Implementasi Keperawatan

No
1

Hari/
Tanggal
Rabu
30
September
2015

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan
dengan penurunan
kemampuan dalam
bernafas
(pernafasan
kusmaul)

Implementasi
1. Jika jalan nafas tersumbat buka jalan nafas
dengan teknik chin lift atau jaw trust bila
perlu.
2. Memposisikan pasien semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Melanjutkan kolaborasi pemberian terapi
oksigen 2 liter/menit
4. Memantau TTV
TD: 100/60 Mmhg
Nadi : 124x/ m
Suhu : 37,5c
Pernapasan: 32 x/m
5. Memonitor frekuensi dan irama pernafasan
6. Memonitor pola pernafasan yang abnormal
7. Memonitorr adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
8. Mengidentifikasi penyebqb dari perubahan
tanda-tanda vital
9. Menjelaskan kepada keluarga agar
meninggikan posisi kepala anak (posisi
semi fowler)

Evaluasi
S:
-

keluarga mengatakan nafas anaknya

masih sesak
Keluarga mengatakan kepala
anaknya pusing
Keluarga mengatakan bau nafas
anaknya tidak seperti biasanya

O:
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien tampak menggunakan otot bantu
pernafasan
- Pasien tampak kesulitan bernafas
- Pernafasan 32x /i
- Nafas klien bau aseton
- Nafas cuping hidung (-)
- Sianosis (-)
- Keton urin +2
- PH = 6,5
- Pco2 = 24,2
- Po2 = 95,2
- So2 = 92,1%

A: Masalah pola nafas tidak efektif belum

teratasi
P: Implementasi 1 9 dilanjutkan
2

Rabu
30
September
2015

Deficit volume
cairan dan
elektrolit
berhubungan
dengan
pengeluaran cairan
berlebihan (dieresis
osmotic) akibat
hiperglikemia

1. Mengkaji status hidrasi klien (mukosa bibir

kering, kulit kering, turgor kulit jelek)
2. Mempertahankan intake dan output
3. Memonitor status hidrasi klien
4. Memonitor tanda tanda vital
TD :100/60
Nadi : 124x/i
Pernafasan : 32x/i
Suhu : 37,5 c
5. Melanjutkan kolaborasi dalam pemberian
IVFD Nacl 0,9% (10 tetes/menit)
6. Memonitor intake dan output
7. Menganjurkan keluarga untuk memberikan
anak banyak minum
8. Menganjurkan keluarga untuk memantau
intake anak
9. Menganjurkan keluarga untuk memantau
output anak

S:
-

Keluarga mengatakan anaknya mual

disertai muntah
Keluarga mengatakan anaknya
keringat dingin
Keluarga mengatakan anaknya
banyak keringat
Keluarga mengatakan anaknya
lemah dan letih
Keluarga mengatakan anaknya
sering haus

O:
-

Klien tampak lemah

Mukosa bibir tampak pucat dan
kering
Penurunan tekanan darah
Poliuri (sering haus)
Kulit kering, turgor kulit jelek

A: masalah deficit volume cairan belum

teratasi

P : implementasi 1- 9 dilanjutkan
3

Rabu
30
September
2015

Ketidak
seimbangan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

1. Mengkaji adanya alergi makanan (tidak

ada alergi makanan)
2. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan intake Fe (daging, ikan)
3. Menganjurkan pasein untuk
meningkatkan konsumsi protein dan
vitamin C
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
5. Memberikan makanan yang
mengandung serat yang tinggi untuk
mencegah konstipasi
6. Mengajarkan keluarga bagaimana cara
membuat catatan makanan harian
7. Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
8. Memonitor adanya penurunan berat
badan
9. Memonitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
10. Memonitor lingkungan selama makan
11. Menganjurkan makan selagi hangat
12. Memonitor perubahan turgor kulit

S:
-

Keluarga mengatakan anaknya masih

tidak nafsu makan
Keluarga mengatakan anaknya hanya
menghabiskan porsi yang
disediakan
Keluarga mengatakan anaknya
mengalami penurunan berat badan
sejak beberapa bulan terakir

O:
- Klien terlihat lemah dan letih
- Klien tampak tidak mau makan
- Klien tmapak hanya menghabiskan
porsi maknan yang disediakan oleh tim
gizi
- BB = 27 kg
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P: Implementasi 1 13 dilanjutkan

13. Kolaborasi dalam pemberian terapy

dengan anggota tim kesehatan lainya.

