LAMPIRAN FORMAT PENDAFTARAN

FLS2N KABUPATEN SUMEDANG

1. FORMAT BIODATA :

A. Official

B. Pelatih

C. Peserta

2. KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

3. PAKTA INTEGRITAS

4. IJIN ORANG TUA

 FESTIVAL LOMBA SENI SISWA NASIONAL
(FLS2N) SD/MI
KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2023

3x4
Berwarna

BIODATA OFFICIAL

Kontingen Kecamatan : ……………………………………………….

1. Nama Lengkap : ........................................................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................................................
3. Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................................................
4. Agama : ........................................................................................
5. NIP : ........................................................................................
6. Unit Kerja : ........................................................................................
7. Pangkat / Golongan : ........................................................................................
8. Jabatan : ........................................................................................
9. Alamat Kantor : ........................................................................................
10. Alamat Rumah : ........................................................................................

Mengetahui Sumedang, ……………………

Koordinator Kecamatan Official,

……………………………………… …………………………………………
NIP :……………………………….. NIP: ……………………………….
 FESTIVAL LOMBA SENI SISWA NASIONAL
(FLS2N) SD/MI
KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2023

3x4
Berwarna

BIODATA PELATIH

Cabang Seni :………………………………………..

Kontingen Kecamatan : ……………………………………………….

1. Nama Lengkap : ........................................................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................................................
3. Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................................................
4. Agama : ........................................................................................
5. NIP : ........................................................................................
6. Unit Kerja : ........................................................................................
7. Pangkat / Golongan : ........................................................................................
8. Jabatan : ........................................................................................
9. Alamat Kantor : ........................................................................................
10. Alamat Rumah : ........................................................................................

Mengetahui Sumedang, ……………………

Koordinator Kecamatan, Pelatih,

……………………………………… …………………………………………
NIP :……………………………….. NIP: ……………………………….
 FESTIVAL LOMBA SENI SISWA NASIONAL
(FLS2N) SD/MI
KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2023

3x4
Berwarna

BIODATA PESERTA

Cabang Seni :…………………………………………

Kontingen Kecamatan : ……………………………………………….

1. Nama Lengkap : ........................................................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................................................
3. NISN : .........................................................................................
4. Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................................................
5. Agama : ........................................................................................
6. Kelas : ........................................................................................
7. Nama Sekolah : ........................................................................................
8. Nama Kepala Sekolah : ........................................................................................
9. Alamat Rumah : ........................................................................................
10. Nama Orang Tua/Wali : ........................................................................................
11. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ........................................................................................
12. Alamat Orang Tua/Wali :……………………………………………………………..

Mengetahui Sumedang, ……………………

Kepala Sekolah Peserta,

……………………………………… …………………………………………
NIP :………………………………..

Lampirkan : Foto Copy Rapot dan akte kelahiran

 [

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKRETARIAT KECAMATAN ……………………..
SEKOLAH DASAR NEGERI ………….
Alamat : ……………………………………………………………….
[
[

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Sekolah Dasar Negeri ……………..
menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….
NISN : …………………………………………….
Kelas : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
…………………………………………….
Cabang Lomba yang Diikuti : …………………………………………….

Adalah benar siswa Sekolah Dasar Negeri ……………… dan masih duduk sebagai siswa di
sekolah kami.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

……………….., … Mei 2023

Kepala Sekolah

_______________________
NIP. .....................................
 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : ………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………
NISN : ………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………………………………………………
Nama orang tua/wali : ………………………………………………………………………
Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti Festival & Lomba Seni Siswa Nasional SD atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Festival & Lomba Seni Siswa Nasional SD dengan menjunjung tinggi
nilai sportivitas, kejujuran, dan penuh tanggung jawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan dan mematuhi semua
Keputusan Tim Penilai Festival & Lomba Seni Siswa Nasional SD.

Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekuensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya
buat dengan sebenamya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya .

Menyetujui, Sumedang, …………………… 2023

Orangtua Peserta

………………………………………………. ……………………………………………….

SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

adalah orang tua dari :

Nama :

Kelas :

Sekolah Dasar :

Dengan ini memberikan ijin/tidak memberikan ijin* kepada anak saya untuk mengikuti FLS2N

tahun 2023 di Tingkat Kabupaten Sumedang.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

......................., 2023
Orang Tua Siswa

......................................

* Coret yang tidak perlu