LK Post App

STASE WOUND CARE
LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN DIAGNOSA
POST APPENDICTOMY
DI BANGSAL ORCHID RS SENTRA MEDIKA CIBINONG
DISUSUN OLEH :
NATALIA LAURA ZAPATTA METALOHY, S.KEP
NIM 121080099
PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2022/2023
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Kelolaan Asuhan Keperawatan Pada Tn S Dengan Diagnosa Post

Appendictomy di Bangsal Orchid Rumah Sakit Sentra Medika Cibinong.
Disusun oleh:
Natalia Laura Zapatta Metalohy, S.Kep
NIM 121080099
Disahkan pada tanggal
Preseptor/CI Pembimbing Akademik
( Ns. Siti Pane, S.Kep ) (Ns. Lalu Rodi Sanjaya, S.Kep., M.Kep)
NIP ……………….. NIK 523031
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
“WOUND CARE”
Nama Mahasiswa : Natalia Laura Zapatta Metalohy

Tempat Praktek/Ruangan : Ruang Orchid
Tanggal Praktek : 03 Januari 2023
Tanggal Pengkajian : 03 Januari 2023
Sumber Data : Pasien Sendiri
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama (Inisial) : Tn S
No RM : 201919
Usia : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat (Kabupaten) : Bogor
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Tanggal Masuk : 02 Januari 2023
Ruangan : Orchid
Diagnosa Medis : Appendicitis
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama (Inisial) : Ny A
Usia : 40 Tahun
Alamat (Kabupaten) : Bogor
Hubungan : Istri
“WOUND CARE”
B. KELUHAN UTAMA
Klien datang ke IGD RS Sentra Medika Cibinong pada 02 Januari 2023 dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah hilang timbul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, keluhan
dirasakan memberat 3 hari terakhir. Nyeri terasa tajam, di area perut kanan bawah, nyeri
bertambah berat saat klien aktivitas, terutama aktivitas berat dan berkurang dengan istirahat.
Nyeri tidak menjalar, skala nyeri 5-6 (0-10). Klien dilakukan Tindakan appendectomy pagi ini
jam 08.00, pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi,
terasa perih dan nyut-nyutan, nyeri bertambah saat klien mobilisasi dan berkurang dengan
istirahat tidur. Nyeri tidak menjalar, nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 6 (0-10). Klien
tampak meringis dan berhati-hati saat mobilisasi.
C. STATUS EKONOMI KELUARGA

1. Pendapatan Bulanan
Klien mengatakan pendapatan bulanannya berasal dari keuntungan usahanya,
pendapatan bulanan klien tidak menentu tiap bulannya, kisaran pendapatan bulanan
klien Rp 4.000.000 – Rp 6.000.000.
2. Pengeluaran untuk Kesehatan

Klien mengatakan rutin membayar premi BPJS Kesehatan setiap bulannya sebesar
Rp 35.000, klien tidak memiliki asuransi Kesehatan di luar BPJS Kesehatan.
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD RS Sentra Medika Cibinong pada 2 Januari 2023 dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah hilang timbul sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit, keluhan dirasakan memberat 3 hari terakhir. Nyeri terasa tajam, di
“WOUND CARE”
area perut kanan bawah, nyeri bertambah berat saat klien aktivitas, terutama
aktivitas berat dan berkurang dengan istirahat. Nyeri tidak menjalar, skala nyeri 5-
6 (0-10). Klien dilakukan Tindakan appendectomy pada 03 Januari 2023 jam
08.00.
2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit kronis.
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan
: Tinggal serumah : Klien
X : Meninggal
“WOUND CARE”
E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

No Pola Kesehatan Hasil Pengkajian
1 Pola Persepsi Kesehatan Klien mengatakan penyakit yang dideritanya
disebabkan oleh pola hidup klien
2 Pola Nutrisi dan Metabolik Klien mengatakan biasa makan 3x/hari, setelah
sakit, tidak ada perubahan frekuensi makan dan
tidak ada keluhan mual.
3 Pola Eliminasi Klien mengatakan sebelum sakit biasa BAB
1x/hari, namun setelah operasi sampai hari ini
klien belum BAB karna tidak bisa BAB di
pampers. BAK sebelum dan setelah sakit tidak ada
perubahan.
4 Pola Aktivitas dan Latihan Klien mengatakan bekerja sebagai wiraswasta,
setelah sakit klien tidak dapat bekerja. Saat ini
untuk mobilisasi klien masih dibantu oleh
keluarga klien.
5 Pola Istirahat dan Tidur Klien mengatakan setelah operasi klien sempat
tidak bisa tidur karna mengeluh nyeri, namun saat
ini klien sudah dapat beristirahat karna nyeri
sudah agak berkurang.
6 Pola Persepsi Kognitif Klien mengatakan sering membaca-baca info
Kesehatan di internet.
7 Pola Persepsi dan Konsep Klien mengatakan ingin segera sembuh dari
Diri penyakitnya.
“WOUND CARE”
8 Pola Hubungan Peran Klien ditunggu oleh keluarga klien, hubungan

klien dengan istri dan anak klien baik, menurut
klien penyakit yang dideritanya tidak
mempengaruhi perannya sebagai kepala keluarga.
9 Pola Seksual dan Klien mengatakan tidak memiliki masalah seksual
Reproduksi dan reproduksi.
10 Pola Koping Stress dan Klien mengatakan selalu berdoa kepada Tuhan
Toleransi YME untuk kesembuhannya
11 Pola Nilai dan Kepercayaan Klien tidak memiliki nilai dan kepercayaan
tertentu.
F. PENGKAJIAN FISIK (HEAD TO TOE)

Sistem Tubuh Hasil Pengkajian
Tanda Vital - T : 36,9 C 0
- N : 112 times/minute,
- RR : 20 times/minute,
- TD : 127/85 mmHg
- SpO2 : 99 %
BMI  BB : 67 kg
 TB : 159 cm
 BMI= 29,7 Weight/(Height(m))2
Kondisi Umum  Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 GCS = E 4 V 5 M 6 = 15
Integumen - Inspeksi : Tampak luka post operasi regio

abdomen kanan bawah (mc burney) dengan
Panjang 5cm, Tidak ada kemerahan, tidak ada
oedema, tidak ada sekresi, approximation baik.
Luka tampak kering dan bersih.
“WOUND CARE”
- Palpasi : Teraba hangat, turgor kulit elastis, CRT

≤2 detik.
- Pengkajian Luka Skala Bates, skor : 13
 Kepala :
- Inspeksi: Penyebaran rambut merata, kulit
kepala tampak bersih.
- Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, fingerprint di

tengah frontal terhidrasi baik.
 Mata :
- Inspeksi: Tampak simetris, tidak ada edema
palpebra, sklera anikterik, conjungtiva
ananemis, pergerakan bola mata baik, fungsi
penglihatan baik, pupil isokhor.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
 Hidung :
Kepala - Inspeksi: Bentuk normal, tampak bersih,
fungsi penciuman baik, fungsi penciuman
baik, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada secret.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Mulut :
- Inspeksi: Bentuk bibir normal, mukosa bibir
tampak lembap, fungsi perasa baik, tidak ada
karies, mulut tampak bersih, tidak ada bau
mulut, pergerakan lidah normal, tidak ada gusi
berdarah.

“WOUND CARE”
 Telinga :
- Inspeksi: Bentuk simetris, fungsi pendengaran
baik, tampak bersih, tidak ada serumen, tidak
ada benjolan atau lesi.
 Leher :
- Inspeksi: Bentuk normal, tidak ada
pembesaran getah bening ataupun pembesaran
tiroid, tidak ada lesi. Tidak ada kaku kuduk.
Tidak ada distensi vena jugularis.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fungsi otot

menelan baik.
 Paru-Paru:
- Inspeksi : Ekspansi dada seimbang antara
kanan dan kiri, pola nafas teratur, frekuensi
nafas 20 x/menit, tidak ada penggunaan otot
bantu nafas.
- Palpasi : Vocal fremitus seimbang antara

kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor
Thorax - Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler.
 Jantung: Tidak ada pembesaran jantung, HR

112 x/menit. Tidak ada bunyi jantung tambahan.
“WOUND CARE”
 Abdomen:
- Inspeksi : Tidak ada asites. Tampak luka
post operasi regio abdomen kanan bawah (mc
burney) dengan Panjang 5cm, Tidak ada
kemerahan, tidak ada oedema, tidak ada
sekresi, approximation baik. Luka tampak
kering dan bersih.
- Auskultasi : Bising usus 8 x/menit

Abdominal
- Palpasi : Nyeri pada area luka operasi.
- Perkusi : Timpani. Tidak ada pembesaran

