1.

PENGKAJIAN
Ruang : Melati 2
Rumah Sakit : RSUD Loekmono Hadi Kudus
Tanggal & jam pengkajian : Selasa 26 Juni 2018 jam 11.00 WIB

A. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 69 Tahun 11 bulan
Alamat : Kudus
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 25 Juni 2018
Ruang : M2
No. Register : 759.794
Diagnosa Medis : obs dyspnea, sindrom geriatri
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Umur : 41 Tahun
Alamat : Kudus
Hub.dengan Pasien : Anak Kandung

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak napas.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan sudah 3 hari SMRS klien lemah dan badannya panas.
Klien hanya istirahat di rumah, dan tidak mau diajak berobat oleh keluarga. pada
hari yang kedua klien mulai mengeluh sesak napas, dan pada hari ketiga sesak
napas klien mulai meningkat dan kesadaran klien menurun. Lalu keluarga
 membawa klien ke IGD RS. Loekmono Hadi Kudus. Di IGD klien mendapatkan
terapi pertama
- Oksigen 4 LPM
- Infus Assering 20TPM
- Paracetamol 500mg PO
- Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg
a. Riwayat Keperawatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya. Biasanya hanya sakit ringan seperti masuk angin dan sembuh
dengan sendirinya. Klien memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi, Jantung,
Ginjal, TBC.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit menular (TBC, Hepatitis) dan tidak
ada keluarga yang mengidap penyakit menurun (DM, Hipertensi)

D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan mengetahui atas penyakit yang diderita
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum Sakit
Makan: Klien mengatakan makan 3X sehari dengan porsi 1 piring nasi setiap sekali
makan dengan menu seimbang ada sayur, lauk dan buah (pisang, pepaya, semangka)
Minum: klien mengatakan minum kurang lebih 1500 cc perhari (6 gelas)
Selama Sakit
Makan: Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit nafsu makannya sedikit
menurun, makan 3x sehari dengan menu dari RS dan tidak mengalami penurunan
berat badan
Minum: Klien mengatakan minum air mineral satu botol 1000 cc tiap hari
3. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
BAB: Klien mengatakan buang air besar 1 kali sehari setiap pagi hari. Dengan
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan.
BAK: Klien mengatakan buang air kecilnya normal 4-5x sehari, dengan urin berwarna
kuning jernih dan bau khas urin.
 Selama Sakit
BAB: Klien mengatakan selama sakit bab 2 hari sekali Dengan konsistensi lunak,
warna kuning kecoklatan.
BAK: Klien mengatakan buang air kecilnya lebih sering kurang lebih 6-7x sehari
dengan warna urin kuning sedikit pekat dengan bau khas urin.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam sehari dari jam 9 malam sampai
jam 5 pagi. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur. Klien mengatakan tidak memiliki
gangguan pola tidur.
Selama Sakit
Keluarga klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit lebih banyak tidur, tetapi
tidak pernah nyenyak, kurang lebih 11 jam perhari, jam tidur malam tidak tentu, dan
sering terbangun karena badannya panas dingin dan sesak napas. saat siang hari klien
tidur kurang lebih 2 jam
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan klien biasa melakukan aktivitas sehari-harinya sendiri.
Misalnya ke sawah dan ADL nya dilkukan mandiri.
Selama sakit
Keluarga klien mengatakan aktivitas klien selalu dilakukan di tempat tidur dengan
dibantu oleh keluarga karena badannya panas dingin, lemas, sesak napas, dan pusing.
6. Pola Peran dan Hubungan
Klien mengatakan sebelum dan selama sakit hubungan dengan keluarganya baik dan
klien tidak pernah merasa dikucilkan oleh keluarga dan lingkungan sekitarnnya.
7. Pola Persepsi Sensori
Keluarga klien mengatakan tidak ada gangguan penciuman, perasa, peraba,
penglihatan dan pendengaran.
8. Pola Konsep Diri
Klien mengatakan sebelum dan selama sakit klien tidak merasa malu atas dirinya, ia
menerima identitasnya sebagai laki laki. klien mengatakan sakit yang didapatnya
adalah suatu cobaan dari Allah SWT supaya lebih bisa bersyukur dan bisa lebih taat
pada-NYA, sehingga tidak perlu malu.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
 Keluarga klien mengatakan klien telah mempunyai 3 orang anak, 2 orang anak laki-
laki dan seorang anak perempuan.
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan ingin badannya segera membaik, sembuh dan pulang.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Klien beragama islam, keluarga klien mengatakan sebelum dirawat klien selalu
ibadah sholat 5 waktu di masjid dekat rumah. Tapi selama dirawat di rumah sakit
klien tidak pernah sholat.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : lemah, tampak sesak napas
b. Kesadaran : Composmentis
E4 V5 M6
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 38,2°C
Pernapasan : 28x/menit
Saturasi oksigen : 92%
3. Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 kg
4. Kepala
Bentuk kepala : Mesochepal
Rambut : Penyebaran rambut merata.
Mata : Simetris, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, kantung mata
normal
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran polip
Telinga : Simetris, terdapat sedikit serumen
Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada sariawan
Leher : Tidak ada pembesaran tiroid
5. Kulit dan kuku : Kuku kotor, kulit tidak pucat, teraba hangat dan
kering, CRT
1.6 dtk, tugor kulit menurun.
6. Dada
 Paru-paru
- I : Nampak retraksi dada, ada penggunaan musculus intercostalis,
pola nafas dangkal.
- P : Tidak ada nyeri tekan.
- P : Suara paru sonor
- A : suara wheezing di percabangan paru kanan dan kiri

