Corso di Ecografia in Nefrologia

Dr Salvatore
Mancuso
Asp 209 Marsala

Docente Nazionale di
Ecografia in Nefrologia

Lecco 12-14 Novembre 2015

Refertazione Ecografica in Nefrologia

Refertazione Ecografica in Nefrologica

La refertazione
o relazione conclusiva
rappresenta
UN ATTO PUBBLICO
di rilevanza medico legale
Refertazione Ecografica in Nefrologica

Le RADIOGRAFIE permettono una valutazione

OGGETTIVA ,
le tratte dallecografia
sono invece RIDUTTIVE ed operatore dipendente,
pertanto la
refertazione assume unimportanza
fondamentale
Refertazione Ecografica in Nefrologica

Oggi si assiste ancora ad una ampia

difformit nella stesura dei referti ed una
ampia variabilit di espressioni che
possono generare confusione di
interpretazione.
Da qui
la necessit di tendere
ad una modalit condivisa di refertazione
 Metodologia di Refertazione: punti salienti
1. Il referto deve contenere i dati anagrafici del paziente ed
essere sottoscritto dallecografista con generalit e qualifica
2. Vanno precisate le motivazioni dellesame ed eventuali
condizioni sfavorevoli incontrate per una adeguata
esecuzione dellecografia
3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei
termini tecnici basilari
4. vanno segnalati incidentalomi extra organo
5. Vanno descritte in dettaglio le immagini e quanto
memorizzato durante lesame
6. Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche
e consigliate eventuali indagini o follow-up
7. lesame va corredato con le immagini salienti.
8. Vanno conosciuti i risvolti medico legali
 Metodologia di Refertazione: punti salienti
1. Il referto deve contenere i dati anagrafici del
paziente ed essere sottoscritto dallecografista con
generalit e qualifica
Vanno precisate le motivazioni dellesame ed eventuali
condizioni sfavorevoli incontrate condizioni sfavorevoli per
una adeguata esecuzione dellecografia
Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini
tecnici basilari
vanno segnalati incidentalomi extra organo
Vanno descritte in dettaglio le immagini e quanto
memorizzato durante lesame
Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche
e consigliate eventuali indagini o follow-up
lesame va corredato con le immagini salienti.
Vanno conosciuti i risvolti medico legali
 Metodologia di Refertazione: punti salienti
2. Vanno precisate le motivazioni che hanno portato
dellesame ed eventuali condizioni sfavorevoli
incontrate per una adeguata esecuzione dellecografia
Valobesit,
Uniformato il linguaggio tecnico
il meteorismo addominale, la mancata
oVanno descritte collaborazione
insufficiente in dettaglio le immagini e
del paziente ecc..,
sono quanto memorizzato
precisazioni durante nelle
importanti lesame contestazioni
vanno segnalati
medico-legali inincidentalomi
maniera che sia extra organo
giustificabile una
Vanno sintetizzate
osservazione le conclusioni
incompleta o nondiagnostiche
approfondita.
eNon comunque
consigliate deontologico
eventuali indaginitrincerarsi dietro
o follow-up
ad es. a costanti
lesame referti con
va corredato pancreas non visualizzato
le immagini salienti. per
la presenza di meteorismo perch finiremo per ridurre
la reale efficacia diagnostica della tecnica.
 Metodologia di Refertazione: punti salienti
3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei
termini tecnici basilari
E
vannoC segnalati incidentalomi extra organo
VannoO sintetizzate le conclusioni diagnostiche
S omogenea
e consigliate eventuali indagini o follow-up
T
lesame
R va corredato con le immagini salienti.
U
T
T disomogenea
U
R
A
 Metodologia di Refertazione: punti salienti
3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei
termini tecnici basilari
ANECOGENO
E
C
O
IPOECOGENO
G
E
N Massa complessa
I
C ISOECOGENO
I
T
A IPERECOGENO
 Metodologia di Refertazione: punti salienti
3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei
termini tecnici basilari
A riverberazione
vanno segnalati incidentalomi extra organo
R
Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche
T
e consigliate eventuali indagini o follow-up
E lesame va corredato con le immagini salienti.
F RINFORZO
POSTERIORE

