STASE KEPERAWATAN KELUARGA

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

Disusun Oleh :

Clara Octavia Meilia

22300070

Preseptor Akademik :
Rina Afriana, S.Kep.,Ns

Preseptor Akademik:
Ns. Ardiansyah M. Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
INSTITUT CITRA INTERNASIONAL
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI

I. Konsep Penyakit
1. Definisi

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi saat tekanan darah berada
pada nilai 140/90 mmHg atau lebih. Kondisi ini dapat menjadi berbahaya, karena
jantung dipaksa memompa darah lebih keras ke seluruh tubuh, hingga bisa
mengakibatkan timbulnya berabagai penyakit, seperti gagal ginjal, stroke, dan gagal
jantung (Willy, 2018).
Hipertensi juga merupakan faktor utama terjadinya gangguan kardiovaskular.
Apabila tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan gagal ginjal, stroke,
dimensia, gagal jantung, infark miokard, gangguan penglihatan dan hipertensi
(Andrian, 2016).
Hipertensi merupakan suatu keadaan yang menyebabkan tekanan darah tinggi
secara terus-menerus dimana tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg, tekanan
diastolik 90 mmHg atau lebih.Hipertensi atau penyakit darah tinggi merupakan suatu
keadaan peredaran darah meningkat secara kronis. Hal ini terjadi karena jantung
bekerja lebih cepat memompa darah untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi
di dalam tubuh (Koes Irianto, 2014).
2. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi
terjadi sebagai respon peningkatan curah jantung atau peningkatan tekanan perifer.
Akan tetapi, ada beberapa factor yang memengaruhi terjadinya hipertensi :
a. Genetik, respon neurologi terhadap stress atau kelainan ekskresi atau transport
Na.
b. Obesitas, terkait dengan tingkat insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan
darah meningkat.
c. Stress karena lingkungan
d. Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
pembuluh darah (Aspiani, 2016)
 Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan :
a. Hipertensi primer (esensial)
Hipertensi primer adalah hipertensi yang belum diketahui penyebabnya. Diderita
oleh sekitar 95% orang.
Hipertensi primer disebabkan oleh faktor berikut ini :
1) Faktor keturunan
Dari data statistic terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan
lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita
hipertensi.
2) Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur
(jika umur bertambah maka tekanan darah meningkat), jenis kelamn (pria
lebih tinggi dari perempuan), dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit
putih).
3) Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah
konsumsi garam yang tinggi (lebih dari 30g), kegemukan atau makan
berlebih, stress, merokok, minum alcohol, minum obat-obatan (efedrin,
prednisone, epinefrin).
b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder terjadi akibat penyebab yang jelas salah satu contoh
hipertensi sekunder adalah hipertensi vascular renal, yang terjadi akibat stenosis
arteri renalis. Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat aterosklerosis
stenosis arteri renalis menurunkan aliran darah ke ginjal sehingga terjadi
pengaktifan baroreseptor ginjal, perangsangan pelepasan renin, dan pembentukan
angiotensin II. Angiotensin II secara langsung meningkatkan tekanan darah
tekanan darah, dan secara tidak langsung meningkatkan sintesis andosteron dan
reabsorpsi natrium. Apabila dapat dilakukan perbaikan pada stenosis, atau apabila
ginjal yang terkena di angkat,tekanan darah akan kembali ke normal.
Penyebab lain dari hipertensi sekunder, antara lain ferokromositoma, yaitu tumor
penghasil epinefrin di kelenjar adrenal, yang menyebabkan peningkatan
kecepatan denyut jantung dan volume sekuncup, dan penyakit cushing, yang
menyebabkan peningkatan volume sekuncup akibat retensi garam dan
peningkatan CTR karena hipersensitivitas system saraf simpatis aldosteronisme
 primer (peningkatan aldosteron tanpa diketahui penyebab-nya) dan hipertensi
yang berkaitan dengan kontrasepsi oral juga dianggap sebagai kontrasepsi
sekunder (Aspiani, 2016).

3. Anatomi dan Fisiologi

a. Anatomi

1) Jantung
System kardiovaskuler terdiri atas jantung, pembuluh darah (arteri, vena,
kapiler) dan sistem limfatik. Fungsi utama system kardiovaskular adalah
mengalirkan darah yang kaya oksigen ke seluruh tubuh dan memompa darah
dari seluruh tubuh (jaringan) ke sirkulasi paru untuk dioksigenasi (Aspiani,
2016).
Jantung merupakan organ utama sistem kardiovaskular, berotot dan
berongga, terletak di rongga toraks bagian mediastunum. Jantung berbentuk
seperti kerucut tumpul dan bagian bawah disebut apeks terletak lebih ke kiri
dari garis medial, bagian tepi terletak pada ruang interkosta IV kiri atau
sekitar 9 cm dari kiri linea medioklavikularis, bagian atas disebut basis
terletak agak ke kanan pada kosta ke III sekitar 1 cm dari tepi lateral sternum.
Memiliki ukuran panjang sekitar 12 cm, lebar 8-9 cm, dan tebal 6 cm. Berat
jantung sekitar 200- 425 gram, pada laki-laki sekitar 310 gram dan pada
perempuan sekitar 225 gram (Aspiani, 2016).
 Jantung adalah organ muscular yang tersusun atas dua atrium dan dua
ventrikel. Jantung dikelilingi oleh kantung pericardium yang terdiri atas dua
lapisan, yakni:
a) Lapisan visceral (sisi dalam )
b) Lapisan perietalis (sisi luar)

Dinding jantung mempunyai tiga lapisan, yaitu:

a) Epikardium merupakan lapisan terluar, memiliki struktur yang sama
dengan pericardium visceral.
b) Miokardium merupakan lapisan tengah yang terdiri atas otot yang
berperan dalam menentukan kekuatan konstraksi.
c) Endokardium merupakan lapisan terdalam terdiri atas jaringan endotel
yang melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katup jantung.

Jantung mempunyai empat katup, yaitu:

a) Trikupidalis
b) Mitralis (katup AV)
c) Pulmonalis (katup semilunaris)
d) Aorta (katup semilunaris)
Jantung memiliki 4 ruang , yaitu atrium kanan, atrium kiri dan ventrikel
kanan. Atrium terletak diatas ventrikel dan saling berdampingan. Atrium dan
ventrikel dipisahkan oleh katup satu arah. Antara rongga kanan dan kiri
dipisahkan oleh septum.
2) Pembuluh darah
Setiap sel didalam tubuh secara langsung bergantung pada keutuhan dan
fungsi system vaskuler, karena darah dari jantung akan dikiri ke setiap sel
melalui system tersebut. Sifat structural dari setiap bagian system sirkulasi
darah sistemik menentukan peran fisiologinya dalam integrasi fungsi
kardiovaskular. Keseluruhan system peredaran (system kardiovaskular)
terdiri atas arteri, arteriola, kapiler, venula, dan vena.(Aspiani, 2016)
a) Arteri adalah pembuluh darah yang tersusun atas tiga lapisan (intima,
media, adventisia) yang membawa darah yang mengandung oksigen
dari jantung ke jaringan.
b) Arteriol adalah pembuluh darah dengan resistensi kecil yang
mevaskularisasi kapiler.
 c) Kapiler menghubungkan dengan arteriol menjadi venula (pembuluh
darah yang lebih besr yang bertekanan lebih rendah dibandingkan
dengan arteriol), dimana zat gizi dan sisa pembuangan mengalami
pertukaran.
d) Venula bergabung dengan kapiler menjadi vena.
e) Vena adalah pembuluh yang berkapasitas-besar, dan bertekanan rendah
yang membalikkan darah yang tidak berisi oksigen ke jantung.
b. Fisiologi
1) Siklus jantung
Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung. Dalam
bentuk yang pailng sederhana, siklus jantung adalah kontraksi bersamaan
kedua atrium, yang mengikuti suatu fraksi pada detik berikutnya karena
kontraksi bersamaan kedua ventrikel.
Sisklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan relaksasi.
Satu kali siklus jantung sama dengan satu periode sistole (saat ventrikel
kontraksi) dan satu periode diastole (saat ventrikel relaksasi). Normalnya,
siklus jantung dimulai dengan depolarisasi spontan sel pacemarker dari SA
node dan berakhir dengan keadaan relaksasi ventrikel.
Pada siklus jantung, systole (kontraksi) atrium diikuti sistole ventrikel
sehingga ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah dari ventrikel
ke arteri. Kontraksi atrium akan diikuti relaksasi atrium dan ventrikel mulai
ber kontraksi. Kontraksi ventrikel menekan darah melawan daun katup
atrioventrikuler kanan dan kiri dan menutupnya. Tekanan darah juga
membuka katup semilunar aorta dan pulmonalis. Kedua ventrikel
melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri. Ventrikel kemudian
relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali darah ke atrium dan siklus
kembali.
a) Sistole atrium
b) Sistole ventrikel
c) Diastole ventrikel
2) Tekanan darah
Tekanan darah (blood pressure) adalah tenaga yang diupayakan oleh darah
untuk melewati setiap unit atau daerah dari dinding pembuluh darah, timbul
 dari adanya tekanan pada dinding arteri. Tekanan arteri terdiri atas tekanan
sistolik, tekanan diastolik, tekanan pulsasi, tekanan arteri rerata.
Tekanan sistolik yaitu tekanan maksimum dari darah yang mengalir pada
arteri saat ventrikel jantung berkontraksi, besarnya sekitar 100-140 mmHg.
Tekanan diastolic yaitu tekanan darah pada dinding arteri pada saat jantung
relaksasi, besarnya sekitar 60-90 mmHg. Tekanan pulsasi merupakan reflek
dari stroke volume dan elastisitas arteri, besarnya sekitar 40-90 mmHg.
Sedangkan tekanan arteri rerata merupakan gabungan dari tekanan pulsasi
dan tekanan diastolic yang besarnya sama dengan sepertiga tekanan pulsasi
ditambah tekanan diastolik. Tekanan darah sesungguhnya adalah ekspresi
dari tekanan systole dan tekanan diastole yang normal berkisar120/80
mmHg. Peningkatan tekanan darah lebih dari normal disebut hipertensi dan
jika kurang normal disebut hipotensi. Tekanan darah sanagat berkaitan
dengan curah jantung, tahanan pembuluh darah perifer ( R ). Viskositas dan
elastisitas pembuluh darah (Aspiani, 2016).
4. Manifestasi Klinis
Pada umumnya, penderita hipertensi esensial tidak memiliki keluhan. Keluhan
yang dapat muncul antara lain: nyeri kepala, gelisah, palpitasi, pusing, leher kaku,
penglihatan kabur, nyeri dada, mudah lelah, lemas dan impotensi. Nyeri kepala
umumnya pada hipertensi berat, dengan ciri khas nyeri regio oksipital terutama
pada pagi hari. Anamnesis identifikasi faktor risiko penyakit jantung, penyebab
sekunder hipertensi, komplikasi kardiovaskuler, dan gaya hidup pasien.
Perbedaan Hipertensi Esensial dan sekunder Evaluasi jenis hipertensi
dibutuhkan untuk mengetahui penyebab. Peningkatan tekanan darah yang
berasosiasi dengan peningkatan berat badan, faktor gaya hidup (perubahan
pekerjaan menyebabkan penderita bepergian dan makan di luar rumah),
penurunan frekuensi atau intensitas aktivitas fisik, atau usia tua pada pasien
dengan riwayat keluarga dengan hipertensi kemungkinan besar mengarah ke
hipertensi esensial. Labilitas tekanan darah, mendengkur, prostatisme, kram otot,
kelemahan, penurunan berat badan, palpitasi, intoleransi panas, edema, gangguan
berkemih, riwayat perbaikan koarktasio, obesitas sentral, wajah membulat, mudah
memar, penggunaan obat- obatan atau zat terlarang, dan tidak adanya riwayat
hipertensi pada keluarga mengarah pada hipertensi sekunder (Adrian, 2019).
5. Patofisiologi dan Pathway
a. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula
jaras saraf simpatis, yang berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari
kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk implus yang bergerak
kebawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini,
neuron pre- ganglion melepaskan asetilkolin, yang merangsang serabut saraf
pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai factor, seperti kecemasan
dan ketakutan dapat mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap
rangsang vasokonstriktor. Klien dengan hipertensi sangat sensitive terhadap
norepineprin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut
dapat terjadi.
Pada saat bersamaan ketika system saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal menyekresi
epineprin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal menyekresi
kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor
pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah
ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin.
Renin yang dilepaskan merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian
diubah menjadi angiotensin II , vasokontriktor kuat, yang pada akhirnya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan
retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume
instravaskuler. Semua factor tersebut cenderung menyebabkan hipertensi
(Aspiani, 2016).
b. Pathway

Resiko
penurunan
curah
jantung
6. Komplikasi
Kompikasi hipertensi menurut (Trianto, 2014):
a. Penyakit jantung
Komplikasi berupa infark miokard, angina pectoris, dan gagal jantung.
b. Ginjal
Terjadinya gagal ginjal dikarenakan kerusakan progresif akibat tekanan
tinggi pada kapiler-kapiler ginjal, glomerulus. Rusaknya glomerulus, darah
akan mengalir ke unit-unit fungsional ginjal dan nefron akan terganggu
sehingga menjadi hipoksik dan kematian. Rusaknya membrane glomerulus ,
protein akan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotic koloid plasma
berkurang dan menyebabkan edema.
c. Otak
Komplikasi berupa stroke dan serangan iskemik. Stroke dapat terjadi pada
hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami
hipertrofi dan menebal sehingga aliran darah ke daerah- daerah yang
diperdarahi berkurang.
d. Mata
Komplikasi berupa perdarahan retina, gangguan penglihatan, hingga
kebutaan.
e. Kerusakan pada pembuluh darah arteri
Jika hipertensi tidak terkontrol, dapat terjadi kerusakan dan penyempitan
arteri atau yang sering disebut dengan aterosklerosis dan arterosklerosis
(pengerasan pembuluh darah). Komplikasi berupa kasus perdarahan meluas
sampai ke intraventrikuler (Intra Ventriculer Haemorrhage) atau IVH yang
menimbulkan hidrosefalus obstruktif sehingga memperburuk luaran. 1-4
Lebih dari 85% ICH timbul primer dari pecahnya pembuluh darah otak yang
sebagian besar akibat hipertensi kronik (65-70%) dan angiopathy amyloid.

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium
1) Albuminuria pada hipertensi karena kelainan parenkim ginjal
2) Kreatinin serum dan BUN meningkat pada hipertensi karena parenkim
ginjal dengan gagal ginjal akut.
3) Darah perifer lengkap
 4) Kimia darah (kalium, natrium, keratin, gula darah puasa)
b. EKG
1) Hipertrofi ventrikel kiri
2) Iskemia atau infark miocard
3) Peninggian gelombang P
4) Gangguan konduksi
c. Foto Rontgen
1) Bentuk dan besar jantung Noothing dari iga pada koarktasi aorta.
2) Pembendungan, lebar paru
3) Hipertrofi parenkim ginjal
4) Hipertrofi vascular ginjal (Aspiani, 2016)

8. Penatalaksanaan Medis
Menurut Triyanto (2014) penatalaksanaan hipertensi yaitu dengan terapi
farmakologi dan non farmakologi sebagai berikut:
a. Farmakologi
1) Golongan diuretik
Diuretik thiazide biasanya merupakan obat pertama yang diberikan
untuk mengobati hipertensi. Diuretik membantu ginjal membuang garam
dan air, yang akan mengurangi volume cairan di seluruh tubuh sehingga
menurunkan tekanan darah. Diuretik juga menyebabkan pelebaran
pembuluh darah.
2) Penghambat adrenegrik
Penghambat adrenergik merupakan sekelompok obat yang terdiri dari
alfa-blocker, beta-blocker dan alfa-beta-blocker labetalol, yang
menghambat efek sistem saraf simpatis. Sistem saraf simpatis adalah
sistem saraf yang dengan segera akan memberikan respon terhadap stres,
dengan cara meningkatkan tekanan darah. Yang paling sering digunakan
adalah beta- blocker, yang efektif diberikan kepada penderita usia muda,
penderita yang pernah mengalami serangan jantung, penderita dengan
denyut jantung yang cepat, angina pektoris (nyeri dada), sakit kepala
migren.
b. Non farmakologi
1) Pengaturan diet
Berbagai studi menunjukan bahwa diet dan pola hidup sehat atau dengan
obat-obatan yang menurunkan gejala gagal jantung dan dapat
memperbaiki keadaan hipertrofi ventrikel kiri.
Beberapa diet yang dianjurkan :
a) Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah
pada klien hipertensi. Dengan pengurangan konsumsi garam dapat
mengurangi stimulasi system renin-angiotensin sehingga sangat
berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah asupan natrium yang
dianjurkan 50-100 mmol atau setara dengan 3-6 gram garam per
hari.
b) Diet tinggi kalium, dapat menurunkan tekanan darah tetapi
mekanismenya belum jelas. Pemberian kalium secara intravena
dapat menyebabkan vasodilatasi, yang dipercaya dimediasi oleh
oksidanitrat pada dinding vascular.
c) Diet kaya buah dan sayur
d) Diet rendah kolestrol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner
2) Penurunan berat badan
Mengatasi obesitas pada sebagian orang, dengan cara menurunkan berat
badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi
beban kerja jantung dan volume sekuncup. Pada beberapa studi
menunjukan bahwa obesitas berhubungan dengan kejadian hipertensi
dan hipertrofi ventrikel kiri. Jadi, penurunan berat badan adalah hal
yang sangat efektif untuk menurunkan tekanan darah. Olahraga teratur
seperti berjalan, lari,berenang, bersepeda bermanfaat untuk menurunkan
tekanan darah dan memperbaiki keadaan jantung.
3) Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat
Berhenti merokok dan tidak mengonsumsi alcohol, penting untuk
mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok diketahui
menurunkan aliran darah ke berbagai organ dan dapat meningkatkan
kerja jantung (Aspiani, 2016).
II. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Anamnesis
1) Identitas klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomer register,
tanggal masuk rumah sakit, diagnosis medis (Padila, 2012).
2) Keluhan utama
Keluhan utamanya adalah nyeri kepala, gelisah, palpitasi, pusing, leher kaku,
penglihatan kabur, nyeri dada, mudah lelah, dan impotensi. Untuk memperoleh
pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan menurut Padila
(2012) :
a) Provoking incident : Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor presipitasi
nyeri
b) Quality of pain : Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan
klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk
c) Region : Radiation, relief : Apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit
menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
d) Severity (Scale) of pain : Seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien,
bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa
sakit memepengaruhi kemampuan fungsinya.
e) Time : Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk
pada malam hari atau siang hari
1) Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan
tentang kronologi keluhan utama. Keluhan lain yang menyerta biasanya : sakit
kepala, pusing, penglihatan buram, mual ,detak jantung tak teratur, nyeri dada.
2) Riwayat penyakit dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal,
stroke. Penting untuk mengkaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa
lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat.
 3) Riwayat penyakit keluarga
Kaji didalam keluarga adanya riwayat penyakit hipertensi , penyakit metabolik,
penyakit menular seperi TBC, HIV, infeksi saluran kemih, dan penyakit
menurun seperti diabetes militus, asma, dan lain-lain.
4) Pola-pola
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Insufisiensi pancreas/DM (predisposisi untuk hipoglikemia atau
ketoasidosis), malnutrisi termasuk obesitas, membran mukosa kering karena
pembatasan pemasukan atau periode post puasa (Doenges dalam
Jitowiyono dan Kristiyanasari, 2013).
b. Pola eliminasi
Pantau pengeluaran urine frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah
apakah terjadi retensi urine. Retensi urine dapat disebabkan oleh posisi
berkemih yang tidak alamiah, pembesaran prostat dan adanya tanda infeksi
saluran kemih Kaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses.
c. Pola tidur dan istirahat
Klien akan merasakan nyeri kepala tidak dapat beristirahat, peningkatan
ketegangan, peka terhadap rangsang, stimulasi simpatis.
d. Pola penanggulangan stress
Perasaan cemas, takut, marah, apatis, faktor-faktor stress multiple seperti
masalah finansial, hubungan, gaya hidup (Doenges dalam Jitowiyono dan
Kristiyanasari, 2013).
e. Pola tata nilai dan keyakinan
Klien dapat melakukan kebutuhan beribadah dengan baik terutama
frekuensi dan konsentrasi.

a. Pemeriksaan fisik menurut Suratun dkk (2017) antara lain :

1) Keadaan umum :
a) Kesadaran penderita : apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis
tergantung pada keadaan klien.
b) Tanda-tanda vital : Kaji dan pantau potensial masalah yang berkaitan
dengan nyeri kepala : tanda vital, derajat kesadaran, cairan yang keluar dari
luka, suara nafas, pernafasan infeksi kondisi yang kronis atau batuk dan
merokok.
 c) Pantau keseimbangan cairan
d) Observasi resiko syok hipovolemia akibat kehilangan darah pada
pembedahan mayor (frekuensi nadi meningkat, tekanan darah turun,
konfusi, dan gelisah)
e) Kaji komplikasi emboli lemak : perubahan pola panas, tingkah laku, dan
tingkat kesadaran
f) Kaji kemungkinan komplikasi paru dan jantung : observasi perubahan
frekuensi frekuensi nadi, pernafasan, warna kulit, suhu tubuh, riwayat
penyakit paru, dan jantung sebelumnya
g) Kaji pernafasan : infeksi, kondisi yang kronis atau batuk dan merokok.
2) Secara sistemik menurut Padila (2012) antara lain:
a) Sistem integumen
Tidak ada gangguan terhadap integumen.
b) Kepala
Ada nyeri kepala.
c) Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan
ada.
d) Muka
Wajah terlihat menahan sakit, tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk.
Tidak ada lesi, simetris, tak edema
e) Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis
f) Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri
tekan.
g) Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.
h) Mulut dan faring
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut
tidak pucat.
i) Thoraks
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris
 j) Paru
1) Inspeksi :Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada
riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru
2) Palpasi : Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama
3) Perkusi : Suara ketok sonor, tak ada redup atau suara tambahan lainnya
4) Auskultasi : Suara nafas normal, tak ada wheezing atau suara tambahan
lainnya seperti stridor dan ronkhi
k) Jantung
1) Inspeksi : Tidak tampak iktus jantung
2) Palpasi :Nadi meningkat, iktus tidak teraba
3) Auskultasi : Suara jantung normal (lup dup)
l) Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia
2) Palpasi : Turgor baik, tidak ada defands muskuler hepar tidak teraba
3) Perkusi : Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan
4) Auskultasi : Kaji bising usus
m) Inguinal-genetalis-anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, ada kesulitan buang air besar.
n) Sistem muskuloskeletal
Dapat digerakkan secara bebas tanpa hambatan.
2. Diagnosa Keperawatan menurut Boedihartono dalam Jitowiyono dan Kristiyanasari
(2011) antara lain :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri/kolik (D.0055)
c. Risiko penurunan curah berhubungan dengan perubahan afterload (D.0011)
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas (D.0056)
e. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan natrium (D.0022)
f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111)
g. Perfusi ferifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri atau
vena (D.0009)
 3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi (SIKI)
hasil (SLKI)
1. Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri
berhubungan dengan (L. 08066) (I. 08238)

agen pencedera Setelah dilakukan Observasi

fisiologis (D. 0077) asuhan keperawatan  Identifikasi skala nyeri

diharapkan  Identifikasi respons nyeri non

verbal
pengalaman sensorik
 Identifikasi lokasi, identifikasi,
atau emosional aktual
durasi, frekuensi kualitas,
atau fungsional,
intensitas nyeri
dengan onset
 Monitor efek samping
mendadak atau lambat penggunaan analgetik
dan berintensitas Terapeutik
ringan hingga berat  Berikan non farmakologis untuk
dan konsen menurun mengurangi rasa nyeri
atau membaik dengan (Mis.TENS, hipnosis,akupresur,

kriteria hasil : terapi musik dll.)

 Keluhan nyeri  Kontrol lingkungan yang

menurun memperberat rasa nyeri (Mis.

Suhu ruangan, pencahayaan,
 Meringis menurun
kebisingan)
 Gelisah menurun
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Kesulitan tidur
menurun
Edukasi
 Ketegangan otot
 Jelaskan penyebab, periode dan
menurun
pemicu nyeri
 Anoreksia menurun
 Jelaskan strategi meredakan
 Mual menurun
nyeri
 Muntah menurun
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik non
 farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Gangguan pola tidur Pola tidur (L. 05045) Dukungan Tidur (I. 05174)
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Observasi
nyeri/kolik (D.0055) keperawatan diharapkan  Identifikasi pola aktivitas dan
keadekuatan kualitas dan
tidur
kuantitas tidur baik
 Identifikasi faktor
dengan kriteria hasil :
pengganggu tidur (fisik
 Keluhan sulit tidur
dan/atau psikologis)
menurun
 Identifikasi makanan dan
 Keluhan sering
minuman yang mengganggu
terjaga menurun
tidur(mis. kopi, teh, alkohol,
 Keluhan tidak puas
makan)
tidur menurun
 Identifikasi obat tidur yng
 Keluhan pola tidur
dikonsumsi
berubah menurun
Terapeutik
 Keluhan istirahat
 Modifikasi lingkungan (mis.
tidak cukup
pencahayaan, kebisingan,
menurun
suhu, matras)
 Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
 Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan posisi)
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
  Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi (I.05178)

tindakan
berhubungan dengan Observasi
keperawatan
imobilitas (D.0056) diharapkan toleransi  Identifikasi ganngguan
aktivitas meningkat fungsi tubuh yang
dengan
Kriteria Hasil : mengakibtkan kelelahan
(L.05047)  Monitor kelelahan fisik dan
 Kemudahan
emosional
melakukan
aktivitas sehari-
Teraupetik
hari meningkat
 Sediakan lingkungan yang
 Keluhan lelah
nyaman dan rendah stimulus
menurun
 Lakukan rentang gerak aktif
 Perasaan lemah
atau pasif
menurun

Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan aktivitas secara
bertahap

