No.

Dokumen :

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

FORKLIFT Date Issued :

DEPT/SECTION : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
4 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR RADIATOR, TALI KIPAS, WIRING, BAHAN BAKAR

2 HYDROLIC CILINDER KONDISI TABUNG, ADA KEBOCORAN

3 KEMUDI PERALATAN GERAK DAN HANDEL GAS BERFUNGSI

4 GEAR & RANTAI BAIK, PELUMASAN BAIK

5 KACA SPION ADA

6 KNALPOT BAIK

7 LAMPU ROTARI, ALARM ADA DAN BERFUNGSI

8 COUNTER WEIGHT BERFUNGSI DENGAN BAIK DAN UTUH

9 CANOPY COVER ADA

10 RODA BAIK TIDAK GUNDUL

11 GIGI TRANSMISI TIDAK ADA KEAUSAN

12 KLAKSON BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

MENGETAHUI DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
SUPERVISOR HSE OPERATOR
 No. Dokumen :

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

GRADER Date Issued :

DEPT/SECTION : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
4 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 KEMUDI PERALATAN GERAK DAN HANDEL GAS BERFUNGSI

2 EXHAUST BAIK

3 RODA DEPAN

4 CIRCLE BERPUTAR DENGAN BAIK

5 KACA SPION ADA

6 MESIN OLI, AIR RADIATOR, TALI KIPAS, WIRING, BAHAN BAKAR

7 RODA BELAKANG TEKANAN ANGIN, KONDISI FISIK VELG DAN BAN

8 KACA KABIN OPERATOR BERSIH DAN JELAS

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

MENGETAHUI DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
SUPERVISOR HSE OPERATOR
 PT. LANCANG KUNING SUKSES

LAPORAN INSPEKSI HOIST CRANE

Merek : DATE :
Model Type : LOCATION :
Serial No : CAPACITY :
Asset Number : NEXT INSP :

Kondisi
No Penjelasan Keterangan
Baik Buruk
1 Electrik Motor a. Conector
b. PCB
c. Push Bottom Remote
d. Motor Up Down
e. Motor Swing
f. Motor Travel
g. Motor Disk Brake
h. Limite Swich
i. Cable Remote
j. Cable Power
k. Box Panel

2 Hook (kait )
a. Kait Beban
b. Pin Kait
c. Pengunci kait

3 Remote a. Naik
b. Turun
c. Maju
d. Kanan
e. Kiri

4 Body & Chasis a. Frame

b. Cover
c. Gearbox
d. Mono Rail
e. Bolting
f. Fuse

5 Drum( tromol) a. Rantai

b. Sistem pengereman
c. Lintasan pengereman
d. Bearing
e. Brake Control Lever

6 Lampiran a. Manual Book

b. Part Book

Catatan/Rekomendasi

Di Inspeks oleh Di ketahui oleh Di setujui oleh

Electrik Sect. EHFS Inspektor Dept Head enggenering

 No. Dokumen : F-HSE-0014-

CHECK LIST No. Revisi : 0.0

PEMASANGAN SCAFFOLDING Date Isued : 2017/07/10

11 13 15
GAMBAR : 0 0 0
12
0
1
16
0
4
10
0
3

6 7
OPENING
2 8
17
0 14
5 9 0
5

TDK
NO. BAGIAN SCAFFOLDING KONDISI BAGIAN SCAFFOLDING BGS KETERANGAN
BGS

1 OPEN FRAME TIDAK BENGKOK / KEROPOS, PIN PENGUNCI ADA

2 HORIZONTAL FRAME TIDAK BENGKOK / KEROPOS
3 HORIZONTAL PLATE TERPASANG KUAT SEBAGAI PELATARAN KERJA
4 CROSS BRACE TERPASANG KUAT, TIDAK BENGKOK & TERKUNCI
5 JACK BASE / U-HEAD TERPASANG KUAT SEBAGAI LEVELING
6 JOINT PIN TERPASANG TIDAK KENDOR
7 STAIR FRAME TERPASANG KUAT DILENGKAPI HANDRAIL
8 BASE PLATE TERPASANG KUAT DENGAN KONDISI RATA
9 HORIZONTAL PIPE TERPASANG KUAT DIATAS JACK BASE
TERPASANG KUAT TIDAK BENGKOK / KEROPOS
10 ANGLE PIPE SUPPORT ( PEMASANGAN MAKSIMAL UNTUK 4 TRAP SCAFFOLDING DAN
TIDAK DIPERLUKAN BILA SUDAH MEMAKAI WALL TEE )

