Doss 157

Agenzia
Sanitaria
ISSN 1591-223X Regionale
DOSSIER
157 - 2007
FDG-PET in oncologia
Criteri per un uso appropriato
Ricerca e innovazione
157 - 2007
FDG-PET in oncologia
Criteri per un uso appropriato
Ricerca e innovazione
Il testo del Rapporto è stato predisposto da
Alessandro Liberati Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna

Giuseppe Longo Azienda ospedaliero-universitaria di Modena e Agenzia
sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna
Luciana Ballini CeVEAS di Modena
Rossana De Palma Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna
Le tabelle di sintesi degli studi sono state redatte da
Giulio Formoso CeVEAS di Modena

Elena Parmelli Università di Modena e Reggio Emilia
Simona Di Mario CeVEAS di Modena
La collana Dossier è curata dal Sistema comunicazione, documentazione, formazione

dell’Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna
responsabile Marco Biocca
redazione e impaginazione Federica Sarti
Stampa Regione Emilia-Romagna, Bologna, luglio 2007
Copia del volume può essere richiesta a

Federica Sarti - Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna - Sistema CDF
viale Aldo Moro 21 - 40127 Bologna
e-mail [email protected]
oppure può essere scaricata dal sito Internet
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss157.htm
Chiunque è autorizzato per fini informativi, di studio o didattici, a utilizzare e duplicare i contenuti
di questa pubblicazione, purché sia citata la fonte.
Panel multidisciplinare
Dino Amadori Azienda USL di Forlì
Bruno Bagni Azienda ospedaliero-universitaria di Modena
Mauro Bertocco Azienda USL di Forlì
Corrado Boni Azienda ospedaliera di Reggio Emilia
Athos Borghi Azienda ospedaliero-universitaria di Modena
Pierfranco Conte Azienda ospedaliero-universitaria di Modena
Massimo Dottorini Azienda USL di Cesena
Stefano Fanti Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna
Luciano Feggi Azienda ospedaliero-universitaria di Ferrara
Roberto Franchi Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna
Giorgio Lelli Azienda ospedaliero-universitaria di Ferrara
Andrea Martoni Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna
Giorgio Mazzi Azienda USL di Modena
Roberto Nardi Azienda USL di Bologna
Alfredo Potena Azienda ospedaliero-universitaria di Ferrara
Andrea Rossi Azienda USL di Cesena
Diana Salvo Azienda ospedaliera di Reggio Emilia
Mario Schiavina Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna
Giorgio Ugolotti Azienda ospedaliero-universitaria di Parma
Pierluigi Zinzani Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna
Anna Zucchini Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna
Coordinamento
Alessandro Liberati Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna

Giuseppe Longo Azienda ospedaliero-universitaria di Modena e Agenzia
sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna
Luciana Ballini CeVEAS di Modena
Finanziamenti
Il progetto è stato in parte finanziato dalla Compagnia di San Paolo e si è svolto
nell’ambito del Programma PRI E- che è sostenuto dal Fondo regionale per l’innovazione.
Ringraziamenti
Al progetto ha contribuito la Rete oncologica del Piemonte e Valle d’Aosta.
Si ringraziano per i commenti e i contributi dati a questo documento Alberto Biggi,
Gianni Bisi, Americo Cicchetti, Giovannino Ciccone, Claudia Galassi, Carlo Favaretti,
Eugenio Inglese, Angelo Paradiso, Roberto Satolli e Claudio Zamagni.
Indice
Sommario 7
Abstract 10
Tavole riassuntive 13
Tavola 1. Elenco riassuntivo degli scenari clinici per criteri di 13
appropriatezza
Tavola 2. Elenco riassuntivo degli scenari clinici per neoplasia 17
1. Introduzione 23
1.1. Introduzione e scopi del documento 23
1.2. Guida alla consultazione del volume 24
2. Metodologia e valutazione della qualità degli 25

studi
2.1. Costituzione del panel multidisciplinare regionale 25
2.2. Ricerca sistematica e analisi della letteratura 25
2.3. Formulazione dei quesiti e definizione degli scenari 27
clinici
2.4. Definizione dei criteri per la classificazione degli scenari 27
clinici
2.5. Valutazione degli scenari clinici da parte del panel 29
multidisciplinare (metodo RAND modificato)
2.6. Qualità metodologica complessiva delle fonti utilizzate 31
3. Criteri per l’uso appropriato della FDG-PET in 33

oncologia
3.1. Neoplasia del polmone 33
3.2. Neoplasia del colon retto 45
3.3. Neoplasie del distretto testo collo 51
3.4. Ricerca del carcinoma occulto in pazienti con metastasi 54
documentate
3.5. Linfomi di Hodgkin e non Hodgkin (linfomi aggressivi: 55
diffuso a grandi cellule B e mantellare)
3.6. Linfomi a basso grado non follicolari 63
3.7. Linfomi a basso grado follicolari 65
3.8. Melanoma 67
(continua)
3.9. Neoplasia dell’esofago 70
3.10 Neoplasia dell’ovaio 74
3.11. Neoplasia della tiroide 79
3.12. Neoplasia delle cellule germinali 83
3.13. Neoplasia della mammella 85
3.14. Neoplasia della cervice uterina 90
3.15. Neoplasia del pancreas 93
3.16. Neoplasia dello stomaco 97
3.17. Osteo-sarcoma, sarcoma di Ewing 100
3.18. GIST (tumore stromale gastrointestinale) 101
3.19. Carcinoide 102
3.20. Tumori neuroendocrini 103
3.21. Neoplasie cerebrali 104
3.22. Neoplasia della prostata 106
3.23. Neoplasia del rene 109
4. Programma di audit clinico 111

Bibliografia 113
A. Rapporti di technology assessment 113
B. Revisioni sistematiche di letteratura 114
C. Studi primari 116
Appendice 125
Tabelle 125
FDG-PET in oncologia. Criteri per un uso appropriato
Sommario
La tomografia ad emissione di positroni (PET) rappresenta un’importante tecnologia

diagnostica di medicina nucleare che permette una diagnostica per immagini non invasiva
mediante lo studio di processi metabolici negli organismi viventi e delle alterazioni in essi
indotte da parte di differenti patologie. Esistono numerosi rapporti di technology
assessment che hanno valutato la qualità e la rilevanza degli studi clinici al fine di definire
l’efficacia della FDG-PET in ambito oncologico. Questo rapporto è l’aggiornamento di un
documento, prodotto nel 2002 dall’Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna,
sui criteri di appropriatezza per l’utilizzo della FDG-PET.
Il Rapporto è stato sviluppato secondo le seguenti tappe.
Costituzione del panel multidisciplinare in Emilia-Romagna

Il panel multidisciplinare era composto da 7 medici nucleari, 6 oncologi, 3 internisti,
2 pneumologi, 1 ematologo, 2 direttori sanitari e 3 metodologi.
Ricerca sistematica e analisi critica della letteratura rilevante

La ricerca sistematica della letteratura primaria (studi di efficacia clinica e di change
in management), secondaria (revisioni sistematiche e metanalisi) e terziaria (linee guida
e rapporti di technology assessment) è stata effettuata sui principali database (MEDLINE,
EMBASE, CINAHL e database del Centre for Reviews and Dissemination dell’NHS inglese).
In funzione della tipologia di pubblicazione (rapporto di TA, revisione sistematica, studio
primario) sono state costruite tabelle sinottiche descrittive delle caratteristiche
metodologiche e dei principali risultati.
Definizione dei quesiti e formulazione degli scenari clinici

La lista di scenari clinici è stata compilata sulla base degli scenari considerati
nel precedente documento dell’Agenzia sanitaria regionale, delle condizioni cliniche
aggiuntive registrate nel corso dell’audit clinico condotto nell’Azienda ospedaliera Santa
Maria Nuova di Reggio Emilia durante i primi sei mesi del 2002 e delle ulteriori
integrazioni proposte dal panel, definendo un totale di 66 scenari clinici iniziali.
Dossier 157
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Definizione dei criteri metodologici per la classificazione delle

indicazioni
Il panel ha raggiunto il consenso sulle seguenti definizioni operative per la classificazione
delle indicazioni all’utilizzo della PET.
Indicazione appropriata
Quando gli studi disponibili soddisfano tutte e tre le seguenti condizioni:
• esistono prove affidabili che la FDG-PET abbia una performance diagnostica migliore
(in termini di sensibilità e specificità) rispetto alle tecniche convenzionali;
• le informazioni ottenute dall’esame FDG-PET sono in grado di influenzare
il comportamento clinico;
• queste informazioni sono, verosimilmente, in grado di influenzare l’outcome
del paziente attraverso l’applicazione di interventi di documentata efficacia o la non
esecuzione di interventi che risulterebbero inefficaci o dannosi.
Indicazione potenzialmente utile

Gli studi disponibili documentano una migliore performance diagnostica (in termini di
sensibilità e specificità) della FDG-PET rispetto alle tecniche convenzionali considerate
come gold standard, senza tuttavia fornire prove di un impatto sul comportamento clinico
e quindi sull’outcome.
Indicazione di utilità tuttora non documentata

Non sono disponibili almeno due studi indipendenti di adeguata numerosità e qualità sulla
performance del test, anche se esistono i presupposti clinici per una potenziale
applicazione della FDG-PET.
Indicazione di appropriatezza indeterminata per assenza di studi

Quelle indicazioni per le quali non esistono in letteratura studi relativi all’impiego
diagnostico della FDG-PET.
Indicazione inappropriata
Quando ci si trova in presenza di situazioni cliniche nelle quali lo stato della malattia
è tale che nessuna ulteriore informazione diagnostica modificherebbe il comportamento
terapeutico, oppure i dati disponibili indicano una performance del test non migliore
rispetto alla diagnostica tradizionale.
Valutazione degli scenari clinici da parte del panel multidisciplinare

I membri del panel hanno valutato singolarmente gli scenari clinici, utilizzando il metodo
RAND modificato, esprimendo il proprio giudizio su una scala ordinale da 1 a 9 (dove
il valore 1 corrisponde a “sicuramente inappropriato” e il valore 9 a “sicuramente
appropriato”).
Dossier 157
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Le indicazioni contenute in questo Dossier rappresentano un documento di indirizzo

per il governo clinico mirato a:
• orientare l’utilizzo della FDG-PET nei pazienti oncologici;
• permetterne l’analisi e la classificazione, a posteriori, dell’appropriatezza d’uso;
• contribuire alla definizione del fabbisogno della tecnologia e alla pianificazione
regionale dei servizi.
Tali indicazioni non vanno intese come linee guida specifiche per il singolo paziente
e non implicano che la FDG-PET debba necessariamente essere eseguita in tutti
i soggetti con caratteristiche corrispondenti a quelle degli scenari clinici specificati nel
documento. Spetta alle competenze cliniche responsabili della gestione dei pazienti
valutare, caso per caso, l’opportunità di ricorrere alla FDG-PET, considerandone, nello
specifico contesto clinico, il possibile contributo informativo per le decisioni successive.
Infatti, le quattro categorie degli scenari clinici (1. appropriato, 2. potenzialmente
appropriato, 3. di utilità tuttora non documentata, 4. inappropriato) delimitano gli
ambiti nei quali l’utilità della FDG-PET può essere, con alta probabilità, considerata
come alta, intermedia, assente per l’assistenza ai pazienti.
Il gruppo di lavoro si è impegnato a valutare annualmente la necessità di aggiornare

il documento.
Dossier 157
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Abstract
FDG-PET in oncology. Criteria for its appropriate use
Positron Emission Tomography is an important diagnostic technology which allows non-

invasive imaging through the study of metabolic processes and their alterations caused
by a number of diseases.
Numerous technology assessment reports have evaluated the quality and relevance
of published clinical trials in order to define FDG-PET’s effectiveness in oncology.
This report is the update of a previous document produced by the Agenzia sanitaria
regionale of Emilia-Romagna, Italy in 2002, on criteria for the appropriate use of FDG-
PET.
The report has been developed according to the following steps.
Institution of a multidisciplinary regional panel

The composition of the multidisciplinary panel is as follows: 7 nuclear physicians,
6 oncologists, 3 internal medicine physicians, 2 pneumologists, 1 emathologist, 2 health
trust directors and 3 methodologists.
Systematic research and critical appraisal of the scientific literature

The systematic research for the primary studies (studies on effectiveness and change
in management), for systematic reviews and metanalysis and for guidelines and HTA
reports was carried out on main databases (MEDLINE, EMBASE, CINAHL e database
of the Centre for Reviews and Dissemination).
Tables of evidence have been produced describing methodological characteristics of the
studies and main results.
Research questions and clinical scenarios

The list of research questions to be discussed by the panellists was compiled drawing
from the scenarios reported in the 2002 document, integrated by the clinical cases
collected during the 2002 Audit and by the suggestions made by the panellists. The total
number of clinical scenarios discussed by the panel were 66.
Dossier 157
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Criteria of appropriateness
The panel discussed and agreed the following definitions for the classification of levels
of appropriateness for the use of FDG-PET in oncology.
Appropriate
When the results from the available studies fulfil all the following:
• there is evidence of a higher diagnostic performance (higher sensitivity and
specificity) for FDG-PET compared with other current techniques;
• the information obtained from FDG-PET has an influence on clinical practice
• this information has a plausible impact on the patient’s outcome as it allows the
adoption of effective practice or the non adoption of ineffective or harmful practice.
Potentially useful
Results from available studies show that FDG-PET has a better diagnostic performance
(higher sensitivity and specificity) than other current techniques but they do not provide
evidence on the impact on clinical practice and patients’ outcome.
Of unproven usefulness
Results from at least two independent and rigorous studies on the test performance are
not yet available, although there is a clinical rationale for a useful application of FDG-PET.
Indeterminate due to lack of published research

Clinical scenarios for which studies on use of FDG-PET are lacking.
Inappropriate
When the clinical situation and the stage of the disease is such that no further diagnostic
information could modify the therapeutic approach, or where results from available
studies show a worse performance for FDG-PET compared to current techniques.
Dossier 157
11
Panel’s evaluation of clinical scenarios

All panellists voted each clinical scenario using the modified RAND method and applying
their score on a ordinal scale going from 1 to 9 (1 = definitely appropriate; 9 = definitely
inappropriate).
The criteria reported in this document are to be intended as guidance for programmes
of clinical governance aimed at:
• advising on the use of FDG-PET in oncology;
• analysing a posteriori appropriate use;
• contributing to the assessment of demand for the technology and to the planning
of the regional health service.
They are not to be considered as guidelines or recommendations for the single patient
and they do not imply that FDG-PET should be carried out in all patients whose
characteristics correspond to those of the clinical scenarios. It is up to the clinician
in charge to evaluate the test’s appropriateness on the basis of the foreseen possible
contribution to clinical decision-making. The four level of appropriateness (1.
appropriate; 2. potentially useful; 3. of unproven usefulness; 4. inappropriate) set the
contexts within which the utility of FDG-PET can most likely be considered high,
intermediate or absent for patients’ care.
The working group has committed itself to assess annually the need to update this
document.
Dossier 157
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Tavole riassuntive
Tavola 1. Elenco riassuntivo degli scenari clinici per

grado di appropriatezza
Categoria “Appropriato”
PATOLOGIA SCENARIO CLINICO
Nodulo polmonare • soggetti con nodulo polmonare solitario di dimensione superiore
a 1 cm
Carcinoma polmonare • stadiazione nei pazienti candidati alla chirurgia

non a piccole cellule • definizione del piano di cura radioterapico
(NSCLC) • caratterizzazione di reperto dubbio post-trattamento
Colon retto • ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base
di esami di laboratorio alterati accompagnati da reperti di imaging
morfologico dubbi o negativi
• stadiazione in pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente
operabili
Testa collo • valutazione della malattia residua e/o recidive a seguito di imaging
morfologico dubbio
• definizione del piano di cura radioterapico
Ricerca del carcinoma • ricerca del tumore primitivo in pazienti con lesione metastatica
occulto in pazienti con
metastasi documentata
Hodgkin e non Hodgkin • stadiazione nella malattia localizzata

(linfomi aggressivi: • valutazione precoce risposta alla terapia (dopo 1-2 cicli di
diffuso a grandi cellule B trattamento) se valutazione basale effettuata
e mantellare) • valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia
• ristadiazione in presenza di segni / sintomi sospetti per ripresa
di malattia
Melanoma • pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili
Esofago • stadiazione nei pazienti potenzialmente operabili
Ovaio • stadiazione di pazienti con lesione metastatica potenzialmente

operabile
• ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base
di esami di laboratorio alterati (Ca 125 elevato) accompagnati
da reperti di imaging morfologico dubbi o negativi
Tiroide • identificazione delle recidive nei pazienti con elevati livelli di

tireoglobulina e I 131 negativo
Tumori delle cellule • valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia
germinali
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Categoria “Potenzialmente utile”

Carcinoma polmonare a • stadiazione pre-trattamento nella malattia limitata
piccole cellule (SCLC) • valutazione al termine del trattamento nella malattia limitata
Mammella • stadiazione nei tumori localmente avanzati

• stadiazione in pazienti con lesione metastatica potenzialmente
operabile
• stadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base di
esami di laboratorio alterati accompagnati da reperti di imaging
Colon retto • stadiazione pre-operatoria (retto)
Testa collo • stadiazione
Melanoma • pazienti affetti da melanoma con linfonodo sentinella positivo
Esofago • ristadiazione in presenza di segni/sintomi per ripresa di malattia
Cervice uterina • definizione del piano di cura radioterapico in pazienti con patologia
localmente avanzata
• ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia dopo
chirurgia e/o radioterapia
Pancreas • differenziazione tra masse pancreatiche benigne / maligne

• stadiazione in pazienti potenzialmente operabili con intento radicale
e imaging morfologico dubbio
• ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base
di esami di laboratorio alterati accompagnati da reperti di imaging
Osteo-sarcoma, sarcoma • valutazione basale e valutazione della risposta al trattamento

di Ewing
Gist • valutazione basale e valutazione della risposta alla terapia
Tumori delle cellule • valutazione della risposta precoce al trattamento se valutazione

germinali basale effettuata
Stomaco • stadiazione in pazienti potenzialmente operabili con intento radicale

• ristadiazione in pazienti potenzialmente operabili con sospetto di
ripresa di malattia e radiologia dubbia o negativa
Dossier 157
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Categoria “Di utilità tuttora non documentata”

Carcinoma polmonare • valutazione della risposta alla terapia nei casi potenzialmente
non a piccole cellule operabili
(NSCLC)
Colon retto • stadiazione pre-operatoria (colon)
Hodgkin e non Hodgkin • follow up

(linfomi aggressivi:
diffuso a grandi cellule B
e mantellare)
Linfomi a basso grado • valutazione basale e valutazione della risposta al trattamento

follicolari al termine della terapia
• ristadiazione in presenza di segni / sintomi sospetti per ripresa
di malattia
Tiroide • identificazione di recidive e metastasi in pazienti ad alto rischio con

sospetto di malattia più estesa rispetto alle metastasi captanti
I 131 alla scintigrafia
Categoria “Appropriatezza indeterminata per assenza di studi”

Mammella • valutazione della risposta precoce (1-2 cicli) alla terapia
Dossier 157
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Categoria “Inappropriato”
Carcinoma polmonare • stadiazione del carcinoma bronchiolo alveolare
non a piccole cellule
(NSCLC)
Hodgkin e non Hodgkin • valutazione precoce risposta alla terapia (dopo 1-2 cicli di
(linfomi aggressivi: trattamento) se valutazione basale NON effettuata
diffuso a grandi cellule B
e mantellare)
Linfomi a basso grado • stadiazione

non follicolari • valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia
Ovaio • stadiazione
• follow up nei pazienti asintomatici (e con indici laboratoristici
nella norma)
Gist • valutazione della risposta alla terapia se valutazione basale NON

effettuata
Neoplasie cerebrali • differenziazione tra recidiva e radionecrosi post-radioterapica

• nei pazienti con glioma per lo studio del grading
Stomaco • follow up
Carcinoide • stadiazione
• follow up
Prostata • stadiazione
• pazienti già trattati con elevati livelli di PSA in assenza di evidenza
clinica di ripresa di malattia
• valutazione dei pazienti con singola lesione potenzialmente
trattabile con intenti di radicalità
Rene • stadiazione
• studio delle recidive potenzialmente operabili
• follow up
Tumori neuroendocrini • stadiazione

• valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia
Dossier 157
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Tavola 2. Elenco riassuntivo degli scenari clinici per

neoplasia
Polmone
Scenario clinico Categoria di
appropriatezza
Nodulo polmonare: soggetti con nodulo polmonare solitario di dimensione Appropriato

superiore a 1 cm
Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC): stadiazione nei pazienti Appropriato
candidati alla chirurgia
Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC): definizione del piano di Appropriato
cura radioterapico
Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC): caratterizzazione di Appropriato

reperto dubbio post-trattamento
Carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC): stadiazione pre-trattamento Potenzialmente utile

nella malattia limitata
Carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC): valutazione al termine del Potenzialmente utile
trattamento nella malattia limitata
Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC): valutazione della risposta Di utilità tuttora non
alla terapia nei casi potenzialmente operabili documentata
Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC): stadiazione del carcinoma Inappropriato
bronchiolo alveolare
Colon retto
appropriatezza
stadiazione in pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili Appropriato
ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base di esami di Appropriato
laboratorio alterati accompagnati da reperti di imaging morfologico dubbi o
negativi
stadiazione pre-operatoria (retto) Potenzialmente utile
stadiazione pre-operatoria (colon) Di utilità tuttora non

documentata
Dossier 157
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Testa collo
appropriatezza
valutazione della malattia residua e/o recidive a seguito di imaging Appropriato

morfologico dubbio
definizione del piano di cura radioterapico Appropriato
stadiazione Potenzialmente utile
Ricerca del carcinoma occulto in pazienti con metastasi documentata

appropriatezza
ricerca del tumore primitivo in pazienti con lesione metastatica Appropriato
Hodgkin e non Hodgkin (linfomi aggressivi): diffuso a grandi cellule B

e mantellare
appropriatezza
stadiazione nella malattia localizzata Appropriato
valutazione precoce della risposta alla terapia (dopo 1-2 cicli di trattamento) Appropriato
se valutazione basale effettuata
valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia Appropriato
ristadiazione in presenza di segni / sintomi sospetti per ripresa di malattia Appropriato
follow up Di utilità tuttora non

documentata
valutazione precoce risposta alla terapia (dopo 1-2 cicli di trattamento) se Inappropriato
valutazione basale NON effettuata
Linfomi a basso grado non follicolari

appropriatezza
stadiazione Inappropriato
valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia Inappropriato
Dossier 157
18
Linfomi a basso grado follicolari

appropriatezza
Valutazione basale e valutazione della risposta al trattamento al termine della Di utilità tuttora non
terapia documentata
Di utilità tuttora non

ristadiazione in presenza di segni / sintomi sospetti per ripresa di malattia
documentata
Melanoma
appropriatezza
pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili Appropriato
pazienti affetti da melanoma con linfonodo sentinella positivo Potenzialmente utile
Esofago
appropriatezza
stadiazione nei pazienti potenzialmente operabili Appropriato
ristadiazione in presenza di segni / sintomi sospetti per ripresa di malattia Potenzialmente utile
Ovaio
appropriatezza
stadiazione di pazienti con lesione metastatica potenzialmente operabile Appropriato
ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base di esami di

laboratorio alterati (Ca125 elevato) accompagnati da reperti di imaging Appropriato
follow up nelle pazienti asintomatiche (e con indici laboratoristici nella norma) Inappropriato
Dossier 157
19
Tiroide
appropriatezza
identificazione delle recidive nei pazienti con elevati livelli di tireoglobulina e I

Appropriato
131 negativo
identificazione di recidive e metastasi in pazienti ad alto rischio con sospetto di Di utilità tuttora non
malattia più estesa rispetto alle metastasi captanti I 131 documentata
Tumori delle cellule germinali

appropriatezza
valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia Appropriato
valutazione della risposta precoce al trattamento se valutazione basale Potenzialmente utile

effettuata
Mammella
appropriatezza
stadiazione nei tumori localmente avanzati Potenzialmente utile
stadiazione in pazienti con lesione metastatica potenzialmente operabile Potenzialmente utile
stadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base di esami di

laboratorio alterati accompagnati da reperti di imaging morfologico dubbi o Potenzialmente utile
negativi
Di appropriatezza
valutazione della risposta precoce (1-2 cicli) alla terapia indeterminata per
assenza di studi
Cervice uterina
appropriatezza
definizione del piano di cura radioterapico in pazienti con patologia localmente

Potenzialmente utile
avanzata
ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia dopo chirurgia e/o Potenzialmente utile
radioterapia
Dossier 157
20
Pancreas
appropriatezza
differenziazione tra masse pancreatiche benigne / maligne Potenzialmente utile
stadiazione in pazienti potenzialmente operabili con intento radicale e imaging

Potenzialmente utile
morfologico dubbio

negativi
Stomaco
appropriatezza
stadiazione in pazienti potenzialmente operabili con intento radicale Potenzialmente utile

negativi
follow up Inappropriato
Osteo-sarcoma, sarcoma di Ewing

appropriatezza
Valutazione basale e valutazione della risposta al trattamento Potenzialmente utile
Gist
appropriatezza
Valutazione basale e valutazione della risposta alla terapia Potenzialmente utile
valutazione della risposta alla terapia se valutazione basale NON effettuata Inappropriato
Dossier 157
21
Carcinoide
appropriatezza
Tumori neuroendocrini
appropriatezza
valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia Inappropriato
Encefalo
appropriatezza
differenziazione tra recidiva e radionecrosi post-radioterapica Inappropriato
in pazienti con glioma per lo studio del grading Inappropriato
Prostata
appropriatezza
pazienti già trattati con elevati livelli di PSA in assenza di evidenza clinica di Inappropriato
ripresa di malattia
valutazione dei pazienti con singola lesione potenzialmente trattabile con Inappropriato
intenti di radicalità
Rene
appropriatezza
studio delle recidive potenzialmente operabili Inappropriato
Dossier 157
22
1. Introduzione
1.1. Introduzione e scopi del documento

La tomografia ad emissione di positroni (PET) rappresenta una importante tecnologia
diagnostica di medicina nucleare che permette una diagnostica per immagini non invasiva
mediante lo studio di processi metabolici negli organismi viventi e delle alterazioni in essi
indotte da parte di differenti patologie. A differenza della tomografia assiale
computerizzata (TAC) e della risonanza magnetica nucleare (RMN), che forniscono
essenzialmente informazioni sulla struttura anatomica, la PET fornisce informazioni
di natura funzionale e permette di quantificare processi metabolici. Questo tipo di
informazioni è utile poiché le alterazioni funzionali causate da patologie precedono
l’insorgenza di alterazioni strutturali.
Esistono numerosi rapporti di technology assessment che hanno valutato la qualità
e la rilevanza degli studi clinici al fine di definire l’efficacia della FDG-PET in ambito
oncologico. Negli ultimi anni sono apparsi nella letteratura internazionale articoli ed
editoriali che hanno sottolineato la necessità di verificare la correttezza e appropriatezza
d’uso nella pratica oncologica.
Nel 2002 l’Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna ha prodotto un primo
documento di valutazione critica dei rapporti di technology assessment al fine di mettere
a punto una lista di criteri di appropriatezza per l’utilizzo della FDG-PET (Agenzia sanitaria
regionale dell’Emilia-Romagna, Dossier n. 81/2003 - http://asr.regione.emilia-romagna.it/
wcm/asr/collana_dossier/doss081.htm) (ref. A19). In quel documento è stata analizzata
criticamente la qualità metodologica delle informazioni scientifiche a supporto della
tecnologia in 18 patologie oncologiche.
In considerazione dell’interesse suscitato da quel documento anche in altre regioni
(“Indicazioni per un uso appropriato della FDG-PET in oncologia”. Documento dell’ASO
San Giovanni Battista di Torino, giugno 2004) e della richiesta di avere disponibili
strumenti di audit sulla effettiva appropriatezza d’uso, a fine 2004 si è ritenuto necessario
aggiornare gli scenari clinici utilizzando la stessa metodologia di valutazione della
letteratura e aggiornando le categorie utilizzate per classificare l’appropriatezza all’esame
PET. Le categorie utilizzate in questo rapporto sono le seguenti.
• Appropriato;
• Potenzialmente utile;
• Di utilità tuttora non documentata;
• Di appropriatezza indeterminata per assenza di studi;
• Inappropriato.
Nell’ambito del Programma PRI E-R è stato quindi avviato uno specifico progetto
per aggiornare i criteri di appropriatezza d'uso per la PET in oncologia attraverso un
coinvolgimento più allargato dei professionisti e delle strutture sanitarie della regione.
Dossier 157
23
Una versione sintetica di questo rapporto è disponibile all’indirizzo

http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss124.htm
Le indicazioni contenute in questo Dossier rappresentano un documento di indirizzo

per il governo clinico mirato a:
• orientare l’utilizzo della FDG-PET nei pazienti oncologici;
• permetterne l’analisi e la classificazione, a posteriori, dell’appropriatezza d’uso;
• contribuire alla definizione del fabbisogno della tecnologia e alla pianificazione
regionale dei servizi.
Tali indicazioni non vanno intese come linee guida specifiche per il singolo paziente
e non implicano che la FDG-PET debba necessariamente essere eseguita in tutti
i soggetti con caratteristiche corrispondenti a quelle degli scenari clinici specificati nel
documento. Spetta alle competenze cliniche responsabili della gestione dei pazienti
valutare, caso per caso, l’opportunità di ricorrere alla FDG-PET, considerandone, nello
specifico contesto clinico, il possibile contributo informativo per le decisioni successive.
Infatti, le quattro categorie degli scenari clinici (1. appropriato, 2. potenzialmente
appropriato, 3. di utilità tuttora non documentata, 4. inappropriato) delimitano gli
ambiti nei quali l’utilità della FDG-PET può essere, con alta probabilità, considerata
come alta, intermedia, assente per l’assistenza ai pazienti.
1.2. Guida alla consultazione del volume

Una breve Introduzione illustra e contestualizza l’esigenza di sviluppare criteri per l’uso
appropriato della FDG-PET in ambito oncologico. Nel Capitolo 2, “Metodologia
e valutazione della qualità degli studi”, è illustrato il percorso metodologico sia per la
definizione dei criteri di appropriatezza sia per lo svolgimento dei lavori del panel
finalizzati alla classificazione degli scenari clinici per categorie di appropriatezza.
Nel Capitolo 3, “L’uso appropriato della FDG-PET in oncologia”, sono riportati i singoli
scenari clinici suddivisi per neoplasia. Per ogni scenario vengono forniti i dati
epidemiologici rilevanti, il razionale clinico sulla base del quale è stato preso in
considerazione l’utilizzo della FDG-PET, il giudizio finale espresso dal panel con
l’andamento delle votazioni, le motivazioni e gli studi a sostegno del giudizio espresso
e un commento conclusivo. Una legenda che richiama le categorie di appropriatezza
utilizzate è riportata a piè di ogni pagina del Capitolo. Il Capitolo 4 riporta una sintetica
descrizione del programma di audit clinico, basato sui criteri di questo rapporto, che verrà
condotto nei Centri PET regionali. La bibliografia completa è riportata alla fine del
documento, mentre nell’Appendice 1 si trovano le tabelle sinottiche che riportano le
principali informazioni e le sintesi dei risultati dei rapporti di technology assessment,
delle revisioni sistematiche e degli studi primari derivati dalla ricerca sistematica e analisi
della letteratura effettuata.
Dossier 157
24
2. Metodologia e valutazione
della qualità degli studi
Il presente Rapporto è stato sviluppato secondo le seguenti tappe:

• costituzione di un panel multidisciplinare in Emilia-Romagna
• ricerca sistematica e analisi critica della letteratura rilevante
• definizione dei quesiti e formulazione degli scenari clinici
• definizione dei criteri metodologici per la classificazione degli scenari clinici
• valutazione degli scenari clinici da parte del panel multidisciplinare (utilizzando
il metodo “RAND modificato”), e attribuzione dei giudizi di appropriatezza
Il gruppo di lavoro si è impegnato a valutare annualmente la necessità di aggiornare
il documento.
2.1. Costituzione del panel multidisciplinare regionale

Il panel multidisciplinare era composto da 7 medici nucleari, 6 oncologi, 3 internisti,
2 pneumologi, 1 ematologo, 2 direttori sanitari e 3 metodologi. I singoli esperti sono stati
identificati in quanto operanti presso strutture della Regione Emilia-Romagna nelle quali
è in funzione una apparecchiatura PET. La lista dei nominativi dei membri del panel
è riportata all’inizio di questo Dossier.
2.2. Ricerca sistematica e analisi della letteratura

rilevante
La ricerca sistematica della letteratura primaria (studi di efficacia clinica e di change
in management), secondaria (revisioni sistematiche e metanalisi) e terziaria (linee guida
e rapporti di technology assessment) è stata effettuata sui database MEDLINE, EMBASE,
CINAHL e sul database del Centre for Reviews and Dissemination dell’NHS inglese. Sono
stati utilizzati i termini MESH “tomography emission computer” e “neoplasm” e i limiti
temporali applicati sono stati dal gennaio 1995 all’agosto 2004 per le revisioni
sistematiche, metanalisi e studi primari, e dal gennaio 1999 all’agosto 2004 per i rapporti.
In conseguenza della rapida evoluzione delle conoscenze nel campo dell’uso clinico della
PET non sono stati ritenuti rilevanti i rapporti di technology assessment redatti in data
precedente al 1999.
I membri del panel sono stati invitati a segnalare studi e pubblicazioni ritenuti rilevanti
che, quando non risultati nella ricerca principale, sono stati reperiti.
Dossier 157
25
In funzione della tipologia di pubblicazione (rapporto di TA, revisione sistematica, studio

primario) sono state costruite tabelle sinottiche descrittive delle caratteristiche
metodologiche e dei principali risultati.
Per quanto riguarda i rapporti di technology assessment e le revisioni sistematiche
le tabelle di sintesi dei risultati per singola neoplasia riportano le seguenti informazioni:
• numero di studi primari analizzati
• numerosità dei pazienti studiati
• combinazione quantitativa dei dati (sì/no)
• risultati performance della PET
• tipo di reference standard
• impatto sul management
• impatto sull’outcome
• contenuto delle raccomandazioni di utilizzo
Per quanto concerne gli studi primari sono stati selezionati gli studi con le seguenti
caratteristiche:
• pubblicati su riviste peer reviewed in inglese
• con almeno 10 pazienti inclusi
• rispondenti a un quesito pertinente agli scenari considerati
Sono stati esclusi gli studi che valutano solo alcune caratteristiche tecniche del test (es.
i valori di SUV) senza definire valori a priori di cut off per categorizzare i dati (pos/neg).
Qualora presenti studi prospettici di sufficiente qualità, sono stati esclusi gli studi
retrospettivi.
Nel valutare la qualità degli studi si è tenuto conto dei seguenti criteri:
• conferma clinica o istologica sulla presenza/assenza della malattia
• lettura del test in cieco rispetto alla diagnosi (standard di riferimento)
• disegno prospettico dello studio
• uso di criteri predefiniti per l’interpretazione dei risultati del test
• assenza di conflitti di interesse degli autori specificata
Nelle tabelle sinottiche relative agli studi primari sono state riassunte le informazioni
relative a:
• obiettivo e disegno dello studio
• numerosità della casistica
• risultati sulla performance del test
• tipo di reference standard
• impatto sul management
• conclusioni
Durante la redazione e stesura di questo documento si è venuti a conoscenza della
concomitante elaborazione di una linea guida sull’utilizzo della FDG-PET in oncologia
da parte dell’American Society of Clinical Oncology. Per gentile concessione degli Autori di
Dossier 157
26
quel documento, è stata utilizzata la bibliografia aggiornata al 31 gennaio 2006. Pertanto

i criteri contenuti in questo Dossier tengono conto dei lavori scientifici rilevanti pubblicati
a tutto il gennaio 2006.
2.3. Formulazione dei quesiti e definizione degli

scenari clinici
Una prima lista di scenari clinici da sottoporre alla valutazione del panel multidisciplinare
è stata compilata sulla base degli scenari considerati nel precedente documento
dell’Agenzia sanitaria regionale integrata dalle condizioni cliniche aggiuntive registrate nel
corso dell’audit clinico condotto nell’Azienda ospedaliera Santa Maria Nuova di Reggio
Emilia durante i primi sei mesi del 2002. Questa lista preliminare è stata presentata al
panel multidisciplinare che ne ha discusso e concordato ulteriori integrazioni, definendo
un totale di 66 scenari clinici iniziali.
2.4. Definizione dei criteri per la classificazione degli

scenari clinici
Per valutare l’appropriatezza di utilizzo di una tecnologia diagnostica è necessario poter
ricostruire una sequenza di “tappe” che vanno dalla valutazione delle proprietà
intrinseche del test fino alla dimostrazione, almeno potenziale della sua utilità clinica.
Il panel multidisciplinare ha concordato di adottare la metodologia già utilizzata nel
precedente documento regionale per la definizione dei criteri di appropriatezza,
rappresentata schematicamente in Figura 1.
Figura 1. Evidence profile per un test di valutazione diagnostica
Im pa tto clinico
Im patto clinico (effic ac ia) orga nizz a tivo
Im p atto s u l Im p atto Im patto

Pe r form ance A ccu r ate z z a Sicu r e z z a & p r o cess o s u ll’iter s ull’ Rap po r to
te cn ica diag no s tica acce ttab ilità diag no s tico ter ap e u tico o u tco m e co s to -e fficacia
Are a ch e ne ce ss ita d i
Letteratura es istente progra m m i d i ric erca
Indica le aree nelle quali esistono studi primari, revisioni e TA report
Indica le aree nelle quali è prioritario svolgere programmi prospettici di ricerca clinica
Dossier 157
27
Al termine dei lavori il panel ha raggiunto il consenso sulle seguenti definizioni operative
per la classificazione dei criteri di appropriatezza dell’utilizzo della PET.
Categoria “Appropriato”
Quando gli studi disponibili soddisfano tutte e tre le seguenti condizioni:
• esistono prove affidabili che la FDG-PET abbia una performance diagnostica migliore
(in termini di sensibilità e specificità) rispetto alle tecniche convenzionali;
• le informazioni ottenute dall’esame FDG-PET sono in grado di influenzare
il comportamento clinico;
• queste informazioni sono, verosimilmente, in grado di influenzare l’outcome
del paziente attraverso l’applicazione di interventi di documentata efficacia o la non
esecuzione di interventi che risulterebbero inefficaci o dannosi.
Categoria “Potenzialmente utile”

Gli studi disponibili documentano una migliore performance diagnostica (in termini di
sensibilità e specificità) della FDG-PET rispetto alle tecniche convenzionali considerate
come gold standard, senza tuttavia fornire prove di un impatto sul comportamento clinico
e quindi sull’outcome.
Categoria “Di utilità tuttora non documentata”

Non sono disponibili almeno due studi indipendenti di adeguata numerosità e qualità sulla
performance del test, anche se esistono i presupposti clinici per una potenziale
applicazione della FDG-PET.
Categoria “Di appropriatezza indeterminata per assenza di studi”

Quelle indicazioni per le quali non esistono in letteratura studi relativi all’impiego
diagnostico della FDG-PET.
Categoria “Inappropriato”
Quando ci si trova in presenza di situazioni cliniche nelle quali lo stato della malattia
è tale che nessuna ulteriore informazione diagnostica modificherebbe il comportamento
terapeutico, oppure i dati disponibili indicano una performance del test non migliore
rispetto alla diagnostica tradizionale.
Dossier 157
28
2.5. Valutazione degli scenari clinici da parte del panel

multidisciplinare (metodo RAND modificato)
Alla votazione non ha partecipato la componente metodologica del panel. I membri
del panel multidisciplinare hanno valutato singolarmente gli scenari clinici in tre round
consecutivi esprimendo il proprio giudizio su una scala ordinale da 1 a 9 (dove il valore
1 corrisponde a “sicuramente inappropriato” e il valore 9 a “sicuramente appropriato).
Il metodo RAND modificato permette di documentare l’andamento dei giudizi espressi
nelle diverse votazioni. Per ogni scenario clinico votato il grado di accordo viene calcolato
escludendo due giudizi estremi ed è definito come segue: giudizio di accordo quanto tutti
i restanti giudizi “cadono” nella stessa categoria e giudizio di disaccordo quanto tutti
i restanti giudizi si distribuiscono su categorie diverse. Le votazioni si sono svolte secondo
le seguenti modalità.
Prima votazione
La lista dei 66 scenari clinici è stata consegnata al panel e nel valutare ogni singolo
scenario ciascun membro ha fatto riferimento sia alla propria esperienza e giudizio clinico
che alle prove scientifiche disponibili. Alla prima votazione hanno partecipato 21 membri
su 21 e i risultati sono stati i seguenti:
• accordo su 10 scenari (3 appropriati e 7 inappropriati)
• disaccordo su 56 scenari
Nel corso di una riunione collegiale (21 presenti) sono stati presentati i risultati di questa
prima valutazione con l’obiettivo di discutere le motivazioni delle diversità di valutazione
per gli scenari in cui è stato registrato disaccordo o situazione di dubbio.
Seconda votazione
Per la seconda votazione sono stati ripresentati i 56 scenari clinici per i quali non era
stato registrato un accordo nella valutazione precedente e, poiché in questa seconda
valutazione le informazioni fornite dalla letteratura scientifica erano decisive per
il raggiungimento di un accordo, è stato richiesto ai membri del panel di indicare
le specifiche referenze bibliografiche da loro considerate a sostegno della propria
valutazione.
Alla seconda votazione hanno partecipato 18 membri su 21 e i risultati sono stati
i seguenti:
• accordo su 23 scenari (10 appropriati, 10 inappropriati, 2 potenzialmente utili
e 1 di utilità tuttora non documentata)
• disaccordo su 43 scenari
Durante la riunione collegiale di presentazione dei risultati (14 presenti) sono stati
ampiamente discussi la maggior parte degli scenari sui quali si era registrato
un disaccordo.
Dossier 157
29
Terza votazione
Per la terza votazione è stata consegnata la lista degli scenari ancora non risolti con
l’indicazione della distribuzione delle votazioni precedenti e il valore della mediana della
seconda votazione. A ciascun membro del panel è stato chiesto di indicare se riteneva
accettabile il giudizio espresso dal valore della mediana o se si doveva discutere
ulteriormente lo scenario prima di assegnare il voto conclusivo.
Alla terza votazione hanno partecipato 18 membri su 21 e i risultati sono stati i seguenti:
• 17 scenari in categoria “appropriato”
• 5 scenari in categoria “potenzialmente utile”
• 5 scenari in categoria “di utilità tuttora non documentata”
• 16 scenari in categoria “inappropriato”
• 23 scenari “da discutere”
Valutazione finale
Nel corso dell’incontro conclusivo (16 presenti) sono stati discussi gli scenari ancora
irrisolti e si è giunti alla ratifica finale per un totale di 65 scenari clinici con la seguente
distribuzione:
• 19 scenari: categoria “appropriato”
• 19 scenari: categoria “potenzialmente utile”
• 6 scenari: indicazione “di utilità tuttora non documentata”
• 1 scenario: categoria “di appropriatezza indeterminata per assenza di studi”
• 20 scenari: categoria “inappropriato”
In sintesi il 65% (n = 42) degli scenari clinici è stato classificato usando il metodo RAND
modificato mentre il restante 35% (n = 23) per consenso durante l’incontro conclusivo
successivo alla terza votazione.
Nel Capitolo 3 sono riportati, per ogni scenario, l’andamento delle votazioni, il giudizio
finale espresso dal panel con i valori delle mediane di ogni votazione. I giudizi per i quali
l’accordo è stato raggiunto attraverso il consenso sono identificati con l’etichetta
[consenso] al posto del valore della mediana. Per brevità le categorie di giudizio verranno
identificate secondo lo schema sotto riportato e la legenda delle categorie è riportata
a piè di ogni pagina del capitolo.
Categorie di giudizio abbreviazione

