Askep CKD - I Kadek Dharma Putra-2114901194

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 41

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

B DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CKD St. V + PNC DI RUANG HEMODIALISA
RSD MANGUSADA
TANGGAL 10 DESEMBER 2021

I KADEK DHARMA PUTRA


NIM. 2114901194

PROGRAM PROFESI NERS


INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
DENPASAR
2021
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 10 Desember 2021 pukul 07.00
WITA di Ruang Hemodialisa RSD Mangusada dengan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis).
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien dan Penanggung
Pasien Penanggung
(Anak Kandung)
Nama : Tn. B Tn. G
Umur : 67 tahun 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki laki-laki
Status Perkawinan: Menikah Menikah
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SD SMA
Pekerjaan : Petani TU SMP
Alamat : Br. Busana, Sibang Gede Br. Busana, Sibang
Gede
Nomor Telepon :- - 0855xxx
Nomor Register : 081xxx -
Tanggal MRS : 10 Desember 2021

b. Alasan Dirawat
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pengkajian dilakukan pada Jumat tanggal 10 Desember 2021. Pasien
mengatakan datang ke rumah sakit untuk melakukan Hemodialisa sesuai
jadwal yang disarankan oleh tenaga kesehatan yang merawatnya.
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh badan terasa berat ketika berjalan, pasien mengatakan
merasa lelah ketika saat akan menjalani HD.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sudah menjalani hemodialisa selama 2 tahun. Pasien
mengatakan awal didiagnosis CKD sejak akhir tahun 2019 tepatnya pada
tanggal 26 November 2019 dan menjalani HD hari pertama pada tanggal
18 november 2019. Pasien mengatakan awalnya timbul rasa tidak enak
makan kemudian lama-lama nafsu makan menjadi turun sehingga
mengalami penurunan berat badan. Akhirnya pasien tiba-tiba merasa
pusing ketika berjalan dan lemas kemudian pasien dibawa ke RSD
Mangusada oleh keluarganya untuk melakukan pemeriksaan. Tiba di
RSD Mangusada pasien disarankan untuk cek LAB dari hasil
laboratorium pasien didiagnosa CKD Stadium V dan disarankan untuk
melakukan terapi Hemodialis dengan jadwal hari selasa dan jumat pukul
07.00 WITA. Pasien mengatakan selalu rutin melakukan hemodialisa
setiap 2 kali dalam seminggu. Seperti biasa pada saat pengkajian, pasien
sebelum dilakukan HD Pasien dilakukan TTV lengkap dengan hasil :
TD : 165/98 mmHg, N: 80 x/menit, S : 36 ºC, RR : 20x/menit, BB kering
: 63,5 kg.
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan didiagnosa terkena CKD sejak akhir tahun 2019.
Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lainya.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti DM,
Jantung dan Hipertensi.
c. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan dapat bernafas dengan baik
dan tidak ada masalah dengan pernafasannya.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak saat
bernapas, serta tidak mengalami rasa nyeri saat
bernafas.
2) Makan dan minum
Sebelum Pengkajian :
Sebelum sakit Pasien mengatakan makan 3-4x
sehari dengan jenis makanan nasi, lauk, sayur
dan sedikit buah-buahan dan bisa minum air
putih ± 6 gelas perhari (800 CC/hari). Pada saat
sakit pasien mengatakan makan 3-4x Pasien juga
mengatakan saat sakit biasa minum air putih ±
4x setelah makan dengan jumlah keseluruhan
setengah botol aqua tanggung (300 CC/hari).
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan saat menjalani HD pasien
sempat makan 1 nasi bungkus dan setelah makan
pasien minum sedikit air sekitar (50 CC).
Setelah sakit pasien mengatakan memiliki
pantangan makan dan minum yaitu tidak boleh
makan pisang dan minum air yang banyak.
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa BAB 1x
sehari dengan konsistensi lembek dan bau khas
feses. Saat BAK pasien biasa BAK 2-4 x/hari
BAK, dengan bau khas urine, dan warna kuning
jernih.
Saat Pengkajian :
Saat pengkajian pasien mengatakan BAB hanya
1x dalam 3 hari sekali dengan konsistensi
lembek berwarna kuning kecoklatan bau khas
feses. Sedangkan untuk BAK BAK Pasien
mengatakan BAK 4x sehari dengan jumlah
sedikit, sekitar (150 CC/hari).
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa
melakukan aktivitas sehari-hari dengan waktu
yang cukup Panjang tanpa bantuan orang lain
seperti ke sawah untuk bercocok tanam.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan saat sakit pasien mengatakan
masih melakukan aktivitas seperti biasa yaitu
bekerja ke sawah, tetapi pasien melakukan
aktivitas dengan singkat, karena pasien
mengatakan cepat lelah pada saat bekerja. Pasien
juga mengatakan beberapa dari aktivitasnya
dikurangi yaitu seperti mengangkat benda berat.
Pada saat pengkajian, saat menjalani HD pasien
merasa lelah, wajah pasien tampak lemas dan
pasien tampak terpasang AV fistula di bagian
tangan kiri pasien, sehingga pergerakan pasien
sedikit terhambat.
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam tidur,
pasien rutin tidur siang ± 30 menit dan tidur
malam selama 6-7 jam.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak ada masalah untuk tidur.
Pasien mengatakan rutin tidur siang ± 15-30
menit, dan di malam hari pasien bisa tidur malam
dari jam 21.00 wita dan bangun di pagi hari jam
06.00 wita
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan
sabun, gosok gigi 2x sehari memakai pasta gigi
dan keramas 1 x dalam 3 hari memakai
shampoo. Pasien mengatakan mengganti baju
maksimal 2x sehari.

Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
kegiatan membersihkan diri, pasien biasa mandi
2x, gosok gigi, 1-2x menggunakan pasta gigi,
dan keramas 1 x dalam 3 hari dengan
menggunakan shampoo. Pasien mengatakan
mengganti baju maksimal 2x sehari.
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak ada demam dan
tubuhnya tidak teraba hangat.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan badannya tidak merasa panas
dan tidak ada berkeringat.

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien
nyaman dengan kondisi tubuhnya.

Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi


tubuhnya, pasien mengatakan cepat mengalami
kelelahan, pasien merasa badanya berat saat
berjalan dan Pasien mengatakan sedikit kurang
nyaman saat HD berlangsung dan tidak dapat
bergerak dengan bebas selama HD berlangsung.
9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian :
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak merasa
cemas dan takut.

Saat Pengkajian :
Saat menjalani HD Pasien mengatakan tidak
merasa cemas dan takut karena sudah ditangani
dan dirawat dengan baik oleh petugas Saat HD
berlangusng.
10) Data Sosial
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan pasien dapat berinteraksi
dengan baik dengan keluarga, teman maupun
orang disekitar rumah tempat tinggalnya.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga
baik, dengan tetangga baik, hubungan dengan
petugas di rungan HD juga baik, dan pada saat
melakukan HD ke rumah sakit ditemani oleh
anaknya.
11) Prestasi dan produktivitas
Sebelum Pengkajian :
Sebelum sakit Pasien mengatakan produktivitas
yang dilakukan yaitu menjalani kegiatan yang
disukai, seperti ke sawah.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan produktivitas yang dilakukan
yaitu masih menjalani kegiatan yang disukai.
Saat ini pasien masih melakukan pekerjaan di
sawah tetapi tidak terlalu lama, karena pasien
cepat mengalami kelelahan.
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan biasa melakukan hal yang di
sukainya seperti bekerja ke sawah ataupun
berkunjung ke saudara dekat
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan saat sakit terdapat hambatan
untuk melakukan hal yang disukai. Pasien juga
mengatakan harus wajib melakukan HD 2x dalam
satu minggu

13) Belajar
Sebelum Pengkajian :
Sebelum sakit Pasien mengatakan belum paham
dan mengerti tentang penyakitnya.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan sudah cukup mengerti tentang
penyakit yang dialami. Pasien mampu
menyebutkan pantangan makan dan minum untuk
pasien CKD.
14) Ibadah
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan beragama hindu dan sering
sembahyang setiap hari dirumah.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan melakukan sudah melakukan
ibadah sebelum dilakukan HD.
Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum pasien
a. Kesadaran : Compos Mentis/sadar penuh
b. Bangun tubuh : sedang
c. Postur tubuh : tegak
d. Cara berjalan : terganggu
e. Gerak motorik : terganggu
f. Keadaan kulit
Warna kulit : sedikit kehitaman
Turgor : elastis
Kebersihan : bersih
Luka : tidak ada
g. Gejala cardial : S= 360C, N= 80 x/mnt, R = 20 x/mnt, TD = 165/98
mmHg.
h. Ukuran lain : BB= 66.6 Kg, TB= 160 Cm
2) Kepala
Kulit kepala : Bersih
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Luka : Tidak ada luka
3) Mata
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Berwarna putih
Kelopak mata : Tidak terdapat oedema dan benjolan
Pupil : Reflex pupil baik
4) Hidung
Keadaan : Bersih tidak terdapat secret
Penciuman : Baik
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
5) Telinga
Keadaan : Bersih tidak terdapat secret
Pendengaran : Baik
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
6) Mulut
Mukosa bibir : Mukosa lembab
Gusi : Tidak berdarah
Gigi : Gigi lengkap dan bersih
Lidah : Bersih
Tonsil : Normal, tidak terjadi pembengkakan pada tongsil.
7) Leher
Baik/normal tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat distensi
vena jugularis dan tidak ada kaku kuduk.
Thorax
a. Inspeksi
Bentuk dada : simetris
Gerakan dada : bebas, tidak ada retraksi otot dada
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Luka : tidak ada luka
b. Auskultasi
Suara paru : vesikuler/normal
Suara jantung : regular, S1-S2 tunggal
c. Palpasi
Pengembangan dada : simetris
Vibrasi tactile premitus : simetris
d. Perkusi
Suara paru : sonor
Suara jantung : dullnes
8) Abdomen
a. Inspeksi
Pemeriksaan : Perut buncit
Luka : Tidak ada
b. Auskultasi
Peristaltic usus: 16 x/mnt
c. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : Tympani
9) Genetalia
Pasien mengatakan tidak terdapat masalah dengan alat vitalnya.
10) Anus
Pasien mengatakan tidak terdapat masalah pada anusnya dan selalu
membersihkan setelah selesai BAB.
11) Ekstremitas
a. Atas :
Tidak terdapat edema, terlihat terpasang AV fistula dibagian tangan
kiri pasien dan terdapat bekas suntikan.
b. Bawah :
Tidak terdapat edema, pergerakan bebas, CRT < 2 detik, tidak
terdapat luka.

