KLASIFIKASI DATA

( CP.1A )

Nama Pasien : An. “ M “

No. Rekam Medik : 969397

Ruagan Perawatan : Pinang 1 Atas Belakang

Data subjektif Data objektif

• Ibu klien mengatakan klien • Kulit klien teraba hangat

mengalami demam • Klien tampak lemah
• Ibu klien mengatakan klien telah • Suhu : 38,5°c
berapa kali mengalami kejang • Nadi : 110 kali/ menit
• Ibu klien mengatakan klien masih • Pernapasan : 30 kali/ menit
sesak • TB : 69cm
• BB : 6,6 kg
• Umur : 10 bulan
• Terpasang infuse dextrose 5% 33cc/
jam
• WBC : 13,4
 ANALISA DATA

( CP.1 B )

Nama Pasien : An. “ M “

No. Rekam Medik : 969397

Ruagan Perawatan : Pinang 1 Atas Belakang

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Bakteri Hipertermi
• Ibu klien mengatakan
klien mengalami demam Saluran nafas bagian bawah
DO:
• Kulit klien teraba hangat bronchiolus

• Klien tampak lemah

alveolus
• Suhu : 38,5°c

Reaksi radang pada bronkus

dan alveolus

Stimulasi kemoreseptor
hipotalamus

Set point bertambah

Respon menggigil

Reaksi peningkatan panas tubuh

Hipertermi

2. DS: Bakteri Pola napas tidak

 • Ibu klien mengatakan efektif
Saluran nafas bagian bawah
klien masih sesak
• Ibu klien mengatakan
bronchiolus
klien telah beberapa kali
mengalami kejang
alveolus
DO:
• Klien tampak lemah Reaksi radang pada bronkus
• Suhu : 38,5°c dan alveolus
• Nadi : 110 kali/ menit
• Pernapasan : 30 kali/ Obstruksi jalan napas

menit
Gangguan ventilasi

Palpitasi

Sesak napas

Pola napas tidak efektif

3. Faktor resiko: Bakteri Resiko infeksi
• WBC: 13,4
• Suhu : 38,5°c Saluran nafas bagian bawah

bronchiolus

alveolus

Reaksi radang pada bronkus

dan alveolus

Risiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

( CP.2 )

Nama Pasien : An. “ M “

No. Rekam Medik : 969397

Ruagan Perawatan : Pinang 1 Atas Belakang

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DI TEMUKAN TGL TERATASI

1. Hipertermi berhubungan dengan 22 – 03 - 2022

proses penyakit ( D. 0130 )

2. Pola napas tidak efekif berhubungan 22 – 03 - 2022

dengan hambatan upanya napas
( D. 0005 )

3. Resiko infeksi berhubungan dengan 22 – 03 - 2022

penyebran mikroorganisme pathogen
( D. 0142 )

RENCANA KEPERAWATAN

( CP. 3 )

Nama Pasien : An. “ M “

No. Rekam Medik : 969397

Ruagan Perawatan : Pinang 1 Atas Belakang

NO Diagnosa keperawatan Tujuan ( SLKI ) Intervensi ( SIKI )

. ( SDKI )
1. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia ( I.
dengan proses penyakit keperawatan selama 3x24 15506)
( D. 0130 ) jam maka termoregulasi Observasi:
Ditandai dengan: dengan kriteria : 1. Identifikasi penyebab
DS: Termoregulasi ( L.14134) hiertermia
• Ibu klien  Menggigil menurun 2. Monitor suhu tubuh
mengatakan klien  Kulit merah menurun 3. Monitor haluaran urin
mengalami  Kejang menurun Terapeuitik
demam  Konsumsi oksigen 4. Sediakan lingkungan yang
• Ibu klien menurun dingin
mengatakan klien  Suhu tubuh membaik/ 5. Longgakran atau lepaskan
telah beberapa pakaian
Suhu kulit membaik
kali mengalami 6. Basahi dan kipasi
kejang permukaan tubuh
DO: 7. Berikan cairan oral
• Kulit klien teraba 8. Lakukan pendinginan
hangat eksternal
• Klien tampak 9. Berikan oksigen jika perlu
lemah Edukasi
• Suhu : 38,5°c 10. anjurkan tirah baring
Kolaborasi
11. kolaborasi pembeian
cairan elektrolit intravena,