Jantung
- I : Ictus cordis tidak tampak
- P : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada ICS ke 4 midclavicula
sinistra
- P : Suara pekak
- A : Suara jantung 1 dan 2 reguler
7. Abdomen
- I : Abdomen flat, tidak ada asites, tidak ada distensi abdomen
- A : BU 10x permenit
- P : Suara lambung tympani.
- P : Tidak ada nyeri tekan, tak teraba adanya massa.
8. Genitalia : Tidak terpasang kateter
9. Anus : Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Atas : Terpasang infus pada punggung tangan kiri, tidak ada udem
Bawah : Normal tidak ada udem

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Hasil : 25 Juni 2018

Jam : 11.32 WIB
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KET

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
 Hemoglobin 11.4 11.7-15.5 g/dl L
Leukosit 19.4 3.6-11.0 rb H
Eritrosit 3.90 38-52 juta L
Hematokrit 33.7 35-47 % L
Trombosit 373 150-400 Ribu

MCV 86.4 82-98 iL

MCH 29.2 27-32 pg
MCHC 33.8 32-37 g/dl
RDW 14.5 10-16 %
MPV 10.0 7-11 Mm3
Limfosit 4.0 25-40 % L
Monosit 4.7 2-8 %
Eosinofil 1.6 2-4 % L
Basofil 0.4 0-1 %
Neutrofil 88.4 50-70 % H
PDW 9.8 10-18 % L
Kimia Klinik:
SGOT 23 0-50 iU/L
SGPT 27 0-50 mg/dl
UREUM 44.3 19-44 mg/dl H
Kreatinin 1.2 0.6-2.0 -
Uric Acid 6.7 3.5-7.2 mg/dl

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Foto Thorax

Tanggal Pemeriksaan : 25 Juni 2018
- COR : bentuk dan letak normal
Tak membesar
- Pulmo : corakan bronkovaskuler normal
Tak tampak bercak infiltrat di kedua paru
- Diafragma sinus normal
Kesan :
- COR DAN PULMO NORMAL
G. PROGRAM TERAPI
Tanggal: 26 – 28 Juni 2018
1. Infus Assering : 20 tetes per menit (IV)
2. Oksigen nasal kanul : 4 liter per menit (Inhalasi)
3. Paracetamol : 500mg / 8 jam (PO)
4. Ranitidine : 25mg / 12 jam (IV)
5. Furosemid : 20mg / 12 jam (IV)
H. ANALISA DATA
No Dx DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Kelemahan Pola napas
- Pasien mengatakan sesak napas neuromuskul tidak efektif
DO : er
- Tampak sesak napas
- Napas dangkal
- Auskultasi : wheezing di percabangan
paru kanan dan kiri
- TTV
TD : 120/90 mmHg,
S : 38,2°C
N : 100 x/menit
RR : 28 x/menit
Sat O2: 92%
- Retraksi dada
- Penggunaan musculus intercostalis
2 DS : Proses Hipertermi
- Keluarga pasien mengatakan badannya penyakit
panas naik turun, kadang dingin (Tingginya
DO : kadar
- Kulit teraba hangat, dan kering leukosit
- TD : 120/90 mmHg, dalam darah)