c. Kekuatan otot
555 555
555 555
d. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium Pasien Tn. B Dengan Diagnosa Medis
CKD St. V + PNCDi Ruang HemodialisaRSD Mangusada 10
Desember 2021
1) Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
15/11/2021 Hematologi rutin
HGB L 10.9 g/dl 132-17.3
RBC L 3.34 10^6/uL 4.40-5.90
HCT L 33.5 % 40.0-52.0
MCV H 100.3 fL 80.0-100.0
MCH 32.6 pg 26.0-34.0
MCHC 32.5 g/dl 32.0-36.0
RDW-SD 48.8 fL 37.0-54.0
RDW-CV 13.2 % 11.5-14.5
WBC 9.29 10^3/uL 3.80-10.60
Hitung jenis
NEUT% L 45.2 % 50.0-70.0
LYMP% 39.2 % 25.0-40.0
BASO% 0.2 % 0.0-1.0
MONO% H 8.5 % 2.0-8.0
EOS% H 6.8 % 2.0-4.0
IG% 0.1 %
NEUT# 4.2 10^3/uL 1.5-7.0
LYMP# 3.7 10^3/uL 1.0-3.7
BASO# 0.0 10^3/uL 0.0-0.1
MONO# H 0.8 10^3/uL 0.0-0.7
EOS# H 0.6 10^3/uL 0.0-0.4
IG# 0.0 10^3/uL
NLR 1.1 <= 3.13
PLT 252 10^3/uL 150-440
PDW 10.9 fL 9.0-17.0
MPV 10.2 fL 9.0-13.0

2) Terapi obat
- Heparin 20 ml nacl + 8 ml heparin
- Eritropoietin 300 IU/SC

2. Analisa Data
Analisa Data Keperawatan Pasien Tn. B Dengan Diagnosa Medis CKD
St. V +PNC Di Ruang Hemodialisa RSD Mangusada 10 Desember 2021

HD Data Interpretasi Masalah


Keperawatan
Pre HD DS : Hipervolemia
Aliran darah ke ginjal
- Pasien menurun
mengatakan
badannya terasa
kerja ginjal menurun
berat saat berjalan.
- Pasien
Retensi Na + H2O
mengatakan minum
air putih ± 4x
BB pre HD > BB
setelah makan kering
dengan jumlah
keseluruhan
setengah botol aqua Hipervolemia
tanggung (300
CC/hari).
- Pasien
mengatakan BAK
4x sehari dengan
jumlah sedikit,
sekitar (150
CC/hari).
DO :
- Perut pasien
tampak buncit.
- BB kering 63,5
kg.
- BB Pre HD 66.6
kg
- BB mengalami
peningkatan 3,1 kg
selama 3 hari
- TTV
TD : 165/98 mmHg
- Kadar Hb/Ht
menurun
Pemeriksaan
penunjang
(15/11/2021) :
Hb : 10.9 g/dL,
Ht : 33.5%
Intra HD DS: Keletihan
Fungsi eritropoetin
- Pasien menurun
mengatakan merasa
lelah saat Hb menurun
menjalani HD.
malaise
DO :
- Wajah Pasien
Keletihan
tampak lemas.
- Pemeriksaan
penunjang
(15/11/2021) :
Hb : 10.9 g/dL
Intra HD DS: v Hemodialisa Resiko
- Perdarahan
DO: Resiko terjadi
- Terdapat pembekuan darah

penggunaan 20 ml
nacl + 8 ml heparin Penggunaan heparin
berlebih

Resiko
Perdarahan
Post HD DS: Resiko
Penusukan pada
- arteri dan vena infeksi
DO:
- Terlihat
Setelah
terpasang AV
hemodialisa selesai
vistula pada bagian jarum dicabut dari
vena dan arteri
tangan kiri pasien.
- TTV
TD : 165/98 mmHg Menimbulkan
bekas luka atau
N: 80 x/menit suntikan
S : 36 ºC
R : 20x/menit Pelepasan AV
Fistula yang
- Pemeriksaan
dilakukan tanpa
penunjang memperhatikan
steril dan ditambah
(15/11/2021) :
perawatan setelah
Leukosit: 9.29 pulang yang
kurang oleh pasien
10^3/ul
Eritrosit: 3.34
10^6/uL Resiko infeksi
Hb: 10.9 g/dL
DS:
- Penusukan pada Resiko
arteri dan vena
DO: Perdarahan
- Terlihat
pelepasan AV Setelah
Fistula pada bagian hemodialisa selesai
jarum dicabut dari
tangan kiri pasien vena dan arteri