2. Pola napas tidak efekif Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas,

berhubungan dengan intervensi keperawatan ( I.01011 )
hambatan upanya napas selama 3x24 jam Observasi :
( D. 0005 ) diharapkan menunjukkan 1. Monitor pola napas
 Ditandai dengan: pola nafas efektif dengan ( frekuensi, kedalaman,
DS: kriteri hasil: usaha bernafas)
• Ibu klien Pola nafas, ( L.01004 ) 2. Monitori bunyi napas
mengatakan klien • Pola nafas dari sedang tambahan ( mis, gurling,
masih sesak (3) menjadi membaik mengi, wheezing,ronkhi
DO: (5) kering)
• Klien tampak • Gelisah dari sedang (3) 3. Monitori adanya produksi
lemah menjadi menurun (5) sputum
• Suhu : 38,5°c • Frekuensi nafas dari Terapeutik,
• Nadi : 110 kali/ sedang (3) menjadi 1. Posisikan semi- Fowler
menit membaik (5) atau Fowler
• Pernapasan : 30 2. Berikan minuman hangat
kali/ menit 3. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi,
1. Anjarkan tehnik batuk
efektif
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (I.14539)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi
penyebran jam maka tingkat infeksi 1. Monitor tanda dan gejala
mikroorganisme menurun dengan kriteria : infeksi
pathogen ( D. 0142 ) Tingkat infeksi (L.14137) Terapeutik
Ditandai dengan : • Demam menurun 1. Batasi jumlah pengunjung
Faktor resiko: • Kemerahan menurun 2. Berikan perawatan kulit
• WBC: 13,4 pada area edema
• Suhu : 38,5°c 3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
 tangan dengan
benarajarkan etika batuk
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

( CP. 4 & 5 )
Nama Pasien : An. “ M “

No. Rekam Medik : 969397

Ruagan Perawatan : Pinang 1 Atas Belakang

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

23 1 18.00 1. Memonitor suhu tubuh 19.00
Jeri
Hasil : suhu= 38,5°c
M 18.03 2. Menyediakan S:
lingkungan yang
A - Ibu klien mengatakan
dingin
R anaknya mengalami
Hasil : keluarga klien
E demam
menggunakan kipas angin
T 18.05
3. Melonggarkan atau melepaskan O:
pakaian - klien teraba hangat
2022 Hasil: klien mengenakan pakaian
S: 38,10C
yang longgar dan tipis
18.07 A: Masalah hipertermia
4. Membasahi dan mengipasi
belum teratasi
permukaan tubuh
P: Lanjutkan intervensi
Hasil : keluarga klien mengarahkan
1,2,3,4,5,6,7,8,9
18.10 kipas angin ke tubuh klien
5. Memberikan cairan oral
18.13 Hasil : Klien minum susu
6. Melakukan pendinginan eksternal
Hasil : Ibu klien mengompres dahi
18.15 dan ketiak klien
7. Menganjurkan tirah baring
Hasil : Klien terbaring di tempat
18.17 tidur
8. Mengkolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena,
Hasil : Klien terpasang infus
18.20
dextrose 5% 33cc/jam
9. Mengkolaborasi pemberian
 antipiretik
Hasil: klien diinjeksi paracetamol
70mg/6jam/Intravena

22 2 18.23 1. Memonitor frekuensi ,irama , dan 19.10

upaya nafas S:
M Hasil : irama pernafasan teratur  Ibu Klien
A dengan frekuensi 32x/ menit mengatakan klien
R 18.25 2. Memonitor pola nafas
masih sesak
E Hasil : Ibu Klien mengatakan O :
T klien sesak, Pola nafas cepat dan  Klien sesak
18.27
dangkal  Pola nafas cepat dan
2022 3. Memonitor adanya produksi dangkal
sputum  Pernafasan 32x/
18.30
Hasil : tidak ada produksi sputum menit
4. Mengauskultasikan bunyi nafas A:
18.32 Hasil : Tidak terdapat bunyi nafas  Pola nafas tidak
tambahan efektif
5. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi P : Lanjutkan intervensi
paru 1,2,3,4,5,
Hasil : Ekspansi dada simetris kiri
dan kanan
22 3 18.35 1. Memonitor tanda dan gejala 19.20
infeksi S:
M Hasil : Suhu=38,5°c O:
A 18.37 2. Membatasi jumlah pengunjung Suhu : 38,1°c
R Hasil : pengunjung dibatasi A: masalah risiko infeksi
E 18.40 3. Memberikan perawatan pada belum teratasi
T badan kien P: lanjutkan intervensi
Hasil : Ibu klien membersihkan 1,2,3,4,5,6,7
2022 badan klien dengan lap
basah/tissue basah
18.42
4. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
 lingkungan pasien
Hasil : perawat selalu mencuci
tangan
18.44 5. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
Hasil : Ibu dan keluarga klien
memahami
18.46
6. Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
Hasil :Ibu dan keluarga klien mau

18/48 melakukan
7. Mengkolaborasi pemberian
antibiotik
Hasil : klien diinjeksi ceftazidime

330mg/12 jam/intravena dan

gentamicin 20 mg/12jam/iv

Nama Pasien : An. “ M “

No. Rekam Medik : 969397

Ruagan Perawatan : Pinang 1 Atas Belakang

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

23 1 11.30 1. Memonitor suhu tubuh 13.00
Jeri
Hasil : suhu= 38,3°c
M 11.32 2. Menyediakan S:
lingkungan yang
A - Ibu klien mengatakan
dingin
R anaknya mengalami
Hasil : keluarga klien menggunakan
E demam
kipas angin
T 11.34
3. Melonggarkan atau melepaskan O:
pakaian - klien teraba hangat
2022 Hasil: klien mengenakan pakaian
S: 380C
yang longgar dan tipis
11.36 A: Masalah hipertermia
4. Membasahi dan mengipasi
 permukaan tubuh belum teratasi
Hasil : keluarga klien mengarahkan P: Lanjutkan intervensi
kipas angin ke tubuh klien 1,2,3,6,8,9
11.38 5. Memberikan cairan oral

Hasil : Klien minum susu

11.40
6. Melakukan pendinginan eksternal
Hasil : Ibu klien mengompres dahi
dan ketiak klien
11.42
7. Menganjurkan tirah baring
Hasil : Klien terbaring di tempat
tidur
11.44
8. Mengkolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena,
Hasil : Klien terpasang infus
11.46 dextrose 5% 33cc/jam
9. Mengkolaborasi pemberian
antipiretik
Hasil: klien diinjeksi paracetamol
70mg/6jam/Intravena

24 2 11.48 1. Memonitor frekuensi ,irama , dan 13.10

upaya nafas S:
M Hasil : irama pernafasan teratur  Ibu Klien
A dengan frekuensi 32x/ menit mengatakan klien
R 11.50 2. Memonitor pola nafas
masih sesak
E Hasil : Ibu Klien mengatakan klien O :
T sesak, Pola nafas cepat dan dangkal  Klien sesak
11.52
3. Memonitor adanya produksi  Pola nafas cepat dan
2022 sputum dangkal
Hasil : tidak ada produksi sputum  Pernafasan 32x/
11.54
4. Mengauskultasikan bunyi nafas menit
Hasil : Tidak terdapat bunyi nafas A :

