Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 88 tayangan

    Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri

    Diunggah oleh

    Puskesmas Nagrak
    Formulir ini digunakan untuk melakukan penyelidikan epidemiologi difteri. Terdiri dari enam bagian yang mencakup identitas pelapor, identitas pasien, riwayat sakit, riwayat pengobatan, riwayat kontak, dan kontak kasus. Memberikan informasi mengenai data pasien, gejala klinis, riwayat pengobatan dan vaksinasi, serta kontak erat pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri

    Diunggah oleh

    Puskesmas Nagrak
    88 tayangan5 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melakukan penyelidikan epidemiologi difteri. Terdiri dari enam bagian yang mencakup identitas pelapor, identitas pasien, riwayat sakit, riwayat pengobatan, riwayat kontak, dan kontak kasus. Memberikan informasi mengenai data pasien, gejala klinis, riwayat pengobatan dan vaksinasi, serta kontak erat pasien.

    Deskripsi Asli:

    gdgdg

    Judul Asli

    FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DIFTERI (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk melakukan penyelidikan epidemiologi difteri. Terdiri dari enam bagian yang mencakup identitas pelapor, identitas pasien, riwayat sakit, riwayat pengobatan, riwayat kontak, dan kontak kasus. Memberikan informasi mengenai data pasien, gejala klinis, riwayat pengobatan dan vaksinasi, serta kontak erat pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    88 tayangan5 halaman

    Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri

    Diunggah oleh

    Puskesmas Nagrak
    Formulir ini digunakan untuk melakukan penyelidikan epidemiologi difteri. Terdiri dari enam bagian yang mencakup identitas pelapor, identitas pasien, riwayat sakit, riwayat pengobatan, riwayat kontak, dan kontak kasus. Memberikan informasi mengenai data pasien, gejala klinis, riwayat pengobatan dan vaksinasi, serta kontak erat pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 5

    FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DIFTERI

    I IDENTITAS PELAPOR
    1 . Nama :
    2 . Nama Kantor & Jabatan :
    3 . Kabupaten/ Kota :
    4 . Provinsi :
    4 . Tanggal Laporan :
    II IDENTITAS PENDERITA
    1. No. Epid :
    2. Nama :
    3. Nama Orang Tua/ KK :
    4. Jenis Kelamin : :
    5. Tgl. Lahir :
    6. Umur :
    7. Tempat tinggal saat ini :
    8. Alamat (Jalan, RT/ RW, :
    9. Desa/ Kelurahan :
    10. Kecamatan :
    11. Kabupaten/ Kota :
    12. Provinsi :
    13. Pekerjaan :
    14. Tel/ HP :

    III RIWAYAT SAKIT


    1. Tanggal Mulai Sakit (demam) :
    2. Keluhan Utama yang :
    mendorong untuk berobat
    Gejala dan Tanda Sakit :
    * Demam :Y/T Tanggal √ :
    * Sakit tenggorokan :Y/T Tanggal ‒ :
    * Leher Bengkak :Y/T Tanggal ‒ : /
    * Sesak Nafas :Y/T Tanggal ‒ : /
    * Pseudomembran :Y/T Tanggal ‒ /
    * Gejala Lain, sebutkan -
    : ............................................................................................
    ....................................................
    3. Status Imunisasi :
    4. Jenis Spesimen Yang diambil :
    5. Tanggal Pengambilan Sample :
    IV RIWAYAT PENGOBATAN
    1 . Penderita berobat ke :
    A. Rumah Sakit ; Dirawat Y/ T : Tracheostomi : Y / T
    B. Puskesmas ; Dirawat Y/ T :
    C. Dokter Praktek Swasta :
    D. Perawat/ Mantri/ Bidan :
    E. Tidak Berobat :

    2 . Antibiotik :
    3 . Obat Lain :
    4 . ADS : ‒
    5 . Kondisi kasus saat ini :
    a. Masih Sakit b. Sembuh (√) c. Meninggal

    V RIWAYAT KONTAK
    1 Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
    (1) Pernah (2) Tidak Pernah (√) (2) Tidak Jelas
    Jika pernah, kemana :
    2 Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah
    teman/ saudara yang sakit/ meninggal dengan gejala yang sama :
    (1) Pernah (2) Tidak Pernah (√) (3) Tidak Jelas
    Jika pernah, kemana :
    3 Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang sama
    (1) Pernah (2) Tidak Pernah (√) (3) Tidak JelaS

    No NAMA/ UMUR HUB DENGAN KASUS STATUS IMUNISASI HASIL LAB

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    Jika pernah, dari mana :

    VI KONTAK KASUS
    a. KONTAK SERUMAH
    b. KONTAK SEKOLAH
    No NAMA/ UMUR HUB DENGAN KASUS STATUS IMUNISASI HASIL LAB

    Cianjur, 2022
    Programer

    ___________________________
    NIP :
    DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
    W1
    LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA /
    WABAH
    ( DILAPORKAN DALAM 24
    JAM )

    Pada : .........................................................
    Desa : .........................................................
    Kecamatan : .........................................................
    Kabupaten : .........................................................
    sejumlah : .........................................................
    Dan sejumlah : .........................................................

    Diare Campak Tetanus Neo Hepatitis Rabies

    Cholera Difteri Polio /AFP Encephlitis Pes

    DHF Pertusis Malaria Meningitis Keracunan


    makanan
    DS Tetanus Framboesia Typus ABD

    Dengan Gejala - Gejala


    Muntah-muntah Panas Bercak putih pd tonsil

    Berak-berak Batuk Sakit menelan

    Menggigil Pilek Mual - Mual

    Turgor jelek Pusing Sariawan

    Kaku Kuduk Kesd.menurun Keterangan

    Perut panas Pingsan

    Hydro phoby Bercak merah

    Kejang-kejang Lumpuh

    Shock Icterus

    Batuk berurutan

    Cianjur, 2022
    Tindakan yang telah diambil : Programer Surveilans
    1. Pertolongan penderita
    2. Penyelidikan epidemiologi
    3. Penyuluhan ke masyarakat sekitar
    4. Pengambilan dan pengiriman sampel
    ……………………………..

    Anda mungkin juga menyukai