SPPD No. : 094/ /35.07.103.

129/BOK/2022
Berangkat dari : Puskesmas Wajak
(sesuai kedudukan)
Pada tanggal : 28 Januari 2022
Ke : Desa Sumber putih

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Desa Sumber putih Berangkat dari : Desa Sumber putih
Pada Tanggal : 28 Januari 2022 Ke : Puskesmas Wajak
Pada tanggal : 28 Januari 2022
Kepala : Kepala :

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………

III. Tiba di : ……………………………….. Berangkat dari : ………………………………….

Pada Tanggal : ……………………………….. Ke : ………………………………….
Pada tanggal : ………………………………….
Kepala : ……………………………….. Kepala : ………………………………….

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

IV. Tiba di : ……………………………….. Berangkat dari : ………………………………….

Pada Tanggal : ……………………………….. Ke : ………………………………….
Pada tanggal : ………………………………….
Kepala : ……………………………….. Kepala : ………………………………….

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Wajak

Pada tanggal : 28 Januari 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS WAJAK

drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP. 19730329 200501 2 004

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melalkukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
PUSKESMAS WAJAK
JL.Panglima Sudirman No.161 Wajak Telp.0341-824804
Email:[email protected]
M A L A N G - 65173

Lembar ke :

Kode no :

Nomor : 094/ /35.07.103.129/BOK/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala UPT Puskesmas Wajak

2. Nama / NIP. Pegawai yang diperintah : Efi Kinanti, A.Md.Kep

NIP

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut

3. b. Jabatan / Instansi : Bidan Pelaksana / Dinas Kesehatan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal
4. Maksud mengadakan perjalanan :
PISPK

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi

a. Tempat berangkat Puskesmas Wajak

6. :
b. Tempat tujuan

a. Lamanya perjalanan dinas 1 hari

7. b. Tanggal berangkat : 28 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat 28 Januari 2022
8. Perhitungan perjalanan :
Pembebanan anggaran
9. a. Instansi : Dinkes Kab.Malang
b. Mata Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Malang

Pada tanggal : 28 Januari 2022

Kepala Puskesmas Wajak

drg. HENNIE NOERHAYATI

NIP. 19730329 200501 2 004
 SPPD No. : …………………………………
Berangkat dari : …………………………………
(sesuai kedudukan)
Pada tanggal : …………………………………
Ke : …………………………………

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari : …………………………………

Pada Tanggal : ………………………………… Ke : …………………………………
Pada tanggal : …………………………………
Kepala : Kepala :

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………

III. Tiba di : ……………………………….. Berangkat dari : ………………………………….

Pada Tanggal : ……………………………….. Ke : ………………………………….
Pada tanggal : ………………………………….
Kepala : ……………………………….. Kepala : ………………………………….

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

IV. Tiba di : ……………………………….. Berangkat dari : ………………………………….

Pada Tanggal : ……………………………….. Ke : ………………………………….
Pada tanggal : ………………………………….
Kepala : ……………………………….. Kepala : ………………………………….

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

V. Tiba kembali di : …………………………………

Pada tanggal : …………………………………
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS WAJAK

drg. LELY KUMALASARI

NIP. 19801017 201001 2 012

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melalkukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.