A
T
T
I OMBRE ACUSTICHE LATERALI
 Metodologia di Refertazione: punti salienti
3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei
termini tecnici basilari
E
A Linea A C
Artefatto da O
R riverberazione
T T
E O
F R
A A
Linee B C
T Ring down artefatto
I
T
C
I A
 Metodologia di Refertazione: punti salienti
3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei
termini tecnici basilari

A
Coda di cometa
R
T
E
F
A
T Effetto specchio

T
I
 Metodologia di Refertazione: punti salienti
3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei
termini tecnici basilari

Cono
A dombra
posteriore
R
T
E
F
A
T twinkling
artifact o
T artefatto
Arlecchino
I
 Metodologia di Refertazione:punti salienti
4. vanno segnalati incidentalomi extra apparato urnario
Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche
e consigliate eventuali indagini o follow-up
lesame va corredato con le immagini salienti.
 Metodologia di Refertazione:punti salienti

5. ordinata e dettagliata descrizione delle immagini renali

statici o quantitativi Dinamici o funzionali
(B-MODE) (ECOCOLORDOPPLER)
1. Numero 1. IR
2. Sede
3. Dimensioni PSV
4. Profili renali RAR
5. Spessore corticale
RRR
6. Ecogenicit
7. Seno renale AT
8. Vie escretrici
9. vescica AI
 Sede Renale

In sede

In ptosi

Ptosi renale :distanza diaframma-polo superiore renale > 4 cm

Sede Renale: Ectopia Pelvica
 DIMENSIONI RENALI
Volume = DL x DT x DAP x /6

di dimensioni normali ,ridotte, aumentate

Troell S, Berg U, Johansson B, Wikstad I. Comparison between renal parenchymal sonographic volume, renal parenchymal
urographic area, glomerular filtration rate and renal plasma flow in children. Scand J Urol Nephrol 1988; 22: 207-14.
 DIMENSIONI RENALI

DL Rene destro DL Rene sinistro

Media : 10,34(1,28) Media : 10,33(1,50)
Range : 7,86 - 12,18 Range : 7,00- 13,00

Vol renale dx : Vol renale sin:

123,60(43,1) 136,01(72,26)

Ampia variabilit delle dimensioni renali

Abubakr A et al NephrolDialTransplant 2009 ; 24 : 1690-1694

 DIAGRAMMA DIMENSIONI RENALI

Miletic D, Fuckar Z, Sustic A, Mozetic V, Stimac D, ZauharG. Sonographic measurement of absolute and relative renal length in adults. J Clin Ultrasound 1998; 26: 185-9.
Profili Renali

Profili regolari
Profili Renali

Profili deformati da
 CISTI RENALI
SEDE

Tipo di SVILUPPO

DIMENSIONI

CLASSIFICAZIONE

ASSOCIAZIONE A PATOLOGIE GENETICHE

 CISTI RENALI
SEDE

POLARE SUPERIORE MESORENALE POLARE INFERIORE

SVILUPPO

PREVALENTEMENTE
intraparenchimale ESOFITICO
ESOFITICO
La classificazione di Bosniak
Stadio Parete Setti Calcificazio Enhancement
ni
I Sottile No No No

II Ispessimen Pochi e Sottili No

to lieve e sottili
regolare
IIF Ispessimen Multipli e Spesse e No
(>3cm) to lieve e lievement nodulari
regolare e ispessiti
III Ispessimen Spessi ed Spesse, Si
to irregolari nodulari,
irregolare irregolari
IV Ispessimen Grossolan Spesse, SI, tessuto e
to i ed nodulari, cisti
grossolano irregolari irregolari
ed
irregolare
La classificazione di Bosniak
La classificazione di Bosniak
La classificazione di Bosniak
La classificazione di Bosniak
La classificazione di Bosniak
Considerazioni di pratica clinica