hepar.
- Inspeksi : Bentuk normal. Pergerakan ekstremitas
baik. Tonus otot baik. Tidak ada kelemahan
anggota gerak.
- Palpation :
R+ L+
R+ L+
Katz Index Result: 14
Category: Ketergantungan sebagian
Ekstremitas
“WOUND CARE”
Not Assessed.
Genitalia
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan EKG
Sinus rythm
2. Pemeriksaan Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 16.3 g/dL 13.6 – 17.0
Hematokrit 46.9 % 39.0 – 49.9
Eritrosit 5.33 10^6/uL 4.48 – 6.00
MCV 92 fL 80 – 92
MCH 32 pg 26 – 31
MCHC 34.5 g/dL 32.0 – 36.0
Leukosit 17.26 10^3/uL 4.42 – 9.94
Trombosit 409 10^3/uL 168 – 395
LED 55 Mm/jam 0 – 10
“WOUND CARE”
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 2 % 0–6
Neutrofil 69 % 44 – 72
Limfosit 23 % 20 – 46
Monosit 6 % 4–9
Neutrofil/Limfosit Rasio 3.0 %
Hitung Limfosit Absolut 3328 /uL 1000 – 4800
HEMOSTASIS
Masa perdarahan 3.0 Menit Cara Ivy 2 – 8
Masa pembekuan 12.00 Menit 9.00 – 15.00
KARBOHIDRAT
Gula dara sewaktu 79 Mg/dL < 200
PAKET ELEKTROLIT
Natrium 141 Mmol/L 135 – 148
Kalium 3.9 Mmol/L 3.5 – 5.3
Klorida 107 Mmol/L 98 – 107
Calcium Ion 1.18 Mmol/L 1.09 – 1.30
FUNGSI HATI
SGOT 21 U/L 13 – 43
SGPT 32 U/L 11 – 53
Albumin 4.1 g/dL 3.5 – 5.2
FUNGSI GINJAL
Ureum 25 Mg/dL 15 – 35
Kreatinin 0.95 Mg/dL 0.70 – 1.20
eGFR 98 mL/min.1.73 m^2 ≥ 90
AUTOIMUN
Antigen SARS CoV 2 Negative Negative
“WOUND CARE”
3. Pemeriksaan Radiologi
Ro.Thorax : Cor pulmo dbn.
USG Abdomen : Gambaran seperti appendicitis khronis exacerbasi akut
(subacut ) dengan nyeri tekan probe (+/-), dan seperti kaliber appendix dengan
ukuran kurang lebih 0,77 cm.
4. Terapi dan Obat-obatan

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
Meropenem IV 3 x 1 gr Mengatasi infeksi
Metronidazole IV 3 x 500 mg Mengatasi infeksi
Ketorolac IV 3 x 30 mg Mengurangi nyeri
OMZ IV 1 x 40 mg Mencegah peningkatan as.lambung
H. RENCANA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : Agen pencedera fisik Nyeri akut

klien mengatakan merasa nyeri pada (prosedur operasi)
luka operasi, terasa perih dan
nyut-nyutan, nyeri bertambah
saat klien mobilisasi dan
berkurang dengan istirahat tidur.
Nyeri tidak menjalar, nyeri
dirasakan hilang timbul, skala
nyeri 6 (0-10)
Do :
- T : 36,9 0C
“WOUND CARE”
- TD : 127/85 mmHg
- SpO2 : 99 %
- Klien tampak meringis dan
berhati-hati saat mobilisasi.
2. Ds : Prosedur Operasi Gangguan integritas
Klien mengatakan nyeri luka operasi kulit/jaringan
Do :
- Tampak luka post operasi

regio abdomen kanan bawah
(mc burney) dengan Panjang
5cm, Tidak ada kemerahan,
tidak ada oedema, tidak ada
sekresi, approximation baik.
Luka tampak kering dan
bersih.
3. Ds : Efek Prosedur Invasif Risiko Infeksi
Do :
- Tampak luka post operasi
regio abdomen kanan bawah
(mc burney) dengan Panjang
5cm, Tidak ada kemerahan,
tidak ada oedema, tidak ada
sekresi, approximation baik.
Luka tampak kering dan
bersih.
“WOUND CARE”
Prioritas Diagnosa Keperawatan:

Catatan:
 Diagnosa Aktual menggunakan rumus “Three Part” yaitu: Masalah + Etiologi +
Tanda dan Gejala atau Masalah b.d Etiologi d.d Tanda dan Gejala
 Diagnosa Risiko atau Promkes menggunakan rumus “Two Part” yaitu: Masalah
+ Faktor Risiko atau Masalah b.d Faktor Risiko
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) d.d
verbalisasi nyeri, peningkatan HR, tampak meringis dan berhati-hati saat
mobilisasi.
2 Gangguan Integritas Kulit/jaringan (D.0129) b.d prosedur operasi

d.d.keluhan nyeri luka operasi, tampak luka post operasi regio abdomen
kanan bawah (mc burney) dengan Panjang 5cm.
3 Risiko infeksi (D.0142) b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

(kerusakan integritas kulit).
“WOUND CARE”
2. Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi :
agen pencedera Tindakan keperawatan
fisik (prosedur selama 3 x 24 jam -Identifikasi lokasi, karakteristik,
operasi) diharapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas, dan
(D.0077) menurun dengan kriteria intensitas nyeri.
hasil : -Identifikasi respon nyeri non
- Keluhan nyeri verbal.
menurun
-Identifikasi skala nyeri.
- Meringis menurun
- Frekuensi nadi -Identifikasi faktor yang
membaik memperberat dan
memperingan nyeri
(SLKI, 2018, L.08066)
Terapeutik :
-Control lingkungan dan posisi

yang aman dan nyaman
(batasi pengunjung, control
suhu ruangan, dan ciptakan
suasana yang tidak berisik)
Edukasi :
Ajarkan Teknik relaksasi nafas

dalam dan distraksi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetic
(SIKI, 2018, I.08238)
2. Gangguan Setelah dilakukan Observasi :

“WOUND CARE”
integritas Tindakan keperawatan

kulit/jaringan b.d selama 3 x 24 jam
prosedur operasi diharapkan masalah - Periksa lokasi insisi
(D.0129) teratasi dengan kriteria - Monitor proses penyembuhan
hasil : area insisi
- Nyeri berkurang Terapeutik :
- Kerusakan lapisan
kulit membaik - Bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
(SLKI, 2018, L.14125) - Usap area insisi dari area yang
bersih menuju area yang
kurang bersih
- Ganti balutan sesuai jadwal
Edukasi :
- Ajarkan merawat area insisi
(SIKI, 2018, I.14558)

3. Risiko infeksi Setelah dilakukan Observasi :
b.d Tindakan keperawatan
ketidakadekuatan selama 3 x 24 jam - Monitor tanda dan gejala
pertahanan tubuh diharapkan control risiko infeksi local dan sistemik
primer baik dengan kriteria Terapeutik :
(kerusakan hasil :
integritas kulit) - Kemampuan - Batasi jumlah pengunjung
(D.0142) mengidentifikasi - Cuci tangan sebelum dan
faktor risiko baik sesudah kontak dengan pasien
- Kemampuan dan lingkungan pasien
melakukan strategi - Pertahankan Teknik aseptic
control resiko baik pada pasien berisiko tinggi
- Kemampuan Edukasi :
menghindari faktor
resiko meningkat - Jelaskan tanda dan gejala
- Kemampuan infeksi
mengenali status - Ajarkan cara mencuci tangan
Kesehatan meningkat dengan benar
- Penggunaan fasilitas - Ajarkan cara memeriksa
Kesehatan meningkat kondisi luka operasi
- Anjurkan meningkatkan
(SLKI, 2018, L.14128) asupan nutrisi
“WOUND CARE”
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik
(SIKI, 2018, I.14539)
3. Implementasi Keperawatan
Diagnosa Hari/Tanggal Jam Implementasi Respon
Nyeri Akut Selasa, 03 14.30 -Mengidentifikasi S:
Januari 2023 lokasi, karakteristik,klien mengatakan merasa
durasi, frekuensi, nyeri pada luka operasi,
kualitas, dan terasa perih dan nyut-
intensitas nyeri. nyutan, nyeri bertambah
-Mengidentifikasi saat klien mobilisasi dan
respon nyeri non berkurang dengan
verbal. istirahat tidur. Nyeri
-Mengidentifikasi skala tidak menjalar, nyeri
nyeri. dirasakan hilang timbul,
-Mengidentifikasi faktor skala nyeri 6 (0-10)
yang memperberat O :
dan memperingan
nyeri - T : 36,9 0C
- N : 112
times/minute,
- TD : 127/85 mmHg
- SpO2 : 99 %
- Klien tampak
meringis dan berhati-
hati saat mobilisasi.
15.00 -Mengontrol lingkungan S :
dan posisi yang -
aman dan nyaman O:
“WOUND CARE”
(batasi pengunjung, - Posisi klien supinasi

control suhu - Klien dapat
ruangan, dan mendemonstrasikan
ciptakan suasana Teknik relaksasi
yang tidak berisik) nafas dala,
-Mengajarkan Teknik
relaksasi nafas
dalam dan distraksi
18.00 Berkolaborasi dalam S :

pemberian analgetic -
O:
Terapi ketorolac 30 mg
diberikan via IV bolus
Gangguan Selasa, 03 14.00 Memeriksa lokasi insisi S :
Integritas Januari 2023 -
O:
Kulit/jaringan
Tampak luka post
operasi regio abdomen
kanan bawah (mc
burney) dengan Panjang
5cm, Tidak ada
kemerahan, tidak ada
oedema, tidak ada
sekresi, approximation
baik. Luka tampak
kering dan bersih
Resiko Selasa, 03 14.00 - Memonitor tanda S:
dan gejala infeksi -
Infeksi Januari 2023
local dan sistemik O:
- Mencuci tangan
Leukosit 17.260/uL (pre
sebelum dan
sesudah kontak op), tidak ada demam.
dengan pasien dan Semua perawat dan
lingkungan pasien tenaga kesehatan sudah
melakukan cuci tangan
“WOUND CARE”
sebelum dan setelah

kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien.
16.00 - Menjelaskan tanda S:
dan gejala infeksi -
- Mengajarkan cara O:
mencuci tangan
Klien dapat
dengan benar
- Menganjurkan menyebutkan Kembali
meningkatkan tanda dan gejala infeksi,
asupan nutrisi dapat
- Menganjurkan mendemonstrasikan cara
meningkatkan cuci tangan dengan
asupan cairan benar dan
mengungkapkan
keinginan untuk
meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan.
18.00 Berkolaborasi S:
pemberian antibiotik -
O:
Terapi Meropenem 1gr
dan Metronidazole
500mg via IVdrip.
“WOUND CARE”
4. Evaluasi Keperawatan
Hari/
Diagnosa Jam Evaluasi Nama
Tanggal
Nyeri akut Selasa, 03 19.00 S: NATALIA
Januari 2023 klien mengatakan nyeri pada luka
operasi sedikit berkurang, terasa
perih dan nyut-nyutan, nyeri
bertambah saat klien mobilisasi dan
berkurang dengan istirahat tidur.
Nyeri tidak menjalar, nyeri dirasakan
hilang timbul, skala nyeri 5 (0-10)
O:
- T : 36,9 0C
- TD : 122/80 mmHg
- SpO2 : 99 %
- Klien tampak meringis dan
berhati-hati saat mobilisasi.
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan :
- Pantau nyeri PQRST
- Atur posisi nyaman
- Anjurkan Teknik
nonfarmakologis untuk
“WOUND CARE”
mengurangi nyeri
- Kolaborasi dalam pemberian
analgetik
Gangguan Selasa, 03 19.00 S: NATALIA
Integritas Januari 2023 Klien mengatakan nyeri luka
Kulit operasi sedikit berkurang.
O:
Tampak luka post operasi regio

abdomen kanan bawah (mc burney)
dengan Panjang 5cm, Tidak ada
kemerahan, tidak ada oedema, tidak
ada sekresi, approximation baik.
Luka tampak kering dan bersih
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Klien dijadwalkan untuk ganti

balutan lusa (05 Januari 2023)
- Monitor penyembuhan area insisi
Resiko Selasa, 03 19.00 S: NATALIA

Infeksi Januari 2023 -
O:
Leukosit 17.260/uL (pre operasi),
tidak ada demam, tidak ada tanda
dan gejala infeksi local.
“WOUND CARE”
A:
P:
- Monitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
- Batasi pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan setelah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
antibiotik
“WOUND CARE”
Implementasi Keperawatan Hari Ke-2

Nyeri Akut Rabu, 04 08.30 -Mengidentifikasi lokasi,S :
Januari 2023 karakteristik, durasi,klien mengatakan merasa
frekuensi, kualitas, nyeri pada luka operasi
dan intensitas nyeri. berkurang, terasa nyut-
-Mengidentifikasi respon nyutan, nyeri bertambah
nyeri non verbal. saat klien mobilisasi
-Mengidentifikasi skala dan berkurang dengan
nyeri. istirahat tidur. Nyeri
-Mengidentifikasi faktor tidak menjalar, nyeri
yang memperberat dirasakan hilang timbul,
dan memperingan skala nyeri 4 (0-10)
nyeri O:
- T : 36,5 0C
- N : 97
times/minute,
- RR : 20
times/minute,
- TD : 117/80 mmHg
- SpO2 : 99 %
- Klien tampak
meringis sesekali dan
berhati-hati saat
mobilisasi.
09.00 -Mengontrol lingkungan S :
dan posisi yang aman Klien mengatakan akan
dan nyaman (batasi melakukan teknik
pengunjung, control relaksasi nafas dalam
suhu ruangan, dan dan distraksi saat nyeri
ciptakan suasana timbul
yang tidak berisik) O:
- Posisi klien
“WOUND CARE”
-Menganjurkan Teknik semifowler

relaksasi nafas dalam
dan distraksi saat
nyeri timbul

O:
Gangguan Rabu, 04 08.00 Memonitor proses S:
penyembuhan area -
Integritas Januari 2023
insisi O:
Kulit/jaringan
Tampak luka post
operasi regio abdomen
kanan bawah (mc
burney) ditutup oleh
verban, tidak ada
rembesan sekresi pada
verban.
Resiko Rabu, 04 08.00 - Memonitor tanda dan S :
gejala infeksi local -
dan sistemik O:
- Mencuci tangan
Tidak ada demam.
sebelum dan sesudah
kontak dengan Semua perawat dan
pasien dan tenaga kesehatan sudah
lingkungan pasien melakukan cuci tangan
sebelum dan setelah
09.00 - Menganjurkan klien S :
mencuci tangan Klien mengungkapkan
dengan benar keinginan untuk
- Menganjurkan
meningkatkan intake
meningkatkan
makan dan minum serta
“WOUND CARE”
asupan nutrisi menjaga kebersihan

- Menganjurkan tangan.
meningkatkan O:
asupan cairan
Klien dapat
mendemonstrasikan
cara cuci tangan dengan
benar.
Makan habis 1 porsi,
minum 1700cc/24 jam.
O:
dan Metronidazole
500mg via IVdrip.
“WOUND CARE”
Evaluasi Keperawatan Hari Ke-2

Diagnosa Hari/Tanggal Jam Evaluasi Nama
Nyeri akut Rabu, 04 14.00 S: NATALIA
operasi berkurang, terasa nyut-
nyutan, nyeri bertambah saat klien
mobilisasi dan berkurang dengan
istirahat tidur. Nyeri tidak
menjalar, nyeri dirasakan hilang
timbul, skala nyeri 3-4 (0-10)
O:
- T : 36,4 0C
- TD : 115/78 mmHg
- SpO2 : 99 %
- Klien tampak meringis sesekali
dan berhati-hati saat
mobilisasi.
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
- Pantau nyeri PQRST
- Atur posisi nyaman
- Anjurkan Teknik
nonfarmakologis untuk
“WOUND CARE”
mengurangi nyeri
analgetik
Gangguan Rabu, 04 14.00 S: NATALIA
Kulit/jaringa operasi berkurang.
n O:

abdomen kanan bawah (mc
burney) ditutup dengan verban,
tidak ada rembesan sekresi pada
verban.
A:
P:
Intervensi dilanjutkan
- Klien dijadwalkan untuk ganti

balutan besok (05 Januari
2023)
- Monitor penyembuhan area
insisi
- Bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
- Usap area insisi dari area yang
bersih menuju area yang
kurang bersih
- Ajarkan cara merawat area
“WOUND CARE”
insisi
Resiko Rabu, 04 14.00 S: NATALIA

O:
Tidak ada demam, tidak ada tanda
Makan habis 1 porsi, minum
1700cc/24jam.
A:
P:
- Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
- Batasi pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan
setelah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
antibiotic
“WOUND CARE”
Implementasi Keperawatan Hari Ke-3

Nyeri Akut Kamis, 05 08.00 -Mengidentifikasi lokasi,S :
Januari 2023 karakteristik, durasi,klien mengatakan merasa
frekuensi, kualitas, nyeri pada luka operasi
dan intensitas nyeri. berkurang, terasa nyut-
-Mengidentifikasi respon nyutan, nyeri
nyeri non verbal. bertambah saat klien
-Mengidentifikasi skala mobilisasi dan
nyeri. berkurang dengan
-Mengidentifikasi faktor istirahat tidur. Nyeri
yang memperberat tidak menjalar, nyeri
dan memperingan dirasakan hilang
nyeri timbul, skala nyeri 2-3
(0-10)
O:
- T : 36,1 0C
- N : 82
times/minute,
- RR : 18
times/minute,
- TD : 112/70 mmHg
- SpO2 : 99 %
- Klien tampak rileks.
09.00 -Menganjurkan Teknik S:
relaksasi nafas dalam Klien mengatakan akan
dan distraksi saat melakukan teknik
nyeri timbul relaksasi nafas dalam
dan distraksi saat nyeri
timbul
O:
- Posisi klien fowler
“WOUND CARE”

O:
Gangguan Kamis, 05 08.30 - Memeriksa lokasi S:
insisi -
Integritas Januari 2023
- Memonitor proses O:
Kulit/jaringan penyembuhan area
Tampak luka post
insisi
- Membersihkan area operasi regio abdomen
insisi dengan kanan bawah (mc
pembersih yang tepat burney) dengan panjang
- Mengusap area insisi 5cm, tidak ada
dari area yang bersih kemerahan, tidak ada
menuju area yang oedema, tidak ada
kurang bersih
sekresi, approximation
- Mengganti balutan
sesuai jadwal baik. Luka tampak
- Mengajarkan kering dan bersih.
merawat area insisi
Resiko Kamis, 05 08.30 - Memonitor tanda dan S :
gejala infeksi local -
dan sistemik O:
- Mencuci tangan
Tidak ada demam.
sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien Semua perawat dan
dan lingkungan tenaga kesehatan sudah
pasien melakukan cuci tangan
sebelum dan setelah
09.00 - Menganjurkan klien S :
mencuci tangan Klien mengungkapkan
dengan benar keinginan untuk
- Menganjurkan
meningkatkan intake
meningkatkan
asupan nutrisi makan dan minum serta
“WOUND CARE”
- Menganjurkan menjaga kebersihan

meningkatkan tangan.
asupan cairan
O:
Makan habis 1 porsi,
minum 1600cc/24 jam.
O:
dan Metronidazole
500mg via IVdrip.
“WOUND CARE”
Evaluasi Keperawatan Hari Ke-3

Hari/
Diagnosa Jam Evaluasi Nama
Tanggal
Nyeri akut Kamis, 05 14.00 S: NATALIA
operasi berkurang, terasa nyut-
nyutan, nyeri bertambah saat klien
mobilisasi dan berkurang dengan
istirahat tidur. Nyeri tidak
menjalar, nyeri dirasakan hilang
timbul, skala nyeri 2-3 (0-10)
O:
- T : 36,1 0C
- TD : 110/68 mmHg
- SpO2 : 99 %
- Klien tampak rileks.
A:
Masalah nyeri akut teratasi
P:
Intervensi dihentikan.
Gangguan Kamis, 05 14.00 S: NATALIA
kulit/jaringan operasi berkurang.
O:

“WOUND CARE”
abdomen kanan bawah (mc

burney) dengan panjang 5cm,
tidak ada kemerahan, tidak ada
oedema, tidak ada sekresi,
approximation baik. Luka tampak
kering dan bersih.
A:
Masalah gangguan integritas

kulit/jaringan teratasi
P:
Resiko Kamis, 05 14.00 S: NATALIA

O:
Tidak ada demam, tidak ada tanda
Makan habis 1 porsi, minum
1600cc/24jam.
A:
Masalah resiko infeksi teratasi.
P:
“WOUND CARE”
Pasien atas nama Tn S (44 Tahun) dengan diagnose post appendectomy (03 Januari 2023), pada saat
dilakukan pengkajian, klien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi, terasa perih dan nyut-
nyutan, nyeri bertambah saat klien mobilisasi dan berkurang dengan istirahat tidur. Nyeri tidak
menjalar, nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 6 (0-10). Klien tampak meringis dan berhati-
hati saat mobilisasi, HR 112x/menit. Tampak luka post operasi regio abdomen kanan bawah (mc
burney) dengan Panjang 5cm, Tidak ada kemerahan, tidak ada oedema, tidak ada sekresi,
approximation baik. Luka tampak kering dan bersih.
Masalah yang diangkat adalah nyeri akut, gangguan integritas kulit, dan resiko infeksi.
Setelah dilakukan intervensi dan implementasi keperawatan selama 3x24 jam, kemudian dievaluasi,
didapatkan nyeri luka operasi berkurang skala 2-3(0-10), klien tampak rileks, luka tampak bersih
dan kering, tidak terdapat tanda dan gejala infeksi local.
Intervensi dihentikan, klien diizinkan pulang oleh DPJP.
Mahasiswa,
Natalia Laura Z M
Rangkuman Hasil Asuhan Keperawatan

Catatan:
1. Tulislah sebuah rangkuman dengan singkat dan jelas dalam bentuk narasi.
2. Rangkuman berisi tentang kondisi perkembangan pasien terakhir meliputi;
hari/tanggal, jam, diagnosa keperawatan, intervensi yang telah dilakukan dan hasil
evaluasinya.
“WOUND CARE”
INSTRUMEN PENGKAJIAN LUKA

SKALA BATES-JENSEN WOUND ASSESMENT TOOL (BJWAT)
(BATES 2001)
NO ITEMS PENGKAJIAN 03 05
(N
1 Ukuran Luka *0= sembuh, luka terselesaikan 2 2

Panjang x Lebar
= < 4 cm
= 4 s/d < 16 cm²
= 16 s/d < 36 cm2
= 36 s/d < 80 cm2
= > 80 cm2
2 Kedalaman *0 = sembuh, luka terselesaikan 1 = 0 0
Eritema atau kemerahan
2 = Laserasi lapisan epidermis dan atau dermis 3 =
Seluruh lapisan kulit hilang, kerusakan atau
nekrosis subkutan, tidak mencapai fasia,
tertutup jaringan granulasi 4
= Tertutup jaringan nekrosis
5 = Seluruh lapisan kulit hilang dengan destruksi
luas, kerusakan jaringan otot, tulang
3 Tepi Luka *0 = sembuh, luka terselesaikan 2 2
1 = Samar, tidak terlihat dengan jelas
2 = Batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka 3 =
Jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
4 = Jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
= Jelas, fibrotik, parut tebal/hiperkeratonik
4 GOA (Lubang *0 = sembuh, luka terselesaikan 1 = 1 1
pada luka Tidak ada gua
yang ada di = Gua < 2 cm diarea manapun
bawah = Gua 2 – 4 cm seluas < 50% pinggir luka.
jaringan = Gua 2 – 4 cm seluas > 50% pinggir 63 luka. 5 =
sehat) Gua > 4 cm diarea manapun.
5 Tipe Jaringan 1 = Tidak ada jaringan nekrotik 0 0
Nekrosis 2 = Putih/abu -abu jaringan tidak dapat teramati dan
atau jaringan nekrotik kekuningan yang mudah
dilepas.
3 = Jaringan nekrotik kekuningan yang melekat tapi
mudah dilepas.
“WOUND CARE”
4 = Melekat, lembut, eskar hitam.

