LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

“Disusun Guna Memenuhi Persyaratan Untuk Menyelesaikan Tugas Program

Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis”

Oleh:
DINA ROKVITASARI, S.Kep
Nim: 21.300.0218

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Oleh:
DINA ROKVITASARI, S.Kep
Nim: 21.300.0218

Banjarmasin, Agustus 2022

Mengetahui,

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep) (Mussaadah, S.Kep,Ners)

 LAPORAN PENDAHULUAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Definisi
Gagal ginjal kronis adalah ditandai dengan kerusakan fungsi ginjal
secara progresif dan irreversibel dalam berbagai periode waktu, dari
beberapa bulan hingga beberapa dekade. Gagal ginjal kronis terjadi karena
sejumlah keadaan nefron yang tidak berfungsi secara permanen dan
penurunan laju filtrasi glumerulus (GFR) (Esther Chang el al., 2010).
Pengertian penyakit ginjal kronik menurut beberapa ahli adalah:
Penyakit ginjal kronik (CKD) didefinisikan sebagai kerusakan ginjal yang
terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional,
dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration
rate/GFR) dengan manifestasi kelainan patologis atau terdapat tanda-tanda
kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi kimia darah, atau urin,
atau kelainan radiologis (Wibowo,2010).

B. Etiologi
Etiologi gagal ginjal kronik pada masa kanak-kanak berkorelasi erat
dengan umur penderita pada saat pertama kali gagal ginjal tersebut
terdeteksi. Gagal ginjal kronik dibawah 5 tahun biasanya akibat kelainan
anatomis (hipoplasdia, displadia, obstruksi dan malformasi), sedangkan
setelah usia 5 tahun yang dominan adalah penyakit glomerolus didapat
(glomerolusnefritis, sindrom hemolitik uremik, atau gangguan herediter).
Menurut Stein (2001), penyebab gagal ginjal yang sering ditemui pada
anak-anak antara lain : penyakit glomerulonefritis, penyakit glomerulus
yang disertai dengan penyakit sistemik, penyakit tubulointerstisial,
penyakit renovaskuler, penyakit tromboembolitik, sumbatan saluran
 kemih, nefrosklerosis hipertensif, nefropati diabetes dan penyakit bawaan
lain.

C. Tanda dan gejala / Manifestasi klinik

Menurut Wibowo (2010) :
1. Haluaran urine sedikit, mengandung darah
2. Peningkatan BUN dan kreatinin
3. Anemia
4. Hiperkalemia
5. Asidosis metabolic
6. Udema
7. Anoreksia, nause, vomitus
8. Turgor kulit jelek, gatal-gatal pada kulit

D. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa
nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi
volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam
keadaan penurunan GFR/daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan
ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan
yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi
berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.
Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak
oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-
gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas
kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80 – 90%. Pada
tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun
sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu (C Long, 1996).
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang
normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi
uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan
produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia
membaik setelah dialisis (Brunner & Suddarth, 2001: 1448).
Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 5 stadium
yaitu:
1. Stadium 1 Fungsi Sedikit berkurang; kerusakan ginjal dengan GFR
normal atau relatif tinggi (≥ 90 mL/min/1.73 m 2 ). Kerusakan ginjal
didefinisikan sebagai kelainan patologis atau penanda kerusakan,
termasuk kelainan pada tes darah atau urine atau studi pencitraan.
2. Stadium 2 Ringan pengurangan GFR (60-89 mL/min/1.73 m 2 )
dengan kerusakan ginjal. Kerusakan ginjal didefinisikan sebagai
kelainan patologis atau penanda kerusakan, termasuk kelainan pada tes
darah atau urine atau studi pencitraan.
3. Stadium 3 Sedang penurunan pada GFR (30-59 mL/min/1.73
m 2 ) pedoman Inggris membedakan antara tahap 3A (GFR 45-59) dan
tahap 3B (GFR 30. - 44) untuk tujuan skrining dan rujukan.
4. Stadium 4 Parah penurunan pada GFR (15-29 mL/min/1.73 m 2 )
Persiapan untuk terapi pengganti ginjal.
5. Stadium 5 Ditetapkan gagal ginjal (GFR <15 mL/min/1.73 m 2 , atau
terapi pengganti ginjal permanen (RRT)
Laju filtrasi glomerulus
Stadium Penjelasan
(ml/menit/1,73m2)
Kerusakan ginjal ringan dengan filtrasi
1 Lebih dari 90
normal atau meningkat
2 Penurunan ringan fungsi ginjal 60-89
3 Penurunan sedang fungsi ginjal 30-59
4 Penurunan berat fungsi ginjal 15-29
Kurang dari 15 (atau
5 Gagal ginjal
dialisis)
Tabel Stadium penyakit ginjal kronik
 Pathway
Zat toksik Vaskular infeksi

Reaksi antigen antibodi arteriosklerosis Penyakit sistemik Tertimbun

ginjal

Obat-obatan Hipertensi

DM

Suplay darah ginjal turun

CFR turun

Sekresi protein terganggu GGK Sekresi eritropoetin turun

Uremia Retensi Na+ Produksi RBC rendah

Gangguan Perpospatemia Total CES naik Anemia

keseimbangan
asam basa Pruritus Tekanan kapiler naik kelemahan

Produksi asam Kelebihan Pre load naik Intoleransi

Kerusakan
lambung naik volume cairan aktivitas
integritas kulit
Beban jantung
Naussea, naik
vomiting
Hipertrovi ventrikel kiri Payah jantung kiri
Gastritis

COP turun Bendungan

Mual, muntah
atrium kiri naik

Metabolism anaerob Suplay 02 jaringan

Ketidakseimbangan
turun
nutrisi kurang dari Tekanan vena pulmobnaris
kebutuhan tubuh Asam laktak naik
Kapiler paru
Fatigue, nyeri sendi
 Edema paru
Nyeri

Gangguan pertukaran gas

Sumber: Amin dan Hardi (2015)
E. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
a) Hemodialisa
Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk
mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika
ginjal tidak mampu melaksanakan fungsi tersebut. Dialisis dapat
dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akutyang
serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis
memperbaiki abnormalitas biokimia; menyebabkan caiarn,
protein dannatrium dapat dikonsumsi secara bebas;
menghilangkankecendurungan perdarahan; dan membantu
penyembuhan luka.
b) CAPD (Continues Ambulatory Peritoneum Dialysis)
Metode pencucian darah dengan mengunakan peritoneum
(selaput yang melapisi perut dan pembungkus organ perut).
Selaput ini memiliki area permukaan yang luas dan kaya akan
pembuluh darah. Zat-zat dari darah dapat dengan mudah tersaring
melalui peritoneum ke dalam rongga perut. Cairan dimasukkan
melalui sebuah selang kecil yang menembus dinding perut ke
dalam rongga perut. Cairan harus dibiarkan selama waktu tertentu
sehingga limbah metabolic dari aliran darah secara perlahan
masuk ke dalam cairan tersebut, kemudian cairan dikeluarkan,
dibuang, dan diganti dengan cairan yang baru.
c) Cangkok Ginjal
Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal
(anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal,
yaitu :
 1) Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih
seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya
mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah
2) Kualitas hidup normal kembali
3) Masa hidup (survival rate) lebih lama
4) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama
berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah
reaksi penolakan
5) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi

2. Penatalaksanaan Keperawatan
a) Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam.
Pada beberapa pasien, furosemid dosis besar (250- 1000
mg/hr) atau diuretik loop (bumetanid, asam etakrinat) diperlukan
untuk mencegah kelebihan cairan, sementara pasien lain mungkin
memerlukan suplemen natrium klorida atau natrium bikarbonat
oral. Pengawasan dilakukan melalui berat badan, urine dan
pencatatan keseimbangan cairan.
b) Diet tinggi kalori dan rendah protein.
Diet rendah protein (20- 40 gr/hr) dan tinggi kalori
menghilangkan gejala anoreksia dan nausea (mual) dan uremia ,
menyebabkan penurunan ureum dan perbaikan gejala. Hindari
masukan berlebihan dari kalium dan garam.
c) Kontrol Hipertensi.
Bila tidak dikontrol dapat terakselerasi dengan hasil akhir
gagal jantung kiri. Pada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal,
keseimbangan garam dan cairan diatur tersendiri tanpa tergantung
tekanan darah.
d) Kontrol ketidakseimbangan elektrolit.
Untuk mencegah hiperkalemia, hindari masukan kalium
yang besar, diuretik hemat kalium, obat-obatan yang berhubungan
 dengan ekskresi kalium (misalnya, obat anti-inflamasi
nonsteroid).

e) Mencegah penyakit tulang.

Hiperfosfatemia dikontrol dengan obat yang mengikat
fosfat seperti aluminium hidroksida (300-1800 mg) atau kalsium
karbonat (500- 3000 mg) pada setiap makan.
f) Deteksi dini dan terapi infeksi.
Pasien uremia harus diterapi sebagai pasien imonosupuratif
dan terapi lebih ketat.
g) Modifikasi terapi obat dengan fungsi ginjal.
Banyak obat-obatan yang harus diturunkan dosisnya karena
metaboliknya toksik yang dikeluarkan oleh ginjal Misalnya:
analgesik opiate, dan alupurinol.
h) Deteksi terapi komplikasi.
Awasi dengan ketat kemungkinan ensefalopati uremia,
perikarditis, neuropati perifer, hiperkalemia meningkat, kelebihan
volume cairan yang meningkat, infeksi yang mengancam jiwa,
kegagalan untuk bertahan, sehingga diperlukan dialisis.
i) Persiapan dialisis dan program transplantasi.
Hemodialisis adalah dialisis yang dilakukan diluar tubuh.
Pada hemodialis, darah dikeluarkan dari tubuh, melalui sebuah
kateter, masuk kedalam sebuah alat besar. Didalam mesin tersebut
terdapat ruang yang dipisahkan oleh sebuah membran
semipermiabel. Darah dimasukkan ke salah satu ruang.
Sedangkan ruang yang lain di isi oleh cairan dialilsis dan diantara
ke duanya akan terjadi difusi.