Bosniak 1 e 2 Ignora

Bosniak 2 F Follow-up

Bosniak 3 e 4 exeresi
RENE MULTICISTICO
NEFROPATIA POLICISTICA
 ADPKD
CRITERI DIAGNOSTICI ECOGRAFICI
Et Et Et
15-39 aa , 40-59 aa, >60 aa,
3 e pi cisti 2 e pi cisti 4 e pi cisti
(unilaterali o bilaterali
(in ciascun rene) (in ciascun rene)

V. Torres et al, Kidney Int 2009:vol 76,pag 149-168

 Spessore Parenchimale

Spessore 9 (CI 95% : 9-9,5) Emamian SA, Nielsen MB, Pedersen JF, Ytte L. Kidney dimensions
Corticale: at sonography: Correlation with age, sex, and abitus in
9 (CI 95% : 8,6-9,1) 665 adult volunteers. AJR Am J Roentgenol 1993; 160: 83-6.

Rapporto C/M Differenziazione C/M : buona, scarsa ,assente

Spessore parenchimale
15-18 mm A. Adibiet al 2008 Iran JRadiol5(3) : 163-166
 Gradi di Ecogenicit Corticale

0 1
Grado OGrado O : < epatica
: ipoecogeno < epatica Grado 1 Grado
: isoecogeno = epatica
1 : = epatica

2 3
Grado 2 : iperecogeno > epatica Grado 3 : = seno renale

Platt JF, Rubin JM, Bowerman RA, Marn CS. The inability to detect kidney disease on the basis
of echogenicity. AJR AmJ Roentgenol 1988; 151: 317-9
 IR

vs
arterie interlobari vd
e arcuate
 IR

Curva spettrale a bassa resistenza

 IR

Claudia Paroliniet al ; Radiology : 3september 2009 Vol 252,n3 (888-896)

 IR

GunnarHet al 2007 NDT 22 : 163-170

 IR

GunnarHet al 2007 NDT 22 : 163-170

 IR
cut-off(?)

Claudia Paroliniet al ; Radiology :

3september 2009 Vol 252,n3 (888-896
 IR
Fattori che tachi-bradi-aritmie
influenzano gli IR severa ipotensione
raccolte liquide
perirenali
Ecografia del rene: l'ostruzione e le malattie mediche.
Eur Radiol. 2001; 11 (10) :1878-89.
uropatia ostruttiva
[Ruolo ecografia e color-Doppler nella progressione del danno
renale.
Ital Nefrol. 2008 Luglio-Agosto; 25 (4) :441-8.
ARB e Ace inibitori
Angelini P1, Mancini A, Cuzzola C, Petrarulo F.
Valsartan riduce resistenza vascolare renale nei pazienti con Asa e prostaglandine
ipertensione essenziale.
Watanabe S 1 ,et al.
 SENO PIELICO

SENO PIELICO :
normoconformato

calici,
pelvi renale,
strutture vascolari
Aspetti Parafisiologici

improntato

Ipertrofia della colonna di Bertin

Aspetti Parafisiologici

Interrotto centralmente

Doppio Distretto Escretore o pelvi dicotomica

Litiasi del Seno Renale

Criteri diagnostici

Focus iperecogeno
(di diametro > 2,5-3 mm)
Cono dombra
posteriore
twinkling artifact
o artefatto
arlecchino
Seno pielico slargato: AspettiParafisiologici

pseudo
ectasia
calico
Pielica
da
Ectasia del
PEDUNCOLO
VASCOLARE
allilo
renale
seno pielico slargato:Aspetti Parafisiologici
Seno Pielico Slargato

Cisti Peripieliche

origine linfatica

Forma oblunga
non confluenti
Non riproducono
la forma dei calici
dilatati
Seno Pielico Slargato:Aspetti Parafisiologici

Seno
pielico
slargato
Da ECTASIA
CALICEALE
FUNZIONALE
IPERIDRATAZIONE
VESCICA
IPER-REPLETA
Con
ricomposizione
dopo svuotamento
vescicale
Seno Pielico Slargato da Idronefrosi
 Idronefrosi