Appropriata A
Potenzialmente utile B
Di utilità tuttora non documentata C
Inappropriata D
Indeterminato E
Dossier 157
30
2.6. Qualità metodologica complessiva delle fonti

utilizzate
La PET è una tecnologia in rapida evoluzione e questo si riflette nell’aumentata
disponibilità di studi rispetto al rapporto pubblicato dall’Agenzia sanitaria regionale nel
2003 (ref. A19). La qualità metodologica degli studi resta comunque piuttosto limitata,
condizionando l’interpretazione dei risultati. Su questo vi è un generale accordo nei
numerosi rapporti di technology assessment pubblicati a livello internazionale negli ultimi
anni. Le maggiori limitazioni della letteratura scientifica nel campo della FDG-PET sono:
a. la poca frequenza con la quale viene valutato in modo attendibile il valore aggiunto
della PET nella pratica clinica. Sono pochi, infatti, gli studi che analizzano l’impatto
della PET sulle modifiche nel management dei pazienti, “change in management”,
e sugli esiti clinici. Tra questi, sono pochissimi gli studi randomizzati che confrontano
la PET con altri test (pur non essendo strettamente necessaria in questi casi,
l’assegnazione casuale del test permette una migliore confrontabilità dei gruppi
studiati). Nella maggior parte dei casi, la PET non viene valutata rispetto a test
alternativi e spesso le uniche informazioni fornite riguardano solo la performance
diagnostica (in termini di sensibilità e specificità e valore predittivo). A tutto questo
va aggiunto che l’eterogeneità delle popolazioni studiate rende difficile rispondere
a specifici quesiti clinici, soprattutto considerando che la numerosità delle casistiche
è generalmente ridotta (la maggior parte degli studi valuta una o poche decine
di pazienti);
b. la qualità metodologica con cui si valuta l’accuratezza diagnostica della PET:

nella maggior parte degli studi, ad esempio, non viene esplicitato se la valutazione
dei risultati viene fatta in modo indipendente, e in cieco, rispetto ai risultati del test
di riferimento (gold standard). Inoltre non è chiaro se il test di riferimento viene
effettuato selettivamente nei pazienti che hanno un risultato positivo al test che
si vuole valutare (determinando il cosiddetto “bias di verifica”). Infine, le modalità
di calcolo del SUV (Standardized Uptake Value) del radiofarmaco non sono
standardizzate e questo può condurre a diversi metodi di interpretazione dei risultati
della PET.
La FDG-PET è rapidamente entrata a far parte della pratica oncologica ma,
in considerazione dei limiti metodologici della letteratura scientifica sull’argomento, essa
deve essere considerata un esame integrativo e non sostitutivo della diagnostica
tradizionale.
Dossier 157
31
3. Criteri per l’uso appropriato

della FDG-PET in oncologia
Nel Dossier vengono riportati tutti gli scenari clinici valutati dal panel, suddivisi per
tipologia di tumore. Per ogni scenario clinico viene riportato:
• definizione operativa e dati epidemiologici rilevanti
• il giudizio finale espresso dal panel con il valore della mediana dell’ultima votazione.
I casi nei quali l’accordo è stato raggiunto solo tramite consenso dopo la terza
votazione sono contrassegnati da una “C” accanto al giudizio finale concordato;
in quanto non è stato possibile stabilire il valore della mediana del voto;
• un breve resoconto dell’andamento delle votazioni con i rispettivi valori delle
mediane;
• il razionale clinico su cui si basa la presa in considerazione della FDG-PET nello
specifico scenario;
• le motivazioni per il giudizio espresso e i risultati dei principali studi a sostegno del
giudizio;
• commento conclusivo.
3.1. Neoplasia del polmone

La FDG-PET è stata considerata nello studio del nodulo polmonare, della neoplasia
polmonare non a piccole cellule e delle neoplasie a piccole cellule.
Legenda
A appropriato - B potenzialmente utile - C di utilità tuttora non documentata - D inappropriato - E indeterminato
Dossier 157
33
NODULO POLMONARE
Con il termine nodulo polmonare solitario (NPS) si intende una lesione intraparenchimale
polmonare di dimensione <3 cm. L’NPS è spesso un riscontro occasionale, con una
frequenza di 1 NPS ogni 500 radiografie del torace effettuate. Negli USA ogni anno
vengono diagnosticati 150.000 casi, con un netto aumento nei pazienti sottoposti a TAC
per motivazioni cliniche non correlate al nodulo. Negli screening sulla popolazione a
rischio il riscontro di noduli polmonari si osserva nel 20-30% della popolazione sottoposta
a TAC, l’80% circa dei noduli è <6 mm. Dal 10 al 70% dei noduli polmonari possono
essere neoplasie maligne.
Scenario clinico
Soggetti con nodulo polmonare solitario di dimensione >1 cm Appropriato
[mediana: 9]
Giudizio del panel: appropriato

Il panel ha votato questo scenario clinico come A alla prima votazione [mediana: 9].
Razionale e motivazione
I noduli polmonari possono essere lesioni neoplastiche iniziali e non sempre la radiologia
tradizionale è in grado di consentire una diagnosi accurata. La FDG-PET può essere utile
sia per la diagnostica differenziale del nodulo sia per la stadiazione della malattia, qualora
si trattasse di un nodulo neoplastico.
Revisione sistematica Gould MK (JAMA 2001) Ref. B1
Numero di studi 40
Numero dei pazienti 1.879
Sensibilità FDG-PET 96,8% (range 83-100%)
Specificità FDG-PET 77,8% (range 0-100%)
Standard di riferimento diagnostica convenzionale
Impatto sul management non indicato (6 studi su 40 non avevano un reference standard
“adeguato”)
Commento
I dati della revisione sistematica suggeriscono un verosimile impatto sul management
qualora la probabilità pre-test di tumore maligno sia bassa (fino al 20%) mentre
ne sconsigliano l’utilizzo nei casi nei quali la probabilità pre-test sia elevata (>80%),
in quanto il tasso di falsi negativi sarebbe comunque troppo elevato (>10%). Tuttavia
nei casi in cui la probabilità pre-test sia elevata, la FDG-PET è utile come esame per la
stadiazione di una molto probabile neoplasia operabile.
Legenda
Dossier 157
34
CARCINOMA POLMONARE NON A PICCOLE CELLULE (NSCLC)

La FDG-PET è stata valutata nella stadiazione pre-operatoria, nella pianificazione dei
campi radioterapici, nella valutazione della malattia residua post-terapia, nella valutazione
della terapia neoadiuvante e nella stadiazione del carcinoma bronchiolo-alveolare.
In Italia In Emilia-Romagna
Incidenza 59/100.000 anno 32.730 68/100.000 anno 2.530
Mortalità 50/100.000 anno 27.291 58/100.000 anno 2.155
Scenario clinico
Stadiazione nei pazienti candidati alla chirurgia Appropriato
[mediana: 8]

Il panel ha votato questo scenario clinico come A alla prima votazione [mediana: 8].
Il NSCLC è fra le neoplasie maggiormente studiate con FDG-PET. L’esame viene
impiegato in pazienti candidati al trattamento chirurgico (stadio I, II e IIIa) nella fase
di stadiazione allo scopo di evitare l’effettuazione di una mediastinoscopia per la definitiva
valutazione dell’estensione loco-regionale e la ricerca di eventuali metastasi a distanza.
Poiché sono riportate in letteratura elevate percentuali di recidive post-chirurgiche una
più accurata stadiazione può permettere di selezionare meglio la popolazione eleggibile.
Legenda
Dossier 157
35
Accuratezza della FDG-PET nella stadiazione
Rapporto ICES HTA (2004) Ref. A12
Numero di studi 13 (staging mediastinico)
Numero dei pazienti Totale 1.233
Sensibilità della PET range 61-98%

Specificità della PET range 71-100%
Standard di riferimento TAC (sensibilità 20-72% - specificità 60-90%)
Impatto sul management 1 RCT dimostra una riduzione delle toracotomie del 20%
Rapporto AHRQ (2004) Ref. A14
Numero di studi 5 (staging alla diagnosi)
Numero dei pazienti Totale 124
Sensibilità della PET 100%
Specificità della PET 100%
Standard di riferimento TAC (sensibilità 65-93% - specificità 90-100%)
Impatto sul management non riportato
Rapporto HTBS (2002) Ref. A11

19 (metastasi a distanza)
Numero dei pazienti non dichiarato

Standard di riferimento TAC
Impatto sul management 2 studi con risultati contrastanti
Note metodologiche Studi di dimensioni limitate e su casistiche selezionate, ma con

risultati sostanzialmente in accordo.
Revisione sistematica Gould MK (Ann Intern Med 2003) Ref. B5
Standard di riferimento TAC (sensibilità 61% - specificità 79%)
Legenda
Dossier 157
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Revisione sistematica Toloza E (Chest 2003) Ref. B6

EUS (sensibilità 78% - specificità 71%)
Commento
Dall’analisi delle 5 revisioni sistematiche, riassunte nelle tabelle sopra riportate,
si evidenzia che la FDG-PET ha un’accuratezza diagnostica superiore alla TAC nella
stadiazione del NSCLC. Tuttavia va tenuto presente il rischio di falsi positivi nella
stadiazione mediastinica ed extratoracica che può variare dal 20 al 30%. Poiché
il trattamento chirurgico ancora oggi rappresenta l’unica terapia curativa, è opportuno un
approfondimento di tale reperto nei casi in cui la positività della FDG-PET possa
modificare l’approccio terapeutico in senso di non operabilità.
Legenda
Dossier 157
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Scenario clinico
Definizione del piano di cura radioterapico Appropriato
[mediana: 7]

Nelle prime due votazioni si è registrato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediane: 7];
l’accordo del panel sul giudizio A è stato raggiunto alla terza votazione [mediana: 7].
Poiché la FDG-PET ha un’accuratezza diagnostica superiore alla TAC potrebbe essere
impiegata per una migliore definizione dei piani di cura radioterapici in quanto dovrebbe
consentire una riduzione degli effetti indesiderati mantenendo la stessa efficacia
terapeutica.
Pianificazione della radioterapia
Bradley JD (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004) Ref. C27
Numero dei pazienti 26
Sensibilità della PET TAC
Specificità della PET modificato in 16/26 casi (61,5%)
Standard di riferimento gli studi non riportano alcuna informazione sul follow up
relativamente a impatto su morbilità e mortalità
Commento
Il panel ha giudicato “appropriata” l’esecuzione della FDG-PET pur in assenza di dati
relativi all’impatto sulla mortalità/morbilità.
Legenda
Dossier 157
38
Scenario clinico
Caratterizzazione di reperto dubbio post-trattamento Appropriato
[consenso]

Nelle prime due votazioni si è registrato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediane: 7].
Nella terza votazione lo scenario è stato rimandato alla discussione finale dove il panel ha
raggiunto l’accordo sul giudizio A [consenso].
Dopo un trattamento a intento curativo, è relativamente frequente il riscontro di un
reperto suggestivo per recidiva e le indagini tradizionali non sempre ne permettono
una chiara caratterizzazione. Il precoce riconoscimento della recidiva localizzata, tuttavia,
è molto importante per il possibile trattamento chirurgico e/o radioterapico.
Valutazione di sospetta recidiva
Hicks RJ (J Nucl Med 2001) Ref. C79
VNP della PET 93%
Impatto sul management modificato nel 63%
Numero di studi 1 (malattia residua)
Commento
La FDG-PET evidenzia con alta accuratezza la presenza di malattia residua o di recidiva e
in alcuni studi modifica la strategia terapeutica.
Legenda
Dossier 157
39
Scenario clinico
Valutazione della risposta alla terapia nei casi potenzialmente Di utilità tuttora
operabili non documentata
[consenso]
Giudizio del panel: di utilità tuttora non documentata

Nelle prime due votazioni si è registrato un disaccordo tra i giudizi A, B e C [mediana: 6].
Nella terza votazione lo scenario è stato rimandato alla discussione finale dove il panel
ha raggiunto l’accordo sul giudizio C [consenso].
In presenza di una buona risposta al trattamento (chirurgico, chemioterapico
o radioterapico) potrebbe essere utile una più precisa estensione al fine di programmare
un intervento terapeutico appropriato.
Valutazione della risposta dopo trattamento
Changlai SP (Oncol Rep 2001) Ref. C78
Impatto sul management modificato lo stadio a livello inferiore nel 29%

modificato lo stadio a livello superiore nel 33%
riclassificato in non operabile il 23%
riclassificato in operabile il 14%
Numero di studi 1 (risposta alla terapia)
Commento
Nella rivalutazione post-trattamento alcuni studi documentano una modifica della
strategia terapeutica, altri un migliore ruolo predittivo della FDG-PET rispetto alla TAC per
quanto riguarda la sopravvivenza. Poiché gli studi analizzano aspetti diversi della risposta
al trattamento, il panel ha ritenuto, in base ai dati attualmente disponibili, di formulare
il giudizio “di utilità tuttora non documentata”.
Legenda
Dossier 157
40
Scenario clinico
Stadiazione del carcinoma bronchiolo alveolare Inappropriato
[mediana: 3]
Giudizio del panel: inappropriato

La prima votazione ha registrato un disaccordo tra C e D [mediana: 3]. La seconda
votazione ha portato all’accordo sul giudizio D [mediana: 3].
Il carcinoma bronchiolo-alveolare rappresenta circa il 10% del NSCLC. Poiché questo
istotipo non capta in maniera significativa il 18FDG, è inutile programmare una
stadiazione di questo tumore con la FDG-PET.
Heyneman LE (Lung Cancer 2002) Ref. C71
Sensibilità della PET 38% monofocali; 86% multifocali
Specificità della PET
Standard di riferimento esame istologico
Commento
Vi sono pochi studi tutti con casistica esigua con risultati coerenti con lo studio più
numeroso sopra riportato. Poiché viene riferita una bassa sensibilità per i tumori
monofocali, non si ritiene appropriato l’utilizzo della FDG-PET in questa condizione.
Legenda
Dossier 157
41
CARCINOMA POLMONARE A PICCOLE CELLULE (SCLC)

La neoplasia polmonare a piccole cellule costituisce poco meno del 20% dei tumori
polmonari.
La FDG-PET è stata considerata nella stadiazione pre-trattamento e post-trattamento
nella malattia limitata.
Scenario clinico
Stadiazione pre-trattamento nella malattia limitata Potenzialmente
utile
[consenso]
Giudizio del panel: potenzialmente utile

Nelle prime due votazioni si è registrato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 6].
ha raggiunto l’accordo sul giudizio B [consenso].
Lo SCLC viene generalmente classificato in due gruppi principali: “malattia limitata”
ed “estesa”. Per “malattia limitata” si intende una condizione confinata all’emitorace di
origine, al mediastino e ai linfonodi sopraclaveari dello stesso lato, mentre con “malattia
estesa” si intende l’estensione della malattia al di fuori di questi distretti. Nel caso
di “malattia limitata”, le possibilità terapeutiche prevedono l’utilizzo di chemioterapia,
radioterapia locale ed eventualmente chirurgia, mentre in caso di “malattia estesa” viene
effettuato prevalentemente trattamento chemioterapico. La FDG-PET è stata impiegata
con il fine di definire meglio la stadiazione e quindi il programma terapeutico.
Legenda
Dossier 157
42
Bradley JD (J Clin Oncol 2004) Ref. C26
Impatto sul management modifica stadiazione nel 12,5%

modifica piano radioterapico nel 25%
Brink I (Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004) Ref. C28
Sensibilità della PET 100% meta linfonodali.; 98% meta a distanza; 46% meta cerebrali
Specificità della PET 98% meta linfonodali 92% meta a distanza; 97% meta cerebrali
Standard di riferimento TAC (sensibilità 70% meta linfonodali; 83% meta a distanza;
specificità 94% meta linfonodali; 79% meta a distanza)
RMN (sensibilità 100%; specificità 97%)
Impatto sul management modifica stadiazione nel 11,6%
Commento
La FDG-PET sembra avere un ruolo nella stadiazione iniziale e nella pianificazione del
trattamento di pazienti con presunta “malattia limitata”. L’esame permette di migliorare
la valutazione dell’addome, delle ossa e del midollo mentre non è utile nella valutazione
del cervello. La FDG-PET non può quindi sostituire la radiologia tradizionale per
l’identificazione delle metastasi cerebrali. Non sono disponibili informazioni sull’impatto
in termini di mortalità/morbidità attribuibile all’eventuale cambiamento nel management
dei pazienti.
Legenda
Dossier 157
43
Scenario clinico
Valutazione al termine del trattamento nella malattia limitata Potenzialmente
utile
[mediana: 5]

La prima votazione ha registrato un disaccordo tra i giudizi A e D [mediana: 5].
Alla seconda votazione si è raggiunto l’accordo sul giudizio B [mediana: 5].
Nei pazienti che sono già stati sottoposti a terapia combinata è importante la valutazione
della malattia residua per decidere se proseguire con ulteriori trattamenti locali.
Valutazione dopo terapia
Blum R (Am J Clin Oncol 2004) Ref. C81
Impatto sul management modifica nel 52%
Commento
Nonostante il forte razionale clinico e i promettenti dati preliminari, il panel ha espresso
il giudizio di “potenzialmente utile” in base all’esiguità della popolazione studiata.
Legenda
Dossier 157
44
3.2. Neoplasia del colon retto

Il 72% di questi tumori sono localizzati a livello del colon e il 28% a livello del retto.
Le stime relative a incidenza, mortalità e recidiva a 5 anni di questa patologia sono
riportati nella tabella sottostante.
In Italia In Emilia-Romagna
Incidenza 55/100.000 anno 41.005 55/100.000 anno 3.862
Mortalità 20/100.000 anno 16.135 20/100.000 anno 1.275
Recidiva a 5 anni 20% dei pazienti operati con intento radicale
L’utilizzo della FDG-PET è stata considerato per la valutazione dei pazienti con lesioni
potenzialmente operabili, per la valutazione delle sospette recidive di malattia, per la
stadiazione pre-operatoria del colon e del retto.
Legenda
Dossier 157
45
Scenario clinico
Stadiazione in pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente Appropriato
operabili [mediana: 9]

La prima votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 8]. Nella
seconda votazione è stato raggiunto l’accordo sul giudizio A [mediana: 9].
Nei pazienti affetti da carcinoma del colon retto e sottoposti a resezione delle metastasi
epatiche isolate è stata riportata una sopravvivenza del 30% circa a 5 anni (ref. C80).
Il beneficio della FDG-PET in questo gruppo di pazienti consiste nell’evitare interventi
potenzialmente inutili dovuti a una sottostadiazione imputabile ai metodi diagnostici
tradizionali (TAC e RMN).
Revisione sistematica Huebner RH (J Nucl Med 2000) Ref. B4
Numero di studi 11
Numero dei pazienti range 18-127

Sensibilità FDG-PET range 90-100%
Specificità FDG-PET range 67-100%
Impatto sul management range 20-44%
Note metodologiche metodologia non corretta dell’analisi dei dati (somma algebrica);
solo due degli studi valutano l’impatto sul management
Numero di studi 3
Numero dei pazienti 34-71

Impatto sul management 29%
Legenda
Dossier 157
46
Metanalisi Wiering B (Cancer 2005) Ref. B10
Numero di studi 32
Numero dei pazienti 1.843 (range 8-145)
Sensibilità FDG-PET 88% lesioni epatiche

91,5% lesioni extraepatiche
Specificità FDG-PET 96,1% lesioni epatiche

95,4% lesioni extraepatiche
Impatto sul management ≥25%
Revisione sistematica Kinkel K (Radiology 2002) Ref. B7
Numero di studi 32
Numero dei pazienti 423 (range: 18-127)

Specificità FDG-PET >85%
Standard di riferimento Ultrasonografia - TAC - RMN
Commento
Gli studi che sono stati considerati rilevanti per la valutazione di questo scenario clinico
sono tre revisioni sistematiche i cui principali risultati sono presentati nelle tabelle sopra
riportate. La FDG-PET ha una sensibilità e specificità maggiore rispetto alla radiologia
tradizionale nella diagnosi delle metastasi potenzialmente operabili. Il rapporto ICES 2004
ha valutato solamente le metastasi epatiche. In considerazione dell’elevata accuratezza
della FDG-PET in questa situazione si può desumere la possibilità di modificare
il trattamento in questi pazienti.
Legenda
Dossier 157
47
Scenario clinico
Ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base Appropriato
di esami di laboratorio alterati accompagnati da reperti di imaging [mediana: 8]

Il panel ha valutato questo scenario clinico come A alla prima votazione [mediana: 8].
Razionale e motivazione:
Nel follow up dei pazienti con neoplasia del colon si possono verificare alterazioni a carico
dei marker tumorali in assenza di lesioni indicative di ripresa di malattia. Se diagnosticata
precocemente, una recidiva della malattia può essere suscettibile di trattamenti in grado
di migliorare la sopravvivenza (ref. C77).
Accuratezza della FDG-PET nei pazienti con marker elevati
Flamen P (Eur J Cancer 2001) Ref. C74
Sensibilità FDG-PET 79%
VPP della FDG-PET 89%
Standard di riferimento valutazione clinica e radiologica convenzionale
Impatto sul management intervento chirurgico nel 28% dei casi
Zervos EE (Surgery 2001) Ref. C77
Numero dei pazienti 277 di cui 15 con CEA elevato
Specificità FDG-PET 66%
Impatto sul management intervento chirurgico nel 60%
Commento
Gli studi disponibili indicano la potenziale utilità della FDG-PET nel management
dei pazienti con elevati livelli dei marker tumorali nei quali la radiologia tradizionale non
abbia evidenziato segni di ripresa di malattia. I dati suggeriscono, invece, cautela
nell’interpretazione dei risultati della FDG-PET nei pazienti con negatività del marker CEA
per l’alto rischio di falsi positivi.
Legenda
Dossier 157
48
Scenario clinico
Stadiazione pre-operatoria (colon) Di utilità tuttora
non documentata
[mediana: 4.5]

La prima votazione ha registrato un disaccordo tra i giudizi C e D [mediana: 4.5].
La seconda votazione ha portato all’accordo sul giudizio C [mediana: 4.5].
La FDG-PET viene presa in considerazione per una stadiazione sistemica nei pazienti
operabili per neoplasia apparentemente localizzata secondo le tecniche diagnostiche
tradizionali.
Commento
Uno studio clinico che valuta il ruolo della PET nella stadiazione pre-operatoria
di una popolazione costituita da 100 pazienti affetti da neoplasia del colon e del retto
riporta dati promettenti. Tuttavia in questo studio i pazienti non erano differenziati per la
sede del tumore primitivo colon e retto, per cui vi poteva essere un effetto confondente
sui risultati dati dalla presenza dei tumori rettali in cui la stadiazione con PET dà una
maggiore informazione sulla scelta terapeutica.
In base alla scarsa numerosità di dati, il panel ha ritenuto di utilità tuttora non
documentata la PET in questa indicazione.
Legenda
Dossier 157
49
Scenario clinico
Stadiazione pre-operatoria (retto) Potenzialmente
utile
[mediana: 6]

La prima votazione ha registrato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 6].
La seconda votazione ha portato all’accordo sul giudizio B [mediana: 6].
La stadiazione pre-operatoria è utilizzata per programmare correttamente la strategia
terapeutica definita secondo i protocolli comunemente raccomandati (solo chirurgia nello
stadio I, chemioradioterapia pre-operatoria nello stadio II e III, chirurgia palliativa
o chirurgia con intento radicale in presenza di metastasi potenzialmente operabili,
associata a chemioterapia o radioterapia) (ref. C70).
Accuratezza della PET nella stadiazione
Heriot AG (Dis Colon Rectum 2004) Ref. C70
Standard di riferimento valutazione clinica e radiologica convenzionale
Impatto sul management modifica stadiazione nel 35% dei casi

modifica management nel 17% dei casi
Commento
Per questo scenario è stato identificato un solo studio. I dati dimostrano come la FDG-
PET può modificare la stadiazione e conseguentemente l’approccio terapeutico nel 17%
dei pazienti con tumore rettale primitivo localmente avanzato. Il panel ha considerato
promettenti questi dati, anche se ancora preliminari, e su questa base ha espresso un
giudizio cautelativo all’inserimento di routine della FDG-PET nel work up di questo
tumore.
Legenda
Dossier 157
50
3.3. Neoplasie del distretto testa collo

Il ruolo della FDG-PET in questo ambito è stato valutato:
a. nella stadiazione delle neoplasie del distretto cervico-facciali;
b. nello studio della malattia residua dopo conclusione della terapia primaria;
c. nella valutazione delle recidive e nella ottimizzazione del piano radioterapico.
In Emilia-Romagna
Incidenza 10,7/100.000 anno 424
Mortalità 5,1/100.000 anno 202
Scenario clinico
Valutazione della malattia residua e/o recidiva a seguito di imaging Appropriato
morfologico dubbio [mediana: 8]

La prima votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 7].
La seconda votazione ha portato all’accordo sul giudizio A [mediana: 8].
Nei pazienti con malattia residua post-trattamento, o in presenza di recidive che con
le tecniche diagnostiche tradizionali non consentono una diagnosi di certezza, la FDG-PET
può contribuire a definire la diagnosi e quindi la strategia terapeutica più idonea.
Valutazione dopo trattamento
Numero di studi 2 (recidiva)

Commento
La FDG-PET appare più specifica della TAC nell’identificare una linfoadenopatia residua in
pazienti con tumore squamoso del collo regionalmente avanzato trattati con radioterapia,
e può quindi contribuire a una migliore identificazione del trattamento successivo.
Legenda
Dossier 157
51
Scenario clinico
Definizione del piano di cura radioterapico Appropriato
[mediana: 7]

Le prime due votazioni hanno registrato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 7].
La terza votazione ha registrato l’accordo sul giudizio A [mediana: 7].
Poiché la FDG-PET ha un’accuratezza diagnostica superiore alla TAC, potrebbe essere
impiegata per una migliore definizione dei piani di cura radioterapici.
Commento
Nonostante la mancanza di studi di buona qualità e di adeguata numerosità, il panel
ha valutato come “appropriata” questa indicazione. Questo in considerazione della
documentata efficacia, ma anche dei possibili effetti collaterali del trattamento
radioterapico e della migliore sensibilità e specificità che la FDG-PET ha documentato
in questo tipo di neoplasia.
Non vi sono studi, tuttavia, che mettano a confronto gli esiti del cambiamento del campo
radioterapico.
Legenda
Dossier 157
52
Scenario clinico
Stadiazione Potenzialmente
utile
[consenso]

La prima votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e D [mediana: 4].
La seconda votazione ha ridotto il disaccordo spostando i voti dei membri del panel tra
A e B [mediana: 4]. Nella terza votazione lo scenario è stato rimandato alla discussione
finale dove il panel ha raggiunto l’accordo sul giudizio B [consenso].
Considerata l’importanza della stadiazione nella programmazione terapeutica, la FDG-PET
potrebbe avere un ruolo qualora si dimostrasse effettivamente più accurata rispetto alle
tecniche diagnostiche tradizionali.
Accuratezza della FDG- PET nella stadiazione
Rapporto Commonwealth (2001) Ref. A8
Numero di studi 15

Commento
Nelle revisioni sistematiche considerate i dati dimostrano una alta accuratezza diagnostica
e una sostanziale superiorità della FDG-PET rispetto alla radiologia tradizionale. Tuttavia,
mancano dati affidabili sulla effettiva possibilità di modificare la strategia terapeutica,
e quindi di influenzare l’outcome.
Legenda
Dossier 157
53
3.4. Ricerca del carcinoma occulto in pazienti con

metastasi documentate
Le metastasi di origine sconosciuta costituiscono circa il 3-4% delle neoplasie maligne.
La FDG-PET può essere utile nell’identificazione della sede primitiva di tumori con
metastasi documentate di origine ignota in circa il 30% dei casi (ref. A9).
Scenario clinico
Ricerca del tumore primitivo in pazienti con lesione metastatica Appropriato
[mediana: 8]

La prima votazione ha evidenziato un lieve disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 8].
In presenza di metastasi da neoplasia di origine sconosciuta, la possibilità di identificare
la sede primitiva del tumore può essere utile sia per definire il programma terapeutico
sia per la tipologia di farmaci antineoplastici da impiegare.
Valutazione della sede primitiva
Rapporto Blue Cross Blue Shield (2002) Ref. A18
Numero di studi 4
Specificità FDG-PET
Standard di riferimento biopsia
Impatto sul management in 3 studi modifiche nel 25-41% dei casi
Commento
La revisione sopra citata suggerisce che la FDG-PET può identificare la sede primitiva
del tumore con metastasi da sede occulta e influenzare quindi il management dei
pazienti. Per questa ragione il panel ha giudicato “appropriato” il suo utilizzo nei pazienti
in cui la valutazione iniziale con la diagnostica convenzionale sia negativa.
Legenda
Dossier 157
54
3.5. Linfomi di Hodgkin e non Hodgkin (linfomi

aggressivi: diffuso a grandi cellule B e mantellare)
La FDG-PET è stata considerata nella stadiazione dei linfomi, nella valutazione della
risposta precoce e nella valutazione alla fine del trattamento, nello studio delle sospette
recidive e nel follow up.
In Emilia-Romagna Linfoma di Hodgkin Linfoma non Hodgkin
Incidenza 4,6/100.000 anno 182 16/100.000 anno 633,6
Mortalità 0,2/100.000 anno 8 6/100.000 anno 237,6
Legenda
Dossier 157
55
Scenario clinico
Stadiazione nella malattia localizzata Appropriato
[mediana: 8]

I linfomi di Hodgkin e i linfomi non Hodgkin aggressivi sono patologie in cui la
pianificazione terapeutica dipende in modo sostanziale dall’estensione della malattia.
Avere quindi un’accurata stadiazione consente una corretta programmazione terapeutica
soprattutto negli stadi iniziali.
Naumann R (Br J Cancer 2004) Ref. C82
Numero di pazienti 88 (staging linfoma di Hodgkin)
Impatto sul management 16 (18%) modifica il trattamento
Numero di studi 3 (staging linfomi)
Impatto sul management 12-14% modifica dello stadio
Commento
La FDG-PET nella stadiazione dei linfomi di Hodgkin e nei linfomi non Hodgkin aggressivi
consente di praticare un trattamento meno intensivo negli stadi iniziali, riservando
le terapie più intensive ai pazienti con stadi avanzati. Inoltre evitando terapie aggressive
ai pazienti che potrebbero non averne necessità, si riduce il rischio di tossicità
da chemioterapia sia a breve che a lungo termine.
Legenda
Dossier 157
56
Scenario clinico
Valutazione precoce della risposta alla terapia (dopo 1-2 cicli di
trattamento)
a. con disponibilità di valutazione basale Appropriato
[mediana: 7]
b. senza disponibilità di valutazione basale Inappropriato

[mediana: 3]
a. Giudizio del panel: appropriato

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 7].
La terza votazione ha portato all’accordo sul giudizio A [mediana: 7].
b. Giudizio del panel: inappropriato

La seconda votazione ha evidenziato un disaccordo tra B e D [mediana: 6]. La terza
L’utilizzo della FDG-PET per valutare la risposta precoce al trattamento potrebbe essere
giustificata solamente in presenza di dati di buona qualità che ne dimostrassero il ruolo
di “endpoint surrogato” della risposta al termine del trattamento. In questo caso, infatti,
si potrebbe interrompere il trattamento nei pazienti con bassa probabilità di risposta,
evitando una non giustificabile tossicità e consentendo un precoce cambiamento di
strategia terapeutica nei pazienti non responsivi. Questo tuttavia può avvenire solamente
se si dispone di un esame FDG-PET eseguito all’inizio del trattamento (basale).
Per questa ragione il panel ha ritenuto opportuno valutare in due scenari separati
l’appropriatezza di questa indicazione.
Valutazione della risposta precoce
Torizuka T (Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004) Ref. C76
Numero di pazienti 20 (17 LNH e 3 LH)
Sensibilità FDG-PET 87,5%
Standard di riferimento
Legenda
Dossier 157
57
Commento
Numerosi studi, tra cui quello considerato (ref. C76), condotti sia sui pazienti con linfoma
di Hodgkin che nei pazienti con linfoma non Hodgkin documentano l’elevato valore
prognostico della FDG-PET effettuata dopo 2 cicli di chemioterapia. La negatività della
FDG-PET precoce è associata a un’elevata percentuale di remissioni complete e a una
sopravvivenza a 2-3 anni migliore rispetto ai pazienti con FDG-PET positiva precoce.
Mancano studi di documentazione diretta dell’impatto sul management terapeutico.
In assenza dell’esame FDG-PET prima del trattamento non è possibile avere prove della
sua utilità come test di monitoraggio.
Legenda
Dossier 157
58
Scenario clinico
Valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia Appropriato
[mediana: 9]

La valutazione della risposta alla fine del trattamento in questo tipo di malattia è molto
importante sia perché la risposta è associata ad un aumento della sopravvivenza e sia
perché in questo tumore, che ha una buona chemiosensibilità nei confronti di differenti
chemioterapici, il precoce riconoscimento di presenza di malattia può consentire
di avviare il paziente ad ulteriori trattamenti efficaci.
Valutazione dopo trattamento
Metanalisi Isasi (Cancer 2005) Ref. B9
Numero di studi 20
Sensibilità FDG-PET 90,3%
Specificità FDG-PET 91,1%
Rapporto HTBS (2002) Ref. A11
Numero di studi 7
Standard di riferimento istologia
Impatto sul management

Note metodologiche assente distinzione dei risultati in malattia di Hodgkin e non
Hodgkin
Legenda
Dossier 157
59
Commento
Complessivamente la FDG-PET sembra poter essere utile nella valutazione dei pazienti
con linfoma dopo terapia d’induzione, avendo un’accuratezza diagnostica superiore alla
radiologia tradizionale. Inoltre, poiché i linfomi sono tumori molto chemiosensibili,
è possibile - in base alla risposta alla terapia di I linea - programmare un’appropriata
strategia terapeutica o di follow up. Il panel ha ritenuto di considerare appropriato questo
scenario in quanto un’accurata valutazione post-trattamento di I linea in questo tipo
di linfomi di per sé indica un cambiamento della strategia terapeutica.
Legenda
Dossier 157
60
Scenario clinico
Ristadiazione in presenza di segni/sintomi sospetti per ripresa di Appropriato
malattia [mediana: 7.5]

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana:
7.5]. La terza votazione ha portato all’accordo sul giudizio A [mediana: 7.5].
Il precoce riconoscimento di ripresa di malattia potrebbe consentire di avviare i pazienti
prontamente a trattamenti efficaci.
Accuratezza della FDG-PET nella ristadiazione
Rigacci L (Oncol Rep 2005) Ref. C83
Numero di pazienti 28
VPP della FDG-PET 50%
VPN della FDG-PET 100%
Standard di riferimento TAC (VPP 7%; VPN 77%)
Impatto sul management Non riportato
Commento
In questo studio i pazienti con FDG-PET negativa hanno, dopo una media di 45 mesi
di follow up, il 100% di intervallo libero da malattia mentre nei pazienti con FDG-PET
positiva il valore corrispondente è solo del 54%.
Anche se si dispone di un solo studio che documenta una maggiore accuratezza
diagnostica della FDG-PET, il panel ha ritenuto di considerare “appropriata” questa
indicazione anche in considerazione della disponibilità di terapie efficaci per la ricaduta
di malattia in questa patologia.
Legenda
Dossier 157
61
Scenario clinico
Follow up Di utilità tuttora
non documentata
[mediana: 4]

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo i giudizi A e D [mediana: 3,5].
La terza votazione ha portato all’accordo sul giudizio C [mediana: 4].
Il precoce riconoscimento della ripresa di malattia potrebbe avere un’utilità in questo
contesto clinico vista la disponibilità di terapie efficaci la cui resa è influenzata dalla
precocità di avvio del trattamento.
Commento
Il giudizio del panel è stato motivato dal fatto che non vi sono studi di buona qualità
metodologica utili a rispondere a questo quesito.
Legenda
Dossier 157
62
3.6. Linfomi a basso grado non follicolari

I linfomi a basso grado di malignità non follicolari comprendono i linfomi linfocitici,
linfoplasmocitoidi, della zona marginale, micosi fungoide ecc., e sono caratterizzati da
una lenta evoluzione. Se si escludono i linfomi della zona marginale, i trattamenti quando
effettuati, non hanno un intento eradicante/curativo. Inoltre la sensibilità e la specificità
della PET nei linfomi a basso grado è inferiore rispetto ai linfomi non Hodgkin ad alto
grado e ai linfomi di Hodgkin.
Scenario clinico
Valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia Inappropriato
[consenso]

La prima votazione ha evidenziato un disaccordo i giudizi A e D [mediana: 3]. La seconda
votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi C e D [mediana: 3]. Nella terza
votazione lo scenario è stato rimandato alla discussione finale dove il panel ha raggiunto
l’accordo sul giudizio D [consenso].
Soprattutto nei casi in cui la malattia è localizzata la valutazione della risposta dopo
trattamento potrebbe avere una qualche utilità se è stato effettuato un trattamento con
intento eradicante.
Commento
La PET nei linfomi a basso grado di tipo non follicolare ha una performance non superiore
alla radiologia tradizionale. Inoltre la valutazione dopo trattamento non è utile
nei pazienti che all’esordio presentano una malattia sistemica con coinvolgimento
midollare e periferico, in quanto in questi pazienti vi sono tecniche diagnostiche più
accurate per studiare la risposta e la malattia minima residua (immunoistochimica,
citofluorometria, PCR, ecc).
Legenda
Dossier 157
63
Scenario clinico
Stadiazione Inappropriato
[consenso]

La seconda votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi C e D [mediana: 3]. Nella
terza votazione lo scenario è stato rimandato alla discussione finale dove il panel
ha raggiunto l’accordo sul giudizio D [consenso].
Qualora si effettuino trattamenti con intento radicale nei pazienti con questi istotipi
di linfomi potrebbe essere necessaria un’accurata stadiazione, soprattutto nella
presentazione non sistemica.
de Wit M (Ann Oncol 2001) Ref. C7
Commento
La FDG-PET non sembra avere un ruolo utile nella valutazione dell’estensione di malattia.
Come suggerito dai dati di questo studio, infatti, la FDG-PET identifica il 58% in meno
delle linfoadenopatie in corso di linfoma linfocitico rispetto a quanto avviene con la
radiologia tradizionale.
Legenda
Dossier 157
64
3.7. Linfomi a basso grado follicolari
Scenario clinico
Valutazione basale e valutazione della risposta al trattamento al Di utilità tuttora
termine della terapia non documentata
[mediana: 4]

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo i giudizi A e D [mediana: 4].
Nei pazienti con malattia non sistemica e candidati a trattamenti con intento eradicante
vi può essere la necessità di effettuare un’accurata valutazione dopo trattamento.
Commento
Il panel ha valutato lo scenario tenendo conto che nei linfomi a basso grado di malignità
la valutazione della risposta al trattamento non influenza comunque le scelte terapeutiche
successive in quanto dopo una prima linea di terapia, in assenza di remissione completa
documentata con la diagnostica tradizionale, il paziente viene generalmente sottoposto
a follow up senza terapia specifica. L’eventuale progressione di malattia è dimostrabile
con le tecniche diagnostiche tradizionali e non necessita di un approfondimento con la
FDG-PET.
Legenda
Dossier 157
65
Scenario clinico
Ristadiazione in presenza di segni/sintomi sospetti per ripresa di Di utilità tuttora
malattia non documentata
[mediana: 4]

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e D [mediana: 4].
Si tratta di pazienti che sono stati trattati con intento curativo e che hanno risposto al
trattamento iniziale. La valutazione di eventuali segni di ripresa di malattia è quindi molto
importante in quanto può orientare un nuovo ciclo di terapia.
Valutazione della ristadiazione per ripresa di malattia
Jerusalem G Ann Oncol (2001) Ref. C69
Commento
I dati dello studio sopra riportato (ref. C69) suggeriscono che la FDG-PET è in grado
di identificare il 40% in più delle linfoadenopatie patologiche rilevate con la radiologia
tradizionale in corso di linfoma follicolare. Anche questo tipo di linfoma ha una lenta
evoluzione e, nella maggior parte dei casi, si presenta con un coinvolgimento sistemico
(leucemizzazione). Ciò rende non necessarie ulteriori indagini diagnostiche per
completare la stadiazione. La valutazione della malattia minima residua viene effettuata
utilizzando tecniche di biologia molecolare come la Polymerase Chain Reaction (PCR)
per il bcl-2 o per il gene delle catene pesanti delle Ig.
Legenda
Dossier 157
66
3.8. Melanoma
In Emilia-Romagna
La FDG-PET è stata considerata per la valutazione dei pazienti con metastasi da

melanoma potenzialmente operabili e nel completamento della stadiazione nei pazienti
con linfonodo sentinella positivo.
Scenario clinico
Pazienti con metastasi potenzialmente operabili Appropriato
[mediana: 7]

La resezione di metastasi singole da melanoma soprattutto a carico del fegato si può
associare a un aumento della sopravvivenza e a un miglioramento della qualità della vita.
Vanno tuttavia ricercate con accuratezza le eventuali altre metastasi non evidenziabili
mediante indagini diagnostiche tradizionali, al fine di evitare interventi chirurgici non
necessari.
Finkelstein S.E (Ann Surg Oncol 2004) Ref. C42
Standard di riferimento TAC/RMN (sensibilità 76% - specificità 87%)
Impatto sul management non chiaro
Legenda
Dossier 157
67
Numero di studi 3 (staging)
Commento
L’associazione della FDG-PET alla TAC/RMN migliora sia la sensibilità che la specificità per
la ricerca delle metastasi al momento della valutazione pre-operatoria. L’aggiunta della
FDG-PET alle tecniche diagnostiche tradizionali può essere utile per decidere l’operabilità
di lesioni metastatiche.
La FDG-PET può essere superiore rispetto alle tecniche di imaging tradizionale ma ha una
performance limitata quando si tratta di identificare lesioni metastatiche di dimensioni
≤5 mm. Inoltre non sono ancora disponibili studi che dimostrino un impatto sull’outcome
clinico dei pazienti (ref. A12).
Legenda
Dossier 157
68
Scenario clinico
Pazienti affetti da melanoma con linfonodo sentinella positivo Potenzialmente
utile
[consenso]

