FORM-18 Commisioning Pompa
FORM-18 Commisioning Pompa
FORM-18 Commisioning Pompa
Revisi : 00
PT. GORBY PUTRA Tgl Efektif : 15 Mei 2022
Persetujuan Penanggung :
Nomor Pompa*)
Jawab Kontraktor *):
:
(Tanda Tangan & Nama) :
Tanggal Inspeksi
Kondisi
Kondisi
Ref Perlengkapan Kriteria Baik
Tidak Ket
baik
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Dengan menandatangani daftar periksa ini, petugas inspeksi menyatakan bahwa unit pompa
tersebut telah diperiksa kelayakannya dengan hasil:
Lulus untuk semua Lulus untuk semua wilayah Tidak lulus untuk semua
wilayah tambang PT. GPU diluar tambang PT. GPU wilayah tambang PT. GPU
1. User/Pengguna
2. Mekanik/Plant
3. HSE Department
Diketahui Oleh: