Surat Keterangan Tempat Praktek

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….


NIK : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………….
Alamat Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………….
Telp : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa


Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….
Telp/HP : ………………………………………………………………………….
E-mail : ………………………………………………………………………….
Nomor STR : ………………………………………………………………………….
Masa Berlaku STR : ………………………………………………………………………….

Adalah benar bekerja sebagai dokter penanggung jawab/pelaksana* di fasilitas yang saya
pimpin
Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………….
Alamat fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………….
Surat Ijin Praktek (SIP Ke-…) : ………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Saya bersedia menerima segala
konsekuensi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang dibuat tidak benar.

Cilegon, ………………………
Pimpinan Fasilitas Kesehatan

(……………………………………)
SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….


NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….
Telp/HP : ………………………………………………………………………….
E-mail : ………………………………………………………………………….
Nomor STR : ………………………………………………………………………….
Masa Berlaku STR : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa adalah benar berpraktek sebagai dokter/drg. Praktek Mandiri /
Bidan Praktek Mandiri / Perawat Praktek Mandiri / Lainnya*(………………………………………)
Tempat Praktek : ………………………………………………………………………….
Alamat Praktek : ………………………………………………………………………….
Jadwal Praktek : ………………………………………………………………………….
Surat Ijin Praktek (SIP Ke-…) : ………………………………………………………………………….

Demikian surat ketarangan ini dibuat dengan sebenarnya. Saya bersedia menerima segala
konsekuensi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang dibuat tidak benar.

Cilegon, ……………………
Yang membuat,

(………………………………)

Anda mungkin juga menyukai