Kamis
01
Oktober
2015

Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan
dengan penurunan
kemampuan dalam
bernafas
(pernafasan
kusmaul)

1. Jika jalan nafas tersumbat buka jalan nafas

dengan teknik chin lift atau jaw trust bila
perlu.
2. Memposisikan pasien semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Melanjutkan kolaborasi pemberian terapi
oksigen 2 liter/menit
4. Memantau TTV
TD: 100/50 Mmhg
Nadi : 134x/ m
Suhu : 36,8c
Pernapasan: 30 x/m
5. Memonitor frekuensi dan irama pernafasan
6. Memonitor pola pernafasan yang abnormal
7. Memonitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
8. Mengidentifikasi penyebab dari perubahan
tanda-tanda vital
9. Menjelaskan kepada keluarga agar
meninggikan posisi kepala anak (posisi

S:
-

keluarga mengatakan nafas anaknya

masih sesak
Keluarga mengatakan kepala
anaknya pusing
Keluarga mengatakan bau nafas
anaknya tidak seperti biasanya

O:
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien tampak menggunakan otot bantu
pernafasan
- Pasien tampak kesulitan bernafas
- Pernafasan 30x /i
- Nafas klien bau aseton
- Nafas cuping hidung (-)
- Sianosis (-)
- Keton urin +2
- PH = 6,5
- Pco2 = 24,2
- Po2 = 95,2
- So2 = 92,1%

semi fowler)
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum
teratasi
P: Implementasi 1 9 dilanjutkan
2

Kamis
01
Oktober
215

Deficit volume
cairan dan
elektrolit
berhubungan
dengan
pengeluaran cairan
berlebihan (dieresis
osmotic) akibat
hiperglikemia

1. Mengkaji status hidrasi klien (mukosa bibir

kering, kulit kering, turgor kulit jelek)
2. Mempertahankan intake dan output
3. Memonitor status hidrasi klien
4. Memonitor tanda tanda vital
TD :100/50
Nadi : 134x/i
Pernafasan : 30x/i
Suhu : 36,8 c
5. Melanjutkan kolaborasi dalam pemberian
IVFD Nacl 0,9% (10 tetes/menit)
6. Memonitor intake dan output
7. Menganjurkan keluarga untuk memberikan
anak banyak minum
8. Menganjurkan keluarga untuk memantau
intake anak
9. Menganjurkan keluarga untuk memantau
output anak

S:
-

Keluarga mengatakan anaknya mual

disertai muntah sudah berkurang
Keluarga mengatakan anaknya
keringat dingin tidak ada lagi
Keluarga mengatakan anaknya
banyak keringat
Keluarga mengatakan anaknya
lemah dan letih msih ada

O:
-

Klien tampak lemah

Mukosa bibir tampak pucat dan
kering
Penurunan tekanan darah
Poliuri (sering haus)
Kulit kering,

A: masalah deficit volume cairan teratasi

P : implementasi 1- 9 dilanjutkan

Kamis
01
Oktober
2015

Ketidak
seimbangan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

1. Mengkaji adanya alergi makanan (tidak

ada alergi makanan)
2. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan intake Fe (daging, ikan)
3. Menganjurkan pasein untuk
meningkatkan konsumsi protein dan
vitamin C
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
5. Memberikan makanan yang
mengnadung serat yang tinggi untuk
mencegah konstipasi
6. Mengajarkan keluarga bagaimana cara
membuat catatan makanan harian
7. Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
8. Memonitor adanya penurunan berat
badan
9. Memonitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
10. Memonitor lingkungan selama makan
11. Menganjurkan makan selagi hangat
12. Memonitor perubahan turgor kulit
13. Kolaborasi dalam pemberian terapy
dengan anggota tim kesehatan lainya.

