Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 72 tayangan

    Formulir Persetujuan Tindakan VP Shunt

    Diunggah oleh

    bobirfansyahputra
    Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan proses pemberian informasi kepada pasien sebelum tindakan medis dan memperoleh persetujuan pasien. Terdapat informasi diagnosis, dasar diagnosis, tindakan yang akan dilakukan beserta tujuan, risiko dan alternatifnya. Pasien atau keluarga harus memberikan tanda tangan setelah menerima penjelasan secara jelas dari dokter pelaksana.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Persetujuan Tindakan VP Shunt

    Diunggah oleh

    bobirfansyahputra
    72 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan proses pemberian informasi kepada pasien sebelum tindakan medis dan memperoleh persetujuan pasien. Terdapat informasi diagnosis, dasar diagnosis, tindakan yang akan dilakukan beserta tujuan, risiko dan alternatifnya. Pasien atau keluarga harus memberikan tanda tangan setelah menerima penjelasan secara jelas dari dokter pelaksana.

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan proses pemberian informasi kepada pasien sebelum tindakan medis dan memperoleh persetujuan pasien. Terdapat informasi diagnosis, dasar diagnosis, tindakan yang akan dilakukan beserta tujuan, risiko dan alternatifnya. Pasien atau keluarga harus memberikan tanda tangan setelah menerima penjelasan secara jelas dari dokter pelaksana.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    72 tayangan2 halaman

    Formulir Persetujuan Tindakan VP Shunt

    Diunggah oleh

    bobirfansyahputra
    Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan proses pemberian informasi kepada pasien sebelum tindakan medis dan memperoleh persetujuan pasien. Terdapat informasi diagnosis, dasar diagnosis, tindakan yang akan dilakukan beserta tujuan, risiko dan alternatifnya. Pasien atau keluarga harus memberikan tanda tangan setelah menerima penjelasan secara jelas dari dokter pelaksana.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 2

    KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


    RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
    Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
    Telepon : (022) 2034953, 2034953 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
    Laman : ww.rshs.or.id Pos-el : [email protected]
    SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022-255111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook /rshsbdg, twitter@rshsbdg

    NRM :
    Nama :
    Jenis Kelamin :
    Tanggal Lahir :

    FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


    PEMBERIAN INFORMASI
    Dokter Pelaksana Tindakan
    Pemberi Informasi
    Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
    JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
    1 Diagnosis (WD dan DD)
    2 Dasar Diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik , dan
    modalitas
    3 Tindakan Kedokteran Ventrikuloperitoneal shunt (VP shunt)
    4 Indikasi Tindakan Peningkatan Tekanan Intra kranial
    5 Tata Cara: Uraikan singkat prosedur Dilakukan tindakan insisi ½ lingkaran pada
    dan tahapan yang penting daerah penandaaan operasi, tulang
    tengkorak dibor, insersi selang ke dalam
    rongga otak (ventrikel) dan dialirkan
    menuju ke ke rongga perut (selang
    ditempatkan di bawah kulit sepanjang
    lokasi penandaan operasi, dari kepala,
    menyusuri ke belakang telinga hingga ke
    perut), luka operasi dijahit lapis demi lapis.
    6 Tujuan Diversi cairan otak, Menurunkan Tekanan
    Intra Kranial
    7 Risiko dan Komplikasi Malfungsi shunt, Shunt migration, Over
    drainage, Infeksi, perdarahan, kejang,
    kerusakan jaringan otak, defisit neurologis,
    kematian
    8 Prognosis Dubia ad malam / dubia ad bonam
    9 Alternatif dan Risiko Konservatif / Perburukkan
    10 Lain-lain Tidak ada
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
    memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Tanda tangan
    kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

    *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
    terdekat
    PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
    KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
    DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
    RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
    Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
    Telepon : (022) 2034953, 2034953 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
    Laman : ww.rshs.or.id Pos-el : [email protected]
    SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022-255111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook /rshsbdg, twitter@rshsbdg

    Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ___________________, tanggal lahir _____________________, laki-
    laki/perempuan*, alamat ____________________, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
    _____________________ pada tanggal __________ terhadap saya/__________ saya* bernama
    ______________________, tanggal lahir ___________, laki-laki/perempuan*, alamat
    ____________________________.
    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
    risiko dna komplikasi yang mungkin timbul.
    Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
    maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
    Maha Esa

    Bandung, tanggal _______________ pukul ______

    Yang mengatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

    (______________) (_______________) (_____________) (_____________)

    *coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai