Surat Keterangan Tempat Praktek
Surat Keterangan Tempat Praktek
Surat Keterangan Tempat Praktek
Adalah benar bekerja sebagai dokter penanggung jawab/pelaksana* di fasilitas yang saya
pimpin
Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………….
Alamat fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………….
Surat Ijin Praktek (SIP Ke-…) : ………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Saya bersedia menerima segala
konsekuensi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang dibuat tidak benar.
Cilegon, ………………………
Pimpinan Fasilitas Kesehatan
(……………………………………)
SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTEK
Dengan ini menerangkan bahwa adalah benar berpraktek sebagai dokter/drg. Praktek Mandiri /
Bidan Praktek Mandiri / Perawat Praktek Mandiri / Lainnya*(………………………………………)
Tempat Praktek : ………………………………………………………………………….
Alamat Praktek : ………………………………………………………………………….
Jadwal Praktek : ………………………………………………………………………….
Surat Ijin Praktek (SIP Ke-…) : ………………………………………………………………………….
Demikian surat ketarangan ini dibuat dengan sebenarnya. Saya bersedia menerima segala
konsekuensi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang dibuat tidak benar.
Cilegon, ……………………
Yang membuat,
(………………………………)