Form Pengkajian Pra Bedah

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA DUKUH PURI RAHAYU

Email : [email protected] No Tlp.085738383910


Jalan Amlapura – Singaraja,Kubu – Karangasem, Kode pos : 80853

ASESMEN PRA BEDAH


Asesmen Pra Operasi :
Jam…………Wib Tanggal :
 Data Subyektif (Anamnesis)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis Pra Operasi
Estimasi waktu yang dibutuhkan............................jam
Rencana operasi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Berikan tanda pada gambar yang sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan spidol permanen) pada lokasi tubuh pasien dengan tanda garis Deskripsi singkat
(-),tanda lingkar (o)atau tanda panah ( ) apabila tidak dapat
JANGAN menggunakan silang (x) dilakukan penandaan
pada tubuh pasien

Sisi Kanan Belakang Depan Kiri

Posisi pasien dalam operasi :


Dokter Operator

(…………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai