PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Jayakarta No. 1, Kelurahan Harapan Mulya,
Kecamatan Medan Satria, Bekasi 17132,
Telepon (021) 8894728, Faksimile (021) 8892080

SURAT PERINTAH
NOMOR. (klasifikasi)/………/DINKES.(Set/Kesmas/Gadalkit/Yankes/JSK)

Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………..;
b. bahwa……………………………………………………………..…;

Dasar : 1. ……….………………………………………………………………..;
2. ……….……………………………………………………………..…;

Memberi Perintah

Kepada : 1. ……….………………………………………………………………..;
2. ……….……………………………………………………………..…;
3. ……….……………………………………………………………..…;
4. dan seterusnya.

Untuk : 1. ……….………………………………………………………………..;
2. ……….……………………………………………………………..…;
3. ……….……………………………………………………………..…;
4. dan seterusnya.

Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Jayakarta No. 1, Kelurahan Harapan Mulya,
Kecamatan Medan Satria, Bekasi 17132,
Telepon (021) 8894728, Faksimile (021) 8892080

SURAT TUGAS
NOMOR. (klasifikasi)/………/DINKES.(Set/Kesmas/Gadalkit/Yankes/JSK)

Dasar : ….……….…………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : ……………………………………………….

Pangkat/gol : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………….
Pangkat/gol : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….

Untuk : 1. ……….………………………………………………………………..
2. ……….……………………………………………………………..…
3. ……….……………………………………………………………..…

Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Jayakarta No. 1, Kelurahan Harapan Mulya,
Kecamatan Medan Satria, Bekasi 17132,
Telepon (021) 8894728, Faksimile (021) 8892080

Lembar ke : …………………………………
Kode No. : …………………………………
Nomor : …………………………………

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen

2 Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkut yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba c.
di tempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain - lain
*coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di………..
Tanggal……..
Pejabat Pembuat Komitmen

(……………………)
NIP.
 I. Berangkat dari : ………..
(Tempat : ………..
Kedudukan) Ke : ………..
Pada
Tanggal
Kepala

(Pejabat yang
memberi SP)
NIP
II. Tiba di : ………… Berangkat : ……….
Pada : ………… dari Ke : ……….
Tanggal : ………… Pada : ……….
Kepala Tanggal
Kepala

(……………….) (……..………..…)
NIP NIP
III. Tiba di : ………… Berangkat : ……….
Pada : …… dari Ke : ……….
Tanggal : Pada : ……….
Kepala Tanggal
Kepala

(……..…...……) (………….………)
NIP NIP
IV. Tiba di : ………… Berangkat : ……….
Pada : ………… dari Ke : ……….
Tanggal : ………… Pada : ……….
Kepala Tanggal
Kepala
(…….....………) (…………....……)
NIP NIP
V. Tiba di : ………… Berangkat : ……….
Pada : ………… dari Ke : ……….
Tanggal : ………… Pada : ……….
Kepala Tanggal
Kepala
(...……..………) (…………….……)
NIP NIP
VI. Tiba di : ………… Telah diperiksa, dengan
Pada : ………… keterangan bahwa perjalanan
Tanggal : ………… tersebut diatas benar dilakukan
Kepala atas perintahnya dan semata-
(Pejabat yang mata untuk kepentingan
memberi SP) jabatan dalam waktu yang
NIP sesingkat-singkatnya.
VII Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN:
I. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

(……………………..)
NIP.
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Jayakarta No. 1, Kelurahan Harapan Mulya,
Kecamatan Medan Satria, Bekasi 17132,
Telepon (021) 8894728, Faksimile (021) 8892080

NOTA DINAS

Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Dari : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Tembusan : 1. Kepala Bidang P2P Dinas Kesehatan
2. Kepala Bidang Yankes Dinas Kesehatan
3. Kepala Bidang Kesmas Dinas Kesehatan
4. Kepala Bidang SDMK Dinas Kesehatan
5. Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan
6. RSUD Kelas D se-Kota Bekasi
7. Kepala UPTD se-Kota Bekasi
Tanggal : Juli 2023
Nomor : 045.35/ /DINKES.Set
Sifat : Segera
Lampiran : Dua lembar
Hal : Penyerahan Arsip Covid-19 Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Menindaklanjuti Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi (Menpan RB) Nomor 62 Tahun 2020 tentang Pengelolaan dan
Penyelamatan Arsip Penanganan Covid-19 dan Surat Sekretariat Daerah Nomor:
045.4/456/Disarpusda.Arsip tanggal 26 Juni 2023 hal Arsip Penanganan Covid-19.

Sehubungan dengan hal tersebut agar Kepala Bidang, Sub Bagian Keuangan
Dinas Kesehatan, RSUD Kelas D dan Kepala UPTD se-Kota Bekasi wilayah kerja
Dinas Kesehatan Kota Bekasi untuk segera menyerahkan Arsip Covid-19 dengan
menyampaikan Form Daftar Arsip Inaktif Dan Fisik Berkas Arsip Covid-19 ke
Sub Bagian Umum dan Kepegawaian selambat-lambatnya 31 Agustus 2023.
Adapun koordinasi lebihlanjut agar dapat menghubungi Ibu Mutia Syafrida
Hp.085780378780, Murni Sriyanti Hp.082298869163, dan Ary Oktoria
Hp.081377762018 (Form Daftar Arsip Inaktif terlampir).

Demikian disampaikan mohon arahan dan tindaklanjut, atas perhatian Ibu

kami ucapkan terimakasih.

Kepala Sub Bag Umum dan Pegawaian,

FAHRI LUTHFI EKAPERDI, S. Si

PENATA/ III.c
NIP. 19870929 200604 1 003
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Jayakarta No. 1, Kelurahan Harapan Mulya,
Kecamatan Medan Satria, Bekasi 17132,
Telepon (021) 8894728, Faksimile (021) 8892080

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : (Klasifikasi Arsip)/…../ DINKES.(Set/Kesmas/Gadalkit/Yankes/JSK)

Sifat :
Lampiran : (jika tidak ada hilangkan lampiran), jika ada (satu berkas/satu lembar)
Hal :

Yth. ………………………….
………………………….
di
Tempat

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan,

TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes

Pembina Utama Muda/IV.c
NIP. 19641028 198803 2 006

(Catatan: tembusan digunakan hanya jika diperlukan)

 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Jayakarta No. 1, Kelurahan Harapan Mulya,
Kecamatan Medan Satria, Bekasi 17132,
Telepon (021) 8894728, Faksimile (021) 8892080

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : (Klasifikasi Arsip)/…../ DINKES.(Set/Kesmas/Gadalkit/Yankes/JSK)

Sifat :
Lampiran : (jika tidak ada hilangkan lampiran), jika ada (satu berkas/satu lembar)
Hal : Undangan

Yth. ………………………….
………………………….
di
Tempat

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

hari/tanggal :
waktu :
tempat :
acara :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan,

TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes

Pembina Utama Muda/IV.c
NIP. 19641028 198803 2 006

(Catatan: tembusan digunakan hanya jika diperlukan)

 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Jayakarta No. 1, Kelurahan Harapan Mulya,
Kecamatan Medan Satria, Bekasi 17132,
Telepon (021) 8894728, Faksimile (021) 8892080

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yth. ………………………….
………………………….
di
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : (Klasifikasi)/…../DINKES.Set

Naskah Dinas/Barang
No. Banyaknya Keterangan
yang Dikirimkan

Diterima tanggal
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Nama Nama
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP. NIP.

Nomor telepon …………

 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Jayakarta No. 1, Kelurahan Harapan Mulya,
Kecamatan Medan Satria, Bekasi 17132,
Telepon (021) 8894728, Faksimile (021) 8892080

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR. (Klasifikasi)/…../DINKES.Set

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Yang diangkat berdasarkan

Peraturan………………………………….Nomor…………………..……
Tahun…………..tentang……………………, terhitung…………………telah nyata
menjalankan tugas
sebagai……..di……………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat

dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai
negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata
tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Jayakarta No. 1, Kelurahan Harapan Mulya,
Kecamatan Medan Satria, Bekasi 17132,
Telepon (021) 8894728, Faksimile (021) 8892080

NOTULA

Rapat : ……………………..........................................................................
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………….
Surat : ………………………………………………………………………….
Undangan
Waktu Rapat : …………………………………………………………………………
Acara : 1. ………………………………………………………………………
2. ………………….dan seterusnya.

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :

Peserta Sidang/Rapat : 1……….

Dst…………..

Kegiatan Sidang/Rapat : (Disesuaikan dengan kondisi kegiatan sidang/rapat)

Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah:
a. Perbandingan huruf pada kop Naskah Dinas antara tulisan nama
Pemerintah Daerah dan tulisan nama Perangkat Daerah adalah 3:4
menggunakan huruf Arial.
b. Penulisan nama Perangkat Daerah ditebalkan (bold). Contoh kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah.

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Jayakarta No. 1, Kelurahan Harapan Mulya,
Kecamatan Medan Satria, Bekasi 17132,
Telepon (021) 8894728, Faksimile (021) 8892080

Catatan:
1. Penggunaan kop dinas sebagaimana di atur tidak ada yang disingkat,
apabila terdapat UPTD pada penggunaan lambangnya atau peletakkan
lambang disisi kiri kop harus memiliki regulasi yang mengatur (tidak
digunakan tanpa regulasi yang jelas/tidak diatur sebagaimana peraturan
yang berlaku).

2. Cap Dinas Sebagaimana di atur dalam lampiran permendagri no.1/2023.