11.56 tambahan  Pola nafas tidak

5. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi
 paru efektif
Hasil : Ekspansi dada simetris kiri P : Lanjutkan intervensi
dan kanan 1,2,3,4,5
24 3 11.58 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi 13.20
Hasil : Suhu=38,3°c S:
M 12.00 2. Membatasi jumlah pengunjung O:
A Hasil : pengunjung dibatasi Suhu : 38°c
R 12.02 3. Memberikan perawatan pada badan A: masalah risiko infeksi
E kien belum teratasi
T Hasil : Ibu klien membersihkan P: lanjutkan intervensi
badan klien dengan lap basah/tissue 1,3,4,7
2022 basah
12.04
4. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Hasil : perawat selalu mencuci
12.06 tangan
5. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
Hasil : Ibu dan keluarga klien
12.08 memahami
6. Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
Hasil :Ibu dan keluarga klien mau
12.10
melakukan
7. Mengkolaborasi pemberian
antibiotik
Hasil : klien diinjeksi ceftazidime
330mg/12 jam/intravena dan
gentamicin 20 mg/12jam/iv

Nama Pasien : An. “ M”

No. Rekam Medik : 969397

Ruagan Perawatan : Pinang 1 Atas Belakang

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

25 1 11.00 1. Memonitor suhu tubuh 13.00
Jeri
Hasil : suhu= 37,9°c
M 11.02 2. Menyediakan S:
lingkungan yang
A - Ibu klien mengatakan
dingin
R anaknya mengalami
Hasil : keluarga klien menggunakan
E demam
kipas angin
T 11.04
3. Melonggarkan atau melepaskan O:
pakaian - klien teraba hangat
2022 Hasil: klien mengenakan pakaian
S: 37,80C
yang longgar dan tipis
11,06 A: Masalah hipertermia
4. Melakukan pendinginan eksternal
belum teratasi
Hasil : Ibu klien mengompres dahi
P: Lanjutkan intervensi
11.08 dan ketiak klien
1,2,3,4,5,6
5. Mengkolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena,
Hasil : Klien terpasang infus
11.10 dextrose 5% 33cc/jam
6. Mengkolaborasi pemberian
antipiretik
Hasil: klien diinjeksi paracetamol
70mg/6jam/Intravena

25 2 11.12 1. Memonitor frekuensi ,irama , dan 13.10

upaya nafas S:
M Hasil : irama pernafasan teratur  Ibu Klien
A dengan frekuensi 30x/ menit mengatakan klien
R 11.14 2. Memonitor pola nafas
masih sesak
E Hasil : Ibu Klien mengatakan klien O :
T sesak, Pola nafas cepat dan dangkal  Klien sesak
11.16
3. Memonitor adanya produksi  Pola nafas cepat dan
sputum dangkal
2022 11.18 Hasil : tidak ada produksi sputum  Pernafasan 30x/
4. Mengauskultasikan bunyi nafas menit
Hasil : Tidak terdapat bunyi nafas A :
11.20 tambahan  Pola nafas tidak
5. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi efektif
paru P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Ekspansi dada simetris kiri 1,2,3,4,5
dan kanan
25 3 11.22 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi 13.20
Hasil : Suhu=37,9°c S:
M 11.24 2. Memberikan perawatan pada badan O:
A kien Suhu : 37,8°c
R Hasil : Ibu klien membersihkan A: masalah risiko infeksi
E badan klien dengan lap basah/tissue belum teratasi
T basah P: lanjutkan intervensi
11.26
3. Mencuci tangan sebelum dan 1,2,3,4
2022 sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Hasil : perawat selalu mencuci

11.28 tangan
4. Mengkolaborasi pemberian
antibiotik
Hasil : klien diinjeksi ceftazidime
330mg/12 jam/intravena dan
gentamicin 20 mg/12jam/iv