La seconda votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 6].
Nella stadiazione loco-regionale la FDG-PET si è dimostrata inferiore alla tecnica
del linfonodo sentinella. Nei pazienti con linfonodo sentinella positivo la possibilità di
effettuare una stadiazione più accurata potrebbe essere utile per pianificare la strategia
terapeutica.
Commento
La PET potrebbe essere utile nella diagnostica dei pazienti con linfonodo sentinella
positivo, in aggiunta alle tecniche diagnostiche tradizionali, per identificare lesioni
potenzialmente operabili. Nei restanti casi, che sono la maggior parte, la presenza del
linfonodo sentinella positivo è una indicazione ad intraprendere un trattamento sistemico,
per cui, in questi pazienti, la FDG-PET non influenza la strategia terapeutica.
Legenda
Dossier 157
69
3.9. Neoplasia dell’esofago
In Emilia-Romagna
La FDG-PET è stata considerata sia nella valutazione dell’operabilità alla diagnosi sia per
lo studio delle recidive.
Legenda
Dossier 157
70
Scenario clinico
Stadiazione in pazienti potenzialmente operabili Appropriato
[mediana: 8]

La prima votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 7.5].
Poiché la chirurgia del tumore esofageo rappresenta il principale trattamento per questa
malattia, è importante poter identificare i soggetti che possono realmente beneficiarne,
escludendo invece i soggetti nei quali la chirurgia non è in grado di apportare
un vantaggio.
Rapporto HCFA (2000) Ref. A5
Numero dei pazienti non specificato
Sensibilità FDG-PET range 69-74% (solo per 3 studi)

Specificità FDG-PET range 90-93% (solo per 3 studi)
Standard di riferimento
Impatto sul management modifica del 14-17% in 2 studi
van Westreenen HL (Ann Surg Oncol 2003) Ref. C61
FP alla FDG-PET 15%
Legenda
Dossier 157
71
Räsänen JV (Ann Surg Oncol 2003) Ref. C62
Sensibilità FDG-PET 83% primitivi

37% meta loco-regionali
47% meta distanti
Specificità FDG-PET 100% meta loco-regionali

89% meta distanti
Wren S.M (Arch Surg 2002) Ref. C63
Sensibilità FDG-PET 71% meta loco-regionali

67% meta distanti

92% meta distanti
Standard di riferimento TAC sensibilità 57% - specificità 71% meta loco-regionali;

sensibilità 83% - specificità 75% meta distanti
Impatto sul management nessuna differenza quando i risultati erano discordanti
Revisione sistematica van Westreenen (J Clin Oncol 2004) Ref. B11
Numero di studi 12
Sensibilità FDG-PET 51% meta loco-regionali

67% meta a distanza

97% meta a distanza
Kato H (Cancer 2005) Ref. C84
Sensibilità FDG-PET 55% stadiazione
Specificità FDG-PET 90% stadiazione
Standard di riferimento TAC sensibilità 48% - specificità 79%
Legenda
Dossier 157
72
Commento
Alcuni studi hanno dimostrato l’utilità della FDG-PET nella stadiazione pre-chirurgica del
tumore dell’esofago. Altri studi hanno invece fornito risultati più incerti: in alcuni la FDG-
PET sembra rilevare le metastasi meglio della TAC, a causa della bassa accuratezza
di quest’ultima nella stadiazione di linfonodi paratumorali e distanti, mentre in altri studi
questo non avviene. In questi ultimi studi non viene documentato un vantaggio
dall’aggiunta della FDG-PET alle tradizionali metodiche diagnostiche per la stadiazione,
a causa dei falsi positivi che in alcune casistiche possono raggiungere il 15%.
Scenario clinico
Ristadiazione in presenza di segni/sintomi sospetti per ripresa di Potenzialmente
malattia utile
[consenso]

La seconda votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 6]. Nella
Dopo intervento chirurgico con intento radicale possono manifestarsi segni e sintomi
non sempre facilmente attribuibili alla recidiva o ad esiti cicatriziali con le tecniche
diagnostiche tradizionali. Questo avviene comunque in un numero limitato di casi che
spesso necessitano di una diagnostica ad hoc.
Commento
Non vi sono studi clinici che valutano la FDG-PET in questo contesto, tuttavia il razionale
clinico e la documentata accuratezza dell’esame FDG-PET in questo setting ha indotto
il panel a considerarla potenzialmente utile.
Legenda
Dossier 157
73
3.10. Neoplasia dell’ovaio
In Emilia-Romagna
Il ruolo della PET è stato valutato nella stadiazione iniziale, nella ristadiazione dei pazienti
con sospetto laboratoristico di recidiva (elevati livelli di Ca125) e negatività delle indagini
radiologiche tradizionali, nella recidiva potenzialmente operabile e nel follow up di
pazienti asintomatici.
Scenario clinico
Stadiazione di pazienti con lesione metastatica potenzialmente Appropriato
operabile [mediana: 7]

La prima votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e D [mediana: 6.5].
Nei tumori dell’ovaio il grado di radicalità dell’intervento chirurgico correla con la
sopravvivenza. La possibilità di rimozione il più possibile completa della neoplasia
consente alla chemioterapia di ottenere migliori risultati clinici.
Accuratezza della PET nella ristadiazione
Numero di studi 5

PPV della FDG-PET range 89-100%
NPV della FDG-PET range 25-60%
Legenda
Dossier 157
74
Numero di studi 10; con Ca125 elevato = 2
Numero dei pazienti 254; con Ca125 elevato = 53
Sensibilità FDG-PET range 18-100%;

con Ca125 elevato = 86-95%
Specificità FDG-PET range 45-100%;


Standard di riferimento vari
Commento
La FDG-PET ha un migliore valore predittivo positivo (VPP) rispetto alla TAC nello studio
delle recidive di neoplasia ovarica, potendo così influenzare la strategia terapeutica. Pur
in assenza di prove dirette per mancanza di studi, è possibile che nei casi da sottoporre
a trattamento chirurgico un migliore VPP possa tradursi in un beneficio a lungo termine
anche dal punto di vista della sopravvivenza. Negli studi esaminati la FDG-PET ha tuttavia
una bassa sensibilità nel rilevare precocemente le recidive.
Legenda
Dossier 157
75
Scenario clinico
Ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base Appropriato
di esami di laboratorio alterati (Ca125 elevato) accompagnati da [mediana: 7]
reperti di imaging morfologico dubbi o negativi

Nonostante i valori del Ca125 siano associati alla presenza di recidiva, e l’identificazione
di quest’ultima possa renderne possibile l’asportazione chirurgica, non sempre la
radiologia tradizionale è in grado di evidenziare la recidiva e quindi la FDG-PET potrebbe
svolgere un ruolo complementare.
Accuratezza della PET nella ristadiazione
Numero di studi 5

Numero di studi 10; con Ca125 elevato = 2
Numero dei pazienti 254; con Ca125 elevato = 53



Standard di riferimento vari
Legenda
Dossier 157
76
Commento
Esistono prove a supporto dell’uso della FDG-PET nello studio delle pazienti con
aumentati livelli di Ca125 ed esami di diagnostica tradizionale negativi o dubbi. In questi
casi l’identificazione della recidiva rappresenta di per sé un’informazione in grado
di modificare l’approccio terapeutico.
Scenario clinico
[mediana: 2.5]

La prima votazione ha evidenziato un lieve disaccordo tra i giudizi C e D [mediana: 2].
La seconda votazione ha portato all’accordo sul giudizio D [mediana: 2.5].
Una accurata stadiazione al momento della diagnosi è molto utile per poter programmare
un intervento di asportazione chirurgica radicale, data l’associazione dimostrata tra entità
dell’asportazione e sopravvivenza.
Numero di studi 3

Commento
Il rapporto di technology assessment australiano (ref. A8) non consente di trarre
conclusioni definitive, in considerazione dell’esiguità dei dati e dell’ampia variabilità dei
risultati. Tuttavia i pochi dati disponibili suggeriscono come la FDG-PET non sia superiore
alla TAC e alla RMN nella stadiazione del tumore dell’ovaio.
Legenda
Dossier 157
77
Scenario clinico
Follow up nelle pazienti asintomatiche (e con indici laboratoristici Inappropriato
nella norma) [mediana: 1]

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo tra i giudizi C e D [mediana: 1].
La terza votazione ha portato all’accordo sul giudizio D [mediana: 1].
Nei tumori ovarici che sono responsivi alla chemioterapia, soprattutto se instaurata
precocemente, il follow up è molto importante per anticipare la diagnosi di eventuali
recidive.
Commento
Le conclusioni del rapporto US Agency for Health Care Research and Quality 2004 (ref.
A14), individua la FDG-PET come uno strumento inutile nel monitoraggio di pazienti
asintomatici trattati per neoplasia ovarica in remissione.
Legenda
Dossier 157
78
3.11. Neoplasia della tiroide
In Emilia-Romagna
La FDG-PET viene considerata nel management del tumore della tiroide in 2 circostanze:
a. la sospetta recidiva documentata dall’aumento della tireoglobulina in pazienti che non
captano alla scintigrafia con I131,
b. in quelle condizioni in cui vi è un sospetto clinico-biologico di malattia più estesa
rispetto alla captazione dello iodio all’esame scintigrafico.
Legenda
Dossier 157
79
Scenario clinico
Identificazione delle recidive nei pazienti con elevati livelli di Appropriato
tireoglobulina e I131 negativo [mediana: 7]

La stadiazione dei tumori della tiroide è basata sull’impiego della scintigrafia con I131.
Tuttavia vi sono casi in cui, pur in presenza di marcatori biologici alterati (tireoglobulina),
la scintigrafia con I131 risulta negativa: in questi casi la FDG-PET può essere impiegata
per ricercare una eventuale recidiva.
Accuratezza della PET nella valutazione delle recidive
Numero di studi 11
Impatto sul management modifica nel 71% (5 studi)
Muros MA (Am J Surg 2000) Ref. C9
Specificità FDG-PET non precisata
Legenda
Dossier 157
80
Wu HS (Anticancer Research 2003) Ref. C45
Specificità FDG-PET non determinato
Standard di riferimento SPECT
Giammarile F (Eur J Endocrinol 2003) Ref. C47
Specificità FDG-PET non precisata
Helal BO (J Nucl Med 2001) Ref. C48
Commento
In questi pazienti la FDG-PET si è dimostrata in grado di modificare il management in una
percentuale di casi che, nei diversi studi, varia dal 14 al 78%.
Legenda
Dossier 157
81
Scenario clinico
Identificazione di recidive e metastasi in pazienti ad alto rischio con Di utilità tuttora
sospetto di malattia più estesa rispetto alle metastasi captanti I131 non documentata
[mediana: 4]

Nelle rare condizioni in cui la captazione dello I131 potrebbe non essere associata alla
entità del tessuto tumorale altre tecniche diagnostiche potrebbero essere impiegate
per meglio identificare l’estensione della malattia.
Commento
Non sono disponibili dati circa la potenziale utilità della FDG-PET in questo specifico
gruppo di pazienti.
Legenda
Dossier 157
82
3.12. Neoplasia delle cellule germinali

Nei pazienti con tumore delle cellule germinali, la FDG-PET è stata studiata nella
valutazione della risposta per lo studio della malattia residua dopo chemioterapia.
Scenario clinico
Valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia Appropriato
[consenso]

ha raggiunto l’accordo sul giudizio di A in sede di discussione [consenso].
I tumori delle cellule germinali sono neoplasie chemio- e radiosensibili con buona
possibilità di cura. Una valutazione, il più accurata possibile, della remissione al termine
dei trattamenti ha un ruolo rilevante nel risultato finale della cura in quanto consente
di sospendere il trattamento o di avviare ulteriori terapie.
Valutazione della FDG-PET nella malattia residua
Numero di studi 8

Standard di riferimento TAC sensibilità = 55-100%; specificità = 0-86%
Impatto sul management in 1 studio modifica nel 57%
Commento
La FDG-PET in questo contesto sembra avere una sensibilità variabile. Alcuni autori
suggeriscono quindi di non utilizzarla nei pazienti con elevata probabilità di teratoma
residuo (pazienti con elementi di teratoma nel tumore primitivo). Data invece l’elevata
specificità, in presenza di positività alla FDG-PET vi è una elevata probabilità di tumore
residuo. Uno degli studi valutato dal rapporto di technology assessment (ref. A14)
ha documentato un cambiamento della strategia terapeutica successiva all’esecuzione
dell’esame in una elevata percentuale di pazienti.
Legenda
Dossier 157
83
Scenario clinico
Valutazione della risposta precoce al trattamento se valutazione Potenzialmente
basale effettuata utile
[consenso]

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo tra i giudizi B e C [mediane: 5].
raggiunto sul giudizio B [consenso].
L’utilizzo della FDG-PET per valutare la risposta precoce al trattamento sarebbe
giustificata solamente se quest’ultima fosse un “endpoint surrogato” della risposta al
termine del trattamento. In questo caso, infatti, il risultato dell’esame PET consentirebbe
di interrompere il trattamento nei pazienti con bassa probabilità di risposta, evitando
una non giustificabile tossicità e consentendo un cambiamento di strategia terapeutica
nei pazienti non responsivi. Ovviamente, questo può avvenire solamente se si dispone
di un eventuale esame FDG-PET eseguito all’inizio del trattamento (basale) e per questo il
panel ha ritenuto necessario precisarlo nella formulazione dello scenario.
Valutazione della risposta precoce
Bokemeyer C (Br J Cancer 2002) Ref. C17
PPV della FDG-PET 88%
PPN della FDG-PET 100%
Commento
È stato valutato un solo studio di piccola dimensione (ref. C17) che dimostra una buona
correlazione tra negatività dell’esame dopo trattamento e aumento della probabilità
di risposta a lungo termine.
Legenda
Dossier 157
84
3.13. Neoplasia della mammella
In Emilia-Romagna
Incidenza 135,8/100.000 anno 5.378
Il ruolo della FDG-PET nella diagnostica del tumore mammario è stato valutato nella
stadiazione iniziale, nel tumore localmente avanzato, nelle metastasi potenzialmente
operabili ed infine quando vi sono sospetti clinici, laboratoristici o reperti dubbi (ottenuti
con i metodi diagnostici tradizionali) compatibili con una recidiva del tumore primario.
Poiché sono ancora in corso studi per valutare il ruolo della FDG-PET nella valutazione
precoce della risposta al trattamento, non è possibile dare giudizi sull’appropriatezza
d’uso in questa condizione.
Legenda
Dossier 157
85
Scenario clinico
Stadiazione nei tumori localmente avanzati Potenzialmente
utile
[mediana: 5]

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e D [mediane: 5].
La terza votazione ha portato all’accordo sul giudizio B [mediana: 5].
Il ruolo della FDG-PET nella stadiazione dei tumori localmente avanzati è mirato
all’identificazione di piccoli focolai metastatici non evidenziabili con le tecniche
diagnostiche tradizionali. Rimane tuttavia dubbio se la conoscenza della presenza/assenza
di questo dato porti a una modificazione della strategia terapeutica.
Rapporto HCFA (2002) Ref. A5
Numero di studi 4
Bellon J.R (Am J Clin Oncol 2004) Ref. C31
Standard di riferimento Esame clinico
Commento
I dati provengono da un solo studio di piccole dimensioni in cui vi è un elevato numero
di falsi positivi e un numero di veri positivi uguale a quello dei falsi negativi (ref. C31). In
questo gruppo di pazienti sono quindi necessari ulteriori studi per valutare la reale
accuratezza della FDG-PET. Alla luce di queste considerazioni il panel ha considerato tale
indicazione come “potenzialmente utile”.
Legenda
Dossier 157
86
Scenario clinico
Stadiazione in pazienti con lesione metastatica potenzialmente Potenzialmente
operabile utile
[mediana: 6]

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e D [mediana: 6].
La terza votazione ha portato all’accordo sul giudizio B [mediana: 6]
La possibilità di identificare lesioni metastatiche operabili consente sia di effettuare
interventi di asportazione delle metastasi sia di evitare inutili interventi chirurgici.
Commento
Pur essendo molto rilevante dal punto clinico, questa condizione è rara.
In considerazione del razionale clinico e in base ai dati di accuratezza della FDG-PET
(ref. B12), il suo utilizzo è stata giudicato dal panel come “potenzialmente utile” anche in
assenza di studi che abbiano quantificato l’effettivo impatto sul management clinico.
Legenda
Dossier 157
87
Scenario clinico
Stadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base di Potenzialmente
esami di laboratorio alterati accompagnati da reperti di imaging utile
morfologico dubbi o negativi [consenso]

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediane: 6].
Di fronte ad un sospetto di recidiva (clinica, laboratoristica o alla diagnostica radiologica),
la possibilità di individuare precocemente le metastasi consente di orientare meglio il
trattamento.
Accuratezza della FDG-PET nella ristadiazione
Rapporto BCBS (2003) Ref. A17
Numero di studi 10
Sensibilità FDG-PET informazioni insufficienti
Specificità FDG-PET informazioni insufficienti
Note metodologiche studi di scarsa qualità
Commento
Nonostante le prove cliniche a supporto siano insufficienti, il panel ha ritenuto di
classificare come “potenzialmente utile” questa indicazione essenzialmente sulla base
dei dati di accuratezza diagnostica dell’esame.
Legenda
Dossier 157
88
Scenario clinico
Valutazione della risposta precoce (1-2 cicli) alla terapia Indeterminato per
assenza di studi
[consenso]
Giudizio del panel: indeterminato

La seconda votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi C e D [mediana: 3.5].
ha raggiunto l’accordo sul giudizio E (di appropriatezza indeterminata per assenza di
studi) [consenso].
Se la risposta precoce al trattamento valutata mediante FDG-PET fosse un endpoint
surrogato della risposta finale, le informazioni ottenute con questo esame potrebbero
consentire di proseguire l’intero programma terapeutico solo nelle pazienti responsive
evitando trattamenti inutili nelle altre e, soprattutto, consentendo in queste un precoce
cambiamento di strategia terapeutica.
Commento
Attualmente non vi sono studi disponibili e per questo motivo il panel ha ritenuto di non
poter attribuire questo scenario ad alcuna delle categorie di appropriatezza.
Legenda
Dossier 157
89
3.14. Neoplasia della cervice uterina
In Emilia-Romagna
Il ruolo della FDG-PET nella diagnostica del tumore mammario è stato valutato nella
stadiazione iniziale, nel tumore localmente avanzato, nelle metastasi potenzialmente
operabili ed infine quando vi sono sospetti clinici, laboratoristici o reperti dubbi (ottenuti
con i metodi diagnostici tradizionali) compatibili con una recidiva del tumore primario.
Poiché sono ancora in corso studi per valutare il ruolo della FDG-PET nella valutazione
precoce della risposta al trattamento, non è possibile dare giudizi sull’appropriatezza
d’uso in questa condizione.
Il panel ha ritenuto di esaminare le possibili indicazioni alla FDG-PET nella valutazione
dell’estensione della malattia al fine di pianificare il trattamento radioterapico e nello
studio della sospetta recidiva pelvica dopo chirurgia e/o radioterapia
Scenario clinico
Definizione del piano di cura radioterapico in pazienti con patologia Potenzialmente
localmente avanzata utile
[consenso]

La seconda votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 6 Nella
La possibilità di definire il campo radioterapico in modo accurato è utile per il potenziale
miglioramento della cura di questi pazienti.
Commento
Pur in assenza di studi clinici per questo specifico aspetto, il panel ha considerato l’utilizzo
della FDG-PET in questa indicazione “potenzialmente utile”, in virtù dell’accuratezza
diagnostica e del forte razionale clinico.
Legenda
Dossier 157
90
Scenario clinico
Ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia dopo Potenzialmente
chirurgia e/o radioterapia utile
[consenso]

Le prime due votazioni hanno registrato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediane: 5.5].
raggiunto l’accordo sul giudizio B [consenso].
Nei pazienti con sospetta recidiva pelvica dopo trattamento chirurgico e/o radioterapico,
un’accurata valutazione diagnostica è molto importante per distinguere gli esiti del
trattamento radioterapico o cicatriziali dalla vera ripresa di malattia. Ciò permette
di determinare la migliore scelta terapeutica che potrebbe comprendere, a seconda della
specifica situazione clinica, la possibilità di un secondo intervento, un trattamento
sistemico o il solo follow up.
Accuratezza della FDG-PET nella stadiazione pelvica
Numero di studi 5

Legenda
Dossier 157
91
Numero di studi 4

Standard di riferimento TAC e RMN
Impatto sul management utilizzo della Rx terapia nel 52% e a campo esteso nel 15% dei
casi
Commento
La FDG-PET è più sensibile rispetto alle tecniche diagnostiche tradizionali e può migliorare
la diagnosi precoce. Gli studi disponibili sono di piccole dimensioni e non è chiaro se la
diagnosi di recidiva possa determinare un miglioramento degli esiti clinici tranne per
i pazienti non sottoposti precedentemente a radioterapia.
Legenda
Dossier 157
92
3.15. Neoplasia del pancreas
In Emilia-Romagna
Il panel ha ritenuto di esaminare le possibili indicazioni alla FDG-PET nel tumore

del pancreas per differenziare le neoformazioni pancreatiche benigne da quelle maligne
quando le tecniche diagnostiche tradizionali sono inefficaci e nel completamento della
stadiazione della neoplasia potenzialmente operabile con intento di radicalità quando le
tecniche diagnostiche tradizionali non consentono l’estensione dell’intervento chirurgico.
È stata anche considerata una condizione meno frequente, quale la valutazione delle
sospette recidive, in presenza di sospetto laboratoristico e diagnostica tradizionale
negativa o dubbia.
Legenda
Dossier 157
93
Scenario clinico
Differenziazione tra masse pancreatiche benigne / maligne Potenzialmente
utile
[consenso]

La diagnostica delle lesioni pancreatiche non è sempre facile utilizzando la radiologia
tradizionale. Tuttavia la diagnosi differenziale è rilevante per le implicazioni terapeutiche
e prognostiche.
Accuratezza della FDG-PET nella differenziazione tra lesioni benigne / maligne
Numero di studi 18

Standard di riferimento istologia, TAC, US, marker Ca19.9, cistopancreatogramma
endoscopico
Impatto sul management si modifica in 3 studi
Commento
Negli studi esaminati la FDG-PET ha dimostrato sensibilità e specificità superiore
alla diagnostica tradizionale anche senza una chiara dimostrazione di impatto sul
management.
Legenda
Dossier 157
94
Scenario clinico
Stadiazione in pazienti potenzialmente operabili con intento radicale Potenzialmente
e imaging morfologico dubbio utile
[consenso]

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediane:
6.5]. Nella terza votazione lo scenario è stato rimandato alla discussione finale dove
il panel ha raggiunto l’accordo sul giudizio B [consenso].
Una stadiazione accurata della neoplasia pancreatica potrebbe consentire di ridurre
gli interventi non radicali e di porre indicazioni chirurgiche più precise in quelle condizioni
in cui la radiologia tradizionale porta ad un giudizio di inoperabilità.
Numero di studi 9

Commento
La FDG-PET ha un’accuratezza diagnostica superiore alle tecniche radiologiche
ed endoscopiche tradizionali, ma non vi sono dati che abbiano documentato un impatto
sul management.
Legenda
Dossier 157
95
Scenario clinico
Ristadiazione in pazienti con sospetta ripresa di malattia sulla base Potenzialmente
di esami di laboratorio alterati accompagnati da reperti di imaging utile
morfologico dubbi o negativi [consenso]

Si tratta di una situazione clinica rara nella quale la diagnostica radiologica tradizionale
non consente di differenziare tra recidiva o esiti post-chirurgici o conseguenti al
trattamento radioterapico. In corso di recidiva, è importante la valutazione
dell’operabilità.
Numero di studi 1
Commento
La valutazione della malattia residua è stato effettuata in pochissimi studi dimostrando
una superiorità diagnostica rispetto alle tradizionali tecniche diagnostiche per immagini.
Non vi sono comunque dati di impatto sul management.
Legenda
Dossier 157
96
3.16. Neoplasia dello stomaco
In Emilia-Romagna
Il panel ha ritenuto di esaminare le possibili indicazioni alla FDG-PET nella stadiazione

pre-chirurgica dei pazienti potenzialmente operabili, nelle recidive potenzialmente
operabili e nel follow up.
Scenario clinico
Stadiazione in pazienti potenzialmente operabili con intento radicale Potenzialmente
utile
[consenso]

La seconda votazione ha portato all’accordo sul giudizio B [mediana: 5].
Poiché nel tumore dello stomaco il ruolo della chirurgia è predominante ma comporta
complicanze e sequele post-chirurgiche, una accurata valutazione pre-chirurgica è molto
importante per evitare inutili interventi demolitivi. Tuttavia in diverse circostanze
l’intervento chirurgico si rende necessario a scopo palliativo al fine di evitare/trattare
manifestazioni emorragiche e di consentire una canalizzazione nei casi di stenosi grave.
Commento
La FDG-PET ha un’accuratezza diagnostica superiore alla TAC e all’ecoendoscopia nei
pazienti con tumore dello stomaco in stadio IV. Per questo motivo potrebbe permettere
di evitare interventi inutili anche se non vi sono ancora prove dirette di impatto sul
management.
Legenda
Dossier 157
97
Scenario clinico
Ristadiazione in pazienti potenzialmente operabili con sospetta Potenzialmente
ripresa di malattia sulla base di reperti di imaging morfologici dubbi utile
o negativi [consenso]

La seconda votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi B e D [mediana: 3]. Nella
Si tratta di situazioni cliniche rare in cu,i dopo l’intervento di resezione chirurgica
associata o meno a radioterapia, la diagnostica radiologica tradizionale non consente di
chiarire se si tratti di recidiva o di esiti post-chirurgici o da trattamento radioterapico.
Qualora si tratti di una recidiva, è importante la valutazione dell’operabilità
Commento
Vi sono pochissimi studi che documentano una scarsa accuratezza diagnostica nel follow
up e nello studio delle recidive. Tuttavia il panel ha ritenuto di classificare come
“potenzialmente utile” l’esecuzione della FDG-PET nei casi in cui le tecniche diagnostiche
tradizionali non abbiano consentito di chiarire il sospetto diagnostico (vedi Tabelle 26
e 27 in Appendice).
Legenda
Dossier 157
98
Scenario clinico
Follow up Inappropriato
[mediana: 2.5]

Il panel ha votato questo scenario clinico come D alla prima votazione [mediana: 2.5].
La recidiva del tumore dello stomaco operato può essere locale a livello del moncone,
loco-regionale (peritoneo e linfonodi) o sistemica. L’obiettivo del follow up è quello
di anticipare la diagnosi della recidiva in una fase di potenziale curabilità
Commento
Non vi sono studi che dimostrino l’utilità della PET nel follow up del tumore dello stomaco
operato.
Legenda
Dossier 157
99
3.17. Osteo-sarcoma, sarcoma di Ewing

Il panel ha ritenuto di esaminare le possibili indicazioni alla FDG-PET solo nella
valutazione della risposta al trattamento, poiché non la si è ritenuta di utilità per il
management di questo specifico tumore in altre situazioni cliniche.
Scenario clinico
Valutazione basale e valutazione della risposta al trattamento Potenzialmente
utile
[consenso]

Le prime due votazioni hanno evidenziato un lieve disaccordo tra i giudizi A e B
[mediane: 5]. Nella terza votazione lo scenario è stato rimandato alla discussione finale
dove il panel ha raggiunto l’accordo sul giudizio B [consenso].
La valutazione post-trattamento può essere utile per decidere se seguire il paziente
in solo regime di follow up avendo accertato una risposta completa oppure effettuare
ulteriori trattamenti.
Commento
Il report di technology assessment della HCRQ 2002 ha valutato insufficienti le
informazioni relative all’impatto della FDG-PET sugli esiti clinici e sull’effettiva utilità nella
valutazione della risposta alla terapia. Il panel ha, tuttavia, ritenuto di considerare
“potenzialmente utile” la FDG-PET in questa condizione clinica in base alla buona
accuratezza diagnostica dimostrata (vedi Tabella 28 in Appendice).
Legenda
Dossier 157
100
3.18. GIST (tumore stromale gastrointestinale)

Il panel ha ritenuto di esaminare le possibili indicazioni alla FDG-PET nel tumore stromale
gastrointestinale per lo studio della risposta dopo Imatinib se la valutazione di base
è stata effettuata
Scenario clinico
Valutazione della risposta alla terapia
a. se valutazione basale effettuata Potenzialmente
utile
[mediana: 6]
b. se valutazione basale NON effettuata Inappropriato

[mediana: 3]
a. Giudizio del panel: potenzialmente utile

La seconda votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e B [mediana: 6].
La terza votazione ha portato all’accordo sul giudizio B [mediana: 6].
b. Giudizio del panel: inappropriato

Le prime due votazioni hanno evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e D [mediane: 4].
La terza votazione ha portato all’accordo sul giudizio di D [mediana: 3]
Nei pazienti con GIST e CD117 positivo il trattamento con Imatinib è in grado di produrre
modifiche biologiche nel tessuto tumorale molto prima di determinare modifiche
anatomico/dimensionali del tumore. In quest’ottica la FDG-PET potrebbe avere un ruolo
nella valutazione della risposta al trattamento solo se è stata effettuato un esame prima
dell’inizio del trattamento da utilizzare come confronto.
Commento
La FDG-PET consente di individuare precocemente la risposta al trattamento con Imatinib
in un’alta percentuale dei casi mentre la diagnostica per immagini tradizionale solo in casi
rari può fornire una valutazione precoce della risposta.
Legenda
Dossier 157
101
3.19. Carcinoide
La FDG-PET non ha dati di sensibilità e specificità tali da costituire uno strumento
diagnostico utile nel management. Il panel ha ritenuto di esaminare le possibili indicazioni
alla FDG-PET nella stadiazione e nel follow up.
Scenario clinico
[mediana: 1]

Il panel ha votato questo scenario clinico come D alla prima votazione [mediana: 1].
Lo studio del carcinoide ha lo scopo di individuare l’estensione della malattia al fine di
valutare l’opportunità di effettuare un trattamento loco-regionale eradicante.
Commento
I dati di sensibilità e specificità sono tali da rendere non utile la FDG-PET nella
stadiazione di questa malattia.
Scenario clinico
[mediana: 1]

Lo studio dei pazienti sottoposti a intervento radicale per carcinoide può essere utile
nei casi ad alto rischio di recidiva.
Commento
Non vi sono studi sul ruolo della FDG-PET nel follow up dei pazienti con carcinoidi
e quindi, in considerazione della scarsa accuratezza diagnostica della PET con 18 FDG
rispetto alla diagnostica tradizionale, il panel ha classificato come “inappropriato” questo
scenario.
Legenda
Dossier 157
102
3.20. Tumori neuroendocrini

Il panel ha ritenuto di esaminare le possibili indicazioni alla FDG-PET nella stadiazione
e nella valutazione dopo terapia.
Scenario clinico
[mediana: 2]

La stadiazione dei tumnori neuroendocrini è molto importante per conoscere l’estensione
della malattia e quindi la programmazione terapeutica.
Commento
La PET con 18FDG ha un’accuratezza diagnostica inferiore alla radiologia tradizionale.
Scenario clinico
Valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia Inappropriato
[mediana: 2]

Il panel ha classificato questo scenario clinico come D alla prima votazione [mediana: 2].
La valutazione post-terapia nei tumori di origine neuroendocrina è utile per sapere se
il trattamento effettuato è stato efficace o se si rendono necessari nuovi approcci
terapeutici.
Commento
Non vi sono studi disponibili sull’utilità della FDG-PET nella valutazione della terapia
di queste malattie e il panel, considerata la scarsa accuratezza diagnostica della PET con
18FDG in questo tipo di neoplasia, ha ritenuto “inappropriato” questo scenario.
Legenda
Dossier 157
103
3.21. Neoplasie cerebrali
In Emilia-Romagna
Il tessuto cerebrale è un tessuto ad elevata captazione di glucosio per cui può essere non
facile distinguere le lesioni cerebrali mediante FDG-PET. Il panel ha tuttavia ritenuto
di esaminare le possibili indicazioni alla FDG-PET nella differenziazione tra recidiva e
radionecrosi post-radioterapica e nella stadiazione dei pazienti con glioma.
Scenario clinico
Differenziazione tra recidiva e radionecrosi post-radioterapica Inappropriato
[mediana: 3]

La prima votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi A e D [mediana: 4]. La
seconda votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi C e D [mediana: 4]. La terza
Il quadro clinico di pazienti con neoplasia cerebrale trattati con radioterapia spesso
è difficile da valutare sia per la sintomatologia sia perchè la diagnostica per immagini
documenta la presenza di radionecrosi che è difficile da distinguere rispetto alla ripresa
della malattia.
Commento
Non vi sono sufficienti dati per considerare la FDG-PET superiore alla SPET/SPECT nella
diagnostica differenziale della radionecrosi.
Legenda
Dossier 157
104
Scenario clinico
Nei pazienti con glioma per lo studio del grading Inappropriato
[mediana: 3]

La terza votazione ha portato all’accordo sul giudizio D [mediana: 3].
Il riscontro di una neoplasia cerebrale, soprattutto se localizzata in sedi difficili per
il prelievo bioptico, presenta difficoltà interpretative sul grado di malignità e quindi
sull’approccio terapeutico.
Commento
Non vi sono studi adeguati finalizzati alla dimostrazione dell’efficacia diagnostica
per definire il grading delle neoplasie cerebrali mediante FDG-PET.
Legenda
Dossier 157
105
3.22. Neoplasia della prostata
In Emilia-Romagna
Incidenza 123,5/100.000 anno 4.891
Il panel ha ritenuto di esaminare le possibili indicazioni alla FDG-PET nella stadiazione,

nei casi con PSA elevato e nei casi con unica lesione metastatica potenzialmente
operabile.
Scenario clinico
[mediana: 2]

La stadiazione del tumore della prostata è fondamentale per la scelta dell’approccio
terapeutico più appropriato in quanto le forme localizzate possono essere sottoposte ad
intervento chirurgico, con o senza radioterapia. Nei casi invece in cui l’intervento
chirurgico non è possibile per le condizioni generali del paziente si può effettuare
radioterapia locale associata o meno a terapia ormonale.
Commento
Gli studi disponibili documentano una accuratezza diagnostica della PET con 18 FDG
inferiore alla diagnostica per immagini tradizionali.
Legenda
Dossier 157
106
Scenario clinico
Pazienti già trattati con elevati livelli di PSA in assenza di evidenza Inappropriato
clinica di ripresa di malattia [consenso]

La seconda votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi C e D. [mediana: 3]. Nella
ha raggiunto l’accordo sul giudizio D [consenso].
Nei pazienti già sottoposti ad intervento di prostatectomia elevati livelli di PSA possono
indicare la presenza di malattia, ossia di recidiva locale o sistemica. L’identificazione della
sede consente quindi di valutare, qualora si tratti di una sola lesione, la possibilità di un
trattamento locale (asportazione chirurgica, radioterapia, ecc.).
Commento
Poiché gli studi disponibili documentano una accuratezza diagnostica della PET con 18
FDG inferiore alla diagnostica per immagini tradizionali il panel ha ritenuto “inappropriato”
questo scenario.
Legenda
Dossier 157
107
Scenario clinico
Valutazione dei pazienti con singola lesione potenzialmente Inappropriato
trattabile con intenti di radicalità [mediana: 2]

La prima votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi C e D [mediana: 1.5].
La seconda votazione ha portato all’accordo sul giudizio D [mediana: 2].
I pazienti che si presentano con una recidiva solitaria a livello loco-regionale o a distanza
potrebbero essere candidati a un trattamento locale (asportazione chirurgica,
radioterapia) oltre che ad una eventuale terapia sistemica.
Commento
FDG inferiore alla diagnostica per immagini tradizionali, pur in assenza di dati specifici,
il panel ha considerato “inappropriato” questo scenario.
Legenda
Dossier 157
108
3.23. Neoplasia del rene
In Emilia-Romagna
Poiché il 18FDG viene eliminato per via urinaria, vi è una elevata captazione del tessuto
renale che rende difficile differenziare le varie condizioni patologiche. Il panel ha ritenuto
di esaminare le possibili indicazioni alla FDG-PET nella stadiazione, nella valutazione delle
recidive potenzialmente operabili e nel follow up.
Scenario clinico
[mediana: 2]

La stadiazione del tumore del rene è utile al fine di valutare la potenziale eradicabilità
chirurgica della neoplasia.
Commenti
Gli studi disponibili documentano una accuratezza diagnostica della PET con 18 FDG
inferiore alla diagnostica per immagini tradizionali.
Legenda
Dossier 157
109
Scenario clinico
Studio delle recidive potenzialmente operabili Inappropriato
[mediana: 2]

La prima votazione ha evidenziato un disaccordo tra i giudizi C e D [mediana: 2].
La seconda votazione ha portato all’accordo sul giudizio di D [mediana: 2].
La valutazione della possibile metastasectomia è importante dal punto di vista clinico
quando si tratta di metastasi isolate. Non è utile invece nelle forme pluridisseminate.
Commento
FDG inferiore alla diagnostica per immagini tradizionali il panel ha ritenuto “inappropriato”
questo specifico scenario.
Scenario clinico
[mediana: 1]