F. Komplikasi
1. Kelebihan cairan
 Sesorang dengan penyakit ginjal kronis, memiliki dengan
pembuangan cairan yang ada didalam tubuhnya. Sehigga ketika ia
minum air dalam jumlah yang banyak, tidak semua air yang ia minum
keluar dan malah menumpuk di pembuluh darah, dan membuat jantung
bekerja lebih keras
2. Hiperkalamia
Komplikasi ini merupakan keadaan dimana kalium yang ada dalam
darah seseorang tinggi. Kalium yang tinggi ini akan membuat jantung
bekerja denga tidak sempurna. Sehingga menyebabkan gangguan pada
jantung, yang bisa berujung pada kematian mendadak. Pada orang
dengan gangguan fungsi ginjal kronis, kemampuan membuang kalium
sangatlah rendah.
3. Metabolic asidosis
salah satu fungsi ginjal adalah mengatur elektrolit , cairan dan juga
asam basa dalam darah. Jika fungus tersebut terganggu maka darah
akan asam dan pH darah amelebar melebar kan turun, maka akan
membuat pembuluh darah melebar, an juga kontraksi jantung menjadi
terganggu.
4. Hipertensi
Hipertensi bisa membuat seseorang terkena penyaki ginjal, tetapi
penyakit ginjal kronis juga bisa menyebabkan hipertensi. Karena
gangguan glomerular, seseorang juga bisa menyebabkan hipertensi.
Hipertensi juga bisa disebabkan karena terlalu banyak cairan atau
tekanan darah yang naik.
5. Anemia
Anemia disebabkan karena kurangnya hormone eritrosit, sehingga
kemampuan sum-sum tulang untuk membentuk darah juga akan
berkurang.
6. Dislipemia
Gangguan kolestrol ternyata juga bisa menggangu. Pada orang dengan
gangguan gagal ginjal kronik bisa mengalami kolestrol yang tinggi.
G. Data Fokus
1. Primary Survey
Pengkajian primer bertujuan untuk mengetahui dengan segera kondisi
yang mengancam nyawa pasien dilakukan dalam tempo waktu yang
singkat yaitu kurang dari 10 detik, difokuskan pada airway, breathing
dan circulation (ABC).
Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, diantaranya
adalah :
a) Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas
disertai kontrol servikal
b) Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola
pernafasan agar oksigen adekuat.
c) Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan
d) Disability, dilakukan untuk mengecek status neurologis.
e) Exposure, environmental kontrol , buka baju penderita untuk
melihat apakah ada jejas yang terdapat pada tubuh pasien.
2. Secondary Survey
a) Keluhan Utama
Keluhan utama pasien CKD adalah gatal-gatal di bagian tubuh dan
pembengkakan cairan dibagian tubuh.
b) Riwayat penyakit sekarang
Umumnya pasien mengalami gejala seperti sesak napas, mual,
kelelahan, mengalami pembengkakan pergelangan kaki atau tangan
karena terjadi penumpukan cairan pada sirkulasi tubuh, serta
munculnya darah pada urin.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
 Penting untuk dilakukan pengkajian tentang riwayat penyakit
dahulu, apakah pasien memiliki riwayat penyakit diabetes atau
hipertensi yang berakhir pada gagal ginjal kronis
d) Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan / keadaan umum : Lemah, aktifitas dibantu, terjadi
penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari compos
mentis sampai coma.
2. Tanda-tanda vital : Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan
terjadi dispnea, nadi meningkat dan reguler.
3. Antropometri : Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir
karena kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan
karena kelebihan cairan.
4. Kepala : Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan
terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran
hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah,
mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
5. Leher dan tenggorokan : Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat
pembesaran tiroid pada leher.
6. Dada : Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-
debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak
simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah),
terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada
jantung.
7. Abdomen : Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik,
turgor jelek, perut buncit.
8. Genital : Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi
dini, impotensi, terdapat ulkus.
9. Ekstremitas : Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi
edema, pengeroposan tulang, dan CRT <1 detik.
10. Kulit : Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit
bersisik dan mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody
(kehilangan protein dan immunoglobulin) Pemeriksaan Urin Warna,
PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton,
SDP, TKK/CCT. Pada kasus CKD biasanya hasil dari Kreatinin dan
Ureum meningkat.
Analisis Wanita Pria
Kreatinin 0.5 – 1.1 0.6 – 1. 2
Ureum 8 – 20 6 - 20

2. Pemeriksaan EKG
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis,
aritmia, dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
3. Pemeriksaan USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan
parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal,
kandung kemih serta prostate
4. Pemeriksaan Radiologi
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal
Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksan
rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen

I. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Gangguan Kelebihan
 - Pasien mengatakan adanya mekanisme volume cairan
bengkak pada bagian tubuh regulasi,
DO: kelebihan
- Bunyi napas adventisius asupan
- Gangguan elektrolit cairan dan
- Anasarka natrium
- Ansietas
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan status mental
- Perubahan pola pernapasan
- Penurunan hematrokrit
- Penurunan hemoglobin
- Dispnea
- Edema
- Peningkatan tekanan vena sentral
- Asupan melebihi haluaran
- Distensi vena jugularis
- Oliguria
- Ortopnea
- Efusi pleura
- Refleksi hepatojugular positif
- Perubahan tekanan arteri
pulmunal
- Kongesti pulmunal
- Gelisah
- Perubahan berat jenis urin
- Bunyi jantung S3
- Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
2. DS: ketidakmam Ketidakseimban
- Pasien mengatakan kurang nafsu puan untuk gan nutrisi
makan mengabsorbs kurang dari
DO: i nutrien kebutuhan
- Kram abdomen tubuh
- Nyeri abdomen
- Menghindari makanan
- Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
- Kerapuhan kapiler
- Diare
 - Kehilangan rambut berlebihan
- Bising usus hiperaktif
- Kurang makanan
- Kurang informasi
- Kurang minat pada makanan
- Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
- Kesalahan konsepsi
- Kesalahan informasi
- Mambran mukosa pucat
- Ketidakmampuan memakan
makanan
- Tonus otot menurun
- Mengeluh gangguan sensasi rasa
- Mengeluh asupan makanan
kurang dan RDA (recommended
daily allowance)
- Cepat kenyang setelah makan
- Sariawan rongga mulut
- Steatorea
- Kelemahan otot pengunyah
- Kelemahan otot untuk menelan
3. DS: Agen injury Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada biologis
bagian kepala dan sering pusing
P:Nyeri kepala saat cuci darah
Q: seperti menahan beban berat
R: di bagian kepala
S: Skala 6 (dari 1-10)
T: Hilang timbul
DO:
- Perubahan selera makan
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan frekwensi jantung
- Perubahan frekwensi pernapasan
- Laporan isyarat
- Diaforesis
- Perilaku distraksi (mis,berjaIan
mondar-mandir mencari orang
lain dan atau aktivitas lain,
 aktivitas yang berulang)
- Mengekspresikan perilaku (mis,
gelisah, merengek, menangis)
- Masker wajah (mis, mata kurang
bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus meringis)
- Sikap melindungi area nyeri
- Fokus menyempit (mis, gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Indikasi nyeri yang dapat diamati
- Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
- Sikap tubuh melindungi
- Dilatasi pupil
- Melaporkan nyeri secara verbal
- Gangguan tidur
4. DS: Ketidakseim Gangguan
- Pasien mengatakan merasa sesak bangan pertukaran gas
napas perfusi
DO: ventilasi
- Gangguan penglihatan
- Penurunan CO2
- Takikardi
- Hiperkapnia
- Keletihan
- Somnolen
- Iritabilitas
- Hypoxia
- Kebingungan
- Dyspnoe
- Nasal faring
- AGD Normal
- Sianosis
- Warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
- Hipoksemia
- Hiperkarbia
 - Sakit kepala ketika bangun
- Frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
5. DS: Kelemahan Intoleransi
- Pasien mengatakan sering merasa umum, aktivitas
lelah saat melakukan aktivitas ketidakseim
DO: bangan
- Respon tekanan darah abnormal antara suplai
terhadap aktivitas dan
- Respon frekwensi jantung kebutuhan
abnormal terhadap aktivitas oksigen
- Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
- Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
- Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
- Dipsnea setelah beraktivitas
- Menyatakan merasa letih
- Menyatakan merasa lemah
6. DS: Perubahan Kerusakan
- Pasien mengatakan gatal dan luka status cairan integritas kulit
pada beberapa bagian tubuh.
DO:
- Kerusakan lapisan kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
- Invasi struktur tubuh

J. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan gangguan mekanisme regulasi,
kelebihan asupan cairan dan natrium
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
 5. Intoleransi aktivitas berhubungan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan perubahan status cairan

K. Nursing Care Planing (NCP)

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification)
1. Kelebihan volume Setelah dilakukan asuhan Fluid management
cairan keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Timbang
berhubungan diharapkan masalah kelebihan popok/pembalut jika
gangguan volume cairan dapat berkurang. diperlukan.
mekanisme 1. Electrolit and acid base 2. Pertahankan catatan
regulasi, balance intake dan output yang
kelebihan asupan 2. Fluid balance akurat.
cairan dan 3. Hydration. 3. Pasang urin kateter jika
natrium Kriteria hasil: diperlukan.
Indikator IR ER 4. Monitor hasil Hb yang
1. Terbebas dari sesuai dengan retensi
edema, efusi, cairan (BUN, Hmt,
anaskara. osmolalitas urin).
2. Bunyi nafas bersih, 5. Monitor status
tidak ada hemodinamik termasuk
dvspneu/ortopneu. CVP, MAP, PAP dan
3. Terbebas dari PCWP.
distensi vena 6. Monitor vital sign.
jugularis, reflek 7. Montor indikasi retensi /
hepatojugular (+). kelebihan cairan (cracles,
4. Memelihara CVP, edema, distensi
tekanan vena vena leher, asites).
sentral, tekanan 8. Kaji lokasi dan luas
kapiler paru, output edema.
jantung dan vital 9. Monitor masukan
sign dalam batas makanan / cairan dan
normal. hitung intake kalori.
5. Terbebas dan 10. Monitor status nutrisi.
kelelahan, 11. Kolaborasi pemberian
kecemasan atau diuretik sesuai interuksi.
kebingungan. 12. Batasi masukan cairan
6. Menjelaskan pada keadaan
indikator kelebihan hiponatrermi dilusi
cairan dengan serum Na < 130
Keterangan: mEq/l.
13. Kolaborasi dokter jika
 1. Keluhan ekstrem tanda cairan berlebih
2. Keluhan berat muncul memburuk.
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan Fluid Monitoring
5. Tidak ada keluhan 1. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan
dan eliminasi.
2. Tentukan kemungkinan
faktor resiko dan
ketidakseimbangan
cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll).
3. Monitor berat badan, BP,
HR, dan RR.
4. Monitor serum dan
elektrolit urine.
5. Monitor serum dan
osmilalitas urine.
6. Monitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama jantung.
7. Monitor parameter
hemodinamik infasif.
8. Catat secara akurat
intake dan output.
9. Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan
BB.
10. Monitor tanda dan gejala
dari odema

2. Ketidakseimbang Setelah dilakukan asuhan Nutrition Management

an nutrisi kurang keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Kaji adanya alergi
dari kebutuhan diharapkan masalah nutrisi dapat makanan
tubuh teratasi. 2. Kolaborasi dengan ahli
berhubungan 1. Nutritional Status : gizi untuk menentukan
dengan 2. Nutritional Status : food and jumlah kalori dan
ketidakmampuan Fluid Intake nutrisi yang dibutuhkan
untuk 3. Nutritional Status: nutrient pasien.
mengabsorbsi Intake 3. Anjurkan pasien untuk
nutrien 4. Weight control meningkatkan intake Fe
Kriteria hasil: 4. Anjurkan pasien untuk
 Indikator IR ER meningkatkan protein
1. Adanya dan vitamin C
peningkatan berat 5. Berikan substansi gula
badan sesuai 6. Yakinkan diet yang
dengan tujuan dimakan mengandung
2. Berat badan ideal tinggi serat untuk
sesuai dengan mencegah konstipasi
tinggi badan 7. Berikan makanan yang
3. Mampu terpilih (sudah
mengidentifikasi dikonsultasikan dengan
kebutuhan nutrisi ahli gizi)
4. Tidak ada tanda- 8. Ajarkan pasien
tanda malnutrisi bagaimana membuat
5. Menunjukkan catatan makanan
peningkatan fungsi harian.
pengecapan dan 9. Monitor jumlah nutrisi
menelan dan kandungan kalori
6. Tidak terjadi 10. Berikan informasi
penurunan berat tentang kebutuhan
badan yang berarti nutrisi
Keterangan: 11. Kaji kemampuan
1. Keluhan ekstrem pasien untuk
2. Keluhan berat mendapatkan nutrisi
3. Keluhan sedang yang dibutuhkan
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya
penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan pengobatan
dan perubahan
pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
9. Monitor mual dan
 muntah
10. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
11. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
12. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
13. Monitor kalori dan
intake nutrisi
14. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
15. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
3. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Pain Manajemen
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Lakukan pegkajian nyeri
dengan agen diharapkan masalah nyeri dapat secara komprehensif
injury biologis terkontrol. termasuk lokasi,
1. Pain Level karakteristik, durasi,
2. Pain Control frekuensi, kualitas dan
3. Comfort Level faktor presipitasi.
Kriteria hasil: 2. Observasi reaksi
Indikator IR ER nonverbal dari
1. Melaporkan adanya ketidaknyamanan.
nyeri 3. Gunakan teknik
2. Luas bagian tubuh komunikasi terapeutik
yang terpengaruh untuk mengetahui
3. Frekuensi nyeri pengalaman nyeri pasien
4. Panjangnya episode 4. Kontrol faktor
nyeri lingkungan yang
5. Pernyataan nyeri mempengaruhi nyeri
6. Ekspresi nyeri pada seperti suhu ruangan,
wajah pencahayaan,
Keterangan: kebisingan.
1. Kuat 5. Kurangi faktor
2. Berat presipitasi nyeri.
3. Sedang 6. Pilih dan lakukan
4. Ringan penanganan nyeri
5. Tidak ada (farmakologis/non
farmakologis).
7. Ajarkan teknik non
 farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri.
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol
nyeri.
10. Kolaborasi dengan
dokter bila ada komplain
tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
11. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri.
4. Gangguan Setelah dilakukan asuhan
Airway Management
pertukaran gas keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Buka jalan nafas,
berhubungan diharapkan gangguan pertukaran guanakan teknik chin lift
dengan gas dapat teratasi. atau jaw thrust bila perlu
ketidakseimbanga 1. Respiratory Status: Gas
2. Posisikan pasien untuk
n perfusi ventilasi exchange memaksimalkan ventilasi
2. Respiratory Status: ventilation
3. Identifikasi pasien
3. Vital Sign Status perlunya pemasangan
Kriteria hasil: alat jalan nafas buatan
Indikator 4. Pasang mayo bila perlu
IR ER
1. Mendemonstrasikan 5. Lakukan fisioterapi dada
peningkatan jika perlu
ventilasi dan 6. Keluarkan sekret dengan
oksigenasi yang batuk atau suction
adekuat 7. Auskultasi suara nafas,
2. Memelihara catat adanya suara
kebersihan paru tambahan
paru dan bebas dari 8. Lakukan suction pada
tanda tanda distress mayo
pernafasan 9. Berika bronkodilator bial
3. Mendemonstrasikan perlu
batuk efektif dan 10. Barikan pelembab udara
suara nafas yang 11. Atur intake untuk cairan
bersih, tidak ada mengoptimalkan
sianosis dan keseimbangan.
dyspneu (mampu 12. Monitor respirasi dan
mengeluarkan status O2
sputum, mampu
bernafas dengan Respiratory Monitoring
mudah, tidak ada 1. Monitor rata – rata,
pursed lips) kedalaman, irama dan
 4. Tanda tanda vital usaha respirasi
dalam rentang 2. Catat pergerakan dada,
normal amati kesimetrisan,
Keterangan: penggunaan otot
1. Keluhan ekstrem tambahan, retraksi otot
2. Keluhan berat supraclavicular dan
3. Keluhan sedang intercostal
4. Keluhan ringan 3. Monitor suara nafas,
5. Tidak ada keluhan seperti dengkur
4. Monitor pola nafas:
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
5. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan Activity Therapy
aktivitas keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Kolaborasikan dengan
berhubungan diharapkan aktivitas meningkat. tenaga rehabilitasi medik
kelemahan 1. Energy conservation dalam merencanakan
umum, 2. Activity tolerance program terapi yang
ketidakseimbanga 3. Self Care: ADLs tepat
n antara suplai Kriteria hasil: 2. Bantu klien untuk
dan kebutuhan Indikator IR ER mengidentifikasi
oksigen 1. Berpartisipasi dalam aktivitas yang mampu
aktivitas fisik tanpa dilakukan
disertai peningkatan 3. Bantu untuk memilih
tekanan darah, nadi aktivitas konsisten yang
dan RR sesuai dengan
2. Mampu melakukan kemampuan fisik,
aktivitas sehari-hari psikologi dan social
(ADLs) secara 4. Bantu untuk
mandiri mengidentifikasi dan
 3. Tanda-tanda vital mendapatkan sumber
normal yang diperlukan untuk
4. Energy psikomotor aktivitas yang diinginkan
5. Level kelemahan 5. Bantu untuk
6. Mampu berpindah: mendapatkan alat
dengan atau tanpa bantuan aktivitas seperti
bantuan alat kursi roda, krek
7. Status 6. Bantu untuk
kardiopulmunari mengidentifikasi
adekuat aktivitas yang disukai
8. Sirkulasi status baik 7. Bantu klien untuk
9. Status respirasi: membuat jadwal latihan
pertukaran gas dan diwaktu luang
ventilasi adekuat 8. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
Keterangan: kekurangan dalam
1. Tidak mandiri beraktivitas
2. Dibantu orang dan alat 9. Sediakan penguatan
3. Dibantu orang positif bagi yang aktif
4. Dibantu alat beraktivitas
5. Mandiri penuh 10. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon fisik,
emosi, social dan
spiritual

6. Kerusakan Setelah dilakukan asuhan Pressure Management

integritas kulit keperawatan selama 2 x 24. 1. Anjurkan pasien untuk
berhubungan diharapkan kerusakan integritas menggunakan pakaian
perubahan status teratasi. yang longgar
cairan 1. Tissue Integrity: Skin and 2. Hindari kerutan pada
Mucous Membranes tempat tidur
2. Hemodyalis akses. 3. Jaga kebersihan kulit
Kriteria hasil: agar tetap bersih dan
Indikator IR ER kering
1. Integritas kulit yang 4. Mobilisasi pasien (ubah
baik bisa posisi pasien) setiap dua
dipertahankan jam sekali
(sensasi, elastisitas, 5. Monitor kulit akan
temperatur, hidrasi, adanya kemerahan
pigmentasi) 6. Oleskan lotion atau
2. Tidak ada luka/lesi minyak/baby oil pada
pada kulit daerah yang tertekan
3. Perfusi jaringan 7. Monitor aktivitas dan
 baik mobilisasi pasien
4. Menunjukkan 8. Monitor status nutrisi
pemahaman dalam pasien
proses perbaikan 9. Memandikan pasien
kulit dan mencegah dengan sabun dan air
terjadinya cedera hangat
berulang
5. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
Keterangan:
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA. 2015. Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional. Jakarta :

Prima Medika.
Wibowo, Daniel S. dan Paryana, Widjaja, 2010, Anatomi Tubuh Manusia, Graha
Ilmu, Yogyakarta.
Arif Mutaqqin & Kumala. 2011. Asuhan keperawatan pada pasien gangguan
sistem perkemihan. Jakarta : Salemba Medika.
Esther chang, John Daly, Doug Elliott. 2010. Patofisiologi : Aplikasi pada praktek
keperawatan Ahli Bahasa : Andry Hartono, Jakarta : EGC 2010.
KDIGO,2012.Clinical Pratice Guideline the Evaluation & Management of
Chronic Kidney Disease. Kid Int Supplements (3) : 18-27.
Syafuddin, 2009. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan Edisi 3.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Nur Arif & Kusuma. 2014. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
dan NANDA NIC NOC. Jilid 2. MedAction.