Darah akan keluar


dari pelepasan AV
Fistula

Resiko
Perdarahan

3. Rumusan Masalah Keperawatan (Pre, Intra dan Post HD)


1. Pre HD
- Hipervolemia
2. Intra HD
- Keletihan
- Resiko Pendarahan
3. Post HD
- Resiko Infeksi
- Resiko Pendarahan
4. Analisa Masalah Keperawatan

1. P: Hipervolemia
E: Gangguan mekanisme regulasi

S: Pasien mengatakan badannya terasa berat saat berjalan, Pasie


mengatakan minum air putih ± 4x setelah makan dengan jumlah
keseluruhan setengah botol aqua tanggung (300 CC/hari), pasien
mengatakan BAK 4x sehari dengan jumlah sedikit, sekitar
(150CC/hari), BB kering 63.5 kg, BB Pre HD 66,6 kg, BB pasien
mengalami peningkatan 3,1 kg dari BB kering. Tekanan darah
pasien 165/98 mmHg, kadar Hb/Ht pasien menurun saat dilakukan
pemeriksaan penunjang pada tanggal 15 November 2021, yaitu
Hb :10.9 g/dL dan Ht : 33.5%.
Proses terjadinya :
Gagal ginjal dapat menyebabkan aliran darah ke ginjal menurun
sehingga kerja ginjal akan juga menurun dan hal ini menyebabkan
retensi garam dan natrium dari retensi tersebut sehingga dapat
menyebabkan terjadinya peningkatan berat badan atau dapat
membuat uedema dan menyebabkan hipervolemia.
Akibat jika tidak dirtanggulangi: pasien akan susah beraktivitas
karena cairan dalam tubuh berlebih.
2. P: Keletihan
E: kondisi fisiologis pasien yang memiliki penyakit kronis yaitu gagal
ginjal kronik
S: Pasien mengatakan merasa lelah saat menjalani HD, Wajah Pasien
tampak lemas. Pemeriksaan penunjang (15/11/2021) :Hb : 10.9 g/dL
Proses terjadinya :
Hemodialisa adalah upaya membersihkan sisa-sisa metabolisme atau
zat-zat toksik lain dalam darah disaring lewat membran
semipermeabel dan kemudian dibuang, dari proses tersebut
menyebabkan sekresi eritoportin dalam tubuh menurun dan juga
menyebabkan kadar Hb menurun serta dapat menyebabkan lemas
sehingga pasien akan mengalami keletihan pada saat menjalani Proses
hemodialisa
Akibat jika tidak dirtanggulangi : akan menyebabkan tirah baring
yang lama dan juga dapat menyebabkan aktivitas terganggu.
3. P: Resiko Pendarahan
E: Efek Agen Farmakologis
S: Penggunaan 20 ml nacl + 8 ml heparin
Proses terjadinya :
Hemodialisa adalah proses pembersihan darah dari zat-zat sampah,
melalui proses penyaringan di luar tubuh menggunakan mesin dialysis
yang bertujuan untuk mengganti fungsi ginjal yang mengalami
kerusakan. Dalam proses Hemodialisa, akan beresiko terjadi
pembekuan darah, pembekuan darah dapat dicegah dengan pemberian
heparin, pemberian heparin yang berlebih dapat penyebabkan resiko
perdarahan.
Akibat Jika tidak ditanggulangi: dapat menyebabkan pasien kekurangan
darah atau bisa syok hipovolemik.
4. P: Resiko Infeksi
E: Tindakan Invasif
S: terlihat lengan kiri pasien terpasang AV fistula. Tanda- tanda vital
pasien TD : 165/98 mmHg, N: 80 x/menit, S : 36 ºC, R : 20x/menit.
Pemeriksaan penunjang Leukosit: 9.29 10^3/ul, Eritrosit: 3.34
10^6/uL, Hb: 10.9 g/dL, dan Hematokrit: 33. 5%
Proses terjadinya :
Tindakan yang dilakukan saat melakukan hemodialisa adalah
melakukan penusukan pada arteri dan vena dengan menggunakan AV
Fistula, setelah hemodialisa selesai dilakukan AV Fistula dicabut
kembali sehingga menimbulkan bekas luka atau suntikan, pelepasan
AV Fistula yang dilakukan tanpa memperhatikan steril dan ditambah
perawatan setelah pulang yang kurang oleh pasien sendiri dapat
menimbulkan peradangan dan risiko terjadinya infeksi.
Akibat jika tidak ditanggulangi : Akan menyebabkan infeksi pada area
tersebut
5. P : Resiko Pendarahan
E : Gangguan Koagulasi
S : Terlihat pelepasan AV fistula dibagian tangan kiri pasien
Proses terjadi
Proses hemodialisa sudah pasti akan melakukan penusukan pada arteri
dan vena dengan menggunakan AV Fistula. Setelah hemodialisa
selesai, jarum yang terdapat di AV Fistula dicabut, pada saat di cabut
darah akan keluar dari pelepasan tersebut dan darah akan banyak
keluar apabila bekas penusukan AV Fistula itu tidak di manajemen
dengan baik. Apabila darah banyak keluar maka dapat menyebabkan
resiko perdarahan.Akibat jika tidak ditanggulangi: dapat
menyebabkan
Akibat jika tidak ditanggulangi: dapat menyebabkan pasien
kekurangan darah atau bisa syok hipovolemik.
5. Diagnosa Keperawatan (Pre, Intra dan Post HD)
a. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai
dengan Pasien mengatakan badannya terasa berat saat berjalan, Pasien
mengatakan minum air putih ± 4x setelah makan dengan jumlah
keseluruhan setengah botol aqua tanggung (300 CC/hari), pasien
mengatakan BAK 4x sehari dengan jumlah sedikit, sekitar (150CC/hari),
BB kering 63.5 kg, BB Pre HD 66,6 kg, BB pasien mengalami peningkatan
3,1 kg dari BB kering. Tekanan darah pasien 165/98 mmHg, kadar Hb/Ht
pasien menurun saat dilakukan pemeriksaan penunjang pada tanggal 15
November 2021, yaitu Hb :10.9 g/dL dan Ht : 33.5%.
b. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis pasien yang memiliki
penyakit kronis yaitu gagal ginjal kronik yang ditandai dengan pasien
mengatakan merasa lelah saat menjalani HD, pasien tampak lemas, dan
kadar Hb pasien menurun saat dilakukan pemeriksaan penunjang pada
tanggal 15 November 2021, yaitu Hb : 10.9 g/dL
c. Resiko Pendarahan berhubungan dengan efek agen farmakologis ditandai
dengan Pada saat menjalai HD, pasien tampak diberikan 20 ml nacl + 8 ml
heparin
d. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif ditandai dengan terlihat
bagian lengan kiri pasien terpasang AV Fistula. Tanda- tanda vital pasien
TD : 165/98 mmHg, N: 80 x/menit, S : 36 ºC, R : 20x/menit. Pemeriksaan
penunjang Leukosit: 9.29 10^3/ul, Eritrosit: 3.34 10^6/uL, Hb: 10.9 g/dL,
dan Hematokrit: 33. 5%
e. Resiko pendarahan berhubungan dengan gangguan koagulasi ditandai
dengan Terlihat pelepasan AV Fistula pada bagian tangan kiri pasien
B. PERENCANAAN
Rencana Keperawatan Pasien Tn. B Dengan Diagnosa Medis CKD St. V +PNC
Di Ruang HemodialisaRSD Mangusada 10 Desember 2021