- S : 38,2°C
- N : 100 x/menit
- RR : 28 x/menit
- Leukosit:19.400

I. DAFTAR MASALAH
 N Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan Tanggal Ttd
O Teratasi
1. Senin, DS : Pola nafas tidak efektif b.d
26 juni - Keluarga Pasien kelemahan neuromuskuler
2018 mengatakan sesak napas
11.00 DO :
- Pasien tampak sesak napas
- Napas dangkal
- wheezing pada
percabangan paru kanan
dan kiri
- TD : 120/90 mmHg,
- S : 38,2°C
- N : 100 x/menit
- RR : 28 x/menit
- SpO2: 92 %
- Retraksi dada dan
penggunaan otot
intercostalis
2. Senin, DS : Hipertermi b.d proses
26 juni - Keluarga pasien mengatakan penyakit
2018 badan klien kadang panas
11.00 dan kadang dingin
DO :
- Kulit teraba hangat, dan
kering
- TD : 120/90 mmHg,
- S : 38,2°C
- N : 100 x/menit
- RR : 28 x/menit
- Leukosit 19.400

J. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Waktu Tindakan Keperwatan Respon Ttd
Dx tgl jam

1. Sel 2.00 - Menghitung ttv Subjektif:

asa pm - Keluarga klien mengatakan
26 klien tidak terlalu sesak
Jun nafas
i Objektif:
20 - TD: 130/90
18 - S: 38,7
- N: 95 x permenit
- SpO2: 96%
- RR: 23x permenit
3.07 - Mengatur tempat tidur klien ke Objektif
Pm posisi semi fowler. - Klien tidur pada posisi semi
fowler
3.10 - Memberikan O2 sebanyak 4 Objektif
Pm liter/menit - Klien sudah terpasang
oksigen dengan dosis 4LPM
melalui nasal canule
4.15 - Mengkaji kedalaman nafas Objektif
pm - Klien tampak tidak sesak
nafas
- Pola nafas dalam
4.20 - Memeriksa adanya penggunaan Objektif
Pm otot bantu nafas - Tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan
9.00 - Mengukur TTV Objektif
Pm - SpO2: 96%
- N : 96 x permenit
- TD: 120/80
- S: 38,9
- RR: 23x permenit
2 Sel 2.00 – Memberikan tablet paracetamol Objektif
asa pm 500mg - Obat diminum pasien
26
Jun
3.07 – Mengedukasikan pada klien dan Subjektif
i
Pm keluarga tentang pentingnya - keluarga mengatakan klien
20
istirahat pada pasien demam hanya istirahat di tempat tidur
18

3.10 – mengedukasikan pada keluarga Subjektif

Pm tentang penggunaan pakaian yang - baju pasien diganti oleh
tipis dan menyerap keringat pada keluarga
pasien demam
4.15 – mengedukasikan pada keluarga Subjekif:
pm tentang pentingnya konsumsi - Keluarga mengatakan akan
cairan yang banyak untuk pasien mengusahakan memberikan
yang demam banyak minum pada klien
2.00 – Mengukur TTV Subjektif:
Pm – Memegang kulit dahi dan leher - Keluarga klien mengatakan
pasien untuk mengetahui tubuh klien panas naik turun
temperatur kulit pasien kadang tiba tiba menjadi
– Melihat warna kulit dingin.
Objektif:
- Kulit teraba hangat
- TD: 130/90
- S: 38,7
warna kulit kemerahan
- N: 95 x permenit
- SpO2: 96%
- RR: 23x permenit
9.00 – Menyeka tubuh pasien dgn air Subjektif:
Pm hangat dibantu keluarga - Keluarga mengatakan panas
klien sedikit turun setelah
diseka
Objektif:
- S: 38 °C
 – Mengoleskan vaseline sebagai Objektif:
pelembab bibir dan hidung - Bibir lembab