IDRONEFROSI di I GRADO:
ectasia pielica e del sistema collettore, dove rimane
evidente la distinzione tra calici minori e maggiori.
lectasia della via escretrice superiore viene ad occupare tutto il seno renale, si
riconoscono solo i calici maggiori che si presentano come sacche anecogene separate da setti

Idronefrosi

IDRONEFROSI DI II GRADO :
quando oltre lectasia della pelvi si evidenzia ancora la distinzione nei
gruppi caliceali maggiori anche se i colletti di congiunzione alla pelvi
sono sfiancati
lectasia
grave: lectasia
della via
della
escretrice
via escretrice
superiore
superiore
viene ad
viene
occupare
ad occupare
tutto iltutto
seno ilrenale,
seno renale,
si si
riconoscono solo i calici maggiori che si presentano come sacche anecogene separate da setti

Idronefrosi

Idronefrosi III grado :

si riconoscono solo sacche anecogene separate da setti con parenchima
renale normorappresentato
lectasia
grave: lectasia
della via
della
escretrice
via escretrice
superiore
superiore
viene ad
viene
occupare
ad occupare
tutto iltutto
seno ilrenale,
seno renale,
si si
riconoscono solo i calici maggiori che si presentano come sacche anecogene separate da setti

Idronefrosi

Idronefrosi IV grado :
si riconoscono solo sacche anecogene separate da setti che comprimono
ed assottigliano il parenchima renale
 Indice di Idronefrosi

(HI)
indice di idronefrosi

HI (%) : 100 (area rene

totale - pelvi e Area
caliceale) / (area totale
rene).
Non idronefrosi 100%
La riduzione % indica
idronefrosi di grado sempre
pi severa

HI : correla con la severit Rapporto percentuale tra area del rene ed

della stenosi area della pelvi e dei calici dilatati
Indice di Idronefrosi

HI (%) : 100 (area

rene totale - pelvi e
Area caliceale) /
(area totale rene).

100x (5868-734)
5868

= 87%
 Idronefrosi
e diagnostica doppler spettrale
IR : Indici di Resistenza

IR
indici di resistenza

IR : > 0,70 rene con

idronefrosi
IR: > di 0,07-1 verso
rene sano

Indica idronefrosi ostruttiva

Idronefrosi e
diagnostica ecodoppler
 Stenosi del Giunto Pielo- Ureterale

Idronefrosi dei calici e del

bacinetto ( a cul di sacco )
Parenchima compresso Diagnosi differenziale:
Assenza di dilatazione ureterale idroureteronefrosi
Idroureteronefrosi secondaria a
Idroureteronefrosi
idronefrosi da stenosi del collo
vescicale/uretra
idronefrosi da stenosi collo
vescicale/uretra

Globo vescicale
 : Megauretere
congenito, gravidanza ecc
Idronefrosi non ostruttiva ostruzioni senza idronefrosi

Diabete insipido Fibrosi retroperitneale

Reflusso vescico - ureterale Carcinosi retroperitoneale
Megauretere primitivo Paziente disidratato
gravidanza Insufficienza renale acuta

Klahr S.Urinary tract obstrution. In: Schrier Rw , diseases of the Kidney. 6 ed .Boston: Little,Brown,1997:709 -38
 VESCICA