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang car meningkatkan
makanan
4 Risiko penurunan Curah jantung Manajemen Hipovolemia
curah jantung (L.02008) (I.03116)
Tujuan: Setelah Observasi:
berhubungan dengan
dilakukan tindakan  Periksa tanda dan gejala
perubahan afterload keperawatan
diharapkan status hypovolemia (mis.
(D.0011)
cairan membaik dengan frekuensi nadi meningkat,
kriteria hasil:
nadi teraba lemah, tekanan
 Kekuatan nadi
darah menurun, tekanan
perifer cukup
nadi menyempit, turgor
meningkat
kulit menurun, membran
 Palpitasi menurun
mukosa, kering, volume
 Takikardi
urin menurun, hematokrit
menurun
meningkat, haus, lemah)
 Bradikardi
 Monitor intake dan output
menurun
cairan
 Lelah menurun
Terapeutik
 Edema menurun  Hitung kebutuhan cairan
 Dispnea menurun  Berikan posisi modified
trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan IV isotons (mis.
Nacl, RL)
 Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, Nacl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
 albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian
produk darah
5 Hipervolemia Keseibangan Cairan Manajemen Hipervolemia
berhubungan dengan (L.03020) (I. 03114)

kelebihan Setelah dilakukan Observasi

 Periksa tanda dan gejala
asupan natrium asuhan keperawatan
hipervolemia(mis. edema,
(D.0022) diharapkan
dispnea, suara napas tambahan)
keseimbangan cairan
 Identifikasi penyebab
normal dengan kriteria
hipervolemia
hasil :
 Monitor status hemodinamik
 Asupan cairan normal (mis. tekanan
 Kelembaban darah,MAP,CVP),jika perlu
membran mukosa  Monitor intake dan output
normal cairan
 Asupan makanan Terapeutik
normal  Timbang berat badan setiap hari
 Edema berkurang pada waktu yang sama
 Tekanan darah  Batasi asupan cairan dan garam
normal  Tinggikan kepala tempat tidur
 Turgor kulit normal 30-400
 Berat badan normal

Edukasi
 Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
 Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cantinuous renal replacement
therapy (CRRT), jika perlu

6 Perfusi ferifer tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi (I.02079)

efektif berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan penurunan diharapkan perfusi  Periksa sirkulasi perifer
 aliran arteri atau vena perifer meningkat  Identifikasi factor risiko
(D.0009) (L.02011) dengan gangguan sirkulasi
kriteria hasil :  Monitor panas, kemerahan,
 Keseimbangan nyeri atau bengkak pada
Cairan membaik ekstremitas
 Warna kulit pucat Terapeutik
menurun  Hindari pemasangan atau
 Kelemaran otot pengambilan darah diarea
menurun keterbatasan perfusi
 Edema perifer  Hindari pengukuran tekanan
menurun darah pada ekstremitas dengan
 Pengisian kapiler keterbatasan perfusi
menurun  Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkanberhenti merokok
 Anjurkan hidrasi

7 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi kesehatan (I.12383)

berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
kurang terpapar diharapkan tingkat  Identifikasi kesiapan dan
informasi (D.0111) pengetahuan kemampuan menerima
meningkat (L.12111) informasi
dengan kriteria hasil :  Identifikasi faktor-faktor
 Perilaku sesuai yang dapat meningkatkan
anjuran cukup dan menurunkan motivasi
meningkat perilaku hidup bersih dan
 Kemampuan sehat
menjelaskan Terapeutik
pengetahuan  Sediakan materi dan media
tentang suatu topik pendidikan kesehatan
cukup meningkat  Jadwalkan pendidikan
 Perilaku sesuai kesehatan sesuai kesepakatan
dengan  Berikan kesempatan untuk
 pengetahuan cukup bertanya
meningkat Edukasi
 Perilaku membaik  Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat

4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan, dimana
perawat melakukan tindakan yang di perlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan (Haryanto, 2017).

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu
masalah. (Meirisa, 2013).
III. Referensi
Aspiani, R. yuli. (2016). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular.
Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. EGC: Jakarta.
Papdi, Eimed. 2012. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal
medicine).Interna Publishing: Jakarta.
Triyanto, E.(2014). Pelayanan Keperawatan bagi Penderita Hipertensi Secara Terpadu.
Yogyakarta : Graha Ilmu
DOKUMENTASI