S:
-

Keluarga mengatakan anaknya masih

tidak nafsu makan
Keluarga mengatakan anaknya hanya
menghabiskan porsi yang
disediakan
Keluarga mengatakan anaknya
mengalami penurunan berat badan
sejak beberapa bulan terakir

O:
- Klien terlihalemah dan letih
- Klien tampak tidak mau makan
- Klien tampak hanya menghabiskan
porsi maknan yang disediakan oleh tim
gizi
- BB = 27 kg
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P: Implementasi 1 13 dilanjutkan

Jumat
02
Oktober
2015

Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan
dengan penurunan
kemampuan dalam
bernafas
(pernafasan
kusmaul)

1. Jika jalan nafas tersumbat buka jalan nafas

dengan teknik chin lift atau jaw trust bila
perlu.
2. Memposisikan pasien semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Melanjutkan kolaborasi pemberian terapi
oksigen 2 liter/menit
4. Memantau TTV
TD: 110/60 Mmhg
Nadi : 104x/ m
Suhu : 36,7c
Pernapasan: 28 x/m
5. Memonitor frekuensi dan irama pernafasan
6. Memonitor pola pernafasan yang abnormal
7. Memonitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
8. Mengidentifikasi penyebab dari perubahan
tanda-tanda vital
9. Menjelaskan kepada keluarga agar
meninggikan posisi kepala anak (posisi semi
fowler)

S:
-

keluarga mengatakan sesak nafas

anaknya sudah berkurang
Keluarga mengatakan kepala
anaknya pusing
Keluarga mengatakan bau nafas
anaknya tidak seperti biasanya

O:
- Pasien tampak sesak nafas sudah tidak
ada
- Pasien tampak tidak menggunakan otot
bantu pernafasan
- Kesulitan dalam bernafas sudah tidak ada
- Pernafasan 28x /i
- Nafas klien bau aseton sudah berkurang
- Nafas cuping hidung (-)
- Sianosis (-)
- Keton urin +2
- PH = 6,5
- Pco2 = 24,2
- Po2 = 95,2
- So2 = 92,1%

A: Masalah pola nafas tidak efektif sudah

teratasi
2

Jumat
02
Oktober
2015

Deficit volume
cairan dan
elektrolit
berhubungan
dengan
pengeluaran cairan
berlebihan (dieresis
osmotic) akibat
hiperglikemia

1. Mengkaji status hidrasi klien (mukosa bibir

kering, kulit kering, turgor kulit jelek)
2. Mempertahankan intake dan output
3. Memonitor status hidrasi klien
4. Memonitor tanda tanda vital
TD :110/60
Nadi : 104x/i
Pernafasan : 28x/i
Suhu : 36,7 c
5. Melanjutkan kolaborasi dalam pemberian
IVFD Nacl 0,9% (10 tetes/menit)
6. Memonitor intake dan output
7. Menganjurkan keluarga untuk memberikan
anak banyak minum
8. Menganjurkan keluarga untuk memantau
intake anak
9. Menganjurkan keluarga untuk memantau
output anak

P: Implementasi 1 9 dihentikan
S:
- Keluarga mengatakan anaknya mual
disertai muntah
- Keluarga mengatakan anaknya
keringat dingin
- Keluarga mengatakan anaknya
banyak keringat
- Keluarga mengataka anaknya lemah
dan letih
O:
- Klien tampak lemah
- Mukosa bibir tampak pucat dan
kering
- Penurunan tekanan darah
- Poliuri (sering haus)
- Kulit kering, turgor kulit jelek
A: masalah deficit volume cairan belum
teratasi
P : implementasi 1- 6 dilanjutkan

Jumat
02
Oktober
2015

Ketidak
seimbangan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

1. Mengkaji adanya alergi makanan (tidak

ada alergi makanan)
2. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan intake Fe (daging, ikan)
3. Menganjurkan pasein untuk
meningkatkan konsumsi protein dan
vitamin C
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
5. Memberikan makanan yang
mengandung serat yang tinggi untuk
mencegah konstipasi
6. Mengajarkan keluarga bagaimana cara
membuat catatan makanan harian
7. Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
8. Memonitor adanya penurunan berat
badan
9. Memonitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
10. Memonitor lingkungan selama makan
11. Menganjurkan makan selagi hangat
12. Memonitor perubahan turgor kulit
13. Kolaborasi dalam pemberian terapy

S:
-

Keluarga mengatakan anaknya masih

tidak nafsu makan
Keluarga mengatakan anaknya hanya
menghabiskan porsi yang
disediakan
Keluarga mengatakan anaknya
mengalami penurunan berat badan
sejak beberapa bulan terakir

O:
- Klien terlihalemah dan letih
- Klien tampak tidak mau makan
- Klien tmapak hanya menghabiskan
porsi maknan yang disediakan oleh tim
gizi
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P: Implementasi 1 13 dilanjutkan

dengan anggota tim kesehatan lainya.