Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 1 tayangan

    Surat Lamaran, Daftar Riwayat Hidup & Surat Pernyataan

    Diunggah oleh

    Tercyduk mesum di cctv

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Surat Lamaran, Daftar Riwayat Hidup & Surat Pernyataan

    Diunggah oleh

    Tercyduk mesum di cctv
    1 tayangan4 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    1 tayangan4 halaman

    Surat Lamaran, Daftar Riwayat Hidup & Surat Pernyataan

    Diunggah oleh

    Tercyduk mesum di cctv

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 4

    SURAT PENDAFTARAN CALON PENGAWAS TPS

    NO………. KELURAHAN…………............................
    KECAMATAN TELUK BETUNG BARAT

    Yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama : …………………………………………………………….

    Jenis Kelamnin : …………………………………………………………….

    Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

    Usia : …………………………………………………………….

    Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

    Alamat : …………………………………………………………….

    No. Telepon/HP : …………………………………………………………….

    Email : …………………………………………………………….

    Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS No : ……………


    Kelurahan …………………………………………………., bedasarkan pengumuman
    Pokja Panwaslu Kecamatan Teluk Betung Barat No : 01/KP.01.00/K.LA-14-
    16/09/2024 Tanggal 12 September 2024.
    Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
    ketentuan Undang-Undang Nomor 7 tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
    sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 7
    tahun 2023 yaitu :
    1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
    2. Pas Foto Bewarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
    3. Foto Copy Ijazah Terakhir Yang di Legalisir/Menunjukkan Ijazah Asli;
    4. Daftar Riwayat Hidup;
    5. Surat Pernyataan Bermaterai;

    Dibuat di : ……………………………
    Pada Tanggal : ……………………………
    Pendaftar,

    (………………………………………..)
    DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
    KELURAHAN/DESA ………………………………….........
    KECAMATAN TELUK BETUNG BARAT

    1. Nama : ………………………………………………..........

    2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

    3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........

    4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........

    5. Agama : ………………………………………………..........

    6. Alamat : ………………………………………………..........

    7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)

    b. nama istri/suami *) ………………………..….

    8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..


    (sertakan tahun masuk
    dan tahun lulus serta b. …………………………………………………..
    nama jurusan)
    c. …………………………………………….……..

    d. ………………………………………………….

    e. ……………………………………………………

    9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..

    (sertakan tahun masuk


    b. …………………………………………………..
    dan tahun selesai)
    c. …………………………………………………..

    d. …………………………………………………..

    e. ……………………………………………………

    10. Pengalaman Organisasi : a. ……………………………………………………

    b. …………………………………………………..

    c. …………………………………………………..

    d. …………………………………………………..

    e. ……………………………………………………

    11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..


    pernah diperoleh terkait
    Kepemiluan (jika ada)
    (disertai photo copy bukti-bukti)

    12. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..


    pernah diperoleh terkait
    Kepemiluan (jika ada)
    (disertai photo copy bukti-bukti)

    Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
    bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
    ……………………………

    …….., September, 2024

    Yang membuat pernyataan

    ………………………………….

    Catatan :
    * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
    Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
    SURAT PERNYATAAN BERMATERAI

    Yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama : …………………………………………………………….

    Jenis Kelamnin : …………………………………………………………….

    Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

    Usia : …………………………………………………………….

    Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

    Alamat : …………………………………………………………….

    Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

    1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang– Undang Dasar


    Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
    Agustus 1945;
    2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
    3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam
    jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
    4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
    mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
    diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
    5) Bersedia bekerja penuh waktu;
    6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
    dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha
    Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
    7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
    Pemilu.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


    digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
    Kelurahan ……………………………………………………..

    Dibuat di : ……………………………
    Pada Tanggal : ……………………………

    Pembuat Pernyataan,

    Materai
    Rp. 10.000

    (………………………………………..)

    Anda mungkin juga menyukai