1. Prioritas Masalah
a. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.
b. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis pasien yang memiliki penyakit kronis yaitu gagal ginjal kronik
c. Resiko pendarahan berhubungan dengan efek agen farmakologis
d. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif.
e. Resiko pendarahan berhubungan dengan gangguan koagulasi
2. Rencana Perawatan

No Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Jumat/ Hipervolemia Setelah diberikan asuhan Observasi Observasi


10 Des 2021/ berhubungan keperawatan selama 1x 4 jam 1. Identifikasi kesiapan 1. Untuk mengindikasikan
07.00 WITA dengan gangguan diharapkan keseimbangan hemodialisa status kesehatan,
mekanisme caira teratasi dilakukan HD 4 Terapeutik prosedur tindakan yang
regulasi ditandai jam dengan Kriteria Hasil: 2. Posisikan pasien sesuai dengan pasien
dengan Pasien 1. Haluaran urine semi fowler Terapeutik
mengatakan meningkat 3. Lakukan prosedur 2. Mencegah terjadinya
badannya terasa 2. Asites menurun HD dengan aseptic ortopnea
berat saat berjalan, 3. Untuk membantu
Pasien mengatakan menggantikan kerja
minum air putih ± Edukasi fungsi ginjal
4x setelah makan 4. Anjurkan Edukasi
dengan jumlah pembatasan cairan 4. Diet cairan dapat
keseluruhan Colaborasi membantu mengurangi
setengah botol aqua 5. Kolaborasi pemberian terjadinya hypervolemia
tanggung (300 heparin pada blood Colaborasi
CC/hari), pasien line, sesuai indikasi 5. Untuk mencegah
mengatakan BAK terjadinya pembekuan
4x sehari dengan darah
jumlah sedikit,
sekitar
(150CC/hari), BB
kering 63.5 kg, BB
Pre HD 66,6 kg,
BB pasien
mengalami
peningkatan 3,1 kg
dari BB kering.
Tekanan darah
pasien 165/98
mmHg, kadar
Hb/Ht pasien
menurun saat
dilakukan
pemeriksaan
penunjang pada
tanggal 15
November 2021,
yaitu Hb :10.9 g/dL
dan Ht : 33.5%.

