IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/
Paraf
Tgl/ No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Shift
Sela 1 08:00 Pemantauan respirasu (1.01014) 08.45 S: ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk
sa, 1) Memonitor frekuensi , irama , kedalaman kadang-kadang, sesak nafas
13/ dan upaya napas
12/ R/RR:40 x/ mnt O : K/U lemah, GCS : 456 Infus (+) nebul (+),
202 2) Memonitor adanya produksi sputum
O2 nasal 2 lpm (+)
2 Batuk berkurang, anak dapat tidur.
R/Terdapat sputum dengan konsistensi
kental. A: Masalah teratasi sebagian
3) Memonitor adanya sumbatan jlan napas P: lanjutkan intervensi
R/Terdapat dahak - O2 nasal 2 lpm di lanjutkan
4) melakukan Auskultasi bunyi napas - nebul 8x sehari
R/Terdapat suara tambahan wezing
5) Atur interval sesuai kondisi pasien
6) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
7) kolaborasi medis pemberian nebul (ventolin
1cc, flex 1cc, NaCl 8x 24 jam.

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/
Paraf
Tgl/ No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Shift
2 09.00 Manajement hipertermia (1.15506) 10.30 S : ibu pasien mengatakan anaknya masih
Sela 1) Memonitor suhu tubuh demam
sa, R/ S: 38,1 C O : ibu terlihat selalu menyeka anaknya saat
13/ 2) menyediakan lingkungan yang dingin suhu badan anaknya naik lebih dari 37.2
12/2  K/U lemah
R/ lingkungan yang dirasakan sudah
2  Akral hangat
nyaman
3) melonggarkan atau lepaskan pakaian
 S: 37.5
 N: 100x/mnt
R/ intervensi terlaksana
4) memberikan cairan oral
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
R/ Asi 200 cc
5) menganjurkan tirah baring - observasi ttv setiap ganti shift
R/ pasien tampak istirahat

6) Anjurkan ibu pasien untuk menyeka

anaknya ketika suhu tubuh meningkat
lebih dari 37 derajat celcius
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 7) Kolaborasi pembedian cairan dan
elektrolit intravena
R/ D5 ¼ NS, panmol 4x 100mg, omz
1x 5mg, ondan 2 x 1mg, ceftriaxone 2x
500mg

IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/
Paraf
Tgl/ No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Shift
Sela 3 10.00 Pencegahan jatuh (1.14540) 10.15 S: ibu pasien mengatakan sudah mengerti dan
sa, 1) mengidentifikasi faktor resiko jatuh bisa menjalankan pencegahan jatuh pada
13/1 2) mengidentifikasi resiko jatuh anaknya
2/22 setidaknya sekali setiap shift O: pasien berada pada rentang resiko tinggi
jatuh (13)
R/ Intervensi terlaksana 8x 24 jam
- ibu pasien dapat mendemonstrasikan
3) mengidentifikasi faktor lingkungan yg
pencegahan jatuh dengan baik dan benar
meningkatkan resiko jatuh - ibu pasien kooperatif
R/Lingkungan px tampak terjaga A: masalah teratasi sebagian
4) mengitung resikk jatuh menggunakan P: lanjutkan intervensi
skala humpty dumpty - edukasi pencegahan jatuh di rumah sakit
R: 13, Resiko tinggi jatuh dan di rumah pada ibu dan ayah pasien
5) memastikan roda tempat tidur dalam

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 terkunci
R/Intervensi terlaksana
6) memasang handrail tempat tidur
R/Intervensi terlaksana
7) menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan
R/Keluarga pasien mengerti mengenai
anjuran intervensi

Institute of Health Sciences Banyuwangi