1 Ra 2.00 - Mengecek kualitas nadi, irama S:

bu pm pernapasan - Keluarga klien mengatakan
27 - Mengukur TTV bahwa klien sudah tidak
Jun sesak napas lagi
i O:
20 - Klien tampak bernafas
18 dengan baik
- TD: 140/90
- S: 39,7
- N: 86 Pulse kuat
- SpO2: 98%
- RR: 19x permenit irama
napas reguller
2.08 - Memastikan kepatenan terapi O:
Pm oksigen - Nasal canule masih terpasang

4.00 - Memeriksa suara paru O:

Pm - Wheezing -/-
- Ronkhi -/-
4.05 - Memonitor pola pernapasan O:
Pm abnormal - pola napas eupnea

5.00 - Melihat adanya sianosis perifer O:

Pm - Tidak ada sianosis perifer

9.00 - Mengukur TTV, warna, dan O:

Pm kelembaban kulit - Klien tidak tampak sesak
nafas
- TD: 140/90
- S: 39,7
- Warna kulit kemerahan, dan
kering
- N: 84 x permenit Pulse kuat
 - SpO2: 98%
- RR: 19x permenit
irama napas reguller
pola nafas normal
9.10 - Menghentikan terapi oksigen S:
pm dengan dan melepas nasal - Keluarga klien mengucapkan
canule terimakasih
O:
- Nasal kanul terlepas
- Terapi oksigen dihentikan
2 Ra 2.00 – Memberikan tablet paracetamol O:
bu Pm 500mg - Obat diminum pasien,
27 dibantu keluarga
Jun 3.00 – Mengedukasikan pada klien dan S:

i Pm keluarga tentang pentingnya - Keluarga mengatakan klien

20 istirahat pada pasien demam hanya beristirahat di tempat

18 tidur karena lemas.

3.05 – mengedukasikan pada keluarga S:
Pm tentang penggunaan pakaian yang - Keluarga mengatakan sudah
tipis dan menyerap keringat pada mengganti baju klien dengan
pasien demam pakaian yang paling tipis
O:
- Baju klien sudah tipis dan
menyerap keringat.

4.10 – mengedukasikan pada keluarga S:

pm tentang pentingnya konsumsi - Klien menganggukkan kepala
cairan yang banyak untuk pasien - Keluarga mengatakan akan
yang demam mengusahakan memberikan
banyak minum pada klien
4.30 – Mengukur TTV Subjektif:
Pm – Melihat warna kulit dan - Keluarga klien mengatakan
kelembaban kulit tubuh klien masih panas naik
turun
Objektif:
 - TD: 140/90
- S: 39,2
kulit kering kemerahan
- N: 84 x permenit
- SpO2: 98%
- RR: 19x permenit

4.45 – Menyeka tubuh pasien, dibantu O:

Pm keluarga - S : 38,6
5.20 – memeriksa turgor kulit O:
pm - turgor kulit menurun

7.00 – memeriksa membran mukosa S:

Pm bibir dan hidung klien - keluarga mengatakan setelah
vaselin habis, bibir pasien
kering dan pecah pecah lagi
sejak kemarin
O:
- bibir klien tampak kering dan
pecah pecah

9.00 – memberikan vaseline untuk O:

Pm melembabkan bibir klien - bibir klien tampak lembab

2 Ka 2.00 – Memberikan tablet paracetamol O:

mis pm 500mg - Obat diminumkan oleh
28 keluarga
Jun 3.10 – memastikan klien menggunakan S:

i Pm pakaian tipis dan menyerap - Keluarga mengatakan

20 keringat membawakan ganti pakaian

18 yang tipis dan adem dari

rumah.
4.15 – Memotifasi klien dan keluarga S:
pm untuk meningkatkan konsumsi - Keluarga mengatakan Klien
cairan hanya mampu menghabiskan
1000cc air dari pagi.
 7.00 – Mengukur TTV S:
Pm – Melihat warna, kelembaban, dan Keluarga klien mengatakan tubuh
turgor kulit klien panas naik belum turun
O:
- TD: 135/90
- S: 39.9
Kulit kering mengelupas,
kemerahan.
Turgor kulit menurun
- N: 86 x permenit
- SpO2: 98%
- RR: 18x permenit

9.00 – Menyeka tubuh pasien di bagian S:

Pm lipatan tubuh dgn air hangat. - Keluarga membantu
O:
- S: 39.1
9.10 – Mengoleskan vaseline sebagai O:
Pm pelembab bibir dan hidung - Bibir tampak lembab karena
sudah diolesi vaseline

K. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Ttd
dx Jam Keperawatan
1 Selasa, Pola napas tidak S: keluarga mengatakan klien masih agak sesak napas
20 Maret efektif b.d O: klien masih agak kesulitan bernapas
2019 kelemahan - SpO2: 96%
Jam: neuromuskuler - N : 96 x permenit
08.20 - TD: 120/80
- S: 38,9
- RR: 23x permenit
A: pola napas tidak efektif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Pertahankan terapi oksigen
 - Monitor TTV dan pernapasan klien

2 Selasa, Hipertermi b.d S: keluarga mengatakan panas belum turun

20 Maret proses penyakit O:
2019 - SpO2: 96%
Jam: - N : 96 x permenit
8.20 - TD: 120/80
- S: 38,9
- RR: 23x permenit
A: hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Pantai TTV terutama suhu
- Monitor warna kelembaban dan turgor kulit
- Edukasikan dan bantu keluarga untuk melakukan
kompres hangat, water tepid sponge, memberikan
banyak minum, dan memakaikan pakaian tipis yg
menyerap keringat
- Berikan vaseline sbg pelembab bibir

1 Rabu 27 Pola napas tidak S: keluarga mengatakan klien sudah tidak sesak napas
juni 2018 efektif b.d O: klien tampak tidak kesulitan dalam bernapas
kelemahan - TD: 140/90
neuromuskuler - S: 39,7
- Warna kulit kemerahan, dan kering
- N: 84 x permenit Pulse kuat
- SpO2: 98%
- RR: 19x permenit
irama napas reguller
- pola nafas normal (eupnea)
A: pola napas tidak efektif teratasi
P: hentikan intervensi
2 Rabu 27 Hipertermi b.d S: keluarga mengatakan panas belum turun
Juni proses penyakit O:
2018 - TD: 140/90
- S: 39,7
- Warna kulit kemerahan, dan kering
- N: 84 x permenit Pulse kuat
- SpO2: 98%
- RR: 19x permenit
- turgor kulit menurun
- bibir kering dan pecah
A: hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Pantai TTV terutama suhu
- Monitor warna kelembaban dan turgor kulit
- Edukasikan dan bantu keluarga untuk melakukan
kompres hangat, water tepid sponge, memberikan
banyak minum, dan memakaikan pakaian tipis yg
menyerap keringat
- Berikan vaseline sbg pelembab bibir
2 Kamis, Hipertermi b.d S: keluarga mengatakan panas belum turun
28 Juni proses penyakit O:
2018 - TD: 135/90
- S: 39.9
Kulit kering mengelupas, kemerahan.
Turgor kulit menurun
- N: 86 x permenit
- SpO2: 98%
- RR: 18x permenit
A: hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Pantau TTV terutama suhu
- Monitor warna kelembaban dan turgor kulit
- Edukasikan dan bantu keluarga untuk melakukan
kompres hangat, water tepid sponge, memberikan
banyak minum, dan memakaikan pakaian tipis yg
menyerap keringat
- Berikan vaseline sbg pelembab bibir