11 HANDRAIL TERPASANG KUAT DENGAN TINGGI Min. 90 Cm.

12 KLEM PIPA TERPASANG KUAT/SAMBUNGAN PIPA Min.3 KLEM
13 PELATARAN KERJA TERPASANG KUAT DENGAN LEBAR Min. 40 Cm.
14 KONDISI TANAH DASAR KONDISI TANAH RATA TIDAK MUDAH AMBLAS
15 TOE BOARD TERPASANG KELILING KETINGGIAN Min. 20 Cm.
16 WALL TEE TERPASANG 3 TRAP VERTICAL DAN HORIZONTAL
TERPASANG PIPA HORIZONTAL DAN SUDUT/SIKU
17 OPENING DI KEDUA SISINYA, PENGAMAN DIATAS OPENING
DGN. PAPAN ATAU SAFETY NET DILAPISI PLASTIK.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DIPERIKSA / DILAPORKAN OLEH : DIKETAHUI OLEH,

SCAFFOLDING INSPEKTOR HSE PROJECT / SITE MANAGER

CATATAN PENTING :
1. SEBELUM ADA PENGECEKAN DAN DINYATAKAN AMAN, SCAFFOLDING TIDAK BOLEH DIPAKAI.
2. TIDAK BOLEH MERUSAK ATAU MENGAMBIL BAGIAN SCAFFOLDING YANG SUDAH TERPASANG DENGAN ALASAN APAPUN.
3. PEMASANGAN SCAFFOLDING HARUS DILAKUKAN OLEH PETUGAS TERLATIH DAN SUDAH DITUGASKAN OLEH SUPERVISOR.
4. SELAMA PEMASANGAN HARUS ADA PENGAWASAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA.
 No. Dokumen : F-HSE-0015-

No. Revisi : 0.0

CHECK LIST Date Isued : 2017/07/10

PEMASANGAN SCAFFOLDING TOWER / MOVABLE

KETERANGAN :
GAMBAR :
1. HANDRAIL PIPE Ø1.5”
2. HORIZONTAL PLATE
3. TOE BOARD
4. LADDER
5. PIPE Ø1.5”
6. CLAMP PIPE
7. CASTER / RODA
8. OPEN FRAME
9. CROSS BRACE
10. HORIZONTAL FRAME
11. VALIDITY BOARD
12. PAPAN t = 3 Cm.
13. BEBAN PENGUAT 100 Kg.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN SCAFFOLDING KONDISI BAGIAN SCAFFOLDING BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 HANDRAIL TERPASANG KUAT DENGAN TINGGI Min. 90 Cm.

2 HORIZONTAL PLATE TERPASANG KUAT SEBAGAI PELATARAN KERJA
3 TOE BOARD TERPASANG KUAT KETINGGIAN Min. 20 Cm.
4 STAIR FRAME / LADDER TERPASANG KUAT DILENGKAPI HANDRAIL
TERPASANG KUAT DIATAS JACK BASE
5 HORIZONTAL PIPE
DAN SETIAP 2 TRAP SCAFFOLDING.
6 KLEM PIPA TERPASANG KUAT/SAMBUNGAN PIPA Min.3 KLEM

7 RODA / CASTER TERPASANG KUAT DAN DILENGKAPI REM

8 OPEN FRAME TIDAK BENGKOK / KEROPOS, PIN PENGUNCI ADA
9 CROSS BRACE TERPASANG KUAT, TIDAK BENGKOK & TERKUNCI

10 HORIZONTAL FRAME TIDAK BENGKOK / KEROPOS

11 VALIDITY BOARD TERPASANG DENGAN KETERANGAN JELAS

12 PAPAN t = 3 Cm. TERPASANG KUAT SEBAGAI PELATARAN KERJA

13 BEBAN PENGUAT TERPASANG 100 Kg.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DIPERIKSA / DILAPORKAN OLEH : DIKETAHUI OLEH,

SCAFFOLDING INSPEKTOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

CATATAN PENTING :
1. SEBELUM ADA PENGECEKAN DAN DINYATAKAN AMAN, SCAFFOLDING TIDAK BOLEH DIPAKAI.
2. TIDAK BOLEH MERUSAK ATAU MENGAMBIL BAGIAN SCAFFOLDING YANG SUDAH TERPASANG DENGAN ALASAN APAPUN.
3. PEMASANGAN SCAFFOLDING HARUS DILAKUKAN OLEH PETUGAS TERLATIH DAN SUDAH DITUGASKAN OLEH SUPERVISOR.
4. SELAMA PEMASANGAN HARUS ADA PENGAWASAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA.
 No. Dokumen : LKS-HSE-001-MC

CHEKLIST No. Revisi : 0.0

MESIN PANCANG Date Isued : 2022/02/04

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK / TAHUN : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

SURAT IJIN ALAT (SIA) / No. : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL CHECKLIST :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIO dan ada penugasan.
2 Crane harus mempunyai SIA.
3 Pengecekan alat dilakukan setiap hari sebelum beroperasi.
4 Posisi alat / mesin harus rata pada saat operasi/ stand by.
5 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
6 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
7 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
8 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.

TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS KETERANGAN
BGS

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN

1 MESIN
BAKAR, DLL.

OLI, TEMPERATUR, TEKANAN ANGIN, HANDEL,

2 INSTRUMEN OPERASIONAL
KUNCI SWING, DLL.

3 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM

4 PLAT DASAR TERPASANG BAIK DGN. KETEBALAN Min. 30 mm.
5 TREK / RODA RANTAI BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
6 PENGEREMAN BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
7 HYDROLIC STAGE BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
8 BOOM BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
9 HAMMER TERPASANG KUAT, PELUMASAN BAIK
10 SLING BAIK TIDAK ADA CACAT
11 DRUM SLING BAIK TIDAK KEROPOS DAN REM BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE DEPARTMENT PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F-HSE-0017-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

CRAWLER CRANE Date Isued : 2017/07/15

PROYEK : OPERATOR :
SURAT IJIN
TYPE / MEREK / TAHUN : : NO.
OPERATOR (SIO)
KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

SURAT IJIN ALAT (SIA) : NO. KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIO dan ada penugasan.
2 Crane harus mempunyai SIA.
3 Pengecekan alat dilakukan setiap hari sebelum beroperasi.
4 Posisi alat / mesin harus rata pada saat operasi/ stand by.
5 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
6 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
7 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
8 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.

10

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN

1 MESIN
BAKAR, DLL.

OLI, TEMPERATUR, TEKANAN ANGIN, HANDEL,

3 INSTRUMEN OPERASIONAL
PENGEREMAN, KUNCI SWING, DLL.

3 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM

4 TREK / RODA RANTAI BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
5 SLING BAIK TIDAK ADA CACAT
6 LIMIT BEBAN BAIK
7 KONTRUKSI BOOM BAIK TIDAK ADA KARAT DAN RETAK
8 DRUM / RODA SLING BAIK TIDAK KEROPOS DAN REM BERFUNGSI
9 HOOK BAIK , SAFETY HOOK TERPASANG BAIK
10 PLAT DASAR TERPASANG BAIK KETEBALAN Min. 20-30 mm.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F-HSE-0018-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

MOBILE CRANE Date Isued : 2021/07/24

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK / TAHUN : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

SURAT IJIN ALAT (SIA) No. : KONTRAKTOR :

NO. POL : MASA BERLAKU S/D TANGGAL CHECKLIST :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIM & SIO dan ada penugasan.
2 Crane harus mempunyai SIA.
3 Pengecekan alat dilakukan setiap hari sebelum beroperasi.
4 Posisi alat / mesin harus rata pada saat operasi/ stand by.
5 Roda harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan raya
6 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
7 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
8 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat untuk
1 diperbaiki.
10
11
1

11

RENCANA
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS TDK BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
REALISASI

KONTROL OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING,

1 MESIN
BAHAN BAKAR SESUAI DENGAN PETUNJUK.

KONTROL HANDEL, PENGEREMAN, KUNCI SWING,

2 INSTRUMEN OPERASIONAL
BERFUNGSU DENGAN BAIK

3 TELESCOPE BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

4 DRUM / RODA SLING BAIK TIDAK KEROPOS DAN REM BERFUNGSI
5 JACK BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
6 SLING BAIK TIDAK ADA CACAT
7 LIMIT SELING BERFUNGSI DENGAN BAIK
8 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
9 HOOK BAIK , SAFETY HOOK TERPASANG BAIK
10 SPION BAIK, TIDAK PECAH
11 RODA BAN KONDISI BAIK TDK GUNDUL, REM BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DICEK / DILAPORKAN OLEH

SUPERVISOR HSE OPERATOR

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
 No. Dokumen :

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

EXCAVATOR Date Isued :

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
3 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
4 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
5 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR,

1 MESIN
DLL.

2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, HANDEL, KUNCI SWING, DLL.