2. Jumat/ Keletihan Setelah diberikan asuhan Observasi Observasi


10 Des 2021/ berhubungan keperawatan selama 1 x 4 1. Monior kelelahan 1. Untuk menentukan
07.00 WITA dengan kondisi jam proses HD diharapkan fisik dan rencana tindak lanjut
fisiologis pasien tingkat keletihan membaik emosional Terapeutik
yang memiliki dengan kriteria hasil : Terapeutik 2. Membantu pasien agar
penyakit kronis 1. Verbalisasi kepulihan 2. Sediakan merasa nyaman
yaitu gagal ginjal energy meningkat lingkungan yang selama menjalani HD
kronik yang 2. Tenaga meningkat nyaman Edukasi
ditandai dengan 3. Kemampuan akivitas Edukasi 3. Mencegah terjadinya
pasien mengatakan rutin meningkat 3. Anjurkan untuk perburukan keadaan
tirah baring pasien.
merasa lelah saat 4. Verbalisasi lelah
Kolaborasi Kolaborasi
menjalani HD,
pasien tampak menurun - -
lemas, dan kadar 5. Lesu menurun
Hb pasien menurun
saat dilakukan
pemeriksaan
penunjang pada
tanggal 15
November 2021,
yaitu Hb : 10.9
g/dL

3. Jumat/ Resiko Pendarahan Setelah diberikan asuhan Observasi Observasi


10 Des 2021/ berhubungan keperawatan selama 1 x 4 1. Monitor tanda dan 1. Untuk mengetahui tanda
07.00 WITA dengan efek agen jam proses HD diharapkan gejala perdarahan dan gejala perdarahan

farmakologis kontrol risiko meningkat 2. Monitor tanda-tanda 2. Untuk mengetahui


ditandai dengan dengan kriteria hasil : vital keadaan umum dan
Pada saat menjalai 1. Kemampuan mencari Terapeutik risiko terjadinya
HD, pasien tampak informasi tentang 3. Batasi tindakan perdarahan
diberikan 20 ml faktor risiko meningkat invasif jika perlu Terapeutik
nacl + 8 ml heparin 2. Kemampuan Edukasi 3. Untuk mencegah
mengidentifikasi faktor 4. Jelaskan tanda dan terjadinya perdarahan
risiko meningkat
3. Kemampuan melakukan gejala perdarahan kembali
strategi kontrol risiko 5. Anjurkan segera Edukasi
meningkat melapor jika terjadi 4. Agar pasien
perdarahan mengetahui mengenai
Kolaborasi tanda dan gejala
- perdarahan
5. Untuk menentukan
rencana tindak lanjut
dari perdarahan
Kolaborasi
-
4 Jumat/ Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan Observasi Observasi
10 Des 2021/ berhubungan keperawatan selama 1 x 4 1. Monitor tanda gejala 1. Untuk mendapatkan
07.00 WITA dengan tindakan jam diharapkan tingkat infeksi lokal dan penanganan segera
invasif ditandai infeksi dapat menurun sistemik bila terjadi tanda-
dengan terlihat dengan kriteria hasil : Terapeutik tanda infeksi
bagian lengan kiri 1. Tanda-tanda infeksi 2. Cuci tangan sebelum Terapeutik
pasien terpasang (Pembengkakan, dan sesudah kontak 2. Mencegah infeksi
AV Fistula. Tanda- kemerahan, nyeri, panas, dengan pasien nosocomial
tanda vital pasien dan perubahan fungsi 3. Pertahankan teknik
TD : 165/98 menurun aseptik 3. Agar mikroorganisme
tidak masuk ke area
mmHg, N: 80 2. Demam menurun Edukasi insersi/ ke dalam tubuh
x/menit, S : 36 ºC, 3. Kadar sel darah putih 4. Jelaskan tanda dan Edukasi
R : 20x/menit. membaik gejala infeksi 4. Untuk menapatkan
Pemeriksaan Kolaborasi penanganan segera jika

penunjang - terdapat luka yang

Leukosit: 9.29 infeksi

10^3/ul, Eritrosit: Kolaborasi

3.34 10^6/uL, Hb: -

10.9 g/dL, dan


Hematokrit: 33. 5%

5 Jumat/ Resiko Setelah diberikan asuhan Observasi Observasi


10 Des 2021/ pendarahan keperawatan selama 1 x 4 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui
07.00 WITA berhubungan jam proses HD diharapkan perdarahan penyebab dari
dengan gangguan tingkat perdarahan menurun 2. Monitor tekanan darah perdarahan
koagulasi ditandai dengan kriteria hasil : Terapeutik 2. Untuk mengetahui
dengan Terlihat 1. kelembapan 3. Istiahatkan area yang kondisi pasien
pelepasan AV membran mukosa mengalami Terapeutik

Fistula pada meningkat perdarahan 3. Untuk meminimalisir

bagian tangan kiri 2. kelembapan kulit 4. Lakukan penekanan terjadinya perdarahan

pasien meningkat atau balut tekan kembali

3. Tekanan darah 4. Untuk mencegah


membaik Edukasi terjadinya perdarahan
4. Denyut nadi apikal 5. Jelaskan tanda dan lebih banyak
membaik gejala perdarahan Edukasi
5. Suhu tubuh membaik Kolaborasi - Agar pasien
- memahami tanda dan
gejala perdarahan
Kolaborasi
-
C. IMPLEMENTASI
Implementasi Keperawatan Pasien Tn. B Dengan Diagnosa Medis CKD St. V +PNC
Di Ruang HemodialisaRSD Mangusada 10 Desember 2021

No Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf


Dx
1. Jumat, DX 1 - Mengidentifikasi DS : Dharma
10 Desember 2021 (Pre kesiapan hemodialisa - Pasien mengatakan sudah
07.05 WITA HD) - Memposisikan pasien bersedia menjalani HD
semi fowler DO : Dharma
- Melakukan prosedur - Pasien tampak tenang
HD dengan aseptik - Priming alat HD sudah
- Menganjurkan dilakukan dan bisa digunakan Dharma
pembatasan cairan DS :
- Delegatif pemberian - Pasien mengatakan nyaman
heparin pada blood line, dengan posisi setengah duduk Dharma
sesuai indikasi DO :
- Pasien tampak nyaman dengan
posisi yang diberikan.
DS:-
DO:
- Pasien tampak diberikan HD
• Tipe Dializer: Reus
• UF Goal: 3300 ml
• UF Rate: 825 ml/Jam
• QB: 150-250 ml/menit
• Time: 4 Jam
DS:
- Pasien mengatakan sudah
menerapkan diet cairan dirumah,
Input Cairan ± 300 cc/hari
DO:
- Pasien tampak mendengarkan
anjuran dengan baik
- Pasien tampak kooperatif
DS:-

DO:
- Pasien tampak diberikan 20 ml
nacl + 8 ml heparin pada blood line
2 Pukul 07.30 wita 2 - Memonitor kelelahan DS : Dharma
(Intra fisik dan emosional - Pasien mengatakan masih sedikit
HD) - menyeediakan lemah
lingkungan yang DO :
nyaman - Pasien tampak kooperatif
- Menganjurkan pasien - Wajah pasien tampak masih
untuk tirah baring sedikit lesu
DS :
- Pasien mengatakan nyaman
dengan lingkungan saat ini
DO :
- Pasien tampak kooperatif
DS:
- Pasien mengatakan akan
mengikuti anjuran yang diberikan.

DO:
- Pasien tampak kooperatif.
- Pasien tampak mengikuti anjuran
dengan baik.
3 Jam 08.30 wita 3 - Memonitor tanda- DS : - Dharma
(Intra tanda vital DO :
HD) - Memonitor tanda - Pasien tampak kooperatif
dan gejala perdarahan - TTV Pasien:
- Menjelaskan tanda TD : 165/98 mmHg
dan gejala perdarahan N : 80x/menit
- Menganjurkan S: : 36 ºC
segera melapor jika R: 20x/Menit
terjadi perdarahan DS:-
DO:
- Pasien tampak tidak ada tanda
dan gejala perdarahan
DS:
- Pasien tampak mengerti dengan
penjelasan yang diberikan.
DO:
- Pasien tampak kooperatif
Pasien tampak menganggukan
kepala saat diberikan penjelasan
DS;
- Pasien mengatakan akan
melaporkan kepada perawat jika
terdapat perdarahan
DO:
Pasien tampak kooperatif saat
diberikan saran dan anjuran
4 Jam 11.00 4 - memonitor tanda DS : - Dharma
(Post gejala infeksi lokal dan DO :
HD) sistemik - Pasien tampak tidak ada tanda
- mencuci tangan dan gejala infeksi
sebelum dan sesudah DS:-
kontak dengan pasien DO:
- Mempertahankan Pasien tampak kooperatif
teknik aseptic DS: -
- Menjelaskan pasien DO:
tentang tanda dan gejala - Area penusukan mennggunakan
infeksi fistula di tangan kiri pasien tampak
sudah di tutup menggunakan
hipafix
DS:
- Pasien mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang diberikan.
DO:
- Pasien terlihat paham akan
edukasi yang diberikan
5 Jam 11.25 wita 5 - Memonitor tekanan DS: - Dharma
(Post darah DO:
HD) - Melakukan - TD: 105/71 mmHg
penekanan atau balut DS: -
tekan DO:
- Menjelaskan tanda - Pasien tampak sudah menekan
dan gejala perdarahan balut lukanya
DS:
- Pasien mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
DO:
- Pasien tampak kooperatif

D. EVALUASI
Evaluasi Keperawatan Pasien Tn. B Dengan Diagnosa Medis CKD St. V + PNC
Di Ruang HemodialisaRSD Mangusada 10 Desember 2021