5 = Melekat kuat, keras, eskar hitam.
6 Jumlah 1 = Tidak ada jaringan nekrotik 1 1
Jaringa 2 = < 25% permukaan luka tertutup jaringan
n nekrotik.
Nekrosi 3 = 25% permukaan luka tertutup jaringan nekrotik. 4 = 4.
s > 50% dan < 75% permukaan luka tertutup
jaringan nekrotik.
5 = 75% s/d 100% permukaan luka tertutup jaringan
nekrotik.
7 Tipe Eksudat 1 = Tidak ada eksudat 2 = 1 1
Bloody
3 = Serosangueneous (encer, berair, merah pucat atau
pink).
4 = Serosa (encer, berair, jernih).
= Purulen (encer atau kental, keruh,
kecoklatan/kekuningan, dengan atau tanpa bau).
8 Jumlah Eksudat1 = Tidak ada, luka kering. 1 1
2 = Moist, luka tampak
lembab tapi eksudat tidak
teramati.
3 = Sedikit : Permukaan luka
moist, eksudat
membasahi < 25%
balutan
4 = Moderat : Eksudat
terdapat > 25% dan <
75% dari balutan yang
digunakan
5 = Banyak : Permukaan luka
dipenuhi dengan
eksudat dan eksudat
membasahi > 75%
balutan yang digunakan
9 Warna Kulit 1 = Pink atau warna kulit 1 1
Sekitar Luka normal setiap bagian
luka. 2 = Merah terang
jika disentuh
3 = Putih atau abu -abu, pucat
atau hipopigmentasi.
4 = Merah gelap atau ungu
dan atau tidak pucat. 64 5
= Hitam atau
“WOUND CARE”
hiperpigmentasi.
10 Jaringan yang 1 = Tidak ada pembengkakan 1 1
Edema atau edema.
2 = Tidak ada pitting edema
sepanjang < 4cm
disekitar luka.
3 = Tidak ada pitting edema
sepanjang = 4 cm sekitar
luka
4 = pitting edema sepanjang
< 4 cm di sekitar luka 5 =
Krepitus dan atau pitting
edema sepanjang > 4
cm disekitar luka.
11 Pengerasan 1 = Tidak ada indurasi 1 1
jaringan Tepi
2 = Indurasi < 2 cm sekitar
luka.
3 = Indurasi 2 – 4 cm seluas
< 50% sekitar luka
4 = Indurasi 2 – 4 cm seluas
= 50% sekitar luka 5 =
Indurasi > 4 cm dimana
saja pada luka.
12 Jaringan 1 = Kulit utuh atau luka pada 1 1
Granulasi sebagian kulit.
2 = Terang, merah seperti
daging; 75% s/d 100%
luka terisi granulasi, atau
jaringan tumbuh.
3 = Terang, merah seperti
daging; 25% luka terisi
granulasi.
4 = Pink, dan atau pucat,
merah kehitaman dan
atau luka < 25% terisi
granulasi.
5 = Tidak ada jaringan
granulasi.
“WOUND CARE”
13 Epitelisasi 1 = 100% luka tertutup, 1 1

permukaan utuh. 2 = 75
s/d 100% epitelisasi
3 = 50 s/d 75% epitelisasi
4 = 25% s/d 50% epitelisasi.
5 = < 25% epitelisasi
TOTAL SKOR 13 13
TANDA TANGAN PEMERIKSA NATALIA NATALIA

LK Post App

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LK Post App

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LK Post App

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STASE WOUND CARE

LAPORAN KASUS KELOLAAN

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

Laporan Kasus Kelolaan Asuhan Keperawatan Pada Tn S Dengan Diagnosa Post

Disahkan pada tanggal

Preseptor/CI Pembimbing Akademik

Nama Mahasiswa : Natalia Laura Zapatta Metalohy

C. STATUS EKONOMI KELUARGA

2. Pengeluaran untuk Kesehatan

2. Riwayat Penyakit Dahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

: Tinggal serumah : Klien

E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

8 Pola Hubungan Peran Klien ditunggu oleh keluarga klien, hubungan

F. PENGKAJIAN FISIK (HEAD TO TOE)

Kondisi Umum  Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Integumen - Inspeksi : Tampak luka post operasi regio

- Palpasi : Teraba hangat, turgor kulit elastis, CRT

- Pengkajian Luka Skala Bates, skor : 13

- Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, fingerprint di

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fungsi otot

- Palpasi : Vocal fremitus seimbang antara

Thorax - Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler.

 Jantung: Tidak ada pembesaran jantung, HR

- Auskultasi : Bising usus 8 x/menit

- Perkusi : Timpani. Tidak ada pembesaran

4. Terapi dan Obat-obatan

1. Ds : Agen pencedera fisik Nyeri akut

- Tampak luka post operasi

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

2 Gangguan Integritas Kulit/jaringan (D.0129) b.d prosedur operasi

3 Risiko infeksi (D.0142) b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

-Control lingkungan dan posisi

Ajarkan Teknik relaksasi nafas

Kolaborasi pemberian analgetic

(SIKI, 2018, I.08238)

2. Gangguan Setelah dilakukan Observasi :

integritas Tindakan keperawatan

- Ajarkan merawat area insisi

(SIKI, 2018, I.14558)

(SIKI, 2018, I.14539)

(batasi pengunjung, - Posisi klien supinasi

18.00 Berkolaborasi dalam S :

sebelum dan setelah

Tampak luka post operasi regio

Masalah belum teratasi

- Klien dijadwalkan untuk ganti

Resiko Selasa, 03 19.00 S: NATALIA

Implementasi Keperawatan Hari Ke-2

-Menganjurkan Teknik semifowler

12.00 Berkolaborasi dalam S :

asupan nutrisi menjaga kebersihan

Evaluasi Keperawatan Hari Ke-2

Tampak luka post operasi regio

Masalah belum teratasi

- Klien dijadwalkan untuk ganti