3 SILINDER SWING BAIK TIDAK ADA KEMACETAN, PELUMASAN BAIK
4 TREK DAN REM PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK
5 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
6 PENGENDALI TREK BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN / KERUSAKAN

7 HANDEL BUCKET BAIK

8 MEKANIS BUCKET TELESCOPE BUCKET TIDAK ADA KEBOCORAN

9 BUCKET TIDAK BERLOBANG, GIGI LENGKAP

10 LAMPU BAIK, BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE OPERATOR

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :
 No. Dokumen : F-HSE-0020-

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

CONCRETE BREAKER Date Isued : 2017/07/15

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
3 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
4 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
5 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR, DLL.

2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, HANDEL, KUNCI SWING, DLL.

3 SILINDER SWING BAIK TIDAK ADA KEMACETAN, PELUMASAN BAIK
4 TREK DAN REM PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN
5 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
6 PENGENDALI TREK BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
7 HANDEL BREAKER BAIK

8 MEKANIS BREAKER TELESCOPE BUCKET TIDAK ADA KEBOCORAN

9 BREAKER BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

10 LAMPU BAIK, BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen

CHEKCLIST No. Revisi : 0.0

COMPACTOR Date Isued

PROYEK : PEMAKAI :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIM dan ada penugasan.
2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
3 Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari
unit.
4 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
5 Dilarang membawa penumpang.
6 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR

2 PANEL INSTRUMEN OLI, TEMPERATUR, RPM, HANDEL, DLL.

3 KOPLING & FORSNELLING BAIK

4 GIGI KOPLING BAIK, PELUMASAN BAIK

5 RODA & REM BAIK, PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK

6 CABIN OPERATOR BAIK, TEMPAT DUDUK BAIK

7 TELESCOPE BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN PADA TELESCOPE

8 POMPA AIR UNTUK PELUMASAN RODA, BAIK

9 KACA SPION BAIK

10 LAMPU BAIK, BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPPLIER CHECK APPROVED

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
 No. Dokumen

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

BABY ROLLER Date Isued

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
4 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, WIRING, BAHAN BAKAR

2 BOX GEAR & KOPLING PELUMASAN BAIK

3 KEMUDI PERALATAN GERAK DAN HANDEL GAS BERFUNGSI

4 GEAR & RANTAI BAIK, PELUMASAN BAIK

5 FANBELT BAIK, TIDAK LONGGAR

6 KNALPOT BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE DICHECK / DILAPORKAN OLEH

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH : OPERATOR
 No. Dokumen : F-HSE-0023-

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

BULLDOZER Date Isued : 2017/02/15

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari
4
unit.
5 Dilarang membawa penumpang.
6 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR

2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, SPEEDOMETER

3 KOPLING BAIK, PELUMASAN BAIK

4 PENGENDALI TREK BAIK

5 REM BAIK

6 TREK BAIK

7 BUCKET BAIK, TIDAK BERLOBANG, PENGENDALI BUCKET BAIK

8 CABIN OPERATOR BAIK, TEMPAT DUDUK BAIK

9 KACA SPION BAIK

10 KNALPOT DILENGKAPI FILTER ASAP

11 TABUNG HIDROLIK TIDAK BOCOR, TIDAK ADA REMBESAN OLI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR EHFS PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

UNICRANE Date Isued

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : : MASA BERLAKU S/D

NO. POLISI KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIM dan ada penugasan.
2 Surat-surat, STNK, Buku Kir lengkap.
3 Plat Nomor dan ban bersih pada saat keluar proyek/ke jalan.
4 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
5 Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari
unit.
6 Dilarang membawa penumpang.
7 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, TEMPERATUR,

1 MESIN DAN INSTRUMEN
BAHAN BAKAR

2 HANDEL OPERASIONAL BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

3 KABIN OPERATOR BAIK

4 TELESCOPE & BOOM BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

5 LIMIT BEBAN BAIK

6 SLING GULUNGAN RAPIH, TIDAK CACAT, PENGEREMAN BAIK

7 HOOK BAIK, SAFETY HOOK TERPASANG

8 OUTTRIGGER BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

9 BAN DAN REM BAIK, PENGEREMAN BAIK

10 LAMPU DEPAN, BELAKANG, SIGN

PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI, BAN SEREP

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DICEK / DILAPORKAN OLEH

SUPERVISOR HSE OPERATOR

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
 No. Dokumen : F-HSE-0025-

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

DUMP TRUCK Date Isued : 2017/07/15

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :

2 1 Operator sudah terlatih, punya SIM dan ada penugasan.