Il panel ha votato questi scenari clinico come D alla prima votazione [mediana: 1].
L’utilità del follow up nel tumore del rene non è nota, tuttavia i pazienti sottoposti
ad intervento di asportazione radicale del rene dovrebbero essere seguiti nel tempo
anche se non è chiaro con quale modalità e periodicità.
Commento
Poiché gli studi disponibili documentano un’accuratezza diagnostica della PET con 18 FDG
inferiore alla diagnostica per immagini tradizionali e tenendo conto del fatto che non
vi sono dati sulla utilità del follow up del paziente con neoplasia renale, il panel
ha considerato inappropriato questo scenario.
Legenda
Dossier 157
110
4. Programma di audit clinico
L’effettiva applicazione/applicabilità dei criteri definiti dal panel saranno oggetto di audit
con cadenza annuale che coinvolgerà tutte le 6 strutture dotate di tecnologia PET
dell’Emilia-Romagna.
A seguito del precedente rapporto (ref. A19), nel periodo gennaio-giugno 2002 è stato
realizzato un audit clinico su pazienti sottoposti ad esame FDG-PET presso la Medicina
nucleare dell’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia.
Le motivazioni per le quali veniva richiesto l’esame rientravano nel 38,7% dei casi tra
le indicazioni considerate appropriate, mentre l’8,4% delle richieste non rientrava in
nessuna delle indicazioni previste. Le indicazioni di “appropriatezza non ancora
dimostrata” per le due categorie corrispondevano rispettivamente all’8% e al 19% delle
richieste mentre quelle considerate inappropriate venivano riscontrate nel 26,1% delle
richieste.
I principali obiettivi dell’audit:
• valutare il livello di concordanza tra le indicazioni per l’uso appropriato della FDG-PET
in oncologia e le motivazioni per le quali viene richiesto l’esame;
• verificare l’applicabilità e l’esaustività delle indicazioni d’uso individuate nel presente
rapporto;
• mettere a punto strumenti di audit clinico per il monitoraggio sistematico dell’utilizzo
della FDG-PET in oncologia.
In ogni centro erogatore verranno reclutati campioni consecutivi di pazienti. Oltre alla
raccolta di dati provenienti dal modulo di richiesta e dal referto dell’esame è prevista
anche un’intervista telefonica a ciascun medico richiedente.
Dall’audit clinico ci si attende di ottenere dati sul tasso di appropriatezza delle richieste,
la definizione di un set minimo di dati e database necessari al monitoraggio routinario
dell’utilizzo della FDG-PET e informazioni utili all’aggiornamento continuo delle indicazioni
all’uso della tecnologia.
Dossier 157
111
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Dossier 157
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Álvarez E., Carreras J.L. 18F-FDG positron emission tomography staging and
restaging in rectal cancer treated with preoperative chemoradiation. International
Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 58 (2): 528-535, 2004.
Dossier 157
118
C34 Heriot A.G., Hicks R.J., Drummond E.G., Keck J., Mackay J., Chen F., Kalff V. Does
positron emission tomography change management in primary rectal cancer? A
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C35 Yao M., Graham M.M., Hoffman H.T., Smith R.B., Funk G.F., Graham S.M.,
Dornfeld K.J., Skwarchuk M., Menda Y., Buatti J.M. The role of post-radiation
therapy FDG PET in prediction of necessity for post-radiation therapy neck
dissection in locally advanced head-and-neck squamous cell carcinoma.
International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 59 (4): 1001-1010,
2004.
C36 Stoeckli S.J., Mosna-Firlejczyk K., Goerres G.W. Lymph node metastasis of
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C37 Klee B., Law I., Højgaard L., Kosteljanetz M. Detection of unknown primary
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C39 Johansen J., Eigtved A., Buchwald C., Theilgaard S.A., Hansen H.S. Implication of
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C40 Alberini J.L.; Belhocine T.; Hustinx R.; Daenen F.; Rigo P. Whole-body positron
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of fluorine 18-labelled deoxyglucose positron emission tomography in the
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tumor. Head & Neck, 25 (2): 138-145, 2003.
C42 Finkelstein S.E., Carrasquillo J.A., Hoffman J.M., Galen B., Choyke P., White D.E.,
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C43 Chien-Sheng T., Ting-Chang C., Chyong-Huey L., Cheng-Chien T., Koon-Kwan N.,
Swei H., Tzu-Chen Y., Ji-Hong H. Preliminary report of using FDG-PET to detect
extrapelvic lesions in cervical cancer patients with enlarged pelvic lymph nodes on
MRI/CT. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 58 (5): 1506-
1512, 2004.
Dossier 157
119
C44 Lin W.C., Hung Y.C., Yeh L.S., Kao C.H., Yen R.F., Shen Y.Y. Usefulness of 18F-
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C45 Wu H.S., Huang W.S., Liu Y.C., Yen R.F., Shen Y.Y., Kao C.H. Comparison of FDG-
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C46 Pasetto L.M., Rossi E., Monfardini S. Liver Metastases of Colorectal Cancer: Medical
Treatments (Review). Anticancer Research, 23 (5B), 2003.
C47 Giammarile F., Hafdi Z., Bournaud C., Janier M., Houzard C., Desuzinges C., Itti R.,
Sassolas G., Borson-Chazot F. Is [18F]-2-fluoro-2-deoxy-d-glucose (FDG)
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diagnostic management of suspected metastatic thyroid carcinoma in patients with
no detectable radioiodine uptake? Eur J Endocrinol, 149: 293-300, 2003.
C48 Helal B.O., Merlet P., Toubert M.E., Franc B., Schvartz C., Gauthier-Koelesnikov H.,
Prigent A., Syrota A. Clinical Impact of 18F-FDG PET in Thyroid Carcinoma Patients
with Elevated Thyroglobulin Levels and Negative 131I Scanning Results After
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C49 Stroobants S., Goeminne J., Seegers M., Dimitrijevic S., Dupont P., Nuyts J.,
Martens M., van den Borne B., Cole P., Sciot R., Dumez H., Silberman S.,
Mortelmans L., van Oosterom A. 18FDG-Positron emission tomography for the early
prediction of response in advanced soft tissue sarcoma treated with imatinib
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C51 Kollmannsberger C., Oechsle K., Dohmen B.M., Pfannenberg A., Bares R., Claussen
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role of 18fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography in initial staging and
re-staging after chemotherapy for testicular germ cell tumours. BJU International,
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Dossier 157
120
C54 Chao-Hsiang C., His-Chin W., Jefferey J.P.T., Yeh-You S., Sheng-Pin C., Kao A.
Detecting Metastatic Pelvic Lymph Nodes by 18F-2-Deoxyglucose Positron Emission
Tomography in Patients with Prostate-Specific Antigen Relapse after Treatment for
Localized Prostate Cancer. Urologia Internationalis, 70 (4): 311-315, 2003.
C55 Bokemeyer C., Kollmannsberger C., Oechsle K., Dohmen B.M., Pfannenberg A.,
Claussen C.D., Bares R., Kanz L. Early prediction of treatment response to high-
dose salvage chemotherapy in patients with relapsed germ cell cancer using
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C56 Young Cheol Y., Kyung Soo L., Young Mog S., Byung-Tae K., Kwhanmien K., Tae
Sung K. Metastasis to Regional Lymph Nodes in Patients with Esophageal
Squamous Cell Carcinoma: CT versus FDG PET for Presurgical Detection.
Prospective Study. Radiology, 227: 764-770, 2003.
C57 Downey R.J., Akhurst T., Ilson D., Ginsberg R., Bains M.S., Gonen M., Koong H.,
Gollub M., Minsky B.D., Zakowski M., Turnbull A., Larson S.M., Rusch V. Whole
Body 18FDG-PET and the Response of Esophageal Cancer to Induction Therapy:
Results of a Prospective Trial. Journal of Clinical Oncology, 21 (3): 428-432, 2003.
C58 Heeren P.A.M., Jager P.L., Bongaerts F., van Dullemen H., Sluiter W., Plukker
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C59 Kato H., Kuwano H., Nakajima M., Miyazaki T., Yoshikawa M., Ojima H., Tsukada
K., Oriuchi N., Inoue T., Endo K. Comparison between positron emission
tomography and computed tomography in the use of the assessment of
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C60 Kneist W., Schreckenberger M., Bartenstein P., Grünwald F., Oberholzer K.,
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C61 van Westreenen H.L., Heeren P.A.M., Jager P.L., van Dullemen H.M., Groen H.,
Plukker J.Th.M. Pitfalls of Positive Findings in Staging Esophageal Cancer With F-
18-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Annals of Surgical
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C62 Räsänen J.V., Sihvo E.I.T., Knuuti M.J., Minn H.R.I., Luostarinen M.E.S., Laippala
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C63 Wren S.M., Stijns P., Srinivas S. Positron Emission Tomography in the Initial
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C64 Sung J., Espiritu J.I., Segall G.M., Terris M.K. Fluorodeoxyglucose positron emission
tomography studies in the diagnosis and staging of clinically advanced prostate
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Dossier 157
121
C65 Antoch G., Kanja J., Bauer S., Kuehl H., Renzing-Koehler K., Schuette J., Bockisch
A., Debatin J.F., Freudenberg L.S. Comparison of PET, CT, and Dual-Modality
PET/CT Imaging for Monitoring of Imatinib (STI571) Therapy in Patients with
Gastrointestinal Stromal Tumors. Journal of Nuclear Medicine, 45 (3): 357-365,
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C66 De Potter T., Flamen P., Van Cutsem E., Penninckx F., Filez L., Bormans G:, Maes
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C67 Jadvar H., Kherbache H.M., Pinski J.K., Conti P.S. Diagnostic role of [F-18]-FDG
positron emission tomography in restaging renal cell carcinoma. Clin Nephrol, 60
(6): 395-400, 2003.
C68 Majhail N.S., Urbain J.L., Albani J.M., Kanvinde M.H., Rice T.W., Novick A.C.,
Mekhail T.M., Olencki T.E., Elson P., Bukowski R.M. F-18 fluorodeoxyglucose
positron emission tomography in the evaluation of distant metastases from renal
cell carcinoma. Journal of Clinical Oncology, 21 (21): 3995-4000, 2003.
C69 Jerusalem G., Beguin Y., Najjar F., Hustinx R., Fassotte M.F., Rigo P., Fillet G.
Positron emission tomography (PET) with 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) for
the staging of low-grade non-Hodgkin’s lymphoma (NHL). Annals of Oncology, 12
(6): 825-830, 2001.
C70 Heriot A.G., Hicks R.J., Drummond E.G., Keck J., Mackay J., Chen F., Kalff V. Does
positron emission tomography change management in primary rectal cancer? A
prospective assessment. Dis Colon Rectum, 47 (4): 451-458, 2004
C71 Heyneman L.E., Patz E.F. PET imaging in patients with bronchioloalveolar cell
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C72 Yap C.S., Schiepers C., Fishbein M.C., Phelps M.E., Czernin J. FDG-PET imaging in
lung cancer: how sensitive is it for bronchioloalveolar carcinoma? Eur J Nucl Med
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C73 Higashi K., Ueda Y., Seki H., Yuasa K., Oguchi M., Noguchi T., Taniguchi M.,
Tonami H., OkimuraT., Yamamoto I. Fluorine-18-FDG PET imaging is negative in
bronchioloalveolar lung carcinoma. J Nucl Med, 39 (6): 1016-1020, 1998.
C74 Flamen P., Hoekstra O.S., Homans F., Van Cutsem E., Maes A., Stroobants S.,
Peeters M., Penninckx F., Filez L., Bleichrodt R.P., Mortelmans L. Unexplained
rising carcinoembryonic antigen (CEA) in the postoperative surveillance of
colorectal cancer: the utility of positron emission tomography (PET). Eur J Cancer,
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C75 Figueredo A., Rumble R.B., Maroun J., Earle C.C., Cummings B., McLeod R., Zuraw
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Program in Evidence-based Care Follow-up of patients with curatively resected
colorectal cancer: a practice guideline. BMC Cancer, 3: 26, 2003.
Dossier 157
122
C76 Torizuka T., Nakamura F., Kanno T., Futatsubashi M., Yoshikawa E., Okada H.,
Kobayashi M., Ouchi Y. Early therapy monitoring with FDG-PET in aggressive non-
Hodgkin’s lymphoma and Hodgkin’s lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 31
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C77 Zervos E.E., Badgwell B.D., Burak W.E. Jr, Arnold M.W., Martin E.W.
Fluorodeoxyglucose positron emission tomography as an adjunct to
carcinoembryonic antigen in the management of patients with presumed recurrent
colorectal cancer and nondiagnostic radiologic workup. Surgery, 130 (4): 636-643,
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C78 Changlai S.P., Tsai S.C., Chou M.C., Ho Y.J., Kao C.H. Whole body 18F-
2deoxyglucose positron emission tomography to restage non-small cell lung
cancer. Oncol Rep, 8 (2): 337-339, 2001.
C79 Hicks R.J., Kalff V., MacManus M.P., Ware R.E., McKenzie A.F., Matthews J.P., Ball
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stratification. J Nucl Med, 42 (11): 1605-1613, 2001.
C80 Fernandez F.G., Drebin J.A., Linehan D.C., Dehdashti F., Siegel B.A., Strasberg
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fluorodeoxyglucose (FDG-PET). Ann Surg, 240: 438-447; discussion 447-450,
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C81 Blum R., MacManus M.P., Rischin D., Michael M., Ball D., Hicks R.J. Impact of
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cancer: preliminary experience. Am J Clin Oncol, 27 (2): 164-171, 2004.
C82 Naumann R., Beuthien-Baumann B., Reiss A., Schulze J., Hanel A., Bredow J.,
Kuhnel G., Kropp J., Hanel M., Laniado M., Kotzerke J., Ehninger G. Substantial
impact of FDG PET imaging on the therapy decision in patients with early-stage
Hodgkin’s lymphoma. Br J Cancer, 90: 620-625, 2004.
C83 Rigacci L., Castagnoli A., Dini C., Carpaneto A., Mattini M., Alterini R., Carrai V.,
Nassi L., Bernardi F., Pieroni C., Bosi A. 18FDG-positron emission tomography in
post treatment evaluation of residual mass in Hodgkin’s lymphoma:long-term
results. Oncol Rep, 14 (5): 1209-1214, 2005.
C84 Kato H., Miyazaki T., Nakajima M., Takita J., Kimura H., Faried A., Sohda M., Fukai
Y., Masuda N., Fukuchi M., Manda R., Ojima H., Tsukada K., Kuwano H., Oriuchi
N., Endo K. The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic
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C85 von Rahden B.H., Stein H.J. Staging and treatment of advanced esophageal
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C86 Liberale G., Van Laethem J.L., Gay F., Goldman S., Nagy N., Coppens E., Gelin M.,
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cancer. Eur J Surg Oncol, 30: 942-947, 2004.
Dossier 157
123
C87 Bipat S., van Leeuwen M.S., Comans E.F., Pijl M.E., Bossuyt P.M., Zwinderman
A.H., Stoker J. Colorectal liver metastases: CT, MR imaging, and PET for diagnosis.
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C88 Branstetter B.Ft., Blodgett T.M., Zimmer L.A., Snyderman C.H., Johnson J.T.,
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C89 Hutchings M., Eigtved A.I., Specht L. FDG-PET in the clinical management of
Hodgkin lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol, 52: 19-32, 2004.
C90 Viney R.C., Boyer M.J., King M.T., Kenny P.M., Pollicino C.A., McLean J.M.,
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emission tomography in the management of stage I and II non-small-cell lung
cancer. J Clin Oncol, 22: 2357-2362, 2004.
Dossier 157
124
Appendice
Appendice. Tabelle
Dossier 157
125
Appendice
Tabella 1. Caratteristiche metodologiche generali dei rapporti di TA e metanalisi sull’uso della PET
Fonte Blue Cross Blue Shield Commonwealth of Australia Report, Positron Emission Tomography, HCFA
Report on PET in Breast Cancer, 2001 2000 Report 2000
Definizione obiettivi Valutare la performance diagnostica e, se Descrivere i profili di utilizzo clinico della PET. Valutare la ammissibilità del rimborso della
possibile, l’effetto sul management della PET Valutare la qualità dei dati disponibili rispetto PET in diverse patologie oncologiche
in 4 condizioni: diagnosi iniziale, staging, all’uso della PET nei seguenti tumori: ca analizzando i dati scientifici disponibili,
diagnosi di recidiva, valutazione della risposta polmone non a piccole cellule, ca colon retto, compresa la letteratura fornita dai proponenti
al trattamento. melanoma, glioma. (Dr Phelps e Gambhir; Institute for Biological
Rapporto commissionato da Blue Cross Blue Rapporto commissionato dal Governo Imaging, UCLA, USA).
Shield. australiano.
Periodo considerato gennaio 1966 - marzo 2001 gennaio 1966 - gennaio 2000 Non specificato. Si fa riferimento ad altri due
TA report (uno dei quali è quello australiano)
oltre che alla bibliografia del proponente.
Modalità ricerca delle Ricerca su Medline e Cancerlit con definizione Ricerca su Medline e Cochrane Library con Non valutabile.
fonti e numero di esplicita della strategia. In totale, 163 definizione esplicita della strategia. Ricerca su Validazione indipendente richiesta a New
studi identificati referenze identificate. altri siti TA. In totale identificate 63 referenze England Cochrane Centre (rapporto disponibile
(in alcuni casi segnalate dagli esperti di su richiesta) che ha giudicato incompleta la
supporto al gruppo di valutazione). lista prodotta dai due proponenti.
Criteri di inclusione/ Solo articoli in lingua inglese, completi Solo articoli in lingua inglese, completi Non specificati
esclusione (abstract non accettati), che avevano incluso (abstract non accettati), che avevano incluso
almeno 10 pazienti, e nei quali la PET veniva almeno 10 pazienti, con una chiara descrizione
confrontata con un “reference standard”. della metodologia utilizzata, che avevano
arruolato pazienti consecutivi e nei quali la PET
veniva confrontata “in cieco” con un
“reference standard”.
Appendice
Valutazione qualità Sì, mediante schema proposto dalla Cochrane Sì, mediante classificazione del livello di Nel rapporto vengono elencati i principi
metodologica Methods Working Group on Systematic Review evidenza secondo lo schema del NHMRC metodologici che dovrebbero essere seguiti
of Screening and Diagnostic tests: australiano (classificazione in 5 livelli sulla base per produrre studi validi sulla utilità della PET.
a) uso di un valido “gold standard”; del disegno di studio con livello I = revisione Tuttavia la valutazione nei singoli tumori è
b) valutazione in cieco; sistematica di RCTs e V = serie di casi valutati presentata in modo non sistematico e
c) prevenzione bias di selezione; post-test o sia pre- sia post-test). discorsivo. Inoltre non è chiaro quanto la
d) descrizione della popolazione studiata; valutazione metodologica abbia influenzato il
e) disegno prospettico contenuto delle raccomandazioni sulla
decisione di rimborsare o meno l’esame.
Modalità estrazione Non specificata. Non formale metanalisi quantitativa. Non formale metanalisi quantitativa.
dati
Modalità Metanalisi dei dati di sensibilità e specificità Non applicabile Non applicabile
combinazione dati utilizzando il “modello ad effetti casuali”.
Costruzione della curva ROC complessiva.
Analisi di sensitività Sì Non applicabile Non applicabile
Inclusione parere Consultati per la valutazione della letteratura Consultati per la valutazione della letteratura Sì. Il rapporto rappresenta una sorta di
esperti nella ma non per derivare conclusioni o ma non per derivare conclusioni o “consensus” ed è privo di una esplicitata
valutazione o raccomandazioni. raccomandazioni. strutturazione.
raccomandazioni
Informazioni su Dati combinati di sensibilità, specificità e curva Discussi i risultati dei singoli studi. Discussi i risultati dei singoli studi.
performance del test ROC complessiva.
Informazioni su Non discusse Sì, discusse con riferimento alla qualità Sì, discusse in modo qualitativo.
impatto diagnostico metodologica e alla numerosità degli studi.
Informazioni Discussione basata su modelli (ipotesi) derivati Sì, discusse con riferimento alla qualità Sì, discusse in modo qualitativo.
cambiamenti dai dati di performance del test e di metodologica e alla numerosità degli studi.
management in prevalenza pre-test della malattia.
funzione risultati PET
Appendice
Fonte PET: Establishing Priorities for Health INHATA Report 1999 Meta noduli polmonari. JAMA 285: 914-
Technology Assessment. NHS HTA 1999 924, 2001
Definizione obiettivi Descrivere i profili di utilizzo clinico della PET. 1. Documentare l’uso della PET e le politiche Valutare l’accuratezza diagnostica della PET
Definire la priorità dei diversi quesiti di ricerca di rimborso nei paesi rappresentati dalle nelle lesioni polmonari maligne focalizzate.
relativamente all’uso della PET in UK. agenzie appartenenti all’INAHTA.
2. Effettuare una sintesi di valutazioni sulla
PET effettuate dalle agenzie dell’INAHTA e
da 3 organizzazioni private degli Stati Uniti.
Periodo considerato gennaio 1996 - aprile 1998 1. 1997-1999 gennaio 1966 - settembre 2000
2. 1977-1999
Modalità ricerca delle Ricerca su Medline e Cochrane Library con Sondaggio delle agenzie appartenenti Ricerca sistematica effettuata nei database
fonti e numero di definizione strategia esplicita allo scopo di all’INAHTA, di 8 agenzie partecipanti all’HTA Medline e Cancerlit; ricerca manuale delle
studi identificati aggiornare una precedente revisione della project e di alcuni enti pagatori /erogatori referenze degli studi identificati e degli
Veterans Administration degli USA. negli Stati Uniti. Effettuata anche una ricerca abstract di recenti congressi; richiesta di
bibliografica utilizzando le banche dati Medline informazioni ai ricercatori coinvolti nei vari
e Health Star, per ottenere informazioni studi.
descrittive sull’uso della PET (non sulla sua
efficacia).
1. 20 agenzie hanno risposto al sondaggio
fornendo informazioni sull’uso della PET nei
rispettivi paesi
2. 31 rapporti di technology assessment (di 13
agenzie) sono stati raccolti
Criteri di inclusione/ Non specificati Valutate tutte le informazioni fornite dalle varie Studi sull’uso di FDG-PET per diagnosi di
esclusione agenzie. noduli o lesioni polmonari, con > 10 pts di cui
5 con lesioni maligne e con possibilità di avere
dati di sensibilità e specificità.
Appendice
Valutazione qualità Stessi criteri applicati nel rapporto VHA degli Non applicabile visti gli scopi del rapporto. Adattamento dei criteri sviluppati da Kent et
metodologica USA. al. (1992) rispetto a 7 dimensioni: qualità
Questi criteri appaiono piuttosto vaghi e privi tecnica del test, interpretazione indipendente
di specifiche definizioni operative. dei risultati, descrizione della popolazione
studiata, disegno di coorte, descrizione delle
dimensioni del campione e definizione
dell’unità di misura.
Modalità estrazione Non applicabile visti gli scopi del rapporto. Non applicabile visti gli scopi del rapporto. Estrazione effettuata in modo indipendente da
dati due ricercatori (calcolo del coefficiente k -
percentuale di accordo).
Modalità Non applicabile visti gli scopi del rapporto. Non applicabile visti gli scopi del rapporto. Formale meta-analisi quantitativa.
combinazione dati
Analisi di sensitività Non applicabile visti gli scopi del rapporto. Non applicabile visti gli scopi del rapporto. Effettuata in base a periodo di pubblicazione,
qualità degli studi e modalità di valutazione dei
risultati (quantitativa vs semiquantitativa).
Inclusione parere Sì. Il rapporto era stato pianificato proprio per Non applicabile visti gli scopi del rapporto. Non applicabile visti gli scopi dello studio.
esperti nella realizzare una prioritarizzazione dei quesiti di
valutazione o ricerca sulla base del parere degli esperti.
raccomandazioni
Informazioni su Non applicabile visti gli scopi del rapporto. Riportate vaghe informazioni qualitative di Costruzione di curve ROC complessive.
performance del test alcuni dei rapporti di TA considerati.
Informazioni su Non applicabile visti gli scopi del rapporto. Riportate vaghe informazioni qualitative di Non applicabile visti gli scopi dello studio.
impatto diagnostico alcuni dei rapporti di TA considerati.
Informazioni Non applicabile visti gli scopi del rapporto. Riportate vaghe informazioni qualitative di Non applicabile visti gli scopi dello studio.
cambiamenti alcuni dei rapporti di TA considerati.
management in
Appendice
Fonte Meta melanoma. Q J Nucl Med 44: 253- Meta colon retto. J Nucl Med 41: 1177- Meta melanoma. Cancer 2001
267, 2000 1189, 2000
Definizione obiettivi Valutare la qualità nella descrizione dei dati Valutare la qualità nella descrizione dei dati Valutare l’accuratezza diagnostica della
della letteratura sull’uso della FDG/PET nel della letteratura sull’uso della FDG/PET nel FDG/PET in pazienti con melanoma
melanoma recidivante. Determinare i valori melanoma recidivante. Determinare i valori
complessivi di sensibilità e specificità del test e complessivi di sensibilità e specificità del test e
valutare i cambiamenti nel management. valutare i cambiamenti nel management.
Periodo considerato 1980-1999 1990-1999 1966 - luglio 1999.
Modalità ricerca delle Ricerca sistematica nei database Medline Plus. Ricerca di articoli in inglese nel database Ricerca di articoli - senza restrizioni di lingua -
fonti e numero di Selezionati 13 articoli. Medline. Selezionati 11 articoli. nei database Medline (dal 1966) Embase (dal
studi identificati 1988) e Current Contents (specificate le parole
chiave). Ricerca manuale delle referenze negli
articoli selezionati. Sono stati esclusi dati non
pubblicati e report di congressi.
Selezionati 11 studi, di cui 6 utilizzati per la
meta-analisi quantitativa.
Criteri di inclusione/ Disponibilità di risultati sulla performance della Disponibilità risultati su performance FDG/PET Criteri di inclusione: studi che valutassero la
esclusione FDG/PET e/o dati su cambiamenti nel e/o dati su cambiamenti nel management, FDG/PET; campione di almeno 10 pazienti;
management, relativi al melanoma cutaneo. relativi a valutazione post chirurgica del Ca reference standard istologico; valori di
colon retto. sensibilità e specificità riportati. Criteri di
esclusione: studi sul melanoma oculare; uso di
radiofarmaceutici diversi da FDG; studi
effettuati su cavie animali; abstract, revisioni,
editoriali, lettere e commenti.
Appendice
Valutazione qualità In base a un adattamento delle linee-guida per In base a un adattamento delle linee-guida per Sì, mediante adattamento dello schema
metodologica la valutazione di articoli medico-scientifici la valutazione di articoli medico-scientifici proposto dalla Cochrane Methods Working
basate sul “United States medical payer source basate sul “United States medical payer source Group on Systematic Review of Screening and
criteria”, che si basa sulla valutazione di 5 criteria”, che si basa sulla valutazione di 7 Diagnostic tests (dettagli in tabella 1, p. 1532).
elementi fondamentali: caratteristiche della elementi fondamentali: caratteristiche della
popolazione, disegno di studio, caratteristiche popolazione, disegno di studio, tipo di
della tecnologia in esame, accuratezza indicazioni cliniche che conducono all’uso della
diagnostica, impatto sul management del PET, caratteristiche della tecnologia in esame,
paziente. tipo di reference standard, accuratezza
diagnostica, impatto sul management del
paziente.
Modalità estrazione È stata effettuata una valutazione incrociata È stata effettuata una valutazione incrociata Due ricercatori hanno estratto i dati in modo
dati (in cieco) da parte di 6 ricercatori. 8 studi (che (in cieco) da parte di 5 ricercatori. Degli 11 indipendente, utilizzando un modulo standard.
riportavano le informazioni essenziali di studi selezionati è stato possibile utilizzarne 10 I dati estratti includevano: caratteristiche dei
performance del test) selezionati per una per una metanalisi formale. pazienti, caratteristiche del PET scanner,
formale metanalisi. misure di esito (almeno sensibilità e
specificità).
Modalità Formale meta-analisi quantitativa, tuttavia Formale meta-analisi quantitativa, tuttavia Formale metanalisi quantitativa, con
combinazione dati eseguita non correttamente (attraverso una eseguita non correttamente (attraverso una costruzione di una curva ROC complessiva.
semplice somma algebrica dei dati). semplice somma algebrica dei dati).
Analisi di sensitività Non effettuata Non effettuata Valutazione statistica della eterogeneità tra gli
studi, ma assenza di formale analisi di
sensitività (dato anche il ridotto numero di
studi.
Inclusione parere Non applicabile visti gli scopi dello studio. Non applicabile visti gli scopi dello studio. Non applicabile visti gli scopi dello studio.
esperti nella
valutazione o
raccomandazioni
Appendice
Fonte Meta melanoma. Q J Nucl Med 44: 253- Meta colon retto. J Nucl Med 41: 1177- Meta melanoma. Cancer 2001
267, 2000 1189, 2000
Informazioni su Valori combinati di sensibilità e specificità Valori combinati di sensibilità e specificità Valori combinati di sensibilità e specificità e
performance del test (tuttavia non affidabili data la scorretta (tuttavia non affidabili data la scorretta curva ROC complessiva.
metodologia di esecuzione della metanalisi). metodologia di esecuzione della metanalisi).
Informazioni su Discusse in modo qualitativo. Discusse in modo qualitativo. Non applicabile visti gli scopi dello studio.
impatto diagnostico
Informazioni Sì, riferite in particolare a uno studio (Damian Sì, discusse dettagliatamente per 7 studi. Non applicabile visti gli scopi dello studio.
cambiamenti et al., 1996).
management in
Appendice
Fonte Commonwealth of Australia Report, Health Technology Board of Scotland Agence d’Evaluation des Technologies et
2001 (additional indications) des Modes d’Intervention en Santé -
Quebec
Definizione obiettivi Descrivere i profili di utilizzo clinico della PET. Determinare il ruolo della PET nel Descrivere e fornire raccomandazioni sui profili
Valutare la qualità dei dati disponibili rispetto management del tumore del polmone non a di utilizzo clinico della PET in oncologia,
all’uso della PET nei seguenti tumori: ca piccole cellule (staging), attraverso la neurologia e cardiologia.
polmone non a piccole cellule, ca colon retto, valutazione dell’efficacia clinica e del rapporto
melanoma, glioma, linfoma, ca testa e collo, costo-efficacia (rispetto all’impatto su mortalità
sarcoma, ca ovaio, ca cervice, ca endometrio, e morbilità).
ca esofago, ca stomaco.
Rapporto commissionato dal Governo
australiano.
Periodo considerato gennaio 1966 - marzo 2001 Aggiornamento della ricerca svolta dall’Agenzia Aggiornamento (dal gennaio 1999) della
danese di Technology Assessment (DACEHTA) bibliografia dei report HCFA e del
- fino a ottobre 2001. Commonwealth of Australia.
Modalità ricerca delle Ricerca su vari database di studi primari e Ricerca su vari database di studi primari e Ricerca su vari database di studi primari e
fonti e numero di secondari (Medline, Embase, HealthStar, secondari (Medline, Embase, HTA database, secondari (Medline, Embase, Cancerlit, The
studi identificati HSRProj, HSTAT, HSR tools, DIRLINE, Cochrane Library). Cochrane Library, HTA database).
CINAHL, Australasian Medical Index, Biological
Abstracts, EBM Reviews-Best Evidence,
Current Contents, The Cochrane Library,
ISTAHC Online database, DARE, EED, HTA)
con definizione strategia esplicita. Ricerca su
altri siti di TA segnalati.
Appendice
Fonte Commonwealth of Australia Report, Health Technology Board of Scotland Agence d’Evaluation des Technologies et
2001 (additional indications) des Modes d’Intervention en Santé -
Quebec
Criteri di inclusione/ Solo articoli in lingua inglese, completi Articoli in lingua inglese sull’utilizzo della FDG- Studi comparativi sull’utilizzo (nell’uomo) della
esclusione (abstract non accettati), che avevano incluso PET nello staging del tumore del polmone a FDG-PET in oncologia, neurologia e
almeno 10 pazienti, con una chiara descrizione piccole cellule nell’uomo. Sono stati esclusi cardiologia, con criteri di inclusione e
della metodologia utilizzata, che avevano articoli narrativi o revisioni che non metodologie diagnostiche chiaramente
arruolato pazienti consecutivi e nei quali la PET comprendessero una formale meta-analisi definite. La decisione sull’utilizzo della
veniva confrontata “in cieco” con un quantitativa; sono state escluse referenze tecnologia di confronto non deve essere
“reference standard”. doppie. influenzata dai risultati della PET. Sono stati
esclusi studi nei quali non c’erano sufficienti
informazioni sulla confrontabilità dei gruppi o
sulla valutazione dei risultati della PET. Sono
state escluse referenze doppie.
Valutazione qualità Sì, mediante classificazione del livello di No Sì, mediante classificazione del livello di
metodologica evidenza secondo lo schema del NHMRC evidenza (in 4 livelli, A-D) secondo lo schema
Australiano (classificazione in 5 livelli sulla del rapporto VA-TAP, opportunamente
base del disegno di studio con livello I = modificato per migliorarne l’applicabilità (una
revisione sistematica di RCTs e V = serie di descrizione dei criteri viene fatta
casi valutati post-test o sia pre- sia post-test). nell’appendice 6).
Modalità estrazione Non applicabile Non applicabile Non applicabile
dati
Modalità Non formale metanalisi quantitativa. Formale metanalisi quantitativa. Non applicabile
combinazione dati
Analisi di sensitività Non applicabile Esclusione di studi che utilizzavano differenti Non applicabile
definizioni per l’ingrossamento linfonodale.
Appendice
Inclusione parere Consultati per la valutazione della letteratura Le conclusioni sono derivate dal panel Consultati per il reperimento e la valutazione
esperti nella ma non per derivare conclusioni o dell’Health Techology Board of Scotland. È della letteratura, ma non per derivare
valutazione o raccomandazioni. tuttavia previsto un processo di “open conclusioni o raccomandazioni.
raccomandazioni consultation”, con la possibilità di inviare
commenti al panel (che sono presi in
considerazione, se appropriati).
Informazioni su Discussi i risultati dei singoli studi. Costruzione di curve ROC complessive. Discussi i risultati dei singoli studi.
performance del test
Informazioni su Sì, discusse con riferimento alla qualità Sì, discusse con riferimento alla qualità Sì, discusse in modo narrativo.
impatto diagnostico metodologica e alla numerosità degli studi. metodologica e alla numerosità degli studi.
Informazioni Sì, discusse con riferimento alla qualità Sì, discusse con riferimento alla qualità Sì, discusse in modo narrativo.
cambiamenti metodologica e alla numerosità degli studi. metodologica e alla numerosità degli studi.
management in
Appendice
Fonte “Indicazioni per un uso appropriato della Health Technology Assessment of US Agency for Health Care Research and
FDG-PET in Oncologia”. Documento Positron Emission Tomography (PET) in Quality (2004)
dell’ASO San Giovanni Battista di Torino, Oncology - A Systematic Review. ICES Positron emission testing for six cancers
giugno 2004 Investigative Report, April 2004 (brain, cervical, small cell lung, ovarian,
pancreatic and testicular)
Definizione obiettivi Il documento ha lo scopo di definire quali Aggiornamento del rapporto pubblicato dalla Valutare la performance della FDG-PET
siano i quesiti clinici per i quali si possa stessa agenzia nel 2001, per valutare le rispetto a - o in aggiunta a - tecniche
ritenere appropriato, sulla base di criteri applicazioni cliniche della PET in sei tipi di tradizionali di diagnostica per immagini (es.
predefiniti, l’uso della FDG-PET in ambito tumore: polmone, colon retto, testa e collo, TAC e risonanza magnetica) nella valutazione
oncologico. mammella, linfoma, melanoma. e management dei pazienti in 6 diversi tipi di
tumore.
Periodo considerato Questo rapporto si è basato sulla ricerca Fino ad aprile 2004. gennaio 1966 - aprile 2003
bibliografica effettuata nel rapporto 2002
dell’ASR Emilia-Romagna. La ulteriore ricerca
delle fonti secondarie e dei rapporti di TA è
stata limitata al periodo luglio 2002-aprile
2004.
Modalità ricerca delle Ricerche nei database Medline, Embase, CRD Non specificata Ricerca su Medline con definizione esplicita
fonti e numero di dell’Università di York con esplicitazione di una della strategia. In totale, 226 referenze
studi identificati strategia di ricerca; ricerca anche nei siti delle identificate.
principali agenzie di TA. Identificati 11 rapporti
di technology assessment e 5 metanalisi.
Criteri di inclusione/ Non specificati Studi in lingua inglese pubblicati su riviste peer Solo articoli in lingua inglese completi e
esclusione reviewed, che riportano dati primari e che pubblicate su riviste con revisione fra pari.
includono più di 12 individui.
Appendice
Valutazione qualità Riportate le informazioni contenute nei vari Sì, con uno schema di grading (da 1 a 4) Sì: sono state considerate le caratteristiche
metodologica rapporti di Technology Assessment. utilizzato dall’HTA britannico e dal Veteran operative del test, l’uso di un valido gold
Administration americano. standard, la valutazione in cieco dei risultati,
l’impatto sul management dei pazienti e sugli
esiti clinici.
Modalità estrazione Non applicabile Estrazione effettuata da due revisori Estratti dati sulle caratteristiche della
dati indipendenti (eventuali valutazioni contrastanti popolazione studiata, sulle caratteristiche della
risolte per consenso). È stato deciso a priori di PET e del/dei test diagnostici convenzionali,
dare considerazione preferenziale agli studi criteri per definire la positività del test.
con grado A e B.
Modalità Non applicabile Non applicabile Non effettuata
combinazione dati
Analisi di sensitività Non applicabile Non applicabile Non applicabile
Inclusione parere Sì No Non specificato. Viene solo esplicitato che il
esperti nella rapporto è stato commissionato dal Centers for
valutazione o Medicare and Medicaid Services e preparato
raccomandazioni dal Duke Center for Clinical Health Policy
Research and Evidence Practice Center.
Informazioni su Riportati i dati di sensibilità e specificità dei Riportati i dati di sensibilità, specificità e valori Dati di sensibilità e specificità.
performance del test vari rapporti di TA. predittivi.
Informazioni su No Discusse in modo qualitativo Sì, discusse con riferimento alla qualità
impatto diagnostico metodologica e alla numerosità degli studi.
Informazioni No Discusse in modo qualitativo Sì, discusse con riferimento alla qualità
cambiamenti metodologica e alla numerosità degli studi.
management in
Appendice
Fonte US Agency for Health Care Research and Blue Cross Blue Shield Health Technology Board for Scotland
Quality (2004) Report on PET in Breast Cancer, 2003 (2002).
FDG-PET for the diagnosis and Positron Emission Tomography (PET)
management of soft tissue sarcoma imaging in cancer management: staging
non-small cell lung cancer (NSCLC)
Definizione obiettivi Valutare l’utilizzo della FDG-PET nella diagnosi, Valutare la performance diagnostica e, se Determinare il ruolo della PET nel
grading e management del sarcoma dei tessuti possibile, l’effetto sul management della PET management del tumore del polmone non a
molli (STS). in 4 condizioni: diagnosi iniziale, staging, piccole cellule (staging), attraverso la
diagnosi di recidiva, valutazione della risposta valutazione dell’efficacia clinica e del rapporto
al trattamento. Il presente rapporto, costo-efficacia (rispetto all’impatto su mortalità
commissionato da Blue Cross Blue Shield, è un e morbilità).
aggiornamento del rapporto realizzato nel
2001.
Periodo considerato Fino a novembre 2001. gennaio 1966 - ottobre 2003 Aggiornamento della ricerca svolta dall’Agenzia
Danese di Technology Assessment (DACEHTA)
- fino a ottobre 2001.
Modalità ricerca delle Ricerca su Medline ed EMBASE con definizione Ricerca su Medline e Current Contents con Ricerca su vari database di studi primari e
fonti e numero di esplicita della strategia. In totale, 20 studi definizione esplicita della strategia. Sono state secondari (Medline, Embase, HTA database,
studi identificati selezionati su circa 200 referenze identificate. identificate 20 referenze in più rispetto al Cochrane Library). Identificati 33 studi.
precedente rapporto (2 anni prima).
Criteri di inclusione/ Esclusi case report. Solo articoli in lingua inglese, completi Articoli in lingua inglese sull’utilizzo della FDG-
esclusione (abstract non accettati), che avevano incluso PET nello staging del tumore del polmone a
almeno 10 pazienti, e nei quali la PET veniva piccole cellule nell’uomo. Sono stati esclusi
confrontata con un “reference standard”. articoli narrativi o revisioni che non
comprendessero una formale meta-analisi
quantitativa; sono state escluse referenze
doppie.
Appendice
Valutazione qualità No Sì, mediante schema proposto dalla Cochrane No

metodologica Methods Working Group on Systematic Review
of Screening and Diagnostic tests:
a) uso di un valido gold standard;
b) valutazione in cieco;
c) prevenzione bias di selezione;
d) descrizione della popolazione studiata;
e) disegno prospettico.
Modalità estrazione Estratte informazioni sul setting, sulle Non specificata Non descritta
dati caratteristiche della popolazione, sulle
caratteristiche tecniche della PET, sul
reference standard, sul disegno dello studio,
sulla cecità dei valutatori, sui valori di cut-off
utilizzati in rapporto ai quesiti di studio e sui
risultati di sensibilità e specificità.
Modalità Non effettuata Non applicabile Formale metanalisi quantitativa.
combinazione dati
Analisi di sensitività Sì (cambiando i valori di cut-off del SUV). Non applicabile Esclusione di studi che utilizzavano differenti
definizioni per l’ingrossamento linfonodale.
Inclusione parere Non specificato Consultati per la valutazione della letteratura Le conclusioni sono derivate dal panel
esperti nella ma non per derivare conclusioni o dell’Health Techology Board of Scotland. È
valutazione o raccomandazioni. tuttavia previsto un processo di “open
raccomandazioni consultation”, con la possibilità di inviare
commenti al panel (che sono presi in
considerazione, se appropriati).
Informazioni su Dati di sensibilità e specificità. Dati di sensibilità e specificità. Costruzione di curve ROC complessive.
Appendice
Fonte US Agency for Health Care Research and Blue Cross Blue Shield Health Technology Board for Scotland
Quality (2004) Report on PET in Breast Cancer, 2003 (2002).
FDG-PET for the diagnosis and Positron Emission Tomography (PET)
management of soft tissue sarcoma imaging in cancer management: staging
non-small cell lung cancer (NSCLC)
Informazioni su Non discusse Discussione basata su modelli (ipotesi) derivati Discusse in modo qualitativo.
impatto diagnostico dai dati di performance del test e di
prevalenza pre-test della malattia
Informazioni Non discusse Non discusse Discusse in modo qualitativo.
cambiamenti
management in
Appendice
Fonte Health Technology Board for Scotland, US Agency for Healthcare Research and Blue Cross Blue Shield 2002. FDG PET to
2002 Quality technology assessment Manage Patients with an Occult Primary
Positron emission tomography (PET) Systematic review of Positron Emission Carcinoma and Metastasis Outside the
imaging in cancer management Tomography for follow up of treated Cervical Lymph Nodes
(lymphoma) thyroid cancer (2002)
Definizione obiettivi Determinare l’accuratezza della FDG-PET nel Valutare la performance diagnostica della PET Valutare le evidenze sull’uso della FDG-PET nel
rilevare malattia residua in seguito a e l’impatto sul management dei pazienti nella management dei pazienti con carcinoma
chemioterapia in pazienti con linfoma (re- localizzazione o nello staging di tumori tiroidei esterno ai linfonodi cervicali che ha
staging). precedentemente trattati (con sospetto di metastasizzato da un tumore primario occulto
metastasi) per i quali le modalità standard di (OPT).
imaging non siano riuscite a localizzare le In particolare sono state valutate 2 tipologie di
lesioni metastatiche. Valutare inoltre la pazienti con OPT: quelli eleggibili o non
performance diagnostica della PET e l’impatto eleggibili per una terapia locale o regionale
sul management per lo staging iniziale dei poiché è noto un solo sito vs più siti
pazienti nei tipi di tumori differenziati della metastatici. Per ciascuno di questo gruppi, il
tiroide che non assorbono iodio radioattivo. rapporto considera tre usi potenziali della PET:
a) in sostituzione;
b) in aggiunta;
c) dopo risultati negative da un work up
diagnostico convenzionale.
Periodo considerato Fino ad aprile 2002 1966 - settembre 2001 gennaio 1990 - settembre 2002
Appendice
Modalità ricerca delle Ricercati sia rapporti di technology assessment Ricerca in Medline, Biosis e CancerLIT; sono Ricerca su Medline con definizione esplicita
fonti e numero di e revisioni sistematiche sia studi primari con state inoltre valutate le referenze citate negli della strategia: Ricerca su Current Contents e
studi identificati una strategia di ricerca predefinita su Medline, articoli reperiti. Identificati 19 studi. valutazione delle referenze dei principali
Pre-Medline ed Embase, oltre che RCT in corso documenti. Identificati 4 studi.
o non indicizzati su Cochrane Controlled Trials
Register, Current Controlled Trials e sui siti di
organizzazioni professionali. Sono inoltre state
valutate le referenze di studi/rapporti
pubblicati e sono stati contattati esperti per il
reperimento di altre fonti e di letteratura non
pubblicata. Sono stati selezionati 14 studi.
Criteri di inclusione/ Studi che non utilizzano una tecnologia Inclusi studi che riportassero dati sulla Studi pubblicati su riviste con revisione fra pari
esclusione standard (NaI o gamma camera PET), che performance diagnostica della PET e/o dati su (abstract non accettati), con reference
riguardano solo l’accuratezza della esiti clinici nella popolazione di interesse. standard isto-patologico, con almeno 5
scannerizzazione con gallio 67; sono inoltre Esclusi gli studi con meno di 10 soggetti. pazienti inclusi, con FDG come radiotracciante.
state escluse pubblicazioni multiple.
Valutazione qualità No Discussa in modo qualitativo. Nessuno studio è Non discussa in modo sistematico.
metodologica stato tuttavia escluso in base alla qualità
metodologica.
Modalità estrazione Non descritta Estratte informazioni sul setting, sulle Non specificata.
dati caratteristiche della popolazione, sul reference
standard, sul disegno dello studio, sulla cecità
dei valutatori, sui valori di cut off utilizzati in
rapporto ai quesiti di studio e sui risultati di
sensibilità e specificità.
Appendice
Fonte Health Technology Board for Scotland, US Agency for Healthcare Research and Blue Cross Blue Shield 2002. FDG PET to
2002 Quality technology assessment Manage Patients with an Occult Primary
Positron emission tomography (PET) Systematic review of Positron Emission Carcinoma and Metastasis Outside the
imaging in cancer management Tomography for follow up of treated Cervical Lymph Nodes
(lymphoma) thyroid cancer (2002)
Modalità Formale metanalisi quantitativa. Quando possibile sono stati riportati Non applicabile
combinazione dati graficamente i dati di performance del test per
effettuare una valutazione visiva e sono stati
calcolati dei valori combinati di sensibilità e
specificità.
Analisi di sensitività No No Non applicabile
Inclusione parere Sì No Questo rapporto è stato sviluppato da un
esperti nella Medical Advisory Panel che verosimilmente
valutazione o comprendeva clinici esperti della materia
raccomandazioni
Informazioni su Dati di sensibilità e specificità. Combinazione dei dati di sensibilità e Non discusse
performance del test specificità e costruzione di curve ROC.
Informazioni su Sì, discusse in modo qualitativo. Sì % di nuove lesioni individuate
impatto diagnostico
Informazioni No Sì Sì
cambiamenti
management in
Appendice
Fonte Bastiannet E et al. The value of FDG-PET Gould MK et al. Test performance of Toloza E et al. Noninvasive clinical
in the detection, grading and response to positron emission tomography and staging of non-small cell lung cancer:
therapy of soft tissue and bone computed tomography for mediastinal radiographic and clinical evaluation of
sarcomas; a systematic review and staging in patients with non-small-cell intra- and extra-thoracic disease. Chest
meta-analysis. Cancer Treatment lung cancer: a meta-analysis Ann Intern 123: 137S-146S, 2003
Reviews 30: 83-101, 2004 Med 139 (11): 879-892, 2003 Dec 2
Definizione obiettivi Valutare il valore diagnostico della FDG-PET Confrontare l’accuratezza diagnostica della Determinare la performance diagnostica della
nel rilevamento, grading e risposta alla terapia FDG-PET e della TAC per lo staging PET, risonanza magnetica, TAC ed endoscopia
dei sarcoma ossei e dei tessuti molli. mediastinico in pazienti con tumore polmonare a ultrasuoni per lo staging del mediastino, e
non a piccole cellule e per determinare se i valutare l’accuratezza della valutazione clinica
risultati del test (sensibilità e specificità) (ad. Es. sintomi, o risultati di analisi del
dipendono dalla presenza di linfonodi sangue di routine) nel predire la malattia
eline initi ingrossati alla TAC metastatica in pazienti in cui è diagnosticato
un tumore non a piccole cellule o a piccole
cellule
Periodo considerato 1990 - giugno 2002 Fino a marzo 2003. Gennaio 1991 - luglio 2001
Modalità ricerca delle Ricerche nei database Medline, Embase e Ricerche sistematiche nei database MEDLINE, Ricerche sistematiche nei database MEDLINE,
fonti e numero di Cochrane più valutazione delle referenze dei Embase, Biosis e CancerLit, oltre che ricerche HealthStar, e nella Cochrane, oltre che
studi identificati documenti principali. Identificati 29 studi. nelle referenze bibliografiche di revisioni e ricerche nelle referenze bibliografiche di
documenti di rilievo. revisioni e documenti di rilievo. Identificati 39
studi.
Criteri di inclusione/ Quattro revisori hanno valutato i titoli degli Inclusi studi (non abstract) pubblicati in Sono stati selezionati studi pubblicati su riviste
esclusione abstract per l’eventuale inclusione. Esclusi case qualsiasi lingua, con almeno 10 pazienti di cui peer reviewed, con più di 20 pazienti e nei
reports, revisioni, editoriali e studi nei quali almeno 5 con metastasi linfonodali. quali era esplicitata una conferma istologica
non fosse stato utilizzato l’FDG come dei risultati. Sono state escluse le eventuali
radiofarmaco. pubblicazioni multiple
Appendice
Valutazione qualità Sì, valutata in modo indipendente da tre Utilizzata una check list che esamina 7 aspetti No
metodologica revisori in base ai criteri del Cochrane Methods relative alla qualità metodologica: qualità
Working Group on Systematic Review of tecnica del test indice (PET), qualità tecnica
Screening and Diagnostic Tests. In caso di dello standard di riferimento, valutazione
disaccordo fra i valutatori, veniva raggiunto un indipendente dei 2 test, descrizione della
consenso in seguito al confronto e alla popolazione studiata, modalità di
discussione delle aree di disaccordo. reclutamento, dimensioni del campione, unità
di analisi.
Modalità estrazione Realizzata da un revisore con un modulo Solo per gli articoli in inglese, due revisori È stato considerato solo il coinvolgimento
dati standardizzato. hanno valutato gli articoli in modo mediastinico nodale (stadi N2 e N3) come
indipendente e le valutazioni contrastanti sono “positivi” per la malattia, coerentemente ai
state risolte per consenso. Sono stati raccolti criteri rivisti nel 1997 sullo staging del tumore
dati sulle caratteristiche dei pazienti, la polmonare. I pazienti con stadio IV (clinico o
prevalenza del coinvolgimento linfonodale istopatologico) sono stati esclusi dal calcolo
maligno, e la sensibilità e specificità della FDG- delle caratteristiche operative se lo stadio
PET e della TAC nell’identificazione dei nodale non era descritto.
linfonodi maligni.
Modalità Formale metanalisi quantitativa. Formale metanalisi quantitativa. Formale metanalisi quantitativa.
combinazione dati
Analisi di sensitività No Analisi predefinite sull’effetto di: anno di No
pubblicazione, lingua, vari aspetti relativi alla
qualità degli studi. È stato fatto un test per il
publication bias (funnel plot).
Inclusione parere No No No
esperti nella
valutazione o
raccomandazioni
Appendice
Fonte Bastiannet E et al. The value of FDG-PET Gould MK et al. Test performance of Toloza E et al. Noninvasive clinical
in the detection, grading and response to positron emission tomography and staging of non-small cell lung cancer:
therapy of soft tissue and bone computed tomography for mediastinal radiographic and clinical evaluation of
sarcomas; a systematic review and staging in patients with non-small-cell intra- and extra-thoracic disease. Chest
meta-analysis. Cancer Treatment lung cancer: a meta-analysis Ann Intern 123: 137S-146S, 2003
Reviews 30: 83-101, 2004 Med 139 (11): 879-892, 2003 Dec 2
Informazioni su Dati di sensibilità e specificità Riportati i dati di sensibilità e specificità e le Riportati i dati di sensibilità e specificità e le
performance del test curve ROC complessive curve ROC complessive
Informazioni su No No No
impatto diagnostico
Informazioni No No No
cambiamenti
management in
Appendice
Fonte Kinkel K et al. Detection of hepatic metastases from

cancers of the gastrointestinal tract by using
noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging,
PET): a meta-analysis. Radiology 224: 748-756,
2002
Definizione obbiettivi Confrontare, attraverso una metanalisi, diverse metodologie
di diagnostica per immagini: ultrasonografia, TAC, risonanza
magnetica, FDG-PET, nel rilevamento di metastasi epatiche
da tumori del colon retto, stomaco ed esofago.
Periodo considerato dicembre 1985 - dicembre 2000
Modalità ricerca delle Ricerche nel database Medline con esplicitazione della
fonti e numero di strategia di ricerca. Identificati 9 studi sulla PET, 9 su
studi identificati ultrasonografia, 25 su TAC e 11 su risonanza magnetica
Criteri di inclusione/ Inclusi articoli in inglese, tedesco, francese, italiano e
esclusione spagnolo con dati primari; esclusi revisioni e case report.
Sono stati successivamente analizzati gli studi con un
reference standard istopatologico, con interpretazione in
cieco dei reperti, con utilizzo del FDG. Sono stati inoltre
esclusi gli studi con dati pubblicati più volte.
Valutazione qualità Sì, con uno schema a tre punti (1-3) in base alla presenza di
metodologica criteri di inclusione ben definiti, criteri diagnostici ben
definiti per l’interpretazione delle immagini, e coerenza dei
dati presentati.
Modalità estrazione Estrazione effettuata da due revisori indipendenti (eventuali
dati valutazioni contrastanti risolte per consenso).
Modalità Formale metanalisi quantitativa
combinazione dati
Appendice
Analisi di sensitività Dati stratificati in base ai valori di specificità (<85%, tra

85% e 95%, e uguale o superiore a 95%). Sono state
effettuale analisi anche escludendo gli studi con specificità
<85%.
Inclusione parere No
esperti nella
valutazione o
raccomandazioni
Informazioni su Dati di sensibilità e specificità
Informazioni su No
impatto diagnostico
Informazioni No
cambiamenti
management in
Appendice
Tabella 2. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nelle neoplasie polmonari
Agenzia Commonwealth of Australia Report, 2000 - Non Small Cell Lung Cancer, staging
Numero studi 14
Numero pazienti Range: 18-109
Combinazione dati NO
Risultati performance del test Sensibilità: 67-98%
e tipo di reference standard Specificità: 86-100%
Impatto sul management Istologia o chirurgia (non indicato in 3 studi)
Impatto sull’outcome Vi sono buone evidenze per i pazienti per cui sia stata prevista chirurgia o radioterapia.
Esiste inoltre un valido razionale nel caso di pazienti con status modificato N3
Raccomandazioni/conclusioni Non esistono evidenze dirette
Appropriato, nonostante il miglioramento nell’accuratezza diagnostica sia difficile da quantificare dato che la qualità metodologica degli studi
primari è molto variabile
Appendice
Agenzia Commonwealth of Australia Report, 2000

Non Small Cell Lung Cancer, ricerca metastasi a distanza nei pazienti candidati alla chirurgia
Numero studi 3
Combinazione dati No
Impatto sul management Istologia o rx o TAC o follow up (anche combinati)
Impatto sull’outcome Non esistono evidenze dirette ma l’uso della PET potrebbe evitare la chirurgia ove si rilevassero metastasi a distanza
Raccomandazioni/conclusioni Non esistono evidenze dirette
Appropriato, nonostante il miglioramento nell’accuratezza diagnostica sia difficile da quantificare dato lo scarso numero e la variabile qualità
metodologica degli studi primari.
Agenzia Meta-analisi. JAMA 2001 (noduli polmonari)

Numero studi 40
Numero pazienti Non dichiarato (inclusi solo studi con almeno 10 pazienti con noduli polmonari o almeno 5 pazienti con lesioni maligne)
Combinazione dati Sì (costruita una curva ROC complessiva)
Risultati performance del test Sensibilità: 96,8%
e tipo di reference standard Specificità: 77,8%
Impatto sul management Non indicato (6 studi non avevano un reference standard “adeguato”)
Impatto sull’outcome Non applicabile
Raccomandazioni/conclusioni Non applicabile
Non applicabile
Appendice
Agenzia Rapporto HCFA. marzo 2000 - Non small cell

Numero studi Non dichiarato
Numero pazienti Non dichiarato
Risultati performance del test Non dichiarato
e tipo di reference standard
Impatto sul management Non dichiarato
Impatto sull’outcome Non dichiarato
Raccomandazioni/conclusioni Non dichiarato
Esistono evidenze nel supportare il ruolo della PET per rilevare tumore residuo o ricorrente dopo trattamento (queste conclusioni si riferiscono
in particolare allo studio di Bury et al del 1999)
Appendice
Agenzia Health Technology Board of Scotland. Non Small Cell Lung Cancer, staging
Numero studi Non dichiarato
Combinazione dati Sì (costruite curve ROC)
Risultati performance del test • Negativi alla TAC: sensibilità = 0,86; specificità = 0,9
e tipo di reference standard • Positivi alla TAC: sensibilità = 0,92; specificità = 0,76
Impatto sul management Mediastinoscopia, istologia, patologia, chirurgia
Impatto sull’outcome Due studi utilizzano un disegno controllato randomizzato per valutare questa dimensione, ma giungono a conclusioni contrastanti.
Raccomandazioni/conclusioni Due studi (gli stessi di cui sopra) utilizzano un disegno controllato randomizzato per valutare questa dimensione, ma non valutano la qualità
della vita.
La PET rappresenta una metodologia diagnostica sicura (senza evidenti effetti collaterali), con migliore performance diagnostica
(sensibilità/specificità) rispetto alla TAC nello staging del tumore non a piccole cellule (nei pazienti potenzialmente operabili, quando sono
interessati i linfonodi mediastinici). Queste conclusioni si basano tuttavia sui risultati di studi non randomizzati con campioni piccoli.
Non è possibile trarre conclusioni definitive sul cambiamento nel management dei pazienti, né sul miglioramento degli esiti clinici e della
prognosi.
Appendice
Agenzia Agence d’Evaluation des Technologies et des Modes d’Intervention en Santé - Quebec. Nodulo polmonare solitario
Numero studi La valutazione è basata sui rapporti HCFA e Commonwealth of Australia
Impatto sull’outcome Potenzialmente, evitare la biopsia transtoracica (non viene specificato in quale percentuale di casi)
Raccomandazioni/conclusioni Non specificato
La PET è giudicata utile nel differenziare le lesioni benigne da quelle maligne e il relativo utilizzo è riconosciuto come appropriato
Agenzia Agence d’Evaluation des Technologies et des Modes d’Intervention en Santé - Quebec
Staging di metastasi mediastinali e distanti
Numero studi La valutazione è basata sui rapporti HCFA e Commonwealth of Australia. Sono state individuate altre sei referenze
Numero pazienti Referenze aggiuntive: da 25 a 105 pazienti
Risultati performance del test Rispetto a TAC: miglioramento della sensibilità >10%, della specificità da 0 a +25%
Impatto sul management Mediastinoscopia, broncoscopia (seguita da toracotomia), istopatologia
Impatto sull’outcome Potenzialmente, migliorare il management del paziente nel breve termine ed evitare l’intervento chirurgico (non viene però specificato in quale
% di casi)
La PET è giudicata utile nello staging, grazie alla maggiore sensibilità e ad una specificità uguale o superiore, facilitando il management del
paziente nel breve termine
Appendice
Valutazione del tumore residuo o delle recidive
Numero studi La valutazione si è basata sui rapporti HCFA e Commonwealth of Australia
Risultati performance del test Sulla base dello studio di Bury et al (1999 - citato dal report HCFA):
e tipo di reference standard - sensibilità: 100%
- specificità: 90%
Impatto sull’outcome Non dichiarato
Raccomandazioni/conclusioni Non dichiarato
La PET è potenzialmente utile per questa indicazione (maggiori evidenze sarebbero necessarie, esiste solo uno studio)
Appendice
Agenzia US Agency for Health Care Research and Quality (2004)

Numero studi • Staging alla diagnosi: 5
• Risposta a terapia: 2
• Diagnosi in pazienti con sindrome paraneoplastica: 1
Numero pazienti • Staging alla diagnosi: 124
• Diagnosi in pazienti con sindrome paraneoplastica: 43
Risultati performance del test Staging alla diagnosi - solo per 2 studi è stato possibile paragonare la PET con un altro test:
e tipo di reference standard • sensibilità (vs TAC): 100% vs 65-93%
• specificità (vs TAC): 100% vs 90-100%
Risposta alla terapia:
• sensibilità (vs TAC) 100% vs 90%
• specificità (vs TAC) 80% vs 40%
Diagnosi in pazienti con sindrome paraneoplastica:
• sensibilità 90%
• specificità 90%
Impatto sul management ND
Impatto sull’outcome ND
Raccomandazioni/conclusioni Staging alla diagnosi: dati contrastanti (1 studio sensibilità = TAC, 1 studio sensibilità > TAC)
Risposta a terapia: dati insufficienti per la mancanza di dati comparativi su performance di TAC/risonanza magnetica; viene suggerito un
possibile un ruolo per la PET
Diagnosi in pazienti con sindrome paraneoplastica: dati insufficienti (mancano un test di confronto, criteri per categorizzare i risultati
della PET come positivi/negativi e i campioni degli studi sono piccoli; viene suggerito un possibile ruolo per la PET
Appendice
Agenzia ICES Canada (aprile 2004)

Numero studi Nodulo polmonare solitario: 4 (grado B)
Staging mediastino: 13 (11 grado B, 2 grado A)
Malattia residua/ricorrenza: 1(B)
Metastasi ossee: 1(B)
Versamento pleurico: 1 (B)
Risposta a terapia/sopravvivenza: 1 (B)
Valutazione pre-operatoria: 1 (A)
Numero pazienti Nodulo polmonare solitario: 338
Staging mediastino: 1233
Malattia residua/ricorrenza: 58
metastasi ossee: 110
Versamento pleurico: 35
Risposta a terapia/sopravvivenza: 73
Valutazione pre-operatoria: 188
Risultati performance del test Nodulo polmonare solitario (vs TAC/istologia): sensibilità 86-100%, specificità 40-90%
e tipo di reference standard Staging mediastino:
- sensibilità 61-98% (PET) vs 20-72% (TAC);
- specificità 71-100% (PET) vs 60-90% (TAC)
Malattia residua/ricorrenza (vs TAC): sensibilità 100 vs 69%; specificità 98 vs 98%
Metastasi ossee (vs scintigrafia): sensibilità 90 vs 90%, specificità 98 vs 61%
Versamento pleurico (gold standard: citologia/istologia): sensibilità 89%, specificità 94%
Risposta a terapia/sopravvivenza: rispetto alla TAC, la PET è superiore nella valutazione della risposta alla terapia (p<0,001), e quindi è
un migliore predittore di sopravvivenza
Impatto sul management 1 RCT dimostra una riduzione delle toracotomie del 20%
Appendice
Raccomandazioni/conclusioni • Staging: la PET è più efficace della TAC per predire lo stato istopatologico dei linfonodi mediastinici, per evidenziare l’interessamento
pleurico e la presenza di versamento pleurico maligno
• L’uso della PET potrebbe rendere inutile la mediastinoscopia nei gruppi che usano questa procedura; i gruppi che non usano la
mediastinoscopia ma operano i pazienti con TAC negativa potrebbero ridurre il numero di toracotomie
• Recidive: la PET evidenzia con più accuratezza la presenza di malattia residua o di una recidiva e di MTS ossee
• Risposta a terapia/sopravvivenza: la PET predice la sopravvivenza meglio della TAC
Appendice
Agenzia Health Technology Board of Scotland (2002, non small cell lung cancer)
Numero studi 33 (staging mediastinico)
19 (metastasi distanti)
Numero pazienti ND
Combinazione dati Sì
Risultati performance del test Pazienti con TAC positiva (n=357): sensibilità 92%, specificità 76%
e tipo di reference standard Pazienti con TAC negativa (n=547): sensibilità 86%, specificità 90%
Raccomandazioni/conclusioni Rispetto alla TAC, la PET ha migliore performance diagnostica nello staging del NSCLC - sia per lo staging mediastinico che per la valutazione
delle metastasi extratoraciche in pazienti potenzialmente operabili. Va tuttavia notato che la stima della specificità della PET è solo del 76% (1
paziente su 4 risulta falso positivo). Gli studi a supporto sono di dimensioni limitate e focalizzano generalmente su casistiche selezionate, ma
forniscono risultati sostanzialmente in accordo.
Esistono alcune evidenze che la PET possa determinare un cambiamento del management. Ci sono tuttavia solo due studi che considerano
questo aspetto (uno solo pubblicato su una rivista peer review - l’altro è un abstract) con risultati contraddittori e che suggeriscono che il
valore della PET dipende dalle casistiche studiate. Altri possibili utilizzi della PET come definire la prognosi e valutare la risposta al trattamento
mancano al momento di una base di evidenza.
Appendice
Revisione sistematica Gould MK et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in
patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med, 139 (11): 879-892, 2003 Dec 2
Numero studi 39 (staging mediastinico)
Numero pazienti 1.959
Combinazione dati Sì (metanalisi)
Risultati performance del test (valori mediani):
e tipo di reference standard PET (tutti gli studi): sensibilità 85%, specificità 90%
PET (12 studi con 214 pazienti con TAC positiva per linfonodi ingrossati): sensibilità 100%, specificità 78%;
PET (14 studi con 479 pazienti con TAC negativa per linfonodi ingrossati): sensibilità 82%, specificità 93%
TAC: sensibilità 61%, specificità 79%
Raccomandazioni/conclusioni La FDG-PET è più accurata della TAC per lo staging mediastinico; risulta tuttavia avere una peggiore specificità (anche se la sensibilità è
migliore) nel caso la TAC mostri linfonodi mediastinici ingrossati. Considerando le conseguenze negative di risultati falso positivi (mancata
opportunità di cura chirurgica) una biopsia mediastinica dovrebbe essere comunque eseguita. Se la PET è negativa la decisione di eseguire
una biopsia o l’intervento chirurgico dovrebbe essere guidata dalla probabilità a priori, la presenza o l’assenza di linfonodi ingrossati, il rischio
chirurgico e le preferenze del paziente
Appendice
Revisione sistematica Toloza E et al. Noninvasive clinical staging of non-small cell lung cancer: radiographic and clinical evaluation of intra- and
extra-thoracic disease. Chest, 123: 137S-146S, 2003
Numero studi Staging mediastinico: 18 studi (confronto con i dati della TAC - 20 studi - della TAC + PET - 3 studi - e dell’endoscopic ultrasound o EUS - 5
studi)
Numero pazienti 1.045 (TAC = 3.438, EUS = 163, TAC + PET = 152)
Risultati performance del test • PET: sensibilità 84% (95% CI 78-89), specificità 89% (95% CI 83-93)
• TAC: sensibilità 57% (95% CI 49-66), specificità 82% (95% CI 77-86)
• EUS: sensibilità 78% (95% CI 61-89), specificità 71 (95% CI 56-82)
• TAC + PET: sensibilità 78-93% (range); specificità 82-89%
Tipo di reference standard Istologia, follow up clinico
Raccomandazioni/conclusioni • La PET è più accurata della TAC o dell’EUS nel rilevamento delle metastasi mediastiniche. Il valore predittivo negativo per la valutazione
clinica di metastasi cerebrali, addominali e ossee è superiore al 90%, il che suggerisce comunque che utilizzare routinariamente l’imaging
sui pazienti asintomatici con tumore polmonare potrebbe non essere necessario.
• Sono necessari studi prospettici che definiscano meglio la popolazione studiata e che utilizzino migliori standard di riferimento, per calcolare
il reale valore predittivo negativo della valutazione clinica.
Appendice
Tabella 3. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nelle neoplasie polmonari
Rivista Titolo N. casi Obiettivi studio Risultati Cambio management Conclusioni

J Clin Oncol Positron 24 Valutare quanto spesso la PET ha determinato una modifica Cambiamento del piano La FDG-PET sembra avere
2004; 22: 3248- emission PET rileva tumore polmonare della stadiazione in 3 pazienti su radioterapeutico nei 6 pazienti rilevanza nello staging iniziale
3254 tomography in a piccole cellule (SCLC) a 24 (12,5%) da malattia limitata a (25%) con metastasi nodali e nella pianificazione del
limited-stage stadio esteso in pazienti che malattia estesa; in 2 casi identificate dalla PET. trattamento di pazienti con
small cell lung si suppone abbiano una l’upstage era giusto, in un caso presunta malattia a stadio
cancer: a malattia a stadio limitato era sbagliato (VPP 66,7%). limitato anche se i casi positivi
prospective La PET ha identificato metastasi alla PET andrebbero
study nodali non sospettate in 6 casi confermati tramite biopsia o
(25%) ulteriori esami prima di
modificare il piano terapeutico.
Int J Radiat Impact of FDG- 26 Valutare l’impatto della La FDG-PET modifica stadiazione I 2 pazienti. con metastasi a L’associazione della FDG-PET
Oncol Biol Phys PET on radiation simulazione di trattamento tumorale in 8/26 casi (31%). distanza hanno ricevuto alla TAC in fase di
2004; 59: 78-86 therapy volume con FDG-PET e TAC sulla La PET rileva 2 metastasi a radioterapia palliativa. pianificazione della
delineation in definizione del volume di distanza non rilevate dalla sola I 3 pazienti. con atelettasie radioterapia in pazienti con
non-small cell radioterapia e il profilo di TAC. ricevono una dose radiante NSCLC modifica il management
lung cancer. tossicità rispetto alla In 14/24 (58%) pazienti che in ridotta (con conseguente in 16/26 (61,5%) casi con
simulazione con TAC da sola base alla PET/TAC vengono riduzione della tossicità) miglior definizione del GTV nel
in pazienti con tumore destinati alla radioterapia mentre gli 11 pazienti con 58% dei casi.
polmonare non small cell tridimensionale (3DCRT) la PET noduli o altri foci polmonari Non è possibile concludere
(NSCLC). altera sostanzialmente la rilevati dalla PET associata alla nulla rispetto all’impatto sulla
definizione del volume tumorale TAC ricevono una dose mortalità/morbidità dal
(GTV) riducendolo in 3 casi radiante maggiore ai polmoni e momento che lo studio non
(atelettasie) e incrementandolo in all’esofago. riporta il follow up di questi
11 casi (in 10 casi per la presenza pazienti.
di noduli e in 1 caso per un
focolaio tumorale distinto).
Appendice

Eur J Nucl Med Impact of 120 Valutare l’impatto della FDG- La FDG-PET modifica la I 10 pazienti correttamenteL’uso della FDG-PET per la
Mol Imaging [18F]FDG-PET PET sulla stadiazione primaria stadiazione tumorale in 14/120 riclassificati (da malattia locale
stadiazione di SCLC sembra
2004; 31: 1614- on the primary di pazienti con tumore casi (11,6%). In 13 casi il cambio a malattia estesa) ricevonomigliorare la valutazione
1620 staging of small- polmonare a piccole cellule di stadiazione è corretto (10 solo chemioterapia anziché dell’addome, delle ossa e del
cell lung cancer. (SCLC). pazienti upstage per malattia radio+chemioterapia midollo mentre non è sensibile
estesa, 3 casi downstage per non combinata. I 3 pazienti e specifica per quanto riguarda
conferma di metastasi nelle correttamente riclassificati da
la valutazione del cervello. Gli
surrenali), mentre in 1 caso il malattia estesa a malattia autori propongono di passare
cambio è sbagliato: non identifica locale ricevono invece dall’uso routinario di TAC
metastasi cerebrali. radiochemioterapia. addome, scintigrafia ossea e
La sensibilità della PET è Si ha un cambiamento biopsia midollare ad una
superiore a quella della TAC per terapeutico (errato) anche nel strategia diagnostica che
l’identificazione di linfonodi paziente in cui non viene combina la TAC torace, la RMN
patologici extratoracici (sensibilità identificata la metastasi cerebrale e una total body
100% vs 70%; specificità 98% vs cerebrale (falso negativo). FGD-PET.
94%) e di metastasi a distanza Non è possibile concludere
(sensibilità 98% vs 83%; nulla rispetto all’impatto sulla
specificità 92% vs 79%), mentre mortalità/morbidità dal
è inferiore alla TAC/RMN per momento che lo studio non
l’identificazione delle metastasi riporta il follow up di questi
cerebrali (sensibilità 46% vs pazienti.
100%; specificità 97% vs 100%).
Appendice
AJR 2004; 182: False negative 20 Valutare la stadiazione e Stadiazione 18/20 pazienti furono ND Le lesioni polmonari primarie
1129-1132 findings for l’esito clinico di pazienti con stadiati prima della chirurgia: 14 non evidenziate dalla PET
primary lung tumore primario localizzato ai (70%) pazienti erano T1N0M0 sembrano in generale avere
tumors on FDG polmoni con una FDG-PET mentre 4 (20%) erano T2N0M0. una buona prognosi essendo
positron negativa al momento della Al momento dell’intervento in 1 localizzate, senza metastasi o
emission diagnosi. paziente (5%) sono state trovate interessamento linfonodale, ma
tomography: Studio retrospettivo metastasi polmonari. la natura retrospettiva dello
staging and In tutti i pazienti la chirurgia è studio ne limita la validità.
prognostic stata curativa e non hanno
implications ricevuto RT o CT.
15/18 pazienti erano seguiti con
follow up medio di 24 mesi (2-61
mesi) e nessuno ha presentato
ricadute.
Appendice

J Nucl Med Whole body 18F- 42 Valutare l’impatto della FDG- La FDG-PET identifica nella fase La FDG-PET modifica La FDG-PET è utile nelle fasi di
2003; 44: 1911- FDG-PET PET whole body nella di stadiazione iniziale 8 casi correttamente il management stadiazione e ristadiazione dei
1917 improves the stadiazione e management (19%) di foci tumorali non rilevatidi 12/42 pazienti (29%), 9 pazienti con SCLC ma non può
management of dei pazienti con tumore dalla radiologia tradizionale. nella fase di stadiazione iniziale sostituire la radiodiagnostica
patients with polmonare a piccole cellule La PET modifica la stadiazione in e 3 nella fase di ristadiazione. tradizionale soprattutto
small cell lung (SCLC). Comparazione con la 4 casi (in 3 casi da malattia In 1 caso (2,3%) invece la nell’identificare le metastasi
cancer. valutazione clinica e limitata a malattia estesa e in 1 modifica di terapia è errata cerebrali.
radiologica convenzionale caso da malattia estesa a malattia (FN, sospensione della
(TAC, RMN e scintigrafia limitata). chemioterapia, dopo 3
ossea). Nella fase di ristadiazione la PET settimane emottisi e necessità
Studio retrospettivo basato ha 1 FN. di radioterapia).
sulla revisione della cartelle La PET non rileva metastasi In 8 casi si cambia la
cliniche. cerebrali in 2 casi su 3. radioterapia (in 3 casi si
cancella la radioterapia
adiuvante, in 3 casi vengono
modificati il campo e in 2 casi il
volume della radioterapia).
In 1 caso viene eseguita la
resezione chirurgica del
tumore.
La chemioterapia viene
sospesa in 2 pazienti e ripresa
in 1 paziente.
Appendice
Tabella 4. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nel tumore del colon retto
Agenzia Meta-analisi. Huebner et al. (J Nucl Med 2000). Recidiva

Numero studi 11
Combinazione dati Sì, ma con metodologia non corretta (somma algebrica dei risultati)
Risultati performance del test Range sensibilità: 90-100%
e tipo di reference standard Range specificità: 67-100%
Impatto sul management istologia
Impatto sull’outcome Range: 20-44% (ma solo 2 studi valutano adeguatamente i cambiamenti nel management - con l’uso della PET - che conducono a
decisioni inappropriate)
Raccomandazioni/conclusioni Non valutato
La PET appare di potenziale beneficio (questa affermazione non è tuttavia adeguatamente supportata dai dati disponibili)
Appendice
Agenzia Commonwealth of Australia Report, 2000. Recidiva

Numero studi 2 (Valk et al. 1999 e Flamen et al. 1999)
Numero pazienti 155 + 103
Risultati performance del test Studio Valk: sensibilità 95%, specificità 100%
e tipo di reference standard Studio Flamen: sensibilità +4%, specificità +5% (rispetto a TAC)
Impatto sul management Non specificato (specificati solo i confronti effettuati, non il gold standard)
Impatto sull’outcome Non riportati i dati
Raccomandazioni/conclusioni Non riportati i dati
Esiste un vantaggio potenziale (evitare la chirurgia nel caso di rilevamento di metastasi distanti) ma non ci sono dati che permettano
di valutarne l’entità (per quanto riguarda l’aumento di sopravvivenza e il miglioramento della qualità della vita)
Agenzia Rapporto HCFA. marzo 2000 (recidiva)

Numero studi 6
Numero pazienti > 10 per studio
Combinazione dati Sì (effettuata nella revisione Blue Cross Blue Shield che non è tuttavia disponibile). Non specificati i metodi
Risultati performance del test sensibilità: 96% - specificità: 98%
e tipo di reference standard Se probabilità pre-test= 69%, VPN = 92% (8% di recidive non rilevate)
Impatto sul management Non specificato
Impatto sull’outcome NO
Raccomandazioni/conclusioni Potrebbe esserci nel caso del rilevamento di metastasi extra-pelviche
Viene garantito il rimborso, sulla base di un razionale poco chiaro (i pazienti affronterebbero comunque la biopsia, dato il tasso di
falsi negativi piuttosto elevato)
Appendice
Agenzia Rapporto HCFA marzo 2000 (staging di malattia epatica ed extraepatica)

Numero studi 1 (Abdel-Nabi et al., 1998)
Numero pazienti 48 pazienti consecutivi
Combinazione dati Non applicabile
Risultati performance del test Metastasi epatiche:
e tipo di reference standard sensibilità 88%, specificità 100%
Metastasi extraepatiche:
sensibilità 29%, specificità 96%
Impatto sull’outcome Non specificato
Rimborsabile (solo sulla base delle evidenze presentate nello studio di Abel-Nabi et al.)
Agenzia Rapporto HCFA marzo 2000 (recidiva di malattia epatica ed extraepatica)

Numero studi 1 (Valk et al, 1999). Effettuano PET tutti i pazienti con TAC positiva (indipendentemente dal livello CEA)
Numero pazienti 155
Risultati performance del test e Non specificata
tipo di reference standard
Impatto sull’outcome 10 pazienti con metastasi a distanza hanno evitato la chirurgia, 2 pazienti senza tumore l’hanno ritardata (follow up)
Rimborsabile (solo sulla base delle evidenze presentate nello studio di Valk et al.)
Appendice
Rilevamento di metastasi epatiche ed extraepatiche nei casi di sospetta recidiva locale
Numero studi • sono riportate le valutazioni (con la citazione dei relativi studi) del Commonwealth of Australia e dell’HCFA
• sono inoltre riportati 4 nuovi studi (Imdahl 2000, Zhuang 2000, Staib 2000, Strasberg 2001)
Numero pazienti Range: 43-100 (4 nuovi studi)
Risultati performance del test Sensibilità: 100%
e tipo di reference standard Range specificità: 98-100%
Impatto sul management Patologia, follow up, TAC, ultrasuoni, risonanza magnetica, Rx torace
Impatto sull’outcome Sì (la PET avrebbe determinato una modifica del trattamento nel 23% dei pazienti e avrebbe potuto evitare l’intervento chirurgico in
alcuni di questi)
Riconosciuta l’utilità clinica della PET per questa indicazione. I nuovi studi supportano le conclusioni dei rapporti del Commonwealth
of Australia e dell’HCFA
Appendice
Recidive: rilevamento e distinzione di lesioni post-operative e valutazione del sito della recidiva
• sono inoltre riportati 2 nuovi studi sulle recidive (Imdahl 2000, Staib 2000)
Risultati performance del test Sensibilità: 98%
e tipo di reference standard Specificità: 90%
Impatto sul management TAC, ultrasuoni, risonanza magnetica, rx torace
Impatto sull’outcome No
Raccomandazioni/conclusioni No
Riconosciuta l’utilità clinica della PET per queste indicazioni, secondo le conclusioni dei rapporti del Commonwealth of Australia e
dell’HCFA. I nuovi studi indicano inoltre che la PET migliora il rilevamento delle recidive
Appendice
Agenzia ICES (CANADA 2004)

Numero studi 3
Numero pazienti 34-71
Combinazione dati no
Risultati performance del test • Rilevamento metastasi epatiche con la PET: sensibilità 93-100%; specificità 57-98%
• TAC: sensibilità 87%; specificità 91%
Tipo di reference standard Istologia, valutazione clinica
Impatto sul management La PET potrebbe lievemente ridurre il numero di laparotomie. Un singolo studio riporta che il management è stato modificato dai
risultati della PET nel 29% dei pazienti
Raccomandazioni/conclusioni Non è chiaro se la PET possa utilmente sostituire altre tecniche diagnostiche
Appendice
Revisione sistematica Kinkel K et al. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive
imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a meta-analysis. Radiology. 2002; 224: 748-756
Numero studi 32
Numero pazienti 423
Risultati performance del test Negli studi con specificità >85%, la sensibilità dei vari test è la seguente:
• Ultrasonografia: 55%
• TAC: 72%
• Risonanza magnetica: 76%
• PET: 90%
Tipo di reference standard istologia
Raccomandazioni/conclusioni A pari specificità, la PET è la tecnica diagnostica non invasiva più sensibile nel rilevamento di metastasi epatiche da tumori del colon,
gastrici ed esofagei. La PET può essere soprattutto utile nei pazienti con innalzamento dei livelli di CEA e standard imaging negativo
quando è programmata la resezione epatica. Tali conclusioni si basano sulla performance diagnostica e non si giovano comunque di
dati di impatto (sul management e sull’outcome clinico)
Appendice
Tabella 5. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nel tumore del colon retto

Int J Radiation F-FDG positron 25 Valutare le informazioni 1/25 pazienti ha una PET ND FDG-PET è in grado di rilevare
Oncology Biol emission supplementary fornite positiva per lesione epatica in 2 casi di lesione epatica non
Phys 2004; 58: tomography dal FDG-PET in pazienti fase di staging. rilevati dal normale staging e
528-535 staging and re- con tumore rettale 1/25 pazienti ha una PET re-staging ma non possiamo
staging in rectal localmente avanzato sia positiva per lesione epatica in concludere nulla rispetto
cancer treated nella fase iniziale di fase di re-staging. all’impatto sulla malattia visto
with staging che nella La PET mostra una riduzione che non è stato implementato/
preoperative valutazione dei cambi statisticamente significativa pianificato alcun intervento/
chemo-radiation indotti nel tumore dalla della SUV max dopo cambio management.
chemioterapia pre- chemioterapia pre-operatoria. La FDG-PET nella fase di
operatoria (re-staging) staging può servire come
Una SUV max <6 nella fase di
staging correla con miglior fattore prognostico per la
sopravvivenza a 3 anni (93% sopravvivenza a 3 anni
vs 60%)
Dis Colon Does Positron 46 Valutare l’impatto della La FDG-PET modifica la La FDG-PET modifica il management dei L’aggiunta della FDG-PET alla
Rectum 2004; Emission PET in aggiunta alla stadiazione del tumore in pazienti in 8/46 casi (17%): in 6 casi diagnostica convenzionale nei
47: 451-458 Tomography diagnostica 16/46 (35%) pazienti: in 11 (13%) l’intervento chirurgico non è stato pazienti con tumore primitivo
change convenzionale sul casi si ha un upstaging, in 5 più eseguito, in 2 casi (4%) il campo del retto è in grado di
management in management del tumore casi downstaging. radioterapico è stato modificato. modificare il management del
primary rectal primitivo del retto. Dei 6 pazienti in cui la chirurgia era stata 17% dei casi. In base ai
cancer? A Follow up medio 12 mesi cancellata 3 sono morti e 3 hanno risultati del follow up si direbbe
prospective (1-44). mostrato segni di progressione della che il cambio terapeutico è
assessment. malattia durante il follow up. I 2 pazienti vantaggioso nel 4% mentre
in cui il campo radioterapico era stato correla con outcome clinici
modificato non hanno presentato ricadute negativi nel 13% dei casi
al follow up (3-41 mesi).
Appendice
Tabella 6. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nei tumori del testa collo
Agenzia Rapporto HCFA marzo 2000 (identificazione iniziale)

Numero studi 4
Numero pazienti 76
Combinazione dati SI, ma non specificati i metodi
Risultati performance del test Veri positivi: 30%
Impatto sull’outcome Non indicato
Raccomandazioni/conclusioni Non indicato
Rimborsabile perché, nonostante il tasso piuttosto basso di veri positivi (30%) si eviterebbero trattamenti dannosi (terapia radiante e
chirurgia). Il management non cambierebbe nei casi falso positivi (mancata conferma con biopsia)
Agenzia Rapporto HCFA marzo 2000 (staging iniziale di metastasi dei linfonodi cervicali)
Numero studi 17
Numero pazienti Non specificato
Risultati performance del test e Specificati solo per uno studio di piccole dimensioni (Wong et al 1996, 19 paz)
Rimborsabile sulla base dello studio di Wong et al. (100% staging corretto con MRI + PET)
Appendice
Agenzia Rapporto HCFA marzo 2000 (rilevamento di recidive)

Numero studi 11
Risultati performance del test Specificati solo per uno studio di piccole dimensioni (Wong et al. 1996, 11 pazienti)
Impatto sull’outcome Riferito allo studio di Valk et al. (1996, 29 pazienti) ove la chirurgia fu evitata in 9 pazienti (31%)
Rimborsabile sulla base dello studio di Wong et al (100% staging corretto con MRI + PET) e dello studio di Valk et al.
Identificazione di tumore primario in presenza di metastasi linfonodali cervicali
Numero studi • sono riportate le valutazioni dell’HCFA (con la citazione dei relativi studi)
• 4 nuovi studi (Jungehulsing 2000, Bohuslavizki 2000, Perie 2000, Lassen 1999), nessuno dei quali ritenuto di qualità metodologica
sufficiente
Risultati performance del test Non specificato
Impatto sul management Valutazione clinica, istopatologia, chirurgia, biopsia
Impatto sull’outcome Possibile (secondo le conclusioni HCFA)
Riconosciuta l’utilità clinica della PET per questa indicazione, secondo le conclusioni del rapporto HCFA (non modificate dai nuovi studi)
Appendice
Identificazione di recidiva o del tumore residuo e distinzione dalle lesioni post-operative
Numero studi • sono riportate le valutazioni dell’HCFA (con la citazione dei relativi studi)
• 4 nuovi studi (Di Martino 2000, Lowe 2000, Lonneux 2000, Farber 1999), nessuno dei quali ritenuto di qualità metodologica sufficiente
Risultati performance del test Non specificato
Impatto sul management TAC, risonanza magnetica, istopatologia, biopsia, ultrasuoni
Raccomandazioni/conclusioni Possibile (secondo le conclusioni HCFA)
Riconosciuta l’utilità clinica della PET per questa indicazione, secondo le conclusioni del rapporto HCFA (non modificate dai nuovi studi)
Appendice
Agenzia Commonwealth of Australia Report, Agosto 2001.

