I.

Berangkat dari : Puskesmas Pangale

Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Pangale

dr.Asrianti,S.Ked.,M.M.Kes
NIP. 198304132014092001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Pangale
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
VI. Telah diperiksa dengan keterangan
V. Tiba di : Puskesmas Pangale bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata mata untuk
kepetingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr.Asrianti,S.Ked.,M.M.Kes dr.Asrianti,S.Ked.,M.M.Kes
NIP. 198304132014092001 NIP. 198304132014092001

VII. Penggunaan Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Kepala

Daerah /Wakil Kepala Daerah Pimpinan dan Anggota DPRD,PNS, dan PTT, yang
melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan - peraturan
keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pangale
Ke :
Pada Tanggal :
Plt.Kepala Puskesmas Pangale

Muasser Gunawan,S.Kep., Ns
NIP. 199008282015041001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Pangale
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
V. Tiba di : Puskesmas Pangale perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata mata untuk kepetingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

Plt.Kepala Puskesmas Pangale Plt.Kepala Puskesmas Pangale

Muasser Gunawan,S.Kep., Ns Muasser Gunawan,S.Kep., Ns

NIP. 199008282015041001 NIP. 199008282015041001

VII. PPK yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-Perundang- undangan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pangale
Ke :
Pada Tanggal :
Plh.Kepala Puskesmas Pangale

Nurlela,S.Tr.Keb
NIP. 198407112009012005
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Pangale
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
VI. Telah diperiksa dengan keterangan
V. Tiba di : Puskesmas Pangale bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata mata untuk
kepetingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

Nurlela,S.Tr.Keb Nurlela,S.Tr.Keb
NIP. 198407112009012005 NIP. 198407112009012005

VII. Penggunaan Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Kepala

Daerah /Wakil Kepala Daerah Pimpinan dan Anggota DPRD,PNS, dan PTT, yang
melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan - peraturan
keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pangale
Ke :
Pada Tanggal :
Plt.Kepala Puskesmas Pangale

Muasser Gunawan,S.Kep,Ns
NIP. 199008282015041001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Pangale
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(…....................................................) (…....................................................)
NIP. NIP.
VI. Telah diperiksa dengan keterangan
V. Tiba di : Puskesmas Pangale bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata mata untuk
kepetingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

Muasser Gunawan,S.Kep,Ns Muasser Gunawan,S.Kep,Ns

NIP. 199008282015041001 NIP. 199008282015041001

VII. Penggunaan Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Kepala

Daerah /Wakil Kepala Daerah Pimpinan dan Anggota DPRD,PNS, dan PTT, yang
melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan - peraturan
keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.