4 2 Surat-surat, STNK, Buku Kir lengkap.
3 Plat Nomor dan ban bersih pada saat keluar proyek/ke jalan.
4 Jika parkir di jalan menurun Roda harus diganjal.

7 5 Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari
8 Unit.
6 Dilarang membawa penumpang.
7 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
6 alat untuk diperbaiki.
6

3
5 1

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, DLL.

2 PANEL INSTRUMEN OLI, TEMPERATUR, TEK. ANGIN, SPEEDOMETER, DLL.
3 KOPLING & PERSNELLING BAIK

4 STIR BAIK

5 RODA & REM BAIK, PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK

6 LAMPU DEPAN BELAKANG, SIGN DAN REM

7 KLAKSON / KACA SPION BAIK

8 DUMP ( BUCKET ) BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN TELESCOPE

PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI, BAN SEREP

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F-HSE-0026-

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

LIFT PLATFORM Date Isued : 2017/07/15

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
4 Pekerja diatas maksimal 1 orang untuk pemakaian diluar dan 2
orang untuk pemakain didalam bangunan.
5 Posisi permukaan area kerja dan alat / mesin harus rata.
Jangan mendorong atau menarik benda diluar platform.
6 Lokasi tidak berdekatan dengan kabel listrik.
Perhatikan situasi / lokasi diatas.
7 Jauhkan sumber api, pemakaian api dari Battery.
8 Gunakan selalu rem bila berhenti / sedang bekerja.
9 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 RANTAI PELINDUNG BAIK, TIDAK KERUSAKAN
2 HANDRAIL BAIK, TIDAK KEROPOS DAN KARATAN
3 PENGUNCI HANDRAIL BAIK, BERFUNGSI
4 PEDAL PELEPAS PLATFORM BAIK, BERFUNGSI
5 OUTLET GFCI BAIK, BERFUNGSI
6 PENGONTROL PLATFORM BAIK, BERFUNGSI
7 BOX ALAT BAIK, TERKUNCI
8 ALARM KEMIRINGAN BAIK, BERFUNGSI
MANUAL PENGOPERASIAN BAIK, BERFUNGSI
9
PLATFORM
10 PENGEREMAN MANUAL BAIK, BERFUNGSI
11 BAN FLEKSIBEL BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
12 PENAHAN LOBANG BAIK, BERFUNGSI
13 BOX PENGONTROL MESIN BAIK, TERKUNCI
14 PENGONTROL BAWAH BAIK, BERFUNGSI
15 BAN TIDAK FLEKSIBEL BAIK
16 PELEPAS REM BAIK, BERFUNGSI
17 BATTERY BAIK, PENGISIAN SECARA TERATUR
18 TANGGA NAIK TURUN BAIK, BERFUNGSI
19 KUNCI PENGAMAN BAIK, TIDAK KEROPOS DAN KARATAN

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F-HSE-0027-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

GENSET Date Isued : 2017/02/15

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
7 1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
3 4 Pemakai menggunakan Alat Pelindung Diri lengkap.
5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari
4 kemungkinan terendam air.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
5 6 Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.
7 Jangan menyalakan api atau bekerja dengan api di lokasi
generator.
2 8 Lakukan pengecekan alat secara berkala.
1 9 Pekerja lain selain petugas dilarang masuk ke area generator.
8

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 MESIN BAIK, OLI MESIN, AIR FILTER, FUEL FILTER OIL FILTER
2 DYNAMO STARTER BAIK BAUT - BAUT TERIKAT KUAT
3 RADIATOR BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, TIDAK BERKERAK
4 START SWITCH BAIK, BERFUNGSI
5 FAN BELT & EXHAUST BAIK, TIDAK KENDOR
6 ACCU BAIK AIR ACCU SESUAI LEVEL
7 PANEL INDIKATOR BAIK MENUNJUKKAN FUNGSINYA
8 DYNAMO LISTRIK BAIK, KABEL-KABEL TIDAK ADA KEBOCORAN
TANGKI BBM BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN & KOTORAN
KNALPOT BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, TIDAK BERKERAK

JOINT KABEL PAKAI KABEL SKUN, DIIKAT KUAT DAN

PANEL INDUK
DIISOLASI.

ARDE BAIK
MEGGER TEST BAIK
APAR LENGKAP DAN TERISI
PENERANGAN BAIK
PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI
RUMAH / PELINDUNG BAIK
PONDASI MESIN BAIK, MESIN DIIKAT DENGAN BAUT PENGIKAT.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

ELECTRIC COMPRESSOR Date Isued

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari
kemungkinan terendam air.

6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas

Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 PANEL LISTRIK NFB / ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK
2 GROUNDING TERPASANG BAIK

SAMBUNGAN-SAMBUNGAN DIIKAT KUAT DAN DIISOLASI

3 KABEL POWER
DENGAN BAIK, TIDAK TERTINDIH BENDA BERAT.

4 BOX SWITCH BAIK, BERFUNGSI

5 TABUNG COMPRESSOR BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN KEROPOS

6 PISTON COMPRESSOR BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN

7 FAN BELT BAIK, TIDAK LONGGAR

8 PRESSURE METER BAIK DAPAT MENUNJUKKAN TEKANAN ANGIN

9 VALVE BAIK, BERFUNGSI

MEGGER TEST

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE DICHECK OLEH

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

TRAFO LAS Date Isued

PROYEK : WELDER :

KONTRAKTOR : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis nama pemakai dan penanggungjawab pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
4 Harus memakai kaca mata pelindung, baju & sarung tangan
pelindung dan alat pelindung diri lain pada saat kerja api.

Posisi alat / mesin las harus rata, diganjal / ditinggikan dari

5 kemungkinan terendam air. Klem massa dipasang maksimal 3
( tiga ) Meter dari titik las.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke pengawas
alat atau mekanik untuk diperbaiki.
7 Jangan bekerja didekat benda / cairan mudah terbakar, apabila
harus proteksilah terlebih dahulu.
8 Siapkan proteksi kerja api dan APAR.
9 Periksalah area kerja api bila selesai bekerja.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 PANEL LISTRIK NFB / ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK
2 GROUNDING TERPASANG BAIK

SAMBUNGAN-SAMBUNGAN DIIKAT KUAT DAN DIISOLASI

3 KABEL POWER
DENGAN BAIK, TIDAK TERTINDIH BENDA BERAT.

4 KABEL LAS JOINT KE TRAFO PAKAI KABEL SKUN DAN DIIKAT KUAT
TERMASUK JOINT KABEL DAN DIISOLASI, KLEM MASSA
MAKSIMAL 3 9 TIGA ) METER DARI TITIK PENGELASAN.

5 TOMBOL HIDUP / MATI BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK

BISA MEMEGANG KAWAT LAS DENGAN BAIK DAN TIDAK

6 STANG LAS
PANAS.

SARUNG TANGAN & BAIK, KONDISI SARUNG TANGAN TIDAK SOBEK, KACA
7
KEDOK LAS KEDOK TIDAK RETAK

8 MEGGER TEST BAIK

9 APAR BAIK, BERFUNGSI, VALIDITAS BERLAKU

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE DICHECK OLEH

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

CUTTING TORCH Date Isued

PROYEK : WELDER :

KONTRAKTOR : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis nama pemakai dan penanggung jawab pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
4 Harus memakai kaca mata pelindung, baju & sarung tangan
pelindung dan alat pelindung diri lain pada saat kerja api.
5 Sirkulasi udara harus baik.
6 Botol harus didirikan, diikat kuat dan terlindung.
Jangan bekerja didekat benda / cairan mudah terbakar, apabila
7
harus proteksilah terlebih dahulu.
Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke pengawas
8
alat atau mekanik untuk diperbaiki.
9 Tutup kran bila sudah selesai bekerja.
10 Periksalah area kerja api bila selesai bekerja.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN POSISI HARUS
1 TABUNG ELPIJI / ACCETYLINE
BERDIRI DAN DIIKAT KUAT.