Staging del tumore(nuova diagnosi)
Numero studi 15
Risultati performance del test e • range sensibilità: 50-100
tipo di reference standard • range specificità: 33-100
Impatto sul management Istopatologia, follow up clinico, biopsia, chirurgia
Impatto sull’outcome È possibile che la PET eviti l’intervento chirurgico nei falsi positivi alla TAC o risonanza magnetica (coinvolgimento dei linfonodi cervicali). È
inoltre possibile che la PET individui meglio lesioni di minor volume indicando l’uso corretto della radioterapia o della chirurgia
Raccomandazioni/conclusioni Non ci sono evidenze disponibili
La FDG/PET ha una elevata accuratezza diagnostica ed è paragonabile o migliore rispetto alla TAC e alla risonanza magnetica (o alla
combinazione delle due) nel rilevamento del coinvolgimento nodale
Appendice

Rilevamento delle recidive e del tumore residuo
Numero studi 15
Risultati performance del test • range sensibilità: 67-100
e tipo di reference standard • range specificità: 25-100
Impatto sul management Istologia, follow up clinico, biopsia
Impatto sull’outcome È possibile che la PET eviti l’intervento chirurgico o la biopsia nei falsi positivi alla TAC o risonanza magnetica. La migliore discriminazione
tra recidive o malattia residua e modificazioni tissutali post-trattamento potrebbe anticipare il management della recidiva; il rilevamento di
metastasi a distanza potrebbe infine modificare il trattamento da curativo a palliativo
La FDG/PET ha una elevata accuratezza diagnostica, è migliore della TAC e della risonanza magnetica (o della combinazione delle due) e
può migliorare il management del paziente. La PET ha un elevato valore predittivo negativo (una PET negativa indica con elevata
probabilità l’assenza di malattia)
Appendice

Rilevamento di malattia primaria occulta
Numero studi 8
Risultati performance del test Rilevati: dal 7 al 47%
Impatto sul management Istologia, follow up clinico, biopsia
Impatto sull’outcome 4 studi forniscono indicazioni sul cambiamento del management (che è avvenuto complessivamente nel 21% dei pazienti - 81% di quelli
nei quali il tumore primario è stato rilevato con la PET)
Raccomandazioni/conclusioni Non ci sono evidenze sufficienti
La FDG/PET appare utile nel rilevamento di tumori primari (cellule occulte squamose) in pazienti diagnosticati con metastasi nodo-cervicali.
La PET può determinare cambiamenti nel management
Appendice
Agenzia ICES (CANADA 2004)

Numero studi 4 staging linfonodale
2 recidiva
Numero pazienti staging linfonodale: 48-78
recidiva: 30-44
Risultati performance del test Staging linfonodale:
vs istologia = sensibilità 86%, specificità 92%
Malattia residua/recidiva:
sensibilità 96-100%, specificità 61-93%
Tipo di reference standard Non specificato
Raccomandazioni/conclusioni • Per la valutazione delle metastasi linfonodali, la PET sembra avere una maggiore specificità e potrebbe anche avere maggior sensibilità
rispetto alla TAC. Non è tuttavia chiaro se l’uso della PET può ridurre l’utilizzo della TAC e della risonanza magnetica e se può
determinare un cambio nel management dei pazienti e degli esiti clinici
• L’uso routinario della PET per identificare le recidive potrebbe essere appropriato se i metodi convenzionali per la diagnosi delle recidive
non sono conclusivi e nel caso sia possibile una cura
Appendice
Tabella 7. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nei tumori del testa collo

Int J Radiat The role of post-radiation 12 Valutare la capacità della FDG- La FDG-PET identifica ND La PET è più specifica della
Oncol Biol Phys therapy FDG-PET in PET di identificare linfoadenopatia residua in 7/12 TAC nell’identificare
2004; 59: 1001- prediction of necessity linfoadenopatia residua post (58%) casi. linfoadenopatia residua in
1010 for post-radiation RT in pazienti. con carcinoma In 4 casi su 7 di PET+ pazienti con tumore
therapy neck dissection squamoso del collo l’agobiopsia o la dissezione del squamoso del collo
in locally advanced head- regionalmente avanzato e con collo confermano la presenza regionalmente avanzato
and-neck squamous cell linfoadenopatia residua come di tumore residuo nei linfonodi trattati con RT e può quindi
carcinoma. rilevato dalla TAC. (3/7 FP con la PET, 8/12 FP guidare la decisione di
Follow up medio 12 mesi (1- con la TAC). procedere alla dissezione del
44) La PET in questi casi non ha collo dopo RT in casi
FN. selezionati rispetto a quelli
identificati tramite TAC.
Appendice
Tabella 8. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nella ricerca del carcinoma occulto
Agenzia Blue Cross Blue Shields (2002)

Numero studi 4 (localizzazione del tumore primitivo o di altre metastasi)
Numero pazienti 51
Risultati performance del test • La PET individua correttamente nuove localizzazioni di malattia (tumore primitivo o metastasi) nel 57% dei casi (29 su 51).
e tipo di reference standard • 16% falsi positivi (8 su 51).
• La PET identifica metastasi non ritrovate con le altre metodiche nel 28% dei casi (13 su 47).
Impatto sul management biopsia
Impatto sull’outcome 3 studi riportano variazioni del management nel 25-41% dei casi (combinazione dati: 36%) in seguito al risultato della PET.
Raccomandazioni/conclusioni Il rilevamento di metastasi distanti può migliorare gli esiti evitando terapie probabilmente inutili. Gli autori degli studi non hanno tuttavia
riportato specificamente una valutazione dell’eventuale miglioramento degli esiti
Per evidenziare o escludere la presenza di nuove metastasi, l’uso della PET è appropriato nei pazienti in cui
• la valutazione iniziale è negativa
• il piano terapeutico comprende una terapia locale o regionale
L’uso della PET non è appropriato
• al posto della valutazione iniziale
• come componente della valutazione iniziale
• nei pazienti con localizzazioni metastatiche multiple (da carcinoma occulto)
Appendice
Tabella 9. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nella ricerca del carcinoma occulto

Eur J Nucl Med Lymph node metastasis 18 Valutare l’utilità della PET in La PET identifica No La FDG-PET non porta alcun
2003; 30: 411- of squamous cell pazienti con metastasi ai correttamente 5 degli 8 tumori beneficio nell’identificare la
416 carcinoma from unknown linfonodi cervicali di carcinoma primari identificati dalla sede primaria in pazienti con
primary: impact of a cellule squamose con panendoscopia, ha 1 FP e 3 metastasi cervicali di
positron emission localizzazione primaria FN. carcinoma a cellule
tomography sconosciuta. Rispetto alla panendoscopia la squamose.
Confronto della PET con PET ha quindi una sensibilità
panendoscopia rigida del del 63%, specificità 90%, VPP
tratto respiratorio e digestivo 83%, VPN 75%.
superiore La PET inoltre non identifica
inoltre alcuna altra metastasi a
distanza né alcun tumore
secondario sincrono.
European Detection of unknown 16 Indagine sull’efficacia della La PET ha identificato 16 foci ND La PET è una tecnica
Journal of primary tumours in PET nella rilevazione di tumori polmonari come possibili diagnostica sensibile nella
Neurology 2002, patients with cerebral primitivi occulti in pazienti con tumori primitivi; di questi il rilevazione di tumori
9: 657-662 metastases using whole- accertata metastasi cerebrale. 50% può essere classificato primitivi occulti in pazienti
body 18F- come vero-positivo con accertata metastasi
fluorodeoxyglucose distinguendo però tra un 25% cerebrale e permette la
positron emission con conferma definitiva e un conferma istologica mirata e
tomography. 25% con probabile conferma precoce di lesioni sospette.
della lesione.
Appendice
Clinical The impact of FDG PET 17 Indagine sull’impatto della PET La PET ha rilevato il tumore I risultati della PET hanno La PET è una tecnica utile
Oncology 2003, on the management of nel management dei tumori primitivo in 8 dei 17 pazienti, modificato i piani di per la valutazione di pazienti
15: 461-466 occult primary head and primitivi occulti di testa e collo. per 4 di questi si è ottenuta la trattamento in 9 su 17 con tumore occulto di testa
neck tumours. conferma istopatologica. In 9 (53%) pazienti nei quali e collo e può essere
pazienti la PET non ha era stato individuato il sito utilizzata come
identificato la localizzazione primitivo e in 1 nel quale complemento per le
primitiva, in 6 di questi il sito non era stato localizzato il tecniche di routine in questo
primitivo non è stato rilevato tumore occulto. tipo di pazienti.
nemmeno al follow up.
PET:
sensibilità = 62%
specificità = 66%
NPV = 66%
PPV = 62%
Laryngoscope Implication of 18F- 42 1. Dimostrazione dell’efficacia Potenziali tumori primitivi sono Il risultato della PET ha La PET ha portato a
2002, 112: Fluoro-2-Deoxy-D- della PET nella scoperta di stati indicati in 20 su 42 casi avuto implicazioni sul significative modificazioni
2009-2014 Glucose positron carcinomi primitivi occulti (48%); dopo la PET sono stati trattamento del 24% (10 del campo radioterapico o
emission tomography on dopo tradizionali tecniche confermati da ulteriori indagini su 42) dei pazienti. della modalità di
management of diagnostiche in pazienti con in 10 pazienti (24%). somministrazione della
carcinoma of unknown lesioni metastatiche al collo. radioterapia in tutti i
primary in the head and 2. Dimostrazione di come i pazienti a cui sia stato
neck: a Danish cohort risultati della PET possono diagnosticato il tumore
study. influire sul campo di primitivo dopo la PET.
irradiazione.
Appendice

Nuclear Whole body positron 41 Valutare retrospettivamente la La rilevazione dei tumori La PET ha portato a La PET si è rivelata utile
Medicine emission tomography performance della PET nella primitivi è stata possibile in 33 modifica del trattamento nell’identificazione e
Communication, using fluorodeoxyglucose rilevazione di tumori primitivi pazienti su 41 (80%), ma in 8 in 11 su 41 pazienti. localizzazione dei tumori
2003, 24: 1081- in patients with in pazienti con metastasi di non è stato possibile primitivi. L’utilizzo della PET
1086 metastase of unknown origine sconosciuta. determinarli. potrebbe modificare il
primary tumours (CUP Si sono avuti 26 veri-positivi e management terapeutico
syndrome). 2 falsi negativi con la PET. con un probabile miglior
impatto in pazienti con
metastasi linfonodali al collo
dell’utero e ascelle.
Head & Neck The usefulness of 21 Valutazione dell’utilità della I pazienti erano tutti stati ND La PET non ha aggiunto
Feb. 2003 fluorine 18-labelled PET nella scoperta di tumori sottoposti a TAC e 2 anche a niente di significativo
138-145 deoxyglucose positron primitivi occulti in pazienti con MRI prima della PET. rispetto a quello che era già
emission tomography in linfoadenopatia cervicale La PET ha scoperto i possibili stato scoperto con
the investigation of siti primitivi in 8 dei 21 investigazioni cliniche e
patients with cervical pazienti, tuttavia nessuno era radiologiche rispetto ai
lymphadenopathy from inequivocabilmente positivo. tumori primitivi.
an unknown primary Uno solo dei casi ha avuto Ha comunque permesso la
tumor. conferma istopatologica. La rilevazione di inaspettate
PET ha comunque rilevato metastasi regionali e distanti
metastasi regionali e distanti
in 9 casi che non erano stati
evidenziati precedentemente.
Appendice
Tabella 10. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nei linfomi
Staging del tumore
Numero studi • sono riportate le valutazioni del rapporto Blue Cross Blue Shields (con la citazione dei relativi studi)
• valutati 3 nuovi studi (Buchmann 2001, Spaepen 2001, Huelten-Schmidt 2001)
Risultati performance del test • range sensibilità: 95-100%
e tipo di reference standard • range specificità: 89-100%
Impatto sul management • TAC
• risonanza magnetica
• biopsia
• follow up approfondito
Impatto sull’outcome Non valutato
Riconosciuta l’utilità clinica della PET per lo staging del linfoma, quando il re-staging potrebbe influire sulla scelta del trattamento
Appendice
Valutazione della malattia residua dopo il trattamento
Numero studi • sono riportate le valutazioni del rapporto Blue Cross Blue Shields (con la citazione dei relativi studi)
• valutato un nuovo studio (Spaepen 2001)
Numero pazienti 93
Risultati performance del test e PPV: 54% (14/26)
Impatto sul management • TAC
• Risonanza magnetica
• biopsia
Riconosciuta l’utilità clinica della PET nella valutazione della malattia residua dopo il trattamento (però solo sulla base di uno studio).
Appendice

Staging del tumore
Numero studi 20
Impatto sul management • staging convenzionale (TAC, bone scan, biopsia ossea, biopsia epatica, laparotomia)
• conferma istologica di nodi ingrossati
• biopsia di siti extranodali
• follow up clinico
Impatto sull’outcome La PET sembra soprattutto utile nell’“upstaging” dei pazienti, anche se potrebbe determinare - in alcuni casi - un “downstaging”. È possibile
che la PET, modificando lo stadio della malattia, determini cambiamenti nel management dei pazienti.
La FDG/PET ha una elevata accuratezza diagnostica (migliore della TAC), mentre non c’è sufficiente evidenza che la PET sia superiore o
paragonabile al gallium scanning. È possibile che la PET, modificando lo stadio della malattia, determini cambiamenti nel management dei
pazienti.
Appendice

Valutazione della massa residua
Numero studi 9
Impatto sul management • follow up di lungo termine
• istologia
• biopsia
• laparotomia
Impatto sull’outcome Non ci sono evidenze dirette. È possibile che la PET, distinguendo massa residua da tessuto cicatriziale, eviti terapie non necessarie.
La PET sembra avere una maggiore accuratezza diagnostica della TAC. Non c’è sufficiente evidenza che la PET sia superiore o paragonabile
al gallium scanning.
Appendice

Valutazione della risposta al trattamento
Numero studi 4
Risultati performance del test e • PPV: 100%
tipo di reference standard • range NPV: 83-97%
Impatto sul management • staging di routine alla diagnosi
La FDG/PET ha una migliore accuratezza diagnostica della TAC. Ulteriori evidenze sembrano necessarie per valutare il ruolo della PET per
questa indicazione
Appendice

Prognosi
Numero studi 4
Risultati performance del test Sulla base dello studio di Spaepen (2001)
e tipo di reference standard • sensibilità: 70%
• specificità: 100%
• NPV: 84%
Impatto sul management • metodi diagnostici tradizionali
• conferma patologica
In alcuni pazienti, la PET sembra offrire utili informazioni prognostiche aggiuntive rispetto alla TAC. Quando PET e TAC sono usate assieme,
possono predire il rischio di recidiva nei pazienti a medio ed alto rischio.
Appendice
Agenzia ICES (Canada 2004)

Numero studi • Staging di linfomi di nuova diagnosi: 3
• Valutazione della risposta al termine della terapia: 1 (prospettico)
• Valutazione risposta precoce alla terapia: 1
Numero pazienti • Staging di linfomi di nuova diagnosi: 132
• Valutazione della risposta al termine della terapia: 58
• Valutazione risposta precoce alla terapia: 70
Risultati performance del test • Staging di linfomi di nuova diagnosi: variazione staging in 12-14% dei pazienti
• Valutazione della risposta al termine della terapia: valore predittivo positivo per recidiva 25% e valore predittivo negativo 100%
• Valutazione risposta durante terapia: nessuno di 33 pazienti con alterazioni PET ha avuto remissione; 31 su 37 con PET negativa ha
mantenuto la remissione completa
Tipo di reference standard TAC, esame clinico, biopsia midollo
Raccomandazioni/conclusioni L’aggiunta della PET allo staging convenzionale non ha dimostrato di migliorare l’appropriatezza delle scelte terapeutiche. Le informazioni
disponibili suggeriscono che la PET non fornisce informazioni prognostiche migliori rispetto alla scintigrafia con Gallio; non è inoltre
dimostrato che una eventuale intensificazione della terapia nei pazienti con una scarsa risposta determini un miglioramento degli esiti
Appendice
Agenzia Health Technology Board of Scotland (2002)

Numero studi Re-staging dopo terapia (HD e NHL): 7 (6 TAC, 7 PET - quando TAC positiva per massa residua)
Numero pazienti 415 PET (no TC)
253 TAC
265 PET (TC positiva per massa residua)
Risultati performance del test PET (no TAC): sensibilità 81%, specificità 95%
TAC: sensibilità 75%, specificità 45%
PET (TC positiva per massa residua): sensibilità 80%, specificità 89%
Impatto sul management
Impatto sull’outcome
Raccomandazioni/conclusioni La maggior parte degli studi non distinguono tra i risultati tra malattia di Hodgkin e non Hodgkin. Complessivamente, la PET sembra essere
abbastanza utile nella valutazione dei pazienti con linfoma dopo la terapia d’induzione
Appendice
Tabella 11. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nei linfomi
Fonte Whole body positron emission Detection of lymphoma in bone marrow Persistent tumor 18F-FDG uptake after a
tomography in the treatment of by whole-body positron emission few cycles of polychemotherapy is
Hodgkin disease. tomography. predictive of treatment failure in non
Cancer 2001; 91: 302-310 Blood 1998; 91: 3340-3346 Hodgkin lymphoma.
Haematologia 2000; 85: 613-618
Argomento/i Sospetta recidiva del linfoma di Hodgkin: Confronto PET - biopsia del midollo osseo Valutazione precoce della risposta alla
staging primario, monitoraggio e valutazione nello staging dei linfomi chemioterapia in pazienti con linfoma non
Hodgkin
Disegno di studio Serie di casi (retrospettiva) Serie di casi (prospettiva) Serie di casi (prospettiva)
Numero pazienti 81 50 28
Risultati performance del test Staging primario: 96% accuratezza (95% 78% concordanza; 16% falsi positivi e 6% Valore predittivo positivo di recidiva: 100%.
CI 88-100), vs 56% diagnostica per immagini falsi negativi (di cui 4% con linfoma non Valore predittivo negativo: 67%
convenzionale. Maggiore accuratezza della Hodgkin)
PET ha determinato riclassificazione nel 40%
dei casi (28% downgrade, 12% upgrade)
Re-staging: 91% accuratezza (95% CI 83-
99) vs 62% della diagnostica per immagini
convenzionale. 95% sensibilità (95% per la
diagnostica per immagini convenzionale),
89% specificità (39% per la diagnostica per
immagini convenzionale)
Recidiva: 83% accuratezza (95% CI 65-
100) vs 56% della diagnostica per immagini
convenzionale. 91% sensibilità (91% per la
diagnostica per immagini convenzionale),
71% specificità.
Appendice
Fonte Whole body positron emission Detection of lymphoma in bone marrow Persistent tumor 18F-FDG uptake after a
tomography in the treatment of by whole-body positron emission few cycles of polychemotherapy is
Hodgkin disease. tomography. predictive of treatment failure in non
Cancer 2001; 91: 302-310 Blood 1998; 91: 3340-3346 Hodgkin lymphoma.
Haematologia 2000; 85: 613-618
Tipo di reference standard Biopsia Biopsia Remissione completa valutata attraverso
esame clinico e TAC con mezzo di contrasto
Impatto sul management Non valutato Possibile evitare la biopsia del midollo osseo Non valutato
(tuttavia con 6% di falsi negativi)
Impatto sull’outcome Non valutato Non valutato Non valutato
Appendice
Fonte The impact of FDG positron emission The role of positron emission 18 FDG PET for the assessment of
tomography imaging on the tomography (PET) in the management residual masses on CT following
management of lymphoma. of lymphoma patients. treatment of lymphomas.
Br J Radiol 2000; 73: 482-487 Annals of Oncology 1999; 10: 1181- Annals of Oncology 2000; 11: S147-
1184 S150 (suppl)
Argomento/i Accuratezza della PET nello staging e impatto Accuratezza della PET nella distinzione tra Accuratezza della PET nella distinzione tra
sul management dei pazienti con linfoma tumore residuo e fibrosi (rispetto alla TAC) in tumore residuo e fibrosi (rispetto alla TAC) in
pazienti con linfoma pazienti con linfoma
Disegno di studio Serie di casi (retrospettiva) Serie di casi (prospettica) Serie di casi (retrospettiva)
Risultati performance del 2/29 falsi positivi, nessun falso negativo, Positivi non recidivanti: 62% TAC, 0% PET. Positivi non recidivanti: 11%
test 3/29 veri positivi in più (rispetto a TAC). In Negativi recidivanti: 0% TAC, 3% PET Negativi recidivanti: 8,7%
altri 7 pazienti la PET ha fornito informazioni
supplementari rispetto alla TAC
Tipo di reference standard Biopsia o osservazione clinica Valutazione clinica della malattia Istologia
Impatto sul management Cambiamento nel management in 10 pazienti Non valutato Non valutato
(2 management iniziale, 8 terapia di
consolidamento)
Appendice
Fonte 2-fluorine-18-fluoro-2-deoxy-D glucose 2-(fluorine-18)fluoro-2-deoxy-D Prognostic value of positron emission

positron emission tomography in the glucose positron emission tomography tomography (PET) with 18F-FDG after
pretreatment staging of Hodgkin’s in the detection and staging of first line chemotherapy in non Hodgkin
disease: influence on patient malignant lymphoma lymphoma: is18F-FDG-PET a valid
management in a single institution. Cancer 2001; 91: 889-899 alternative to conventional diagnostic
Annals of Oncology 2000; 11: 1273- methods?
1279 J Clin Oncol 2001; 19: 414-419
Argomento/i Confronto PET/TAC nell’accuratezza dello Confronto PET - TAC - biopsia del midollo nel Accuratezza della PET nella distinzione tra
staging e nella conseguente modifica del rilevamento e nello staging nel linfoma tumore residuo e fibrosi (rispetto alla TAC) in
management in pazienti con linfoma di maligno pazienti con linfoma non Hodgkin
Hodgkin
Disegno di studio Serie di casi (retrospettiva) Serie di casi (prospettica) Serie di casi (retrospettiva)
Risultati performance del Modifica stadiazione nel 47,7% pazienti PET vs TAC Positivi non recidivanti: 0%
test (40,9% stadio superiore) Nodale: sensibilità 99 vs 83, specificità 100 Negativi recidivanti: 16,4%
vs 100, accuratezza 100 vs 97
Extranodale: sensibilità 100 vs 80, specificità
99 vs 99, accuratezza 99 vs 97
Supradiaframmatica: sensibilità 99 vs 80,
specificità 100 vs 98, accur. 100 vs 95
Intradiaframmatica: sensibilità 100 vs 91,
specificità 100 vs 100, accur. 100 vs 99
Tipo di reference standard Biopsia Biopsia Biopsia
Impatto sul management Modifica del trattamento nel 25% dei pazienti Passaggio a stadio superiore nell’8% dei Terapia aggiuntiva nel caso PET e
pazienti con terapia più aggressiva diagnostica per immagini convenzionale
fossero entrambe positive
Appendice
Fonte 18-F-fluorodeoxyglucose positron Whole body positron emission Whole body positron emission
emission tomography as a new tomography (PET) for diagnosis of tomography using F-
approach to detect lymphomatous bone residual mass in patients with fluorodeoxyglucose for post-treatment
marrow lymphoma. evaluation in Hodgkin’s disease and
J Clin Oncol 1998; 16: 603-609 Annals of Oncology 1997; 8: 57-60 non Hodgkin’s lymphoma has higher
(suppl) diagnostic and prognostic value than
classical computed tomography scan
imaging. Blood 1999; 94: 429-433
Argomento/i Confronto PET - biopsia midollare nel Accuratezza della PET nella distinzione tra Accuratezza della PET nella valutazione del
rilevamento del coinvolgimento midollare in tumore residuo e fibrosi (rispetto alla TAC) in tumore residuo (rispetto alla TAC) in pazienti
pazienti con linfoma maligno pazienti con linfoma non Hodgkin con linfoma Hodgkin e non Hodgkin
Disegno di studio Serie di casi (prospettiva) Serie di casi Serie di casi (prospettiva)
Risultati performance del Falsi negativi: 15% biopsia del midollo, 6,5% Sensibilità: PET 100%, TAC 85,7% Positivi non recidivanti: 0% PET, 74% TAC
test PET Specificità: PET 73%, TAC 3,7% Negativi recidivanti: 17% PET, 10% TAC
Valore predittivo positivo: PET 67%, TAC
18,8%
Valore predittivo negativo: PET 100%, TAC
60%
Valore predittivo totale: PET 80%, TAC
20,6%
Tipo di reference standard Istologia, risonanza magnetica nucleare, Metodi di staging di routine, compresi biopsia Metodi di staging di routine, compresa
polymerase chain reaction per le sequenze ossea e risonanza magnetica nucleare biopsia ossea
della immunoglobulina H
Impatto sul management Passaggio a stadio superiore in 8 pazienti Non valutato Non valutato
(10,3%)
Appendice
Fonte Positron emission tomography in non FDG-PET following treatment as valid Whole body FDG-PET imaging for
Hodgkin lymphoma: assessment of predictor for disease-free survival in staging of Hodgkin’s disease and
chemotherapy with fluorodeoxyglucose Hodgkin’s lymphoma lymphoma
Blood 1998; 91: 4464-4471 Annals of Oncology 2001; 12: 29-37 J Nucl Med 1997; 38: 343-348
Argomento/i Valutazione della risposta alla chemioterapia Confronto fra PET, TAC e tasso di Valutazione della PET nello staging della
nel linfoma non Hodgkin sedimentazione degli eritrociti (ESR) nel malattia e del linfoma di Hodgkin
predire gli esiti dopo terapia nel linfoma di
Hodgkin
Disegno di studio Serie di casi Serie di casi (prospettica) Serie di casi (retrospettiva)
Risultati performance del L’uptake di fluorodeossiglucosio si riduce di PET: sensibilità 91%, specificità 69%, valore Staging accurato in 17/18 pazienti con PET
test 2/3 dopo la prima settimana di predittivo positivo 46%, valore predittivo vs 15/18 con diagnostica per immagini
chemioterapia, e del 79% dopo 6 settimane negativo 96%, accuratezza 74%. tradizionale.
TAC: sensibilità 72%, specificità 21%, valore Sensibilità 89% PET vs 86% diagnostica
predittivo positivo 21%, valore predittivo tradizionale
negativo 73%, accuratezza 32% Il costo della strategia basata sulla PET è
ESR: sensibilità 63%, specificità 71%, valore stato di 36,250 $ vs 66,292$ per la
predittivo positivo 42%, valore predittivo diagnostica per immagini tradizionale
negativo 85%, accuratezza 75%
Tipo di reference standard TAC, risonanza magnetica nucleare Esame clinico, diagnostica per immagini Valutazione clinica o biopsia
convenzionale, istologia
Impatto sul management Non valutato Non valutato Non valutato
Appendice
Fonte Whole-body 2-18F-fluoro-2-deoxy-D- Whole body positron emission Are fluorodeoxyglucose positron
glucose positron emission tomography tomography using fluorodeoxyglucose emission tomography and magnetic
(FDG-PET) for accurate staging of for staging of lymphoma: effectiveness resonance imaging useful in the
Hodgkin’s disease and comparison with computed prediction of relapse in lymphoma
Annals of Oncology 1998; 9: 1117-1122 tomography residual masses?
Eur J Nucl Med 1998; 25: 721-728 Eur J Cancer 2000; 36: 200-206
Argomento/i Valutazione della PET nello staging della Confronto PET-TAC nello staging della Confronto PET-risonanza magnetica nucleare
malattia di Hodgkin, rispetto a tecniche malattia di Hodgkin (HD) e del linfoma non (MRI) nella valutazione delle masse residue
diagnostiche convenzionali (TAC, ultrasuoni, Hodgkin (NHL) in seguito a trattamento nel linfoma
biopsia del midollo osseo, biopsia epatica e
laparotomia)
Disegno di studio Serie di casi (prospettiva) Serie di casi (retrospettiva) Serie di casi (prospettiva)
Risultati performance del PET: HD PET: sensibilità 86%, specificità 96% PET: sensibilità 50%, specificità 69%
test sensibilità 86% (38/44) TAC: sensibilità 81%, specificità 41% MRI: sensibilità 45%, specificità 74%
4,5% falsi positivi (2/44) Differenza di specificità statisticamente Il valore predittivo di recidiva di un test
significativa positivo non raggiunge la significatività
Biopsia, linfografia, risonanza magnetica NHL PET: sensibilità 89%, specificità 100% statistica per entrambi i test.
nucleare TAC: sensibilità 86%, specificità 67%
Tipo di reference standard Modifica nel trattamento in 6 casi (14%): 5 A seconda dei dati disponibili almeno 6 mesi Non chiaro lo standard di riferimento per la
passati a stadio superiore e 1 a stadio dopo l’effettuazione di PET e TAC (dati clinici, valutazione delle masse residue. La presenza
inferiore dati di diagnostica per immagini di routine, di recidiva è stata valutata utilizzando i criteri
dati istologici o chirurgici) standard dell’OMS (clinici e radiologici)
Impatto sul management Non valutato Non valutato Non valutato
Impatto sull’outcome Non valutato Non valutato
Appendice
Fonte Positron emission tomography with Positron Emission Tomography with 18- Whole body hybrid PET with F-FDG in
18F-FDG to detect residual disease fluorodeoxyglucose in the staging and the staging of non Hodgkin’s lymphoma
after therapy for malignant lymphoma follow up of lymphoma in the chest J Nucl Med 2001; 42: 601-608
Nuclear Medicine Communications Acta Oncologica 1999; 38: 799-804
1998; 19: 1055-1063
Argomento/i Confronto PET-TAC nella valutazione della Valutazione dell’accuratezza della PET nella Confronto PET(ibrida)-TAC nello staging del
malattia residua in seguito a trattamento nel valutazione - nello staging e nel follow up dei linfoma non Hodgkin
linfoma maligno pazienti con linfoma maligno - del
coinvolgimento linfomatoso nelle regioni degli
ili e dei mediastini
Disegno di studio Serie di casi (retrospettiva) Serie di casi (retrospettiva) Serie di casi (prospettiva)
Risultati performance del PET: sensibilità 100%, specificità 92%, 10,3% falsi positivi (3,5% nel follow up) Sensibilità (nella rilevazione dei siti): 77,2%
test valore predittivo positivo 94%, valore 2,2% falsi negativi (1,1% nel follow up) PET, 79,6% TAC
predittivo negativo 100%, accuratezza 96% Sensibilità 96%, specificità 94%, valore
TAC: sensibilità 100%, specificità 17%, predittivo positivo 90%, valore predittivo
valore predittivo positivo 60%, valore negativo 98%
predittivo negativo 100%, accuratezza 63%
Specificità, valore predittivo positivo e
accuratezza sono superiori nella PET in modo
statisticamente significativo
Tipo di reference standard Biopsia, follow up clinico Biopsia Biopsia
Impatto sul management Non valutato Non valutato +13% di pazienti con corretta stadiazione
con la PET rispetto alla TAC
Appendice
Fonte Whole body 18 F-FDG PET for the Lymphoma: role of whole body 2 deoxy Imaging of malignant lymphomas with
evaluation of patients with Hodgkin’s - 2 [f-18]fluoro-d-glucose (FDG) PET in f-18 coincidence detection positron
disease and non Hodgkin’s lymphoma nodal staging emission tomography.
Nuclear Medicine Communications Radiology 1997; 203: 795-800 Clinical Nuclear Medicine 2000; 25:
1999; 20: 13-20 789-795
Argomento/i Accuratezza della PET nello staging e nel Confronto PET - TAC dello staging primario Valutazione della coincidence detection PET
follow up della malattia di Hodgkin e del del linfoma maligno nello staging, nella risposta terapeutica e nel
linfoma non Hodgkin follow up dei pazienti con linfoma maligno
Disegno di studio Serie di casi (prospettiva) Serie di casi (prospettiva) Serie di casi
Risultati performance del Rispetto alla TAC, la PET ha permesso di 160 regioni linfonodali positive identificate da Staging. sensibilità: 94% PET, 90% TAC
test rilevare ulteriori linfonodi in 15 pazienti entrambe le tecnologie. La PET ha Valutazione risposta terapeutica PET: 100%
identificato 25 ulteriori siti, dei quali 7 veri valore predittivo positivo, 93% valore
positivi, 2 falsi positivi e 16 non risolti. La predittivo negativo
TAC ha identificato 3 ulteriori siti (3 falsi Follow up (PET): 90% valore predittivo
positivi e 3 non risolti) negativo
Tipo di reference standard Biopsia, risonanza magnetica (non sempre Concordanza PET-TAC, biopsia o follow up Follow up clinico dopo più di 6 mesi, biopsia,
disponibili) clinico TAC + risonanza magnetica
Impatto sul management Passaggio a stadio superiore in 2 pazienti Passaggio a stadio superiore in 4 pazienti Non valutato
Appendice
Tabella 12. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nel melanoma
Agenzia Revisione sistematica Schwimmer et al. (Quart J Nucl Med)

Numero studi 13
Combinazione dati Sì ma con metodologia non corretta (somma algebrica dei risultati)
Risultati performance del test Sensibilità range: 17-100%
e tipo di reference standard Specificità range: 67-100%
Impatto sul management Non chiaro
Impatto sull’outcome 22% nello studio di Damian et al. (1996)
La PET appare essere di potenziale beneficio (questa affermazione non è tuttavia sufficientemente supportata dai dati disponibili)
Agenzia Rapporto HCFA marzo 2000

Numero studi 1
Numero pazienti 74
Risultati performance del test e Sensibilità: 17%
tipo di reference standard Specificità: 96%
Impatto sul management Linfonodo sentinella
Non rimborsabile data la carenza di dati e la apparente bassissima sensibilità (17% per l’unico studio valutato)
Appendice
Agenzia Commonwealth of Australia Report, 2000

Numero studi 11, ma 2 esaminate con maggiore attenzione (Rinne et al. 1998, Damian et al. 1996)
Numero pazienti 100 + 100
Risultati performance del test e Sensibilità: 100% (Rinne - rispetto a diagnosi convenzionale)
tipo di reference standard Specificità: 95,5% (Rinne - rispetto a diagnosi convenzionale)
Damian et al.: non calcolate sensibilità e specificità
Impatto sul management Istologia (Rinne) o “diagnosi convenzionale” (Damian)
Impatto sull’outcome 22% nello studio di Damian et al. (1996)
PET non accurata nel rilevare lesioni nodali (inferiore a linfonodo sentinella).
Agenzia Agence d’Evaluation des Technologies et des Modes d’Intervention en Santé - Quebec. Staging iniziale
• 3 nuovi studi (Paquet 2000, Eigtved 2000, Dietlein 1999)
Risultati performance del test e Sensibilità 97%
tipo di reference standard Specificità 62%
Impatto sul management TAC, ultrasuoni, risonanza magnetica, valutazione clinica
Raccomandazioni/conclusioni No
Riconosciuta l’utilità clinica della PET per questa indicazione, secondo le conclusioni dei rapporti del Commonwealth of Australia e
dell’HCFA (che non sono modificate dai nuovi studi)
Appendice
Valutazione dei linfonodi
• 3 nuovi studi (Tyler 2000, Wagner 1999, meta analisi MiJnhout 2001)
Risultati performance del test e Range sensibilità: 17-87%
tipo di reference standard Range specificità: 44-96%
Impatto sul management Mappatura pre-operativa linfatica, TAC, biopsia
NON riconosciuta l’utilità clinica della PET per questa indicazione, secondo le conclusioni dei rapporti del Commonwealth of Australia
e dell’HCFA (che non sono modificate dai nuovi studi)
Appendice
Metastasi extra-nodali (staging pre-operativo o follow up post-operativo)
• citati 10 nuovi studi, nessuno dei quali ritenuto di qualità metodologica sufficiente
Risultati performance del test e Non specificati
Impatto sul management Non specificati
Riconosciuta l’utilità clinica della PET per questa indicazione, secondo le conclusioni dei rapporti del Commonwealth of Australia e
dell’HCFA (che non sono modificate dai nuovi studi)
Appendice
Agenzia ICES (Canada, 2004)

Numero studi Staging alla diagnosi: 3
Follow up: 1
Numero pazienti Staging alla diagnosi: 157
Follow up: 38
Combinazione dati ND
Risultati performance del test Staging alla diagnosi
dimensioni >1,5 mm o sospetta recidiva, vs metodiche convenzionali: sensibilità 100% vs 85%, specificità 96 vs 68
vs istologia su linfonodi: sensibilità 95%, specificità 84%; evidenziate 83% delle metastasi 6-10 mm e 23% <6 mm
Follow up
vs metodiche convenzionali: sensibilità 97% vs 62%, specificità 56 vs 22
Raccomandazioni/conclusioni La PET può essere superiore rispetto alle tecniche di imaging tradizionale nel rilevamento delle metastasi, ma è limitata nel
rilevamento di mestastasi ≤5mm. Non è chiaro quale possa essere il beneficio per i pazienti
Appendice
Tabella 13. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nel melanoma

Ann Surg Oncol A prospective 18 Valutare l’impatto della Comparazione rispetto alle Non è chiaro se la decisione di Associare una valutazione
2004; 11: 731- analysis of positron FDG-PET lesioni operare e la modalità (resezione pre-operatoria con FDG-PET
738 emission tomography sull’identificazione di CI completa o palliativa) siano alla radiodiagnostica
and conventional metastasi in pazienti con sens 76%, spec 87% cambiati sulla base della convenzionale con TAC e
imaging for detection melanoma in stadio IV da VPP 86%, VPN 76% valutazione. RMN migliora sia la
of stage IV sottoporre a FDG-PET sensibilità che la specificità
metastatic melanoma metastasectomia sens 79%, spec 87% nel rilevare le metastasi di
in patients comparando FDG-PET da VPP 86%, VPN 80% melanoma stadio IV.
undergoing sola, imaging Non è possibile concludere
FDG-PET + CI
metastasectomy. convenzionale (CI) da nulla rispetto all’impatto
sens 88%, spec 91%
solo (TAC/RMN) e la sulla mortalità/morbidità dal
VPP 91%, VPN 88%
combinazione delle due momento che lo studio, pur
modalità (PET+CI). riportando un follow up di
Comparazione rispetto ai
Follow up medio 24 mesi. 24 mesi non dice nulla
pazienti
rispetto agli outcome clinici
L’associazione di FDG-PET e di questi pazienti.
CI riesce a diagnosticare
metastasi in 5/18 (28%)
pazienti in più (VP) rispetto a
CI, mentre non identifica
metastasi in 2/18 (11%)
pazienti positivi invece a CI
(FN).
L’uso della PET da sola
invece non aggiunge nulla
all’uso della CI da sola.
Appendice
Tabella 14. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nel tumore dell’esofago
Agenzia Rapporto HCFA marzo 2000 (staging pre-chirurgico)

Numero studi 8
Risultati performance del test Specificati solo per tre studi
e tipo di reference standard Range sensibilità: 69-74%
Range specificità: 90-93%
Impatto sull’outcome 2 studi indicano un cambiamento nel management del 14 e 17%
Rimborsabile perché le evidenze sono ritenute sufficienti
Agenzia Rapporto HCFA marzo 2000 (staging pre-chirurgico)

Numero studi 8
Risultati performance del test e Specificati solo per tre studi
tipo di reference standard Range sensibilità: 69-74%
Range specificità: 90-93%
Impatto sull’outcome 2 studi indicano un cambiamento nel management del 14 e 17%
Rimborsabile perchè le evidenze sono ritenute sufficienti
Appendice
Agenzia Commonwealth of Australia Report, Maggio 2001.

Rilevamento di metastasi linfonodali locali o regionali
Numero studi 8
Risultati performance del test e Range sensibilità: 10-100 (in base al sito specifico)
tipo di reference standard Range specificità: 71-100 (in base al sito specifico)
Impatto sul management Istologia
Impatto sull’outcome La PET è potenzialmente utile nel cambiamento del management. In particolare, i pazienti con malattia localizzata possono essere
operati o trattati con chemio-radio-terapia. Il valore della PET risiede soprattutto nel rilevamento di metastasi a distanza non
documentate in precedenza; in questo tipo di situazione si può passare dal trattamento curativo al palliativo.
Raccomandazioni/conclusioni Non ci sono evidenze dirette
La sensibilità della PET varia a seconda del sito (soprattutto per rilevare il coinvolgimento nodale). La PET ha una sensibilità uguale o
maggiore della TAC nel rilevamento della malattia nodale locale, ma entrambe hanno una bassa sensibilità se le dimensioni del
tumore sono piccole. Nella valutazione delle metastasi a distanza la PET ha una accuratezza diagnostica superiore a TAC e ultrasuoni
(endoscopia).
La PET è potenzialmente utile nel cambiamento del management dei pazienti (soprattutto di quelli con metastasi a distanza non
rilevate in precedenza). Può infine fornire informazioni prognostiche utili in alcuni pazienti.
Appendice
Tabella 15. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nel tumore dell’esofago

Radiology 2003; Metastasis to regional 46 Comparare l’accuratezza PET: ND Sia la PET che la TAC non
227: 764-770 lymph nodes in della PET nel rilevare la sensibilità 30%, specificità 90%, hanno una buona sensibilità
patients with presenza di tumore accuratezza 82% nella stadiazione pre-
esophageal primario e di metastasi TAC: operatoria dei pazienti con
squamous cell linfonodali in pazienti con sensibilità 11%, specificità 95%, carcinoma esofageo
carcinoma: CT versus carcinoma esofageo accuratezza 83% squamocellulare.
FDG PET for squamocellulare. La PET identifica 56 stazioni L’introduzione della PET
presurgical detection- Gold standard: linfonodali falsamente positive, porterebbe un minimo
prospective study valutazione durante la mentre la TAC ne identifica 28 incremento nella sensibilità
chirurgia dei linfonodi e falsamente positive (18 stazioni linfonodali
istologia di quelli identificate in più) con una
visibili/palpabili. riduzione della specificità (28
stazioni linfonodali falsamente
identificate in più) su un totale
di 667 stazioni linfonodali.
Appendice
J Clin Oncol Whole body 18FDG- 39 Valutare se i cambiamenti La PET eseguita prima Nei 6 pazienti (15%) in In pazienti con tumore
2003; 21: 428- PET and the response nella PET eseguita prima dell’induzione è in grado di cui le metastasi vengono esofageo la PET dovrebbe
432 of esophageal cancer e dopo l’induzione in evidenziare metastasi non rilevate identificate viene sospesa essere inclusa fra gli esami
to induction therapy pazienti con tumore dalla radiologia tradizionale in 6 la chemioterapia di iniziali per indirizzare la scelta
results of a esofageo è in grado di pazienti su 39 (15%). La PET induzione. sull’opportunità di eseguire la
prospective trial misurare la risposta alla eseguita dopo l’induzione su 24 chemioterapia induttiva.
terapia. pazienti non identifica progressione Nella fase post-terapia la
di malattia o malattie non ripetizione della PET non
resecabili. identifica nuove metastasi;
Una riduzione della SUV dopo prima di proporre la ripetizione
induzione superiore al 60% predice della PET post induzione come
una sopravvivenza a due anni e metodo per predire la
una sopravvivenza senza malattia a sopravvivenza ci vogliono però
2 anni dopo esofagectomia studi più ampi.
maggiore che nei casi con
riduzione del SUV inferiore al 60%
Appendice

J Nucl Med 2004; Detection of distant 74 Valutare se l’aggiunta La PET identifica 70/74 tumori Sembra di no, ma non La PET aggiunta alla
45: 980-987 metastases in della PET nella stadiazione primari (95%). chiaro diagnostica tradizionale
esophageal cancer iniziale dei tumori La PET non migliora sembra migliorare la capacità
with 18F-FDG PET esofagei e della giunzione l’identificazione di metastasi di studiare correttamente i
gastroesofagea (GEJ) locoregionali (55% vs. 69% degli tumori GEJ, e può quindi
migliora l’accuratezza ultrasuoni e il 44% della TAC), essere di beneficio
diagnostica della mentre migliora l’identificazione di nell’indirizzare la condotta
radiologia standard (TAC malattia nodale a distanza (71% vs terapeutica successiva.
e ultrasuonografia 29% della TAC + ultrasuoni).
endoscopica). La PET modifica correttamente la
stadiazione in 15 pazienti (20%) da
M0 a M1 (upstage) e in 4 pazienti
(5%) da M1 a M0 (downstage);
mentre modifica erroneamente lo
staging in 5 pazienti (7%) da M0 a
M1 (upstaging) e in 3 pazienti
(4%) da M1 a M0 (downstaging).
Appendice
Cancer 2002; 94: Comparison between 32 Valutare la capacità della 25/32 PET risultano positive nel ND La PET non sembra essere
921-928 positron emission PET rispetto alla TAC nella sito del tumore primario (7 FN pari molto sensibile
tomography and stadiazione dei pazienti al 22%). nell’identificazione dei tumori
computed con carcinoma La sopravvivenza a 2 anni è del primari, ma è sicuramente
tomography in the dell’esofago 48% in caso di uptake elevato e migliore della TAC
use of the squamocellulare. del 91% in caso di uptake basso. nell’identificare le metastasi
assessment of Si tratta di uno studio PET sensibilità 77,8%, specificità linfonodali, ma non sappiamo
esophageal retrospettivo. 92,9%, accuratezza 84,4% se questo modificherebbe il
carcinoma. decorso terapeutico.
TAC sensibilità 61,1%, specificità
71,4%, accuratezza 65,6%
La PET studia meglio la zona del
collo, la parte superiore del torace
e l’addome mentre è poco sensibile
per lo studio del torace medio e
inferiore.
World J Surg Positron emission 58 Valutare se la PET ha PET: No. Il piano terapeutico Dal momento che la PET non
2003; 27: 1105- tomography for accuratezza maggiore sensibilità 35%, specificità 87% non viene modificato in modifica l’indirizzo terapeutico
1112 staging esophageal della TAC nella TAC: base ai risultati della PET nei pazienti con carcinoma
cancer: does it lead stadiazione pre-operatoria sensibilità 67%, specificità 13% esofageo, e considerato l’alto
to a different dei pazienti con costo non va utilizzata di
therapeutic caesofageo e se quindi è routine, ma solo in casi con
approach? in grado di modificare TAC non conclusiva o per
l’approccio terapeutico. ricerca scientifica.
Gold standard:
valutazione durante la
chirurgia dei linfonodi e
istologia di quelli
visibili/palpabili.
Appendice

