitas instituições²⁷. A livre locomoção das parturientes, a alimentação durante o parto e a opção por um parto sem intervenções médicas ainda são pouco respeitadas no Brasil. Nesse sentido, a luta pela defesa do plano de parto delineado pelo casal faz-se necessária na maioria das maternidades do país, deixando-nos distantes, ainda, de uma realidade na qual seja garantido ao casal um ambiente integralmente seguro para parir.

Não só no Brasil, mas em diversos países ao redor do mundo, mulheres vêm relatando experiências de parto nas quais se sentiram violentadas e o termo violência obstétrica vem sendo cada vez mais utilizado para designar tais experiências²⁸,²⁹,³⁰,³¹,³². Apesar de não haver uma designação específica do termo, a Organização Mundial de Saúde³³ propõe direcionamentos acerca das práticas que devem ser consideradas violência obstétrica e aponta para a importância de pesquisas que investiguem o impacto de tais práticas na saúde das mulheres.

Entendo que não só o ambiente físico, mas também as trocas intersubjetivas estabelecidas durante o trabalho de parto — ou seja, o ambiente humano — são fundamentais para que as parturientes se sintam acolhidas e possam vivenciar a experiência de parto de forma saudável. Winnicott³⁴ ressalta que nem todas as experiências de parto são traumáticas, apesar de serem experiências de intrusão ambiental. É possível que elas sejam percebidas como resultado de um esforço conjunto da mãe e do bebê, que, logo em seguida, retomam sua continuidade de ser. É preciso que a mãe se entregue ao processo de forma semelhante ao bebê, identificando-se com ele. Para isso, é importante que o ambiente a ampare emocionalmente, proporcionando acolhimento e segurança. Se, ao contrário, o ambiente for tão intrusivo a ponto de afastar a mãe do seu estado de ser e afetar a continuidade de ser do bebê, o parto pode constituir-se em uma experiência traumática.

No caso do parto no Brasil, muitos pais e mães têm tornado públicas suas experiências de parto por meio de relatos compartilhados na internet, que parecem vir servindo como apoio emocional para aqueles que estão prestes a se tornar pais e mães. Diversos estudos³⁵,³⁶,³⁷,³⁸ apontam para os blogs e redes sociais como redes de apoio contemporâneas, principalmente para as mulheres que se tornam mães. Além disso, a internet vem constituindo-se como uma importante ferramenta de mobilização da sociedade civil, que atenta para a necessidade de transformação na atenção ao parto no Brasil.

Alguns estudos³⁹,⁴⁰,⁴¹,⁴²,⁴³ ressaltam a importância do pai como principal suporte para a mãe na transição para a parentalidade, mas não discutem a respeito do suporte social dado à paternidade. Contudo, entendo que é o casal parental que necessita apoio durante a transição para a parentalidade, posto que, mesmo que os membros do casal façam a opção de um dos cônjuges estar mais disponível para as trocas diárias e para a sintonia afetiva com o bebê, é necessário que o outro cuide da garantia de um ambiente favorável para que esses cuidados se estabeleçam. Na atualidade, esses papéis não estão mais rigidamente determinados como outrora, havendo fluidez no seu desempenho. Sendo assim, tanto homens como mulheres necessitam de suporte social para que possam se envolver, de uma forma ou de outra, no cuidado afetivo com seus filhos.

O nascimento não é um evento pontual. Perpassa todo o processo de gestação e puerpério, uma vez que é antecipado na gravidez sob a forma de expectativas e continua sendo referido no pós-parto, sendo necessário tempo de elaboração. Além disso, marca a vida familiar por meio de lembranças que passam a fazer parte de sua história. Sendo o nascimento de um filho um rito de passagem, que exige reorganização do sistema familiar, o parto, consequentemente, não é um evento simples. Por envolver aspectos psicológicos, físicos, sociais, econômicos e culturais, é considerado