SPPD NO.

:
Berangkat dari
(tempat Kedudukan) : Puskesmas..........
Pada Tanggal : 06 Juni 2022
Ke : Aula Dinas Kesehatan

Kepala Puskesmas

Det Maryani,SST
NIP.198501052009022008

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan
Pada Tangg : 06 Juni 2022 Ke : Puskesmas..........
Kepala : Pada Tanggal : 06 Juni 2022
KETUA PANITIA Kepala :
KETUA PANITIA

Reza Ade Putri A,S.ST M.H Reza Ade Putri A,S.ST M.H
Nip.198605202010012020 Nip.198605202010012020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tangg : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tangg : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………………………..)
NIP.
V. Tiba kembali di : Dinas Kesehatan Kab. Seluma Pada Tanggal :
(tempat kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA

Rudi Syawaludin, S.Sos

Nip. 19681221 198803 1 001
V. CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tenggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara Mendapat Rugi akibat kesalahan, kelalailan dan kealpaanya.
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jalan Soekarno-Hatta Pematang Aur Tais

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seluma

1 Pejabat Berwenang yang memberi perintah

2 Nama Pegawai yang diperintahkan ..........................

a. Pangkat dan golongan ruang gaji

menurut PP No.6 tahun 1997

3 b. Jabatan / Instansi ...................

c. Tingkat menurut peraturan Dalam Daerah

perjalanan dinas

Kegiatan Orientasi Bagi Petugas Kab/Kota dalam Percepatan

4 Maksud perjalanan dinas Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku dan Komunikasi
Antar Pribadi (KAP)

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat ........................

6
b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kab. Seluma

a. Lama perjalanan dinas 2 (Dua) hari

7 b. Tanggal berangkat 06 Juni 2022

c. Tanggal harus kembali 06 Juni 2022

Pengikut
8

Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan
9

b. Mata anggaran DAK NON FISIK Kabupaten Seluma

10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Tais
Pada Tanggal 06 Juni 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seluma

Rudi Syawaludin, S.Sos

Nip. 196812211988031001