Ann Surg Onc Pitfalls of positive 86 Documentare la Risultati falsi positivi nel 15% dei ND L’interpretazione della PET
2003; 10 (9): findings in staging percentuale di falsi positivi casi. nello staging del tumore
1100-1105 esophageal cancer nella stadiazione del esofageo è limitata dal tasso
with F-18- cancro all’esofago con la dei falsi positivi.
fluorodeoxyglucose PET; studiare le potenziali Il risultato positivo della PET
positron emission cause dei risultati falsi necessita di conferme con
tomography. positivi e il loro impatto ulteriori indagini.
sul management clinico.
Ann Surg Onc Prospective analysis 42 Confronto fra PET, EUS e La sensibilità diagnostica della PET ND Il valore diagnostico della PET
2003; 10 (8): of accuracy of TAC con i risultati per i tumori primitivi è 83%. nella stadiazione di
954-960 positron emission istopatologici Identificazione di metastasi adenocarcinoma dell’esofago e
tomography, nell’adenocarcinoma nodali locoregionali: della giunzione esofago-
computed dell’esofago e della PET: sensibilità = 37% gastrica è limitato a causa
tomography and giunzione esofago- specificità = 100% della bassa accuratezza nella
endoscopic gastrica. TAC: sensibilità = 47% stadiazione di linfonodi
ultrasonography in specificità = 92% paratumorali e distanti.
staging of Tuttavia la PET sembra
EUS: sensibilità = 89%
adenocarcinoma of rilevare le metastasi meglio
specificità = 54%
the esophagus and della TAC.
Identificazione di metastasi
the esophagogastric
distanti:
junction.
PET: sensibilità = 47%
specificità = 89%
TAC: sensibilità = 33%
specificità = 96
Appendice
Arch Surg 2002; Positron emission 24 Confronto della PET con la Per la stadiazione linfonodale, TAC Non c’è stata una Non c’è stata una differenza
137: 1001-1007 tomography in the TAC per la stadiazione e PET non hanno mostrato una differenza significativa nel significativa tra le due tecniche
initial staging of precoce del cancro differenza statisticamente decision making clinico diagnostiche nella stadiazione
esophageal cancer all’esofago. significativa in sensibilità (57% e quando i risultati erano iniziale del cancro all’esofago.
71% rispettivamente) e specificità discordanti. Non è chiaro quale ruolo
(71% e 86%). aggiuntivo la PET possa avere
Per la rilevazione di metastasi, TAC nello screening iniziale dei
e PET non hanno mostrato una pazienti.
differenza statisticamente
significativa in sensibilità (83% e
67%) e specificità (75% e 92%).
Appendice
Tabella 16. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nel tumore dell’ovaio
Agenzia Commonwealth of Australia Report, maggio 2001

Sospetta recidiva
Numero studi 5
Risultati performance del test e • Range sensibilità: 55-100%
tipo di reference standard • Range specificità: 50-100%
• Range PPV: 89-100%
• Range NPV: 25-60%
Impatto sul management • Istologia
• Chirurgia
• Laparotomia
Impatto sull’outcome Nessuno studio riporta dati a riguardo. La PET ha tuttavia un miglior valore predittivo positivo (PPV) rispetto alla TAC (+13% delle
pazienti) e potrebbe - in queste pazienti - determinare un cambiamento del management da un approccio di follow up con
diagnostica per immagini e marker tumorali a un trattamento attivo.
Raccomandazioni/conclusioni Non ci sono evidenze dirette, ma è possibile che un eventuale cambiamento del management verso la chirurgia possa fornire alle
pazienti benefici di lungo termine.
La PET ha un migliore valore predittivo positivo (PPV) rispetto alla TAC e potrebbe indurre un cambiamento nel management delle
pazienti. La PET ha una bassa sensibilità nel rilevamento precoce di recidive (lesioni microscopiche)
Appendice
Agenzia Commonwealth of Australia Report, maggio 2001

Diagnosi primaria
Numero studi 3
• Chirurgia
• Laparotomia
Impatto sull’outcome Non trattato
Raccomandazioni/conclusioni Non trattato
Non è possibile trarre conclusioni definitive, considerando gli scarsi dati a disposizione e la ampia variabilità dei risultati. I pochi dati
suggeriscono come la PET non sia superiore a TAC e risonanza (l’accuratezza diagnostica potrebbe essere addirittura peggiore)
Appendice
Agenzia US Agency for Health Care Research and Quality, 2004

Numero studi 10 (recidive)
Numero pazienti 254
Risultati performance del test • sensibilità: da 18 a 100%
• specificità: da 45 a 100%
• con CA 125 aumentato (2 studi, 53 pazienti): sensibilità 86-95%, specificità 53-87%
• senza evidenza clinica di recidiva (2 studi) sensibilità 18-55%, specificità 45-100% (non è sensibile per evidenziare la malattia
residua microscopica)
Tipo di reference standard Vari (istologia, follow up clinico, concordanza tra imaging convenzionale e CA 125)
Raccomandazioni/conclusioni La PET è probabilmente inutile nel monitoraggio di routine dei pazienti con storia di tumore dell’ovaio. Esiste qualche evidenza per
supportare l’utilizzo della PET per il rilevamento delle recidive quando il CA125 è elevato e i risultati dell’imaging convenzionale sono
negativi o equivoci. Uno studio prospettico di adeguata numerosità e durata, con la sopravvivenza come esito principale, sarebbe
idealmente molto utile
Appendice
Tabella 17. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nei tumori tiroidei

Numero studi • Sospette metastasi nel carcinoma ben differenziato (aumento Tireoglobulina, scintigrafia negativa): 11
• Sospette metastasi di carcinoma midollare (aumento calcitonina, imaging negativo): 6
Numero pazienti • Sospette metastasi nel carcinoma ben differenziato: 244
• Sospette metastasi di carcinoma midollare: 17
Risultati performance del test Sospette metastasi nel carcinoma ben differenziato
• sensibilità 84% (95% IC: 73-91)
• specificità 56% (95% IC: 27-82)
Sospette metastasi di carcinoma midollare
• sensibilità 92%
• specificità 5%
Tipo di reference standard Istologia, chirurgia, follow up clinico
Impatto sul management Sospette metastasi nel carcinoma ben differenziato (7 studi)
• Esecuzione di biopsie sulla base dei risultati della PET (4 studi): 34%
• Chirurgia o ablazione con radioiodio sulla base della PET (5 studi): 71%
Sospette metastasi di carcinoma midollare (2 studi)
• 25% (2 pazienti su 8) in remissione completa dopo chirurgia eseguita sulla base dei risultati della PET (la durata del follow up
non è tuttavia indicata)
Impatto sull’outcome Sospette metastasi nel carcinoma ben differenziato
• Terapia efficace o cura basate sul risultato PET (4 studi): 33%
Sospette metastasi di carcinoma midollare
• 1 paziente in remissione completa dopo terapia eseguita sulla base dei risultati della PET (la durata del follow up non è tuttavia
indicata)
Appendice
Raccomandazioni/conclusioni • Nei pazienti con tumore della tiroide ben differenziato: solo due studi avevano potenza adeguata per fornire stime affidabili di
sensibilità e specificità per la diagnosi di malattia metastatica. Dati limitati suggeriscono che la PET può modificare il
management di questi pazienti, ciò che potrebbe determinare la cura di circa un terzo di questi pazienti. In generale l’affidabilità
dei risultati è tuttavia limitata dalle ridotte dimensioni degli studi. Inoltre, la durata del follow up è troppo breve (o non
riportata) per permettere conclusioni definitive
• Nei pazienti con carcinoma midollare della tiroide trattato o per altre forme rare di tumore tiroideo: i dati non sono sufficienti
per valutare la performance diagnostica della PET e gli effetti sul management dei pazienti. La qualità e le dimensioni degli studi
sono molto limitate.
• Sono necessari studi di adeguate dimensioni e qualità, effettuati su pazienti con tumore tiroideo trattato ed elevati marker
biochimici e risultati negativi di test di imaging standard, per definire la performance diagnostica e gli effetti della PET sul
management di questi pazienti
Appendice
Tabella 18. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nei tumori tiroidei
Rivista Titolo N. casi Obiettivi studio Risultati (sensibilità e Cambio terapia Conclusioni
specificità)
Am J Surg 2000 Utility of 18FDG in 2 k foll Ruolo della PET nel Follow Sensibilità per la ricerca di metastasi Non valutato Utile in questo set di
differentiated thyroid 8 k papill up di pazienti sottoposti a 60%. pazienti
carcinoma with tireidectomia e I131 per Specificità non precisata
negative radioiodine neoplasie tiroidee
scans and elevated differenziate con livelli di
serum thyroglobulin tireoglobulina elevati e
levels scintigrafia con I131 e Tl201
negative
Eur J Nucl Med The value of 18FDG 20 Valore della PET nel follow Sensibilità del 76% Non valutato
2000 May 27, in patients with up del tumore midollare
490-496 medullary thyroid della tiroide con elevati livelli
cancer di calcitonina o anomalie
ecografiche del collo
Thyroid, 1999 Imaging of locally 30 Utilità della PET 17/24 carcinomi papillari/follicolari Non valutato
August 9, 797- recurrent and nell’identificare recidive di 4/6 midollari
804 metastatic thyroid malattia in pazienti con
cancer with PET marcatori bioumorali
(calcitonina e tireoglobulina)
aumentati
Appendice
specificità)
Eur J Nucl Med Fluorine-18 58 Utilità della PET da sola o in Sensibilità: Non valutato
1997 Nov, 24 fluorodeoxyglucose combinazione con altre 50% da sola
(11): 1342-1348 positron emission metodiche (131I WBS) 86% in combinazione
tomography and nell’individuare metastasi di 82% da sola in presenza di elevati
iodine-131 Whole- tumori differenziati della livelli di tireoglobulina
body scintigraphy in tiroide
the follow up of
differentiated thyroid
cancer
Thyroid 1997 Comparison of 54 Valutare il significato clinico In 19 casi discordanza di risultati: 11 Non valutato
Jun; 7(3): 327- 18FDG-PET della PET nei carcinomi FDG veri positivi/WBS falsi negativi; 8
335 differenziati della tiroide e WBS veri positivi/FDS falsi negativi
paragonarlo alla WBS In 35 casi concordanza di risultati: 33
veri positivi; 2 fslsi negativi
Sensibilità PET 64%
Sensibilità WBS 53%
Anticancer Comparison of FDG- 15 Comparazione fra la La PET ha rilevato linfonodi ND La PET è risultata più
Research 2003 PET and Technetium- sensibilità della PET e della metastatici cervicali in tutti i 15 sensibile della SPECT,
23: 4235-4238 99m MIBI SPECT to SPECT nella rilevazione di pazienti (100%) contro i 9 (60%) però il numero dei
detect metastatic linfonodi metastatici cervicali rilevati dalla SPECT. pazienti è piccolo.
cervical lymph nodes con alti livelli sierici di HTG,
in well-differentiated ma I-131 WBS negativo.
thyroid carcinoma
with elevated serum
HTG but negative I-
131 whole body scan.
Appendice
European Journal Is [18F]-2-fluoro-2- 51 Valutazione dell’efficacia I risultati sono stati interpretati in I risultati della PET La PET ha un’alta
of Endocrinology deoxy-D-glucose della PET nella rilevazione termini di accertata presenza di hanno cambiato la sensibilità per la
2003, 149: 293- (FDG) scintigraphy di recidive e/o metastasi in tessuto tumorale. strategia di trattamento rilevazione di siti
300 useful in the stadio precoce nel cancro La sensibilità della PET è risultata in 7 pazienti. tumorali in pazienti
diagnostic alla tiroide. simile a quella dei metodi dove non sia possibile
management of convenzionali (67%). I falsi negativi dimostrare captazione
suspected metastatic rilevati dalla PET (n = 16) sono stati patologica di iodio e
thyroid carcinoma in riscontrati maggiormente in casi di sembra essere molto
patients with no micro lesione. La PET ha evidenziato utile in caso di alti livelli
detectable nuovi siti tumorali in 11 casi e una di Tireoglobulina
radioiodine uptake? sua maggior sensibilità è stata
rilevata in pazienti con livelli di Tg
maggiori di 15 µg/l (P<0.05).
J Nucl Med 2001, Clinical impact of 37 Valutazione dell’impatto La PET ha mostrato risultati positivi I risultati della PET La PET dovrebbe essere
42: 1464-1469 18F-FDG PET in clinico della PET sul in 28 (76%) pazienti ed ha localizzato hanno portato ad un utilizzata come
thyroid carcinoma management di pazienti con accuratamente il sito del tumore nel cambiamento del strumento diagnostico
patients with carcinoma della tiroide 89% di essi. management clinico in di prima scelta in
elevated differenziato. Nel gruppo 1, positivi con le tecniche 29 su 37 pazienti. pazienti con 131I post-
thyroglobulin levels convenzionali (n = 10), la PET ha terapia negativo e
and negative 131I confermato 17 su 18 siti di tumore elevati livelli di
scanning results after precedentemente conosciuti ed ha Tireoglobulina.
therapy. scoperto 11 nuovi siti.
Nel gruppo 2, negativi con le tecniche
convenzionali (n = 27), la PET era
positiva in 19 su 27.
Appendice
Tabella 19. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nei tumori delle cellule germinali

Numero studi 11 studi
• Staging iniziale: 5
• Malattia residua:8
• Valutazione recidiva in caso di aumento marker tumorali e TAC normale: 1
Numero pazienti • Staging iniziale: 141
• Malattia residua: 238
• Valutazione recidiva in caso di aumento marker tumorali e TAC normale: 55
Risultati performance del test Staging iniziale:
PET: sensibilità 66-90%, specificità 94-100%
TAC: sensibilità 40-86%, specificità 56-100%
Marker: sensibilità 67%, specificità 100%
Malattia residua:
PET: sensibilità 16-100%, specificità 78-100%
TAC: sensibilità 55-100%, specificità 0-86%
4 degli 8 studi hanno evidenziato una bassa sensibilità (16-67%), dovuta alla incapacità della PET di distinguere tra teratoma e
necrosi/fibrosi
Valutazione recidiva in caso di aumento marker tumorali e TC normale:
sensibilità 73%, specificità 88%
Tipo di reference standard
Impatto sul management Possibile valutarla in un solo studio sulle recidive, dove il 57% dei pazienti (27/47) ha avuto una variazione del management in
base ai risultati della PET rispetto al piano terapeutico basato sul risultato della TAC
Appendice
Raccomandazioni/conclusioni Staging iniziale

La PET ha una migliore sensibilità e specificità, tuttavia alcuni aspetti metodologici limitano la trasferibilità dei risultati, in quanto non
vengono riportati i dati separati per i seminoma e i non-seminoma e per stadio clinico
Malattia residua
La sensibilità della PET è molto variabile; alcuni autori suggeriscono di non utilizzarla nei pazienti con elevata probabilità di teratoma
residuo (pazienti con elementi di teratoma nel tumore primitivo). Una elevata specificità indica che, se l’esame è positivo, esiste una
elevata probabilità di tumore residuo, mentre una bassa sensibilità indica che l’esame negativo non fornisce la certezza che il
paziente non abbia malattia residua.
Appendice
Tabella 20. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nei tumori delle cellule germinali
Rivista Titolo N. casi Obiettivi studio Risultati (sensibilità e specificità) Cambio terapia Conclusioni
Br J Cancel, Early prediction of 23 Valutare la risposta precoce Potere predittivo positivo 88% Non valutata
2002 Feb 12; 86 treatment response to al trattamento Potere predittivo negativo di 100%
(4): 506-511 high-dose salvage I pazienti negativi avevano un buon esito
chemotherapy in
patients with relapsed
germ cell cancer using
[(18)F]FDG PET
J Clin Oncol, Predictive impact of 2- 37 Valutazione del tessuto vitale Specificità: 100% (95% CI 87,7-100%); Non valutata La FDG-PET rappresenta
2001 Sep 1; 19 18fluoro-2-deoxy-D- tumorale post-chemioterapia sensibilità: 89% (95% CI 51,7-99,7%); un predittore
(17): 3740-3744 glucose positron valore predittivo positivo: 100%; valore clinicamente utile del
emission tomography predittivo negativo: 97% tumore nei residui di
for residual post-chemioterapia di
postchemotherapy seminoma, specialmente
masses in patients with se con diametro >3 cm.
bulky seminoma.
Prog Urol 2000 Fluorodeoxyglucose 16 Identificazione di sospette Sensibilità 83% Non valutato I risultati sono coerenti
Dec; 10 (6): (FDO) positron emission recidive in pazienti con Specificità 50% con quanto già riportato
1190-1199 tomography (PET) in marker serici elevati; in letteratura e
testicular germ cell valutazione iniziale dello sottolineano le difficoltà
tumors in adults: staging dopo orchidectomia; diagnostiche incontrate
preliminary French valutazione della risposta al per questa malattia.
clinical evaluation, trattamento. Sarebbe opportuno che il
development of the contributo della FDG-PET
technique and its clinical fosse confermato da
applications studi effettuati su serie di
pazienti più numerose.
Appendice
Br J Cancer, Fluorodeoxyglucose 55 Valutare se la (FDG-PET) ha Valore predittivo positivo 96% 57% La FDG-PET ha permesso
2000 Oct; 83 positron emission il potenziale di identificare la Valore predittivo negativo 94% di rilevare tumore nelle
(7): 863-869 tomography in the malattia e di influenzare il Nei pazienti con marker elevati il valore masse residue e di
evaluation of germ cell successivo management in predittivo positivo era del 92%. identificare siti di malattia
tumours at relapse questi pazienti in casi di sospetta
Nei pazienti con marker negativi era del
recidiva
50%.
Eur J Nucl Med, Fluorodeoxyglucose PET 31 Uso della FDG-PET nel Valore predittivo positivo 100% Non valutato Questi risultati preliminari
2000 May; 27 in the initial staging of rilevamento del tumore Valore predittivo negativo 76 o 91% sono sufficienti per
(5): 590-594 germ cell tumours metastatico testicolare alla suggerire che uno studio
diagnosi. prospettico di adeguata
numerosità dovrebbe
essere realizzato per
valutare il ruolo della
FDG-PET nello staging
primario della malattia.
Urology, 1999 Does positron emission 50 Confrontare la FDG-PET con TAC sensibilità del 73% e specificità del Non valutato La FDG-PET può
Nov; 54 (5): tomography using 18- lo staging clinico 94% potenzialmente
900-904 fluoro-2-deoxyglucose convenzionale in pazienti non migliorare lo staging
improve clinical staging selezionati con tumore delle clinico del tumore
of testicular cancer?-- cellule germinali testicolare. Tuttavia la
Results of a study in 50 PET, così come la TAC,
patients. ha dei limiti nel
rilevamento di piccole
metastasi linfonodali
retroperitoneali.
Appendice
Urology, 1999 Positron emission 37 Valutare l’accuratezza della Un corretto staging è stato ottenuto in 34 Non valutata La PET si è rivelata utile
Apr; 53 (4): 808- tomography in the FDG-PET rispetto alla TAC su 37 pazienti con la PET, rispetto a 29 nel rilevare il tumore in
811 clinical staging of nello staging dei pazienti con su 37 pazienti con la TAC. Su 10 lesioni lesioni visibili alla TAC e
patients with Stage I tumore delle cellule germinali metastatiche, 7 e 4 sono state rivelate quindi potrebbe evitare
and II testicular germ (stadi I e II) con la PET e con la TAC, rispettivamente. lesioni CS II falso
cell tumors. Non vi sono stati falsi positivi con la PET, positive. Tuttavia, la PET
che non è tuttavia in grado di rilevare non sembra essere in
tumori con un diametro inferiore a 0.5 grado di rilevare
cm o teratomi di qualsiasi dimensione. teratomi. In questo
studio, la PET non ha
migliorato lo staging dei
pazienti con tumore CS I
Eur J Cancer, Detection of residual 15 Valutare se la FDG-PET possa Il valore mediano SUV dei tumori Non valutata I risultati indicano che,
1997 Jul; 33 (8): tumours in rilevare adeguatamente metastatici e dei tumori residuali benigni nei tumori testicolari
1234-1241 postchemotherapy tumori testicolari a seguito di erano 2.7 (range 1.6-9.5, n = 10) e 1.7 metastatici dopo
testicular cancer by chemioterapia (range 0.7-5.5, n = 15), rispettivamente. chemioterapia, la FDG-
FDG-PET. La notevole sovrapposizione dei SUV tra PET è di scarsa utilità per
questi due gruppi era dovuta al un elevato grado di
relativamente elevato uptake di FDG nel accumulo della FDG nei
tessuto infiammato (valore mediano = tessuti infiammati.
4.2, range 2.0-5.5, n = 4).
Appendice
J Clin Oncol, Positron emission 30 Valutare l’abilità della PET nel I pazienti con una SUV maggiore di 5 Non valutabile La FDG-PET può essere
1996 May; 14 tomography evaluation differenziare anormalità avevano una probabilità 75 volte utile per rilevare
(5): 1637-1641 of residual radiographic radiografiche residue a maggiore di avere un tumore piuttosto carcinomi residui dopo
abnormalities in seguito di chemioterapia, in che un teratoma o necrosi/fibrosi (95% chemioterapia, in pazienti
postchemotherapy germ pazienti con tumore delle CI dell’odds ratio: 3.66 - 1,536). La PET con masse residue,
cell tumor patients cellule germinali (GCT) non era in grado di differenziare la caratterizzati da GCT
necrosi/fibrosi dal teratoma. In ogni nonseminomatosa. La
caso, la PET era in grado di differenziare PET potrebbe
GCT dalla necrosi/fibrosi residua o dal rappresentare un’utile
teratoma aggiunta nella
valutazione dei pazienti
che potrebbero essere
sottoposti a resezione
post-chemioterapica.
Intern Med J, Use of 15 Valutare l’utilità della PET in Nei pazienti la PET era stata indicata Solo in 1 caso La PET non sembra
2003; 33: 427- fluorodeoxyglucose pazienti con tumore avanzato dopo la chemioterapia per identificare (6,6%) si modifica il essere di utilità in
435 positron emission delle cellule germinali e la masse residue. comportamento pazienti con tumore
tomography scans in capacità della PET di La PET è negativa in 8 pazienti, di cui 2 terapeutico. avanzato delle cellule
patients with advanced indirizzare la gestione ricadono (13% FN), falsamente positiva germinali.
germ cell tumor terapeutica del paziente. in 3 (20%), dubbia in 3 casi (20%) di cui
following Studio retrospettivo basato 1 poi ricadrà, positiva in 1 caso in cui si
chemotherapy: single- sulla revisione di cartelle conferma la presenza di un
centre experience with cliniche. adenocarcinoma, la cui estensione era
long-term follow up però molto piccola rispetto all’area di
uptake della PET.
Appendice
Cancer, 2002; Prospective comparison 45 Valutare la capacità della PET Rispetto alla TAC/RMN e marker la PET è ND La PET in pazienti con
94: 2353-2362 of 18[F] (85 di rilevare la presenza di in grado di identificare correttamente 5 tumore non seminoma
fluorodeoxyglucose lesioni) tumore residuo viabile dopo (5,8%) lesioni in più (non è noto in delle cellule germinali
positron emission chemioterapia in pazienti con quanti pazienti), mentre in 14 lesioni metastatico non può
tomography with tumore non seminoma delle (16,5%) il risultato è falsamente negativo sostituire la TAC/RMN e i
conventional cellule germinali metastatico e in 3 lesioni (3,5%) è falsamente marker tumorali. Difficile
assessment by rispetto alla TAC/RMN positivo. decidere se è
computed tomography corredata di marker tumorali. Rispetto alla progressione del tumore e vantaggioso che la PET
scans and serum tumor Gold standard: biopsia e alla biopsia la PET da falsi negativi nel complementi la
marker for the follow up. 37% dei casi. diagnostica tradizionale
evaluation of residual visto che lo studio riporta
masses in patients with risultati in modo confuso
nonseminomatous germ e inoltre non è chiaro il
cell carcinoma. vantaggio diagnostico
rappresentato dalla PET
per i pazienti (e non per
le lesioni)
Eur J Nucl Med, Whole body FDG-PET in 46 Valutare la capacità della PET La PET identifica correttamente 7/10 ND La PET è utile per
2003; 30: 396- patients with stage I di rilevare la presenza di pazienti che ricadono mentre non ne identificare precocemente
402 non-seminomatous metastasi subcliniche non identifica 3 (FN). In questi casi la PET i pazienti con tumore non
germ cell tumours. rilevate dalla TAC e dai non ha FP. La sensibilità della PET in seminoma in stadio I
marker tumorali in pazienti questi casi è del 70%, la specificità sottoposti a orchiectomia
operati per tumore non 100%, l’accuratezza 93%. che ricadranno e può
seminoma in stadio I. quindi correttamente
Gold standard: follow up indirizzare la terapia nel
medio di 48 mesi (24-76). 70% dei casi negativi alla
diagnostica tradizionale.
Appendice
BJU The role of 18fluoro-2- 50 Valutare la capacità della PET 12 pazienti con stadio I e II vengono ND I dati riportati nei risultati
International, deoxyglucose positron nello staging iniziale e nel re- sottoposti a PET e TAC. Nei casi in stadio non sono coerenti con le
2002; 89: 549- emission tomography in staging dopo chemioterapia I la PET si equivale alla TAC (1 FN con premesse e gli obiettivi
556 initial staging and re- dei pazienti con tumore non entrambe le tecniche). Nei pazienti con dello studio.
staging after seminoma delle cellule stadio II la PET è meno sensibile della La PET comunque in
chemotherapy for germinali in stadio I e II. TAC (2 FN). pazienti con tumore non
testicular germ cell Comparazione con TAC, Nel re-staging dopo la chemioterapia la seminoma delle cellule
tumours. marker tumorali, biopsia e PET ha FP (casi di infiammazione) e FN germinali in stadio I e II
follow up. (teratomi maturi) non sembra essere più
accurato della TAC nella
fase di staging e neanche
nel re-staging per cui non
andrebbe introdotta.
Urol Int, 2002; Diagnostic value of 18F- 23 Valutare la capacità della PET Delle 21 PET eseguite in fase iniziale 9 ND La PET non sembra
68: 157-163 FDG positron emission rispetto alla TAC nel risultano positive (42,8%), e 1 è un FN essere di alcuna utilità
tomography for diagnosticare e monitorizzare (4,8%). nella stadiazione iniziale
detection and treatment il trattamento in pazienti con Delle 11 PET eseguite post-chemioterapia e nel monitoraggio post-
control of malignant tumore maligno delle cellule 5 risultano positive (45,5%), e 1 è un FN terapia dei pazienti con
germ cell tumors. germinali. (9%). tumore maligno delle
La validazione era Rispetto alla TAC la PET non migliora la cellule germinali.
rappresentata dalla capacità diagnostica iniziale ne’ quella
valutazione istologica in 7 dopo chemioterapia.
casi e follow up clinico 6-11
mesi nei restanti 16 casi.
Appendice
British Journal of Early prediction of 23 Valutazione della capacità Valutazione della inefficacia della N.D. La PET potrebbe favorire
Cancer, 2002, treatment response to della PET di prognosi precoce chemioterapia: l’identificazione di
86: 506-511 high-dose salvage in pazienti con tumore PET pazienti che rispondono
chemotherapy in ricorrente metastatico alle sensibilità = 100% favorevolmente alla
patients with relapsed cellule germinali sottoposti a specificità = 78% chemioterapia ad alte
germ cell cancer using chemioterapia ad alte dosi di Monitoraggio Radiologico dosi.
[18F]FDG PET. salvataggio. sensibilità = 43% In pazienti rispondenti
specificità = 78% alla chemioterapia
Marker serico (valutata con TAC o
sensibilità = 5% marker serici) la PET
specificità = 100% sembra migliorare il
rilevamento di pazienti
con esiti sfavorevoli.
Appendice
Tabella 21. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nel carcinoma della mammella
Agenzia Rapporto HCFA 2001, diagnosi

Numero studi 13
Numero pazienti 606
Combinazione dati Sì (metanalisi utilizzando un modello a effetti casuali)
Risultati performance del test e Sensibilità 88% (CI 83-92%)
tipo di reference standard Specificità 79% (CI 71-85%)
Impatto sul management istologia
Impatto sull’outcome No (elevato rischio di falsi negativi ma non specificato per gli studi primari).
Raccomandazioni/conclusioni No (non specificato per gli studi primari)
Gli Autori concludono raccomandando di non utilizzare la PET. Esiste infatti un rischio troppo elevato di falsi negativi che aumenta con
l’aumento della probabilità pre-test di malignità (se il singolo paziente avesse una probabilità pre-test del 50% avrebbe una probabilità di
risultato falso negativo del 12,1% .
Non esistono dati riguardanti popolazioni con probabilità pre-test <50%.
Appendice
Agenzia Rapporto HCFA 2001, staging

Numero studi 4
Numero pazienti 269
Combinazione dati Sì (metanalisi utilizzando un modello a effetti casuali)
Risultati performance del test e Sensibilità 80% (CI 46-95%)
tipo di reference standard Specificità 89% (CI 83-94%)
Impatto sul management Dissezione linfonodo ascellare
Impatto sull’outcome No (elevato rischio di falsi negativi) ma non specificato per gli studi primari.
Raccomandazioni/conclusioni No (non specificato per gli studi primari)
Gli Autori concludono raccomandando di non utilizzare la PET. Esiste infatti un rischio troppo elevato di falsi negativi che aumenta con
l’aumento della probabilità pre-test di malignità (se il singolo paziente avesse una probabilità pre-test del 50% avrebbe una probabilità di
risultato falso negativo del 16,7%, rispetto al 9,9% del linfonodo sentinella -
Agenzia Rapporto HCFA 2001, diagnosi recidiva

Numero studi 2 su metastasi locoregionali (LM), 5 metastasi distanti (DM)
Numero pazienti 85 LR, 196 DM
Risultati performance del test e LM: sensibilità 80-100% - specificità 97-100%
tipo di reference standard DM: sensibilità 46-100% - specificità 50-97%
Impatto sul management Non chiaro
Impatto sull’outcome ? (dati insufficienti e non disponibili per gli studi primari).
Raccomandazioni/conclusioni ? (dati insufficienti e non disponibili per gli studi primari).
Gli Autori giudicano i dati insufficienti sottolineando come non risulti chiaro se sia stato utilizzato un reference standard istologico.
Appendice
Agenzia Rapporto HCFA mammella risposta terapia

Numero studi 4
Numero pazienti 103
Impatto sul management Risposta clinica o istopatologica
Impatto sull’outcome ? (dati insufficienti e di scarsa qualità).
Raccomandazioni/conclusioni ? (dati insufficienti e di scarsa qualità).
Gli Autori giudicano i dati insufficienti e di scarsa qualità metodologica. I dati sulla sensibilità dei 2 studi principali porterebbero a
concludere che vi sarebbe un tasso di sotto-trattamento elevato (10-20%).
A differenza delle conclusioni degli Autori, questa indicazione è stata classificata come inappropriata nel presente rapporto.
Appendice
Agenzia Ices - Canada (Apr 2004)

Numero studi 10
Risultati performance del test Staging linfonodi ascellari (6 studi): sensibilità 50-94, specificità 80-100
Staging pre-operatorio:
tumore primario - sensibilità 93
tumore controlaterale sensibilità 100, specificità 97,5
Tumore primario operabile: sensibilità 25, specificità 97
Tipo di reference standard • Staging linfonodi ascellari: esame istologico
• Staging pre-operatorio: mammografia
Impatto sul management Rilevamento di metastasi ossee: nel 9,1% dei casi è stata modificata la terapia
Raccomandazioni/conclusioni • La PET potrebbe ridurre il tasso di resezione ascellare nei pazienti con imaging ascellare negativo.
• Non è chiaro se le informazioni ottenute dalla PET circa una prognosi o una risposta sfavorevole alla chemioterapia determinerebbe un
cambiamento nella terapia con miglioramento degli esiti clinici (è probabile che altre terapie falliscano in questo setting clinico).
Appendice
Agenzia Blue Cross - Blue Shield Association. FDG Positron Emission Tomography for Evaluating Breast Cancer. November 2003
Numero studi • 8 (staging linfonodi ascellari)
• 3 (recidiva locoregionale)
• 10 (metastasi distanti-recidiva)
• 7 (risposta a terapia)
Numero pazienti Totali per i vari studi:
• 337 (staging linfonodi ascellari)
• 152
• 484 (metastasi distanti-recidiva)
• 268 (risposta a terapia)
Risultati performance del test • staging linfonodi ascellari: sensibilità 20-50%, valore predittivo negativo: 33-64%
• recidiva locoregionale: informazioni insufficienti
• metastasi distanti-recidiva: informazioni insufficienti (studi di scarsa qualità)
• risposta a terapia: informazioni insufficienti (studi eterogenei e di scarsa qualità)
Tipo di reference standard • sezionamento linfonodo ascellare (+/- biopsia linfonodo sentinella)
• istologia
Impatto sull’outcome Staging linfonodale: negativo per l’elevato numero dei falsi positivi. Secondo recenti RCT, il trattamento adiuvante nelle pazienti con
positività accertata aumenterebbe mediamente di 2 anni la sopravvivenza
Raccomandazioni/conclusioni • staging linfonodi ascellari: esiste una percentuale di falsi negativi molto elevata (50-80%);
• tutti gli altri scenari: le evidenze disponibili non consentono di stabilire con una sufficiente accuratezza la performance diagnostica
della PET
Appendice
Tabella 22. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nel carcinoma della mammella

Am J Clin Oncol, Evaluation of the 28 Valutare la capacità della 7/28 (25%) donne hanno una ND La sensibilità di FDG-PET nel
2004; 27: 407- Internal Mammary FDG-PET di rilevare PET positiva per IM non rilevare IM in donne con
410 Lymph Nodes by linfonodi interni rilevata da altri esami radio- sospetto LABC è del 50% con
FDG-PET in Locally mammari (IM) in donne diagnostici (TAC o raggi X). una specificità dell’88%.
Advanced Breast con sospetto di tumore al Follow up (media di 25 mesi) L’associazione fra PET+ e
Cancer (LABC) seno localmente su 25 pazienti: ricaduta IM raggiunge (o non
avanzato. La validazione 4/6 donne con PET+ hanno raggiunge) appena la
della PET consisteva una ricaduta compatibile con significatività statistica p=0.06
nella valutazione della diffusione attraverso IM (1 Cautela nell’interpretazione dello
ricaduta. donna con PET + persa al studio visto che non c’è
Si tratta di una follow up); conferma istopatologica dei IM
valutazione retrospettiva 4/19 donne con PET- hanno linfonodi ma solo valutazione in
di cartelle cliniche ricadute compatibili con base alle ricadute.
diffusione attraverso IM Non si può concludere nulla
rispetto all’impatto sulla malattia
visto che non è stato
implementato/ pianificato alcun
intervento/cambio management.
Appendice
J Clin Oncol, 18F-2-Fluoro-2- 48 Valutare l’impatto della La FDG-PET risulta positiva in Nei 4 casi (8%) positivi a Associare una valutazione pre-
2004; 22: 1253- Deoxy-D-Glucose FDG-PET whole-body 14/48 casi (29%). Di questi 4 FDG-PET e con successiva operatoria con FDG-PET alla
1259 Positron Emission sull’identificazione di sono VP (8%) e 10 sono FP conferma il management è radiodiagnostica convenzionale
Tomography in metastasi a distanza in (21%) come risulta dalla cambiato dal protocollo con TAC e RMN migliora sia la
staging of Locally pazienti con tumore al conferma tramite biopsia, TAC iniziale a quello per le sensibilità che la specificità nel
Advanced Breast seno localmente o RMN. metastasi a distanza. rilevare le metastasi di LABC di
Cancer avanzato (LABC) e La PET non riesce invece a stadio IV.
diagnostica identificare come
convenzionale (esame correttamente positivi 4 casi
fisico, radiografia del (8%) che entro un anno di
torace, ECO o TAC follow up sviluppano invece
epatica, e scintigrafia metastasi.
ossea) negativa.
Follow up medio 29 mesi
(9-52).
Appendice
Tabella 23. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nei tumori della cervice
Agenzia Commonwealth of Australia Report, maggio 2001. Valutazione del coinvolgimento nodale
Numero studi 4
Risultati performance del test Nodi pelvici
e tipo di reference standard • Range sensibilità: 83-100%
• Range specificità: 92-100%
Nodi para-aortici
• Range sensibilità: 57-75%
Impatto sul management Istologia
Chirurgia
Biopsia
Impatto sull’outcome Uno studio (Narayan 2001) ha esaminato l’impatto di PET e risonanza magnetica sul management delle pazienti. La PET avrebbe
determinato l’utilizzo di radioterapia pelvica in 14/27 pazienti (52%, contro il 22% con la risonanza) e l’utilizzo di radioterapia a campo
esteso in 4/27 pazienti (15%).
Raccomandazioni/conclusioni Non ci sono evidenze dirette, ma è possibile che il controllo della malattia possa migliorare con l’utilizzo di radioterapia a campo esteso -
peraltro associata a una maggiore morbilità. Non è dunque chiaro quale può essere l’impatto complessivo sull’outcome delle pazienti
La PET sembra avere una migliore accuratezza diagnostica di TAC e risonanza magnetica nel rilevamento del coinvolgimento nodale
pelvico. La sensibilità della PET è più bassa nel rilevamento dei nodi para-aortici. La PET può modificare il piano di radioterapia, ma non è
chiaro quale possa essere l’impatto sull’outcome
Appendice

Numero studi Staging iniziale: 8
Recidiva: 5
Numero pazienti Staging iniziale: 346
Recidiva: 419
Risultati performance del test Staging iniziale:
linfonodi pelvici (4 studi prospettici, 159 pazienti): sensibilità 83-100% vs 45-73% (TAC); specificità 94-100% vs 83%
Recidiva:
2 studi retrospettivi, 74 pazienti: sensibilità 100 vs 48-77%; specificità 77-94% vs 83-85%
Uno studio ha evidenziato una sopravvivenza senza progressione della malattia dell’86% per PET negativa vs 40% per PET positiva
Tipo di reference standard Vari (istologia, follow up clinico)
Raccomandazioni/conclusioni • Esistono discrete evidenze che la PET sia più sensibile di TAC o risonanza magnetica per il rilevamento di metastasi nodali
retroperitoneali in pazienti con tumore cervicale di nuova diagnosi. Gli studi disponibili sono tuttavia di dimensioni limitate. Dato il
potenziale impatto che la PET ha sul management del paziente e possibilmente sugli esiti clinici e sui costi, sarebbe auspicabile la
realizzazione di uno studio di buona qualità e di ampie dimensioni
• Per quanto riguarda le recidive, i dati suggeriscono che la PET è più sensibile delle tecniche tradizionali di imaging e può migliorare la
diagnosi precoce. Anche in questo caso le dimensioni degli studi sono limitate e non è chiaro se la diagnosi di recidiva può determinare
un miglioramento degli esiti clinici eccetto che per i pazienti che non sono stati precedentemente sottoposti a radioterapia
Appendice
Tabella 24. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nei tumori della cervice

Int J Radiation Preliminary report 19 Valutare la capacità della La PET rileva PALN in 5/18 Cambiamento del piano In donne con cancro della
Oncology Biol of using FDG-PET FDG-PET di rilevare lesioni casi. Di questi 2 avevano PALNradioterapeutico (campo cervice e linfonodi pelvici
Phys, 2004; 58: to detect extrapelviche (linfonodi visibili anche alla TAC rivista
radioterapico esteso) nel 28% ingranditi alla TAC/RMN
1506-1512 extrapelvic lesions paraaortici-PALN- e altre retrospettivamente. dei casi (5/18) se si l’aggiunta della FDG-PET:
in cervical cancer metastasi) non rilevate La PET rileva metastasi a considerano prospettivamente • potrebbe essere rilevante
patients with clinicamente o con la distanza in 5/18 casi. 4/5 sono i casi o nel 17% dei casi nell’identificare PALN, anche
enlarged pelvic RMN/TAC in donne con falsi positivi. (3/18) se si considerano la se aggiunge poco (3/18) ad
lymph nodes on tumore della cervice e con 3/13 donne negative alla PET revisione retrospettiva dei una TAC ben fatta.
MRI/CT linfonodi pelvici ingranditi e trattate quindi con casi. • non sembra rilevante
rilevati dalla RMN o dalla radioterapia pelvica, mostrano nell’identificare altre metastasi
TAC. ricorrenza di tumore in PALN o (molti falsi positivi)
Le pazienti dovevano metastasi a distanza (falsi • ha comunque una sensibilità
essere in grado di tollerare negativi). limitata (3/13 falsi negativi)
la radioterapia a campo
esteso.
Appendice
Gynecologic Usefulness of 18F- 50 Valutazione dell’utilità della La PET ha sensibilità = 85,7% L’identificazione di metastasi La PET può rilevare con una
Oncology, 2003 fluorodeoxyglucos PET nella rilevazione di specificità = 94,4% linfonodali para-aortiche certa accuratezza metastasi
89: 73-76 e positron malattia linfonodale para- accuratezza = 92% nella permette la modificazione linfonodali para-aortiche.
emission aortica in tumore avanzato rilevazione di metastasi della radio-terapia Tuttavia a causa dei costi elevati
tomography to del collo dell’utero con TAC linfonodali para-aortiche in coinvolgendo le zone e della scarsa disponibilità, la
detect para-aortic negativa. pazienti con tumore avanzato interessate che normalmente, PET è da ritenersi appropriata
lymph nodal del collo dell’utero con TAC a causa della morbidità solo per i casi di tumore
metastasis in negativa. intestinale, non vengono avanzato del collo dell’utero con
advanced cervical incluse. La radio-terapia TAC negativa.
cancer with estesa alle zone nodali para-
negative aortiche è associata ad una
computed sopravvivenza dal 31% al
tomography 50%, dipendente dalla
findings. collocazione e dimensione
della metastasi linfonodali.
Appendice
Tabella 25. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nel tumore del pancreas

Numero studi Differenziazione tra lesioni benigne e maligne: 18
Rilevamento metastasi: 9
Rilevamento malattia residua dopo trattamento del tumore primitivo: 1
Numero pazienti Differenziazione tra lesioni benigne e maligne: 773
Rilevamento metastasi: 457
Rilevamento malattia residua dopo trattamento del tumore primitivo: 82
Risultati performance del test Differenziazione lesioni (benigne/maligne):
• sensibilità 71-100% vs 51-100% (TAC), 60-100% (cistopancreatogramma endoscopico), 96-100% (endoscopia/ultrasuoni), 65-80%
(valutazione del marker CA 19.9)
• specificità 50-100% vs 0-87% (TAC); 37-92% (cistopancreatogramma endoscopico); 0-53% (endoscopia/ultrasuoni); 73-90%
(valutazione del marker CA 19.9)
Rilevamento metastasi:
• sensibilità 46-89% vs 17-76% (TAC);
• specificità 62-100% vs 56-100% (TAC)
Rilevamento malattia residua dopo trattamento del tumore primitivo
Su 9 pazienti valutati prima e dopo la radiochemioterapia, la PET ha identificato 4 risposte alla terapia, 3 lesioni stabile e 2 in progressione.
La TAC non aveva identificato nessuna delle risposte alla terapia e solo uno in progressione. Clinicamente tutti e 4 i pazienti con risposta
alla terapia sono stati sottoposti con successo a resezione. Dei rimanenti solo uno ha mostrato evidenze di risposta alla chemioradiazione. I
8 pazienti, valutati per recidive del tumore dopo resezione riuscita, tutti e 8 avevano evidenza di recidiva alla PET, mentre la TAC era
incerta per tutti.
Appendice
Impatto sul management 3 studi: in uno studio la PET ha modificato l’atteggiamento terapeutico in 33/56 pazienti. In un secondo studio la PET ha modificato
l’atteggiamento terapeutico in 4/54 pazienti ma non ha rilevato 3 neoplasie identificate con la TAC. In un terzo studio, la PET ha modificato
l’atteggiamento terapeutico definendo la necessità di laparotomia nel 30% (TAC negativa per Ca o positiva per metastasi) o evitando
l’intervento nel 13% (TAC positiva per Ca o negativa per metastasi)
Raccomandazioni/conclusioni Gli studi indicano che la PET ha sensibilità e specificità lievemente migliori degli altri test di imaging, sia nella differenziazione tra lesioni
benigne e maligne, sia nella rilevazione delle metastasi (meno evidente). Non è del tutto chiaro se la PET possa avere un rilevante impatto
sul management dei pazienti
Appendice
Tabella 26. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nel tumore dello stomaco
Agenzia Commonwealth of Australia Report, maggio 2001.

