FORM INSPEKSI TAMBANG / PIT -

MINING
FRM/SHE/I-2016/026
Rev.0

Perusahaan : PT BRE Departemen : Produksi Lokasi :Pit Cendana

KODE TIPE
TINDAKAN KEMUNGKINAN AKIBAT
BAHAY BAHAY
DIPERLUKAN
A A

TIDAK DAPAT DITERIMA.(STOP) Pekerjaan tidak boleh dilakukan sampai tingkat risiko Kematian atau Kerugian Barang Besar >US$
AA Very High diturunkan. Jika risiko tidak mungkin diturunkan sekalipun dengan sumberdaya yang tidak 10000 (termasuk pencemaran lingkungan &
terbatas, pekerjaan dihentikan dan tidak boleh dilakukan kerugian operasionil)

LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5000 to 10000

Pekerjaan dapat dilakukan Tindakan pengendalian segera dilakukan untuk menurunkan tingkat
A High (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian
resiko. Keterlibatan Pimpinan diperlukan untuk pengendalian tersebut.
operasionil)

LTI / Kerugian Barang US$ 1000 to 5000

Harus dilakukan pengendalian tambahan untuk menurunkan tingkat resiko. Pengendalian tambahan
B Medium (termasuk pencemaran lingkungan &
harus diterapkan dalam periode waktu tertentu.
kerugian operasionil)

Cedera Ringan atau Kerugian Barang Ringan

Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan pemantauan untuk memastikan pengendalian
C Low (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian
yang ada dipelihara dan dilaksanakan.
operasionil)

Tidak Terpenuhi Terpenuhi

NO HAL UNTUK DIPERIKSA terpenuhi sebagian KODE
(A) (B) (C) BAHAYA

1 Pengendalian debu : penyiraman terjadwal, jumlah water truck cukup. 0 1 2

2 Kondisi slope / banch : ketinggian dan kemiringan standar, bebas batuan lepas. 0 1 2
3 Luas area untuk manuver (di front, disposal dan ROM) memadai. 0 1 2
4 Penerangan di front / disposal / ROM memadai. 0 1 2
Housekeeping terpelihara dengan baik. Tempat sampah memadai jumlahnya dan
5 0 1 2
dikosongkan secara rutin.
6 Sump/Kolam pengendapan dalam kondisi lancar aliran airnya dan terawat 0 1 2
7 Semua operator dan driver melaksanakan P2H dan memiliki KIMPER ( sampling). 0 1 2
8 Rambu-rambu lalu lintas lengkap dan memadai (dilapisi pantul cahaya). 0 1 2 B
9 Gradien / Grade dan Super elevasi pada belokan sesuai standar 0 1 2
Kendaraan sarana dan kendaraan dengan ketinggian kurang dari 4 m dilengkapi buggy whip
10 0 1 2
yang tingginya 4 meter dari tanah.
11 Jalan angkut rata (tidak bergelombang) dan bebas dari batuan lepas. 0 1 2 B
12 Lebar jalan angkut sesuai standar dan dilengkapi bund–wall yang memadai. 0 1 2
13 Semua jalan angkut dilengkapi dengan parit drainage. 0 1 2

Rintangan / blind of spot dilengkapi dengan cermin cembung yang memadai atau rambu
14 0 1 2
peringatan yang memadai
TOTAL NILAI PEMENUHAN 0 6 7 Prosentase
MAKSIMAL POIN 28
71%
PROSENTASE =(A+B+C)/mak.poin x 100%

Diinspeksi oleh Dida Patera A Tanda Tangan Tanggal 14-Sep-19

FORMULIR
PROBLEM IDENTIFICATION AND CORRECTIVE ACTION ( PICA )
Kategori Penanggun
No Foto Temuan Lokasi Uraian Temuan Tindakan Perbaikan Batas Waktu Foto Perbaikan
Risiko g Jawab

Segera memperbaiki
rambu yang terjatuh
Seam O (Blok Rambu penunjuk 14-09
1 kembali ke posisi B Pak Maman
23) arah terjatuh. (Closed)
semula sesuai
peruntukannya.

Segera melakukan
perbaikan dengan
Akses jalan
Jalan akses masuk cara 'scrap"
menuju frons 14-09
2 bergelombang dan menggunakan grader B Pak Munir
seam E (Blok (Closed)
berlumpur atau dozer agar akses
16)
jalan bisa dilalui
kembali