BISA BEKERJA DENGAN BAIK MENUNJUKKAN TEKANAN

2 REGULATOR
DALAM TABUNG, KACA TIDAK PECAH.
3 JOINT REGULATOR KE TABUNG BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN, MEMAKAI SEALTAPE
4 FIRE BACKFLASH TERPASANG BAIK DAN BERFUNGSI

BAIK, TIDAK TERLIPAT/TERJEPIT, RETAK-RETAK DAN

TIDAK ADA KEBOCORAN, PANJANG MAKS. 15 MTR.
5 SELANG ELPIJI / ECCETYLINE
JOINT KE REGULATOR MENGGUNAKAN KLEM SELANG,
SAMBUNGAN SELANG DENGAN NOSSEL

SELALU MENEMPEL DI KRAN BOTOL ACETYLINE / ELPIJI

6 PEMBUKA BOTOL / KRAN
AGAR SIAP MENUTUP SEWAKTU-WAKTU.

BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN POSISI HARUS

7 TABUNG OXYGEN
BERDIRI DAN DIIKAT KUAT.

BISA BEKERJA DENGAN BAIK MENUNJUKKAN TEKANAN

8 REGULATOR
DALAM TABUNG, KACA TIDAK PECAH.
9 KRAN REGULATOR BERFUNGSI BAIK

BAIK, TIDAK TERLIPAT/TERJEPIT, RETAK-RETAK DAN

TIDAK ADA KEBOCORAN, PANJANG MAKS. 15 MTR.
10 SELANG OXYGEN
JOINT KE REGULATOR MENGGUNAKAN KLEM SELANG,
SAMBUNGAN SELANG DENGAN NOSSEL

BAIK, TIDAK PANAS, KRAN-KRAN BISA BEKERJA

11 STANG BLANDER
DENGAN BAIK BEGITU JUGA DENGAN NOSELNYA.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-0031-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

BAR CUTTER Date Isued : 2017/02/15

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

9 3
Catatan :
7 1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
2 Pekerja lain dilarang masuk ke areal alat Selain tenaga kerja yang
3 bertugas.

6 3 Waktu pengecekan dan berhenti/selesai kerja ( tidak dipakai

5 7
) Stroom harus dalam keadaan mati.
4 Lakukan Megger Test secara berkala.
5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari
6 8 kemungkinan terendam air.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke
Pengawas Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.
10 7 Areal kerja dan alat kerja harus bersih dan rapi.

5
8

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 DYNAMO BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN

4 SAKLAR BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK
5 KABEL POWER BAIK, TERLINDUNG DAN TIDAK TERTINDIH BESI
6 PUSH BOTTON BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK

7 HANDEL PISAU POTONG BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK

8 PISAU / BLADE CUTTER BAIK, BAUD - BAUD TIDAK KENDOR

9 FAN BELT BAIK, PENGAMAN TERPASANG BAIK
10 GEAR BOX BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN OLI
MEGGER TEST BAIK

RUMAH / PELINDUNG BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
1
 No. Dokumen

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

HAMMER DRILL Date Isued

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel / instalasi
NFB ( Stroom ) harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam

keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 SWITCH BAIK

4 PAHAT ( BIT ) BAIK, PELUMAS CUKUP

5 PENGUNCI PAHAT ( BIT ) BAIK, TIDAK LONGGAR

6 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE DICHECK OLEH

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH : TEKNISI
 No. Dokumen

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

BOR LISTRIK Date Isued

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel /
instalasi NFB ( Stroom ) harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam

keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 SWITCH BAIK
4 PENGUNCI MATA BOR BAIK, TIDAK LONGGAR

5 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

6 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE DICHECK OLEH

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

GERINDA TANGAN Date Isued

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE/MERK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel /
instalasi NFB ( Stroom ) harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam

keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 SWITCH BAIK
4 COVER MATA GRINDA TERPASANG BAIK

5 MATA GRINDA BAIK, TERKUNCI KUAT

6 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
 No. Dokumen

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

CUTTING WHEEL Date Isued

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
Pekerja wajib memakai pelindung mata.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel /
instalasi NFB ( Stroom ) harus mati.
4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam
keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.
6 Siapkan APAR di lokasi pemotongan dan jangan bekerja di
daerah rawan kebakaran.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 SWITCH BAIK
4 MATA GRINDA BAIK, TERKUNCI KUAT
5 COVER MATA GRINDA TERPASANG BAIK DAN KUAT

6 DYNAMO BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN 2

CATATAN :

SUPERVISOR HSE DICHECK OLEH

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-0036-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

ENGINE WELDING Date Isued : 2017/02/15

PROYEK : KONTRAKTOR :

KAPASITAS : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

4 2 5 1 5
6 Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
4
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
3 4 Harus memakai Kaca Mata Pelindung, Baju & Sarung Tangan
Pelindung dan Alat Pelindung Diri lain pada saat Kerja Api.
5 Posisi alat / mesin harus rata, roda diganjal dari kemungkinan
mesin bergerak sendiri karena getaran.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
2 6 Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.
7 Jangan bekerja didekat benda / cairan mudah terbakar, apabila
7 harus proteksilah terlebih dahulu.
3 8 Siapkan proteksi Kerja Api dan APAR.
8
8 71 9 Periksalah Area Kerja Api bila selesai bekerja.
9

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 MESIN OLI MESIN, SLANG BBM, AIR
2 TANGKI BBM BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
3 FAN BELT BAIK SAFETY COVER TERPASANG
4 BOX INSTRUMEN VOLTAGE, AMPHERE METER, SWITCH ON/OFF
5 RADIATOR BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
6 KNALPOT BAIK
7 RODA BAIK

JOINT MESIN KE PAKAI KABEL SKUN DAN DIIKAT KUAT

8 KABEL LAS
TERMASUK JOINT KABEL DAN DIISOLASI.

JOINT KE MESIN PAKAI KABEL SKUN DAN DIIKAT KUAT

9 KABEL MASSA
TERMASUK JOINT KABEL DAN DIISOLASI.

BISA MEMEGANG KAWAT LAS DENGAN BAIK DAN TIDAK

STANG LAS
PANAS.

BISA MENYALURKAN ARUS DENGAN BAIK DAN TIDAK

KLEM MASSA
PANAS.

PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-0037-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

SLING ( WIRE ROPE ) Date Isued : 2021/07/24

PROYEK : KONTRAKTOR :

KAPASITAS : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Periksalah sling sebelum dipakai.
1 3
2 2 Apabila anyaman sudah tidak bagus segera informasikan
kepada pengawas kerja untuk segera diganti.
3 Sackhel sebagai pengunci sling harus dalam keadaan baik.
4 Gunakan tali tambahan untuk mengontrol beban dan hindarkan
bekerja di daerah bertekanan angin tinggi.
5 Jangan mengangkat lebih dari satu beban sekaligus.
5 6 Jangan menggantung beban diatas kecuali ada operator yang
4
mengontrolnya.
7 Pengukuran radius kerja turut membantu menentukan panjang
sling yang akan digunakan.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 ANYAMAN SAMBUNGAN BAIK, TIDAK ADA CACAT

2 ANYAMAN SLING BAIK, TIDAK ADA KAWAT PUTUS DAN LIPATAN
3 KLEM COR BAIK, TIDAK ADA KERETAKAN

4 THIMBLE BAIK, TIDAK ADA KERETAKAN

5 KLEM SLING BAIK, TERPASANG KUAT SESUAI DIAMETERNYA.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DICEK / DILAPORKAN OLEH

SUPERVISOR HSE TEKNISI

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
 No. Dokumen

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

SLING NYLON ( NYLON BELT ) Date Isued

PROYEK : KONTRAKTOR :

KAPASITAS : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Periksalah nylon belt sebelum dipakai. Sling tidak boleh sobek.
2 Apabila ada yang sobek segera informasikan kepada pengawas
kerja untuk segera diganti.
3 Sackhel sebagai pengunci sling harus dalam keadaan baik.
4 Gunakan tali tambahan untuk mengontrol beban dan hindarkan
bekerja di daerah bertekanan angin tinggi.
5 Jangan mengangkat lebih dari satu beban sekaligus.
6 Jangan menggantung beban diatas kecuali ada operator yang
mengontrolnya.
7 Pengukuran radius kerja turut membantu menentukan panjang
sling yang akan digunakan.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 LINGKARAN BELT BAIK TIDAK CACAT

2 SAMBUNGAN BELT BAIK TIDAK CACAT
3 KONDISI BELT BAIK TIDAK CACAT DAN LABEL KAPASITAS JELAS

4 PENGAIT BELT BAIK TIDAK CACAT DAN BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DICEK / DILAPORKAN OLEH

KONTRAKTOR HSE TEKNISI

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
 No. Dokumen : :-

CHECKLIST No. Revisi :

APAR Date Issued : 2021-07-24

DEPT/SECTION : LOKASI :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

KAPASITAS :

NO. APAR

Catatan :

Setiap APAR wajib diperiksa setidaknya setiap 6 (enam ) bulan

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PRESSURE GAUGE

2 DISCHARGE LEVER

3 DISCHARGE LOCKING PIN AND SEAL

4 DISCHARGE HOSE

5 DISCHARGE NOZZLE

6 CARRYING HANDLE

7 BODY

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

MENGETAHUI DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
HSE OPERATOR