Grado di Distensione
Profilo interno
Spessore del
detrusore

Residuo Post - Minzionale

 VESCICA
Jet Ureterali
Jet Ureterale in vescica

Profilo interno
Spessore del detrusore

Residuo Post - Minzionale

 VESCICA

diverticoli : Dimensioni Colletto

 VESCICA

STENT

Stent - Foley
 VESCICA

Neoformazioni fisse
VESCICA
VESCICA
Metodologia di Refertazione:
1. Il referto deve contenere i dati anagrafici del paziente
ed essere sottoscritto dallecografista con generalit e
qualifica
2. Vanno precisate le motivazioni dellesame ed eventuali
condizioni sfavorevoli incontrate per una adeguata
esecuzione dellecografia
3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei
termini tecnici basilari
4. Vanno segnalati incidentalomi extra organo
5. Vanno descritte in dettaglio le immagini e quanto
memorizzato durante lesame
6. Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche e
consigliate eventuali indagini o follow-up
7. lesame va corredato con le immagini salienti.
8. Vanno conosciuti i risvolti medico legali
 Metodologia di Refertazione:
1. Il refertoIntestazione
deve contenere intestazione
della struttura
i dati anagrafici del paziente
della struttura
edSignor
essere . sottoscritto
Signor . dallecografista con generalit e
MotivazioniMotivazione
allindagine:allindagine
acutizzazione di IRC secondaria a nefroangiosclerosi
qualifica intestazione della struttura
Signor .
2. Vanno precisate
Motivazioni
Conclusioni
Reni in sede, dile
allindagine: motivazioni
normali
acutizzazionedimensioni
di IRC dellesame
secondaria a ed eventuali
nefroangiosclerosi
condizioni (DL mm sfavorevoli
Reperti ecotomografici
con ecostruttura compatibili
omogenea,
incontrate
115), profili regolari, parenchima per una adeguata
con
di(DL
normale
esecuzione
Reni in sede, di
idroureteronefrosi
spessore dellecografia
dimensioni
(DT
conservate
bilaterale
mm 17-18) secondaria
, normale
mm 95), profili finemente
a nefropatia ostruttiva.irregolari,
parenchima
Nefropatia dimedica
spessore
ecogenicit e
moderatamente
bilaterale
buona
ridotto (DT mm 14) di normale
nefroangiosclerotica
differenziazione cortico
3. Vanno Uniformati
ecogenicit.
midollare.
il linguaggio e l appropriatezza dei
Indici di resistenza
Clinicadelle arterie inter lobari discretamente elevate (IR= 0,85).
termini
Valutazione
Seno
tecnici
Normalit
pielico slargato
In relazione alle
basilari
degli
dallaindici di resistenza
presenza
motivazioni che di delle
idroureteronefrosi
hanno di II grado bilaterale.
condotto allindagine:
arterie inter lobari (IR= 0,65-0,66).
4. VannoVescica
rapidosegnalati
daincremento
Conclusioni
sforzo condegli
Seno pielico incidentalomi
residuo post
indici
normoconformato
minzionale
di ritenzione
e privo extra
patologico
azotata organo
valutato
in paziente in 600 ml
con
storia clinica di nefroangiosclerosi ipertensiva a decorso lentamente
5. VannoReperti descritte
di dilatazioni
ecotomografici
progressivo, incompatibili
dettaglio
patologiche
lindagine
e da
ectg evidenziacon le il immagini
calcoli.
sovrapporsi allaenefropatia
quanto
medica
idroureteronefrosi bilaterale secondaria a nefropatia ostruttiva.
memorizzato
di
di una durante
Conclusioni
Nefropatia
nefropatia
medica bilaterale
lesame
ostruttiva conseguente
nefroangiosclerotica
a globo vescicale
pertinenza Urologica.
Reperti ecotomografici di sostanziale
6. Vanno
Si applica sintetizzate
catetere
Normalit le
uretrovescicaleconclusioni diagnostiche e
e si invia allurologo
Dr Salvatore Mancuso Marsala li
consigliate
Dr Salvatorefirma
eventuali
Mancuso
indagini oMarsala
follow-up li
delloperatore citta data
7. lesame va corredato con le immagini salienti.
8. Vanno conosciuti i risvolti medico legali
Metodologia di Refertazione:
1. Il referto deve contenere i dati anagrafici del paziente
ed essere sottoscritto dallecografista con generalit e
qualifica
2. Vanno precisate le motivazioni dellesame ed eventuali
condizioni sfavorevoli incontrate per una adeguata
esecuzione dellecografia
3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei
termini tecnici basilari
4. Vanno segnalati incidentalomi extra organo
5. Vanno descritte in dettaglio le immagini e quanto
memorizzato durante lesame
6. Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche e
consigliate eventuali indagini o follow-up
7. lesame va corredato con le immagini salienti.
8. Vanno conosciuti i risvolti medico legali
Metodologia di Refertazione:
1. Il referto deve contenere i dati anagrafici del paziente
ed essere sottoscritto dallecografista con generalit e
qualifica
2. Vanno precisate le motivazioni dellesame ed eventuali
condizioni sfavorevoli incontrate per una adeguata
esecuzione dellecografia
3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei
termini tecnici basilari
4. Vanno segnalati incidentalomi extra organo
5. Vanno descritte in dettaglio le immagini e quanto
memorizzato durante lesame
6. Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche e
consigliate eventuali indagini o follow-up
7. lesame va corredato con le immagini salienti.
8. Vanno conosciuti i risvolti medico legali
 Refertazione Ecografica
responsabilit e aspetti medico legali

