WT 3a Salinan Akta Pengganti AKta Ikrar Wakaf Tanah

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

WT.

3a
SALINAN AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF TANAH
Nomor: ……………………………………………………….Tahun ………………………

Pada hari ini,………………..………..tanggal……………….…………..………………H/ tanggal ……………………….…………………..M


menghadap kepada kami sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW) Kecamatan ………………………………………..
Kabupaten/Kota………………………………………. Pasal 37 Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2004 tentang Wakaf diangkat menjadi Pejabat Pembuat Akta Ikrar
Wakaf (PPAIW) dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan dan Nazhir yang kami kenal/
diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan dalam Akta Pengganti ini:

Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………..


Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/ tanggal lahir (umur): …………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (pilih salah satu yang sesuai):
a. Diri sendiri
b. Kepala Desa/ Lurah……………………………………………………..Kecamatan ……………………………………………………
Kabupaten/ Kota……………………………………..……………. Provinsi ……………………………………………………………………………..
c. Organisasi/ Badan Hukum
Nama Organisasi : …………………………………………………………………………………………………………………..
Badan Hukum : …………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Akta Notaris : …………………………………………………………………………………………………………………..
telah mendaftarkan sebidang tanah wakaf:
status hak dan nomor : …………………………………………………………………………………………………………………..
atas hak/ surat nomor : …………………………………………………………………………………………………………………..
(jika belum bersertipikat)
Luas : …………………………………………………………………………………………………………………..
batas-batas
a. timur : …………………………………………………………………………………………………………………..
b. barat : …………………………………………………………………………………………………………………..
c. utara : …………………………………………………………………………………………………………………..
d. selatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
letak
a. Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………………..
b. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
c. Kabupaten/ Kota : …………………………………………………………………………………………………………………..
d. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………………………..
untuk keperluan : …………………………………………………………………………………………………………………..
dengan disaksikan oleh:
1. Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/ tanggal lahir (umur): …………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir (umur) : …………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Tanah tersebut adalah wakaf dari:


Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Diwakafkan pada tahun : …………………………………………………………………………………………………………………..

Dikelola oleh Nazhir:


Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/ tanggal lahir (umur): …………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan (Nazhir organisasi/
badan hukum) : …………………………………………………………………………………………………………………..
Bertindak atas nama : perseorangan/organisasi/ badan hukum

Salinan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap 7 (tujuh):
1. Lembar pertama untuk Wakif
2. Lembar kedua untuk Nazhir
3. Lembar ketiga untuk Mauquf 'alaih
4. Lembar keempat untuk Kepala Kantor Kementerian Agama kabupaten/kota
5. Lembar kelima untuk Kantor Pertanahan kabupaten/kota dalam hal benda wakaf berupa tanah
6. Lembar keenam untuk Badan Wakaf Indonesia.
7. Lembar ketujuh untuk instansi berwenang
…………………………………, ……………………………………………..
Disalin sesuai dengan aslinya:
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(……………………………………………….)
NIP……………………………………………

Anda mungkin juga menyukai