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Jumat, Hipervolemia berhubungan dengan gangguan S :
10 Desember 2021 mekanisme regulasi ditandai dengan Pasien - Pasien mengatakan sudah bersedia menjalani
11.25 WITA mengatakan badannya terasa berat saat berjalan, Pasien HD
mengatakan minum air putih ± 4x setelah makan - Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
dengan jumlah keseluruhan setengah botol aqua setengah duduk
tanggung (300 CC/hari), pasien mengatakan BAK 4x - Pasien mengatakan sudah menerapkan diet
sehari dengan jumlah sedikit, sekitar (150CC/hari), BB cairan dirumah, Input Cairan ± 300 cc/hari
kering 63.5 kg, BB Pre HD 66,6 kg, BB pasien O :
mengalami peningkatan 3,1 kg dari BB kering. - Pasien tampak kooperatif
Tekanan darah pasien 165/98 mmHg, kadar Hb/Ht - Pasien tampak tenang
pasien menurun saat dilakukan pemeriksaan penunjang - Priming alat HD sudah dilakukan dan bisa digunakan
pada tanggal 15 November 2021, yaitu Hb :10.9 g/dL - Pasien tampak nyaman dengan posisi yang
dan Ht : 33.5%. diberikan.
- Pasien tampak mendengarkan anjuran dengan
baik
- Pasien tampak diberikan HD:
• Tipe Dializer: Reus
• UF Goal: 3300 ml
• UF Rate: 825 ml/Jam
• QB: 150-250 ml/menit
• Time: 4 Jam
A:
- Tujuan pada point 2, belum tercapai dan point 1
tercapai. Masalah teratasi sebagaian.
P:
- Pertahankan kondisi pasien dengan intervensi :
- Anjurkan pasien diet cairan
- Anjurkan pasien menghitung balance cairan

S:
Jumat, Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis pasien - Pasien mengatakan masih sedikit lemah
10 Desember 2021 yang memiliki penyakit kronis yaitu gagal ginjal kronik - Pasien mengatakan nyaman dengan lingkungan
11.25 WITA yang ditandai dengan pasien mengatakan merasa lelah saat ini
saat menjalani HD, pasien tampak lemas, dan kadar Hb - Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran
pasien menurun saat dilakukan pemeriksaan penunjang yang diberikan.
pada tanggal 15 November 2021, yaitu Hb : 10.9 g/dL O:
- Pasien tampak kooperatif.
- Pasien tampak masih sedikit lesu
- Pasien tampak mengikuti anjuran dengan baik.
A:
- Tujuan1,2,3,4,5 tercapai. Masalah teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien dengan intervensi :
Anjurkan pasien untuk istirahat dirumah
Jumat, Resiko Pendarahan berhubungan dengan efek agen S:
10 Desember 2021 farmakologis ditandai dengan Pada saat menjalai HD, - Pasien tampak mengerti dengan penjelasan yang
11.25 WITA pasien tampak diberikan 20 ml nacl + 8 ml heparin diberikan.
- Pasien mengatakan akan melaporkan kepada
perawat jika terdapat perdarahan
O:
- Pasien tampak kooperatif.
- Pasien tampak tidak ada tanda dan gejala
perdarahan
- Pasien tampak menganggukan kepala saat
diberikan penjelasan
- TTV Pasien:
TD : 160/90 mmHg
N : 80x/menit
S: : 36 ºC
R: 20x/Menit
A:
- Tujuan1,2,3 tercapai. Masalah teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien dengan intervensi :
- Anjurkan pasien untuk melapor ke perawat jika
terjadi perdarahan
Jumat, Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif S:
10 Desember 2021 ditandai dengan terlihat bagian lengan kiri pasien - Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan
11.25 WITA terpasang AV Fistula. Tanda- tanda vital pasien TD : yang diberikan.
165/98 mmHg, N: 80 x/menit, S : 36 ºC, R : 20x/menit. O:
Pemeriksaan penunjang Leukosit: 9.29 10^3/ul, - Pasien tampak kooperatif
Eritrosit: 3.34 10^6/uL, Hb: 10.9 g/dL, dan Hematokrit: - Pasien tampak tidak ada tanda dan gejala infeksi
33. 5% - Pasien tampak sudah dibalut bekas lukanya.
- Pasien terlihat paham akan edukasi yang
diberikan

A:
- Tujuan 1,2,3 tercapai. Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien dengan intervensi :
- Anjurkan pasien meningkatkan hand hygine
- Anjurkan pasien melakukan perawatan AV
Shunt di rumah
- Anjurkan pasien untuk tidak menindih AV
Shunt
Jumat, Resiko Perdarahan Berhubungan dengan gangguan S:
10 Desember 2021 koagulasi ditandai dengan terlihat pelepasan AV - Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan
11.25 WITA Fistula. pada bagian tangan kiri pasien yang diberikan
O:
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak sudah menekan balut lukanya
- TD: 105/71 mmHg
A:
- Tujuan 1,2,3 tercapai. Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien dengan intervensi :
- Anjurkan pasien melaporkan ke tenaga
kesehatan apabila ada perdarahan
- Anjurkan pasien untuk tidak terburu-buru
membuka AV Shunt nya.

Anda mungkin juga menyukai