1. Lesame ecografico essendo non invasivo e

utilizza echi a frequenza non tossica
Non richiede il consenso informato
2. le manovre interventistiche o biopsie eco
guidate o eco trans rettale o ceus
necessario il consenso informato scritto

Fulvio Fiorini, Antonio Granata, Alessandro DAmelio; G Ital Nefrol 2011; 28 (1): 89-94
 Refertazione Ecografica
responsabilit e aspetti medico legali

Gli esami ecografici possono essere

causa di errori professionali sia nella fase
di esecuzione che in quella di interpretazione
e quindi
comportare responsabilit medico-legale
 Refertazione Ecografica
responsabilit e aspetti medico legali

Dal punto di vista giuridico,

non impedire un evento
che si ha lobbligo giuridico di impedire,
equivale a cagionarlo
Art.40
 Refertazione Ecografica
responsabilit e aspetti medico legali
Il codice civile afferma che si ha
colpa
quando levento e imputabile a :
imperizia: atto medico privo del livello minimo di
competenza tecnica
Imprudenza: atto medico avventato , frettoloso
negligenza : scarsa diligenza, disattenzione,
dimenticanza , trascuratezza, leggerezza o superficialit
inosservanza di leggi e regolamenti
 Refertazione Ecografica
responsabilit e aspetti medico legali
La completezza della refertazione e del corredo
iconografico puo rappresentare la miglior
tutela medico-legale.

Un Referto deve essere ordinato, equilibrato,

rispettoso della sequenzialit clinico-
anamnestica, chiaro e facilmente leggibile e
comprensibile da parte dello specialista e del
medico di medicina generale
un referto deve essere supportato da immagini a
completamento di quanto descritto
 Refertazione Ecografica
responsabilit e aspetti medico legali
Dimostrazione di prudenza e di diligenza nella propria
attivit professionale
Nei casi di difficile interpretazione:
buona norma porre il suggerimento di ulteriori indagini
ritenute utili alla diagnosi
Nei casi di diagnosi o sospetto diagnostico di
patologie pericolose per la salute immediata o
futura del paziente
Facilitare la tempestivit della comunicazione di quanto
osservato nel corso dellesame ecografico
 Refertazione Ecografica
responsabilit e aspetti medico legali
preparazione del medico ecografista
1. in Italia lattivit ecografica non specificatamente
disciplinata e quindi, come atto medico, puo essere
ugualmente effettuata sia da medici specialisti che non
specialisti.
2. secondo la nostra legislazione, il medico tenuto ad un
obbligo di mezzi idonei al raggiungimento del risultato.
3. Per provare la competenza professionale in questa
metodica diagnostica, utile il possesso di attestati di
corsi formativi completati da attivit pratica di training
confermato da tutor accreditati ,iscrizione allalbo
ecografisti Siumb ecc.
 Refertazione Ecografica
responsabilit e aspetti medico legali

Contenziosi medico legali per sospetta

malpractice:
la diagnostica ostetrico-ginecologica al
primo posto per le denunce
Lesame ecografico addominale, pur nella
complessit ha tuttora un ridotto numero di
denunce
 Refertazione Ecografica
responsabilit e aspetti medico legali

Contenziosi medico legali per sospetta

malpractice:
Lesame ecografico addominale viene
considerato un esame di primo livello.
Lesame ostetrico ginecologico
considerato un esame conclusivo