Rilevamento di metastasi locali o linfonodali
Numero studi 4
Risultati performance del test e Linfonodi adiacenti
tipo di reference standard • Range sensibilità: 33-40%
• PPV: 80%
• NPV: 50%
Linfonodi non adiacenti
• Range sensibilità: 0-43%
• PPV: 0%
• NPV: 82%
• Istologia
• Chirurgia
• Laparotomia
• Laparoscopia
Impatto sul management Poche informazioni disponibili. I pochi dati suggeriscono che la PET potrebbe modificare il management: i pazienti con tumore localizzato
potrebbero essere trattati chirurgicamente
Impatto sull’outcome Non ci sono evidenze dirette
Appendice
Raccomandazioni/conclusioni • La PET sembra avere una accuratezza superiore a quella della TAC o dell’endoscopia con ultrasuoni (o della loro combinazione) per la
diagnosi dello stadio IV della malattia e per la valutazione della resecabilità.
• La PET sembra poter evitare - in misura maggiore della TAC - interventi chirurgici non necessari.
• PET e TAC hanno una accuratezza paragonabile nel rilevamento del coinvolgimento nodale.
• Entrambe queste tecniche hanno una bassa sensibilità nel rilevamento di lesioni di piccole dimensioni.
• Il valore predittivo positivo della PET può variare in base al sito coinvolto.
La PET ha un’accuratezza diagnostica paragonabile o superiore rispetto all’endoscopia con ultrasuoni nel rilevare il coinvolgimento dei
linfonodi a livello locale.
Appendice
Agenzia Commonwealth of Australia Report, maggio 2001.

Rilevamento di metastasi a distanza
Numero studi 2
• PPV: 50%
• NPV: 100%
• Istologia
• Laparotomia
• Laparoscopia
Impatto sul management Poche informazioni disponibili. I pochi dati suggeriscono che la PET potrebbe modificare il management: i pazienti con metastasi a distanza
potrebbero essere trattati con chemioterapia piuttosto che operati
Impatto sull’outcome Non ci sono evidenze dirette
Raccomandazioni/conclusioni • La PET sembra avere una accuratezza superiore a quella della TAC o dell’endoscopia con ultrasuoni (o della loro combinazione) per la
diagnosi dello stadio IV della malattia e per la valutazione della resecabilità.
• La PET sembra poter evitare - in misura maggiore della TAC - interventi chirurgici non necessari.
• PET e TAC hanno una paragonabile accuratezza nel rilevamento del coinvolgimento nodale.
• Entrambe queste tecniche hanno una bassa sensibilità nel rilevamento di lesioni di piccole dimensioni.
• Il valore predittivo positivo della PET può variare in base al sito coinvolto.
La PET ha una accuratezza diagnostica paragonabile o superiore rispetto alla endoscopia con ultrasuoni nel rilevare il coinvolgimento dei
linfonodi a livello locale
Appendice
Tabella 27. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nel tumore dello stomaco

18
J Nucl Med, The role of F-FDG 54 Comparare la FDG-PET con la Nella stadiazione la TAC ND La PET rileva prima della TAC le
2004; 45: 17-21 PET in staging and TAC nella stadiazione e nella ha una sensibilità del 93% e risposte alla terapia, ma la TAC è
early prediction of valutazione della risposta un VPP del 100% mentre la più accurata nell’evidenziare
response to therapy precoce alla terapia con FDG-PET ha una sensibilità precocemente la mancata risposta
of recurrent Imatinib mesilato nelle dell’86% e un VPP del 98%. alla terapia.
gastrointestinal ricadute o metastasi dei Nella valutazione della
stromal tumors. tumori stromali risposta precoce alla
gastrointestinali (GIST). terapia la FDG-PET è in
Valutazione retrospettiva di grado di rilevare una
cartelle e referti di esami risposta prima della TAC nel
strumentali. 22,5% dei casi, mentre la
TAC è in grado di
evidenziare una mancanza
di risposta prima della FDG-
PET nel 4,1% dei casi.
European Journal Whole-body PET with 33 Valutazione retrospettiva Il gold-standard ha stabilito ND La PET ha una bassa accuratezza
of Nuclear FDG for the diagnosis dell’accuratezza della PET nella la presenza di recidive in 20 diagnostica e non è da considerarsi
Medicine, Apr. of recurrent gastric diagnosi della recidiva da pazienti su 33. come strumento di follow up
2002, 29 (4): cancer. tumore gastrico. PET per la diagnosi di primario in pazienti con recidive.
525-529 recidive:
sensibilità = 70%
specificità = 69%
accuratezza = 70%
NPV = 60%
PPV = 78%
Appendice
Tabella 28. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nei sarcomi
Agenzia Commonwealth of Australia Report, agosto 2001.

Staging e rilevamento delle metastasi
Numero studi 8
Risultati performance del test Sensibilità 87%; specificità 100%; PPV 100%; NPV 97% (Lucas 1998)
• biopsia
• TAC
• Risonanza magnetica
Impatto sull’outcome Due studi (Early 1998; Griffeth 1992) fanno riferimento a cambiamenti nel management, ma le informazioni fornite sono superficiali. La
PET potrebbe identificare casi con metastasi isolate non rilevate con la TAC che potrebbero essere candidati alla chirurgia, oppure
identificare quei casi di malattia diffusa non rilevati dalla TAC che potrebbero evitare la chirurgia e beneficiare di un trattamento
palliativo.
Raccomandazioni/conclusioni Non ci sono evidenze a riguardo
• la PET sembra offrire informazioni addizionali sulle tecniche tradizionali di diagnostica per immagini nel rilevamento della malattia
avanzata, nella piccola percentuale di pazienti con metastasi viscerali
• nel rilevamento di metastasi polmonari, la PET sembra avere accuratezza diagnostica paragonabile alla TAC
• alcuni dati suggeriscono che la PET potrebbe distinguere tra lesioni benigne e maligne delle ossa e dei tessuti molli, sebbene la
sensibilità dipenda dal grado di malignità
• la PET potrebbe fornire informazioni utili sul grado del tumore, soprattutto per lesioni di grado intermedio ed elevato. Sembra tuttavia
avere una minore sensibilità nella differenziazione di lesioni maligne di basso grado da lesioni benigne
Appendice
Agenzia Commonwealth of Australia Report, agosto 2001.

Valutazione delle recidive
Numero studi 3
Risultati performance del test • Range sensibilità: 74-93%
e tipo di reference standard • Range specificità: 92-100%
Impatto sul management • istologia
• biopsia
• follow up con diagnostica per immagini
Impatto sull’outcome Non ci sono evidenze dirette; la PET potrebbe modificare il management da un approccio di follow up a un trattamento attivo, oppure
(nel caso riveli siti multipli di recidiva) dalla chirurgia alla chemioterapia.
Raccomandazioni/conclusioni Non ci sono evidenze a riguardo
La PET potrebbe essere utile nel rilevamento di recidive a livello locale nei pazienti con sarcoma dei tessuti molli.
Appendice
Agenzia US Agency for Health Care Research and Quality (sarcomi dei tessuti molli - STS), 2002
Numero studi 20
Numero pazienti Differenziazione di lesioni benigne e STS maligni: non descritto
Diagnosi recidiva: 77 pazienti
Diagnosi MTS a distanza: 100 pazienti
Gestione/esiti: 35 pazienti
Risposta a terapia: 35 pazienti
Risultati performance del test Differenziazione di lesioni benigne e STS maligni
• sensibilità 91-100%, specificità 26-88% (interpretazione qualitativa)
• Se SUV ≥2, sensibilità 64-100%, specificità 71-100%
Recidiva
• sensibilità 50-100%, specificità 66-100% (interpretazione qualitativa)
• Se SUV ≥2: sensibilità 58-100%, specificità 92-100%
Diagnosi metastasi a distanza
• PET: sensibilità 87%, specificità 100%
• TAC: sensibilità 100%, specificità 96%
Tipo di reference standard Biopsia, istologia, altre tecniche di imaging, valutazione clinica
Raccomandazioni/conclusioni La PET discrimina molto bene sia le lesioni primitive del tessuto molle, sia le recidive. La PET potrebbe essere utile nella graduazione dei
tumori, ma è inadeguata nel discriminare tra i tumori di basso grado e le lesioni benigne. Non ci sono dati sufficienti sull’impatto della
PET sugli esiti clinici e sulla utilità nella valutazione della risposta alla terapia
Appendice
Revisione sistematica Bastiannet E et al. The value of FDG-PET in the detection, grading and response to therapy of soft tissue and bone
sarcomas; a systematic review and meta-analysis. Cancer Treatment Reviews, 2004, 30: 83-101
Numero studi 29 studi così suddivisi:
per tipo di sarcoma:
• Sarcomi dei tessuti molli (STS): 11
• Osteosarcoma (BS): 6
• Osteosarcoma e sarcomi dei tessuti molli (non separabili): 12
per quesito clinico:
• Rilevamento sarcoma: 10 studi
• Rilevamento + grading: 10 studi
• Grading: 4
Numero pazienti 1.278 (range 5-202)
Risultati performance del test Rilevamento sarcoma
• sensibilità 91% (IC 95% 89-93)
• specificità 85% (IC 95% 86-90)
Grading: la differenza nel SUV tra i tumori maligni e benigni per gli studi che riguardano i sarcomi misti e del tessuto molle sono
statisticamente significative, così come nei sarcomi misti distinguendo basso e alto grado
Tipo di reference standard Istologia (soprattutto)
Raccomandazioni/conclusioni La metanalisi in questo studio è limitata rispetto alla possibilità di utilizzare - per i diversi studi - indicatori di esito confrontabili. Inoltre la
qualità metodologica degli studi è bassa. I risultati indicano però che la PET può discriminare tra sarcomi e tumori benigni e sarcomi di
alto e basso grado. Non sono chiare le implicazioni diagnostiche di questi risultati, soprattutto riguardo alla discriminazione tra tumori
benigni e di basso grado. In base ai risultati dello studio non ci sono indicazioni per l’uso della PET nel trattamento standard dei sarcomi
Appendice
Tabella 29. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nei sarcomi

18
European Journal FDG-positron 21 Indagine sull’utilizzo della PET La risposta della PET ha ND La PET potrebbe essere utilizzata
of Cancel, 2003, emission tomography per una precoce e più predetto correttamente la come metodo diagnostico
39: 2012-2020 for the early sensibile valutazione della TAC in 18 su 21 pazienti. precoce per valutare la risposta
prediction of risposta del sarcoma dei In tutti i pazienti con del STS al trattamento con
response in advanced tessuti molli al trattamento malattia stabile la risposta Imatinib mesilato.
soft tissue sarcoma con Imatinib mesilato. della PET ha preceduto La valutazione precoce
treated with imatinib quella della TAC di 7 dell’efficacia del trattamento è
mesylate (Glivec®). settimane (valore mediano). probabilmente meno importante
nei pazienti metastatici con GIST
poiché al momento non esiste
alcun altro farmaco efficace.
Appendice
Tabella 30. Descrizione analitica dei risultati degli studi sull’uso della PET nelle neoplasie cerebrali
Agenzia Commonwealth of Australia Report, 2000. Glioma - recidiva

Numero studi 12
Risultati performance del test Non riportati per tutti gli studi. Estrema variabilità nella metodologia utilizzata (es. reference standard, criteri di inclusione dei pazienti) e
e tipo di reference standard nelle caratteristiche tecniche della PET
Impatto sul management Non chiaro e non specificato per tutti gli studi (solo per 5 di essi è specificata la conferma istologica)
Impatto sull’outcome Valutato in 2 studi. Riportati nel dettaglio i dati dello studio di Deshmukh et al (1996 - 75 pazienti):
• 31% hanno intrapreso una nuova terapia
• 59% hanno evitato una terapia aggressiva
Raccomandazioni/conclusioni Non chiaro
Non ci sono sufficienti evidenze che la PET sia superiore alla SPET/SPECT
Agenzia Commonwealth of Australia Report, 2000. Glioma - grading

Numero studi 5
Risultati performance del test Riportati solo per due studi i valori di sensibilità/specificità o di PPV/NPV. Estrema variabilità nella metodologia utilizzata (es. reference
e tipo di reference standard standard, criteri di inclusione dei pazienti) e nelle caratteristiche tecniche della PET
Impatto sul management Non chiaro e non specificato per tutti gli studi (solo per 2 di essi è specificata la conferma istologica)
Non ci sono sufficienti evidenze che la PET sia superiore alla SPET
Appendice
Agenzia Agency for Health Care Research and Quality, 2004

Numero studi Differenziazione radionecrosi/neoplasia
• Cambio del management = 2
• Diagnosi = 5
Differenziazione tra alto e basso grado di malignità = 4
Numero pazienti Differenziazione radionecrosi/neoplasia
• Variazione gestione clinica = 114
• Diagnosi = 170
Differenziazione tra alto e basso grado di malignità = 162
Risultati performance del test Differenziazione radionecrosi/neoplasia
sensibilità 76-83%, specificità 50-62% (PET) rispetto a sensibilità 50-100%, specificità 67-100% (SPET)
Differenziazione tra alto e basso grado di malignità
per alto grado: sensibilità 69-100%, specificità 57-100%
Impatto sul management 2 studi (differenziazione radionecrosi/neoplasia). In uno studio la PET è risultata sostanzialmente inutile data la relativa concordanza con
la risonanza magnetica (nel 77% dei casi) e il fatto che 3 dei 5 pazienti in cui vi era discordanza tra i risultati erano falsi positivi alla PET.
Nell’altro studio non sembrano esserci dei vantaggi con la PET rispetto alla risonanza magnetica e non risulta chiaro quanto spesso la
terapia sia stata cambiata dopo il risultato della PET.
Raccomandazioni/conclusioni • Differenziazione radionecrosi/neoplasia: in caso di bassa probabilità a priori, la PET potrebbe avere un ruolo nel ridurre la probabilità
di recidiva considerando i dati di sensibilità e specificità, anche se la SPET ha caratteristiche analoghe.
• Per quanto riguarda la differenziazione tra alto e basso grado di malignità, non esistono studi eseguiti in pazienti con una biopsia
indeterminata (grado II/III). Non è chiaro se i risultati degli studi potrebbero applicarsi a questi pazienti (non ci sono studi ad hoc)
Appendice
Tabella 31. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nel tumore della prostata
specificità)
J Urol, 1999 Oct, Comparison helical CT, 45 Valutare il ruolo della PET, della PET e TAC rilevano la presenza di Non valutato
162 (4): 1322- PET, moAB scans for TAC spirale e dell’anticorpo malattia metastatica nel 50% dei
1328 evaluation of monoclonale capromab pendetide pazienti con PSA elevato.
lymphonodes nei pazienti con elevato PSA dopo
metastases in patients trattamento per tumore localmente
with PSA relapse after avanzato
treatment for localized
prostate cancer
Eur Urol, 1999, PET I useless for the 20 Distinguere la recidiva locale dagli Nessuna differenza nella Non valutato
36 (1): 31-35 detection of local esiti chirurgici o radioterapici captazione del 18FDG
recurrence after radical confrontando l’ipertrofia prostatica
prostatectomy benigna, k prostatico e lesioni
post-operative.
Urol Int, 2003; Detecting metastatic 24 Valutare la capacità della PET nel Metastasi linfonodali erano presenti ND La PET è in grado di
70: 311-315 pelvic lymph nodes by rilevare metastasi linfonodali in in 16/24 pazienti (istologia). La rilevare il 75% delle
18
F-2-deoxyglucose pazienti con tumore prostatico e PET è risultata positiva in 12/16 metastasi linfonodali nei
positron emission elevato PSA dopo trattamento. casi (75%) con 4 FN e nessun FP. pazienti con PSA in
tomography in patients Tutti i pazienti avevano la Quindi la PET ha sensibilità 75%, aumento e TAC dubbia.
with prostate-specific scintigrafia ossea negativa e la TAC specificità 100%, VPP 100%, VPN Nulla si può concludere
antigen relapse after dubbia. 67,7% nel rilevare metastasi rispetto alla sua utilità
treatment for localized La validazione era rappresentata linfonodali. nella decisione
prostate cancer. dalla valutazione istologica. terapeutica.
Si tratta di uno studio

retrospettivo.
Appendice
specificità)
BJU Fluorodeoxyglucose 30 Valutare la capacità della PET di 20/30 pazienti risultano positivi alla ND I risultati riportati dallo
International, positron emission studiare i pazienti con tumore PET. La PET rispetto alla TAC e studio sono confusi e
2003; 92: 24-27 tomography studies in prostatico avanzato. scintigrafia ossea è meno sensibile non completi per cui è
the diagnosis and Confronto con TAC/scintigrafia (10/30 FN) difficile essere precisi:
staging of clinically ossea comunque la PET non
advanced prostate sembra migliorare la
cancer capacità diagnostica e
di stadiazione rispetto
agli esami
radiodiagnostici e
laboratoristici
tradizionali in pazienti
con tumore prostatico
avanzato
Appendice
Tabella 32. Descrizione analitica dei risultati degli studi primari sull’uso della PET nel tumore del rene
Rivista Titolo N. casi Obiettivi studio Risultati (sensibilità e specificità) Cambio Conclusioni
management
Nucl Med 131 I-cG250 20 Stabilire la percentuale di lesioni La PET ha documentato il 67% delle Non valutato
Commun, 2002 monoclonal antibody metastatiche individuate lesioni (77/112), 131 I-cG250 30%
Mar; 23 (3): immunoscintigraphy vs comparativamente dalle due (34/112)
229-236 18-FDG in patients with metodiche
metastatic renal cell
carcinoma: a
comparative study
Clin Nephrol, Diagnostic role of [F- 25 Valutare l’utilità della PET nellaDei 21 casi di metastasi evidenziati ND La PET non è indicata nella
2003; 60:395- 18]-FDG positron ristadiazione del carcinoma dalla TAC e confermati dal follow up ristadiazione dopo terapia
400 emission tomography in renale. la PET ne identifica correttamente 15, del carcinoma renale in
re-staging renal cell La validazione era rappresentata mentre non ne evidenzia 6 (FN quanto fallisce nel rilevare
carcinoma dalla valutazione istologica in 2 28,5%) e rileva 1 FP. metastasi a distanza in oltre
casi e il follow up clinico La PET rispetto alla TAC ha quindi il 28% dei casi.
radiologico (TAC) a 1 anno in 23 una sensibilità 71%, specificità 75%,
casi. VPP 94%, VPN 33%.
Studio retrospettivo
J Clin Oncol F-18 24 Valutare la capacità della PET di Dei 21 pazienti con metastasi a ND La PET ha prestazioni
2003;21:3995- fluorodeoxyglucose rilevare metastasi a distanza in distanza così come identificati dalla peggiori della
4000 positron emission pazienti con carcinoma renale a radiodiagnostica tradizionale e radiodiagnostica tradizionale
tomography in the cellule chiare totalmente o confermati dalla biopsia/chirurgia, la nel rilevare metastasi a
evaluation of distant parzialmente nefrectomizzati. PET ne identifica 13 (sensibilità distanza in pz. operati per
metastases from renal Confronto con TAC/RMN 63,6%, specificità 100%) con 8 FN carcinoma a cell chiare, e
cell carcinoma (36,4%) e nessun FP. non andrebbe quindi
I FN erano tumori delle dimensioni utilizzata in questi casi.
inferiori al cm.
Appendice
COLLANA
DOSSIER 1
a cura dell’Agenzia sanitaria regionale
1. Centrale a carbone “Rete 2”: valutazione dei rischi. Bologna, 1990. (*)
2. Igiene e medicina del lavoro: componente della assistenza sanitaria di base. Servizi
di igiene e medicina del lavoro. (Traduzione di rapporti OMS). Bologna, 1990. (*)
3. Il rumore nella ceramica: prevenzione e bonifica. Bologna, 1990. (*)
4. Catalogo collettivo dei periodici per la prevenzione. I edizione - 1990. Bologna,
1990. (*)
5. Catalogo delle biblioteche SEDI - CID - CEDOC e Servizio documentazione e
informazione dell’ISPESL. Bologna, 1990. (*)
6. Lavoratori immigrati e attività dei servizi di medicina preventiva e igiene del lavoro.
Bologna, 1991. (*)
7. Radioattività naturale nelle abitazioni. Bologna, 1991. (*)
8. Educazione alimentare e tutela del consumatore “Seminario regionale Bologna 1-2
marzo 1990”. Bologna, 1991. (*)
9. Guida alle banche dati per la prevenzione. Bologna, 1992.
10. Metodologia, strumenti e protocolli operativi del piano dipartimentale di prevenzione
nel comparto rivestimenti superficiali e affini della provincia di Bologna. Bologna,
1992. (*)
11. I Coordinamenti dei Servizi per l’Educazione sanitaria (CSES): funzioni, risorse e
problemi. Sintesi di un’indagine svolta nell’ambito dei programmi di ricerca sanitaria
finalizzata (1989 - 1990). Bologna, 1992. (*)
12. Epi Info versione 5. Un programma di elaborazione testi, archiviazione dati e analisi
statistica per praticare l’epidemiologia su personal computer. Programma (dischetto
A). Manuale d’uso (dischetto B). Manuale introduttivo. Bologna, 1992. (*)
13. Catalogo collettivo dei periodici per la prevenzione in Emilia-Romagna. 2a edizione.
Bologna, 1992. (*)
14. Amianto 1986-1993. Legislazione, rassegna bibliografica, studi italiani di mortalità,
proposte operative. Bologna, 1993. (*)
15. Rischi ambientali, alimentari e occupazionali, Attività di prevenzione e controllo nelle
USL dell’Emilia-Romagna. 1991. Bologna, 1993. (*)
16. La valutazione della qualità nei Servizi di igiene pubblica delle USL dell’Emilia-
Romagna, 1991. Bologna, 1993. (*)
1
(*) volumi disponibili presso l’Agenzia sanitaria regionale. Sono anche scaricabili dal sito
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/archivio_dossier_1.htm
17. Metodi analitici per lo studio delle matrici alimentari. Bologna, 1993. (*)
18. Venti anni di cultura per la prevenzione. Bologna, 1994.
19. La valutazione della qualità nei Servizi di igiene pubblica dell’Emilia-Romagna 1992.
Bologna, 1994. (*)
21. Atlante regionale degli infortuni sul lavoro. 1986-1991. 2 volumi. Bologna, 1994.
(*)
22. Atlante degli infortuni sul lavoro del distretto di Ravenna. 1989-1992. Ravenna,
1994. (*)
23. 5a Conferenza europea sui rischi professionali. Riccione, 7-9 ottobre 1994. Bologna,
1994.
24. La valutazione della qualità nei Servizi di igiene pubblica dell’Emilia-Romagna 1993.
Bologna, 1995. (*)
26. La valutazione della qualità nei Servizi di igiene pubblica dell’Emilia-Romagna.
Sintesi del triennio 1992-1994. Dati relativi al 1994. Bologna, 1996. (*)
27. Lavoro e salute. Atti della 5a Conferenza europea sui rischi professionali. Riccione,
7-9 ottobre 1994. Bologna, 1996. (*)
28. Gli scavi in sotterraneo. Analisi dei rischi e normativa in materia di sicurezza.
Ravenna, 1996. (*)
29. La radioattività ambientale nel nuovo assetto istituzionale. Convegno Nazionale
AIRP. Ravenna, 1997. (*)
30. Metodi microbiologici per lo studio delle matrici alimentari. Ravenna, 1997. (*)
31. Valutazione della qualità dello screening del carcinoma della cervice uterina.
Ravenna, 1997. (*)
32. Valutazione della qualità dello screening mammografico del carcinoma della
mammella. Ravenna, 1997. (*)
33. Processi comunicativi negli screening del tumore del collo dell’utero e della
mammella (parte generale). Proposta di linee guida. Ravenna, 1997. (*)
34. EPI INFO versione 6. Ravenna, 1997. (*)
35. Come rispondere alle 100 domande più frequenti negli screening del tumore del
collo dell’utero. Vademecum per gli operatori di front-office. Ravenna, 1998.
36. Come rispondere alle 100 domande più frequenti negli screening del tumore della
mammella. Vademecum per gli operatori di front-office. Ravenna, 1998. (*)
37. Centri di Produzione Pasti. Guida per l’applicazione del sistema HACCP. Ravenna,
1998. (*)
38. La comunicazione e l’educazione per la prevenzione dell’AIDS. Ravenna, 1998. (*)
39. Rapporti tecnici della Task Force D.Lgs 626/94 - 1995-1997. Ravenna, 1998. (*)
40. Progetti di educazione alla salute nelle Aziende sanitarie dell’Emilia Romagna.
Catalogo 1995 - 1997. Ravenna, 1999. (*)
41. Manuale di gestione e codifica delle cause di morte, Ravenna, 2000.
42. Rapporti tecnici della Task Force D.Lgs 626/94 - 1998-1999. Ravenna, 2000. (*)
43. Comparto ceramiche: profilo dei rischi e interventi di prevenzione. Ravenna, 2000.
(*)
44. L’Osservatorio per le dermatiti professionali della provincia di Bologna. Ravenna,
2000. (*)
45. SIDRIA Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente. Ravenna,
2000. (*)
46. Neoplasie. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute.
Ravenna, 2000.
47. Salute mentale. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per
la salute. Ravenna, 2001.
48. Infortuni e sicurezza sul lavoro. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi
e strategie per la salute. Ravenna, 2001. (*)
49. Salute Donna. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la
salute. Ravenna, 2000.
50. Primo report semestrale sull’attività di monitoraggio sull’applicazione del D.Lgs
626/94 in Emilia-Romagna. Ravenna, 2000. (*)
51. Alimentazione. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per
la salute. Ravenna, 2001. (*)
52. Dipendenze patologiche. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie
per la salute. Ravenna, 2001.
53. Anziani. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute.
Ravenna, 2001. (*)
54. La comunicazione con i cittadini per la salute. Rapporto tecnico per la definizione
di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna, 2001. (*)
55. Infezioni ospedaliere. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie
per la salute. Ravenna, 2001. (*)
56. La promozione della salute nell’infanzia e nell’età evolutiva. Rapporto tecnico
per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna, 2001.
57. Esclusione sociale. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per
la salute. Ravenna, 2001.
58. Incidenti stradali. Proposta di Patto per la sicurezza stradale. Rapporto tecnico
per la definizione di obiettivi e strategie per la salute. Ravenna, 2001.
59. Malattie respiratorie. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie
per la salute. Ravenna, 2001. (*)
60. AGREE. Uno strumento per la valutazione della qualità delle linee guida cliniche.
Bologna, 2002.
61. Prevalenza delle lesioni da decubito. Uno studio della Regione Emilia-Romagna.
Bologna, 2002.
62. Assistenza ai pazienti con tubercolosi polmonare nati all’estero. Risultati di uno
studio caso-controllo in Emilia-Romagna. Bologna, 2002.
63. Infezioni ospedaliere in ambito chirurgico. Studio multicentrico nelle strutture
sanitarie dell’Emilia-Romagna. Bologna, 2002.
64. Indicazioni per l’uso appropriato della chirurgia della cataratta. Bologna, 2002. (*)
65. Percezione della qualità e del risultato delle cure. Riflessione sugli approcci, i metodi
e gli strumenti. Bologna, 2002. (*)
66. Le Carte di controllo. Strumenti per il governo clinico. Bologna, 2002.
67. Catalogo dei periodici. Archivio storico 1970-2001. Bologna, 2002.
68. Thesaurus per la prevenzione. 2a edizione. Bologna, 2002. (*)
69. Materiali documentari per l’educazione alla salute. Archivio storico 1970-2000.
Bologna, 2002. (*)
70. I Servizi socio-assistenziali come area di policy. Note per la programmazione sociale
regionale. Bologna, 2002. (*)
71. Farmaci antimicrobici in età pediatrica. Consumi in Emilia-Romagna. Bologna, 2002.
(*)
72. Linee guida per la chemioprofilassi antibiotica in chirurgia. Indagine conoscitiva
in Emilia-Romagna. Bologna, 2002. (*)
73. Liste di attesa per la chirurgia della cataratta: elaborazione di uno score clinico
di priorità. Bologna, 2002. (*)
74. Diagnostica per immagini. Linee guida per la richiesta. Bologna, 2002. (*)
75. FMEA-FMECA. Analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni
sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 1. Bologna, 2002. (*)
76. Infezioni e lesioni da decubito nelle strutture di assistenza per anziani. Studio
di prevalenza in tre Aziende USL dell’Emilia-Romagna. Bologna, 2003. (*)
77. Linee guida per la gestione dei rifiuti prodotti nelle Aziende sanitarie dell’Emilia-
Romagna. Bologna, 2003.
78. Fattibilità di un sistema di sorveglianza dell’antibioticoresistenza basato sui
laboratori. Indagine conoscitiva in Emilia-Romagna. Bologna, 2003. (*)
79. Valutazione dell’appropriatezza delle indicazioni cliniche di utilizzo di MOC ed eco-
color-Doppler e impatto sui tempi di attesa. Bologna, 2003. (*)
80. Promozione dell’attività fisica e sportiva. Bologna, 2003. (*)
81. Indicazioni all’utilizzo della tomografia ad emissione di positroni (FDG - PET)
in oncologia. Bologna, 2003. (*)
82. Applicazione del DLgs 626/94 in Emilia-Romagna. Report finale sull’attività
di monitoraggio. Bologna, 2003. (*)
83. Organizzazione aziendale della sicurezza e prevenzione. Guida per l’autovalutazione.
Bologna, 2003.
84. I lavori di Francesca Repetto. Bologna, 2003. (*)
85. Servizi sanitari e cittadini: segnali e messaggi. Bologna, 2003. (*)
86. Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni sanitarie. Sussidi per la gestione
del rischio 2. Bologna, 2003. (*)
87. I Distretti nella Regione Emilia-Romagna. Bologna, 2003. (*)
88. Misurare la qualità: il questionario. Sussidi per l’autovalutazione e l’accreditamento.
Bologna, 2003. (*)
89. Promozione della salute per i disturbi del comportamento alimentare. Bologna,
2004. (*)
90. La gestione del paziente con tubercolosi: il punto di vista dei professionisti.
Bologna, 2004. (*)
91. Stent a rilascio di farmaco per gli interventi di angioplastica coronarica. Impatto
clinico ed economico. Bologna, 2004. (*)
92. Educazione continua in medicina in Emilia-Romagna. Rapporto 2003. Bologna,
2004. (*)
93. Le liste di attesa dal punto di vista del cittadino. Bologna, 2004. (*)
94. Raccomandazioni per la prevenzione delle lesioni da decubito. Bologna, 2004. (*)
95. Prevenzione delle infezioni e delle lesioni da decubito. Azioni di miglioramento nelle
strutture residenziali per anziani. Bologna, 2004. (*)
96. Il lavoro a tempo parziale nel Sistema sanitario dell’Emilia-Romagna. Bologna, 2004.
(*)
97. Il sistema qualità per l’accreditamento istituzionale in Emilia-Romagna. Sussidi per
l’autovalutazione e l’accreditamento. Bologna, 2004. (*)
98. La tubercolosi in Emilia-Romagna. 1992-2002. Bologna, 2004. (*)
99. La sorveglianza per la sicurezza alimentare in Emilia-Romagna nel 2002. Bologna,
2004. (*)
100. Dinamiche del personale infermieristico in Emilia-Romagna. Permanenza in servizio
e mobilità in uscita. Bologna, 2004. (*)
101. Rapporto sulla specialistica ambulatoriale 2002 in Emilia-Romagna. Bologna, 2004.
(*)
102. Antibiotici sistemici in età pediatrica. Prescrizioni in Emilia-Romagna 2000-2002.
Bologna, 2004. (*)
103. Assistenza alle persone affette da disturbi dello spettro autistico. Bologna, 2004.
(*)
104. Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere in terapia intensiva. Indagine
conoscitiva in Emilia-Romagna. Bologna, 2004. (*)
105. SapereAscoltare. Il valore del dialogo con i cittadini. Bologna, 2005. (*)
106. La sostenibilità del lavoro di cura. Famiglie e anziani non autosufficienti in Emilia-
Romagna. Sintesi del progetto. Bologna, 2005. (*)
107. Il bilancio di missione per il governo della sanità dell’Emilia-Romagna. Bologna,
2005. (*)
108. Contrastare gli effetti negativi sulla salute di disuguaglianze sociali, economiche o
culturali. Premio Alessandro Martignani - III edizione. Catalogo. Bologna, 2005. (*)
109. Rischio e sicurezza in sanità. Atti del convegno Bologna, 29 novembre 2004. Sussidi
per la gestione del rischio 3. Bologna, 2005.
110. Domanda di care domiciliare e donne migranti. Indagine sul fenomeno delle badanti
in Emilia-Romagna. Bologna, 2005. (*)
111. Le disuguaglianze in ambito sanitario. Quadro normativo ed esperienze europee.
Bologna, 2005. (*)
112. La tubercolosi in Emilia-Romagna. 2003. Bologna, 2005. (*)
113. Educazione continua in medicina in Emilia-Romagna. Rapporto 2004. Bologna,
2005. (*)
114. Le segnalazioni dei cittadini agli URP delle Aziende sanitarie. Report regionale 2004.
Bologna, 2005. (*)
115. Proba Progetto Bambini e antibiotici. I determinanti della prescrizione nelle infezioni
delle alte vie respiratorie. Bologna, 2005. (*)
116. Audit delle misure di controllo delle infezioni post-operatorie in Emilia-Romagna.
Bologna, 2005. (*)
117. Dalla Pediatria di comunità all’Unità pediatrica di Distretto. Bologna, 2006. (*)
118. Linee guida per l’accesso alle prestazioni di eco-color doppler: impatto sulle liste di
attesa. Bologna, 2006. (*)
119. Prescrizioni pediatriche di antibiotici sistemici nel 2003. Confronto in base alla
tipologia di medico curante e medico prescrittore. Bologna, 2006. (*)
120. Tecnologie informatizzate per la sicurezza nell’uso dei farmaci. Sussidi per la
gestione del rischio 4. Bologna, 2006. (*)
121. Tomografia computerizzata multistrato per la diagnostica della patologia coronarica
Revisione sistematica della letteratura. Bologna, 2006. (*)
122. Tecnologie per la sicurezza nell’uso del sangue. Sussidi per la gestione del rischio 5.
Bologna, 2006. (*)
123. Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo.
Bologna, 2006. (*)
124. Indicazioni per l’uso appropriato della FDG-PET in oncologia. Sintesi. Bologna, 2006.
(*)
125. Il clima organizzativo nelle Aziende sanitarie - ICONAS. Cittadini, Comunità e
Servizio sanitario regionale. Metodi e strumenti. Bologna, 2006. (*)
126. Neuropsichiatria infantile e Pediatria. Il progetto regionale per i primi anni di vita.
Bologna, 2006. (*)
127. La qualità percepita in Emilia-Romagna. Strategie, metodi e strumenti per la
valutazione dei servizi. Bologna, 2006. (*)
128. La guida DISCERNere. Valutare la qualità dell’informazione in ambito sanitario.
Bologna, 2006. (*)
129. Qualità in genetica per una genetica di qualità. Atti del convegno Ferrara, 15
settembre 2005. Bologna, 2006. (*)
130. La root cause analysis per l’analisi del rischio nelle strutture sanitarie. Sussidi per la
gestione del rischio 6. Bologna, 2006. (*)
131. La nascita pre-termine in Emilia-Romagna. Rapporto 2004. Bologna, 2006. (*)
132. Atlante dell’appropriatezza organizzativa. I ricoveri ospedalieri in Emilia-Romagna.
Bologna, 2006.
133. Reprocessing degli endoscopi. Indicazioni operative. Bologna, 2006. (*)
134. Reprocessing degli endoscopi. Eliminazione dei prodotti di scarto. Bologna, 2006.
(*)
135. Sistemi di identificazione automatica. Applicazioni sanitarie. Sussidi per la gestione
del rischio 7. Bologna, 2006. (*)
136. Uso degli antimicrobici negli animali da produzione. Limiti delle ricette veterinarie
per attività di farmacosorveglianza. Bologna, 2006. (*)
137. Il profilo assistenziale del neonato sano. Bologna, 2006. (*)
138. Sana o salva? Adesione e non adesione ai programmi di screening femminili in
Emilia-Romagna. Bologna, 2006. (*)
139. La cooperazione internazionale negli Enti locali e nelle Aziende sanitarie. Premio
Alessandro Martignani - IV edizione. Catalogo. Bologna, 2006. (*)
140. Sistema regionale dell’Emilia-Romagna per la sorveglianza dell’antibioticoresistenza.
2003-2005. Bologna, 2006. (*)
141. Accreditamento e governo clinico. Esperienze a confronto. Atti del convegno Reggio
Emilia, 15 febbraio 2006. Bologna, 2007. (*)
142. Le segnalazioni dei cittadini agli URP delle Aziende sanitarie. Report regionale 2005.
Bologna, 2007. (*)
143. Progetto LaSER. Lotta alla sepsi in Emilia-Romagna. Razionale, obiettivi, metodi e
strumenti. Bologna, 2007. (*)
144. La ricerca nelle Aziende del Servizio sanitario dell’Emilia-Romagna. Risultati del
primo censimento. Bologna, 2007. (*)
145. Disuguaglianze in cifre. Potenzialità delle banche dati sanitarie. Bologna, 2007. (*)
146. Gestione del rischio in Emilia-Romagna 1999-2007. Sussidi per la gestione del
rischio 8. Bologna, 2007. (*)
147. Accesso per priorità in chirurgia ortopedica. Elaborazione e validazione di uno
strumento. Bologna, 2007. (*)
148. I Bilanci di missione 2005 delle Aziende USL dell’Emilia-Romagna. Bologna, 2007.
(*)
149. E-learning in sanità. Bologna, 2007. (*)
150. Educazione continua in medicina in Emilia-Romagna. Rapporto 2002-2006. Bologna,
2007. (*)
151. “Devo aspettare qui?” Studio etnografico delle traiettorie di accesso ai servizi
sanitari a Bologna. Bologna, 2007. (*)
152. L’abbandono nei Corsi di laurea in infermieristica in Emilia-Romagna: una non
scelta? Bologna, 2007. (*)
153. Faringotonsillite in età pediatrica. Linea guida regionale. Bologna, 2007. (*)
154. Otite media acuta in età pediatrica. Linea guida regionale. Bologna, 2007. (*)
155. La formazione e la comunicazione nell’assistenza allo stroke. Bologna, 2007. (*)
156. Atlante della mortalità in Emilia-Romagna 1998-2004. Bologna, 2007. (*)
157. FDG-PET in oncologia. Criteri per un uso appropriato. Bologna, 2007. (*)

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Agenzia

Alessandro Liberati Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna

Le tabelle di sintesi degli studi sono state redatte da

Giulio Formoso CeVEAS di Modena

La collana Dossier è curata dal Sistema comunicazione, documentazione, formazione

Stampa Regione Emilia-Romagna, Bologna, luglio 2007

Copia del volume può essere richiesta a

Alessandro Liberati Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna

2. Metodologia e valutazione della qualità degli 25

3. Criteri per l’uso appropriato della FDG-PET in 33

4. Programma di audit clinico 111

La tomografia ad emissione di positroni (PET) rappresenta un’importante tecnologia

Costituzione del panel multidisciplinare in Emilia-Romagna

Ricerca sistematica e analisi critica della letteratura rilevante

Definizione dei quesiti e formulazione degli scenari clinici

Definizione dei criteri metodologici per la classificazione delle

Indicazione potenzialmente utile

Indicazione di utilità tuttora non documentata

Indicazione di appropriatezza indeterminata per assenza di studi

Valutazione degli scenari clinici da parte del panel multidisciplinare

Le indicazioni contenute in questo Dossier rappresentano un documento di indirizzo

Il gruppo di lavoro si è impegnato a valutare annualmente la necessità di aggiornare

Positron Emission Tomography is an important diagnostic technology which allows non-

Institution of a multidisciplinary regional panel

Systematic research and critical appraisal of the scientific literature

Research questions and clinical scenarios

Indeterminate due to lack of published research

Panel’s evaluation of clinical scenarios

Tavola 1. Elenco riassuntivo degli scenari clinici per

Carcinoma polmonare • stadiazione nei pazienti candidati alla chirurgia

Hodgkin e non Hodgkin • stadiazione nella malattia localizzata

Melanoma • pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili

Esofago • stadiazione nei pazienti potenzialmente operabili

Ovaio • stadiazione di pazienti con lesione metastatica potenzialmente

Tiroide • identificazione delle recidive nei pazienti con elevati livelli di

Categoria “Potenzialmente utile”

Mammella • stadiazione nei tumori localmente avanzati

Colon retto • stadiazione pre-operatoria (retto)

Testa collo • stadiazione

Melanoma • pazienti affetti da melanoma con linfonodo sentinella positivo

Esofago • ristadiazione in presenza di segni/sintomi per ripresa di malattia

Pancreas • differenziazione tra masse pancreatiche benigne / maligne

Osteo-sarcoma, sarcoma • valutazione basale e valutazione della risposta al trattamento

Gist • valutazione basale e valutazione della risposta alla terapia

Tumori delle cellule • valutazione della risposta precoce al trattamento se valutazione

Stomaco • stadiazione in pazienti potenzialmente operabili con intento radicale

Categoria “Di utilità tuttora non documentata”

Colon retto • stadiazione pre-operatoria (colon)

Hodgkin e non Hodgkin • follow up

Linfomi a basso grado • valutazione basale e valutazione della risposta al trattamento

Tiroide • identificazione di recidive e metastasi in pazienti ad alto rischio con

Categoria “Appropriatezza indeterminata per assenza di studi”

Mammella • valutazione della risposta precoce (1-2 cicli) alla terapia

Linfomi a basso grado • stadiazione

Gist • valutazione della risposta alla terapia se valutazione basale NON

Neoplasie cerebrali • differenziazione tra recidiva e radionecrosi post-radioterapica

Tumori neuroendocrini • stadiazione

Tavola 2. Elenco riassuntivo degli scenari clinici per

Nodulo polmonare: soggetti con nodulo polmonare solitario di dimensione Appropriato

Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC): caratterizzazione di Appropriato